Dr Djeghali F

Maitre assistante en pédiatrie

Cours 5eme année pédiatrie
Janvier 2022
I/Ictères à bilirubine conjugué
1. Définition
2. Intérêts
3. Rappels de physiopathologie
4. Diagnostic positif
5. Diagnostic différentiel
6. Diagnostic étiologique:
-I hémolytiques
-I non hémolytiques
7.Diagnostic de gravité:

II/ictères à bilirubine conjugué

III/Traitement
VI/Conclusion
 Introduction

 L’ictère néonatal est fréquent +++.

 Souvent d’évolution bénigne mais, il ne doit pas être
négligé.
 Risque d’ictère nucléaire.
 Ictère à bilirubine conjuguée=atrésie des voies
biliaire
Ictères à bilirubine
indirectes
 Généralités
DEFINITION:

L'ictère est une coloration jaune de la peau et/ou

des muqueuses liée à la présence d'un taux
élevé de bilirubine dans le sang
Deux types:
 ictères à bilirubine libre.
 ictères à bilirubine conjuguée (ou mixte).
• Un ictère est dit précoce lorsque son apparition clinique a lieu
avant la 24ème heure de vie.

• Un ictère est dit persistant quand il est encore présent au-delà

du 14ème jour de vie

• L'ictère dit grave lorsque le taux de la bilirubine indirecte est

supérieur à 200 mg/l (risque d'ictère nucléaire.)
METABOLISME DE LA BILIRUBINE
Particularités du métabolisme de la bilirubine chez le
nouveau ne
1/ production de bilirubine accrue :

• la masse totale d’hémoglobine importante

• la durée de vie des hématies plus courte.

2/capacité de liaison de l’hémoglobine plasmatique diminuée:

• La liaison albumine-bilirubine est fragile et facilement déplaçable.

• L’hypo-albuminémie.

3/ Immaturité hépatique:

• Déficit en ligandine
• l’activité de la glucuronyl transférase basse à la naissance

4/ cycle entéro-hépatique fréquent:

L’absence initiale de la flore bactérienne dans le tube digestif du nouveau-né favorise

le cycle entéro-hépatique
 physiopathologie

Déséquilibre temporaire entre production et élimination :

1) Excès de production :
• Résorption d’ un hématome
• Polyglobulie
• Hémolyse
2) Facteurs majorants la bilirubine non liée à l’albumine :
• Hypo albuminémie
• Médicaments:gentamycine,novobiocine,chloramphenicol,lasilix,digoxine,b
enzoate de diazépam,
• Hypothermie
• Hypoglycémie
• Acidose
• Déshydratation
3)problème de la glucuro conjugaison :
• Prématurité
• Médicaments :novobiocine
• Griggler najjar
• Gilbert
• Infection
4) Recyclage entéro hépatique :
• obstruction intestinale haute
 Diagnostic positif

Clinique:
• suspecté chez un nouveau-né examiné sous la lumière du
jour (L’ictère est visible lorsque le taux de bilirubine
>70umol/l soit 50 à 60 mg/l).
• Subictère: Sclérotiques jaunes.
• Ictère net et visible: Visage, tronc voir généralisée.
• Le diagnostic est plus difficile dans:
– Peau foncée (Intérêt de l’examen des
conjonctives).
– Anémie sévère associée.
• l’ictère débute le plus souvent au niveau de la
face et suit une progression crânio-caudale.
 Bilirubinomètre transcutané
Appareil d’évaluation indirecte de la bilirubinémie transcutanée.
• Principe : spectrophotométrie
= émission de lumière, analyse de la lumière réfléchie dans
les longueurs d’onde d’absorption de la bilirubine
• mesure d’appoint qui ne peut remplacer le dosage sanguin.
• Méthode non invasive.
• Aide au dépistage et à la surveillance.
 Règles d’utilisation

 Effectuer une moyenne de 4 mesures: 2 sur le front; 2 sur le

sternum.
 Un temps de latence après photothérapie, exsanguino-
transfusion ou en cas d’hémolyse massive
 Attention à la surestimation chez les N-nés de moins de 36
semaines.
La valeur de bilirubine est à inscrire sur une courbe et permet
d’évaluer le risque de développer une hyper bilirubinémie
sévère.
 Biologie
1. Estimation par bilirubinométrie transcutanée
2. Mesure par dosage sérique
= mesure de référence

Bilirubine indirecte ou Bilirubine non conjuguée

calcul
=

Bilirubine totale
dosages -

Bilirubine directe ou Bilirubine conjuguée

NB : BNC  bilirubine libre non lié à l’albumine

= Bili liée à l’albumine + Bili non liée à l’albumine 15
 Diagnostic de gravité

• Cliniques:

– Contexte infectieux sévère.

– Hémolyse intense.
– Troubles neurologiques (Ictère nucléaire).
– Prématurité.

• Biologiques:

– Taux de bilirubine indirecte ≥ 200 mg/l.

– Augmentation du taux de bilirubine libre > 10 mg/l/h.
– Anémie, stigmate d’hémolyse sévère.
– Troubles métaboliques : Acidose; hypoglycémie
 Facteurs de risque de développement d’une
hyperbilirubinemie sévère

• Ictère précoce (premières 24 heures).

•ATCD familial de maladie hémolytique
(sphérocytose. . .)
• incompatibilité ́ fœto-maternelle érythrocytaire
(IFME)
• Antécédent de photothérapie dans la fratrie.
• Hématome important.
• Allaitement maternel exclusif insuffisant.
 Ictère nucléaire
• État pathologique causé par la coloration jaune
foncé des neurones
• nécrose neuronale des noyaux gris centraux et
des noyaux du tronc cérébral.
 Encéphalopathie hyperbilirubinémique aiguë

• syndrome clinique de léthargie, d’hypotonie et

de mauvaise succion, qui peut se détériorer en
hypertonie (avec opisthotonos et rétrocolis)
• pleurs aigu et fièvre
• convulsions et coma
 Encéphalopathie hyperbilirubinémique
chronique
Séquelles cliniques de l’encéphalopathie aiguë :
 une infirmité motrice cérébrale athétosique
 avec ou sans convulsions
 un retard de développement
 perte auditive
 atteintes oculomotrices,
 dysplasie de l’émail dentaire
 retard intellectuel.
Diagnostic étiologique
 Anamnèse

I have to ask
You some -ATCD F : -pathologie hémolytique,
questions
-notion d’ictère( fratrie ou parent ),
-ATCD P :

- l’heure de constatation de l’ictère

-facteur de risque infectieux,
-médication en périnatal ,
- le terme de la GSSE,
-déroulent de l’accouchement,
dystocique ; traumatisme++;
-mode d’allaitement++;
, -le transit ,
Let me Clinique
examine your
baby -
 Nné de peau noire ou asiatique
 regarder les
conjonctives
 Type de l’ictère
son intensité
couleur des urines et des
selles
 Signes d’hémolyse
Hépato- Splénomégalie
pâleur
anasarque
hémoglobinurie
 Facteurs aggravants
prématurité
syndrome hémorragique
signes d’infection
BSS
 Biologie

I have to do If You have to

some Blood do ,do it
examination

Et moi ,vous
ne voulez pas
savoir ce que
je veux !?
 Biologie

• Dosage de la bilirubine totale et directe.

• Groupage phénotypé de la mère et du nouveau-né.

• Test de Coombs directe (nouveau-né); indirecte (mère).

• FNS et taux de réticulocytes +/- frottis sanguin.

• Bilan complété selon l’orientation étiologique: test de

résistance aux solutés hypotoniques, bilan infectieux…
 Etiologies
Ictères hémolytiques:
critères d’hémolyse :
Cliniques :
• Pâleur cutanéo-muqueuse avec reflet ictérique.
• Hépato-splénomégalie.
• Hémoglobinurie avec urines rouges foncées.
Biologiques :
• Une anémie.
• une érythroblastose, une hyper réticulocytose.
• Bilirubine totale > 150mg/l durant les 48 H de vie.
• Test de Coombs positif.
• Accroissement de la bilirubine > 0,5mg / dl / h.
 Immunologiques
Incompatibilité Foeto-maternelle dans le système Rhésus D:
• Mère Rh (-), enfant Rh (+)
Physiopathologie :

• Passage transplacentaire d’hématies fœtales porteuses de l’Ag

D, chez une mère Rh (-) …
• lors d’une grossesse ultérieure, passage transplacentaire
d’anticorps anti D à partir de 20 SA  hémolyse.
Manifestations cliniques:

• Intra-utérines:
Avortement tardif. mort in utéro, anasarque fœtal.
• Post-natales:
• Ictère précoce +++
• Pâleur, Hépatomégalie, Splénomégalie.
• Risque important d’ictère nucléaire.
• Biologie
– Groupage de la mère Rh(-), du nouveau-né Rh(+).
– Test de Coombs (+) chez le nouveau-né , test de Coombs ,Indirect
(+) chez la mère.
– Hyper bilirubinémie libre.
– Anémie souvent profonde, régénérative ; érythroblastose.

• LA PREVENTION +++++
Incompatibilité Fœtomaternelle dans le système ABO

• la mère du groupe O et le nouveau-né du groupe A ou B.

• Dans cette situation, l’hémolyse peut se manifester dès le premier

né.

• Elle est moins sévère et moins précoce que l’hémolyse rencontrée au

cours de l’incompatibilité Rhésus.

• Le test de Coombs est souvent négatif.

• Diagnostic : mise en évidence chez l’enfant d’anticorps immuns

anti-A ou anti-B
 Autres immunisations

Dans les sous-groupes:

-C,c ++ ,E++,e ,kell, duffy….
-Généralement après transfusions répétées.
- Même tableau que l’IFM Rhésus D.
- TCD (+)
 Hémolyses constitutionnelles

Anomalies de membrane:
• La sphérocytose héréditaire: Maladie de Minkowski-
Chauffard

– Transmission autosomique dominante avec

possibles cas sporadiques.
– Ictère néonatal sévère.
– FS: Présence de sphérocytes, Frottis sanguin
normal n’élimine pas le diagnostic.
Diagnostic positif:
• Orienté par l’anamnèse familiale.
• Confirmé par l’étude de la résistance globulaire
osmotique.
• Traitement : Splénectomie > 5 ans.
• Transfusion, acide folique.
• Anomalies enzymatiques:
• Déficit en G6PD:
• Transmission récessive liée au sexe  Touche
les garçons.
• tableau d’hémolyse: +ictère précoce.
• Diagnostic: dosage enzymatique après l’âge de
03 mois.
• Traitement: transfusion et interdire tous les
médicaments oxydants qui augmentent les
peroxydes (APS, sulfamides, chloramphénicol,
vit K)
Déficit en pyruvate kinase:
• Transmission autosomique récessive
• Ictère néonatale + SPM.
• Anémie constante et sévère.
• Diagnostic : dosage enzymatique.
• Traitement: Transfusion +/- Splénectomie.
 Hémolyses acquises

Causes infectieuses:
• virale, bactérienne ou parasitaire.
• Le plus souvent l’ictère est à bilirubine mixte
ou directe
• ictère à bilirubine indirecte précoce est
possible les premiers jours .
 Ictères par résorption sanguine
C’est un ictère par lyse du sang collecté cas:

• Des céphalhematomes importants.

• Des hématomes étendus

• Clinique: ictère et pâleur.

• Evolution spontanée parallèle à la résorption de l’hématome,

ictère nucléaire possible.
• Causes toxiques:

-Administration de vit K synthétique.

-Prise d’Ocytocine par la mère au cours du
travail.
 Ictères non hémolytiques:
1/Déficit transitoire de la glucuro-conjugaison:

Ictère « physiologique »:

• ictère simple du nouveau-né = ictère par immaturité

hépatique
– Ni précoce, ni prolongé.
– isolé, sans HPM-SPM, sans anémie.
– Débute après un intervalle libre de 2-3jrs.
– Taux de bilirubine libre ne dépasse jamais 150mg/l.
– Disparait spontanément en 10 à 15 jours.
Ictère du prématuré:
• la demi vie des GR :50 à 70 j
• hypo albuminémie
• défaut d’expression des ligandines y et z
• immaturité de la gluruconyl transférase
-Aggravé par :
• les autres complications de la prématurité (hypothermie
, hypoglycémie ,la détresse respiratoire )
Immaturité de la barrière hémato méningée
 Déficit définitif de la glucuro-
conjugaison
• Maladie de Criggler-Najjar:

– déficit en glucuronyl transférase.

 2 types:

• Type I:
– Notion de consanguinité.
– Transmission autosomique récessive.
– Déficit complet et létal de la glucuronyl transférase.
– le traitement inducteur par phénobarbital est inefficace.
– le risque d’ictère nucléaire est majeur.
 • Type II:
– Déficit partiel en glucuronyl transférase.
– Ictère plus modéré sans atteinte nucléaire.
– le traitement inducteur par phénobarbital est
efficace (traitement à vie).
Ictère au lait de femme:

• Secondaire à l’existence dans le lait d’une lipoprotéine lipase,

inhibant la glycuroconjugaison par libération excessive
d’acides gras inhibiteurs compétitifs de la bilirubine.

• Début vers le 3ème-5ème jour.

• Peut-être persistant (4 à 5 semaines).

• ne nécessite aucune mesure thérapeutique.

• L’allaitement peut être poursuivi en toute tranquillité ++++

 Hypothyroïdie

• Hormone thyroïdienne nécessaire à la synthèse

de la glucuronyl transférase.
• C’est un tableau d’ictère prolongé.
• Rechercher les autres signes d’hypothyroïdie.
• Le traitement par les hormones thyroïdiennes
 Obstruction digestive

• La sténose du pylore et duodénale.

• Mécanisme:
l’arrêt du transit empêche la prolifération des
bactéries intestinales, ce qui favorise l’activité des
Beta-glucuronidases donc le cycle entero-hepatique .
• Le traitement est chirurgical.
 ICTÈRES
À BILIRUBINE CONJUGUÉE

46
 CHOLESTASE NÉONATALE
• Diagnostic URGENT
= toujours pathologique

• Clinique
Urines foncées
Selles décolorées
Hépatomégalie

• Examens complémentaires urgents :

– Echographie abdominale (obstacle, atrésie des
voies biliaires)
– Taux de Prothrombine
– ECBU
47
 ETIOLOGIES DES ICTÈRES À BC
• Intra hépatique
– Infections : E Coli, CMV, EBV, TORSCH …
– Déficit alpha 1 antitrypsine
– Maladie métaboliques (galactosémie, glycogénose, tyrosinémie),
– Mucoviscidose
– Syndrome d’Alagille

• Extra hépatique
– Atrésie des voies biliaires
= urgence chirurgicale avant 6 sem de vie
– Sténose ou kyste du cholédoque

• Autres
– Secondaire à nutrition parentérale prolongée
– SFA, obstacle tube digestif

48
 TRAITEMENT

Doit être d’autant plus précoce qu’il

existe des facteurs de gravité
Photothérapie
 Principe de la photothérapie

Lumière bleue

BLR libre + photons (425-475 nm)  Lumirubine

lipophile hydrophile
 
passage intra cellulaire passage dans bile et urines
 
accumulation au élimination
niveau de la peau
• Facteurs d’efficacité:
• L’intensité du flux lumineux
• la distance de la peau par rapport à la source
( optimale 35-50 cm).
• La surface cutanée exposée: Efficacité
proportionnelle à la surface de peau exposée.
Méthodes de photothérapie :
• conventionnelle : unidirectionnelle.
• intensive : multidirectionnelle.
• Maternisée: lit dans lequel l’enfant (« face
inférieure ») repose à 5-7 centimètres de tubes
émettant un éclairement énergétique faible.
• Précaution d’usage :

-Nouveau-né nu, protection des yeux et des OGE.

-Dans une couveuse, à 35-50 cm de distance de la source lumineuse.
-Majoration hydrique (de 10 à 20%).
-Surveillance de la Température, du transit, de l’état d’hydratation.
-Changement de position toutes les 3h.
-Remplacement des tubes après 2000 heures d’utilisation ou après
contrôle par radiométrie.
Effets secondaires :
• hyperthermie
• Diarrhée (Par inactivation de la lactase
intestinale)
• éruption cutanée
• bébé bronzé.
Contre-indications de la photothérapie :
• Maladie hépatique : Infection virale,
bactérienne ou parasitaire.
• Ictère cholestatique.
 Exsanguino-transfusion
• Principe:
Echanger progressivement le sang du N-né par un sang
frais d’un donneur compatible.
Triple intérêt:
• Epurer l’organisme de l’excès de bilirubine libre.
• Eliminer du sang de l’enfant les Ac maternels.
• Corriger les désordres associés (acidose,
hypoglycémie…).
• Modalités:
- cathétérisme de la veine ombilicale
-Quantité de sang: 2 à 3 fois la masse
sanguine:180cc/kg.
• Qualité du sang: Sang total frais de moins de 72
heures.
• Groupe:
IFM Rhésus  Gpe du N.né, Rh (-).
IFM ABO  Gpe O, Rh du N.né.
• Complications:

Troubles Cardiovasculaires :
– Troubles du rythme.
– Arrêt cardiaque.
– Surcharge volumique.
– Embolie gazeuse.
Troubles métaboliques:
– Hypocalcémie.
– Hypoglycémie.
– Hyperkaliémie.
– Hypothermie.
– Acidose métabolique.
Infections:
Contamination bactérienne ou virale.

Complications mécaniques:
Perforation intestinale
Autres:

-Albumine

-Les inducteurs enzymatiques

-Les immunoglobulines polyvalentes

 INDICATIONS DE LA PHOTOTHÉRAPIE
CONVENTIONNELLE
22
387

17 292

12 207

7 121

2 55
 INDICATIONS DE LA PHOTOTHÉRAPIE
CONVENTIONNELLE
22
387

17 292

12 207

7 121

2 55
 Ictères cholestatiques

 Traitement étiologique

AVB 1ère indication de la transplantation

hépatique chez l’enfant
 Conclusion
• L’ictère néonatal reste une affection fréquente.
• Les hyperbilirubinémies non conjuguées sont de
loin les plus frequente
• Habituellement, il s’agit d’un ictère simple qui va
guérir tout seul.
• Il ne faut cependant pas perdre de vue que
certains diagnostics doivent être faits en urgence
soit en raison du:
 risque de neurotoxicité de la bilirubine
merci