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    Fiche de Renseignements: Up-Pro - Vae-Re@

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    Ce document contient un formulaire de renseignements pour une demande de formation à l'université. Le formulaire demande des informations personnelles et professionnelles sur le candidat ainsi que des détails sur la formation souhaitée et le financement envisagé.

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    FICHE DE RENSEIGNEMENTS

    Adresser votre dossier complet par mail à : Cadre réservé à UP&Pro


    [email protected] Reçu le :
    ou par courrier à l’adresse suivante :
    UP&Pro - 2 rue Pierre Brousse (B25) TSA 91110 86073 Poitiers Cedex 9

    Pour obtenir un conseil sur le choix de votre formation, contactez le Point Régional Conseil le plus proche de
    chez vous. Pour la région NA : composez le 05 57 57 55 66

    ☐ Madame ☐ Monsieur Téléphone(s)

    NOM : .............................................................................. Domicile : .............................................................


    Portable : ..............................................................
    Nom de jeune fille : ........................................................
    Professionnel : .....................................................
    Prénom : ...........................................................................

    Date de Naissance : ......................................................... E.mail(s) : c’est le mode d’échange privilégié par nos
    services, consultez régulièrement votre messagerie.
    Adresse personnelle :……………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………… Perso :

    ………………………………………………………………………………………
    Professionnel :
    ………………………………………………………………………………………

    Dernière profession exercée : ……………………………………………………………………………………………………………………………


    Catégorie socio-professionnelle :
    ☐ Ouvrier ☐ Employé ☐ Profession intermédiaire ☐ Cadre ☐ Travailleur non salarié
    (Commerçant, agriculteur, Profession libérale, etc.)

    MA DEMANDE

    Indiquer le niveau d’entrée souhaité (L1, L2, L3, M1 ou M2), particulièrement l’intitulé exact la formation et
    le parcours (cela concerne certaines licences et tous les masters) :
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Date limite du dépôt de la fiche de renseignement pour la reprise d’études :


    30 juillet 2021 (hors IPAG à distance) - 15 Octobre 2021 pour IPAG distance

    Voir le catalogue de formation : http://formations.univ-poitiers.fr/fr/index.html

    Année universitaire souhaitée : ☐ 2021-2022 ou ☐ Autre, précisez : ………………………

    ☐ Validation des Acquis Professionnels et Personnels (VAPP)


    Date limite du dépôt de la fiche de renseignement pour la VAPP : 19 mars 2021
    MES DEMARCHES AUPRES DE LA COMPOSANTE (faculté, école, institut)

    Retrait de mon dossier de candidature ☐ Oui ☐Non


    Prise de contact avec un enseignant ☐ Oui, son nom : .…………………………………………………. ☐Non
    ▪ Êtes-vous retenu(e) pour la formation ☐Oui ☐ Ne sait pas, résultat en attente

    UP&Pro ne sélectionne pas les candidat.e.s. Une démarche


    auprès de la composante est à réaliser en parallèle de ce dossier.
    MON NIVEAU INITIAL

    ☐ 2 : (6ème à 3ème) ou abandon en cours de ☐ 5 : DUT, BTS, DEUG, écoles des formations
    CAP ou BEP avant l’année de terminale sanitaires ou sociales, etc…
    ☐ 3 : CAP ou BEP, 2nd cycle général et technologique ☐ 6 : BAC+3 (licence, Licence Professionnelle, Maitrise,
    avant l’année de terminale master 1 ou équivalent)
    ☐ 4 : Baccalauréat ou équivalent ☐ 7 : BAC+5 (Master 2, DESS, diplôme d’ingénieur,
    DEA, ou équivalent)
    ☐ 8 : Bac + 8 Doctorat
    ☐ Autre (précisez) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

    MODE DE FINANCEMENT DE LA FORMATION ENVISAGE


    ▪ Coût de la formation pris en charge par (si connu) :
    ☐ Compte Personnel de Formation de transition ☐ Plan de développement des compétences
    (Fiche de renseignement à compléter avant le 9 avril 2021) ☐ Pôle emploi avec A.I.F
    ☐ Compte Personnel de Formation (ex DIF) ☐ Région
    Dispositif pour les formations certifiantes
    ☐ Financement personnel
    https://www.moncompteformation.gouv.fr/espace-
    prive/html/#/ ☐ Autre, précisez ……………………………………….………..
    ………………………………………………………………….……………
    Nom de l’organisme qui finance ma formation : …………………………………………………………………………………………..…………

    ☐ J’exerce une activité professionnelle. ☐ Temps plein ☐ Temps partiel


    ☐ Secteur public ☐ Secteur privé/associatif
    Nom et adresse de l'entreprise : ………………………………………………………………………………………………………….……….………..
    ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..………..
    ☐ Je suis inscrit à Pôle emploi
    ☐ Je suis indemnisé(e) jusqu’au : ……………………………. N° d’identifiant : …………………..………………………..
    ☐ Je ne suis pas indemnisé ☐ J’envisage de m’inscrire à cette date :………………………….. ;….……………..
    ☐ Je suis bénéficiaire du R.S.A (Revenu de solidarité active) ou j’envisage de l’être prochainement
    ☐ Autre situation (Exemple : congé maladie, disponibilité, congé sans soldes, etc…)
    Précisez :

     Merci de nous indiquer si un changement de votre situation doit intervenir prochainement ou d'ici votre
    entrée en formation (fin de contrat, contrat de professionnalisation, changement d'adresse…) :
    La reprise d’études exige un temps minimum de préparation, 12 mois avant le début de la formation sont
    souvent nécessaires pour que le projet puisse être mené à bien dans de bonnes conditions.
    Afin d'améliorer la qualité de nos services, UP&Pro peut vous solliciter dans le cadre d'enquêtes de suivi, d'insertion ou de satisfaction.

    Dossier complété le : Signature :

    PIECES A JOINDRE POUR ETUDIER LA FAISABILITE DE VOTRE PROJET


    ☐ Un CV détaillé de votre parcours professionnel (précisez bien les dates de tous vos emplois), les diplômes et les formations
    (en précisant si le diplôme est acquis).
    ☐ Une synthèse à rédiger faisant apparaître le contexte personnel et/ou professionnel dans lequel s’inscrit votre démarche et
    son organisation (financement envisagé, aménagement de votre temps …).
    ☐ Pour les demandeurs d’emploi : L’avis de situation de Pôle emploi
    ☐ Pour tous : Copie d’une pièce d’identité

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