3 - MEM - PSYCHOMOT - 2016 - CHATEL Virginie

Les Niveaux d’Évolution Motrice chez l’enfant
cérébrolésé : un chemin à gravir : psychomotricité et

kinésithérapie entre complémentarité et spécificité
Virginie Chatel
To cite this version:

Virginie Chatel. Les Niveaux d’Évolution Motrice chez l’enfant cérébrolésé : un chemin à gravir : psy-
chomotricité et kinésithérapie entre complémentarité et spécificité. Médecine humaine et pathologie.
2016. �dumas-01358386�
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Faculté dé Médéciné Piérré ét Marié Curié
Sité Pitié-Salpétriéré
Institut dé Formation én Psychomotricité
91, Bd dé l'Ho pital
75364 Paris cédéx 14
Les Niveaux d’Evolution Motricé chéz l’énfant cérébrolésé :
Un chemin à gravir
_______________________________________
Psychomotricité et kinésithérapie
entre complémentarité et spécificité

_____________________
Mémoire présenté par Virginie CHATEL
en vué dé l’obténtion du Diplômé d’Etat dé Psychomotricité
Référent de mémoire : Christophe AROULANDA Session juin 2016

REMERCIEMENTS
Tout d’abord, je remercie mes différentes maitres de stage de cette année : Meryl
Coudray, Ludivine Gérard, Hélène Renard et Manon Vernay qui ont toutes, à leur
manière, participé à faire évoluer mes réflexions autour de ce mémoire. Merci pour ces
échangés, votré écouté ét touté l’éxpériéncé qué vous avéz su partagér.
Je souhaite remercier mon maitre de mémoire, Christophe Aroulanda, pour ses

conseils et ses remarques avisées.
Je remercie également les kinésithérapeutes Frédérique et Léa, qui ont accepté que
j’obsérvé léur pratiqué, et se sont montrées disponibles pour répondre à mes questions.
Je remercie tous les patiénts, lés psychomotriciéns ét lés proféssionnéls qué j’ai
rencontrés durant cés trois annéés. A léurs contacts j’ai béaucoup appris, ils m’ont
poussé à êtré curiéusé ét invéntivé, grâcé à éux, j’ai pu énrichir ma pratiqué.
Merci à tous les psychopotes avéc qui j’ai passé trois annéés inténsés.
Enfin un grand merci à ma famille et mes amis pour leur soutien inconditionnel et
leur présence, à ma mère pour ses relectures attentives, à Marc pour sa confiance et son
réconfort tout au long dé cés annéés d’étude.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ............................................................................................................................................................... 6
I. L’ENFANT CEREBROLESE : UN DEVELOPPEMENT SINGULIER ................................ 8
1) L’ ENFANT PARALYSE CEREBRAL.......................................................................................................................... 8
A. Description du trouble .................................................................................................................................8

a. Définition ...................................................................................................................................................... 8
b. Etiologie......................................................................................................................................................... 9
c. Les différentes formes cliniques ................................................................................................. 11
d. Les troubles associés .......................................................................................................................... 13
e. Education thérapeutique ................................................................................................................. 15
B. Présentation de Tom.................................................................................................................................. 16
a. Anamnèse .................................................................................................................................................. 16
b. Bilan psychomoteur ............................................................................................................................ 17
2) LESIONS CEREBRALES ACQUISES CHEZ L’ENFANT ....................................................................................... 21
A. Description du trouble .............................................................................................................................. 21

a. Définition ................................................................................................................................................... 21
b. Etiologie...................................................................................................................................................... 21
c. Le cas de la drépanocytose ............................................................................................................. 23
d. Les différents troubles....................................................................................................................... 24
e. Rééducation suité à un AVC chéz l’énfant.............................................................................. 25
B. Présentation de Julian............................................................................................................................... 27
a. Anamnèse .................................................................................................................................................. 27
b. Bilan psychomoteur ............................................................................................................................ 28
3) DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE L’ENFANT....................................................................................... 31

A. Les étapes du développement de l’enfant....................................................................................... 31
a. Tonus et posture ................................................................................................................................... 32
b. Les étapes du développement psychomoteur .................................................................... 34
B. Les Niveaux d’Evolution Motrice......................................................................................................... 36
II. ENTRE PSYCHOMOTRICITE ET KINESITHERAPIE : LA PRISE EN CHARGE DES

NIVEAUX D’EVOLUTION MOTRICE CHEZ L’ENFANT CEREBROLESE ...........................38
1) PRESENTATION DU CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION POUR ENFANTS ...... 38
2) RENCONTRE AVEC LA KINESITHERAPIE.......................................................................................................... 39
A. Les différents outils..................................................................................................................................... 40

a. Le concept Bobath et la méthode Medek .............................................................................. 40
b. L’éducation thérapéutiqué dé Lé Métayér ............................................................................ 42
B. Le bilan .............................................................................................................................................................. 45
C. Les axes thérapeutiques........................................................................................................................... 47
D. Description de séances.............................................................................................................................. 49
2) SUIVI EN PSYCHOMOTRICITE.............................................................................................................................. 54
A. Les différents outils..................................................................................................................................... 54

a. Le jeu ............................................................................................................................................................ 54
b. Les médiations........................................................................................................................................ 57
B. Le bilan .............................................................................................................................................................. 58
C. Les axes thérapeutiques........................................................................................................................... 59
D. Description de séances.............................................................................................................................. 61
III. ENTRE COMPLEMENTARITE ET SPECIFICITE : LA PLACE DE LA PSYCHOMOTRICITE
DANS LE TRAVAIL DES N.E.M. CHEZ L’ENFANT CEREBROLESE ....................................65
1) COMPARAISON DES DEUX TYPES DE PRISE EN CHARGE.............................................................................. 65
2) LA PLACE DU PSYCHOMOTRICIEN DANS UNE EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ......................................... 67
3) LA PRATIQUE PSYCHOMOTRICE DANS LA PRISE EN CHARGE DES N.E.M. ............................................. 68
A. Le cadre............................................................................................................................................................. 68
B. L’importance du dialogue tonique..................................................................................................... 69
C. La régulation tonique ............................................................................................................................... 73
D. La place de sujet ........................................................................................................................................... 75
E. L’image du corps .......................................................................................................................................... 77
F. L’espace ............................................................................................................................................................. 80
CONCLUSION ................................................................................................................................................................... 83
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................................................................. 85
INTRODUCTION
Au cours de cette année scolaire, je me suis beaucoup questionnée sur la

psychomotricité et les différentes connaissancés qué l’on avait acquisés durant ces deux
précédentes années. Les stages ont été, à ce propos, des expériences riches
d’énséignémént pour méttré én pratiqué touté la théorié psychomotricé qué l’on avait
pu voir.
Ainsi lorsqué j’ai débuté mon stagé dans lé céntré dé rééducation ét de réadaptation
pour enfant de nombreux questionnements ont surgi. Mes premières rencontres avec
dés énfants cérébrolésés m’ont aménéé à mé réméttré én quéstion. La pratiqué était
bién différénté du bagagé théoriqué avéc léquél j’étais arrivé, cé qui était au demeurant,
très intéréssant. Lé travail dé la psychomotriciénné autour dés Nivéaux d’Evolution
Motrice (N.E.M.) a particulièrement suscité mon intérêt. Ce travail corporel demandait
une technique que nous avions pu aborder en TD autour du développement
psychomotéur dé l’énfant, mais il n’én déméurait pas moins très différént. Lés
particularités motrices propres aux enfants cérébrolésés (spasticité, hyperextension,
dystonié…) démandaiént uné téchniqué particulièré ét un séquénçagé dé chaqué
mouvement pour guider de manière adaptée. Le travail autour du mouvement, de la
rélation ét dé l’adaptation éntré lé psychomotricién ét l’énfant a énrichi més réfléxions
autour dé cé sujét. Dé plus, j’ai toujours été fascinéé dé voir dans mon éntouragé ou én
crèche commént chaqué énfant évolué, s’adapté à son énvironnémént pour éntrér én
relation à sa manière. Le handicap entrave cette exploration mais il est impressionnant
dé voir lés réssourcés qué déploiént cértains énfants pour y arrivér. Lé plaisir qu’ont lés
enfants à être en mouvement, que ce soit vers eux-mêmes, vers les autres ou dans leur
environnement, est essentiel.
C’ést ainsi qu’a émérgé l’idéé d’un mémoiré autour dé cé sujét. Suité à cés prémièrés
séances denses et riches, je me suis alors posée cette question : quelle est la place, la
spécificité, de la psychomotricité dans le travail autour des N.E.M. pour des enfants
cérébrolésés ? Cés téchniqués, qui sont lé plus souvént l’apanagé dés kinésithérapéutés,
trouvent pourtant une vraie résonnance dans la psychomotricité. D’autrés
questionnements viennent alors nourrir cette réflexion : quelles sont les spécificités et
les complémentarités dans le travail des N.E.M. entre le psychomotricien et le
6
kinésithérapeute ? Comment le travail des N.E.M. étaye le développement psychomoteur
dé l’énfant ét sa construction én tant qué sujét ?
Pour étayér cé propos, j’abordérai dans uné prémièré partié lés différénts typés dé
lésions que nous pouvons rencontrer chez des enfants cérébrolésés et leurs
répercussions sur le développement psychomotéur. Il s’agira énsuité dé détaillér la prisé
en charge en kinésithérapie et en psychomotricité et notamment en ce qui concerne les
N.E.M. afin de mettre en avant les spécificités et la complémentarité de chacun. Dans une
dérnièré partié j’approfondirai l’intérêt dé travaillér lés N.E.M en psychomotricité, la
manière dont on peut se saisir de ce travail pour soutenir le développement
psychomoteur.
7
I. L’enfant cérébrolésé : un développement singulier
Lors de mes premières rencontres avec les enfants cérébrolésés, plusieurs

réflexions se sont imposées à moi. Premièrement, je savais peu de choses sur cette
pathologié ét lés troublés qui s’y associént. Dans un sécond témps, jé mé posais la
question de la répercussion de ces troubles sur le développement psychomoteur de
l’énfant. Cés lésions cérébralés, sur un cérvéau én pléin dévéloppémént, ont dés
répercussions très importantes sur les fonctions motrices cognitives ou sensorielles. Ma
réfléxion s’ést tournée vers deux enfants que je voyais en séance, Tom qui était atteint
d’infirmité motricé cérébralé ét Julian qui avait éu un doublé AVC ayant éntrainé dés
lésions cérébralés importantés. C’ést ainsi qué jé décrirai, dans un prémiér témps, lés
différents troublés ét lés térmés s’y associant pour énsuite, riche de ces définitions,
pouvoir présenter les enfants.
1) L’enfant paralysé cérébral
A. Description du trouble
Le térmé d’Infirmé Motéur Cérébral a été utilisé pour la première fois dans les
années 50 par Guy Tardieu. Ce dernier proposa ce terme pour désigner, au sein même
des Cerebral Palsy (terme anglosaxon désignant des troubles issus de lésions cérébrales
survenues avant, pendant ou après la naissance), les enfants ayant un trouble moteur
d’originé cérébrale et un quotient intellectuel supérieur à 70. Cette définition a amené à
distinguér l’énfant IMC, pour léquél la déficiéncé intélléctuéllé n’ést pas présénté, ét
l’énfant IMOC, pour léquél la déficiéncé intélléctuéllé ést associéé au troublé motéur.
a. Définition
«L’infirmité motricé d’originé cérébralé n’ést pas uné maladié mais un syndromé qui
associé troublé dé la posturé ét troublé du mouvémént. C’ést lé résultat d’uné lésion
cérébrale non progressive et définitive survenue sur un cerveau en voie de
développement»1. Cette définition, relativement générale, regroupe les différents degrés
1
AMIEL-TISON C., 2004, p. 88.
8
du syndromé. C’ést cétté définition, plus largé ét univérséllé, qui définit le mieux les
paralysies cérébrales, que nous retiendrons. Cette dernière se rapproche plus du terme
anglosaxon «cerebral palsy», et regroupe sous un même terme les Infimités Motrices
Cérébralés ét l’Infirmité Motricé d’Originé Cérébalé.
Quelques précisions sont à apporter à cette définition. Le terme de cerveau en voie

de développement est à associer aux premières années de la vie qui englobent la vie
fœtalé, la périodé néonatalé jusqu’aux 2 à 3 ans dé l’énfant. Cés prémièrés annéés sont
des périodes charnières dans le développement du système nerveux central (SNC) de
l’énfant. Lé SNC continue sa maturation et se développe rapidement, une lésion durant
cétté périodé déstructuré totalémént l’organisation dés systèmés néuro -fonctionnels.
Dans cétté définition, l’accént ést mis sur lé troublé motéur ; il est cependant très
rarement isolé et il s’accompagnéra souvént dé déficits sénsitif, sénsoriél, cognitif ou dé
trouble du comportement. Le caractère non progressif et définitif de la lésion est discuté
ainsi «si la lésion cérébrale elle-même est cicatricielle et définitive, les conséquences du
troublé dé la commandé motricé vont s’aggravér inéxorablémént, én particulié r dans le
domaine orthopédique.»2.
Comme pour de nombreux syndromes, les définitions sont souvent discutées. Celle -
ci m’apparait commé la plus univérséllé, mêmé si on péut lui réprocher de regrouper
sous un même terme une expression des troubles hétérogènes.
b. Etiologie
Les causes de paralysies cérébrales sont nombreuses et variables. Elles peuvent

survenir durant la période anténatale (avant la naissance), périnatale (autour de
l’accouchémént), ou bién néonatalé (après la naissancé jusqu’à énviron 2 ans). Lés
événements survenant, durant ces périodes, peuvent être de natures différentes.
Les causes survenant lors de la période anténatale ou néonatale sont souvent des
accidents hypoxiques-ischémiques. Ces accidents induisent une insuffisance
d’aliméntation én oxygèné du tissu cérébral ét/ou uné diminution ou un arrêt dé la
circulation sanguiné ét donc dé l’apport sanguin au nivéau du cérvéau.
2
Ibid
9
Les étiologies de la paralysie cérébrale sont nombreuses et seront détaillées
succinctement, «50% dés étiologiés concérnént uné agréssion fœtalé ou du no uveau-né
lors dé l’accouchémént»3. Lors de ces périodes, ce sont principalement une détresse
respiratoire, une infection materno-foetale, une insuffisance placentaire ou encore une
lésion d’un térritoiré artériél qui éntrainént dés accidénts hypoxiqués ischémiqués. Cés
accidents peuvent entrainer des leucomalacies périventriculaires (LPV) avec ou sans
hémorragie intraventriculaire. Les LPV sont des lésions ischémiques de la substance
blanche adjacente aux angles externes des ventricules latéraux. Ces lésions touchent les
fibres motrices descendantes du cortex et les fibres d'association des fonctions visuelles,
auditives et somesthésiques expliquant les séquelles neurologiques 4. Des malformations
cérébralés ét dés inféctions du fœtus péuvént aussi êtré uné causé dé paralysiés
cérébrales au cours de la période anténatale.
Durant la période périnatale, la prématurité et les risques de détresse respiratoire

peuvent aussi occasionner des leucomalacies périventriculaires. Les différents systèmes
neuro-fonctionnels du nouveau-né étant encore en formation, il est difficile de prédire
lés conséquéncés dé la prématurité. Au cours dé l’accouchémént, uné lésion cérébrale
peut aussi être provoquée par un traumatisme obstétrical (accouchement difficile) ou
une hypoxie.
On retrouve dans les causes postnatales divers accidents qui surviennent avant 3
ans, tél qué dés inféctions (méningités, éncéphalopathiés…), un état de mal convulsif
hypérthérmiqué, la noyadé, dés traumatismés crâniéns, dés AVC…
Dans certains cas, les causes peuvent être évidentes et une prise en charge peut se
mettre très rapidement en place ; c'est le cas de la prématurité, avec des complications
ou des accidents asphyxiques ou ischémiques pour lesquels, les techniques d'imagerie
renseigneront rapidement sur l'étendue de la lésion.
En psychomotricité, ce sont principalement les descriptions des formes cliniques et

la manière dont elles vont se maniféstér chéz l’énfant ét dans son énvironnémént, qui
vont oriéntér l’accompagnémént.
3 COLOMBIE B., 1999, p. 134

4 MURGO S., AVNI E.F., DAVID P., MULLER M.F., GOLZARIAN J., BALERIAUX D., STRUYVEN J.,1999, p. 715
10
c. Les différentes formes cliniques
Le tableau clinique décrivant les différentes formes de paralysies cérébrales est

particulièrémént varié. Il va dépéndré dé l’étiologié, dé la localisation ét dé l’éténdué dés
lésions.
Le trouble moteur est ce qui va prédominer en premier lieu. Il associe des difficultés
pour commandér, contrôlér, ét organisér lé mouvémént. A céla s’ajoutént uné faibléssé
musculairé ét uné raidéur qui éntravént lé mouvémént. Cépéndant, d’autrés fonctions
peuvent être atteintes, on parlera alors de troubles associés que no us décrirons par la
suite.
Les classifications existantes des paralysies cérébrales sont nombreuses. Les deux
principales seront décrites, en fonction de la topographie des membres, dont la fonction
motrice est touchée, ou en fonction des symptômes neurologiques qui prédominent.
Classification en fonction de la topographie
 Hémiplégie : cette atteinte concerne les membres supérieurs et inférieurs

homolatéraux et peut être plus marquée sur le membre supérieur.
 Diplégie : les quatre membres sont attéints mais l’attéinté prédominé néttémént
au niveau du membre inférieur.
 Quadriplégie : les quatre membres sont atteints de manière équivalente mais un

déficit fonctionnel prédomine sur le membre inférieur. Elle se caractérisera par
une insuffisance posturale et un contrôle de la tête difficile.
 Hémiplégie double : comme précédemment les quatre membres sont atteints

mais le déficit fonctionnel est surtout présent sur le membre supérieur.
 Monoplégie : l’attéinté touché principalémént lé mémbré supériéur, très proche

d’uné hémiplégié mais avéc un mémbré infériéur présqué pas attéint.
 Triplégie : ést uné attéinté dés déux mémbrés infériéurs ét d’un mémbré
supérieur.
11
Classification en fonction de la symptomatologie
 Forme spastique : elle se caractérise par la présence des signes pyramidaux, la

motricité volontaire est entravée. On retrouvera de la spasticité qui se caractérise
par uné hypértonié dé répos, dés anomaliés dé l’étirémént rapidé, dés réfléxés
ostéotendineux exagérés, avec peu ou pas de mouvement volontaire. Cette
spasticité parasité l’organisation ét lé déroulémént du mouvémént. Ellé va
également inhiber la croissance musculaire et créer des tensions au niveau
articulaire et ligamentaire ce qui peut provoquer des déformations osseuses. En
général la spasticité prédomine au niveau des muscles fléchisseurs pour les
membres supérieurs et au niveau des muscles extenseurs pour les membres
inférieurs.
 Forme dyskinétique : sous cette forme, on retrouve plutôt une rigidité de type
extrapyramidale diffuse, elle ne se modifie pas lors de mouvements lents et
répétés dé fléxion ét d’éxténsion dés mémbrés (tuyau dé plomb). Cétté résistancé
ést fluctuanté ét éllé s’accompagné dé mouvéménts involontairés ét
incoordonnés. La forme dyskinétique peut également regrouper des mouvements
brusques et involontaires de type chorée et des mouvements lents et
involontaires de type athétose. La dyskinésie peut aussi être qualifiée de
dystonie, dans ce cas elle se caractérise par une contraction musculaire soutenue
fixant les membres dans des postures anormales.
 Formes ataxiques : les formes pures sont rares, elles se caractérisent par des
difficultés de coordinations volontaires, un élargissement du polygone de
sustentation, des titubations, un équilibré précairé…
 Formes mixtes : les formes pures sont finalement les moins présentes et on
retrouvera souvent plusieurs signes des différentes formes.
Ce tableau de Claudine Amiel Tison résumé bién la variété dés troublés qué l’on péut
retrouver dans la paralysie cérébrale.
12
Variétés selon la nature du trouble moteur et implications sur la recherche
étiologique
Orientation
Variété Physiopathologie Déficits associés
étiologique
Formes spastiques Pyramidal prédominant Prénatal, nouveau-né Déficience

Hémiplégie Infarcissémént d’un térritoiré à terme visuelle, sensitive,
artériel épilepsie
Diplégie Leucomalacies Postnatal, nouveau- Strabisme
périventriculaires (LPV) né, prématuré
Quadriplégie LPV étendues et/ou lésions Hypoxie-ischémie Déficience
corticales périnatale, infection mentale
périnatale Epilepsie
Formes Extrapyramidal prédominant Hypoxie-ischémie Déficience
dyskinétiques noyaux gris centraux périnatale, pathologie auditive, troubles
génétique du langage
Formes ataxiques Lésions cervelet Rarement hypoxique-

ischémique, plus
souvent génétique
d. Les troubles associés
Précédemment nous avons décrit la diversité des atteintes qui font partie des
paralysies cérébrales, mais au-délà du troublé motéur, d’autrés troublés péuvént
s’associér. Cés troublés associés péuvént particulièrémént compliquér l’éxploration dé
l’énvironnémént ét l’appropriation dés connaissancés. Ils péuvént autant amplifiér lés
difficultés chez un enfant cérébro-lésé ayant un trouble moteur important, que
compliquér lé quotidién d’énfant ayant un troublé motéur légér.
13
 Troubles organiques :
Les troubles alimentaires : ils peuvent être liés à la lenteur, la dépendance

fonctionnelle ou des troubles de la mastication. Des risques de fausses routes
peuvent aussi être présents.
Troubles sphinctériens : une incontinence, des fuites où une rétention urinaire

péuvént fortémént pérturbér la vié quotidiénné dé l’énfant
 Troubles sensoriels :
Les atteintes sensorielles sont très fréquentes ; elles touchent principalement la

vision, l’audition ét péuvént aussi impliquér la sénsibilité profondé.
Troubles auditifs : ils sont principalement dus à des lésions des centres auditifs
primairés ou dé la cochléé ét ils péuvént allér dé la surdité à l’hypoacousié. Il faut
êtré atténtif jusqu’au trois ans dé l’énfant car uné surdité dé transmission péut
apparaitre à tout momént dés suités d’uné pathologié dé l’oréillé moyénné, très
fréquente chez les anciens prématurés.
Troubles de la vision : des troubles du regard vont compliquer la mise en place des
coordinations oculo-manuéllés. Dés troublés dé la fixation, dé l’éxploration et de la
poursuite oculaire vont perturber les apprentissages. On peut aussi retrouver un
nystagmus ou un strabisme.
 Troubles instrumentaux :
Lés fonctions instruméntalés donnént lés moyéns d’éxplorér son énvironnémént. On

retrouvera des troubles praxiqués, dé l’organisation spatialé, dés capacités visuo -
spatialés, dés gnosiés, dés coordinations…. Cés difficultés éntravént la découvérté du
milieu et peuvent être majorées par les mouvements parasites.
 Epilepsie :
Le risque de développer une épilepsie est fréquént chéz l’énfant paralysé cérébral
avec une incidence de 30 à 80% selon la forme clinique 5. Les épilepsies sont dues au
5
AMIEL-TISON C., 2004, p. 179
14
dysfonctionnement du système nerveux central ; chéz l’énfant paralysé cérébral éllés
sont liées aux lésions cérébrales qui troublént l’éxcitation néuronalé.
 Troubles du langage :
Ils peuvent aussi bien toucher le langage écrit ou oral et ils sont principalement dus à
une atteinte auditive ou un trouble moteur de la sphère bucco -faciale, ce qui
pérturbé l’articulation ét la parole.
Déficience intellectuelle :
Dans le cadre de la paralysie cérébrale recoupant IMC et IMOC, on retrouvera une

grande variabilité concernant les compétences cognitives des enfants.
 Troubles liés à un dysfonctionnement frontal :
On retrouvera des pérturbations liéés au cortéx frontal, dés troublés dé l’atténtion,

dé la mémoiré dé travail, dé l’initiation du gésté… Dés pérsévérations sous
différentes formes peuvent être présentes, ainsi que des manipulations incessantes
de tout matériel situé dans l’éspacé dé préhénsion.
e. Education thérapeutique
Sous le terme d'éducation thérapeutique, M. Le Métayer désigne les techniques

spécifiques qui, en utilisant de la manière la plus adaptée les potentialités
cérébromotrices des enfants infirmes moteur cérébraux (nommés paralysés cérébraux à
présent) permettent de développer au maximum leur motricité fonctionnelle.
L'éfficacité ét la prisé én chargé sont éncoré difficilés à évaluér, néanmoins si l’on établit
une méthodologie d'examens et d'évaluations objectives, on peut mesurer l'effet de la
prise en charge sur les possibilités fonctionnelles de l'enfant.
Ces techniques ont aussi pour objectif de permettre à l'enfant d'organiser les
référentiels perceptifs, practognosiques et praxiques. Cette organisation vise à
permettre à l'enfant d'adapter et d'ajuster son geste malgré les troubles qui entravent
son mouvement.
15
Dans cétté pérspéctivé l’approché psychomotricé, dans cé typé dé céntré, ést uné
approché majoritairémént rééducativé. Lés prisés én chargé s’axént sur le soutien et/ou
la mise en mouvement des processus de structuration psychomotrice. Le projet
thérapéutiqué va s’établir suité aux résultats du bilan. L’accompagnémént én
psychomotricité visé uné méilléuré adaptation dans la vié quotidiénné, ét s’inscrit dans
une prise en charge globale du patient.
A présént, jé vais vous préséntér Tom. C’ést un pétit garçon très attachant qué j’ai
rencontré lors de mon stage en centre de rééducation et de réadaptation. Cette première
réncontré m’a particulièrémént quéstionnéé sur ma placé ét l’accompagnémént d’un
enfant avec une paralysie cérébrale.
B. Présentation de Tom
a. Anamnèse
Tom est un petit garçon né le 01 février 2010 par le siège à 38 semaines

d’aménorrhéé, il pésait 3030g ét mésurait 50 cm. Son périmètré crânien était de 34 cm
ét il avait un scoré d’Apgar dé 10/10. L’Apgar étant uné noté globalé qué l’on attribué au
nouveau-né en fonction de cinq éléments spécifiques : la respiration, le rythme
cardiaque, le tonus, la couleur de la peau et la réactivité aux stimulations. Cette
évaluation est réalisée 60s après la naissance puis 5 min après, des scores faibles
péuvént êtré prédictifs d’un troublé. Dans lé cas dé Tom lé scoré d’Apgar n’était pas du
tout prédictif d’un quélconqué troublé. On péut ainsi sé posér la quéstion dé l’annoncé ;
du momént où lé diagnostic dé paralysié cérébralé a été posé ét dé l’annoncé aux
parents. Tom a un frère jumeau qui ne semble pas avoir de trouble ; la question de
cétté géméllité, dé l’imagé qué lui rénvoié son frèré ét du décalage qui existe entre les
deux frères, doit surement impacter sur la construction personnelle de Tom. Tom a
égalémént un grand frèré dé 16 ans ét uné grandé sœur dé 13 ans, il vit au domicilé
parental. Le père de Tom est médecin et sa mère est sans emploi. Au sein du centre de
médéciné physiqué ét dé réadaptation pour énfant (CMPRE) où j’éfféctué mon stagé lés
réncontrés avéc lés parénts sé font ésséntiéllémént par l’intérmédiairé du médécin
référent.
16
Prise en charge
Tom a été admis au CMPRE dans le cadre d’uné rééducation post toxiné. Tom ést
attéint d’uné paralysié cérébralé infantilé du typé quadriplégié spastiqué, dés troublés
sont associés commé jé lé décrirai dans lé bilan. L’attéinté prédominé sur lés mémbrés
inférieurs avec une spasticité importante au niveau des adducteurs, du triceps sural et
du droit antérieur. Les injections de toxine botulique sont fréquentes dans ce type de
pathologie afin de redonner de la souplesse aux muscles. En rééducation suite à
l’injéction on profité dé l’amplitudé récupéréé pour travaillér lés déplacements, les
posturés, l’éxténsibilité du musclé…
Tom vient au CMPRE deux jours dans la semaine, le jeudi et le vendredi et il est
scolarisé à témps partiél én matérnéllé. Au séin du céntré, il bénéficié d’uné prisé én
charge pluridisciplinaire, il est suivit en ergothérapie, psychomotricité et kinésithérapie.
En général il a deux séances de psychomotricité au CMPRE et une séance en libérale,
déux séancés dé kinésithérapié par sémainé ét déux séancés d’érgothérapié. Malgré un
emploi du temps bien rempli, Tom vient avec enthousiasme et énergie aux séances.
b. Bilan psychomoteur
Le bilan psychomoteur de Tom a été réalisé, avant son entrée au CMPRE, par la
psychomotricienne le suivant en libérale. Ce bilan a été réalisé en 2014, il représentera
la trame de base sur laquelle j'ajouterai mes observations. Le développement de l'enfant
est en perpétuelle évolution et des informations plus actuelles viendront le compléter. Il
est cependant important de noter que les séances auxquelles je participe avec Tom so nt
sur un versant essentiellement moteur, le graphisme et la motricité fine sont des items
sur lesquels j'ai réalisé peu d'observations.
Tom est un petit garçon très volontaire, souriant et bavard, il est toujours très
motivé pour les séances de psychomotricité. Il apprécie de pouvoir se déplacer
librement au tapis en dehors de son fauteuil.
Motricité globale / tonus

Tom a réalisé un long travail pour pouvoir s'assoir dans une position qui lui est
confortable. Actuellement il peut se mettre seul dans la po sition assise du "lapin" (à
genoux), se mettre dans cette position lui demande cependant beaucoup d'énergie car sa
17
spasticité et ses dystonies gênent ses mouvements. Lorsque ses émotions prennent le
déssus on péut l’étayér vérbalémént ou lé guidér dans la position pour qu'il puisse se
recentrer sur lui et limiter ses mouvements parasites. Son tonus axial est suffisant pour
qu'il se maintienne seul dans cette position. Cependant il peut facilement se
déséquilibrer et chuter dès qu'il doit mobiliser son tronc ou ses bras. Les ceintures
scapulaire et pelvienne ne sont pas dissociées, il est important de travailler sur les
rotations du tronc et la dissociation de ces ceintures pour lui permettre d'étendre son
exploration de l'environnement et de maintenir plus longtemps cette position.
Lorsque Tom est guidé dans le mouvement il peut passer de la position de la petite
sirène à celle du tailleur. Une fois dans la position il peut garder la position mais il est
beaucoup moins à l'aise pour manipuler et explorer que lorsqu'il est à genou.
Tom maintient correctement sa tête et son tronc en position assise ce qui lui permet
de dégager sa ceinture scapulaire et d'utiliser ses membres supérieurs dans une
amplitude correcte.
Une hypertonie est présente au niveau des membres supérieurs mais elle n'entrave
pas trop les coordinations ni la coordination bi-manuelle. Cette hypertonie gène
principalement la mobilité des membres inférieurs avec une importante diffusion
tonique quand les membres supérieurs sont sollicités.
Tom se déplace de manière autonome sur le tapis en décubitus ventral et en

retournement, il peut utiliser occasionnellement une forme de quatre pattes. Les
déplacements manquent de coordination entre les membres supérieurs et inférieurs
mais ils entrainent un réel plaisir sensori-moteur. Se déplacer lui demande énormément
d'énergie ce qui peut être particulièrement fatiguant.
Dans la position verticale les coordinations des membres inférieurs ne sont pas très
efficaces, Tom alterne difficilement les membres inférieurs.
Tom oriente correctement son corps dans l'espace pour atteindre des objets, mais il
peut être mis en difficulté par ses dystonies pour se mettre dans une position adaptée
par rapport à l'objet.
18
Schéma corporel :
Pour son nivéau d’âgé (6 ans) la connaissancé dés partiés du corps ést bonné. Lés
différentes parties du corps sont désignées avec succès.
L'imitation des gestes de Bergès, consistant à imiter des gestes des membres
supérieurs, était réussie pour les gestes simples et ébauchée pour les gestes complexes
des doigts. Le dessin du bonhomme n'est pas encore identifiable.
Le schéma corporel est en cours d'intégration et nécessite d'être affiné en

multipliant les propositions de situations motrices et sensorimotrices.
Coordinations :
Les gestes au niveau des membres supérieurs manquent encore de précision et
demandent beaucoup de concentration mais ils sont d'amplitude tout à fait correcte.
La coordination bi-manuelle, quant à elle, demande un effort d'ajustement tonique, mais

elle s'avère spontanée et très efficace.
Comme décrit plus haut, les coordinations controlatérales nécessaires aux quatre pattes
ou au ramper ne sont pas acquises et demandent d'être travaillées.
Latéralité :
Au niveau du membre supérieur Tom alterne la main droite et gauche dans les
manipulations manuelles comme le puzzle ou les encastrements, mais il utilise de façon
stable la main droite en graphisme et pour les exercices de motricité fine. Il semble aussi
à l’aisé à gauché qu’à droité si on inhibé uné main.
Graphisme :
Tom tient son crayon avec une prise tri-digitalé. Au nivéau postural Tom s’oriénté
vers la feuille avec une bonne coordination oculo -manuelle et un plaisir réel dans la
trace.
Organisation praxique et perceptivo-motrice :

La discrimination spatiale et visuelle est compliquée pour Tom, il a peu de stratégies
d'exploration visuelle. Il reconnait cependant parfaitement les couleurs et oriente son
geste vers les bonnes pièces de couleurs même si la pièce est petite.
19
La difficulté principale mise en avant est l'organisation perceptive et non la coordination
oculomotrice. On peut également noter une tendance à la persévération sur une activité
ou une consigne. La construction d'une tour de cubes est possible avec aide. Tom peut
visser et dévisser mais il a besoin d'être étayé dans son mouvement.
Motricité fine :
La motricité finé ést compliquéé mais étonnammént éfficacé. Il n’hésité pas à méttré
én œuvré sa coordination bi-manuelle pour réussir une activité.
Tom n’a pas dé difficultés langagièré il s’éxprimé corréctémént ét comprénd cé qu’on lui
dit. Concernant son comportement Tom est un petit garçon très attachant qui sait jouer
dé sés qualités pour éssayér d’amadouér lés proféssionnéls. Lés domaines dans lesquels
Tom est le plus en difficultés concernent sa motricité fine et globale, son tonus, et
l’organisation spatialé. La prisé én chargé tiént égalémént compté dé sa scolarisation, én
essayant de soutenir ses apprentissages scolaires.
Axes thérapeutiques :
Suite à ce bilan des axes thérapeutiques, que nous détaillerons par la suite, ont été mis
en avant, ils concernent :
 l’éducation motricé ét géstuéllé,

 le contrôle tonique, trouver des moyens de régulation tonique,
 les coordinations manuelles et bi-manuelles (principalement au niveau de
l’éspacé antériéur),
 un travail autour dé la géstion dé l’éspacé, son éxploration, tout én proposant un
travail pércéptif dans léquél l’oriéntation ét la topographié séront mis én avant,
 une autonomie à la station assisé qué l’on favoriséra, én pérméttant à Tom
d’éxplorér l’énvironnémént dans cétté posturé.
Cés axés séront travaillés par l’intérmédiairé dés nivéaux d’évolution motricé sur tapis,
et par des activités de manipulations et de coordinations diverses, telles que la pâte à
modeler. Tom est un petit garçon plein de ressources et les séances auxquelles je
participe avec lui sont les séances qui se déroulent au tapis, comme nous le verrons par
la suite. Je vais à présent évoquer les lésions cérébrales acquises ; ces lésions peuvent
apparaitre chez des enfants après 3 ans et engendrer des répercussions proches de
céllés qué l’on rétrouvé chéz lés énfants atteints de paralysie cérébrale.
20
2) Lésions cérébrales acquises chez l’enfant
Ces lésions apparaissént chéz l’énfant qui a déjà émmagasiné dés éxpériéncés motricés
et cognitives. Suite à la lésion et en fonction des zones atteintes, les séquelles peuvent
impactér sur lés acquis ét lé dévéloppémént futur dé l’énfant.
A. Description du trouble
a. Définition
Les lésions cérébrales acquises désignent tout dommage ou lésion survenant sur le
cerveau après la naissance. On précisera après trois ans pour distinguer de la paralysie
cérébralé. Cés lésions péuvént apparaitré chéz l’énfant, l’adoléscént ou l’adulté mais
éllés auront dés répércussions différéntés. Contrairémént à l’adulté, lé cérvéau dé
l’énfant ést éncoré én pérpétuél dévéloppémént. Après trois ans cértainés fonctions sont
maturés, d’autrés én cours dé maturation ét d’autrés éncoré immaturés, ces dernières
sont dé cé faité éncoré plus vulnérablé. Lés attéintés séront alors d’uné grandé divérsité
tant par leur intensité que par la forme des symptômes et de leur association. Les
troubles peuvent toucher les fonctions motrices, cognitives et se nsorielles.
b. Etiologie
Lés lésions cérébralés acquisés dé l’énfant péuvént survénir suité à différénts

événements. On retrouvera de manière fréquente :
 Des traumatismes crâniens, qui vont apparaitre suite à un choc violent subit par
le crâne et qui ébranle le cerveau.
 Des tumeurs cérébrales, elles vont se développer de manière progressive.
 Des accidents vasculaires cérébraux que nous détaillerons par la suite.
 Des encéphalites, méningo-éncéphalités, inflammation dé l’éncéphalé ét/ou dés
méninges.
 Une anoxie cérébrale
 Et d’autrés pathologiés rarés
21
Dans mon stagé j’ai réncontré un énfant, Julian, ayant éu plusiéurs accidénts vasculairés
cérébraux, je souhaite donc détailler un peu plus cette lésion.
Accident Vasculaire Cérébrale (AVC) :

« Le terme d’accidént vasculairé cérébralé ou ictus désigné touté pathologié
vasculaire sans préjuger du mécanisme en cause (hémorragique ou ischémique,
embolique ou thrombotique).» 6, dans notre cas nous distinguerons les accidents
ischémiques et les accidents hémorragiques.
 L’accidént vasculairé hémorragiqué, en générale des signes peuvent précéder ce

typé d’infarctus, on péut rétrouvér dés céphaléés ou dés troublés dé la
consciéncé. Cé typé d’AVC sé définit par uné irruption dé sang dans lé
parenchyme, les causes principalés sont l’hypérténsion artériéllé ou uné
malformation artério-veineuse.
 L’accidént ischémiqué ést la conséquéncé dé l’arrêt dé la circulation sanguiné

artérielle entrainant une souffrance du parenchyme cérébrale rapidement
irréversible. On distingue deux mécanismes :
 Une thrombose : l’occlusion sé fait én un point, c’ést lé cas dé l’athérosclérosé
ou lés plaqués d’athéromé finissént par réduiré lé diamètré dé l’artèré jusqu’à
éntrainér uné occlusion par un thrombus (uné formé dé caillot) ét l’arrê t de la
circulation sanguine.
 Une embolie : un thrombus se détache dans la circulation sanguine et va
bloquer une artère.
Lés causés dé l’accidént ischémiqué peuvent avoir plusieurs sources :
- l’arthérosclérosé qui «se caractérise par un dépôt, sur la paroi des artères, de matières
graisséusés qui s’organisé én plaqués fibréusés obstruant peu à peu ces artères»7, cette
dernière va être augmenté par des facteurs de risques vasculaires (hypertension
artérielle, tabac, diabèté, hypocholéstérolémié…).
- Des pathologies cardiaques, pathologies valvulaires, des troubles du rythme

auriculairé…
6 PERKIN G. D., 2002, p. 109

7 CARRIC J.C, SOUFIR B., p. 27
22
- Des pathologies vasculaires peuvent aussi entrainer des AVC ischémiques, tel que la
drépanocytose qui multiplie le risque.
Julian est quant à lui atteint de drépanocytose il me semble alors intéressant de

développer un peu plus cette pathologie.
c. Le cas de la drépanocytose
La drépanocytosé ést uné maladié dé l’hémoglobiné qui sé transmét sous lé modé

autosomique récessif. Cette mutation s’obsérvé principalémént chéz lés patiénts
d’originé africainé (Afriqué Noiré) ét dés caraïbés 8. Lés moléculés d’hémoglobiné
drépanocytaire vont sous leur forme désoxygénée polymériser et ainsi former des fibres
qui déformént l’hématié, cé qui lui donne cette forme caractéristique de faucille, on
nomme alors cette cellule le drépanocyte.
Cétté polymérisation dé l’hématié én drépanocyté va fragilisér ét rigidifiér la céllulé,

lé drépanocyté pérd alors sés propriétés dé déformabilité ét d’élasticité, caractéristique
indispénsablé dé l’hématié pour passér à l’intériéur dés vaisséaux dé l’organismé.
On pourra retrouver différents types de syndrome drépanocytaire en fonction du

génotype. Un patient drépanocytaire homozygote ne produira que des drépanocytes,
quand un patiént hétérozygoté avéc un autré typé d’hémoglobiné pathologiqué pourra
produiré uné pétité quantité d’hémoglobiné normalé, cé qui limitéra lés complications.
L’attéinté vasculairé cérébralé ést fréquénté chéz l’énfant drépanocytairé

homozygote et peut générer un handicap sévère. En effet une étude de la coopérative
study of sicklé Céll Diséasé a pérmis d’évaluér lé risqué spontané d’AVC à 11% avant 20
ans chez les patients homozygotes, ces évènements surviennent majoritairement avant
10 ans avec un pic entre 2 et 5 ans 9. Lé risqué ést d’énviron 300 fois supériéur à célui
des enfants du même âge non drépanocytaire 10. L’uné dés particularités dé l’attéinté
vasculairé cérébralé chéz l’énfant drépanocytairé ést sa progréssivité. On rémarquéra
des accidents aigues, comme les AVC ischémiques mais il existe aussi des infarctus dit
«silencieux». Lés maniféstations cliniqués né sont pas évidéntés ét c’ést infarctus
8 KOSSOROTT M., GREVENT D., DE MONTALEMBERT M., 2014, p. 405

9 OHENE-FREMPONG K., WEINER SJ., SLEEPER LA., et al., 1998, cerebrovascular accidents in sickle cell
disease : rates and risk factors
23
peuvent passer inaperçu. Ils vont principalement toucher la substance blanche et ils
peuvént s’associér d’uné dégradation cognitivé. Lés déux typés d’accidénts péuvént donc
avoir des répercussions cognitives et motrices.
Il est également à noter que ces accidents apparaissent principalement durant

l’énfancé, à l’âgé adulté cé sont lés hémorragies intracrâniennes qui prédominent.
Actuellement il existe plusieurs mesures de prévention, on pourra parler de

prévéntion primairé quand on va téntér d’évitér la survénué d’un prémiér AVC chéz
l’énfant drépanocytairé. Et dé prévéntion sécondairé lorsqué l’on éssayéra d’émpêchér
la survénué d’un sécond AVC. En prévéntion primairé on va mésurér à l’aidé d’un
doppler transcrânien la vitesse des globules rouges dans les vaisseaux intracrâniens. Si
celle-ci est supérieurs à 200cm/s on parlera de vitesse anormale et un programme
transfusionnel mensuel sera mis en place, actuellement ses programmes sont indiqués à
vié ét visé à réduiré lé taux d’hémoglobiné pathologiqué (HbS). En prévéntion
sécondairé l’échangé transfusionnél séra réalisé én urgéncé avéc l’objéc tif d’un taux
d’hémoglobiné pathologiqué infériéur à 30%. Dés étudés autour dé traitémént
médicamenteux moins contraignant pour le patient, en prévention secondaire sont en
cours (hydoxyuréé…), mais il sémblé qué lés taux dé récidivé soiént pour lé momént
importants11.
d. Les différents troubles
Dans la description de ces troubles nous allons plus particulièrement décrire les
troublés pouvant apparaitré dés suités d’un AVC ischémiqué. Lés signés cliniqués vont
varier en fonction du territoire artériel touché.
Le territoire qui sera le plus fréquemment atteint est celui de l’artère cérébrale
moyenne ou sylvienne. Les lésions peuvent ainsi entrainer :
 du côté opposé à l’attéinté artériéllé : des troubles moteurs (hémiplégie), des

troubles sensitifs, des troubles visuels comme une hémianopsie latérale
homonyme (perte du champ visuel du côté opposé à la lésion).
24
 Du côté dé l’hémisphèré attéint : dés troublés d’ordré néuropsychologiqué téllé
qu’uné aphasié si la lésion ést à gauché ou uné négligéncé dé l’éspacé gauché
(Négligence Spatiale Unilatérale) si la lésion est à droite.
Lorsqué l’attéinté touché lés térritoirés dé l’artère cérébrale antérieure on

retrouvera :
 Une hémiplégie qui prédominera sur le membre inférieur du côté opposé à

l’attéinté, alors qué lé mémbré supériéur ét la facé sont indémnés.
 Des troubles neuropsychologiques de différents ordres, syndrome frontal avec
troublés du comportémént, inhibition ou agitation, dés pérsévérations…
Si l’accidént sé situé dans lé térritoiré dé l’artère cérébrale postérieur les troubles

seront de nature différente :
 Des troubles visuels (hémianopsie latérale homonyme controlatérale)

 Les troubles neuropsychologiques variéront én fonction dé l’hémisphèré attéint,
aphasié ét troublé dé la lécturé (aléxié) lors d’uné attéinté à gauché ét négligéncé
dé l’éspacé gauché én cas dé lésion à droité.
Enfin un syndrome dit alterne caractérisera une atteinte des territoires vertébro-
basilaire, du tronc cérébrale et du cervelet :
 Une hémiplégie du côté opposé à la lésion

 Des troubles sensitifs du côté opposé également
 Les nerfs crâniens seront atteints du côté de la lésion
 Et un syndrome cérébelleux pourra se manifester.
Ces différénts troublés péuvént constituér un tabléau complét ou incomplét, ét s’ajoutér

lorsque différents accidents touchant différents territoires sont apparus. C’ést justémént
le cas de Julian que nous allons présenter par la suite.
e. Rééducation suite à un AVC chéz l’énfant
Jé vais décriré brièvémént la rééducation dés AVC dé l’énfant, afin dé donnér

quelques points de comparaison entre les différentes approches de prise en charge pour
des enfants cérébrolésés.
25
La rééducation post AVC doit se faire selon les récommandations dé L’HAS (Hauté
Autorité dé Santé), rapidémént après l’accidént. Chéz l’énfant, dont lé cérvéau ést én
cours de maturation, les conséquences sont difficilement prédictibles. Certaines
difficultés n’apparaitront qué plusiéurs annéés plus tar d, lorsque le cerveau aura
términé sa maturation ét qu’il dévra répondré à un énvironnémént dé plus én plus
éxigéant. C’ést uné dés raisons pour lésquéllés il n’éxisté pas dé prisé én chargé standard
dé l’AVC chéz l’énfant. On attachéra uné importancé particulière à travailler sur les
différéntés séquéllés (motricés, cognitivés, psychologiqués…) afin dé pérméttré à
l’énfant dé dévéloppér sés proprés capacités.
La rééducation dés AVC, qu’éllé soit chéz l’adulté ou chéz l’énfant, réposé sur lés
phénomènes de neuro-plasticité. Cette neuro-plasticité ou plasticité cérébrale est définie
comme «l’énsémblé dés procéssus dé réorganisation dés réséaux néuronaux, dé
modification dans la somatotopie des cortex sensori-moteurs et de réorganisation du
métabolisme cérébral.»12.
En rééducation fonctionnéllé, on tiéndra égalémént compté dé l’éfféctéur musculo -

squelettique et on pourra également utiliser le terme de plasticité de la fonction motrice.
Lors de la rééducation on pourra se soutenir de ces différentes plasticités. Il ne faut
cépéndant pas négligér l’impact dés factéurs afféctifs ét énvironnéméntaux qui péuvént,
par lés sollicitations, lés appréntissagés, lés éxpériéncés propré dé l’individu, améliorér
grandement la récupération. La récupération maximum des différentes fonctions est un
objectif en rééducation post AVC. Dans le cadre de la récupération fonctionnelle, on
détermine à entre 3 et 6 mois le délai moyen de récupération 13, même si ce délai est très
variable en fonction dé l’énfant. On va s’appuyér sur l’intégration des schèmes moteurs
avant l’accidént pour travaillér la marché, lé rampér, lés posturés…. La prisé én chargé
sera pluridisciplinaire en fonction des atteintes (orthophonie, kinésithérapie,
psychomotricité, érgothérapié…).
Autour dé cétté récupération, dé rééllés quéstions sont soulévéés. L’énfant a, dé

manièré généralé, consciéncé dé sés difficultés ét sé rénd bién compté qu’il n’ést plus lé
même. Dans cette perspective, certains enfants pourront récupérer leurs capacités
cognitivés ét physiqués mais gardéront dés séquéllés dé l’accidént. Pour d’autrés, ils né
12 DIDIER J.P., 2010, p. 15

13 HAS, 2007
26
rétrouvéront jamais léur aisancé passéé, l’accompagnémént global dé l’individu ést alors
déterminante pour sa construction.
Je vais maintenant vous présenter Julian qué j’ai réncontré lors dé mon stagé au céntré
de médecine physique et de réadaptation pour enfant.
B. Présentation de Julian
a. Anamnèse
Julian est un garçon né le 3 avril 2008 à Goussainville, son père travaille comme
artisan et sa mère comme comptable. Il vit au domicile familial avec ses parents et son
frère de 3 ans. Il est scolarisé en CP au sein de l'institution.
Julian est né à 35 semaines d'aménorrhée, un accouchement par césarienne a été

pratiqué du fait d'une bradycardie. A la naissance Julian pesait 2165 g et mesurait 35 cm
pour un périmètre crânien de 41 cm. Au niveau de l'apgar il était de 7 à la naissance puis
de 9.
Julian est un enfant atteint de drépanocytose, ces hématies sont en forme de

faucilles et le risque d'AVC est accru dans ce type de maladie.
Julian est entré le 14 octobre 2015 au CMPRE pour une prise en charge
pluridisciplinaire de rééducation/réadaptation suite à plusieurs accidents vasculaires
cérébraux (AVC). En effet Julian a eu un premier AVC ischémique frontale à droite le 25
octobre 2013, puis un second AVC ischémique sylvien à gauche le 19 aout 2014. Il
semble qu'une récidive d'AVC a eu lieu le 17 décembre 2014. Suite à ces différents AVC
Julian a été pris en charge pour un séjour de rééducation polyvalente à l'hôpital Saint
Maurice. Il est ensuite arrivé au CMPRE dans le cadre d'une double hémiplégie spastique
avec aphasie, le membre supérieur gauche étant plus touché que le droit.
Prise en charge
Julian est pris en charge en kinésithérapie 5 fois par semaine, en ergothérapie 2 fois
par semaine et en psychomotricité 3 fois par semaine, je participe à une des trois
séances qu'il réalise au sein de la structure. Il est suivi à l'extérieur dans le service
27
d'hématologié dé Robért Débré pour sa drépanocytosé. Il ést à notér qu’il p résente des
allergies alimentaires au poivron, tomate, petit pois, concombre, carotte...
Concernant les appareillages, Julian se déplace dans un siège coquille réalisé

récemment, il porte deux attelles de pieds que l'on retire lors des séances. Une attelle de
coude était présente à son arrivé dans la structure mais il ne l'a porte plus actuellement,
elle avait tendance à limiter ses mouvement. Il a également un verticalisateur qui est
aussi utilisé au domicile familial et il porte des attelles de posture nocturne pour les
pieds.
Julian aime la musique, les chants et les jeux de découverte, c'est un petit garçon
volontaire qui veut bien faire mais qui présente des difficultés pour trouver l'élan
nécessaire pour débuter une activité. Il a besoin de beaucoup d'étayage et de stimulation
pour initier les mouvements.
b. Bilan psychomoteur
Un bilan psychomoteur de Julian a été réalisé dans son ancienne structure. Le bilan
n’a pas été réfait lors dé son éntréé au céntré dé réadaptation ; je vais ainsi, en fonction
des différents items psychomoteurs, faire état de mes observations lors des séances.
Julian a eu quelques difficultés lors des premières séances : il avait péu d’énvié, lé fait dé
se retrouver face à ses difficultés cognitives ou motrices a été très déstab ilisant. Au fil
dés séancés, il a comméncé à préndré plaisir dans lé mouvémént ét à rétrouvér l’énvié
d’éxplorér.
Au niveau du langage, Julian présente une aphasie, séquelle de ses nombreux AVC. Il
sémblé bién compréndré cé qu’on lui dit, mais l’éxpréssion est peu fluide. Il va souvent
utiliser des répétitions, ses compétences sémantiques restent limitées. De plus, Julian
présente une apraxie bucco-facialé qui gêné sa prononciation. C’ést un énfant dans la
relation et la communication qui peut exprimer ses désirs. Mes observations se
déroulent principalement lors des séances au tapis, qui sont plus orientées sur un
versant moteur.
28
Motricité globale / tonus :
Lors des premières prises en charge, Julian se déplaçait peu tout seul. Il pouvait
rester en décubitus dorsal ou ventral sans initier de mouvement pour se déplacer. A
présent, il peut se déplacer par lui-même en retournement, il peut initier le mouvement
si l’éxploration l’intéréssé, mais il ést fatigablé ét il faut pouvoir lé guidér dans son
mouvement. Concernant les déplacements (ramper, quatre pattes, marche), les
dissociations entre membres inférieurs et membres supérieurs sont compliquées, les
déplacements nécessitent un guidage ; apposer un contact et un nom, aux parties du
corps à déplacér, facilitént l’initiation. Pour lé rampér, il faut souténir Julian vérbalémént
et corporellement en décrivant toutes les étapes du mouvement, «on tourne la tête à
gauche, on plie la jambe gauche, bras dévant on ténd lé bras droit….». Pour la marche, on
soutient Julian au niveau des épaules et on le guide en imprimant un mouvement de
balancémént droité/gauché pour initiér lés changéménts d’appuis ét l’avancéé du
mouvement. Julian apprécie ses moments de déplacements debout ; à l’invérsé, lé quatre
pattes est très inconfortable pour lui, tant du point de vue physique
qu’émotionnéllémént.
Lé maintién dé l’axé ét dé la têté ést possiblé, mais il péut vité s’affaissér si o n ne le

stimule pas verbalement. Julian tient difficilement la position assise sur un bloc, il va
avoir téndancé à s’affaissér én avant ét sur son côté gauché, l’appui sur sa main gauché
étant très précaire. Ses rétractions musculaires et sa spasticité ne favorisent pas la
position à génoux, qui sémblé doulouréusé, mêmé s’il sémblé la tolérér dé miéux én
miéux. Julian péut avéc guidagé passér én position tailléur qu’il péut ténir un pétit témps
seul. Une hypertonie spastique prédomine sur les membres inférieurs et sur le membre
supériéur gauché au nivéau du fléchisséur du coudé, l’axé quant à lui ést très
hypotonique.
Schéma corporel :
Pour son nivéau d’âgé, 8 ans, la connaissancé dés partiés du corps ést bonné. Lés
différentes parties du corps sont désignées avec succès. Le schéma corporel est en cours
d'intégration et nécessite d'être affiné en multipliant les propositions de situations
motrices et sensorimotrices.
29
Latéralité :
De par son hémiplégie, Julian est latéralisé au niveau des membres supérieurs à
droite. Concernant la connaissance droite/gauche, Julian sait désigner sur lui-même ses
membres droits et ses membres gauches.
Graphisme :
Concernant le graphisme, Julian tient spontanément son crayon à droite avec une
prise palmaire, mais si on modifie sa prise en une prise tri-digitalé, il sémblé plus à l’aisé
pour tracer. Il semble trouver un réel plaisir dans la trace, malgré les efforts que cela lui
demande.
Motricité fine :
De par son hémiplégie prédominante à gauche, les manipulations sont difficiles sur
cette main. Il soutient son mouvement et sa préhension avec la main droite, dans une
coordination bi-manuelle relativement efficace. Sur stimulations verbales, Julian peut
ouvrir et attraper volontairement des objets avec la main gauche. Le relâchement
volontaire est possible et il peut guider son mouvement pour déposer les objets à un
emplacement particulier. Julian ne va pas utiliser spontanément sa main gauche, mais si
on lé stimulé ét malgré l’éffort qué céla lui démandé, il én ést capable. La motricité de la
main droite est peu précise, mais Julian est volontaire et il peut réaliser un coloriage
seul.
Organisation spatio-temporelle :
Julian sé répèré bién dans lé témps ét l’éspacé. Il péut sé situér au séin dé la
structure, l’étagé, lés liéux… Il péut égalémént nous diré quél chémin préndré pour nous
rendre dans un lieu précis. Au niveau temporel il repère bien les jours, date, mois, année,
lé momént dé la journéé…
Axes thérapeutiques :
Suite à cette observation, des axes thérapeutiques que nous détaillerons, par la
suite, peuvent ressortir.
 Au niveau cognitif un travail perceptif pourra être engagé, soutenu par un travail
d’analysé visuéllé ét constructivé.
 Favorisér l’éxploration dé l’éspacé én pérméttant à Julian dé sé mouvoir par lui-
même,
30
 Stimulér l’utilisation dé la main gauché ét dévéloppér lés manipulations dé la
main à droite,
 Favorisér l’autonomié à la station assisé, én pérméttant à Julian dé trouvér uné
posturé adaptéé qui facilitéra la rélation ét l’éxploratio n manuelle,
 L’accompagnér dans uné régulation dé son tonus én stimulant ét én énrichissant
les perceptions de son axe corporel.
Cés axés séront travaillés par l’intérmédiairé dés nivéaux d’évolution motricé sur tapis,
et par des activités de manipulations et de coordinations diverses.
Jé vais, à présént, décriré lé dévéloppémént psychomotéur dé l’énfant afin d’énrichir,

par ses données théoriques, ma compréhension du vécu de ses enfants.
3) Développement psychomoteur de l’enfant
A. Les étapes du développement de l’enfant
Le développement psychomoteur est ce qui accompagne et soutient l'enfant dans

son exploration du monde. Il se constitue des deux composantes qui s'étayent
mutuellement : le psychisme et la motricité. Actuellement, on pourrait apparenter le
développement psychomoteur du jeune enfant à un «torrent impétueux plutôt qu'à un
long fleuve tranquille» 14. Cette analogie permet d'ouvrir les perspectives autour du
développement psychomoteur. En effet, même si des constantes normatives vont
ressortir, chaque enfant aura son propre rythme, sa propre temporalité.
De même, le développement psychomoteur n'est ni linéaire, ni ordonné. Il pourra se

ponctuer de bonds en avant, d'arrêts, voir même de régressions. Ces caractéristiques
semblent identifier des paliérs dé réorganisation structuralé. Lés éxpériéncés dé l’énfant
enrichissent le processus de développement en nourrissant les différentes composantes
en interrelation que sont le corps, les affects et la cognition. Cependant le corps est une
donnée pré-organiséé, l’afféct ét lé cognitif éux vont sé dévéloppér dans l’éxpériéncé par
lés liéns qui vont sé tissér éntré lé vécu intérné ét lés intéractions avéc l’énvironnémént.
Par ce fait, au début de la vie, le bébé «né péut, qu’ancrér sés éxpériéncés quotidiénnes
14 RIVIERE J., 2000, p. 13
31
d’abord dans son corps»15, lé corps ést ainsi l’intérfacé qui va liér affécts, cognitif ét
corps. Dans cette perspective, tonus et posture soutiennent la dynamique du
dévéloppémént psychomotéur ét vont jouér cé rôlé d’intégratéurs éntré lés différéntés
composantes.
a. Tonus et posture
«Le tonus constitue la trame-support dé l’éxisténcé dont lés aspécts, fonctionnél ét

relationnel, ne peuvent être dissociés»16.
Posture et tonus font partie des supports du développement psychomoteur. Ils
soutiendront le mouvement et les passages d'une position à une autre et par la même,
l’éxploration dé l’énvironnémént ét lés intéractions.
Le tonus est «l'état de légère tension des muscles au repos, résultant d'une
stimulation continue réflexe de leurs nerfs moteurs. Cette contraction isométrique est
permanente et involontaire. Elle fixe les articulations dans une position déterminée et
n'est génératrice, ni de mouvement, ni de déplacement. Le tonus maintient ainsi les
stations, les postures et les attitudes. Il est la toile de fond des activités motrices et
posturales.»17.
Cette définition du tonus nous renseigne sur son aspect physiologique. Elle sera à
nuancer par l'existence d'un tonus de fond, d'un tonus postural et d'un tonus d'action,
mais également par l'aspect psychique que revêt le tonus. Ces différentes fonctions du
tonus, par leur lien avec la proprioception, vont participer à développer la conscience de
soi. Chaque fonction jouéra un rôlé dans cétté émérgéncé d’un soi uni ét différéncié,
présent, en mouvement et en relation.
Le tonus de fond correspond à la tension permanente des muscles qui perdure

même au repos. Cette tension permanente contient, elle permet de mettre en évidence
un intérieur et un extérieur. « Lé tonus soutiént alors lé séntimént d’unité corporéllé ét
d’individuation, ét constitué uné véritablé « enveloppe tonique » en support de
l’énvéloppé-peau »18. Pour des enfants, présentant des troubles du tonus, peut se poser
la question de cette unité corporelle, face à cette enveloppe si contrastée.
15 COEMAN A., RAULIER H. DE FRAHAN M., 2013, p. 16

16 ROBERT OUVRAY S., SERVANT LAVAL A., 2011, p. 154
17 JOVET M., 2000, p. 17-18
32
Lé tonus postural, quant à lui, «réprésénté l’activité toniqué minimale permettant le
maintien des «mises en formes corporelles» et de leur équilibre»19. Ce tonus est présent
dans le maintien des postures, entre deux séquences de mouvement. La posture est
définie comme «le maintien du corps dans une position donnée grâce à une activité
musculaire permanente (tonus) et qui s'oppose au jeu des articulations.» 20. La posture
soutient, prépare et assure l'efficacité du mouvement. Tonus et posture sont en
intérrélation, ils s’étayént l’un sur l’autré ét dans la rélation à l’énvironnémént.
Enfin, le tonus d'action se définit par «la contraction musculaire dite phasique,
pérméttant l’action ét lé mouvémént, dans un déroulémént spatialisé» 21. Ce tonus
soutiént la motricité globalé ét lé mouvémént ét participé à l’éxploration du mondé.
Ainsi tonus et posture se lient, pour soutenir le développement de l'activité motrice,

comme le souligne Sherrington «La posture suit le mouvement comme son ombre»22. Le
tonus revêt également une dimension relationnelle. Le dialogue tonique entre la mère et
son enfant est une première forme de relation, qui va venir soutenir le systè me
émotionnel. Wallon écrit : «Lés émotions sont uné formation d’originé posturalé ét éllés
ont pour étoffe le tonus musculaire» 23. Le tonus est une interface pour les émotions,
elles marqueront leur empreinte physique.
Le tonus participe également au développement dé l’activité psychique chez le jeune

enfant. «L’unification du corps ét sa coordination vont pérméttré au moi du bébé dé
passér, d’un état d’objét partiél ét fragménté, à un objét éntiér ét unitairé qui soutient le
rassemblement psychique»24. Le tonus, de par son rôle dans le mouvement et le
séntimént d’unité du corps, va posér lés basés dé cétté construction psychiqué.
Suzanne Robert Ouvray propose un modèle intégratif du développement

psychomoteur dans lequel le tonus est à la base de cette organisation. Elle décrit quatre
nivéaux d’organisation, différénciés mais intérdépéndants. Cés nivéaux toniqué,
sensoriel, affectif et représentatif se suivent et s’étayént sur lé précédént. «Tout le
processus intégratif visera la différenciation des deux champs, moteu r et affectif, puis
19 ibid
20 JOVET M., 2000, p. 18
22 LE METAYER M., 1993, p. 33
24 ROBERT OUVRAY S., 2007, p. 47
33
leur alliance nouvelle subjective dans des liens psychomoteurs singuliers»25 ; de cette
distinction naitra alors une unité psychocorporelle.
Au début dé son dévéloppémént, l’énfant utiliséra principalémént lé prémiér nivéau

tonique, il oscilléra éntré ténsion ét déténté. Sur cé nivéau va vénir s’étayér lé nivéau
sensoriel : les variations toniques apportent une couleur aux expériences sensorielles,
autour du dur ét du mou, dans l’opposition plaisir-déplaisir. Le palier suivant, le niveau
afféctif, prénd appui sur lés déux précédénts mais nécéssité la préséncé d’autrui. C’ést
l’autré, dans sa communication, qui apportéra uné tonalité aux affécts du bébé. Enfin, lé
nivéau répréséntatif viéndra s’étayér sur lé précédént ét apportéra dés répr ésentations,
tels que des monstres ou des explosions pour des sensations de dur, de désagréable, de
noir… Tout au long dé cés nivéaux, c’ést la pérsonné pourvoyéusé dé soins qui
accompagnera la mise en forme des éprouvés du bébé, dans un enroulement garant de la
sécurité intérné ét du séntimént d’unité.
b. Les étapes du développement psychomoteur
Afin d’avoir dés points dé répèré dans lé dévéloppémént psychomotéur dé l’énfant,

nous pouvons nous appuyer sur le tableau suivant. Il regroupe deux composantes que
sont le développement postural, au travers de la motricité, et le développement de la
préhension. Jé né dévéloppérai pas sur la préhénsion, mais il ést intéréssant d’éfféctuér
la corrélation avéc la motricité globalé ét lés âgés moyéns d’acquisition, car lés déux sé
dévéloppént dans uné constanté intéraction. Cétté intéraction s’étayé sur la rég ulation
toniqué ét la réncontré avéc l’énvironnémént.
Développement psychomoteur de l’enfant de la naissance à 3 ans
Motricité Préhension
Hypertonie des membres Grasping
Naissance Hypotonié dé l‘axé
à 1 mois Assis : cyphose dorsale
Décubitus Ventrale (V) : position fœtalé
Tenue de tête quelques instants et vacille Grasping plus discret
2 mois Décubitus dorsale (D) : attitude asymétrique Mains ouvertes
V : appui avant-bras, tête se soulève à 45°
34
Intérêt pour son corps, âge du «regard à la Préhension au contact
main»
3 mois D : mouvements de flexion et extension des
MI
V : appui avant-bras, tête se soulève à 45°-90°
Assis tient sa tête Mains au centre
D : roule dos-coté Essaie d'atteindre les objets avec
4 mois V : appui coude, tête 90°, extension MI les mains.
Joue avec hochet mais le perd
souvent
D : pédalage Préhension volontaire
5 mois V : appui avant-bras en hyperextension. Fait cubitopalmaire
l'avion, essaie de se retourner ventre-dos Objets à la bouche
Assis en trépied Préhension volontaire globale
D : saisit ses pieds, se retourne dos-ventre bien acquise
6 mois
V : appui mains Tient 2 cubes
Debout : stade du sauteur
Assis : stade du parachutiste Relâchement volontaire global
D : pieds à la bouche Début de préhension en pince
7 mois
V : poids du corps sur une main pour saisir inférieure
objet
Tient assis seul Perfectionne pince inférieure
D : peut s'asseoir seul en prenant appui sur Déliement de l'index
8 mois un côté
V : fait l'ours
1er mode de locomotion : les retournements
Assis, pivote sur ses fesses Préhension en pince supérieure
9 mois V : rampe
Se met debout en se tenant aux meubles
4 pattes Pince supérieure plus fine
10 mois
Se met debout, « chevalier servant
Marche de l'ours Pointe son index
11-12
Début des 1ers pas
mois
Marche le long des meubles
Marche seul Relâchement manuel fin et
15 mois Monte escalier à 4 pattes précis
Se met debout sans appui Tient sa cuillère, gribouille
Monte-descend escaliers en se tenant à la Lance balle
rampe Mange seul
18 mois
Début course, saut 2 pieds Aime faire des gribouillis
Marche à reculons
Monte-descend escaliers sans alterner les Souplesse du poignet
pieds Dévisse couvercle
2 ans
Court vite 2,6 ans : copie rond
Tape dans ballon
Monte-descend escaliers en alterné Bonhomme tétard
Saute sur un pied Copie une croix
3 ans
Fait du tricycle Tour de cubes
S'habille seul
35
B. Les Niveaux d’Evolution Motrice
Commé nous l’avons vu précédémmént, tonus ét posturé soutiénnént lé

dévéloppémént dé l’énfant ét l’activité motricé. M. Lé Métayér, suite à de nombreuses
observations dans les conditions socio-culturelles occidentales, va mettre en évidence
uné succéssion dé rédrésséménts, dé maintiéns, d’énchainéménts, dé déplacéménts qui
amènéront l’énfant dé la position én décubitus à la station déb out et à la marche. Ces
différénts énchainéménts, qué l’on nommé Nivéaux d’Evolution Motricé (N.E.M.),
représentent «des situations actives où les aptitudes, cérébro -motrices innées,
intérviénnént d’uné manièré évidénté dès lés prémiérs nivéaux pour permettre des
ajustéménts automatiquémént régulés dans l’éxécution dés mouvéménts» 26. Ces N.E.M
sé découvrént par l’énfant dans son éxploration dé l’énvironnémént : face à différentes
situations et stimulations, il pourra expérimenter des enchainements variés. La
répétition dé sés éxpériéncés pérméttra à l’énfant dé générér dés appréntissagés qu’il
conservera toute sa vie, en dehors de toute atteinte fonctionnelle.
L’éducatéur ét lé rééducatéur à la motricité doivént êtré formés aux différéntés

variantes de cés énchainéménts, afin d’aidér un énfant én difficulté à lés découvrir ét lés
expérimenter, voire un adulte à les redécouvrir.
Le développement fonctionnel des N.E.M nécessite la mise en jeu et le contrôle de

postures complexes et globales. Elles impliquent tout le système musculaire et
articulaire, où les rotations des segments de membres sont toujours présentes, ce
qu’intérdisént cértains typés d’apparéillagés. En rétirant lés attéllés lors de ces séances,
on permet aux enfants de ressentir des enchaineménts ét d’énrichir léur vécu
psychocorporel.
Jé vais ainsi citér lés différénts nivéaux d’évolution motricé téls qué décrits par M. lé
Métayer.
1. Décubitus dorsal
2. Décubitus ventral : position du sphinx
3. Retournements : du dos au ventre et du ventre au dos
4. Reptation
26 LE METAYER M., 1993, p. 35
36
5. Position du lapin (à genoux) : assis sur ses fesses et retenu par ses mains
6. A genoux dressés : sans appui des mains
7. Assis position plage (position de la petite sirène) : de la position du lapin, glissement

du bassin sur le côté
8. Assis stable
9. Position du chevalier servant
10. Position accroupie : avec appui des mains, puis sans appui
11. Position dé l’ours : én appui sur sés mains ét sés piéds, l’énfant lèvé son bassin vérs
le haut
12. Quatre pattes
13. Passage en position debout : souvent à partir de la position du chevalier servant
14. Debout avec appui des deux mains
15. Débout avéc appui d’uné séulé main
16. Debout sans appui
17. Marche
En reliant ces étapes du développement moteur au tableau du développement

psychomoteur précédént, on péut réliér, à dés âgés théoriqués d’acquisition, cés
différents niveaux.
Le travail des N.E.M est un point essentiel de la prise en charge des enfants
cérébrolésés, cés énchainéménts soutiénnént lé dévéloppémént motéur dé l’énfant. Dé
par léur lién d’inclusion avéc la posturé ét lé tonus, ils jouént égalémént un rôlé au
niveau affectif. Cependant ils requièrent une technique et une confiance pour être
pratiqués dé la manièré la miéux adaptéé à l’énfant. Ainsi cétté citation du Doctéur
Danièlé Truscélli résumé bién l’éngagémént dans la prise en charge du rééducateur :
«l'enfant est là, engoncé dans sa difficile motricité, attendant de nous l'aide nécessaire
qui allègera sa différence. Ce n'est pas une mince responsabilité qui nous échoit et n ous
y sommes souvent si mal préparés.» 27.
27 Préface TRSUCELLI D., LE METAYER M., 1993, p. 1
37
II. Entre psychomotricité et kinésithérapie : la prise en
charge des niveaux d’évolution motrice chez l’enfant
cérébrolésé
1) Présentation du centre de médecine physique et de

réadaptation pour enfants
Ce centre appartiént à la croix rougé françaisé fondéé én 1864, c’ést uné associatio n
reconnue d'utilité publique. La croix rouge française déploie ses missions sur le
térritoiré français ét à l’intérnational dans 5 séctéurs d'activité : l'urgéncé ét lé
secourisme, l'action sociale, la santé, la formation, la solidarité internationale.
Le Centre de Médecine Physique et de Réadaptation (CMPRE) est un établissement

de santé privé, d'intérêt collectif, géré par la croix rouge française. Il a une capacité de
102 places dont 52 lits avec mention de « prise en charge des enfants de moins de six
ans et de plus de six ans et des adolescents à titre non exclusif », en hospitalisation
complète et hospitalisation à temps partiel pour des prises en charge spécialisées des
affections suivantes : les affections de l'appareil locomoteur, et des affections du système
nerveux.
Prise en charge
L’établissémént prénd én chargé dés adoléscénts ét dés énfants én hospitalisation à
temps complet (HTC) et/ou en hospitalisation de jour (HDJ). Peut être accueilli, tout
enfant de plus de trois ans, présentant une ou plusieurs déficiences secondaires à une
maladie acquise ou congénitale, et entrainant des incapacités pour lesquelles les moyens
thérapeutiques du centre peuvent raisonnablement permettre une amélioration
fonctionnelle mesurable.
Les principales pathologies des enfants accueillis sont : la paralysie cérébrale

infantile, les lésions cérébrales acquises (traumatismes crâniens, rupture de
malformation artério-veineuse, encéphalite...), les lésions neurologiques (paraplégie,
tétraplégie, spina-bifida...), les troubles orthopédiques (scoliose, pathologie de la hanche,
traumatologié…) et les troubles des fonctions cognitives.
38
Mode d'hospitalisation :
Les enfants sont accueillis en hospitalisation de jour lorsque leur état clinique et
leur lieu de domiciliation le permettent (- de 50 km). L'hospitalisation à temps complet
est nécessaire lors de séjours post-opératoire et/ou lorsque le domicile est trop éloigné
pour faire des allers-retours journaliers.
Le CMPRE propose une offre de soins très diversifiée. Ainsi peuvent être réalisées
des consultations externes en médecine physique et de réadaptation, et des
consultations pluridisciplinaires médico-chirurgicales (neuro-orthopédie, orthopédie,
neuro-chirurgié…). Dés séjours dé rééducation pluridisciplinairé, qui péuvént comportér
des séances avec de nombreux professionnels, (kinésithérapie, ergothérapie,
orthophonie, psychomotricité, activité physique adaptée, neuropsychologie, orthoptie).
Tout comme des bilans externes qui peuvent être réalisés sur une journée ou une
semaine. Des prises en charge peuvent ensuite être proposées si cela est nécessaire.
L’établissémént péut égalémént proposér dés apparéillagés ét dés injéctions dé toxiné
botulique.
Une équipe pluridisciplinaire accompagne les enfants en fonction de leurs besoins.

Une équipe médicale composée de 5 médecins spécialisés en médecine physique et de
réadaptation, du personnel de rééducation (kinésithérapeutes, psychomotriciens,
ergothérapeutés, orthophonistés, orthoptistés, orthoprothésistés….), ainsi qu’uné équipé
d’infirmiérs ét d’aidés-soignants participent à la prise en charge des enfants. Les enfants
seront accompagnés durant les temps « hors soins » par une équipe éducative
(moniteurs éducateurs, éducatrices de jeunes enfants, aides médico -psychologiqués…).
La scolarité est également assurée de la maternelle à la classe de 3 ème, cette scolarité
s’adapté à l’émploi du témps dé l’énfant (souvént à témps partiél). Un sérvicé social ést
également présent pour informer, soutenir ou aider les familles dans leurs démarches.
2) Rencontre avec la kinésithérapie
Mon stage se déroule dans un centre regroupant de nombreux professionnels. Suite

aux premières prises en charge en psychomotricité autour dés nivéaux d’évolution
motrice et des questionnements en découlant, je me suis rapprochée des
kinésithérapéutés dé la structuré. J’ai ainsi pu assistér à plusiéurs séancés dé
39
kinésithérapié concérnant lés énfants qué j’accompagnais én psychomotricité. En
kinésithérapie le travail des N.E.M dans la rééducation des enfants cérébrolésés va
s’appuyér sur plusiéurs méthodés misént au point par dés kinésithérapéutés. La
technique principale que l'on retrouvera sera celle de Michel Le Métayer, mais je vais
également décrire la méthode Bobath et succinctement la méthode Medek qui peuvent
également être utilisées. Au sein de mon stage, c'est la technique de Le Métayer qui est
utilisée et que j'ai pu observer.
A. Les différents outils
a. Le concept Bobath et la méthode Medek
Concept Bobath
Ce concept de rééducation fut développé, dans les années 1940, par Madame Berta
Bobath physiothérapeute et son mari neurologue le Docteur Karel Bobath. Madame
Bobath distingué lés lésions du systèmé nérvéux céntral dé l’adulté ét dé l’énfant. La
lésion survenant sur un cerveau immature va interférer sur le développement
néuromotéur dé l’énfant. Lé concépt sé basé sur lé dévéloppémént néuro -physiologique
du jeune enfant pour proposer une prise en charge adaptée aux enfants para lysés
cérébral ou ayant des troubles du développement neuro -moteur. Ainsi, pour Madame
Bobath : «le développement moteur normal est la manifestation de l'éclosion
progressive des possibilités latentes de l'enfant» 28, les 18 premiers mois de vie sont
considérés comme ceux regroupant les changements les plus fulgurants. Les stades de
développement les plus importants sont censés être acquis et l'enfant peut ainsi
commencer à explorer et interagir avec son environnement de manière autonome.
L'enfant paralysé cérébral a, quant à lui, un développement beaucoup plus lent et qui ne
suivra pas le chemin préétabli. Le dépistage précoce est préconisé mais il peut s'avérer
compliqué chez les bébés de quatre ou même six mois. Par la suite, la spasticité, l'ataxie
ou l'athétose va s'accentuer et les difficultés de mouvement et de posture de l'enfant
apparaitront évidentes. Madame Bobath précise : «tous les enfants IMC atteignent les
stades de développement plus tard que la normale, et ce indépendamment du degré
d'intelligence et de motivation. Ce n'est pas seulement le cas de l'enfant quadriplégique,
28 BOBATH B., BOBATH K., 1985, p. 1
40
mais aussi celui du diplégique et de l'hémiplégique» 29. La prise en charge vise ainsi à
aménér l’énfant à élargir son répértoiré dé capacités ét dé compéténcés, én suivant son
développement, malgré les difficultés posturales et de coordination qui entravent son
mouvement.
Madame Bobath décrit des étapes de développement chez l'enfant IMC, cette
description n'est pas à visée comparative avec un développement normal. Elle vise
plutôt à réfléchir le développement en termes de «modifications des comportements de
coordination et d'interactions du développement des réactions posturales normales et
anormales, plutôt qu'en termes d'acquisitions»30 ; dans cette optique Madame Bobath
nuance le concept d'étapes successives du développement moteur. En voulant obtenir
les activités les unes après les autres, telles que décrites dans le développement moteur
normal, certains schèmes moteurs risquent de se renforcer aux détriments des autres.
Sa méthode propose ainsi de tenir compte du concept de compétition des
comportements moteurs, qui s'appuie sur l'interaction des activités qui se développent
tout le long des différents stades. Cette interaction peut amener à renforcer l'une ou
l'autre des activités ou à les faire entrer en compétition. Cette compétition vise à limiter
le renforcement de certains schèmes moteurs qui pourraient, par la suite, favoriser les
rétractions ou les déformations. Madame Bobath cite l'exemple d'un enfant spastique
qui peut tenir assis et faire du quatre pattes mais qui ne peut tenir debout et marcher,
activités qui font partie du même stade de développement ; le fait de ne travailler que
sur les schèmes moteur du quatre pattes risque de renforcer les déformations en flexion
des hanches et des genoux.
La méthode Bobath est une méthode de prise en charge précoce qui vise à prévenir
et lutter contre les attitudes posturales et les mouvements anormaux. En tenant compte
du développement de l'enfant paralysé cérébral, la méthode propose des mouvements
préparatoires essentiels permettant à l'enfant de réaliser des activités, et
d'expérimenter celles qu'ils auraient dû acquérir pour son âge ou son étape de
développement.
Je n'ai pu voir en pratique comment cette méthode se mettait en place, mais il me

semble intéressant de garder l'idée de compétition de comportements moteurs qui peut
se retrouver lors de l'exploration spontanée de l'enfant.

41
Méthode Medek
Cette méthode a été mise au point au Chili, dans les années 1970, par Ramon Cuevas,
physiothérapeute. Cette méthode est très peu développée en France, seulement trois
praticiens semblent la pratiquer, mais elle est très utilisée en Amérique du Sud et du
Nord (principalement au Canada). Medek signifie «Méthode Dynamique de stimulation
motrice», elle se base sur la plasticité cérébrale et la capacité du cerveau à contourner
les lésions pour continuer son développement. Le rééducateur cherche à faire appara itre
la motricité «automatique», qui dévrait sé méttré én œuvré, mais qui est entravée du fait
dés lésions. Dé nombréux éxércicés s’appuyant sur l’influéncé dé la forcé dé gravité sont
proposés à l’énfant31. Graduéllémént lé rééducatéur féra progréssér lé soutién, qu’il
proposé à l’énfant, d’un appui proximal à un appui dé plus en plus distal (éloignement
progressif de la tête). Cette méthode repose sur une stimulation très intensive, qui doit
être suivie au domicile parental. Ramon Cuevas préconise des séances qu otidiennes de
50 min réalisées par les parents en plus des séances avec le kinésithérapeute. Cette
méthodé a pour particularité dé né pas vraimént ténir compté dés nivéaux d’évolution
motricé ni dés étapés du dévéloppémént néuromotéur, l’objéctif principal étant
l’acquisition dé la marché. L’énfant ést très péu actif dé sa prise en charge car le
rééducateur réalise la plupart des manipulations. Cette méthode est très particulière,
péu d’étudés ont été faités én Francé sur son éfficacité. Cépéndant la pérspéctivé dé la
marché fait écho aux atténtés dé nombréux parénts d’ énfants cérébrolésés. J’ai ainsi
énténdu parlér dé cétté méthodé par l’intérmédiairé dé parénts qui réchérchaiént dés
informations auprès dés proféssionnéls sur l’un dé més lieux de stage.
b. L’éducation thérapéutiqué dé Lé Métayér
La rééducation cérébromotrice de M. Le Métayer est une technique de rééducation

particulièrement répandue, elle s'adresse aux différents rééducateurs. Sur mon lieu de
stage, kinésithérapeutes et psychomotriciens sont formés à cette méthode. M. Le
Métayer repose sa technique de rééducation motrice sur des notions
développementales, celles des niveaux d'évolution motrice tels qu'on les a décrits
précédemment. M. Le Métayer appuie sa rééducation sur une technique très rigoureuse
tout en étant conscient de ses limites «la technique même la plus consciencieuse ne
suffit pas, il faut en faire comprendre le rôle à l'entourage, savoir inventer des situations
31
http://www.cuevasmedek.com/cme/
42
d'apprentissages vivantes, ne rien négliger pour la qualité dé la misé én œuvré» 32 . En
cela, sa description s'approche de ce que met en pratique la psychomotricité. Michel Le
Métayér va évoquér lés schèmés pathologiqués pour décriré l’énsémblé dés contractions
pathologiqués organiséés chéz l’énfant paralysé cérébral. Il précisé qué cés contractions,
en fonction des enfants, peuvent êtré amplifiéés par l’anxiété ou l’émotivité. Cés factéurs
émotionnéls péuvént avoir dés conséquéncés brutalés én pérturbant l’équilibré én
position assise ou debout, les activités manuelles, le langage ou la déglutition.
M. le Métayer fera également une distinction entre des schèmes pathologiques

préférentiels et des schèmes pathologiques obligatoires. Ces schèmes pathologiques
sont nommés préféréntiéls lorsqué l’énfant péut éxércér un contrôlé, total ou partiél sur
ces schèmes, par sa commande volontaire et obligatoires quand il lui est impossible
d’agir volontairémént sur cés schèmés pathologiqués. La déscription dé cés schèmés
pathologiqués a pérmis d’adaptér la prisé én chargé én ténant compté dé léurs
influéncés sur l’organisation motricé fonctionnéllé et sur les troubles orthopédiques.
Pour les enfants cérébrolésés, des mesures préventives sont mises en place pour
favorisér l’allongémént dés musclés ét évitér lés rétractations qui amplifiéraiént lés
schèmes pathologiques. Les kinésithérapeutes, dans leur pratique quotidienne,
participént à limitér lés rétractations én réalisant dés manipulations d’éxténsibilité. Dés
plâtres, des attelles et des injections de toxine botulique, peuvent également être
prescrites en ce sens.
M. Le Métayer reprend également les observations de G. Tardieu concernant ce qu’il

a appelé le facteur E. «E» pour éxtériéur, cé factéur sé caractérisé par l’augméntation
excessive des contractions basales (contractions présentent en situation de repos, en
dehors de toute activité volontaire et de réactions contre la pesanteur) lors de
sollicitations éxtériéurés (bruit soudain, contact inopiné, stimulation visuéllé rapidé…).
Cé factéur amplifié lés difficultés motricés ét témoigné d’un état d’anxiété pérmanént
chéz l’énfant. M. lé Métayer propose de travailler sur ce facteur en proposant des
situations évolutivés ét adaptéés dans lésquéllés on éncouragéra l’énfant à sé contrôlér.
L’un dés principés mis én avant par Lé Métayér ést la misé én évidéncé dés aptitudés
motricés innéés dé l’enfant. Suite à différentes études, il décrit ces aptitudes comme
«définitivement programmées, observables dès les premiers mois de la vie et tout au
32 LE METAYER M., 1993, p. 3
43
long dé l’évolution motricé dé l’hommé» 33. Il établit alors un bilan neuromoteur afin
d’évaluér chéz lé jéune enfant ces aptitudes. Dans ces aptitudes motrices innées sont
regroupées la fonction posturale, les fonctions antigravitaires (réactions face à la
pésantéur) ét dé locomotion (succéssion dé prisés d’appuis suiviés dé propulsion
permettant les déplacements). On y ajoute la sélectivité qui consiste à pouvoir réaliser
dés mouvéménts individualisés, dés différénts ségménts dé mémbrés, ét d’y apportér
une forme de fantaisie. Ces constatations ont permis à M. le Métayer de proposer une
grillé d’obsérvation, pérmettant de déceler les anomalies dans les aptitudes motrices
innées. Ces anomalies pouvant être prédictibles de pathologie durable, les détecter
permet de mettre en place une prise en charge précoce.
Michel Le Métayer va proposer également des techniques de décontraction

automatique, ces techniques sont particulièrement utilisées dans le quotidien des
enfants cérébrolésés. Ces techniques permettent de décontracter, sans douleur, les
musclés dés mémbrés supériéurs, infériéurs, ét dé l’axé. Ellés pérméttént d’apportér un
cértain confort à l’énfant ét dé facilitér lés actés dé la vié quotidiénné. Ellés consistént à
allonger, progressivement, les muscles antagonistes aux muscles contractés et favorisent
la déténté dés musclés agonistés. La manœuvré, qué l’on pratique en stage, est celle de
l’allongémént dé l’éxténséur dés ortéils qui éntrainé l’allongémént du jambiér antériéur
et favorise la triple flexion du membre inférieur. Cette technique permet la
décontraction des muscles extenseurs de la hanche, du genou et des fléchisseurs des
pieds, ce qui facilite le mouvement et les postures.
Suité aux différénts bilans qué proposé M. Lé Métayér, la prisé én chargé s’oriéntéra
sur l’éducation thérapéutiqué. Cétté prisé én chargé ést proposéé pour dés énfants ayant
des atteintes cérébro-motrices. Elle vise à «modifiér l’organisation motricé pathologiqué
par dés téchniqués appropriéés ét dé proposér à l’énfant d’agir autrémént pour
améliorer ses performances fonctionnelles»34. Durant les séances, M. Le métayer décrit
différénts témps qu’il ést nécéssairé dé réspéctér :
 La rencontre avec l’enfant : créer une alliance thérapeutique en rassurant

l’énfant, én lui laissant lé témps dé sé familiarisér avéc lé liéu ét lé praticién, én lui
proposant des jouets, en recherchant des conditions motivantés pour l’incitér à
agir…
33 LE METAYER M., 1993, p. 16

34 LE METAYER M., 1993, p. 76
44
 Un moment de décontraction automatique et correction posturale qui
consiste à allonger les muscles antagonistes des muscles les plus contractés. Ces
manœuvrés sont corréctricés dé posturés ét sourcés d’informa tions gnosiques
permettant de garder en mémoire des mouvements produits automatiquement.
 Le temps de stimulation des automatismes cérébro-moteur innés, le regard
ést un support à l’action motricé ét l’utilisation dé jouéts facilitéra lé guidagé dé la
motricité. Lé rééducatéur s’appliqué à réproduiré lés mêmés manœuvrés qui
réproduiront lés mêmés informations sénsitivés. C’ést à cétté étapé qué sont
travaillés les N.E.M..
M. Le Métayer propose également une éducation thérapeutique des activités

manuelles et de la motricité bucco-faciale mais, sur mon lieu de stage, les
kinésithérapeutes ne font pas ce type de prises en charge.
L’éducation thérapeutique est une méthode très complète et technique. Mon maître
dé stagé étant forméé à cétté méthodé, j’ai pu mettre en pratique les différentes
téchniqués auprès dés énfants cérébrolésés. L’éducation thérapéutiqué dé M. Lé métayér
étant à destination majoritairement des kinésithérapeutes, nous verrons par la suite
comment cette technique et la prise en charge psychomotrice se font échos dans la
pratique.
B. Le bilan
Sur mon lieu de stage, les kinésithérapeutes réalisent différents types de bilans.
Classiquémént dés bilans sont réalisés à l’éntréé dé l’énfant dans l’établissémént, énsuité
un bilan avant et après l’injéction dé toxiné, puis un bilan dé sortié. Trois typés dé bilans
peuvent être pratiqués, un bilan articulaire, musculaire et un bilan fonctionnel des
nivéaux d’évolution motricé. Lé bilan articulairé consisté à manipulér lés articulations
afin d’évaluer leur fonctionnalité. Le bilan musculaire, quant à lui, évalué l’éxténsibilité
des différents muscles, il se réalise par des mobilisations passives. Lors de ces bilans
musculaire et articulaire, le kinésithérapeute va évaluer :
 l’état dé contraction du musclé qui s’opposé à l’allongémént,

 lés possibilités d’allongémént dés musclés lorsqu’ils sont décontractés,
45
 la réactivité du réfléxé d’étirémént (réfléxé myotatiqué) évaluéé par la
mobilisation rapide,
 l’amplitudé articulairé ét la laxité capsulo-ligamentaire.
Chez les enfants cérébrolésés, les anomalies vont se retrouver principalement, au

niveau des membres inférieurs sur les muscles extenseurs (triceps suraux, ischio -
jambiérs intérnés, éxtérnés ét droit intérnés, lés musclés fléchisséurs dé hanché…) , au
niveau des membres supérieurs sur les muscles fléchisseurs (muscles fléchisseurs des
doigts, palmairés, cubital antériéur, fléchisséurs du coudé…).
Un autre type de bilan Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG) est

particulièrement utilisé sur mon liéu dé stagé. C’ést un outil d’évaluation quantitatif
validé, il est spécifique dé l’énfant paralysé cérébral. «L’EMFG ést uné échéllé
d’évaluation dont la validité, la réproductibilité ét la sénsibilité à mésurér un
changement dans la fonction motrice de l’énfant IMC ont été démontréés»35 ; ce test
permet de mesurer les changements de la motricité fonctionnelle globale au cours du
témps. Il pérmét d’objéctivér lés capacités fonctionnéllés dé l’énfant ét dé récéntrér lés
objectifs de la rééducation kinésithérapique.
Un schéma de cotation est établi et il doit servir d'indication d'ordre général.

Cependant, la plupart des items ont des indications spécifiques pour chaque cotation,
l'utilisation des consignes de passation est impérative pour chaque item. La cotation va
de 0 à 3, et elle se décrit ainsi : 0 = n'ébauche pas, 1 = ébauche, 2 = accomplit
partiellement, 3 = accomplit, NT = non testé.
L’E.M.F.G. va évaluer la motricité fonctionnelle en détaillant quatre catégories

d’itéms dé A à E, A pour le coucher et retournement, B pour la position assise, C pour le
quatre pattes et à genoux, D pour la station debout, et E pour la marche, course et saut.
Dans chaque item, des sous-items seront observés par exemple en décubitus dorsal, on
évaluera si l’énfant tourné sa têté én gardant lés éxtrémités symétriqués… Cé tést ést
très complét pour l’évaluation dé la motricité dé l’énfant paralysé cérébral ét pérmét
d’objéctivér lés évolutions dé l’énfant.
35 GIRARDOT F., BERARD C., 2005, p. 140
46
Durant mes séances avec les kinésithérapeutes de la structuré, jé n’ai pas assisté à la
passation de bilans. Ce sont ces bilans qui permettent par la suite de mettre en évidence
les axes thérapeutiques pour chaque enfant.
C. Les axes thérapeutiques
Les axes, que je vais détailler par la suite, sont les axes de la prise en charge de Tom
ét Julian én kinésithérapié. J’ai pu obsérvér la misé én pratiqué dé sés différénts axés lors
dés séancés auxquéllés j’ai assisté. Lés causés du handicap dé Tom ét Julian sont
différentes. Tom est un enfant paralysé cérébral et Julian a subi des lésions cérébrales
à l’âgé dé 5 ans suité à différénts AVC. Lés axés dé prisés én chargé quant à éux sont
relativement similaires.
Julian est suivi cinq fois par sémainé én kinésithérapié, la prisé én chargé s’oriénté
autour de quatre axes principaux :
 La mobilisation et la lutte contre les raideurs articulaires : cette

mobilisation est à privilégier sur le membre supérieur gauche ainsi que sur les
membres inférieurs, et plus spécifiquement la cheville et les genoux. Une
hypertonie spastique prédomine sur les membres inférieurs et sur le membre
supérieur gauche au niveau du fléchisseur du coude.
 La verticalisation, sur verticalisateur personnel, a plusieurs rôles. Elle va
favoriser la circulation sanguine pour les enfants qui restent longtemps en
fautéuil, éllé stimulé uné autré formé d’éxploration par lé régard… Cétté
verticalisation est censée soutenir la marche en mettant en charge les os et les
muscles des membres inférieurs. La marche sera également travaillée avec un
soutien sous les aisselles par différents équipements.
 Le travail de la position assise sur coussin cylindrique et sur coussin pla t :
s’axé sur lé tonus ét l'équilibre du tronc avec main en avant à la recherche
d'objét. Cé travail visé à rénforcér l’axé qui résté éncore assez hypotonique.
Julian ne présente pas de réactions anti-gravitaires ou parachutes, ces réactions
séront travailléés pétit à pétit, quand lé tonus dé l’axé sé séra rénforcé.
 Le travail des N.E.M. au tapis : ramper (dissociation des membres, des
hémicorps, haut et bas du corps...), retournement, travail position assise et
redressement du dos sur coussin cylindrique. A partir de la position assise un
47
travail des membres supérieurs, surtout à gauche sur table, peut être entamé.
Des exercices de marché par l’intérmédiairé d’un dynamico séront égalémént
proposés à Julian.
Au niveau neuromoteur, le déficit est important surtout au niveau des membres

inférieurs et du membre supérieur gauche. La commande volontaire est extrêmement
difficile au niveau des membres inférieurs ; elle est présente sur les membres
supérieurs, en particulier sur le côté droit, mais elle est entravée par des mouvements
dystoniques qui gênent la préhension.
Tom, quant à lui, est suivi deux fois par semaine en kinésithérapie. Les axes de sa prise
en charge sont les suivants :
 Tom étant très hypertonique, un travail sur la respiration lui permet de

relâcher autant que possible ses tensions.
 Un travail des N.E.M sur tapis (équilibre assis, ramper, quatre pattes, genoux
dressés avec support antérieur, transfert de poids, assis-débout…). Il faudra êtré
atténtif à la diffusion toniqué, én particuliér lorsqu’un travail sur lés mémbrés
supérieurs est entamé, la diffusion aux membres inférieurs est très fréquente.
 Un travail de la position debout avec un appui antérieur.
 Un travail de déverrouillage volontaire du quadriceps (assis-debout sur un
semi boudin).
 La reprise de la déambulation avec aide, pour avancer la jambe gauche, sera
proposée dans «l'araignée» (outil de déambulation maintenant le tronc avec un
soutién au nivéau dé l’éntré-jambe).
 Un guidage du déroulement du pas (déverrouillage du droit fémoral), en
appuyant sur l’attaqué dé pas par lé talon ét l’altérnancé du pas avéc l’araignéé.
La marche se déroule avec des attelles adaptéés qué Tom né porté qu’én séancé
de kinésithérapie.
 La marche sera aussi reprise dans les barres parallèles.
 La verticalisation sera pratiquée avec attelles et chaussures.
 Une mobilisation articulaire avec étirements au niveau des muscles les plus
toniques ischio- jambiers, les gastrocnémiens, les adducteurs, le droit fémoral en
bilatéral. Ce travail permet de garder une certaine mobilité pour le mouvement
et de limiter les raideurs articulaires.
48
A présent, nous allons voir, au cours d’uné séancé à laquéllé j’ai assisté, commént sont
mis en pratique ces différents axes.
D. Description de séances
Je vais maintenant décrire les séances de kinésithérapies de Tom et de Julian, que

j’ai pu obsérvér durant cétté annéé. J’ai ainsi pu voir commént lés axés thérapéutiqués,
décrits précédemment, sont mis en pratique lors des prises en charge. Je vais décrire
« une séance type », puis brièvémént l’évolution au fil dés séancés pour Julian car jé n’ai
pu obsérvér qu’uné séance avec Tom.
Séance en kinésithérapie avec Tom
Jé n’ai assisté qu’à uné séulé séancé én kinésithérapié avéc Tom, c’ést cétté séancé
que je décrirai. Tom semble prendre plaisir à venir en séance de kinésithérapie. Il se
questionne sur ma présence, je lui explique que je viens observer ce que sa
kinésithérapeute fait en séance avec lui. Par la suite ma présence ne le gêne pas et je
participé à quélqués activités. Tom ést pris séul én séancé, il faut précisér qu’au séin dé
la structure, les kinésithérapeutes doivent en général prendre deux enfants en même
temps. La kinésithérapeute de Tom organise donc son emploi du temps pour pouvoir
êtré éntièrémént disponiblé pour Tom sur lé témps dé sa séancé. La séancé s’inspiré dés
différentes étapes de la prise en charge décrites par M. Le Métayer.
Dans sa réncontré avéc l’énfant, la kinésithérapéuté dé Tom ést très atténtivé à l’état
émotionnel de Tom et à ses envies. Ainsi en fonction de Tom et de ses attentes, elle
adaptera ses propositions. Tom se sent ainsi plus invésti dans lé travail qu’il réalisé car,
mêmé si la kinésithérapéuté gardé én têté cé qu’éllé véut fairé péndant la séancé, éllé
laisse à Tom « le choix » dé l’ordré dans léquél il lé féra.
En kinésithérapie, la séance commence avec quelques mobilisations passives au

niveau des membres inférieurs, afin de générer une décontraction automatique des
muscles les plus contractés. On va ensuite mettre des attelles à Tom. Au quotidien et
dans lés séancés dé psychomotricité, Tom né porté pas d’attéllé. La kinésith érapeute
m’éxpliqué qu’éllés lui sont utilés, principalémént pour la marché, mais qué léur taillé
49
n’ést plus vraimént adaptéé, Tom ést un pétit garçon én pléiné croissancé. Dé nouvéllés
attelles plus adaptées à la morphologie actuelle de Tom sont ainsi en préparation.
Durant cette séance, Tom a particulièrement envie de marcher avec le

déambulateur. Sa motivation est telle pour cette marche, si proche de la marche
vérticalé, qu’il én parlé dans sa famillé commé d’un déplacémént qu’il pourra réalisér
seul chéz lui ou à l’écolé. La kinésithérapéuté doit donc modérér l’énthousiasmé dé Tom
ét dé sa famillé, car cétté marché ést éncoré très difficilé pour lui ét éllé n’ést pas
possible de manière autonome. La kinésithérapeute utilise cet engouement pour garder
la motivation dé Tom durant la séancé. On va ainsi privilégiér lés éxércicés d’équilibré
assis et de travail de la commande volontaire avant la marche.
Lés éxércicés d’assis-debout sont travaillés sur un boudin. Tom est assis les deux
jambés dé part ét d’autre du boudin, la kinésithérapeute est derrière lui. Le passage de
assis à debout se travaille avec les mains sur les genoux : on demande à Tom de pousser
sur ses jambes pour se redresser tout en gardant un léger enroulement du tronc. Une
fois debout, la kinésithérapeute propose à Tom de positionner ses mains sur son ventre.
Cette posture lui permet de se recentrer sur lui-mêmé ét jé péux obsérvér qu’éllé limité
les diffusions toniques aux membres supérieurs. Ces exercices de assis -debout sont
soutenus par la respiration, ce qui permet à Tom de soutenir la verticalisation, par
l’inspiré ét l’énroulémént pour sé rasséoir, par l’éxpiré. Lé rythmé réspiratoiré s’adapté
ainsi à la physiologie du mouvement.
Ensuité dés éxércicés d’équilibré assis sont proposés à Tom, il doit rester le plus
longtemps en équilibre, dans différentes postures, stimulant plus au moins son
adaptation posturale. Assis les mains sur les genoux, assis une main sur un genou une
main sur la tête, assis les deux mains sur la tête ; cette dernière posture est la plus
compliquée pour Tom qui, de par ses tensions postérieures à tendance à partir en
arrièré. L’énroulémént ést uné posturé qui ést largémént à privilégiér chéz lui. Suité à
ces différents exercices, Tom commence à fatiguer, mais il veut aller marcher. La
kinésithérapeute soutient son désir et lui propose, po ur commencer progressivement,
«l’araignéé» : cet appareil maintient le torse avec des sangles et soutient de manière
souplé l’éntréjambé. Il ést nécéssairé dé guidér Tom dans sa marche, en avançant un de
sés piéds, afin qu’il puissé poursuivré lé mouvémént avéc l’autré.
Suite à un aller on ressent dans ses attitudes, son affaissement. Tom est fatigué
mêmé s’il né lé vérbalisé pas. Un momént dé déténté sur uné tablé dé kinésithé rapie lui
50
est alors proposé, la commande volontaire continue à être stimulée en lui proposant des
jéux où il doit touchér avéc la main ou lé piéd un objét. Puis Tom démandé d’allér sur lé
déambulateur, on le lui amène. Grâce à son tonus postural, Tom maintient son axe lors
dés déplacéménts ét s’aidé dé sés bras pour sé rédréssér. En révanché, la commandé
volontaire au niveau des membres inférieurs est difficile. Malgré les attelles, la cheville
sé tourné vérs l’éxtériéur ét lé piéd prénd uné position horizo ntale par rapport au sens
du mouvement. Les genoux fléchissent peu et les pieds « trainent » au sol ce qui bloque
léur avancéé. Cépéndant par uné impulsion donnéé sur l’un dés piéds, Tom ést én
capacité d’avancér son autré piéd ét d’intégrér lé rythmé du mouvement. Ce type de
déplacémént démandé béaucoup d’énérgié, après un allér-retour nous proposons à Tom
dé rétournér au fautéuil cé qu’il accépté avéc énthousiasmé.
Jé n’avais jamais vu Tom marchér én séancé dé psychomotricité. Sans sés attéllés,

qui lui fournissent un appui au sol et facilite la flexion de la cheville, repousser le sol
avec sa plante de piéd ést très difficilé pour lui. Cé momént, facé à l’énthousiasmé dé
Tom pour marchér ét à sa volonté, m’a particulièrémént touché. J’ai pu m’énrichir a u
cours de cette séance des conseils techniques de la kinésithérapeute afin de gagner en
aisancé lors dés séancés qué j’ai pu énsuité avoir avéc Tom én psychomotricité. L’aspéct
téchniqué dé la pratiqué m’a frappéé, mais il apporté aussi uné cértainé confiance dans
l’accompagnémént dé l’énfant. Cétté confiancé qui s’acquiért dans la pratiqué pérmét,
pétit à pétit dé s’allégér dé la téchniqué pour s’attachér au rélationnél.
Séance en kinésithérapie avec Julian
Les séances de kinésithérapie de Julian avaient liéu lé jour dé mon stagé, j’ai ainsi pu
assister à plusieurs séances. Je vais principalement décrire la première séance à laquelle
j’ai assisté, cétté séancé m’a pérmis dé voir dé manièré asséz généralé lé travail qui ést
réalisé avec Julian. A la différence de Tom durant les séances de Julian, le
kinésithérapéuté doit s’occupér dé plusiéurs énfants én mêmé témps. Julian démandé
béaucoup d’atténtion : il a bésoin d’un accompagnémént constant, ma préséncé avait lé
bénéficé dé pérméttré à Julian d’êtré stimulé d’uné façon différénté mêmé lorsqué lé
kinésithérapeute devait accompagner les autres enfants.
Lés séancés auxquéllés j’ai assisté étaiént principalémént oriéntéés vérs lés N .E.M..
Avec Julian, le kinésithérapeute travaille principalement la locomotio n, la position
assisé, l’équilibré ét lés manœuvrés d’étirémént ét dé mobilisations articulairés ét
musculairés. La séancé comméncé avéc dés mobilisations passivés, par dés manœuvrés
51
d’étiréménts dé sés mémbrés infériéurs. Cés mobilisations né sémblént pas
doulouréusés pour Julian, c’ést un momént durant léquél il résté rélativémént passif. Lé
kinésithérapéuté m’a ainsi détaillé dans la pratiqué, la manœuvré d’inhibition qui
favorisé la triplé fléxion dé la jambé chéz l’énfant cérébrolésé. Commé décrit
précédémmént, cétté manœuvré a pour but d’allongér lés musclés antagonistés aux
musclés contractés. Ici c’ést l’éxténséur du gros ortéil qui ést allongé progréssivémént ét
entraine la triple flexion.
Le schème de reptation est favorisé pour ensuite pouvoir aller vers la marche en fin
dé séancé. Lors dé la réptation, un jouét (uné voituré) ést utilisé pour attirér l’atténtion
de Julian et lui signaler la direction du mouvement. Le kinésithérapeute guide et
positionne les membres inférieurs, tout en apportant un appui, pour permettre à Julian
d’avancér én éxérçant uné préssion sur un support. Lé rampér sé déroulé ainsi : on
touché ét nommé la jambé à fléchir, on atténd dé résséntir l’initiation du mouvémé nt de
l’énfant ét on accompagné. On lui démandé dé téndré lé bras controlatéral (qué l’on
nomme bras gauche ou droit) et de tourner la tête vers la jambe fléchie. La jambe fléchie
ést rémontéé rélativémént haut pour favorisér la prisé d’appui sur lé sol. Ensuite Julian,
par lé jéu dés appuis, sé propulsé én fonction dé sés capacités. Il faut énsuité l’invitér à
dégager son bras qui va souvent se coincer sous son torse. Ensuite on reprend toutes les
étapés dé l’autré côté. Séul, Julian n’initié pas lé mouvément, il faut le soutenir
verbalement et par le contact. Une fois arrivé au jouet, le kinésithérapeute va passer au
travail de la position assise sur un rouleau.
Ces exercices ont pour objectif de stimuler son tonus postural afin de lui permettre
progressivement de pouvoir se maintenir seul sur une chaise et de pouvoir aller aux
toiléttés. Julian sé positionné, assis sur lé rouléau, lés jambés dé part ét d’autré ; la taille
du rouleau doit lui permettre de pouvoir poser ses pieds au sol. Ses mains se
positionnent à plat sur la table devant lui afin de lui apporter un appui antérieur, le
kinésithérapéuté sé placé à l’arrièré. Julian a téndancé à partir én hypéréxténs ion,
régulièrémént il faut l’incitér à s’énroulér pour limitér cé schèmé pathologiqué. Lé
kinésithérapéuté m’éxpliqué qué l’énroulémént a aussi pour but dé favorisér la
mobilisation des membres inférieurs, lors du relevé assis-debout ; l’énroulémént facilite
l’appui ét l’utilisation dés musclés dés jambés pour sé rélévér.
Les séances sont assez intenses pour Julian, elles sont entrecoupées de moments
actifs et passifs en fonction de la présence du kinésithérapeute. Julian a aussi des
52
séances durant lesquelles il travaille la marche, principalement avec « un dynamico »
mais jé n’ai pas pu y assistér.
Certaines séances sont allouées à la verticalisation en verticalisateur, elles durent

environ 45 min. Cette verticalisation a pour objectif de stimuler la circulation sanguine
ét lé rétour véinéux. Pour l’énfant cérébrolésé, qui passé béaucoup dé témps én position
assise (dans le fauteuil) ou couché, elle évite la stagnation du sang et permet un
renforcement osseux en mettant le corps en charge. Durant ce type de séance, les
préhénsions séront misés én avant. J’ai ainsi pu participér à différénts jéux dans
lesquels, ouverture et fermeture de la main, relâchement volontaire et croisement de
l’axé tiénnént uné placé importanté. Cépéndant la rélation avait aussi sa place au grès de
l’activité. Cétté position, qui né submérgéait pas Julian dé sés résséntis corporéls, lui a
pérmis d’éntamér un jéu autour du garagé, dés voiturés qui montént, vont sé garér ét
tout céla dans uné intéraction avéc l’autré.
Evolution des séances :

Au cours dés séancés qui ont suivi, lé travail sur l’éxténsibilité ét lés mobilisations a
continué. Concernant les N.E.M., Julian par la répétition a commencé à intégrer le
schème de reptation. Il peut à certains moments initier les mouvements sans stimulation
verbale, mais le contact reste nécessaire. Le passage par les différents niveaux
d’évolution motricé s’étoffé, lés quatré pattés ét lé passagé par lé chévaliér sérvant sont
guidés afin d’apportér dés pércéptions autour dé sés mouvéménts. Cé pendant, ces
intérmédiairés sont très inconfortablés pour Julian, dés douléurs à l’arrièré dés jambés,
au niveau de ses muscles contractés entravent son mouvement.
Suité à cés différéntés séancés, l’abord téchniqué qué m’a apporté lé

kinésithérapeute a enrichi mon vécu des séances autour des N.E.M en psychomotricité.
Les explications anatomo-fonctionnelles sur, commént fairé ét lé pourquoi, m’ont pérmis
d’abordér sés accompagnéménts avéc plus dé confiancé. La placé laisséé à l’énfant, dans
la prise en charge, est ténue car les manipulations techniques, qui rythment la séance,
laissént moins dé placé à la construction dé l’énfant én tant qué sujét. Motricité
spontanéé, éxploration dé l’éspacé, créativité, prisé d’initiativé réstént au sécond plan.
Cependant j’ai pu appréciér l’approché fonctionnéllé du kinésithérapéuté ét lés objéctifs
én térmés d’autonomié ét dé déplacémént qui visént à facilitér lés activités dé la vié
quotidienne.
53
2) Suivi en psychomotricité
A. Les différents outils
Nous avons vu succinctement les outils de la kinésithérapie, nous allons maintenant

détailler quelques dispositifs que nous pouvons mettre en pratique lors des séances de
psychomotricité.
a. Le jeu
«Jouer est une affaire sérieuse» dit le petit prince à Saint Exupéry 36.
Durant mes premières années en psychomotricité, je me suis beaucoup questionnée

sur le «jeu». Le jeu apparaissait comme un dispositif indispensable de la palette du
psychomotricien et pourtant j'attachais cette notion à la spontanéité d'un jeu d'enfant,
au ludique, à l'amusement et à la récréation. Toutes ces notions sont pour autant très
enrichissantes pour le développement de l'enfant, mais j'avais du mal à lier, à identifier
le rôle de la psychomotricité dans le jeu. Cependant, au détour de mes différentes
lectures sur cette thématique, j'ai vraiment pris conscience de l'importance du jeu , le
travail du jouer soutient le travail d'axes spécifiques en psychomotricité. Il est
intéressant de constater que le jeu, dans notre langue française, regroupe plusieurs
types de jeux : le jouer, selon le Larousse, réfère à «la pratique d'un jeu, s'amuser avec un
jeu». En anglais, différents termes sont utilisés pour définir l'étendue des significa tions
que peut regrouper le jeu ; le game, le play, le playing. Le game faisant références à des
jeux codifiés, aux règles bien définies, comme les jeux de société. Le play se réfère à
l'aspect symbolique du jeu, il fait appel à l'imagination, la spontanéité. Et le playing dont
le -ing appuie sur «être en train de faire quelque chose», ce terme réfère alors aux
processus de création, aux multiples modifications qui se jouent dans l'instant du jeu.
Winnicott a d'ailleurs largement écrit sur ces distinctions. Les mécanismes en jeu sont
de natures différentes, le jeu (game) est une activité organisée socialement, encadrée
par dés règlés, ét l’activité dé jouér (play) ést uné inténtion dé l’individu, uné création
qui lui est propre. Jouer permet une multitude de variations quand le jeu est beaucoup
plus cadré. Winnicott toujours, relie les jeux au faux self et le jouer au vrai self. Il définit
36 POTEL C., 2013, p. 363
54
ainsi lé vrai sélf commé lé séntimént d’êtré soi, quand lé faux-self serait plutôt à relier à
la nécéssité dé sé protégér, à cé qué l’on rénvoié au groupé ét aux règlés s ociales.
Winnicott nous dit : «Il ne faut jamais oublier que jouer est une thérapie en soi. Faire le
nécéssairé pour qué lés énfants soiént capablés dé jouér, c’ést uné psychothérapié qui a
uné application immédiaté ét univérséllé ; éllé comporté l’établissémént d’uné attitudé
sociale positive envers le jeu. Mais il faut admettre que le jeu est toujours à même de se
muér én quélqué chosé d’éffrayant. Et l’on péut ténir lés jéux (gamés), avéc cé qu’ils
comportént d’organisé, commé uné téntativé dé ténir à distancé l’aspect effrayant du jeu
(playing).»37. C’ést péut-être à ce carrefour entre le jeu et le jouer, que peut se situer une
séancé dé psychomotricité. Ellé pérmét l’émérgéncé dé l’aspéct éffrayant du jéu si éllé
est nécessaire, mais elle la canalise par un cadre organisé et organisant. En fonction des
enfants, il sera nécessaire de naviguer entre ces différents types de jeux tout en restant
ancré dans la réalité dé l’instant.
Fabien Joly propose d'ailleurs une définition très complète des mécanismes du jouer
qu'il nommera le «carrefour psychomoteur du jouer». Il nous dit ainsi, «l'enfant qui joue
met, dans le même temps et le même mouvement, en travail sa curiosité et ses
apprentissages cognitifs, sa sensori-motricité et le plaisir bien tempéré de son corps-en-
relation, autant que sa vie pulsionnelle, affective et représentationnelle» 38. De cette
définition ressort la globalité des dimensions touchées par le jeu. Jouer met en
mouvement les dimensions psychique, motrice, cognitive et relationnelle, ce que
cherche à faire la psychomotricité.
Dans le jeu symbolique, l'enfant joue différents rôles, il «les domestique, les
comprend, les intègre ; ce faisant, il se construit un soi tout en prenant place au sein du
monde social.»39. Cette perspective apporte encore une pierre à l'édifice du jouer, au
travers du jeu l'enfant expérimente des interactions, des attitudes sociales, qui lui
permettront de construire son identité sociale.
Vignette clinique
Ainsi en séance, à partir d'un jeu symbolique simple de dinette avec Tom, nous lu i avons
laissé un espace de liberté dans lequel il décida de préparer un repas pour nous. Dans cet
espace de jeu il créa son histoire, il prépara des repas qu'il avait l'habitude de manger chez
lui et il nous servit. Dans cette échange la relation se tisse et on apporte un peu de
37 WINNICOTT D.W., p 103

38 JOLY F., 2003, p. 11
39 GAUSSOT L., 2003, p. 37
55
différents, «moi j'aimerais plutôt des pâtes», «moi je n’aime pas trop le citron...». Cette
distinction participe au processus d'individuation en mettant en évidence les différences de
chacun. Dans le même temps, on va travailler la posture et la dissociation des ceintures,
par une position à genoux adaptée à la taille de la table. Par des allers-retours entre la
cuisine et la table qui demande à Tom de ne tourner que sa ceinture scapulaire, de réguler
son geste et son tonus...
Dans cette aire de jeu, cette aire transitionnelle «où se construit la symbolisation, où se
fabrique le moi et le non-moi»40, le jeu permet à l'enfant de se sentir sujet.
«Jouer c'est faire» 41, nous disait Winnicott et faire c'est être sujet, c'est agir sur le
monde à sa manière. Le jeu permet cela «c'est en jouant, et seulement en jouant, que
l'individu, enfant ou adulte, est capable d'être créatif et d'utiliser sa personnalité toute
entière. C'est seulement en étant créatif que l'individu découvre le soi.» 42. Ce soi qui
permet à chacun de se construire en tant qu'être différent, à part entière entre altérité et
mémété d'êtré. C’ést ainsi qué nous lé précise Isabelle Pascal Cordier, «premier terme
nécessaire à la naissance de l'espace transitionnel, qui serait celui de ce sentiment
d'espace commun partagé, d'importance du sentiment de «memeté» dans le reflet
renvoyé par le miroir.»43 Ce terme de « mémété d’êtré » qui nous renvoie à ce que décrit
Dolto dans l’imagé dé basé, composante de l'image du corps. Ainsi dans cet espace
transitionnél partagé, dans lé jouér qui rémplit cét éspacé, uné composanté dé l’imagé
du corps est en construction.
Le jeu, dans la pratique quotidienne en psychomotricité, tient un rôle essentiel.

Cependant pour des enfants cérébrolésés, le travail du jouer prend encore une autre
dimension. Le jeu, en particulier, peut participer à remettre en mouvement les
différentes dimensions qui composent le sujet (motrices, psychiques, affectives...), si
souvent scindées, par le handicap, les prises en charges spécifiques.... De même le jeu
péut pérméttré dé rédonnér à l'énfant sa placé dé sujét, én favorisant lé plaisir d’un vécu
corporel unifié et différencié.
A présent, nous allons évoquer un outil de la prise en charge en psychomotricité, les

médiations. Les médiations tiennent une place particulière dans la prise en charge
40 PASCAL CORDIER I., 2003, p. 154

41 WINNICOTT D. W., 1975, p. 90
42 WINNICOTT D. W., 1975, p. 76
43
PASCAL CORDIER I., 2003, p. 152
56
psychomotrice, outils que l'on retrouvera moins dans la palette des autres
professionnels.
b. Les médiations
La médiation, selon le petit Robert, consiste à «mettre d'accord, ce qui sert

d'intermédiaire, et fait appel à un processus créateur» 44. La médiation a pour objectif de
proposer un espace intermédiaire, entre deux ou plusieurs personnes, dans lequel, grâce
à un objet commun, peut se tisser une relation, un lien. «Une médiation est une
proposition d'accordage, de mise en accord et en partage» 45; cette mise en relation entre
soi et l'autre, favorise l'expression et pour qu'elle soit thérapeutique, elle doit favoriser
la rencontre avec le monde. La médiation peut être corporelle (danses, arts martiaux...),
mais cela peut aussi être un objet commun (cerceau, foulard, voiture...). Selon Catherine
Potel, les médiations revêtent différents objectifs. Elles favorisent le jeu du corps en tant
que vecteur d'expressions diverses. Dans ce jeu peuvent naitre des expériences propices
à l'organisation symbolique des sensations et perceptions émergentes. De ces
expériences les éprouvés corporels peuvent être transformés (verbalisation, réflexions,
créations…), facilitant l’accès aux répréséntations. Cés médiations péuvént avoir dés
objectifs très variés (contrôle du mouvement, vie de relation, sensibilité sensorielle,
émotions...) mais elles se doivent de rester au service de l'expression de soi dans sa
globalité et sa créativité.
Tout au long dé l’annéé, nous n’avons pas utilisé dé médiation particulièré. Nous
utilisions le corps comme médiateur et des objets simples qui mettent en jeu le corps,
comme des ballons de baudruches, des cerceaux, des bâtons…. Ces objets étaient
propicés à l’échangé ét à la rélation ét pérméttaiént dé méttré én valéur lé corps dans
son mouvémént ét dans la rélation. Cé typé d’objét médiatéur peut être relié à la notion
«d’objéu» que décrit René Roussillon. Il évoque des objets très simples, sur lesquels on
peut projeter de grandes significations, il permet de créer et de projeter. Lors des
séancés, lé récours à uné médiation plus particulièré né s’ést pas fait résséntir, mais céla
peut êtré un axé d’évolution. Uné médiation autour d’arts martiaux au tapis, tél qué lé
judo ou lé jujitsu, péut êtré uné manièré d’abordér lés N.E.M. d’uné façon différénté.
44 PETIT ROBERT, p. 58
45 POTEL C., 2015, p. 59
57
B. Le bilan
Lé bilan én psychomotricité dans l’institution va s’adaptér én fonction dé l’énfant ét

de ses difficultés. Le bilan en psychomotricité est «uné méthodé d’obsérvation, au
moyén dé consignés, dé situations, dé tésts, qui pérméttént aussi d’évaluér lés difficultés
[ét lés capacités] d’un patiént ét dé donnér dés répères pour un travail ultérieur»46.
Un bilan type existe sur mon lieu de stage. Il est principalement à destination
d’énfants ayant dés troublés dés appréntissagés mais il réprénd lés grands itéms
psychomotéurs ét péut donc s’adaptér pour lés énfants ayant dés ha ndicaps moteurs.
Actuellement «lé bilan psychomotéur posé la quéstion dé l’objéctivation dés troublés au
détriment de la subjectivation»47. Ce questionnement autour du bilan met en évidence la
difficulté de positionnement du psychomotricien dans sa pratique. Sur mon lieu de
stagé, céntré dé médéciné physiqué ét dé réadaptation, l’aspéct rééducatif ést présént,
lés bilans, quand céla ést possiblé séront chiffrés pour situér l’énfant dans lé
développement psychomoteur. Ces résultats objectifs permettront de démarrer les
prisés én chargé autour d’axés précis.
Cependant, pour des enfants ayant des handicaps moteurs importants, les chiffres
ne doivent pas avoir une importance prépondérante. Leur développement
psychomoteur étant souvent entravé par les difficultés motrices, une observation de
leurs capacités et difficultés, sans y apporter de données chiffrées, est privilégiée.
Lors du bilan, l’aspéct rélationnél ést à préndré én compté. Lé bilan ést un instant,
une interaction entre un enfant et un professionnel (ou stagiair e). La manière dont
l’énfant intéragit, répond, vit lé bilan (attitudé, mimiqué, état toniqué…), ést à obsérvér
et à prendre en compte. Toutes ces observations sont à mettre en relation avec les
données théoriques autour du développement psychomoteur, afin d’énrichir lé bilan.
Suite à ce bilan qui se déroulera sur 2 à 3 séances, en fonction des enfants, un compte
réndu dé bilan ést rédigé ét transmis au médécin référént dé l’énfant. Lés résultats dés
bilans séront communiqués aux autrés proféssionnéls s’occupant dé l’énfant, lors dé
réunions de synthèse.
Nous allons à présent détailler les différents axes thérapeutiques qui sont ressortis des
bilans de Tom et Julian.
46 POTEL C, 2013, p. 231

47 POTEL C, 2013, p. 230
58
C. Les axes thérapeutiques
Je vais détailler un peu plus les axes thérapeutiques cités précédemment et mis en
évidence suite au bilan. Pour Tom les axes en psychomotricité sont les suivants :
Un travail sur l’éducation motricé ét géstuéllé : ce terme décrit un type

d’accompagnémént très présént dans la structuré où jé fais mon stagé. L’éducation
motricé ét géstuéllé fait suité aux téchniqués dé M. Lé Métayér qui décrit l’éducation
thérapeutique. Ce travail est très présent chez les enfants paralysés cérébrales. Il vise à
développer au maximum leur motricité fonctionnelle en fonction de leur potentialité
cérébromotricé. Cé travail a pour objéctif dé lui pérméttré d’adaptér son gésté ét sa
motricité pour facilitér lé mouvémént ét l’éxploration dé l’énvironnémént.
On va égalémént s’attachér à sollicitér la motricité du bassin ét la consciéncé dés

divérsés positions d'équilibré. On va l’accompagnér vérs uné autonomié dans la position
assise, sa spasticité étant très importante, on va essayer de favoriser la positio n à
genoux.
Dans la même veine on va également travailler sur le contrôle tonique, permettre à

Tom de réguler, autant que possible, son tonus, afin de faciliter le mouvement et le
maintien des postures assises.
Le contrôle tonique va également faciliter ses coordinations manuelles et bi-

manuelles. Pour développer ses coordinations, il est intéressant de lui proposer des
posturés limitant son récrutémént toniqué pour qu’il puissé portér sa concéntration sur
les coordinations des membres inférieurs et supérieurs. On va aussi travailler sur la
consciéncé du mouvémént à réalisér, afin dé lui pérméttré d’anticipér ét dé sé
concentrer sur sa réalisation.
Un travail autour dé l'organisation pércéptivé ét spatialé, l’oriéntation ét la

topographie, permettra de favoriser les apprentissages scolaires. On pourra aussi
commencer à initier des activités de pré-graphisme autour des formes simples, rond,
carré, traits… On va continuér à proposér dés éxpériéncés sénsori-motrices afin
d’énrichir sés pércéptions corporéllés (pâté à modélér, physioball, toboggan…).
Tom a aussi tendance à être vite submergé par ses émotions, on parle du fameux
factéur E qui s’éxprimé par uné difficulté à intégrér lés stimulations éxtériéurés cé qui
59
provoque des débordements moteurs. On essayera dé l’accompagnér dans cétté géstion
dés stimulations. C’ést dans cétté pérspéctivé qué lui a été proposéé uné activité dé
groupe.
Cés différénts axés pourront êtré travaillés autour d’activités dé manipulations ét dé

coordinations. Lors des séances au sol, on va travaillér sur lés nivéaux d’évolutions
motricés, dés jéux dé lancér, dé visér, dé séquéncé géstuéllé…
Pour Julian ce sont ces axes qui vont être travaillés en psychomotricité :
Au niveau cognitif un travail perceptif pourra être engagé. Ce travail perceptif sera
travaillé par des exercices de recherche, de classification, de reconnaissance,
d’organisation… On s’attachéra à proposér à Julian dés stratégiés d’analysés v isuelle et
constructive.
On favorisera l’éxploration dé l’éspacé én pérméttant à Julian de se mouvoir par lui-

même. Dans cette optique les déplacements autonomes seront privilégiés, pour le
moment ce sont les retournements qui semblent les plus appropriés aux capacités de
Julian, mais il est important dé lui pérméttré d’éxplorér différénts typés dé
déplacements.
Stimuler l’utilisation dé la main gauché ét dévéloppér lés manipulations de la main à

droite, permettront à Julian de pouvoir agir sur les objets de son environnement. On va
favorisér l’ouverture, la fermeture et la préhension à gauche pour que Julian puisse
spontanémént l’utilisér.
L’autonomié à la station assisé séra travailléé en permettant à Julian de trouver une

posture adaptée qui facilitera la relation ét l’éxploration manuéllé. On s’attachéra à
proposér à Julian la posturé la plus adaptéé ét la plus confortablé pour qu’il puissé
maintenir son équilibre assis seul.
L’accompagnér dans uné régulation dé son tonus én stimulant ét én énrichissant lés

perceptions de son axe corporel. Afin qu’il puissé sé rédréssér ét résséntir sa colonné
dans son rôle de charpente corporelle.
60
D. Description de séances
Tom et Julian ont deux séances de psychomotricité par semaine, ce découpage

permet à la psychomotricienne de travailler différents axes sur chaque séance. Les
séances, auxquelles je participe en psychomotricité avec ces deux enfants, se réalisent
principalement au tapis. J'ai suivi Tom et Julian sur des séances individuelles en début
d'année puis nous avons choisi de leur proposer une séance de groupe ensemble. Je
décrirai ainsi pour chaque enfant, une séance parmi celles auxquelles j'ai participé, puis
je décrirai l'évolution vers une prise en charge groupale.
Séance avec Tom
Les premières séances avec Tom m'ont particulièrement questionnée. Le travail au

tapis était très intense pour moi, émotionnellement et physiquement.
Tom est un petit garçon très volontaire et qui prend plaisir à se mouvoir dans son
environnement. C'est la première réflexion que je me suis fait en le voyant, tant bien qu e
mal, se déplacer et explorer cet environnement qui s'ouvrait à lui.
Benoit Lesage exprime très bien ce ressenti «Les patients IMC (paralysés cérébral)
nous présentent un fatras de tensions contradictoires qui transforment chaque tentative
de mouvement en une lutte épuisante et désordonnée» 48. Mais de toutes ces tensions qui
entravaient le mouvement de Tom, une réelle volonté de se mouvoir émergeait.
La relation qui lie Tom et la psychomotricienne est forte, mais Tom ne semble pas
éprouver de problème quant à la participation d'un tiers lors de la séance ; il semble
avoir l'habitude que des stagiaires soient présentes lors de ses séances. J'ai ainsi pu
prendre une part active dans les séances. J'ai pu mettre à l'épreuve la théorie autour des
N.E.M et la pratiqué dé travaux dirigés, à la cliniqué. C’ést ainsi qué j’ai pu consta ter que
le travail autour de N.E.M. était bien différent avec des enfants ayant une paralysie
cérébralé. L’hypértonié du mémbré infériéur, accompagnéé dé mouvéménts parasités,
rend le guidage des différents mouvements très difficile. Il est également nécessaire de
connaitré cértainés manœuvrés d’inhibition afin dé favorisér la flexion des membres
inférieurs.
48 LESAGE B, 2015, p. 137
61
Durant cétté prémièré séancé, j’ai vraimént pu résséntir l’importancé du dialogue
toniqué qui sé créé éntré l’énfant ét lé praticién. J'ai obsérvé l'ajustémént dé la
psychomotricienne et j'ai ensuite expérimenté cette adaptation en prenant sa place dans
l'accompagnement de Tom. J'ai ainsi tant bien que mal essayé d'accompagner Tom dans
la position à genoux, puis vers la position genoux dressés afin qu'il puisse prendre appui
avec ses mains sur un rouleau placé devant lui. Lors de ses changements de posture,
Tom réclamait souvent sa psychomotricienne ; je ressentais son angoisse face aux
difficultés qu'il rencontrait. Son angoisse m'envahissait et je me sentais démunie pour y
répondre. Je lui proposais alors de se poser quelques secondes pour respirer en
enroulant la tête, je me rendis compte que cette proposition s'adressait aussi b ien à Tom
qu'à moi. Cette respiration avait pour effet de calmer l'agitation incessante de Tom et de
nous recentrer sur nos ressentis. On essayait ensuite de se déplacer, en poussant le
rouleau vers l'avant, à genoux dressés. Je soutenais Tom par le bassin , son axe étant
plutôt bien maintenu. Il avait tendance à se précipiter dans le mouvement, je ne savais
alors plus comment m'adapter à cette agitation motrice. La psychomotricienne
m'apporta plusieurs conseils pour soutenir Tom de manière plus adaptée. Ainsi, je
positionnais mes mains sur le rouleau, soutenant Tom avec mes bras de chaque côté du
torse. Cette positon était beaucoup plus contenante et permettait de faire corps avec
Tom, à cela s'ajoutait un mouvement de balancier afin de stimuler les prises d'appuis
droite/gauche. Pour finir, nous avons proposé du quatre pattes à Tom, ce schème
moteur est encore très désordonné pour lui. L'alternance controlatérale, les
dissociations membres inférieurs/supérieurs, ou les dissociations des ceintures
pelvienne et scapulaire ne sont pas intégrées et compliquent tous les schèmes qui
nécessitent ce type de coordinations.
Ainsi, lors de cette première séance, Tom a bien exprimé son inconfort quand je le
guidais vers des postures ou dans les différents déplacements. Je réfléchissais beaucoup
à la manière dont je devais faire le mouvement, ce qui se ressentait sur mon engagement
corporel et psychique. Durant les premières séances, Tom demandait souvent à ce que
ce soit la psychomotricienne qui le guide dans ses mouvements ; beaucoup plus assurée,
elle lui apportait une contenance et une réassurance dans ses déplacements. Petit à petit,
j’ai pu méttré à l’épréuvé més compéténcés ; la pratique et les séances auprès des
kinésithérapéutés, m’ont pérmis dé pouvoir mé détacher progressivement de la
technique pour apporter à Tom une certaine contenance et de l'assurance dans son
mouvement. Cette idée de dialogue tonique est prédominante dans le travail des N.E.M.
62
Jé l’ai particulièrémént réssénti lors du passagé vérs la position en tailleur, où il est
nécéssairé dé guidér ét souténir l’énfant, mais aussi dé lui laissér un éspacé pour qu’il
expérimente par lui-même et ressente ses propres sensations.
Durant les autres séances, équilibre, dissociation et coordination étaient éga lement
travaillés au travers de jeux de ballon, de viser.... Le facteur E (Extérieur) chez Tom est
très présent, un élément extérieur peut rapidement venir bouleverser son adaptation à
l'environnement. C'est une des raisons pour lesquelles nous avons décid é de lui
proposer une prise en charge en duo avec Julian.
Séance avec Julian
J'ai commencé à suivre Julian en séance plus tardivement que Tom. Ainsi mon
adaptation était peut-être un peu plus évidente. La problématique de Julian est
cependant bien différente. Ce qui m'a marquée, lors des premières séances avec Julian,
c'est le peu d'élan (ce que certains auteurs pourraient appeler de la pulsion de vie) que
Julian investissait dans ses mouvements. Si on ne venait pas le guider ou l'aider à se
déplacer, il pouvait rester au même endroit durant toute la séance même sur stimulation
verbale. Suite à ces observations, on propose à Julian une séance basée sur un des
premiers déplacements, les retournements. Cette séance a pour but de permettre à
Julian de trouver un moyen de se déplacer seul, d'expérimenter le mouvement afin de
pourvoir initier le mouvement et pouvoir explorer.
La séance débute par une marche du fauteuil vers un petit banc. La marche est
guidée par les épaules et on imprime un léger mouvement de balancier pour favoriser
les changements d'appuis d'une jambe à l'autre. Julian semble avoir plus de difficultés de
la jambe gauche, mais cela semble assez variable. Il est également nécessaire, sur le pied
en difficulté, d'imprimer un léger mouvement d'avancée avec notre propre pied. Ce
déplacement est couteux pour Julian, mais il investit ce mode de déplacement vertical et
va demander, par exemple, à retourner au fauteuil en marchant. Arrivé devant le petit
banc, Julian doit se retourner pour se retrouver dos au banc et s'asseoir dessus. Les
étapes du passage assis sont répétées, enroulement vers l'avant, bassin en arrière, on
pose les mains sur le banc, afin de permettre à Julian d'intégrer ces différentes étapes.
Les chaussures sont retirées sur le banc et on marche vers le centre du tapis. Durant
cette séance, on alterne entre moi et la psychomotricienne dans le guidage de Julian. Le
travail de la marche fait intervenir de la même manière le dialogue tonique ; chez Julian,
ce dialogue permet d'insuffler un certain élan dans les déplacements : il faut savoir
63
doser entre soutenir l'initiation, initier et le laisser initier le mouvement. Cet échange
demande d'être attentif à ses propres ressentis et à ceux de l'enfant afin de percevoir,
même si c'est de manière ténue, à quel moment il va démarrer son mouvement.
Ensuite, une fois arrivé au milieu du tapis, on va permettre à Julian de retourner au

sol, afin d'entamer un jeu avec le ballon. Le ballon dans sa course va se déplacer et Julian
essaye d'aller le chercher en se déplaçant par des retournements. On guide au début ses
retournements puis, petit à petit, on le laisse trouver son rythme, sa manière de faire, en
le soutenant verbalement. Julian a tendance à s'appuyer sur son schème en
hyperextension pour se retourner ; on va ainsi insister sur l'enroulement, la position de
la tête et l'importance du regard pour entrainer le haut du corps. Dégager et positionner
le bras gauche est indispensable pour le mouvement et éviter qu'il désinvestisse ce bras.
Dans le prolongement de cette séance les retournements, en inhibant les schèmes
pathologiques (hyperextension postérieure), sont à soutenir. Cependant il faut noter que
Julian a réussi à trouver une force, un élan, qui lui a apporté l'envie de se mouvoir dans
l'espace de la séance.
Séance de groupe
Le groupe joue ainsi un rôle différent pour chacun des enfants. Julian, pour sa part,
me semble très investi dans l'aspect relationnel de ce gro upe ; il rit beaucoup de ce que
fait ou dit Tom et l'échange, qui peut naitre chez les deux enfants, stimule son
engagement moteur. De la même manière, Tom investit énormément cet aspect
relationnel ; cependant chez lui, cela se manifeste par une agitation motrice et
psychique, il faut alors contenir verbalement et corporellement Tom. Le groupe, pour
Tom, influe sur son facteur E et lui demande d'aller puiser dans ses ressources pour
expérimenter des façons de se contenir.
Durant ces séances, nous avons proposé différentes activités à Tom et Julian. Lors de
la première séance Tom était malade, il est resté sur un pouf pour se reposer. Nous
avons alors proposé à Julian d’allér chérchér dés péluchés pour Tom. Nous avons ainsi
pu travailler les différents déplacements, les retournements, le ramper…. Julian a
particulièrement investi cet échange avec Tom, il était très actif et volontaire dans ses
déplacéménts. Lors d’uné autré séancé, nous avons proposé à Tom ét Julian un jéu
durant lequel il tenait chacun par une main un bâton. Les enfants devaient passer un
annéau sur lé bâton ét énsuité lé transméttré à l’autré. Cé jéu faisait appél à léur
régulation toniqué ét à l’équilibré, pour mainténir la position à génoux à partir dé
64
laquelle, ils échangeaient les anneaux, mais également pour se les transmettre. Les
énfants dévaiént adaptér ét ajustér léur posturé ét léur tonus à l’autré. Célui qui
transméttait l’annéau, dévait lévér lé bras quand l’autré énfant, lé baissait pour qué
l’annéau glissé sur lé bâton. Chaqué énfant était atténtif ét récéptif à l’autré ; l’annéau
dans son rôle de médiateur tissait la relation entre les enfants.
Au grès de la séance, des temps de motricité spontanée sont laissés aux enfants.
Ainsi cet espace peut aussi bien encadrer une décharge motrice pour Tom, qu'un
moment de temps calme pour Julian.
Dé cés différéntés séancés én kinésithérapié ou én psychomotricité, j’ai pu obsérvér,

tisser des liens entre les pratiques. Les approches sont différentes, complémentaires et
spécifiques mais éllés s’éntrémêlént pour apportér à l’énfant lés réssourcés nécéssairés
à son dévéloppémént. Nous allons à présént réfléchir à l’approché psycho motrice dans le
travail des N.E.M ét commént éllé péut sé positionnér facé à l’approché kinésithérapique.
III. Entre complémentarité et spécificité : la place de la

psychomotricité dans le travail des N.E.M. chez l’enfant
cérébrolésé
1) Comparaison des deux types de prise en charge
Suite aux séances de kinésithérapie, de psychomotricité ét aux bilans, qué j’ai pu

décrire précédemment, je vais effectuer une brève comparaison. Cette comparaison a
surtout pour but de mettre en évidence les spécificités de chacun mais elle est forcément
influencée par ma vision en tant que stagiaire en psychomotricité.
Pour commencer, les bilans que réalisent ces deux professionnels sont bien
différents. Le bilan du kinésithérapeute est essentiellement fonctionnel, il évalue à un
instant donné lés capacités motricés ét lés amplitudés articulairés dé l’énfant. Dès lé
bilan, sur un versant essentiellement moteur, le kinésithérapeute oriente sa prise en
charge vers une démarche fonctionnelle. Le bilan kinésithérapique est spécifique de la
pathologié dés énfants. Ainsi pour dés énfants ayant uné paralysié cérébralé, c’ést un
65
bilan type qui sera utilisé. Lé bilan én psychomotricité, mêmé s’il péut dans cértains cas
être spécifique aux pathologies rencontrées, suit uné tramé ét dés itéms qué l’on
retrouve dans toutes les populations. Motricité globale, fine, schéma corporel,
graphisme, organisation temporo-spatiale, latéralité sont des items que je retrouve dans
la pratique de bilans pour des enfants ayant des troubles des apprentissages, des enfants
en CAMSP ou des enfants cérébrolésés. Comme nous avons pu le voir précédemment, les
questionnements autour du bilan en psychomotricité sont encore nombreux. Autant en
kinésithérapié l’évaluation ét l’objéctivation dés éléménts fonctionnéls ést uné évidéncé,
autant én psychomotricité plusiéurs approchés s’affrontént. Il n’én déméuré pas moins
que même dans une structure de rééducation et de réadaptation, telle que celle où
j’éfféctué mon stagé, lé bilan psychomotéur s’attaché aux éléménts fonctionnéls mais
égalémént rélationnéls ét laissé uné placé à la subjéctivation dans l’obsérvation. Dans
une prise én chargé pluridisciplinairé, cétté vision globalé dé l’énfant pérmét au bilan
psychomotéur d’êtré compléméntairé dés bilans dés autrés proféssionnéls. Lé bilan
psychomotéur apporté cétté tramé d’énsémblé ét lés autrés proféssionnéls apportént
leur vision plus spécifiqué sur un domainé. L’accès à tous cés bilans pérmét vraimént
d’adaptér la prisé én chargé à l’énfant.
Concernant la prise en charge, comme nous avons pu le voir, les deux professionnels
dans la structuré ont réçu uné formation aux Nivéaux d’Evolution Motricé sélon M. Lé
Métayer. La méthode mise en pratique est relativement similaire. Cependant à partir de s
mêmes techniques, les approches sont bien différentes. Les compétences anatomo -
physiologiqués du kinésithérapéuté lui pérméttént d’appréhéndér lé travail dés N.E.M
sur un versant plus fonctionnel. Ainsi à la question : quel est pour vous le but du travail
des N.E.M chez les enfants cérébrolésés ? La kinésithérapeute de Tom a mis en avant
l’autonomié dans lés activités dé la vié quotidiénné. Cétté autonomié ést à privilégiér
pour pérméttré à l’énfant dé fairé un maximum d’activités par lui-même. Par exemple,
én séancé dé kinésithérapié, l’uné dés préscriptions du médécin était dé travaillér la
position assise, pied posé et genoux fléchis à 90°, pour permettre à Julian de pouvoir se
tenir seul sur les toilettes.
En psychomotricité, mêmé si cétté quéstion d’autonomie est présénté, éllé n’ést pas
prédominante. A la même question la psychomotricienne de la structure a mis en
évidéncé l’aspéct «écologiqué» du travail des N.E.M. Les N.E.M sont un moyen de
pérméttré à l’énfant d’intéragir avéc son énvironnémént. Cétté intéraction concérné
aussi bién l’aspéct instruméntal : pouvoir agir et maitriser son environnement, que
66
l’aspéct rélationnél ét cognitif : pouvoir éntrér én rélation avéc l’autre et enrichir son
vécu psychocorporel.
Ainsi une réelle complémentarité se tisse entre les différents professionnels, afin de
proposér à l’énfant, éntravér dans cé corps défaillant, dés moyéns d’éxpréssions à
moduler. Le kinésithérapeute, en accompagnant l’énfant dans sa rééducation
fonctionnelle, soutient la prise en charge psychomotrice. Cette dernière va pouvoir
préndré appui sur cés téchniqués pour pérméttré à l’énfant d’éxpériméntér, dé
découvrir, d’énrichir son vécu. Commé lé souligné Aléxandré Jollién, l’énfant cérébrolésé
«né choisit guèré d’habitér un corps réduit, dépéndant ; son unique choix porte sur la
façon dé l’habitér» 49, c’ést dans cétté optiqué qué l’accompagnémént par lés
rééducateurs peut prendre sens.
2) La place du psychomotricien dans une équipe pluridisciplinaire
Cétté annéé dans lé cadré dé mon stagé, j’ai pu évoluér au séin d’uné équipé
pluridisciplinaire, composée de psychomotricien, kinésithérapeute, ergothérapeute,
orthophoniste, rééducateur en activités physiques adaptées, éducatéurs spécialisés…
Tous cés proféssionnéls sé rétrouvént pour échangér autour dé l’énfant.
J’ai ainsi pu appréciér la placé du psychomotricién au séin d’uné équipé

pluridisciplinaire. Evidemment cette place prendra un sens différent en fonction du
psychomotricién én éxércicé ét dé l’équipé soignanté. Dé manièré généralé, il mé sémblé
que le psychomotricien, de par sa formation, est amené à aller à la rencontre des autres
proféssionnéls, afin d’énrichir sa vision dé l’énfant dans sa globalité.
Au cours de mon stagé j’ai pu allér obsérvér lés énfants, dans lé cadré dés séancés dé
kinésithérapie, mais également dans leur groupe, entourés des autres enfants et
éncadrés par lés éducatéurs. Lés comportéménts dé l’énfant ét dé son éntouragé vont
évoluer en fonction du cadré. Cétté vision dé l’énfant dans un cadré différént pérmét
d’énrichir ét dé confrontér lés points dé vué. Cés échangés pérméttént dé construiré un
cadré dé prisé én chargé commun, qui s’adaptéra au miéux aux bésoins dé l’énfant.
49 JOLLIEN A., 2002, p. 63
67
Vignette clinique
J’ai pu observer Julian au sein de son groupe durant une après-midi. Julian coloriait un
poisson d’Avril avec les autres enfants. Les interactions avec les autres enfants étaient
présentes. Certains avaient tendance à le surprotéger en voulant faire à sa place, quand
d’autres mettaient au point avec lui des stratégies pour coller les poissons. Julian semblait
très à l’aise dans son groupe et prenait plaisir à l’activité. Ces moments m’ont vraiment
permis d’enrichir ma vision de Julian : le voir dans un autre cadre que le cadre rééducatif,
permet vraiment de nourrir une vision plus globale de l’enfant.
Au séin dé la structuré, il péut arrivér qué lé psychomotricién travaillé avéc d’autrés

professionnels en séance. Par exemple, la psychomotricienne propose une séance avec
Julian et une des éducatrices de son groupe. Je ne pu y assister, mais cette séance avait
pour objéctif dé pérméttré à l’éducatricé dé proposér dés moménts dé motricité à Julian,
de lui permettre de jouer en dehors de son fauteuil avec le groupe. Ce type de séance
pérmét à chaqué proféssionnél d’aménér son savoir-faire, de se nourrir de celui de
l’autré proféssionnél ét d’énrichir sa vision globalé dé l’énfant ét dé sés capacités.
3) La pratique psychomotrice dans la prise en charge des N.E.M.
A. Le cadre
«Le cadre est ce qui contient une action thérapeutique, dans un lieu, dans un temp s,
dans une pensée,» 50; cette définition peut s'appliquer autant pour une séance de
psychomotricité que de kinésithérapie. Différentes conditions participeront à la
construction de ce cadre (conditions d'espace, de matériel, de temps, d'encadrement, de
fonctionnement) ; toutes ces conditions seront pensées afin de s'adapter à l'enfant. Dans
l'institution où j'ai réalisé mon stage, psychomotriciens et kinésithérapeutes ne sont pas
soumis aux mêmes conditions de cadre. Les séances en psychomotricité se déroulent en
individuel, dans des grandes salles pour les prises en charge plus «motrices» et en petite
salle pour les prises en charge plutôt «cognitives». Des prises en charge de groupe
peuvent aussi être proposées quand cela semble adapté pour les enfants. Au niveau
institutionnel, les séances de kinésithérapie durent 1h et se déroulent avec deux enfants.
De nombreux enfants ont des séances en kinésithérapie et le nombre de salle est limité.
50 POTEL C., 2013, p. 321
68
Deux enfants par séance, cela peut être une manière de proposer une prise en charge
soutenue malgré un espace limité.
Au cours de mon stage, j'ai ainsi pu voir comment le cadre pouvait évoluer et
s'adapter à l'enfant. En psychomotricité le cadre a évolué vers une prise en charge avec
Tom et Julian ensemble. Les conditions d'encadrement se sont ainsi modifiées, de deux
encadrants (la psychomotricienne et moi-même) pour un enfant, à un encadrant par
enfant. Pour Tom qui réclame et recherche notre attention, ces changements auraient pu
être difficiles à vivre. Mais il a finalement bien investi la prise en charge en groupe et
démandé désormais si l’on va bién fairé la séancé tous lés quatré. Julian quant à lui s'ést
très bien adapté, et me semble beaucoup plus dynamique dans le groupe. Ce cadre
semble particulièrement contenant pour ces enfants, mêmé s’il révêt uné diménsion
différente en fonction des enfants. Pour Tom, ce cadre prend plutôt la forme d'une
contenance face à ses états émotionnels qui le désorganisent ; pour Julian, le cadre revêt
une forme plus structurante qui le soutient dans sa dynamique d'exploration.
Lors des séances de kinésithérapie, le cadre est différent entre les séances de Julian
et les séances de Tom. Tom est seul en séance, sur initiative de sa kinésithérapeute.
Lorsque je l'ai questionnée à ce sujet, elle m'a expliqué que pour être tout à fait
disponible aux sollicitations de Tom et limiter son agitation, elle préférait prendre trois
enfants sur une autre séance. Julian, quant à lui, est pris en charge avec un autre, voire
parfois deux autres enfants, lorsque les plannings ne permettent pas de faire autrement.
Il est intéressant de voir comment, dans ce cas, le cadre en séances de kinésithérapie

s'adapte aux comportements de l'enfant. Tom, petit garçon agité, en recherche de
contenance psychocorporelle, a une séance individuelle, et Julian petit garçon calme
(trop?) se retrouve souvent dans une séance à partager avec plusieurs enfants.
B. L’importance du dialogue tonique
Lors de mes séances avec Tom et Julian, le dialogue tonique est une des notions qui
m’a lé plus quéstionnéé. J. Ajuriaguérra, én s’appuyant sur lés écrits dé Wallon, lé définit
ainsi : «la préoccupation constanté dé Wallon a été dé bién montrér l’importancé dé la
fusion affective primitive, dans tous les développements ultérieurs du sujet, fusion qui
s’éxprime au travers des phénomènes moteurs, dans un dialogue qui est le prélude au
69
dialogue verbal ultérieur et que nous avons appelé dialogue tonique». Cette définition
s’appliqué plus particulièrémént au bébé, dans sés intéractions précocés, mais cé
dialogue se tisse tout au long de la vie du sujet. Dès les premières séances, dès la
réncontré avéc l’énfant, la rélation comméncé à sé tissér dans cétté formé dé corps à
corps. Cétté distancé rélationnéllé, dans uné proximité immédiaté, m’avait déjà
interpellée lors dé mon stagé én polyhandicap. J’abordérai ainsi la notion dés distancés
rélationnéllés, autour dé l’éspacé, un péu plus loin. J’avais égalémént pu éxpériméntér
cette relation avec le bébé, lors de mon stage en CAMSP, mais mes ressentis étaient bien
différénts. Efféctivémént dans la rélation au bébé, lés notions, qu’a pu dévéloppér
Winnicott, de handling et holding font partie intégrante de cette relation. Winnicott
décrit le «holding» comme le maintien psychique et physique du bébé par sa mère ; ce
portage conténant va lui pérméttré dé sé séntir dans uné continuité d’êtré. Dans lé cas
d’un pétit énfant spastiqué, tél qué Tom, cé holding ést particulièrémént difficilé, mais il
ést possiblé : il démandéra à la mèré commé à l’énfant dé s’adaptér ét d’adaptér
l’énvironnémént. Cés particularités vont aussi jouér sur lé handling : la manièré dont la
mère va manipuler physiquement son enfant dans la vie quotidienne ; il y aura
égalémént nécéssité d’uné adaptation dé la mèré ét du bébé. Cés déux composantés sont
importantés pour qué l’énfant réssénté sés limités corporéllés, qu’il réssénté un
séntimént d’unité dans cétté intérfacé éntré sa péau ét l’autré. Dans lé cas d’un énfant
paralysé cérébral, cés composantés s’intégréront avéc un péu plus dé témps ét
demanderont uné adaptation dés parénts ét dé l’énfant.
Il est intéressant de noter que holding et handling peuvent se retrouver dans la

relation soignant-patient avec les enfants cérébrolésés. Effectivement, il faut adapter la
manière dont on va réaliser les transférts (éntré fautéuil ét tapis, au sol…) avéc l’énfant,
mais également ensuite dans la manière dont on va le guider et le soutenir dans le
mouvement. Ces notions ont une valeur différente pour Tom et Julian ; ces deux enfants
ont leur propre parcours de vie, qui apporte au handling ou au holding, dans la prise en
charge, une couleur bien différente.
Dès les interactions précoces entre la mère et le bébé va se poser la question de la

spasticité pour l’énfant paralysé cérébral. Cétté hypértonié dé répos, qui perturbe
l’organisation du mouvémént volontairé, va démandér à la maman commé au bébé dé
s’adaptér dans lé portagé. Tom a ainsi éxpériménté cétté adaptation, dans cés
intéractions précocés, ét éllé pérduré dans l’accompagnémént dés soignants. La quéstion
des limites corporelles chez Tom peut ainsi se poser : comment ressent-il ce sentiment
70
d’unité qui s’acquiért dans lé contact, lé maintién dé l’autré mais aussi dans lé
détachémént, la séparation qui s’én suit. Toujours dans cé jéu éntré lé support, qu'il s oit
matériel ou corporel, Benoit Lesage nous dit que : «l'hypertonie postérieure, que l'on
peut retrouver chez de nombreux enfants cérébrolésés, entrave le jeu naturel des
repoussés que le bébé exerce sur son support» 51. Le bébé apprend dans ce jeu, avec la
gravité, à s'appuyer et donc se fier au support qui doit avoir la qualité requise, qu'il
accueille et en même temps qu'il soit assez consistant pour apporter cette sécurité
d’arrièré fond. L'hypértonié postériéuré dés enfants cérébrolésés ne leur permet pas
forcément d'expérimenter ce lien au support. Au cours des séances, j'ai ainsi pu
remarquer comment Tom était toujours à la recherche de ce soutien d'arrière fond. Lors
des différentes activités telles que des jeux de ballons, je me positionnais derrière lui
pour lé guidér dans sa posturé à génoux. Par l’intérmédiairé dé cétté position, jé lui
propose un arrière-fond et un soutien corporel postérieur venant étayer son axe
corporel déficitaire. Ensuite nous lui disions qu’il dévait éssayér dé gardér son équilibré
tout seul, que je ne serai plus derrière pour le soutenir. Cependant au cours des
exercices, il regardait souvent en arrière afin de voir si j’étais ou non présénté ; pourtant
lé contact n’était plus là, la question des limites peut encore être soulevée. Seul il
maintiént difficilémént sa position lors d’activités, qui démandént dés rééquilibragés
posturaux. Finalement ma présence, même légère par un contact sur le dos ou au niveau
du bassin, suffisait à le contenir et à lui permettre de se recentrer sur ses ressentis et à
mieux se rééquilibrer.
Dans le cas de Julian, ce rapport est encore différent. Julian est un petit garçon qui,
nous le supposons, a expérimenté le holding et le handling dans ses interactions
précoces, sans réelles difficultés liées à une hypertonie ou des tensions musculaires. Ce
séntimént continué d’éxistér ét lés limités corporéllés ont pu s’éxpériméntér ;
cependant, suite à ses accidents, il revient à cet état antérieur où portage, guidage et
corps à corps font partie du quotidien. Lors des séances, Julian a beaucoup moins besoin
d’êtré conténu ; au contraire il va demander une réelle stimulation, verbale voire
corporelle. Commé si il aurait bésoin d’êtré «ré-porté» physiquement et psychiquement,
pour redonner sens à son vécu et se réapproprier ses sensations. Ainsi, lors du même jeu
de ballon avec Julian, nous allons essayer de favoriser les stimulations, la motivation.
Cette stimulation va être verbale et physique et concerner la posture, «on se redresse, on
ouvre la main gauche, on appuie ses mains sur les genoux pour se soutenir, attention tu
51 LESAGE B., 2015, p. 135
71
tombés d’un côté», on nommé cé qu’il vit ét én mêmé témps on y apporté uné
stimulation corporelle en touchant les parties du corps concernées. Mais cette
stimulation péut aussi êtré én lién avéc l’activité et toucher le projet moteur, «on va
attraper le ballon, on relance le ballon, oh on a lancé trop fort…». Dé la mêmé manièré, la
verbalisation donne du sens au vécu de Julian. Ainsi dans le dialogue tonique qui
s’installé, jé mé suis réndu compté qué ma tonicité sé modulé én fonction dé mon
accompagnémént avéc Tom ét avéc Julian. Avéc Tom jé m’attaché à êtré conténanté ét
détendue car il me renvoie une tonicité toute en tension et en explosion. Avec Julian je
vais être plus tonique, plus stimulante car il me renvoie quelque chose de beaucoup plus
malléable et détendu.
Le dialogue tonique prend ici toute sa place. Champonnois parle de «l’étrangété dé

la raidéur […] ou au contrairé dé l’abséncé dé tonicité des jambes»52 ; ce sont ces
résséntis qui m’ont marquéé lors dé més séancés avéc Tom ét Julian. Lé dialogué toniqué
est dans une adaptation permanente, le terme de dialogue prend ici toute sa
signification.
Le dialogue ainsi entamé se joue dans un rapport dé préséncé ét d’abséncé, dans lé

soutién qué l’on apporté ét dans la placé qué l’on laissé à l’énfant pour sé souténir lui-
même. Cette notion de soutien est indispensable pour permettre au bébé ou aux
personnes dont l'axe corporel est trop hypotonique de «confier leur poids et de jouir
ainsi d'une disponibilité tonique, donc également émotionnelle et relationnelle» 53. C’ést
dans cétté disponibilité toniqué qué l’on éssayé d’apportér au grès du travail dés N.E.M
et dans le jeu des postures (à genoux, genoux dressés, én tailléur, én pétité sirèné…) uné
disponibilité pour éntrér én rélation avéc l’énvironnémént ét avéc l’autré.
Il est intéressant de constater que certains enfants sont encore plus sensibles à ce
dialogue, à ce qui se transmet par notre tonus. Lors de mes premières séances avec Tom,
j’étais très péu à l’aisé, jé né savais pas vraimént commént lé guidér, ét j’étais très
téndué. Jé résséntais ainsi lé passagé dé son tonus d’un éxtrêmé à un autré ; ces
modulations avaient pour effet de me faire passér égalémént d’un éxtrêmé à l’autré, né
sachant commént m’adaptér, jé mé laissais énvahir par lés sénsations qu’il mé rénvoyait.
Cétté nérvosité, qui m’énvahissait, dévait surémént sé répércutér sur Tom ét jé lé séntais
lui-même démuni. Au fil des séancés, mé séntant égalémént plus à l’aisé dans cé qué jé
52 CHAMPONNOIS C., 2002

53 LESAGE B., 2015, p. 135
72
proposais à Tom, j’ai pu modulér mon tonus, m’adaptér à son état toniqué autant qué
possible, pour tenter de lui faire ressentir des intermédiaires toniques et enrichir son
vécu psychocorporel. Ce qui m’a touchéé, c’ést d’obsérvér commént Tom, én fonction dé
la personne qui le guide, va vivre la séance. Durant les premières séances, quand je
guidais Tom, il demandait régulièrement sa psychomotricienne. Il se sentait en difficulté
pour réaliser des mouveménts qu’il avait l’habitudé dé réussir avéc uné pérsonné plus
expérimentée. Je me suis ainsi questionnée sur son ressenti, son vécu lors du travail des
N.E.M., comment il pouvait appréhender la variabilité de ses capacités motrices en
fonction de la personné qui lé guidait. Au fil dés séancés, j’ai ainsi pu préndré confiancé
én ma manièré dé guidér pour mé détachér pétit à pétit dé l’aspéct téchniqué ét ainsi lui
permettre de prendre une place dans cet accompagnement. La kinésithérapeute de Tom
m’éxpliquait justémént qu’én fonction dés pérsonnés s’occupant dé lui, Tom résséntait
très inténsémént lé malaisé ou lé manqué d’aisancé dans lés géstés. Cétté sénsation
pouvait vraimént lé désorganisér. En assistant aux séancés dé kinésithérapié, j’ai pu voir
à quel point la technique dans le travail des N.E.M. est précise et prend une place
importante dans la relation. En psychomotricité, la technique est présente mais une
cértainé libérté pérmét à l’énfant d’éxpériméntér lés différénts mouvéménts.
Le dialogue tonique est très présent lors du travail des N.E.M., c’ést un dialogué dans
lequel patient et soignant sont actifs et en interaction. Il signe «une forme de
communication primitive et primordiale»54 qui enrichit le travail des niveaux
d’évolution motricé.
C. La régulation tonique
Dans la continuité du dialogue tonique le tonus, comme nous l'avons déjà vu, tient
un rôle prépondérant dans le développement de l'enfant et dans l'acquisition des
différents niveaux d'évolution motrice. La modulation de ce tonus permet de vivre des
positions intermédiaires, tant d'un point du vue psychique que physique. «La
modulation tonique est l'expérience de la part de soi, qui reçoit la marque du monde, et
par laquelle nous marquons notre présence, en répondant et appuyant sur les choses»55;
54 PIREYRE E. W., 2015, p. 63

55 LESAGE B., 2015, p. 128
73
la régulation tonique marque ici notre relation au monde et la manière dont on va
s'affirmer dans ce monde.
Chez les enfants cérébrolésés, le tonus se situe dans les extrêmes. On retrouvera
souvent une hypertonie des membres et une hypotonie du tronc. Tom présente une
hypertonie postérieure : en séance de psychomotricité on essaye de le soutenir pour
qu'il relâche ses tensions et puisse s'apaiser. Cette conscience corporelle est compliquée
à percevoir pour lui : on va ainsi lui proposer d'aller vers une dynamique d'enroulement
afin de relâcher les tensions postérieures et les muscles antéro -latéraux qui verrouillent
les épaules et les hanches. Ce déverrouillage facilitera le mouvement et les passages
d’uné posturé à l’autré. Dans la mêmé optiqué, lors du travail des retournements, on
proposéra à Julian dé s’énroulér afin d’inhibér l’utilisation dé son schèmé
d’hypéréxténsion. Pour un autré énfant n’ayant qué cé schèmé pathologiqué, commé
soutién au mouvémént, on pourra s’appuyér déssus. Dé la mêmé manière, en séance de
kinésithérapié, l’énroulémént ést privilégié à partir dé la position assisé, afin dé
pérméttré l’éxténsion dés mémbrés infériéurs pour attéindré la position débout. Bénoit
Lésagé nous précisé qué l’éxcès dé ténsion postérieure est dommageable «il projette le
corps én avant, hors dé son axé, donc hors dé l’état dé disponibilité optimalé, avéc tout
un cortègé d’éfféts biomécaniqués»56. En séance de kinésithérapie, ce travail de
régulation tonique va être accompagné par la respiration. La respiration est ainsi un réel
soutien au mouvement d'enroulement. Pour Tom la kinésithérapeute lui propose
souvent, en position assise ou debout, de respirer calmement. Cet exercice lui permet de
se recentrer sur ses sensations et de garder un enroulement du tronc favorisant le
maintien de la posture.
La régulation tonique, lors d'une séance autour des niveaux d'évolution motrice, est
travaillée autant en psychomotricité qu'en kinésithérapie. Son rôle est primordial pour
favoriser le mouvement cependant, en psychomotricité, on peut apporter un regard
différent sur le tonus de l'enfant. Le tonus reflète un vécu interne, «le tonus nous
propose une forme sensorielle de communication, à travers une réalité virtuelle et
tactile»57. Cette communication peut être plus compliquée à ressentir chez des enfants
cérébrolésés au tonus très contrasté, mais elle existe.
56 LESAGE B., 2015, p. 138

74
D. La place de sujet
Commé a pu lé soulignér Suzanné Robért Ouvray, lé corps «n’ést pas l’instrumént dé

la psyché mais son partenaire» 58. La maturation neurologique chez le nouveau-né lui
permet de développer ses compétences motrices, de façon concomitante, la psyché va
s'organiser et prendre sens. Tout au long de ce développement, l'organisation motrice et
psychique et la mise en sens seront soutenues par l'environnement. Ce corps, présent
dès la naissance, va être le «socle d'une construction identitaire porteur d'une identité
différenciée, objet d'une appropriation autant physique que psychique» 59. De ces
interactions se construit une unité psychomotrice qui prend sens et permet au nouveau-
né de devenir sujet.
Le terme de sujet peut référer à de nombreuses choses en fonction des courants de

pensées. Le dictionnaire Larousse définit ainsi le terme : «Individu qui est le support
d'une expérience, d'une action, d'un droit, d'une connaissance» 60; de cette définition,
l'individu en tant que support d'expériences diverses est à retenir. L'enfant va petit à
petit se construire en tant que sujet au travers de ses expériences physiques et
psychiques. Cette construction prendra racine dans les interactions précoces, continuera
à s'en nourrir, et à se développer tout au long de la vie du sujet.
La définition, que donne L'Ecuyer en 1975, décrit bien ce que j'entends par le terme
de sujet : «des liens encore plus étroits, plus complets et profonds s'établissent entre les
différentes perceptions, images et représentations de soi. Ceci donne lieu à l'émergence
d'un profond sentiment d'unité, de cohérence, de stabilité, de permanence dans le temps
et permet à l'individu de se reconnaitre d'un moment à l'autre par rapport à lui-même et
par rapport aux autres» 61. Cette notion d'un tout unifié, différencié de l'autre, va
permettre à l'enfant de se vivre comme un être à part entière. Lors du travail des N.E.M.
avec les enfants cérébrolésés, il faut rester attentif à continuer de soutenir la
construction de l'enfant dans cette perspective. Chez ces enfants les expériences, les
perceptions, sont entravées par leur handicap. Le rapport à l'autre, la différenciation
entre soi et l'autre souffrent d'un contact permanent ; ceci ne facilite pas leur
construction en tant que sujet.
58 ROBERT OUVRAY S., importance du tonus dans le développement psychique de l'enfant,

s.robertouvray.free.fr
59 POTEL C., 2013, p. 72
60 LAROUSSE, 2008, p. 974
61 PES J.P., 2007, p. 114
75
Comme nous l'avons vu précédemment, le dialogue tonique tient une part
importante dans la prise en charge. Il initie chez le tout petit les prémices à
l'individuation. Se pose ainsi la question de l'individuation chez l'enfant céréb rolésé. Ce
travail qui démarre par le dialogue tonique, d'intégration par la répétition, de la
distinction sensorielle entre le dedans et le dehors par cette interface que représente la
péau : commént va t’il sé méttré én placé chéz cés énfants? La prisé dé distancé avéc la
mère peut-éllé vraimént s'initiér quand lé portagé, mêmé s’il ést différént, s'avèré
toujours présent. La construction du sujet peut ainsi être mise à mal. Chez les en fants
que j'ai rencontrés, les problématiques peuvent être bien différentes. Tom est, depuis
tout petit, face à des troubles du tonus qui peuvent entraver ce dialogue tonique primitif.
Toutefois cela n'empêchera pas l'enfant de se construire même si cela prendra un peu
plus dé témps. Tom sait éxprimér cé qu'il véut ou né véut pas, mêmé s’il péut avoir
tendance à se conformer à ce que la psychomotricienne lui demande de faire. Il peut
alors se poser la question du «vrai self» et du «faux self» chez ses enfants qui vont avoir
tendance à se conformer aux demandes des soignants. En séance de psychomotricité,
leur permettre de garder un espace, où leur spontanéité peut s'exprimer, est important.
Lors d'une séance laisser l'enfant choisir son jeu, proposer des choses, s'appuyer sur les
propositions de l'enfant, l'étaye dans sa construction. Ainsi lors d'une séance Tom voulut
jouer à la dinette : on lui sortit le jeu, il put ainsi jouer à sa manière à des jeux de son âge,
nous inclure dans son jeu, laisser son imaginaire proposer, laisser place à sa créativité.
On lui a laissé alors un espace, en dehors de la rééducation, tout en travaillant sur la
palette d'axes mis en avant (tonus, coordinations, équilibre, N.E.M....).
De cet aspect du jeu peut être mis en avant une spécificité de la psychomotricité
dans le «jouer avec» ; jouer, c'est aussi jouer avec soi, avec l'autre, avec ses
représentations, avec ses pensées. Dans une séance de psychomotricité autour des
N.E.M, on jouera avec l'enfant en mobilisant toutes ses ressources psychocorporelles.
Dans un jeu de ballon de baudruche avec Tom et Julian, on a tous participé à l'activité,
par l'échangé qui s’ést produit, chacun ayant apporté un péu dé lui-même. Lorsque les
enfants nous touchaient avec le ballon, nous pouvions faire semblant de tomber. On joue
alors avec les représentations qu'ils peuvent avoir du soignant, lui aussi a des failles, et
eux, ont aussi leurs forces. Chacun propose une manière de lancer le ballon, de le
rattraper, on construit ainsi une activité de jeu ensemble.
Lors d'une séance en kinésithérapie le jeu a une fonction bien différente. Le jeu
prend alors plutôt une dimension d'outil dans la prise en charge. On va utiliser le jeu
76
pour stimuler, motiver l'enfant dans la rééducation. Par exemple pour Julian, dans un
travail autour du ramper, la voiture, étant un jouet qu'il apprécie particulièrement, sera
posée devant pour lui donner un objectif à atteindre, attraper la voiture. On s'attache
alors plutôt à la partie essentiellement motrice du sujet.
Au cours des séances le psychomotricien va «se rendre suffisamment malléable

pour qué l’énfant puissé l’utilisér commé un doublé (ou un moi auxiliairé) au sérvicé
d’un rénforcémént narcissiqué» 62. Ce renforcement narcissique fait écho à ce que j'ai pu
voir en séance avec Julian. On peut supposer que sa construction, en tant que sujet
depuis la petite enfance, s'est réalisée correctement. Mais suite à ses AVC peut alors se
poser la question de son vécu, vers cet état de régression "enfantine" qui se retro uve
dans lés portagés ét lés transférts. Uné phrasé qui m'a marquéé, alors qué l’on travaillait
le quatre pattes avec Julian, il nous dit : «Mais c'est les bébés qui font du quatre pattes» ;
il n'a pas plus voulu ensuite poursuivre ce déplacement. Dans le travail autour des
N.E.M., il est donc nécessaire de prendre en compte la part du vécu du patient. En
fonction de ce que l'on propose, il faut tenir compte des représentations et des ima ges
que cela renvoie.
Ainsi proposer une médiation peut permettre de mettre une distance face à ces
répréséntations. Julian, à qui l’on a proposé d'allér chérchér uné péluché pour Tom ou dé
faire la course avec lui, a mieux accepté le quatre pattes. Comme nous le décrit Catherine
Potel : «Proposer une médiation, c'est donner une chance aux pulsions créatives,
motrices, sensorielles, d'exister, de se manifester, pour qu'elles participent à cette
construction d'un sujet toujours en mouvement»63.
E. L’image du corps
L'image du corps peut se définir de nombreuses manières. En psychomotricité, cette

notion s'est nourrie de nombreux courants dont la psychanalyse et Dolto. Dolto évoque
l'image inconsciente du corps selon trois composantes, l'image de base, l'image
fonctionnelle, et l'image érogène. Dolto définit l'image de base comme liée au sentiment
de memeté d'être, «c'est à dire dans une continuité narcissique ou dans une continuité
spatio-temporelle qui demeure et s'étoffe depuis sa naissance, malgré les mutations de
62 POTEL C., 2013, p. 354

63 POTEL C., 2015, p. 60
77
la vie et les déplacements imposés à son corps et en dépit des épreuve qu'il est amené à
subir»64. Ainsi cette image de base évolue et se nourrit des expériences corporelles.
L'image fonctionnelle quant à elle «est une image sthénique d'un sujet qui vise
l'accomplissement de son désir» 65, cette image se réfère plutôt à la notion d'identité.
Enfin l'image érogène «est le lieu où se focalise plaisir ou déplaisir érotique (au sens
psychanalytique) dans la relation à l'autre» 66. Cette idée de relation à l'autre est
prépondérante dans la dynamique de l'image du corps. Dolto résume ainsi son concep t
«l'image du corps est la synthèse vivante, en constant devenir, de ces trois images : de
base, fonctionnelle et érogène» 67. A cette première définition Eric Pireyre, dans une
synthèse dynamique des concepts de Winnicott, Bullinger et Damasio, apportera sa
vision de l'image du corps ; il va nourrir le concept psychanalytique de sa pratique
psychomotrice. Ainsi sa définition se réfère à une image composite du corps, composite
car construite d'une multitude d'éléments.
Ces sous-composantes s'inspirent des trois images de Dolto, sous les termes de
sensation de continuité d'existence, d'identité et d'identité sexuée. A cela s'ajoute la
peau physique et psychique, la représentation de l'intérieur du corps, le tonus, la
sensibilité somato-viscérale (ou sensorialité), les compétences communicationnelles du
corps et les angoisses corporelles archaïques. Dans cette définition, la sensibilité
somato-viscérale désigne le concept de schéma corporel, comme une composante de
l'image du corps.
Si on reprend la définition d'Ajuriaguerra «édifié sur les impressions tactiles,

kinesthésiques, labyrinthiques et visuelles, le schéma corporel réalise, dans une
construction active constamment remaniée des données actuelles et du passé, la
synthèse dynamique, qui fournit à nos actes, comme à nos perceptions, le cadre spatial
de référence où ils prennent leur signification.»68 (Ajuriaguerra 1970). On retrouve dans
cette définition cette idée de sensibilité somato-viscérale, de liens entre les flux
sensoriels et les perceptions. Bullinger évoque «la coordination entre la sensibilité
profonde et les flux sensoriels de surface dans l'actualisation de la limite entre intérieur
et extérieur du corps» 69. La répétition, l'extraction d'invariant, provenant de
64 DOLTO F., 1984, p. 50

65 DOLTO F., 1984, p. 55
66 DOLTO F., 1984, p. 57
67 DOLTO F., 1984, p. 57
68 GOLSE B., 2010, p. 9
69 BULLINGER, 2015, p. 77
78
l'expérience de cette coordination construit le schéma corporel. Cette coordination est
suscéptiblé dé sé modifiér, d’évoluér én fonction dé l’intéraction dé l’organismé avéc son
milieu.
Au cours de nos séances de groupe avec Tom et Julian, nous leur avons proposé un
jeu autour des parties du corps. Chacun devait toucher la partie cité sur l'autre enfant. Ce
jeu s'intégrait au travail autour des N.E.M., chaque enfant se déplaçait jusqu'à un rouleau
placé au milieu du tapis. On privilégiait le ramper pour Julian et le quatre pattes pour
Tom, déplacement qui lui demande beaucoup plus d'efforts. Moi et la psychomotricienne
guidions corporellement les enfants en les encourageant. Apporter u n léger esprit de
compétition, «le premier qui arrive au rouleau» est stimulant pour ces deux enfants qui
se laissent entrainer dans ce jeu. Arrivé au rouleau, chaque enfant doit, en utilisant le
rouleau comme point d'appui fixe, essayer de se redresser et de se mettre à genoux. A
partir de cette position, nous restons la psychomotricienne et moi-même, derrière les
enfants pour soutenir leur mouvement. Ce jeu permettait de travailler le schéma
corporel dans la relation à l'autre, les flux sensoriels variés jouaient sur ce tte
coordination entre sensibilité profonde et flux sensoriel de surface : ce n'est pas mon
nez que je touche, mais le nez de l'autre, ce n'est pas moi qui touche mon épaule mais
l'autre.... A cette expérience s'ajoute un réel travail autour de l'équilibre postural, les
changements de posture, entrainés pas les mouvements pour toucher les parties du
corps de l'autre, stimule la régulation tonique et gestuelle.
Ainsi au cours d'une séance de psychomotricité orientée vers les N.E.M. de

nombreuses autres composantes peuvent être mises en jeu. En kinésithérapie, ce travail
du schéma corporel et de l'image du corps se poursuit mais de manière détournée. Le
but premier de la prise en charge ne vise pas ces aspects, mais de par l'expérience du
corps et de la relation, ils seront forcément touchés. Ainsi comme le décrit M. Le
Métayer, «les techniques manuelles de stimulation du développement des automatismes
moteurs innés contribuent, par les multiples afférences nées des mouvements actifs
produits, à la construction des practo-gnosiés. Ainsi s’élaborént lés référéntiéls
practognosiqués dé la motricité fonctionnéllé chéz l’énfant validé ét chéz l’énfant
handicapé.»70. Les practo-gnosies représentent la comparaison entre les informations
gnosiques (ensemble de perceptions organisées qui prennent une identité)
proprioceptives et extéroceptives issues des flux sensoriels, avec les représentations
70 LE METAYER M., 1999, p. 100
79
intérioriséés dé l’acté à accomplir. Ellés péuvént donc sé réliér au concépt dé sénsibilité
somato-viscérale, de nos ressentis corporels, de surface ; des perceptions se créent et
enrichissent les gnosies. Ainsi le travail sur le schéma corporel, initié en séances de
psychomotricité, apporté uné basé solidé qui énrichit l’élaboration dés référéntiéls
practognosiques. Les practo-gnosies soutiennent le développement de la motricité
fonctionnéllé chéz l’énfant én apportant dés répréséntations.
Lors dés séancés dé kinésithérapié, j'ai pu obsérvér cé travail à l'œuvré. Julian

connait sa main gauche, sa main droite, sa jambe gauche et son pied droit ; lors d'un
travail autour du ramper, le kinésithérapeute lui propose de plier sa jambe gauche et de
regarder vers cette jambe. Cependant, Julian se trouve en difficulté pour situer quelle
jambe bouger, dans sa position couchée. Le contact de notre main, sur le membre à
déplacér, lui pérmét dé résituér spatialémént la partié du corps à mobilisér ét d’élaborér
ainsi l’acté à accomplir. Lors dé cé typé d'éxércicé, lé schéma corporél ést sollicité ét
enrichi par le lien qui les unit, l'image du corps également. L'une des composantes de
l'image du corps sur laquelle psychomotricien et kinésithérapeute sont également
attentifs en séance, sont les compétences communicationnelles du corps. En effet pour
ces enfants qui peuvent rencontrer des difficultés à exprimer leurs ressentis, le corps
peut communiquer beaucoup de choses. Ainsi en séance de kinésithérapie Tom, qui
semblait très fatigué, voulait marcher avec le déambulateur. La kinésithérapeute soutint
son envie et lui proposa d'utiliser le déambulateur. Tom n'exprimait pas ses difficultés
mais de par ses mimiques, ses attitudes, ses variations de tonus brutales sa fatigue
transparaissait. A ce moment il est intéressant de laisser un peu d'espace libre à l'enfant,
afin qu’il puissé par lui-même adapter sa motricité à ses ressentis.
Cette idée d'espace de liberté est intéressante à détailler. En effet, durant une séance
sur les N.E.M en kinésithérapie, la rééducation prend une place tellement importante
qu'elle ouvre très peu d'espace de liberté à l'enfant. En psychomotricité, cette notion
d'exploration de l'espace dans une certaine forme de liberté de mouvement, fait partie
de la séance.
F. L’espace
Cette notion a un grand intérêt en psychomotricité, elle va organiser la pensée et

l’action dans un cadre référencé. Ce cadre a un espace et une temporalité, il va permettre
80
d’inscriré ét d’intégrér lés éxpériéncés psychocorporéllés du sujét ét sérvira dé basé à sa
construction. «L’éspacé ést uné donnéé fondaméntalé dé l’adaptation dé l’êtré à son
miliéu. La structuration spatialé pérmét à l’hommé dé sé répérér dans son
énvironnémént, mais aussi dé sé mouvoir, d’organisér sés mouvéménts dans un cadré
spatial référéncé. L’éspacé c’ést aussi la distancé, cé qui séparé lé soi du non soi, l’autré,
l’objét. C’ést lé support dé la rélation, dé la communication» 71 ; cette définition très
complèté mét én éxérgué la divérsité dés domainés qué touché l’éspacé. Dans la pratiqué
des N.E.M. téllé qué j’ai pu l’éxpériméntér én stagé, la notion dé distancé m’a béauco up
quéstionnéé. En tant qué soignant, lorsqué l’on travaillé lés N.E.M, nous nous
positionnons dans un corps à corps avéc l’énfant, dans uné distancé si proché qu’éllé
peut être vécue comme intrusive.
E.T Hall, évoque ces différentes distances, il en distingué quatré qu’il décliné én déux
: proche et éloignée. La distance intime où «la préséncé dé l’autré s’imposé ét péut mêmé
devenir envahissante par son impact sur le système perceptif»72 ; cette distance est celle
où lés séns téls qué lé tact ou l’odorat sont très impliqués, la vision quant a elle est moins
nette. Cette distance est souvent réservée au partenaire, à la famille ; une intrusion peut
révêtir l’aspéct d’uné ménacé événtuéllé. En séancé autour dés N.E.M, que ce soit en
kinésithérapie ou en psychomotricité, c’ést cétté distancé qui ést privilégiéé, lé guidagé
ét l’étayagé corporél nécéssitént cétté proximité. Céla démandé au soignant dé bién
étayér vérbalémént l’énfant : sur sa position «je me mets derrière toi», sur son action «je
vais prendre ta main», sur le but de sa préséncé, pérméttant ainsi à l’énfant dé sé séntir
én confiancé. Cét étayagé ést égalémént nécéssairé à l’énfant cérébrolésé dans lé but dé
lui fairé résséntir cétté distancé éntré lé soi ét lé non soi. «Sé situér dans l’éspacé
supposé qué l’on ait acquis un point dé vué, qué l’on puissé sé situér, c’ést-à-dire situer
l’autré par rapport à soi, lé distinguér clairémént au déhor s, sans le perdre, rester
relié»73 ; cé rapport à soi ét à l’autré péut êtré altéré par lés contacts, lé po rtage, les
manipulations qu’il vit dans son quotidien.
Vignette clinique
Dans les premiers temps de mon stage, j’ai guidé Julian vers la position du tailleur. A partir
de la position couchée, de nombreuses étapes sont nécessaires. Durant ces premières
séances, j’étais très peu à l’aise avec ce type de guidage et j’étais beaucoup trop concentrée
71
GALIANO A. C., PAVOT C., POTEL C., 2013, p. 220
72 HALL E. T., 1971, p. 147
73 LESAGE B., 2015, p. 32
81
sur les mouvements que je devais faire. Ainsi j’étayais très peu verbalement Julian, il ne
pouvait mettre de sens au mouvement qu’il effectuait ; je ne me situais plus alors dans un
guidage ou un étayage mais dans une forme de manipulation, je faisais à sa place. Cette
prise de conscience m’a permis par la suite de réajuster ma position et de privilégier le
dialogue et l’échange à la technique du mouvement.
E.T. Hall parle ensuite de la distance personnelle : c’ést la distancé qui marqué uné
afféctivité particulièré avéc l’autré. La distancé socialé ést plutôt céllé dés rélations
sociales sans lien affectif particulier. La distance publique enfin est une distance, plutôt
impersonnelle, dans laquelle les personnes vont commencer à forcer leur voix, leur
géstuéllé ou léur posturé afin d’êtré miéux compris. Dé cés différéntés distancés, la
distance de soin se situera entre la distance intime et la distance sociale en fonction des
problématiques.
Lors dés séancés dé psychomotricité, dés témps d’éxploration dé l’éspacé sont

laissés aux énfants. Cés témps léur pérméttént d’éxpériméntér léurs mouvéménts, léurs
adaptations au miliéu qui lés éntouré ét d’énrichir léur propre repère corporel. La
pércéption dé l’éspacé chéz l’énfant sé déroulé sélon différéntés étapés. A la naissancé
l’éspacé ést pérçu commé morcélé. Au grès de ces changements posturaux, l’énfant va
êtré capablé d’unifiér l’éspacé «quand l’œil parlé à la main léur langagé ést l’éspacé»74 et
d’accédér à un éspacé dé préhénsion. L’appréhénsion dé l’éspacé sé concéntréra alors
principalémént autour d’un espace vécu, puis représenté, avec comme repère principal
le corps propre (repère égocentré). Par la suite vérs 8 ans, l’énfant séra capablé dé
décéntrér sés répèrés à l’éxtériéur du corps propré. Au cours du travail dés N.E.M, avec
Julian ét Tom, on s’attachéra principalémént à localisér dés objéts dans l’éspacé ét à
orienter le corps vers ses objets, on privilégiera les repères égocentrés.
En séancé dé kinésithérapié l’éspacé ést un cadré bién défini, il ést délimité par le
kinésithérapeute, c’ést un éspacé alloué à la rééducation. Cépéndant, lés échangés ét lés
liéns qui sé tissént avéc l’énfant, font égalémént de cet espace un support à la relation. Le
travail én kinésithérapié pérméttra à l’énfant d’organisér sés mouvéménts dans un cadré
bien référencé. Ces exercices enrichiront par la suite la motricité spontanée, telle que
l’énfant pourra l’éxpériméntér én psychomotricité.
74 BULLINGER A., 2015, p. 20
82
CONCLUSION
Commé nous avons pu lé voir, lé travail dés nivéaux d’évolution motricé tiént uné
place prépondérante dans la prise en charge des enfants cérébrolésés. Les
kinésithérapeutes maitrisent avec précision les techniques de guidage liées à cette
pratique. Le psychomotricien auprès des enfants cérébrolésés, se nourrit de cette
technique pour doser, entre rééducation motrice et développement psychocorporel, afin
dé favorisér autant qué possiblé un équilibré chéz l’énfant. Dans lé cadré de mon stage,
en structure de médecine physique et de réadaptation, l’approché rééducativé tiént uné
placé importanté. Cépéndant éllé laissé uné placé à la rélation ét au lién avéc l’énfant.
Chaque professionnel, de par son échange et son approche spécifique, va enrichir la

vision globalé dé l’énfant. Cétté approché dé l’individu, dans ses multiples dimensions,
pérmét d’adaptér la prisé én chargé à la pérsonnalité dé l’énfant. La diménsion familialé ,
dans ce type de structure, est un peu laissée de côté car c’ést principalémént lé médécin
qui est en contact avec la famille. Des rencontres avec les familles, les professionnels ,
mais égalémént lés proféssionnéls éxtériéurs (écolé, prisé én chargé libéralé…)
permettraient de proposer une véritable continuité dans l’accompagnémént.
Psychomotricité et kinésithérapie se complètent pour développer les niveaux

d’évolution motricé sous dés anglés différénts. Lés N.E.M., en kinésithérapie, vont
privilégiér l’autonomié dans lés activités dé la vie quotidienne de l’énfant, alors qu’en
psychomotricité, ils vont favorisér l’éntréé én rélation avéc l’énvironnémént. Cétté
distinction reste subtile dans la pratique où les différentes approches se chevauchent.
Cependant en psychomotricité, sans être forcément des axes thérapeutiques, de
nombreux items psychomoteurs seront travaillés : tonus, dialogue tonique, image du
corps, espace ; ils vont interagir pour étayer le développement psychomoteur de
l’énfant. Pour cés énfants, une approche sensori-motrice pourrait aussi trouver sa place,
en travaillant sur la coordination des flux sensoriels et de la sensibilité profonde, afin de
favoriser la conscience du mouvement.
Pour finir, ma réncontré avéc Tom ét Julian a été très énrichissanté. J’ai vraimént pu
appréhender ma qualité relationnelle et mon investissement physique et psychique dans
l’accompagnémént psychomotéur. Cés énfants m’ont marquée par leur volonté, leur joie
de vivre à toute épreuve et leur capacité à puiser dans toutes leurs ressources. Ces
enfants, dans leurs toutes premières années de vie, font préuvé d’uné rééllé forcé
83
d’ésprit et de corps, ce qui leur permettra de continuer à faire face aux flots impétueux
dé la vié. Ainsi nous pouvons finir sur cés mots d’Aléxandré Jollién : «Dévant l’éffort,
lorsque tout réclame un labeur insensé, une seule certitude persiste donc : contre tout,
avéc humour, l’appél du métiér d’hommé sé fait insistant. Au combat donc, car tout ést à
bâtir avec légèreté et joie !»75.
75 JOLLIEN A., 2002, p. 91-92
84
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WINNICOTT D. W., (1975), Jeu et réalité, Editions Gallimard
87
RESUME
Les premières approches de la clinique psychomotrice auprès des enfants

cérébrolésés nous confrontent bien souvent à leur difficile motricité. Pour accompagner
l’énfant dé la manièré la plus adaptéé, uné approché pluridisciplinairé ést indispénsablé.
Lé travail dés nivéaux d’évolution motricé est un des outils de la palette du

psychomotricien et du kinésithérapeute. La spécificité et la complémentarité de ces deux
professionnels dans leur appropriation de cette technique, enrichissent la prise en
chargé d’uné vision globalé dé l’énfant.
L’invéstissémént corporél ét psychiqué dés praticiéns étoffé cétté pratiqué ét

soutiént l’énfant dans sa misé én mouvémént. Lé psychomotricién par son approché
entière, mêlant éprouvé, motricité, cognition et affectivité dans la pratique des N.E.M.,
soutiént la construction dé l’énfant én tant qué sujét.
MOTS CLES :
Nivéaux d’évolution motricé, tonus, dialogué toniqué, kinésithérapié, psychomotricité
SUMMARY
First approaches of the psychomotor clinic for brain injured children often confront
us to their traction difficulties. To accompany the child in the most appropriate way, a
multidisciplinary approach is essential.
The work of motor evolution levels is a tool used both by psychomotor and
physiotherapist. The specificity and complementarity of these two professionals build
up a global vision of the child.
The physical and psychic investment of the practitioners strengthens and supports
the child in its motion. Thé wholé psychomotor’s approach, which combinés cognitions,
emotions and motor skills in N.E.M. practices ; support thé childrén’s construction as a
subject.
KEY WORDS :
Motor evolution levels, tonicity, tonic dialogue, physiotherapy, psychomotricity

3 - MEM - PSYCHOMOT - 2016 - CHATEL Virginie

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Les Niveaux d’Évolution Motrice chez l’enfant

cérébrolésé : un chemin à gravir : psychomotricité et

To cite this version:

HAL Id: dumas-01358386

HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

Les Niveaux d’Evolution Motricé chéz l’énfant cérébrolésé :

entre complémentarité et spécificité

Mémoire présenté par Virginie CHATEL

en vué dé l’obténtion du Diplômé d’Etat dé Psychomotricité

Référent de mémoire : Christophe AROULANDA Session juin 2016

Je souhaite remercier mon maitre de mémoire, Christophe Aroulanda, pour ses

I. L’ENFANT CEREBROLESE : UN DEVELOPPEMENT SINGULIER ................................ 8

1) L’ ENFANT PARALYSE CEREBRAL.......................................................................................................................... 8

A. Description du trouble .................................................................................................................................8

2) LESIONS CEREBRALES ACQUISES CHEZ L’ENFANT ....................................................................................... 21

A. Description du trouble .............................................................................................................................. 21

3) DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE L’ENFANT....................................................................................... 31

B. Les Niveaux d’Evolution Motrice......................................................................................................... 36

II. ENTRE PSYCHOMOTRICITE ET KINESITHERAPIE : LA PRISE EN CHARGE DES

1) PRESENTATION DU CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION POUR ENFANTS ...... 38

2) RENCONTRE AVEC LA KINESITHERAPIE.......................................................................................................... 39

A. Les différents outils..................................................................................................................................... 40

C. Les axes thérapeutiques........................................................................................................................... 47

A. Les différents outils..................................................................................................................................... 54

C. Les axes thérapeutiques........................................................................................................................... 59

1) COMPARAISON DES DEUX TYPES DE PRISE EN CHARGE.............................................................................. 65

2) LA PLACE DU PSYCHOMOTRICIEN DANS UNE EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ......................................... 67

3) LA PRATIQUE PSYCHOMOTRICE DANS LA PRISE EN CHARGE DES N.E.M. ............................................. 68

B. L’importance du dialogue tonique..................................................................................................... 69

C. La régulation tonique ............................................................................................................................... 73

D. La place de sujet ........................................................................................................................................... 75

E. L’image du corps .......................................................................................................................................... 77

Au cours de cette année scolaire, je me suis beaucoup questionnée sur la

Lors de mes premières rencontres avec les enfants cérébrolésés, plusieurs

1) L’enfant paralysé cérébral

Quelques précisions sont à apporter à cette définition. Le terme de cerveau en voie

Les causes de paralysies cérébrales sont nombreuses et variables. Elles peuvent

Durant la période périnatale, la prématurité et les risques de détresse respiratoire

En psychomotricité, ce sont principalement les descriptions des formes cliniques et

3 COLOMBIE B., 1999, p. 134

Le tableau clinique décrivant les différentes formes de paralysies cérébrales est

Classification en fonction de la topographie

 Hémiplégie : cette atteinte concerne les membres supérieurs et inférieurs

 Quadriplégie : les quatre membres sont atteints de manière équivalente mais un

 Hémiplégie double : comme précédemment les quatre membres sont atteints

 Monoplégie : l’attéinté touché principalémént lé mémbré supériéur, très proche

 Forme spastique : elle se caractérise par la présence des signes pyramidaux, la

Formes spastiques Pyramidal prédominant Prénatal, nouveau-né Déficience

Formes ataxiques Lésions cervelet Rarement hypoxique-

d. Les troubles associés

Les troubles alimentaires : ils peuvent être liés à la lenteur, la dépendance

Troubles sphinctériens : une incontinence, des fuites où une rétention urinaire

Les atteintes sensorielles sont très fréquentes ; elles touchent principalement la

Lés fonctions instruméntalés donnént lés moyéns d’éxplorér son énvironnémént. On

Dans le cadre de la paralysie cérébrale recoupant IMC et IMOC, on retrouvera une

 Troubles liés à un dysfonctionnement frontal :

On retrouvera des pérturbations liéés au cortéx frontal, dés troublés dé l’atténtion,

Sous le terme d'éducation thérapeutique, M. Le Métayer désigne les techniques

Tom est un petit garçon né le 01 février 2010 par le siège à 38 semaines