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    1 - Declaration de Sinistre Construction

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    1 - DECLARATION DE SINISTRE CONSTRUCTION

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    DÉCLARATION DE SINISTRE CONSTRUCTION

    Garantie décennale Responsabilité civile Dommages en cours de chantier

    L’ASSURÉ

    Nom et adresse de l’assuré :

    ……………………………………………………………………………………………………………

    N° de téléphone : …………………………….. N° de contrat : ………………………………..

    Email : ………………………………………… Effectif : ……………………………………….

    TRAVAUX OU MISSION DE L’ASSURÉ

    Nature du marché ou de la mission : ………………………………………………………………...

    Montant HT du marché : ………………………………………………………………………………

    Vous êtes sous-traitant

    OUI NON Si oui, de qui ? ……………………………………………………..

    Assureur : ………………………………………… N° de contrat : ………………………………….

    Vous avez sous-traité

    OUI NON Si oui, à qui ? ………………………………………………………..

    Assureur : ………………………………………. . N° de contrat : …………………………………..

    CHANTIER EN CAUSE

    Nom du maître d’ouvrage : ……………………………………………………………………………

    Adresse du chantier : ………………………………………………………………………………….

    Adresse du maître d’ouvrage si différente du chantier : …………………………………………..

    Type de réalisation : …………………………………………………………………………………..

    Type d’opération : NEUVE RÉNOVATION (TRAVAUX SUR EXISTANT)

    CHANTIER EN CAUSE

    Date de la déclaration d’ouverture de chantier ou début des travaux : ___ / ___ / ______

    Date de réception de l’ouvrage ou fin des travaux : ___ / ___ / ______

    Réserves relatives au sinistre : OUI NON

    Si oui, lesquelles ? ……………………………………. Précisez si elles sont levées : ………….


    Si assureur Dommages Ouvrage

    Nom : ………………………………………………….. N° de contrat : ……………………………

    Si assureur Tous risques Chantier

    Nom : ………………………………………………….. N° de contrat : ……………………………

    TIERS LÉSÉS

    Tiers, nom et adresse : ………………………………………………………………………………..

    N° de téléphone du contact : ___ ___ ___ ___ ___

    Email : ______________________@______________

    NATURE DES DOMMAGES

    Description précise des dommages :

    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

    Causes présumées :

    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

    Localisation : …………………………………………………………………………………………..

    Date de survenance : ___ / ___ / ______

    L’assuré estime-t-il que son intervention est à l’origine des dommages ? OUI NON

    ESTIMATION DES DOMMAGES

    <1 500€ Entre 1 500€ et 5 000€ Entre 5 000€ et 10 000€ >10 000€


    MISE EN CAUSE DE L’ASSURÉ

    Date de réclamation de l’assuré : ___ / ___ / ______

    De qui émane la mise en cause : …………………………………………………………………….

    Procédure judiciaire : OUI NON

    Si oui, nature et stade : ………………………………………………………………………………..

    PIÈCES JUSTIFICATIVES A JOINDRE

    Pièces contractuelles ; marché, factures, croquis et photos des dommages, PV de réception,


    levée des réserves, devis ou estimation, mise en cause de l’assuré …

    Cachet du déclarant : Fait à : ……………… Le : ………………….

    Signature :

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