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Année 2019 Thèse N° 119/19
LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES DU CALCANÉUM

Expérience de l'Hôpital Militaire Moulay-Ismail de Meknès
(À propos de 25 cas)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 18/06/2019
PAR
Mlle. BEN EL MAKKI AMINA
Née le 19 Aout 1990 à Khénifra
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES :
Fracture – Calcanéum – Traitement
JURY
M. AMHAJJI LARBI.......................................................................... PRESIDENT
Professeur de Traumatologie-orthopédie
M. LOUASTE JAMAL....................................................................... RAPPORTEUR

Professeur agrégé de Traumatologie-orthopédie
M. LAOUTID JAOUAD.....................................................................
Professeur agrégé d’Anesthésie réanimation
M. MOUSSAOUI ABDENACER...................................................... JUGES

Professeur agrégé de Chirurgie réparatrice et plastique
M. BOULAHROUD OMAR...............................................................
Professeur agrégé de Neurochirurgie
M. CHERRAD TAOUFIK.................................................................. MEMBRE ASSOCIE

Professeur assistant de Traumatologie-orthopédie
La prise en charge des fractures du calcanéum Thèse N° 119/19
SOMMAIRE
Mlle. BEN EL MAKKI AMINA 1

Liste des abréviations........................................................................................ 9
Introduction .................................................................................................... 10
Etude .......................................................................................................... 12
Matériels et méthodes ...................................................................................... 13
A-Type d’étude ............................................................................................... 13
B- Les patients................................................................................................ 13
1- Les critères d’inclusion .......................................................................... 13
2- Les critères d’exclusion.......................................................................... 13
C-Recueil des données.................................................................................... 13
1-Les donnés cliniques.............................................................................. 13
1-1-L’interrogatoire ............................................................................. 14
1-2-L’examen clinique ......................................................................... 14
2- La radiologie .......................................................................................... 15
2-1- Les radiographies standards ......................................................... 15
2-2- La tomodensitométrie .................................................................. 15
3- Le traitement ......................................................................................... 15
4- Evaluation des résultats ......................................................................... 16
Résultats ..................................................................................................... 17
A- Epidémiologie ............................................................................................ 18
1- La fréquence .......................................................................................... 18
2- l’incidence ............................................................................................. 18
3- Age ...................................................................................................... 19
4- Le sexe .................................................................................................. 19
5- l’étiologie .............................................................................................. 20
B- La clinique................................................................................................. 21
1- Coté atteint ........................................................................................... 21
2- Les signes fonctionnels .......................................................................... 21

3- Les signes cliniques .............................................................................. 21
4- Lésions associées .................................................................................. 22
C-La radiographie ........................................................................................... 23
1- radiographie standard............................................................................ 23
2- La tomodensitométrie ............................................................................ 23
D-Les résultats radiologiques ......................................................................... 24
1- Type de fracture .................................................................................... 24
2- La classification du DUPARC ................................................................... 25
3- Calcul de l’angle de Boehler ................................................................... 26
E-Le traitement ............................................................................................... 33
1- le traitement médical ............................................................................. 33
2- le traitement fonctionnel ........................................................................ 33
3- le traitement orthopédique .................................................................... 33
4- le traitement chirurgical ......................................................................... 34
4-1- bilan pré-opératoire ....................................................................... 34
4-2- Le délai pré-opératoire .................................................................. 34
4-3- Le protocole opératoire .................................................................. 35
4-4-Les différents types d’ostéosynthèse ............................................... 37
4-5- La greffe ........................................................................................ 38
4-6-Prise en charge en post opératoire .................................................. 38
Evolution et complications ............................................................................ 40
A-L’évolution .................................................................................................. 41
1- Le traitement fonctionnel ....................................................................... 41
2- Le traitement orthopédique .................................................................... 41
3- Traitement chirurgical ............................................................................ 41
B- Les complications ....................................................................................... 43
1- complications précoces .......................................................................... 43

2- Les séquelles ......................................................................................... 44
Discussion ......................................................................................................... 45
I. Généralités ................................................................................................... 46
1- Définition .................................................................................................... 46
2- Historique ................................................................................................... 46
II. Anatomie du calcanéum................................................................................. 50
1- Anatomie descriptive ................................................................................... 50
La face dorsale............................................................................................. 51
La face plantaire .......................................................................................... 52
La face antérieure ........................................................................................ 53
La face postérieure ...................................................................................... 54
La face latérale ............................................................................................ 55
La face médiale ............................................................................................ 56
2- Les articulations .......................................................................................... 57
A- Les articulations astragalo-calcanéennes................................................. 57
a-Articulation astragalo-calcanéenne postérieure ................................... 57
Les surfaces articulaires ...................................................................... 57
Moyens d’union .................................................................................. 57
b. L’articulation astragalo-calcanienne antérieure ................................... 57
B-Articulation calcanéo-cuboidienne ........................................................... 59
Les surfaces articulaires ......................................................................... 59
Les moyens d’unions .............................................................................. 59
3- La vascularisation ........................................................................................ 60
4- Les rapports anatomiques ............................................................................ 61
a- Tendineux ............................................................................................... 61
1- La face latérale ..................................................................................... 61
2- La face médiale .................................................................................... 61

3- La face postérieure ............................................................................... 61
4- La face plantaire ................................................................................... 61
b- Vasculo-nerveux ...................................................................................... 61
1- Les nerfs .............................................................................................. 61
2- Les artères ........................................................................................... 62
III.Architecture et biomécanique ............................................................................ 63
1- Architecture ................................................................................................. 63
2- La voûte plantaire ........................................................................................ 65
Arcade ou Arche latérale ............................................................................ 65
Arcade ou Arche médiale ........................................................................... 66
3- Description du l’articulation sous talienne .................................................... 67
IV.PHYSIOPATHOLOGIE .......................................................................................... 68
1- Les étiologies .............................................................................................. 68
2- Le mécanisme .............................................................................................. 69
V.Anatomo-pathologie ......................................................................................... 71
A- Fractures parcellaires extra-thalamiques .................................................... 71
1- Fracture de la tubérosité postérieure ...................................................... 71
2- Fracture du bec de la grande apophyse ................................................... 72
3- Fracture du sustentaculum Tali ............................................................... 72
B- Fractures thalamiques et péri-thalamiques .................................................. 73
Classification de DUPARC ........................................................................... 73
Classification de Kempf et Touzard ............................................................ 75
Classification de Sanders............................................................................ 76
CLASSIFICATION d’UTHEZA ........................................................................ 77
C- Etude des Fractures .................................................................................... 79
VI. Etude clinique ................................................................................................ 83
A- Interrogatoire ............................................................................................. 83

B- Examen clinique.......................................................................................... 83
1- Inspection .............................................................................................. 83
2- Palpation ................................................................................................ 84
VII.Etude Radiologique ........................................................................................... 85
A- Le Bilan Radiologique standard .................................................................. 85
1- les incidences de profil ........................................................................... 85
2- les incidences verticales, de face ou axiales ............................................ 86
3- Incidence oblique d’ANTHONSEN ............................................................ 88
4- Incidence oblique ................................................................................... 88
5- Incidence plantaire de CHANZY............................................................... 88
6- Incidence du bec de la grande apophyse ................................................. 88
B - La tomodensitométrie ................................................................................ 89
1- Apport diagnostique............................................................................... 89
2- Apport thérapeutique ............................................................................. 89
3- Apport de contrôle ................................................................................. 89
C-L’imagerie par résonance magnétique .......................................................... 90
VIII.TRAITEMENT ..................................................................................................... 91
1- Les buts....................................................................................................... 91
2- Les moyens ................................................................................................. 91
a) Le traitement médical ............................................................................. 91
b) Méthode fonctionnelle (17) ..................................................................... 91
c) Méthode orthopédique ........................................................................... 93
d) Plâtre de marche selon Graffin (20) ......................................................... 95
e) La réduction orthopédique ..................................................................... 94
3- Méthode chirurgicale ................................................................................... 94
a. Relèvement enclouage à foyer fermé ........................................................ 95
b. Traitement à foyer ouvert ......................................................................... 96

c. Ostéosynthèse par plaques .................................................................... 103
d. Reconstruction arthrodèse selon Stulz .................................................... 109
4- Les indications ........................................................................................... 110
IX.EVOLUTION ..................................................................................................... 112
A-Consolidation ............................................................................................ 112
B-Complications et Séquelles ........................................................................ 112
X. Les séquelles(16) ............................................................................................ 114
 Arthrose sous-astragalienne ...................................................................... 114
 Perte de la hauteur de l’arrière –pied .......................................................... 115
 varus tuberositaire ..................................................................................... 116
 Elargissement du mur externe.................................................................... 117
XI. Discussion des résultats .............................................................................. 118
1- Epidémiologie ............................................................................................ 118
2- La clinique ................................................................................................. 119
3- La radiologie .............................................................................................. 121
4- Les résultats radiologiques ........................................................................ 121
5- Le traitement ............................................................................................. 122
5-1-Le traitement chirurgical ........................................................................ 122
6- Les résultats postopératoires ..................................................................... 123
6-1-Selon l’angle de Bohler ..................................................................... 123
6-2-La rééducation ................................................................................. 124
7- Evolution et complications ......................................................................... 124
7-1-Selon l’évolution ............................................................................... 124
7-2-Selon les complications .................................................................... 124
7-3-Selon les séquelles ........................................................................... 124
7-4-Selon les résultats fonctionnels......................................................... 124
XII. Les recommandations .................................................................................. 125

Conclusion générale ......................................................................................... 126
Résumé ........................................................................................................... 128
ANNEXES ......................................................................................................... 134
Références bibliographiques ............................................................................. 138

LISTE DES ABREVIATIONS
AVP : accident de la voie public
Rx : radiographie
TDM : tomodensitométrie
IRM : imagerie par résonnance magnétique
REFF : relèvement enclouage à foyer fermé.

INTRODUCTION

Le calcanéum est l'os du tarse le plus souvent fracturé, ce sont des
fractures peu fréquentes mais le plus souvent graves.
Les fractures du calcanéum sont pratiquement toujours dues à une chute
d’un lieu élevé et elle est la conséquence d’une compression verticale violente
avec cisaillement, soit dans un contexte professionnel (chute d’une échelle ou
d’un toit), soit sportif (sports à risque : parachutisme par exemple.), soit
parfois dans le cadre d’un poly traumatisme par défenestration.
On distingue les fractures articulaires qui intéressent l’articulation sous-
talienne qui sont complexes des fractures non-articulaires qui sont parcellaires
ou apophysaires qui sont plus simples.
La clinique est dominée par la douleur et l’impotence fonctionnelle.
La TDM joue un rôle important dans la compréhension et la
classification du type lésionnel.
La fréquente complexité de ces fractures rends difficile le choix thérapeutique.
Ces fractures ont une mauvaise réputation, du fait de la gravité des
séquelles fonctionnelles, sociales, économiques et médico-légales.

ETUDE
MATERIELS ET METHODES

A-Type d’étude
Nous rapportons une étude rétrospective de 25 cas de fracture du
calcanéum colligés au service de traumato-orthopédique de l’hôpital militaire
Moulay Ismail de MEKNES ; étalée sur une période de 32 mois (depuis Janvier
2015 jusqu’à Août 2017)
B- Les patients
1- Les critères d’inclusion
On a inclus tous les patients adultes présentant une fracture du
calcanéum, qui ont été hospitalisés au niveau du service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’hôpital militaire Moulay Ismail de
Meknès depuis janvier 2015 jusqu’à août 2017.
2- Les critères d’exclusion
On a exclus tous les patients présentant une fracture du calcanéum dont
l’âge est inférieur à 15 ans dont la prise en charge est assurée au niveau du
service de chirurgie infantile et les dossiers incomplets.
C-Recueil des données

Nous avant utilisés une fiche d’exploitation pour chaque patient,
regroupant plusieurs items concernant l’état civil du malade, la date de
l’accident, le coté atteint, les circonstances de l’accident, le mécanisme, la
clinique, la radiologie, le traitement et les complications.
1-Les donnés cliniques
Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patients.
1-1-L’interrogatoire
a- Le traumatisé : nous avons précisé :
- L’âge.
- Le sexe.
- Les antécédents.
- La date de l’accident.
- Le délai de prise en charge.
- L’heure de dernier repas.
- Les signes fonctionnels : douleurs ou impotence fonctionnelle.
b- Le traumatisme :
- Les circonstances : -accident du travail
- accident domestique
- accident de la voie publique
- autres
- Le mécanisme : -direct ou indirect
-haute ou basse énergie
1-2-L’examen clinique
- L’état général : bon, moyen ou altéré.
- Le coté atteint : droit, gauche ou bilatérale.
- L’inspection : œdème, déformation du pied, ecchymose.
- La palpation : recherche de point douloureux.
- Les lésions associées : ouverture cutanée, lésions vasculo-
nerveuses, lésions osseuses associées (du pied controlatéral, du
rachis …..).

2-La radiologie
2-1- Les radiographies standards
Trois incidences ont été réalisées chez nos patients :
1-Incidence de profil externe.
2- Incidence de face.
3- Incidence rétro tibiale.
Nous avons utilisés la classification du DUPARC pour typer les fractures.
2-2- La tomodensitométrie
Quelques patients ont bénéficiés d’une tomodensitométrie.
3- Le traitement
Le traitement a comporté deux volets :
Un volet médical et un deuxième volet soit fonctionnel, orthopédique ou
chirurgical.
3-1- le traitement orthopédique utilisé comporte soit une botte du
GRAFFIN soit une botte jambière.
3-2- le traitement chirurgical utilisé comporte :
 Vissage.
 Plaque vissée.
 Embrochage.
 L’utilisation du greffe dans certains cas.

4- Evaluation des résultats
Pour évaluer les résultats nous avons utilisé le score de KITAOKA qui nous
a permis d’évaluer la douleur étant la principale plainte, la marche, la mobilité
de la sous talienne et la stabilité de l’axe de l’arrière pied, et la reprise du
travail.
Les complications recherchées étaient les suivants :
 Sepsis
 Algodystrophie
 Nécrose cutanée
 Tassement secondaire
 Talalgie par saillie osseuse
 Les complications thromboemboliques
 Arthrose talocalcanéenne
 Ostéite chronique
 Cal vicieux
 Cicatrice disgracieuse

RESULTATS

A-Epidémiologie
1- La fréquence
La fréquence des fractures du calcanéum au niveau du service de chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès est de
25 fractures sur 1740 patients hospitalisés au sein de ce service soit 1,4%.
2- l’incidence
Tableau 01 : répartition des cas selon les années.
Année 2015 2016 2017
Nombre de cas 10 cas 07 cas 08 cas
pourcentage 40% 28% 32%
Figure 1: répartition des fractures selon l’année.

3- Age
L’âge des patients de notre étude était compris entre 19 et 74 ans avec
un âge moyen de 48 ans.
Tableau 02 : répartition des patients selon l’âge.
La tranche d’âge Nombre de cas
[19- 29[ 3 cas
[29- 39[ 3 cas
[39- 49[ 12 cas
[49- 59[ 5 cas
[59- 79[ 2 cas
C’est la facture du sujet jeune actif.
4- Le sexe
Dans notre étude de 25 patients 03 patients était de sexe féminin et 22 de
sexe masculin avec un sexe ratio de 7.
Féminin masculin
12%
88%
Figure2 : répartition des patients selon le sexe.
C’est une fracture de l’homme jeune actif.

5- l’étiologie
Dans notre série, nous avons 12 patients ont été victime d’un accident
de travail soit 48%, 8 patients ont été victime d’accident domestique soit 32 %,
4 patients ont été victime d’un accident de circulation soit 16% et un autre
d’une chute dans le cadre d’une tentative suicidaire soit 4%.
Figure 3 : répartition des patients selon l’étiologie.
Les accidents de travail sont les plus incriminés dans la fracture du
calcanéum

B- La clinique
1-Coté atteint
La fracture était du côté droit chez 13 patients, du côté gauche chez
10 patients et bilatéral chez 02 patients.
Figure 4 : répartition des patients selon le coté atteint.
Le côté droit est le plus atteint.
2- Les signes fonctionnels
La douleur et l’impotence fonctionnelle était décrites chez tous les patients.
3- Les signes cliniques
L’inspection :
 L’ouverture cutanée du type 2 de la classification du GUSTILO a
été constaté chez 04 patients soit 16%.
 Des phlyctènes étaient décrites chez 02 patients.
 Une ecchymose a été décrite chez 18 patients.
 Une déformation du pied a été décrite chez 20 patients.

La palpation :
 Des points douloureux en sous malléolaire externe ont
été décrits chez tous les patients.
 Aucune lésion vasculo-nerveuse n’a été retrouvée.
4- Lésions associées
Les fractures du calcanéum sont associées à d’autres fractures chez 10
patients soit 40%.
 Tassement du rachis dorso-lombaire chez 03 patients
 Fracture du rachis cervical chez 01 patient.
 Fracture de l’extrémité inferieure du radius chez 01 patient.
 Fracture du plateau tibial droit chez 03 cas.
 Fracture du 4 éme métatarse chez un cas.
 Fracture de la malléole interne chez un cas.
Tableau 03 : les différentes lésions associées.
Type de fracture Nombre de cas
Fracture du rachis dorso-lombaire 03
Fracture du rachis cervical 01
Fracture de l’extrémité inférieure du radius 01
Fracture du plateau tibial 03
Fracture du métatarse 01
Fracture de la malléole interne 01
Cette association lésionnelle confirme la vélocité du traumatisme.

C-La radiographie
1- radiographie standard
Tous les patients ont bénéficiés d’une radiographie de la cheville de
face et de profil externe.
2- La tomodensitométrie
07 patients ont bénéficies d’une TDM soit 36%.
Tableau 04 : type d’imagerie réalisée.
Rx demandées Rx standard seule TDM
Nombre de cas 18 7
Figure 5: type d’imagerie réalisée.

D- Les résultats radiologiques
1-Type de fracture
Les fracture étaient thalamiques dans 13 cas soit 52% et extra
thalamiques dans 12 cas soit 48%.
Thalamiques
48%
52%
Extra thalamiques
Figure 6: type de fracture.
100% des fractures extra thalamiques intéressaient la tubérosité
postérieure et étaient en bec de canard.
Les fractures thalamiques ont été classées selon la classification de DUPARC

2- La classification du DUPARC
Type 1 : 02 cas ont été retrouvés. Type 2 : 01 cas a été retrouvé. Type 3 : 02
cas ont été retrouvés. Type 4 : 05 cas ont été retrouvés. Type 5 : 03 cas ont été
retrouvés.
Figure 7 : type de fracture thalamique selon DUPARC.

3- Calcul de l’angle de Boehler
L’angle de Bohler était :
- négatif dans 05 cas soit 20%.
- nul dans 02 cas soit 8%.
- positif dans 18 cas soit 72 %.
Figure8 : angle de Bohler sur un calcanéum sain et un autre fracturé (2).
Figure9 : angle de Bohler.

Figure 10: radiographie standard montrant une fracture extra thalamique type B de
Duparc vue de face et profil (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)
Figure 11 : radiographie du même patient ayant bénéficié d’un traitement
orthopédique (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)

Figure 12: radiographie standard (face et profil) et TDM montrant une fracture
thalamique (fracture-séparation) type III (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)

Figure 13 : radiographie du même patient objectivant l’ostéosynthèse par
embrochage (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)
Figure 14: radiographie standard profil objectivant une fracture extra thalamique type
A (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)

Figure 15 : radiographie standard et TDM montrant une fracture extra thalamique
type A (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)
Figure 16 : radiographie du même malade ayant bénéficié d’une ostéosynthèse par
vissage (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)

Figure17 : radiographie standard objectivant une fracture thalamique type II
associée à une fracture du plateau tibial (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)

Figure 18 : radiographie standard objectivant une fracture thalamique type III traitée
par embrochage (Hôpital Moulay Ismail de Meknès)

E-Le traitement
1-le traitement médical
Tous les patients de notre série ont bénéficies d’un traitement médical a base
d’antalgique, anti-inflammatoire et anticoagulants associé au protocole de RYAN à
base de : RICE
R : repos relatif.
I : application immédiate de glace.
C : bandage compressif.
E : surélévation du membre inférieur.
2- le traitement fonctionnel
06 patients ont bénéficiés d’un traitement fonctionnel.
3- le traitement orthopédique
Six fractures du calcanéum ont été traitées orthopédiquement (dont 01 cas
était bilatéral).

4- le traitement chirurgical
13 fractures du calcanéum ont été traitées chirurgicalement.
Tableau 05: les différentes méthodes thérapeutiques.
Type du traitement fonctionnel Orthopédique Chirurgical
Nombre du calcanéum fracturé 06 06 13
Figure 19: méthodes thérapeutiques.
4-1- bilan préopératoire
Tous les patient ont bénéficies d’un bilan préopératoire :
- TLT
- ECG
- Bilan biologique : NFS, glycémie, bilan rénal, TP, TCK.
4-2- Le délai préopératoire
Le délai préopératoire était en moyenne de 05 jours avec des extrêmes allant de 01
jour à 15 jours.

4-3- Le protocole opératoire
a- Préparation du malade en salle opératoire
Tous les malade ont bénéficies d’une préparation locale avant l’intervention
qui consiste à la désinfection du membre a base de la Bétadine.
b- Type d’anesthésie
Anesthésie générale chez 10 patients. Rachi-anesthésie chez 03 patients.
Tableau 06 : type d’anesthésie.
Type d’anesthésie Anesthésie générale Rachi-anesthésie

Nombre du cas 10 cas 03 cas
23%
Anesthèsie générale
Rachi anesthésie
77%
Figure20 : type d’anesthésie.

c- Installation du malade
68% des cas ont été installé en décubitus latéral. 32% en pro cubitus
Un garrot pneumatique a été placé au niveau de la cuisse.
Préparation du membre inferieur et badigeonnage avec de la Bétadine iodé
puis mise du jersey stérile qui recouvre tous le membre jusqu’à la crête iliaque
homolatérale qui est aussi préparé.

d- La technique chirurgicale
La technique à ciel ouvert a été réalisée chez 08 cas soit 62%.
La technique percutanée a été réalisée chez 05 cas soit 38%
ciel ouvert foyer fermé
38% 62%
Figure 21: répartition des cas selon la technique chirurgicale.
e- La voie d’abord
La voie latéro-sous malléolaire est la voie d’abord utilisé chez tous les
patients.
f- Les gestes réalisés
- Dissection sans décollement jusqu’au périoste avec repérage du nerf
sural.
- Arthrotomie
- Repérage des péroniers latéraux
- Utilisation de trois broches pour écartement :
 Une broche sur le cuboïde
 Une broche sur le col du talus
 Une broche sur la malléole externe
- Relèvement du tassement.
- Comblement par une greffe cortico-spongieuse retirée de la crête iliaque
homolatérale.
- Ostéosynthèse
- Fermeture cutanée avec mise en place d’un drain aspiratif.
- Attelle plâtrée.
4-4-Les différents types d’ostéosynthèse
La plaque a été utilisée dans 06 cas soit 46%.
Le vissage a été utilisé dans 04 cas soit 31%.
L’arthrodèse a été utilisé dans 03 cas soit 23%
Tableau 07 : type d’ostéosynthèse.
Type d’ostéosynthèse Nombre du cas
Plaque 06 cas
Vissage 04 cas
Arthrodèse 03 cas
Figure22 : répartition des cas en fonction de type d’ostéosynthèse.

4-5- La greffe
Une greffe cortico-spongieuse a été utilisé chez 03 cas soit 23%.
Tableau 08 : répartition des cas selon l’utilisation d’une greffe.
Nombre de cas
Avec greffe 03 cas
sans greffe 10 cas
Figure 23 : répartition des cas selon l’utilisation de greffe.
4-6-Prise en charge en post opératoire a-Traitement médical :
Tous les malades ont bénéficies d’un traitement antibiotique, antalgique et
des anticoagulants type héparine du bas poids moléculaire a dose préventive.
b- Le contrôle radiographique :
Une radiographie standard de la cheville face et profil était systématique chez
tous les patients a j+1 postopératoire.
Calcul de l’angle de Bohler en postopératoire
Le contrôle radiologique à j+1 postopératoire montre un angle de Bohler en
moyenne de 25,56°contre un angle de Bohler moyen en préopératoire de 4,14°.

Tableau 09 : comparaison entre l’angle de Bohler en pré et postopératoire.
Angle de Bohler en Angle de Bohler en

Numéro
préopératoire postopératoire
01 -02° +20°
02 -25° +30°
03 -20° +15°
04 -5° +28°
05 +19° +25°
06 +10° +25°
07 +25° +30°
08 +15° +25°
09 +13° +21°
10 +23° +35°
11 +06° +25°
12 +18° +27°
13 -10° +20°
c- Les suites opératoires
L’appui partiel a été recommandé après 06 semaines et l’appui
définitif après 02 mois. La rééducation fonctionnelle était confirmée
chez 06 patients soit 24 %.

Evolution
et complications

A- L ’évolution
Sur les 25 patients de notre série seul 08 patients ont été revus dont 01
patient a été traité fonctionnellement, un autre patient a été traité
orthopédiquement et 06 patients ont été traités chirurgicalement.
La consolidation des fractures était constatée chez tous les patients.
On a utilisé le score du Kitaoka pour évaluer les résultats du traitement chez
les 8 patients revus à la consultation. Les résultats sont comme suit
1- Le traitement fonctionnel
Le recul est de 12 mois.
Le score de Kitaoka était de 76 points (bon) chez le patient avec constatation
d’une séquelle à type de pied plat.
2- Le traitement orthopédique
Le recul est de 14 mois.
Le score de Kitaoka était moyen (69 points) avec présence d’une séquelle à
type d’arthrose sous talienne.
3- Traitement chirurgical
a- Le recul
Le recul moyen était de 15 mois avec un intervalle allant de 05 mois à 32
mois.
b- Les résultats fonctionnels
Le score de Kitaoka était bon chez 04 patients et moyen chez 02 patients
avec un score moyen de 78 points.

Avec présence de séquelle à type de :
• Pied plat dans 02 cas.
• Algodystrophie chez un cas.
• Saillie osseuse gênante à la marche chez un cas
• Cicatrice disgracieuse chez un cas.
Les résultats selon Kitaoka :
Tableau 10 : répartition des cas selon le score de Kitaoka.
Score de Kitaoka Nombre du cas
Moyen 03 cas
Bon 05 cas
bon moyen
38% 62%
62%
Figure 24: répartition des cas selon le score de Kitaoka.

B- Les complications
1-complications précoces
Quelques complications précoces ont été constatées à type de :
 Une infection postopératoire de la plaie avec retard de
cicatrisation ont été constatée chez un patient diabétique.
 Des phlyctènes ont été constatées chez un patient.
Figure 25: les complications précoces.

2-Les séquelles
Dans notre étude, des séquelles ont été constatées chez 28 % à type de :
- arthrose sous talienne chez 01 cas.
- algodystrophie chez un cas.
- pied plat chez 03 cas.
- saillie osseuse gênante à la marche chez un cas.
- cicatrice inesthétique chez un cas.
Figure26 : les séquelles.

DISCUSSION

I. Généralités
1- Définition
Les fractures du calcanéum sont des lésions fréquentes et graves. Elles
représentent 65 % des traumatismes du tarse et 2 % de toutes les fractures.
Les fractures thalamiques constituent une entité particulière par leur
mécanisme de survenue, par leur traitement et par leur pronostic beaucoup moins
favorable que les fractures extra-articulaires.
Elles tiennent leur gravité du fait du risque élevé de complications cutanées
précoces ou après chirurgie : Arthrose, cals vicieux.
L’Analyse radiologique est difficile, car les traits de fracture sont fréquemment
complexes d’où l’intérêt du scanner pour le diagnostic précis.
La Fréquente complexité de ces fractures rend difficile le choix thérapeutique.
2- Historique
La mauvaise réputation qui entourait depuis longtemps les fractures du
calcanéum n’est plus de mise actuellement. En 60ans, trois congrès nationaux
français à ce sujet ont permis des progrès décisifs dans les connaissances des
mécanismes, l'élaboration d'une classification, la recherche des méthodes
thérapeutiques fiables et la compréhension des échecs.
Boyer décrit en 1731 les fractures du calcanéum par arrachement et Malgaine
en 1843 celles par écrasement dans « l'atlas du traite des fractures et des
luxations » 1855 de ce dernier, sur le dessin d'un spécimen cadavérique
représentant la face supérieure du calcanéum d'un homme de 60 ans victime d'une
simple chute d'une fenêtre d'appui, on distingue parfaitement le trait sagittal
fondamental qui détache la falaise thalamo-tubérositaire latérale, laquelle s'enfonce
en partie dans un fragment de la grande apophyse antérieure ; un second trait

sagittal court plus en dedans à travers la partie médiane du thalamus .
Baer en 1906 met en évidence par la radiographie le trait sagittal en utilisant
la vue verticale dorso plantaire. Destrot sans son livre « traumatismes du pied et
rayons X » (1937) s'attache à décrire les fractures articulaires par enfoncement
uniquement sur les clichés de profil ; il dénomine la surface articulaire postéro
latérale des anatomistes « thalamus » , lit de l'astragale , et définit l'ensemble
astragale-thalamus-grosse tubérosité calcanéenne comme constituant la culée
postérieure de la voute plantaire ; de fait les travées osseuses sont orientées en arc-
boutant postérieur talothalamo-calcanéen. Boehler dans son ouvrage « Technique
du traitement des fractures » monte avec sa précision habituelle la position qu'il
convient de donner au pied pour obtenir un cliché axial de bonne qualité.
En 1948 Palmer, de Stockholm, décrit par son schéma original le double
mécanisme de cisaillement et de compression axiale qui provoque une fractures-
séparation et une fracture- tassement. L’analyse de Palmer sera la base de la
classification proposée par Duparc en 1967.
Tandis que Palmer propose le relèvement-greffe sans ostéosynthèse mais
avec plâtre complémentaire, Judet avec Babin-Chevaye condamnent la greffe
systémique et préconisent le relèvement- vissage. Les années 1960 : Stulz aboutit
vers la fin de la carrière à préconiser la reconstruction
- Arthrodèse primitive dans le but de régler la question de l'arthrose sous-
talienne post- traumatique invalidante. Dautry et Gosset, plus Meary font entrer la
méthode fonctionnelle dans l'arsenal thérapeutique. En 1967 Duparc propose sa
classification qui sera complétée par le symposium de 1988 à savoir :
Type 1: fracture séparation à deux fragments, de variété sagittale ou
transversale fronto- oblique
Type 2: fracture séparation à deux fragments avec luxation du fragment postéro
latéral

Type 3: fracture à trois fragments antéro-médial, postéro-latéral et cortico-
thalamique, dont l’enfoncement est soit horizontal soit vertical
Type 4: fracture à quatre fragments par refend du fragment postéro-latéral
Type 5:fracas calcanéen
Judet, le premier, préconise l'ostéosynthèse par une plaque en Y pour traiter
les fractures à quatre fragments et plus, avec comme objectif de révéler le thalamus
et de restaurer une morphologie calcanéenne proche de la normale ; il est suivi en
Italie par Lanzetta, à Grenoble par Bezers et à Strasbourg par Serge Babin et Patrick
Simon, les deux derniers auteurs utilisant la plaque « tiers de tube » de
l'instrumentation AO (Association pour l'ostéosynthèse). Le groupe de travail GECO
et Copin proposent une plaque multitrous mince mais large.
Pour le symposium de la SOFCOT en 1988 ayant essayé de répondre à cette
attente à travers l'analyse statistique de plus d'un millier de dossiers. Celle-ci à
permis de préciser par type de fracture les indications respectives du traitement
chirurgical et de la méthode fonctionnelle. Nous avons montré que les
ostéosynthèses par plaque qui procuraient par rapport aux autres méthodes les
meilleurs résultats fonctionnels et physiques dans les fractures de type 3 et 4,
exposeraient à un risque encore trop élevé de nécrose cutané postopératoire. Une
technique chirurgicale adéquate et le recours à des implants miniaturisés étaient
souhaitables.
Les années 1990: Lemerle et AL , Copin et depuis mettent en évidence le triple
apport de la tomodensitométrie , complémentaire des clichés standards : sur le plan
diagnostique , la localisation précise du ou des traits sagittaux trans-thalamiques ,
le degré d'incongruence sub-talienne et calcanéo-cuboienne , la déviation axiale des
différentes parties du calcanéum fracturé ; sur le plan thérapeutique , la mise en
évidence des arguments en faveur du traitement conservateurs ( conservation de la
congruence articulaire ) , en faveur de l'ostéosynthèse (incongruence et nombre de

fragments limité) , en faveur de l'arthrodèse primitive ( communication du thalamus
et par conséquent gravité des lésions cartilagineuses ); sur le plan pronostique , le
contrôle de la rééducation opératoire et la restauration de la congruence , et plus
tardivement la mise en évidence de la dégénérescence arthrosique. Saragaglia
propose un montage en triangulation réalisé à l'aide de deux ou trois plaques
Langdon et AL expliquent l'insuffisance de certains résultats et en particulier
la persistance des phénomènes douloureux à la face externe du pied par un non
récusation du fragment antérolatéral. Utheza et Al , par son étude des données de la
radiologie standard , de la tomodensitométrie et des constatations opératoires
contribuent à apporter des précisions à la classification de Palmer et Duparc :la
nature des déplacements fragmentaires est principalement corrélée à la situation du
trait sagittal fondamental ; quand il est médical , l'enfoncement thalamique est
vertical ; quand il est latéral , l'enfoncement est horizontal ; quand il est médian , le
fragment antéro-médial est déplacé horizontalement tandis que le fragment latéral
est toujours enfoncé verticalement , la superposition sur le cliché de profil donnant
l'image typique en double contour de la fracture mixte .

II. Anatomie du calcanéum
1-Anatomie descriptive
Le calcanéum est le plus volumineux os du tarse et forme l’ossature du
talon, il s’articule en haut avec le talus et en avant avec le cuboïde.
Allongé sagittalement et aplati transversalement, son axe est oblique en haut,
en avant et latéralement.
Figure 01 : vue latérale du pied (11).
Il est constitué d’un corps et de deux apophyses :
- Le corps représente le squelette du talon.
- La petite apophyse ou sustentaculum tali : située au-dessus et en avant
du sillon calcanéen ; s’articule avec le talus.
- La grande apophyse : s’articule en avant avec le cuboïde.

Le calcanéum présent à décrire six faces : dorsale, plantaire, antérieure,
postérieure, latérale, médiale.
La face dorsale : ou face supérieure : elle est divisée en deux parties :
- La partie antérieure ou talaire : recouverte par le talus, présente d’avant en
arrière :
Les surfaces articulaires talaires antérieure et moyenne : elles sont concaves et
allongées à grand axe oblique en avant et latéralement. Elles s’articulent avec la
surface antérieure de la face plantaire du talus.
Le sillon calcanéen : de direction oblique en avant et latéralement, il s’élargit
latéralement, et donne insertion au ligament interosseux talo-calcanéen.
La surface articulaire talaire postérieure : elle est ovalaire et convexe avec un
grand axe oblique en avant et latéralement, elle s’articule avec la surface postérieure
de la face plantaire du talus.
- La partie postérieure : rugueuse, allongé d’avant en arrière, concave
sagittalement et convexe transversalement.
Figure 02 : vue supérieure du calcanéum(11).

La face plantaire : ou face inférieure : étroite, concave sagittalement
et convexe transversalement, elle présente :
- En avant, le tubercule calcanéen sur lequel s’insère le ligament
calcanéo-cuboidien plantaire.
- En arrière, la tubérosité calcanéenne comportant :
o un processus latéral, donnant insertion au muscle abducteur du petit
orteil ;
o un processus médial, donnant insertion aux muscles abducteur
de l’hallux et court fléchisseur des orteils ;
o en arrière des processus s’insère l’aponévrose plantaire. Entre
le tubercule et la tubérosité du calcanéum s’insèrent :
o le ligament plantaire long au milieu
o le muscle carré plantaire de chaque coté de ce ligament.

La face antérieure : petite, elle représente la partie antérieure de la grande
apophyse du calcanéum. Elle est occupée par la surface articulaire cuboidienne
répondant à l’os cuboïde. Celle-ci est concave de haut en bas et convexe
transversalement.
Elle est surplombée par le rostrum du calcanéum qui prolonge la face
supérieure.
Figure 03 : vue antérieure du calcanéum (11).

La face postérieure : plus large en bas, elle présente :
o une aire supérieure lisse répondant à du tissu graisseux et à la bourse
du tendon calcanéen ;
o une aire moyenne rugueuse pour l’insertion du tendon calcanéen ;
o une aire inférieure, recouverte par la peau.
Figure 04 : Vue postérieure du calcanéum(11).

La face latérale : elle est rugueuse et présente deux tubercules :
o le tubercule antérieur ou trochlée fibulaire : sépare deux sillons,
supérieur et inférieur
o le tubercule postérieur, s’insère le ligament calcanéo-fibulaire.
Figure 05 : vue latérale du calcanéum(11).

La face médiale : excavée, elle regarde en bas et en avant.
o de sa partie antéro-supérieure se détache le sustentaculum tali
qui la surplombe et présente sur :
o sa face dorsale, la surface articulaire talaire moyenne ;
o sa face plantaire, le sillon du tendon du muscle long fléchisseur de
l’hallux ;
o sur son bord libre l’insertion :
o en avant, du ligament calcanéo-naviculaire plantaire.
o en arrière, du muscle tibial postérieur et du ligament tibio-calcanéen.
o dans sa partie inférieure s’insère le muscle carré plantaire.
Figure 06 : vue médiane du calcanéum(11).

2- Les articulations
A- Les articulations astragalo-calcanéennes
L’astragale et le calcanéum sont unis par deux articulations, l’une
antérieure, l’autre postérieure, séparée l’une de l’autre par le sinus
astragalo-calcanéen.
a- Articulation astragalo-calcanéenne postérieure
C’est une articulation du genre des trochoïdes.
Les surfaces articulaires
 La surface astragalienne : est la facette postéro-externe de la face

inférieure de cet os, elle est ovalaire à grand axe oblique en dehors et
en avant et taillée en forme de cylindre creux dont la courbure suit le
grand axe de la facette articulaire, elle regarde en bas et un peu en
arrière.
 La surface calcanéenne : convexe, regarde en haut et en avant, et

représente un segment de cylindre qui s’adapte à la concavité de la
facette astragalienne.
Moyens d’union : ce sont : une capsule et trois ligaments.
1- la capsule : s’attache en bordure des cartilages de revêtement, sauf
à la partie postéro- externe ou elle s’insère sur le calcanéum à quelques
millimètres en arrière de la surface articulaire.
2-les ligaments : on distingue trois : ce sont les ligaments astragalo-
calcanéens externe, postérieure et interosseux.
b. L’articulation astragalo-calcanienne antérieure
Elle comporte une capsule et contractent des rapports ligamentaires
importants avec l’articulation astragalo-naviculaire.

Figure 07 : coupe sagittale de l’articulation sous astragalienne (15).

B-Articulation calcanéo-cuboidienne
C’est une articulation par emboitement réciproque.
Les surfaces articulaires
Du côté du calcanéum : on trouve une surface articulaire qui occupe la
face antérieure de la grande apophyse, elle est convexe dans le sens
transversal, et dans le sens vertical elle est concave en haut et convexe en bas.
Cette surface s’adapte à la surface postérieure articulaire du cuboide ;
qui présente une orientation exactement inverse.
Les moyens d’unions
La capsule : plus lâche en dehors qu’en dedans, elle est renforcée par trois
ligaments :
a. Ligament calcanéo-cuboidien supérieur ou dorsal : c’est une lamelle
fibreuse, mince, souvent divisée en petits faisceaux distincts, il
s’étend de la face supérieure de la grande apophyse du calcanéum à
la face dorsale du cuboide.
b. Ligament calcanéo-cuboidien inférieur ou plantaire : ce ligament est
une bande fibreuse, nacrée, étendue de face inférieure du
calcanéum au cuboide et aux quatres derniers métatarsiens, il est
formé de deux couches distinctes, l’une superficielle, l’autre
profonde.
c. ligament calcanéo-cuboidien interne : ce ligament est le faisceau
externe du ligament en Y. il s’étend de la grande apophyse du
calcanéum à la face dorsale du cuboide, qu’il atteint tout près de la
face interne de cet os.
d. La synoviale : elle est indépendante de la synoviale de l’articulation
astragalo-scaphoidienne et séparée de celle-ci par le ligament en Y.

3- La vascularisation
La vascularisation du calcanéum est assurée par les artères environnantes :
L’artère péronière postérieure latéralement, l’artère tibiale postérieure
médialement et l’artère du sinus tarsien cranialement.
Toutes ces artères sont largement anastomotiques et la richesse de
cette vascularisation rend compte de la rareté des complications à type de
nécrose du calcanéum.
La vascularisation de la région latérale du calcanéum dépend de l’artère péronière
postérieure et ces branches. Celle-ci descend verticalement derrière la malléole
externe en arrière des tendons des muscles péroniers latéraux, puis elle décrit une
courbe concave vers le haut et vers l’avant, cheminant environ 1 cm en dessous des
tendons des muscles péroniers latéraux. Elle se termine à la face latérale du
calcanéum en 4à 6 rameaux se dirigeant obliquement vers le bas et l’arrière.
Figure 08 : la vascularisation du calcanéum(15).

4- Les rapports anatomiques
a- Tendineux
1- La face latérale : les tendons terminaux des muscles longs et court
fibulaires.
2- La face médiale : les tendons terminaux des muscles longs fléchisseurs de
l’hallux, long fléchisseur des orteils et tibial postérieur.
3- La face postérieure : tendon terminal du muscle triceps sural.
4- La face plantaire : le muscle abducteur de l’hallux, l’abducteur du petit
orteil, le court fléchisseur des orteils, et le carré plantaire.
b- Vasculo-nerveux
1-Les nerfs
Le nerf saphène externe : le nerf sural
Le nerf sural se sépare du nerf tibial (sciatique poplité interne) dans le creux
poplité, 3à 8 cm au-dessous du genou. Il descend alors avec la veine entre les deux
chefs du triceps, traverse l’aponévrose superficielle pour devenir sous-cutané au
tiers inférieur du mollet et s’anastomose avec une branche issue du nerf péronier. Il
se dirige, toujours accompagné de la veine, en bas et en dehors, en arrière de la
malléole externe et se termine sur le bord externe du pied. Il innerve la partie
externe du tiers inférieur du mollet et le bord externe du dos du pied jusqu’au 5e
orteil.
Le nerf tibial postérieur :
Qui passe en arrière et en dehors de l’artère tibiale postérieure d’abord dans
la gouttière rétro- malléolaire puis dans le canal calcanéen pour se diviser en deux
nerfs plantaires (nerfs plantaires interne et externe).

Figure 09 : les rapports nerveux (15).
2-Les artères
L’artère péronière postérieure latéralement, l’artère tibiale postérieure
médialement et l’artère du sinus tarsien cranialement.

III. Architecture et biomécanique
1- Architecture
Le poids du corps transmis par le membre inferieur, s’applique sur le tarse
postérieur au niveau de la poulie astragalienne à travers l’articulation tibio-
tarsienne.
De la, les efforts se répartissent dans trois directions, vers les trois points
d’appui de la voute plantaire. Vers l’appui antérieur et interne, vers l’appui antérieur
et externe et vers l’appui postérieur à travers le corps de l’astragale, l’articulation
sous astragalienne et le corps du calcanéum (19).
La transmission des efforts mécaniques se lit dans la disposition des travées
osseuses :
Les travées issues de la corticale antérieure du tibia parcourent obliques en
bas et en arrière, arc boutant postérieur, traversant le corps de l’astragale pour
s’épanouir dans l’éventail sous thalamique
Les travées issues de la corticale postérieure du tibia s’orientent en bas et en
avant dans le col et la tête de l’astragale pour traverser le scaphoïde et l’arc boutant
antérieur
Outre l’éventail sous-thalamique, le calcanéum comporte deux systèmes
trabéculaires principaux :
Un système arciforme supérieur : concave vers le bas, qui se condense en une
lame compacte dans le plancher du sinus du tarse dont les fibres travaillent en
compression
Un système arciforme inférieur : concave vers le haut, qui se condense sur la
corticale inférieure de l’os et travaille en élongation
Entre ces deux systèmes se trouve un point faible situé juste en dessous du
sinus du tarse.

Figure 10 : architecture du pied (19).
A partir de ces constatations architecturels de l’arrière-pied, nous avons
assimilé le calcanéum à une forme constituée de deux arbalétriers, et d’un
entrait.
L’arbalétrier postérieur correspond à l’éventail sous-thalamique,
l’arbalétrier antérieur au système arciforme supérieur et l’entrait au système
arciforme inférieur dont la tension empêche l’écartement des arbalétriers(19).
Figure 11 : la forme du calcanéum assimilée à une ferme avec un entrait et 02
arbalétriers(19).

2- La voûte plantaire
Il existe un couplage avant-pied/arrière-pied. En effet, tout déplacement au
niveau du pied postérieur s’accompagne d’un déplacement dans le même sens du
pied antérieur et réciproquement.
Ce couplage est lié à la double appartenance du calcanéum, à la fois au pied
postérieur (articulation sous-astragalienne) et au pied antérieur (articulation
calcanéo-cuboïdienne).
Toutes ces pièces osseuses et toutes ces articulations vont concourir à la
constitution de la voûte plantaire. Elle est formée de trois axes. La qualité de l’appui
repose sur un ensemble de voûtes qui répartissent les pressions et les absorbent :
Figure 12 : l’arche latérale (19).
Arcade ou Arche latérale
Une arche latérale : constituée par le Calcanéus, le cuboïde et le métatarsien V
Elle porte deux points d’appui au sol,
- en arrière avec la tubérosité postérieure du Calcanéus,
- en avant c’est la tête du métatarsien V.
Cette arche est plus basse et se déforme moins que l’arche médiale. Elle

comporte un élément palpable c’est le tubercule de la base du métatarsien V.
Ce tubercule est un point fréquent de fracture car sur ce tubercule vient se
fixer le tendon du muscle court fibulaire.
Figure 12 : l’arche médiale (19).
Arcade ou Arche médiale
La voûte principale, la voûte plantaire ou arche médiane est constituée par le
calcanéus, le talus, l’os naviculaire, le cunéiforme médial et le métatarsien I. Sous la
tête du premier métatarsien se trouve les 2 os sésamoïdes.
Elle porte deux points d’appui au sol :
- en arrière, sur le Calcanéus,
- en avant sur la tête du métatarsien I.
Cette arche est plus haute que l’arche latérale, elle se déforme plus
facilement.

3- Description de l’articulation sous talienne
Le fonctionnement de l’articulation sous talienne est assez simple à
comprendre sur le pied en décharge. Comme l’a décrit Farabeuf, le calcanéum
« tangue, vire et roule » sous le talus.
Figure 13 : les mouvements du calcanéum sous l’astragale selon l’axe de HENKE : a-
tangue, b-vire, c- roule (19).
Il est également admis que les trois mouvements élémentaires dorsiflexion-
flexion plantaire, abduction- adduction et prono-supination sont automatiquement
associés dans un mouvement unique d’éversion-inversion autour du classique axe
de Henke. L’éversion associe dors flexion, abduction et pronation, tandis que
l’inversion associe flexion- plantaire, adduction et supination.

Figure 14 : les mouvements de l’arrière pied (19).
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
1- Les étiologies
Les fractures thalamiques et juxta-thalamiques succèdent typiquement
à des chutes d'une grande hauteur. « Plus on tombe de haut, plus la fracture
est basse » (Vallas).
1. Chut d’un lieu élevé, accident du travail, défenestration : accidentelle ou
suicidaire
2. Projection de bas en haut : accident de la mine, torpillage des bateaux.
3. Accident de la voie publique : pied écrasé par le moteur.
4. Traumatismes indirectes sont rares : chute sur la pointe des pieds
avec contraction brusque du triceps sural : Fracture de la grande
tubérosité du calcanéum.
5. Fracture de fatigue.

2- Le mécanisme
- Lors du contact avec le sol, le calcanéum est soumis à 02 forces parallèles
et inverses :
• Le poids du corps : transmis par l’astragale, à la partie antéro-
interne.
• La résistance du sol, transmise au niveau des tubercules postérieurs.
- Le mécanisme est donc, une force de Cisaillement – Compression. Le mécanisme
de fracture du calcanéum comprend 03 temps :
• Premier temps : lors d’une chute sur l’arrière pied, le calcanéum
est soumis à ces 02 forces de cisaillement – compression qui
provoquent une fracture – séparation, dont le trait est sagittal
donnant 02 fragments fracturaires « c’est la fracture du
calcanéum à 2 fragments »
- Postéro- Externe : important
- Antéro- interne plus petit.
• Deuxième temps : Les forces poursuivent leurs actions, l’astragale
exerce une compression sur le fragment postéro- externe, qui cède au
niveau de la corticale externe de faible résistance. De ce fragment
postéro- externe se détache un fragment de moindre dimension
emportant un fragment du thalamus et un fragment de corticale : c’est
le fragment cortico- thalamique.
C’est la fracture du calcanéum à 03 fragments.
• Troisième temps : Si les forces poursuivent leurs actions ; la
corticale plantaire se fracture à son tour, on obtient ainsi une
fracture du calcanéum à 4 fragments ou au maximum un

écrasement du calcanéum (fracture comminutive), de plus, selon
la position du pied, l’enfoncement du thalamus sera :
- Postérieur horizontalisant le thalamus, si pied en équin.
- Antérieur verticalisant le thalamus ; si pied en talus.
Figure 15 : physiopathologie des fractures du calcanéum (19).

V. Anatomo-pathologie
- Les fractures englobant le thalamus ou péri thalamique.
- Les fractures à distance du thalamus sont des fractures parcellaires.
A- Fractures parcellaires extra-thalamiques
1- Fracture de la tubérosité postérieure : 03 types selon
BOHLER :
- Type I de BOHLER : fracture de l’angle postéro- supérieure :
• En Bec de Canard ; siégeant au-dessus et au-dessous de
l’insertion du tendon d’Achille.
• Le fragment déplacé se déplace vers le haut.
Figure 15 : fracture de l’angle postéro- supérieur (2).
- Type II de BOHLER : fracture du tubercule postéro- interne : simple
ou comminutif par tassement.
- Type III de BOHLER : fracture de la tubérosité postérieure rétro
thalamique à trait verticale.

Figure 16 : fracture rétro thalamique (2).
2- Fracture du bec de la grande apophyse
o Articulaire : articulation calcanéo- Cuboidienne.
o Visible sur : - Incidence Dorso- plantaire
- Incidence ANTHONSEN.
o Diagnostic différentiel avec osselet surnuméraire.
Figure 17 : fracture du bec de la grande apophyse (2).
3- Fracture du sustentaculum Tali
Fracture thalamique dont le trait est sagittal très interne.

B- Fractures thalamiques et péri-thalamiques

fréquentes, complexes et de mauvais pronostic.
- Classification de DUPARC
Cette classification poursuit la conception de PALMER : 02 éléments
physiopathologique guidant la description :
-Cisaillement : responsable de traits de séparation.
-Compression : qui se traduit par l’enfoncement.
- Type I : Fracture séparation à 2 fragments principaux de variété sagittale,
transversale ou fronto- oblique.
Figure 18 : fracture type 01 selon Duparc (6).

- Type II : Fracture séparation à 02 fragments avec luxation du fragment postéro-
externe.
- Type III : Fracture séparation- enfoncement à 03 fragments
• Postéro- externe : ne se résorbe que légèrement, subit
compression.
• Antéro- interne : peut important.
• Cortico- thalamique : par l’enfoncement du thalamus
l’enfoncement peut être :
• Vertical total ou partiel.
• Horizontal.
• Mixte.

- Type IV : fracture séparation- enfoncement à 4 fragments : par refond du
fragment postéro- externe, l’enfoncement peut être :
- Vertical total ou partiel.
- Horizontal.
- Mixte avec rupture de la corticale plantaire
- Type V : écrasement total en « Tampon de buvard » ou comminutif.
Classification de Kempf et Touzard
Type 1 : Fracture séparation à 2 fragments antéro-interne et surtout postéro-
externe par trait d’obliquité variable.
Type 2 : Fracture luxation : le fragment postéro-externe bascule en varus et se luxe
en dehors.
Type 3 : Fracture séparation-enfoncement à 3 fragments (que l’enfoncement soit
vertical ou horizontal).

Type 4 : Fracture séparation à 4 fragments (que l’enfoncement soit vertical ou
horizontal).
- Au-delà de 4 fragments, la fracture constitue un écrasement calcanéen
non systématisable.
Classification de Sanders
- Basé sur des coupes scannographiques transversales.
Type I : Fracture non déplacé.
Type II : Fracture à deux fragments.
Type III : Fracture à trois fragments.
Type IV : fracture comminutive.
Figure 23 : la classification de Sanders (12)

CLASSIFICATION d’UTHEZA
- étude des fractures thalamiques avec enfoncement.
- Le trait de séparation de Palmer est toujours sagittal, trait fondamental.
Fracture verticale
- Le trait fondamental est plutôt médial.
- Le fragment cortico-thalamique prédominant est le siège d’un enfoncement
vertical.
- Ce type de fracture se produirait lorsque le pied est en pronation au moment
de la chute.
Figure 24 : fracture verticale du calcanéum selon Uthéza (7).
Fractures horizontales
- Le trait fondamental est plutôt latéral.
- Le fragment antéro-médial prédominant est le siège d’un enfoncement
horizontal.
- Ce type de fracture se produirait lorsque le pied est en supination au moment
de la chute.

Figure 25 : fracture horizontale du calcanéum selon Uthéza (7).
Fractures mixtes
- Le trait fondamental est médio-thalamique.
- Le fragment antéro-médial est enfoncé horizontalement (abaissement).
- le fragment cortico-thalamique enfoncé verticalement (pivotement).
- Ce type de fracture se produirait lorsque le pied est en position indifférente
lors de la chute.
Figure 26 : fracture mixte du calcanéum selon Uthéza (7).

Figure 26 : la classification Uthéza (7).
C- Etude des Fractures
1- Fracture séparation Type I
- Le trait est sagittal : en bas et en dedans, de siège variable :
interne, médiane, en dehors du thalamus
- Le trait n’est pas visible sur les incidences du cliché profil mais
sur les incidences axiales.
- Quand le trait est frontal ; il siège :
o En pleine surface thalamiques.
o Dans la région immédiatement thalamique.
o Ou dans la région pré thalamique.
o Les traits de refonds sont possible : fracture en « Y ».

2- Fracture enfoncement type III, IV et V
- Le fragment libéré au dépend du fragment postéro –externe, est un
fragment cortico- thalamique qui s’enfonce dans le calcanéum
- Le fragment postéro- externe restant peut être refondu.
- Le fragment cortico- thalamique peut réaliser un enfoncement vertical le
plus souvent caractérisé par :
 Enfoncement vertical : le plus souvent caractérisé par :
o Surface thalamique verticalisée avec interligne astraglo-
calcanéenne ouverte en bas et en avant.
o Un trait thalamique vertical.
o Des traits de refonds horizontaux.
o Sur le cliché radiologique : aspect en « Soufflet »
pathognomonique de l’enfoncement vertical.
 *Enfoncement Horizontal : rare, caractérisé par :
o Surface thalamique horizontlaisée avec conservation possible du
parallélisme astragalo- calcanéen « thalamique ».
o Un trait rétro thalamique.
o Le décrochage rétro thalamique est pathognomonique de
l’enfoncement horizontal. L’importance de l’enfoncement est
apprécier selon la valeur de l’angle tubéro- thalamique de BOHLER
déterminé sur le coté sains : elle varie entre 25 – 40 ° normale ; cet
angle est constitué à partir d’une radiographie du pied profil externe,
formé par deux lignes partant du bord supérieur du thalamus et
rejoignant l’une :
- L’angle supérieur de la grosse tubérosité
- Autre ; bec de la grande apophyse.

Figure 27 : mesure de l’angle de Bohler sur une radiographie du profil (7).
 1er degré : Angle encore positif (+).
 2e degrés : Angle Nul.
 3e degrés : Angle négatif (-).
Figure 28 : les degrés de l’angle de Bohler (7).

*Luxation Type II :
- Longtemps méconnue.
- Remplace l’enfoncement par une bascule en valgus du fragment
postéro externe qui peut venir au contact de la malléole externe et
même la fracturée.
- S’accompagne obligatoirement de lésions capsulo- ligamentaire :
- Rupture de la capsule astragalo- calcanéenne
- Rupture ligamentaire : - Péroneo- calcanéen.
- Péronéo- astraglien antérieure.
- Tendon du court péronier latéral.
- Incarcération possible du tendon du long fléchisseur du gros orteil, cause
d’irréductibilité.
• Lésions associés :
- les lésions Cartilagineuses : Abrasion, décollement, contusion sans rapport avec
l’importance des lésions osseuses et responsable de détériorations articulaires
ultérieures et d’arthrose.
- Leur diagnostic se fait par la TDM ou l’IRM.
- Les lésions capsulo-ligamentaires : très importante lors des fractures-luxations,
elles sont surtout externes.
- Ouverture cutanée : rare et de mauvais pronostic vu le risque infectieux et difficultés
de cicatrisations avec risque d’ostéite calcanéenne. Pouvant interdire l’acte
chirurgical.
Classification GUSTILLO et ANDERSON (USA 1984) Type I :
plaie quasi punctiforme de – de 1 cm
Type II : plaie > 1 cm sans lésions étendue des parties moles
Type III : lésions grave non fermables
III a : couverture du foyer de FR est possible ; traumatise à haute

énergie (fracs à communition étendue)
III b : large perte de substance cutanée + abrasion periostée exposant
foyer à la contamination qu’est massive)
III c : lésions vasculaires
- les lésions osseuses associées : expliquées par le mécanisme, elles sont régionales
homolatérales, bilatérales ou éloignées au niveau du rachis.
VI. Etude clinique

Le plus souvent, il s’agit d’un sujet jeune, victime d’une chute d’une
hauteur avec réception sur le talon provoquant une vive douleur
interdisant l’appui.
A- Interrogatoire : s’attache à préciser outre que l’état civil :
- Circonstance de l’accident
- Heure de survenue
- Heure du dernier repas
- Les antécédents et les tares associées.
B- Examen clinique : - En dehors du polytraumatisé, l’examen se fera sur
un patient en décubitus ventral ou à genoux les pieds dépassants le bord de
la table.
- Examen comparatif.
1- Inspection : retrouve selon les cas :
- Elargissement du talon avec effacement du sillon latéro- achilienne.
- Pseudo- raccourcissement du talon avec abaissement apparent
des malléoles
- Perte de la courbure normale de la voute plantaire.

- Talon effacé et translaté en valgus.
- Tuméfaction sous et rétromalléolaire externe.
- Ecchymose sous et rétro malléolaire externe, avec ecchymose
nummulaire plantaire de Mandor : de grande valeur, précoce, centrale,
arrondie, diffus vers les orteils formant une longuette digito-plantaire.
- Des lésions cutanées à type de phlyctènes et d’excoriations
2- Palpation : Douce, non traumatique et retrouve aussi selon les cas :
- Points douloureux sous malléolaire : face externe du calcanéu
- Une mobilité indolore de l’articulation tibio-tarsienne ( prono-supination) ;
et si présence de douleur c’est un signe en faveur d’un enfoncement
ostéochondral important.
- Une douleur à la palpation et mobilisation du talon notamment en varus-
valgus.
- Les lésions vasculo-nerveuses à rechercher systématiquement.
- L’examen de l’autre calcanéum est systématique.
Figure 29 : œdème et ecchymose post traumatique du pied (12).

VII. Etude Radiologique
A- Le Bilan Radiologique standard
Du fait des superpositions osseuses, de nombreuses incidences radiologiques
ont été décrites
1-les incidences de profil
a - Profil externe : le patient en décubitus dorsal, pied couché par son
bord externe sur la cassette, cheville à 90 °.
Ce profil permet :
o d’apprécier la morphologie globale du calcanéum.
o de montrer l’articulation sous astragalienne postérieure.
o de dépister les traits de fractures frontaux.
o permet enfin de calculer l’angle tubéro-thalamique de Bohler.
Figure30: profil externe de l’arrière pied (13).

b - Profil interne : pied couché par son bord interne, cheville 90°.
Il montre mieux l’articulation sous-astragalienne antérieure et permet
surtout la comparaison avec les clichés per-opératoire qui sont des profils internes
pour des raisons d’installation opératoire.
Figure31: profil interne du pied (13).
2-les incidences verticales, de face ou axiales a-Incidence rétrotibiale
a-Incidence descendante ou dorso-plantaire : peut être réalisé
chez un patient debout ou en procubitus (20).
Figure 32: incidence rétrotibiale descendante (13).

b-Incidence ascendante planto-dorsale de Boheler : patient en décubitus
dorsal, pied en flexion dorsal forcé, talon sur la cassette.
Figure33 : incidence rétrotibiale ascendante (13).
Ces deux incidences montrent :
o la grosse tubérosité avec sa bascule éventuelle.
o le corps du calcanéum.
o l’articulation sous-astragalienne postérieure, le sustentaculim tali et les
traits sagittaux.
c-Incidences prétibiales
1-Incidence ascendante ou planto-dorsale : patient en procubitus, dos du
pied reposant sur la cassette. Le rayon directeur perpendiculaire à la plante du pied
centré sur la base du cinquième métatarsien pour la vue unilatérale et entre les
scaphoides pour la vue bilatérale.
2-Incidence descendante ou dorso-plantaire : patient en décubitus dorsal
ou assis jambes fléchies pieds en hyperflexion plantaire reposant sur la cassette. Le
rayon directeur est à 45° par rapport à la jambe centré entre les scaphoides pour la
vue bilatérale, sur le scaphoide pour la vue unilatérale.

Ces deux incidences montrent :
- l’interligne médio-tarsienne.
- l’aboutissement antérieur des traits sagittaux et dégage partiellement la
grande apophyse.
b- Incidence de face talus cercle de MEARY
Intérêt dans le bilan d’un cal vicieux.
3- Incidence oblique d’ANTHONSEN
• Pied couché sur son bord externe, rayon centré sur la malléole
interne, tube décollé de 30
• vers les orteils et à 25° vers la plante du pied
• Met en évidence : - Partie horizontal du thalamus.
• Sinus du tarse.
• Grande apophyse.
• Surtout le trait sagittal de séparation.
4- Incidence oblique
Sur un profil externe, les clichés sont pris en faisant pivoter le rayon incident
de 10°,20°, 30° vers l’arrière et vers l’avant. Elles précisent le type de fracture surtout
quand l’enfoncement est difficile à classer. Elles permettent de juger le résultat
d’une ostéosynthèse en per- opératoire.
5- Incidence plantaire de CHANZY
Appelée incidence oblique de la plante. Elle permet d’identifier l’irradiation du
trait de fracture à la corticale plantaire.
6- Incidence du bec de la grande apophyse
Patient en décubitus dorsal ou assis ; pied en flexion normal, reposant sur la
cassette. Le rayon directeur est centré sur la malléole externe incliné latéralement de
45° de dehors en dedans.

Permet la visualisation de la grande apophyse, du cuboide, du scaphoide et de
la tête de l’astragale.
En pratique ; sont indispensable : - Profil externe + incidence axiale
- Incidence oblique D’ANTHONSEN
- Parfois interne
- Parfois du calcanéum sain : mesure comparative de l’angle tubéro
thalamique de Bohler « existence de variations individuelles ».
B - La tomodensitométrie :
L’apport de la TDM dans les fractures du calcanéum est triple (50):
1- Apport diagnostique
- permet la localisation précise de la fracture thalamique.
- objective la déviation axiale des différentes parties du calcanéum.
- montre l’importance de l’incongruence sous astragalienne du fait de
l’enfoncement.
- montre la luxation du fragment externe et l’état du cartilage articulaire.
2- Apport thérapeutique
Elle porte une aide à l’indication thérapeutique : méthode fonctionnelle ou
chirurgicale.
3- Apport de contrôle
Elle objective la qualité de la réduction et l’état de la surface articulaire.
Deux coups sont généralement effectués :
i. Horizontales : mettent mieux en évidence, l’orientation et la situation
du trait transthalamique, ainsi que les lésions au niveau de la Calcunéo-
Cuboidienne.

ii. Frontales : permet d’apprécier la congruence ou l’incongruence
astragalo- thalamique et de rechercher la luxation du fragment latéral
typique du Type II (Fragment postéro- externe)
Figure 34: coupes scannographiques du pied (13).
C-L’imagerie par résonance magnétique

Elle est encore en phase d’expérimentation et est rarement utilisée dans
la pathologie traumatique du calcanéum et lorsqu’elle est faite elle permet de
mieux préciser les lésions des parties molles.

VIII. TRAITEMENT
Le débat concernant le traitement des fractures du calcanéum existe depuis de
nombreuses années, nous retiendrons trois méthodes principales :
o La méthode fonctionnelle.
o La méthode orthopédique.
o La méthode chirurgicale.
1- Les buts
o Restaurer la morphologie du calcanéum et celle de la surface articulaire
thalamique.
o Rétablir le jeu normal de l’articulation sous tallienne et assurer un appui
correct et indolore du talon.
2- Les moyens
a) Le traitement médical
lutter contre l’œdème, l’indolence et la prévention des complications
infectieuse et thromboemboliques.
b) Méthode fonctionnelle (17)
C'est la meilleure des méthodes conservatrices soit comme traitement à part
entière, soit comme méthode thérapeutique complémentaire indispensable au stade
de la rééducation fonctionnelle postopératoire. Nous la faisons pratiquer en centre
spécialisé où sont réunis plateau technique, compétence et émulation entre les
patients opérés ou non opérés.
Méthode 01 : se déroule en 03 phases :
Phase 01 : elle dure de 2 à 3 semaines :
 Repos au lit.
 Lutte contre l’œdème par la glace, surélévation du membre, anti-

œdèmateux.
 Rééducation de la tibiotarsienne et de la médiotarsienne, d’abord
passive puis active, agissant sur les muscles péroniers, triceps sural,
et fléchisseurs des orteils.
Phase 02 : dure de la 3eme à la 8 eme semaine comprenant la reprise progressive
de la déambulation en chaussures montantes avec semelle moulée pour un appui
antérieur.
Phase 03 : a partir de la 6eme semaine pendant minimum 06 semaines, phase de
reprise de l’appui et de réadaptation a l’effort avec ou sans contention élastique.
Méthode 02 (51):
La kiné balnéothérapie permet le travail en apesanteur du fait du principe
d'Archimède. Le patient peut donc, sans danger pour l'ostéosynthèse ou la fracture
non déplacée ou peu déplacée, marcher en plein appui sur le fond de la piscine, ce
qui contribue à restaurer rapidement un schéma de marche physiologique perturbé
par le traumatisme. La déambulation en piscine est réalisée en immersion
décroissante de 10 à 50 % du poids du corps aux lignes biscapulaire,
bimamelonnaire et bi-iliaque. Dès les premières séances d'immersion sont
instaurées des mobilisations analytiques manuelles, polyarticulaires douces, lentes
et insistantes avec début de mobilisation de l'articulation subtalienne. La
kinésithérapie à sec est menée parallèlement selon les mêmes principes analytiques
qu'en piscine. Les techniques sédatives complémentaires comme les bains de
paraffine et les hydromassages sont destinées à améliorer la trophicité du pied.
L'éducation du transfert latéral et le contrôle du poids autorisé à sec se font sur
balance permettant une augmentation de l'appui partiel hebdomadaire sous couvert
d'une paire de cannes-béquilles. A partir de la troisième semaine, la rééducation
sensitivomotrice utilise les techniques en décharge selon les principes de Kabat,
puis ultérieurement le travail proprioceptif en charge sur milieux stables puis
instables dans le but de stimuler la musculature jambière et intrinsèque du pied.

La durée du séjour est de 5 semaines environ ; à la sortie du centre le patient
éduqué poursuit son auto rééducation et déambule habituellement sous couvert
d'une paire de cannes-béquilles avec un appui compris entre 50 et 70 % du poids du
corps.
Avantage :
- innocuité.
- lutte contre les troubles trophiques et la raideur du pied.
- diminution des complications notamment l’algodystrophie
Inconvénient :
Ce traitement ne vise qu’à la restauration de la fonction et ne tient pas
compte de la restauration anatomique.
Conduit à la formation de cal vicieux.
c) Méthode orthopédique
d) Plâtre de marche selon Graffin (20)
Il s'agit d'une botte plâtrée à chambre talonnière libre avec une talonnette
d'appui antérieure ; ce plâtre fonctionnel permet de restaurer rapidement
l'autonomie du blessé. L'immobilisation plâtrée simple en tant que méthode à part
entière n'est pas justifiée.
Figure 35: plâtre de Graffin (20).

e) La réduction orthopédique
Seule les techniques désenclavant le bloc thalamique ont quelques sucées. Le
risque septique de ses manœuvres percutanées impose une asepsie chirurgicale.
• La réduction orthopédique par traction et poinçon(1) ,(29)
Elle consiste en une traction qui se fait sur cadre de Boehler par l’intermédiaire
d’une broche introduite dans l’angle postéro-supérieur de la grosse tubérosité, et
une sangle de contre traction passée sous la jambe au-dessus des malléoles. Cette
traction redonne longueur et forme au calcanéum, cependant le relèvement du
thalamus est parfois insuffisant. Un poinçon entré par la face postérieure permet la
réduction par manœuvre de levier. Le poinçon initialement noyé dans le plâtre
faisant courir le risque d’ostéite, peut-être par des broches enfuies sous la peau. Le
patient est laissé sur attèle de Boppe avec 3 kg de traction pendant 8à 10 jours en
attendant la fonte de l’œdème. Un plâtre cruropédieux, genou fléchi à 90°, pied en
équin, est mis en place pour un mois, sans appui puis remplacé par un plâtre
libérant le fémur et corrigeant l’équin. D’autre variantes sont possibles n’utilisant
que partiellement cette technique.
3- Méthode chirurgicale
Le traitement chirurgical des fractures articulaires déplacées du calcanéum est
recommandé par la plupart des auteurs contemporains (30),(31) .les publications
récentes ont montré une amélioration des résultats fonctionnels et radiologiques
après réduction chirurgical et ostéosynthèse, en comparaison avec le traitement
conservateur(32) .la reprise des activités professionnelles semble plus constante et
précoce après traitement chirurgical(33) ,(34).
Cependant les modalités du traitement chirurgical (délai opératoire, voie
d’abord, greffe osseuse, ostéosynthèse interne ou externe) ne sont pas
consensuelles. Les critères de choix doivent répondre aux objectifs du traitement

des fractures articulaires appliquées aux particularités anatomiques de l’os
calcanéen. Il s’agit de rétablir l’anatomie et la surface articulaire thalamique,
d’obtenir un montage stable et limiter les complications, notamment cutanées(36),
(37), (38).
a. Relèvement enclouage à foyer fermé
* Le relèvement enclouage à foyer fermé (R.E.F.F.) : est une technique
originale décrite en1975 par J.Deloux (39) ; elle utilise une technique proposée dès
1968 par Merle d’Aubigné (46) qui, à l’aide d’un poinçon postérieur relevaient les
fractures thalamiques du calcanéum. L’originalité réside en l’utilisation de
l’amplificateur de brillance qui permet de vérifier la réduction du fragment
thalamique en cours d’intervention. La rééducation fonctionnelle postopératoire fait
partie intégrante de la méthode, qui bien entendu ne comprend pas
l’immobilisation plâtrée. Le R.E.F.F. nécessite un bilan radiologique préopératoire
complet, le principe repose sur une réduction de l’arrière pied permettant d’en
assurer l’anatomie globale, les manœuvres ayant peu d’effet sur la congruence
articulaire. Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus ventral, le
pied dépassant le bout de la table. Le clou de Stenman introduit en latéroachilien
externe, est enfoncé. Soit le clou est poussé à travers le sinus puis planté dans le
corps de l’astragale, soit il est chassé en place pour maintenir la réduction en
dessous d’un deuxième clou qui vas maintenir définitivement la réduction obtenue.
Le premier clou est alors laissé ou enlevé. La technique est voisine dans les
enfoncements verticaux thalamotubérositaire ou fractures en soufflet, cas le plus
favorable et dans les fractures verticales thalamiques .Les fractures horizontales
nécessitent de petits mouvements de levier pour réduire la sous astragalienne
postérieure.
La rééducation est primordiale : elle s’effectue le plus souvent en centre
spécialisé ; L’appui était autorisé initialement à la sixième semaine à l’ablation du

clou ; actuellement il est préconisé un appui différé à la huitième semaine .Il n’est
pas confectionné de plâtre bien entendu.
* Le vissage percutané proposé par MAERLE D’ AUBIGNE ET DUBOUSET (46)
La manipulation par poinçon percutané aboutit à un relèvement thalamique
qui est ensuite fixé en percutané par une vis calcanéo-astragaliénne, la vis essayant
de passer le sinus du tarse (ablation à 3mois), ceci permet la rééducation immédiate.
C’est une méthode voisine du REFF qui remplace la fixation au clou du fragment
relevé par un vissage percutané.
b. Traitement à foyer ouvert
Préparation : il convient de s'enquérir des antécédents, d'apprécier l'état des
téguments à la recherche de troubles trophiques d'origine veineuse et de stigmates
d'artérite. Le membre inférieur est surélevé, le pied entouré d'un manchon glacé ;
une thromboprophylaxie est instaurée. On minimise la gravité des dommages et on
explique au blessé le contrat thérapeutique que nécessitera la guérison de sa
fracture : intervention, mise en place d'une botte plâtrée antalgique et de
cicatrisation, retour au domicile sans appui sous couvert de cannes-béquilles,
ablation du plâtre et des fils entre la deuxième et la troisième semaine et départ le
jour même au centre de rééducation, suivi en consultation externe par l'opérateur.
Moment de l'intervention : entre le quatrième et le septième jour lorsque
l'œdème a suffisamment régressé.
Installation : en décubitus latéral franc, l'extrémité inférieure de la jambe calée
sur un sac de sable de sorte que cheville et pied soient libres. L'hémostase est
assurée par garrot pneumatique à la racine de la cuisse.

Figure 36: installation du patient (46).
b-1. Les Voies d’abord
1. La voie d’abord externe sous malléolaire : reste la plus utilisée.
L’incision curviligne, rétro- et sous-malléolaire externe, est horizontale sur
6 à7cm et recourbée à ses deux extrémités sur une longueur d’environ 2à3cm.
2. Autres voies d’abord :
- Voie d’abord médiale
- Voie d’abord postéro-supérieure
b-2. Les moyens d’ostéosynthèse : Ostéosynthèse par vissage simple :
Technique:
- Voie d’abord : Nous utilisons une voie d’abord externe sous malléolaire.
Figure 37: la voie d’abord (46).

Incision : L’incision curviligne, rétro- et sous-malléolaire externe, est
horizontale sur 6 à7cm et recourbée à ses deux extrémités sur une longueur
d’environ 2à3cm. Le tracé curviligne de cette incision permet de diminuer le risque
de nécrose de la peau, en évitant des décollements et la traction sur les berges
cutanées.
Dissection : Dans la partie haute de l’incision, on repère la branche du nerf
saphène externe (nerf sural).
Après cette précaution, la dissection sera menée en un plan donc sans
décollement cutané, et cela jusqu’ au périoste ; toute la lèvre supérieure de l’incision
sera relevée pas à pas.
Le relèvement de ce plan comprendra le faisceau moyen du ligament latéral
externe qui est détaché de l’os à son insertion basse ; ainsi sera dégagée la
fracture à l’aide de deux écarteurs de Hohmann, l’un placé sur le col de l’astragale,
l’autre sur le tubercule postérieur astragalien ; la gaine des tendons péroniers sera
protégée et la partie antérieure du calcanéum dégagée.
Ce n’est qu’en fin de l’intervention que sera pratiquée une moucheture
postérieure à l’incision pour l’introduction de la vis oblique et sera mieux dégagé le
bord inférieur du calcanéum pour le vissage plantaire.
Figure38 : dissection (46).

b-3 Réduction et ostéosynthèse :
La réduction est guidée par repérage du trait fondamental, siège du
déplacement essentiel .
Nous allons décrire ces principes de réduction en les appliquant
schématiquement sur une fracture mixte ou tous les fragments caractéristique et ou
tous les gestes de réduction sont représentés.
Figure39 : traitement chirurgical des fractures thalamiques(40) : Relèvement du

Thalamus
Fixation avec des vis ou une plaque Greffe pour combler le vide.
Schéma opératoire
La réduction va s’effectuer en deux temps successifs ; l’ostéosynthèse
s’effectuera également en 2 temps successifs.
1- Réduction en 2 temps :
Abaissement de la grosse tubérosité et relèvement du fragment antéro-
interne :
Il s’agit de corriger le déplacement principal lié au cisaillement qui s’est
produit au niveau du trait fondamental ; cet abaissement est obtenu par une
traction très forte exercée vers le bas, au moyen d’un crochet prenant appui sur le
bord supérieur du calcanéum, contre le tendon d’Achille, afin d’avoir un bras de
levier le plus grand possible.

En même temps, une spatule introduite au-dessous du crucial angle fracturé
prend appui sur le fragment antéro-interne au niveau de son point le plus solide, en
dedans et en bas, relève vers le haut ce fragment et le plaque contre la surface
astragalienne qui sert de repère à une bonne réduction.
Abaissant la grosse tubérosité, relevant ce fragment antéro-interne, on réduit
en fait l’ensemble du fragment postéro externe ; le fragment cortico thalamique fait
toujours bloc avec la tubérosité ; l’abaissement de cet ensemble postérieur dégage
donc à la vue le plan du trait fondamental. En s’abaissant, la grosse tubérosité
glisse sur la partie postérieure renflée et courbe du plan du trait fondamental, donc
son varus commence à se réduire.
Réduction du fragment cortico thalamique :
Son désenclavement est réalisé au moyen d’une spatule introduite sous le
rebord antérieur de ce fragment. Il faut alors corriger la bascule en relevant le bord
antérieur et ne pas oublier surtout de corriger simultanément sa rotation, la
réduction s’obtient en l’appliquant contre le fragment antéro-interne et en faisant
parfaitement coïncider les deux surfaces articulaires portées par ces 2 fragments, de
manière à corriger le déplacement au niveau du trajet thalamique du trait
fondamental.
Un repère est constitué par la réduction exacte du bord antérieur du fragment
cortico thalamique contre la corticale du sinus du tarse, de part et d’autre du
trait pré thalamique, deux fragments de corticale solide qu’il est bon de réduire, car
ils ont à la fois valeur de repère et de bonne stabilisation.
A ce stade, et pendant ces manœuvres, il faut s’assurer de la parfaite
correction du varus de la grosse tubérosité en s’aidant, pour l’obtenir, d’une
pression des doigts au niveau de la fracture- flexion, ce qui complète également
la réduction du fragment cortico thalamique proprement dit, sa fixation
temporaire contre le fragment antéro- interne est obtenue par des broches
perpendiculaires au plan du trait fondamental.

Figure 40: vissage d’une fracture du calcanéum(38).
2- Ostéosynthèse en deux temps :
Il est nécessaire pour obtenir une surface articulaire exactement congruente,
de respecter l’ordre suivant :
Vissage des fragments thalamiques : Les fragments sont séparés par la partie
haute du trait fondamental ; les vis doivent être perpendiculaires au plan de ce trait ;
donc, ces vis seront transversales et mettront en compression la partie haute du
trait fondamental.
Le choix doit se porter sur des vis dont la prise est très bonne en os
spongieux, même si leurs extrémités peuvent venir prendre appui sur la cortical du
fragment antéro- interne. Leur longueur sera généralement de 35à 40mm.
Il est essentiel de placer ces vis près du rebord cartilagineux, dans la
partie haute, dense, solide de l’os thalamique. Très vite, en descendant leur
niveau, la prise serait moins bonne et bientôt insuffisante. Deux vis suffisent
généralement pour fixer le fragment cortico thalamique.
Ostéosynthèse du fragment postéro externe contre le fragment antéro-
interne:
Il s’agit de réaliser la synthèse au niveau de la partie basse du trait
fondamental. Cette ostéosynthèse se réalise au moyen d’une vis d’environ 65mm de
long, prenant appui au niveau de la partie inférieure de la grosse tubérosité,

franchissant l’épaisseur du calcanéum obliquement de dedans en dehors et d’arrière
en avant, montant en direction du sustentaculum tali.
Elle est introduite non pas par l’incision mais au moyen d’une moucheture
postérieure à cette incision.
Le trajet de la vis est préparé par une broche guide.
L’avantage est de réaliser un contrôle per opératoire préalable au vissage
lui-même, ainsi cette vis prenant appui en bas dans la zone toujours solide de la
tubérosité postérieure, comme l’avait indiqué Bèze, prend appui en haut dans la
zone proche du sustentaculum tali et réalise une ostéosynthèse très solide et une
compression très bonne de la partie basse du trait fondamental. En effet, son
obliquité particulière la rend aussi perpendiculaire que possible au « plan » du trait
fondamental à ce niveau.
L’ostéosynthèse de la grosse tubérosité, obtenue par ce moyen ; est
perpendiculairement stable.
Complément d’ostéosynthèse :
• Vissage du refend plantaire :
Ce refend plantaire et cet éclat osseux, très bien visible à la radiographie,
surtout peut on dire les 2 premiers temps de la réduction, fragilisent l’entrait
inférieur.
Il est donc intéressant de réduire et de fixer cette aile de papillon par une vis
en rappel. Cette vis est dite verticale. Sa pénétration se situe au niveau de la face
supérieure du calcanéum ; elle est relativement superficielle dans le corps de l’os. Et
elle est dirigée vers le centre géométrique de l’aile de papillon plantaire ; la voûte
calcanéenne retrouve ainsi sa configuration normale.
• Vissage du fragment apophysaire :
Le vissage se fait de dehors en dedans, en direction de la zone osseuse très
dense située juste au dessous de l’extrémité interne du sinus du tarse dans le

sustentaculum tali ou l’on trouve souvent la meilleure prise ; quelquefois, la vis est
dirigée sur la face interne apophysaire. Il faut reconnaître que le vissage de ce
fragment est de réalisation délicate .Ce fragment apophysaire est souvent
intéressé par un trait de fracture latéral détachant un éclat de corticale. Il arrivera
même que cet éclat soit solidaire d’un fragment relativement petit qui «
ascensionne »sous l’effet de la traction des parties molles ; il est donc naturel en fin
d’intervention de reposer ce fragment et de le visser.
Figure 41:vissage d’une fracture mixte(38).
c. Ostéosynthèse par plaques
• Technique de Copin (4), (47):
Elle repose sur une excellente observation anatomique concernant la fragilité
de la presque totalité de la face externe du calcanéum fracturé, ou il est
aléatoire d’implanter un moyen de synthèse. Au centre de cette zone fragile se
trouve la fracture plus au moins développé vers l’arrière : l’os spongieux à mi-
hauteur de cette face externe est friable : cette zone latérale, friable, est peu
propice à l’ostéosynthèse et il conviendrait de la renforcer . C’est l’idée de base
de la plaque de Copin, dite encore plaque de GECO (Groupe d’étude de
chirurgie osseuse), large plaque multi perforée qu’il est possible de découper et de

modeler, et dans laquelle peuvent se placer de nombreuses vis. L’inconvénient est
sans doute l’ampleur de cette grande armature sur laquelle vont glisser les tendons
péroniers.
Figure 42: plaque du Copin (47).
• Technique de Babin (4) : Pour la réduction cet auteur apprécie les
déplacements des différents fragments, d’abord au moyen de l’examen
approfondi des clichés de profil et rétro tibial, puis à l’aide de la TDM, à
laquelle l’Ecole de Strasbourg fut l’une des premières à recourir.
Pour le temps de « reconstruction-ostéosynthèse » ; Babin part du schéma
classique de la répartition des lignes de force au niveau de la « culée » postérieur du
pied. Il observe donc qu’à partir du thalamus de Destot, de résistance maîtresse, des
travées osseuses se dirigent vers la grosse tubérosité, elle-même résistante surtout
dans sa partie postéro-inférieure, Babin indique les sites du calcanéum se prêtant
le mieux à la tenue des vis spongieuses sont la zone juxta- et sous thalamique
ainsi que le sustentaculum tali et la partie inférieure de la grosse tubérosité, voilà
pourquoi, visant la reconstruction de structure trabéculaire, il oriente sa plaque à
la fois dans le sens des lignes de force et des travées osseuses qui vont du
thalamus à la grosse tubérosité en cherchant à s’appuyer sur les zones les plus
propices au vissage. Il utilise comme implant une plaque tiers de tube de l’AO à

laquelle il fait jouer le rôle d’arc-boutant postérieur et de plaque de soutien dans le
sens de la hauteur de même qu’il obtient un effet de « presse livre » dans celui de la
largeur du calcanéum.
Figure43 : plaque AO (4).
Quelquefois, cet auteur associe à sa plaque un vissage complémentaire au
niveau de la grande apophyse.
De plus, Babin tient compte après réduction et ostéosynthèse d’un vide sous
thalamique persistant plus au moins important : lorsqu’il est conséquent, il le
comble par un substitut osseux.
• Technique de Saragaglia(42)
Lors du symposium de la SOFCOT de 1988 consacré aux fractures thalamiques
du calcanéum, Babin (4) disait : « l’ostéosynthèse par plaque est la meilleure des
techniques opératoires mais elle est gravée par un pourcentage de complication
tégumentaires, ce qui devrait avoir pour conséquence de conduire à la
miniaturisation de l’ implant utilisé ».
Conscient de ce problème, Saragaglia est orienté depuis 1983 vers l’utilisation

de plaques « 1/4 tubes » de l’instrumentation AO, qui sont moins épaisses que les
plaques « 1/3 tube» mais surtout pratiquement deux fois moins larges. La «
discrétion » de ce type de plaque risquant d’exposer à une rupture d’implant est
compensée par la disposition originale de 2 ou 3 plaques qui sont monté en

triangulation, comme un toit dont le faîtage serait situé à la partie la plus haute et la
plus postérieure du thalamus.
Justification biomécanique du montage en triangulation :

A partir des constatations architecturales de l’arrière pied, le calcanéum est
assimilé à une ferme constituée de 2 arbalétriers, et d’un entrait. L’arbalétrier

postérieur correspond à l’éventail sous thalamique, l’arbalétrier antérieur au
système arciforme inférieur dont la tension empêche l’écartement des arbalétriers.
En cas de fracture déplacée du calcanéum, l’arbalétrier antérieur est
pratiquement toujours rompu du fait de l’enfoncement thalamique horizontal ou

vertical ; l’arbalétrier postérieur est également souvent rompu sauf en cas
d’enfoncement global vertical du thalamus, correspond à la classique fracture en «
soufflet » ; quant à l’entrait, celui-ci est rompu lorsque le trait de fracture atteint la
corticale plantaire.
A partir de ces notions l’auteur Saragaglia (43) lui a semblé logique de
proposer une ostéosynthèse « à la demande » des fractures thalamiques déplacées
du calcanéum, en essayant de reconstruire grâce à l’utilisation de « plaques ¼
tubes » de l’instrumentation AO, les 2 arbalétriers et l’entrait par un montage en «
triangle fermé ».
Figure44 : montage en triangle (42).
Le respect de ces notions biomécaniques permet d’utiliser des plaques aussi
fines et étroites que les plaques ¼ de tubes sans exposer à une fracture de fatigue

de matériel. L’avantage de ces plaques est double : d’une part, les trous des plaques
sont beaucoup plus rapprochés que ceux des plaques 1/3 de tube et permettant
plus facilement aux vis « d’aller chercher » une zone d’ancrage solide, d’autre part
par leur miniaturisation expose théoriquement à moins de risque cutané.
· Technique opératoire(42)
Nous n’insisterons pas sur la voie d’abord ni sur la réduction de la fracture
thalamique. Ceci a été bien décrit par ailleurs(42).
Une fois le fragment thalamique externe relevé ; une broche de Kirchner
placée à la partie la plus haute et la plus postérieure du thalamus le solidarise au
fragment thalamique interne. Celle-ci constituera le « faîtage du toit » ; on enfilera
donc sur cette broche deux plaques ¼ de tube, une à 4 ou 5 trous constituant
l’arbalétrier postérieur et se dirige vers l’angle postéro-inférieur de la grosse
tubérosité du calcanéum (selon l’axe des travées osseuse de l’éventail sous
thalamique), une autre à 5 ou 6 trous se dirige vers la partie inférieure de
l’articulation calcanéo-cuboïdienne qui constitue l’arbalétrier antérieur.
La plus part du temps, il n’est pas nécessaire de remplir tous les trous des
plaques.
Au niveau de la grosse tubérosité : 2 vis corticales de 3,5 mm suffisent ;
celles-ci sont orientées vers le bas et vers l’extérieur.
Au niveau de la grande apophyse : 2 vis petites spongieuses (os cortical s’il
n’y a pas de refend sagittal) suffisent également ; celles-ci sont orientées vers le
haut.
Au niveau du thalamus : 3 vis petites spongieuses sont placées
horizontalement ; une est placée dans la plaque antérieure, l’autre dans la
plaque postérieure et la dernière remplacera la broche de Kirchner
solidarisant les deux plaques entre elle.
Le montage que nous venons de décrire est le montage de base. Cependant,

en cas de fracture à trait de refend plantaire (stade III et IV), une plaque horizontale
à 8 ou 10 trous (l’entrait de la ferme) est placée entre la plaque postérieure et la
plaque antérieure. Cette plaque aura deux effets : d’une part, sa mise en tension par
l’intermédiaire des charges transmises à l’arrière pied évitera un éventuel
enfoncement secondaire du thalamus, d’autre part elle permettra un « serrage »
transversal corrigent l’élargissement du calcanéum. Par ailleurs, en cas de fracture
comminutive de la grande apophyse, il est possible d’avoir un point d’ancrage
solide en choisissant des plaques un peu plus longues pour aller se fixer dans le
cuboïde.
Fermeture
Avant la levée du garrot, habituellement moins de 1 heure après sa mise en
œuvre, en deux plans au fil fin sur un drain aspiratif.
Figure 45: fermeture du la peau (42).
Suites opératoires
Un plâtre de cicatrisation est confectionné pour une douzaine de jours. Après
ablation du plâtre et des points, début de la rééducation en travaillant l’éversion
et l’inversion du pied, de même que la flexion extension.
La mise en charge en piscine, en l’immersion jusqu’aux épaules est autorisé

dès le 30 jour post opératoire.
L’appui complet, hors de l’eau, est autorisé à partir des 60 jours
postopératoires en fonction du type de fracture.
L’ablation du matériel est autorisée à partir du 6 mois postopératoire.
d. Reconstruction arthrodèse selon Stulz
Les indications des arthrodèses sous astragaliennes isolée sont controversées.
En cas de fractures récentes du calcanéum, la réalisation d’une telle
intervention a été développée par Stulz (44) et employée par beaucoup d’autre
auteurs.
A distance, dans le cadre du traitement des séquelles traumatiques de
l’arrière-pied, les avis sont partagés ; Certains préfèrent y associer une arthrodèse
médio-tarsienne, d’autres se contentent d’une arthrodèse sous astragalienne qui
peut être soit antérieure et postérieurs, soit uniquement postérieure.
Les études biomécaniques montrent que le blocage isolé de l’articulation sous
astragalienne autorise des mouvements dans l’articulation médio-tarsienne,
certainement utiles dans l’adaptation du pied au sol.
Technique
L’arthrodèse est réalisée par avivement de la surface articulaire astragalienne,
postérieure et des fragments thalamiques relevés au contact de l’astragale après
abaissement et réaxation de la grosse tubérosité.
Cette reconstruction de la hauteur, du calcanéum est essentielle.
La fixation est réalisée par un vissage transversal du calcanéum est
essentielle.
La fixation est réalisée par un vissage transversal thalamus au sustentaculum
tali et le maintien de l’arthrodèse soit par une vis calcanéo-astrgalienne qu’il ne
faut pas trop serrer pour ne pas raccourcir le calcanéum, soit par des broches

divergentes en cadres. Le vide sous thalamique est comblé par une greffe
spongieuse qui constitue un élément de soutien supplémentaire au fragment
thalamique remontré.
Immobilisation plâtrée jusqu’à la fusion de l’arthrodèse au 3 mois avec
possibilité de marche dans un plâtre à chambre talonnière, à partir de la troisième
semaine.
Figure46 : arthrodèse de la sous astrgalienne (44).
4. Les indications
Elles reposent sur l’importance du déplacement, le degré d’incongruence
articulaire et la qualité des téguments.
Fractures thalamiques type I
• Variété sagittale à trait fondamental latéral :
Elles sont habituellement peu déplacées, le traitement fonctionnel ou le
plâtre de marche chez les blessés qui ne veulent pas interrompre leurs
activités sont de bonnes indications.
• Variété sagittale à trait fondamental médial détachant le sustentaculum tali :
L’ostéosynthèse conventionnelle (vissage compressif) parait justifiée car
le fragment articulaire est plus ou moins important et basculé vers le bas.
• Variété fronto-oblique :
Ostéosynthèse par vissage compressif ou contention par clou de Steinman.
Fractures thalamiques de types II

Ces fractures luxations représentent des lésions ostéoligamentaires
instables qu’il importe de stabiliser par vissage compressif.
Fractures de type III, et de type IV
De forte incongruence articulaire quelle que soit la valeur de l’angle de Bohler
: reconstruction-ostéosynthèse par plaque vissée courte et mince.
Les fractures à fragment thalamo-tubérositaire peuvent être traitées par
relèvement enclouage à foyer fermé.
Fractures de types V
Elles sont les moins fréquentes mais les plus graves.
La méthode fonctionnelle n’est pas indiquée et seule la reconstruction-
arthrodèse primitive est capable de donner un résultat acceptable en plus de la
résection du cartilage articulaire en préopératoire pour l’arthrodèse sous talienne et
greffe osseuse(45).
Les fracas ouverts et ceux avec menace cutanée sont opérés en urgence.

IX. EVOLUTION
A- Consolidation
Les fractures calcanéennes ne possèdent pas le problème de consolidation,
elle se fait en 6 – 8 semaine, la nécrose est exceptionnelle en raison de la bonne
vascularisation, de cet os spongieux.
B- Complications et Séquelles
Fréquentes et nombreuses. Elles font la sombre réputation de cette fracture.
1) Retard de cicatrisation cutanée : après ouverture initiale ou après
chirurgie font craindre l’évolution vers l’ostéite calcanéenne.
2) Cals vicieux : fréquente en cas de fracture – séparation – enfoncement du
thalamus, et retentissement globalement sur la statique :
i. Saillies Gênants : sur le chaussage, séquelles de fracture parcellaire
plus fréquente.
ii. Cal vicieux des fractures- luxation : cause d’une Gène fonctionnel
majeurs avec retentissement sur la tibio tarsienne avec limitation de la
flexion- dorsale et plantaire.
iii. Cal vicieux sur fractures– enfoncements : pied plat post traumatique.
Ascension de la grosse tubérosité : déplace la saillie d’appui du talon et
diminution de bras levier d’achille ; impossibilité de se mettre sur les
points du pied
3) Trouble trophique : touchants tout les tissu, lente et progressive
• Œdème, devient progressivement dur.
• Cyanose élective évoluant vers la dermite ocre.
• Peau : scléreuse parfois, eczématisée avec dystrophie des
phanères.

• Enraidissement douleurs de toutes les articulations.
• Ostéoporose : aspect mouchetée, pommelée, floconneux, lavé au
max syndrome algodystrophique.
• Prévention par rééducation et appui précoce.
4) Arthrose post traumatique :
• Tout vice architectural peut être la cause
• S’installe progressivement
• Douleurs mécanique en charge surtout sur terrain accidenté
• Radiologie : pincement articulaire ; condensation de l’os sous
chondrales ; géodes et ostéophytes post parfois.
• Evolution enraidissement de le sous astragelien.
5) L’ostéite du calcanéum : secondaire
• Ouverture cutanée initial
• Intervention chirurgical
• Rarement escarre sous plâtre
• Invalidant, si localisée avec fistule, si totale ; l’issue est
catastrophique
6) L’algodystrophie : est une complication fréquente de ces fractures (10%) ;
la méthode fonctionnelle, curieusement, n’est pas épargnée par cette
complication

X. Les séquelles(16)
Les fractures du calcanéum ne posent pas de problème de consolidation.
Celle-ci se fait en 6-8 semaines.
La nécrose est exceptionnelle du fait de la bonne vascularisation de cet os
spongieux L'évolution se complique le plus souvent de séquelles.
Les fractures du calcanéum sont reconnues comme étant des lésions graves
précisément en raison des séquelles fonctionnelles dont elles sont responsables.
 Arthrose sous-astragalienne
De par leur caractère intra-articulaire et leur atteinte sur la morphologie de
l’arrière pied, c’est l’ensemble de la fonction du pied qui est touché.
Le pied, à des degrés divers, va perdre sa capacité d’adaptation au sol, en
particulier sur les plans inclinés. ceci est une conséquence directe de la perte de
mobilité de l’articulation sous-astragalienne secondaire à l’arthrose post-
traumatique .cette dysfonction sous- astragalienne à aussi des conséquences
directes sur la capacité d’amortissement de l’onde de choc provoquée a chaque pas
.l’arthrose touche préférentiellement la grande articulation sous- astragalienne
postérieure et peut être visualisée sur une simple radiographie du pied de profil en
charge .On y notera les signe d’arthrose classiques ,tels qu’une sclérose sous –
chondrale .le CT-scan offre une imagerie plus fine de l’articulation et de ses
troubles dégénératifs .

Figure47 : Arthrose sous-astragalienne (16)
 Perte de la hauteur de l’arrière –pied
conséquence de la perte de hauteur est une diminution du bras de levier
utilisable par le triceps sural et donc une influence négative sur la capacité de
propulsion. Le diagnostic repose sur une simple radiographie de la cheville de profil
en charge ; on y mesure le long axe de l’astragale qui est devenue horizontal.
Figure48 : Perte de hauteur de l’arrière-pied (16)

 varus tubérositaire
La perte de hauteur de l’arrière-pied due à l’impaction au moment de la
fracture à une conséquence directe sur la position de l’arrière-pied dans le plan
sagittal ; cette perte de hauteur est due à une ascension de la grande tubérosité
calcanéenne associée à une dépression jusqu’ à 40 mm. L’astragale s’enfonce
postérieurement dans le calcanéum es s’horizontalise. La conséquence directe de
l’horizontalisation de l’astragale est une perte de l’amplitude articulaire de la
cheville .En effets ,la marge antérieure du tibia trouve un contact prématuré avec le
col de l’astragale dans le cycle de la marche au moment ou a lieu la dorsiflexion
sensible de la cheville avec des douleurs antérieures de cheville au niveau de la
marge antérieure du tibia .une autre
Le varus tubérositaire est lié au déplacement en varus (en dedans) de la
tubérosité au moment du traumatisme, tiré par le complexe musculaire tricipital pat
l’intermédiaire du tendon d’Achille. Cette déformation en varus peut être mal tolérée
car elle déséquilibre le pied et induit un transfert de charge sur le bord externe du
médio et avant-pied. Les patients décrivent des douleurs sur le bord externe du
pied, au niveau de la base du cinquième métatarsien, ainsi que des fractures de
stress. Certains patients décrivent des entorses de la cheville en varus et des
tendinites des tendons péroniers répétées. Une radiographie axiale et l’examen
clinique des arrière-pieds (perte du valgus calcanéen physiologique) permettent de
poser le diagnostic.
- L’examen clinique est démonstratif et comporte les points suivants :
- Inspection du patient en position bipodale d’arrière, on observe une
translation du talon en dedans ; ainsi qu’une zone d’hyper-appui sur
le bord externe du médio-tarse, avec parfois une hyperkératose au
niveau de la base du cinquième métatarsien ; les tondons péroniers
sont parfois sensibles à la palpation.

 Elargissement du mur externe
L’élargissement du mur externe est une séquelle directe de la fracture.
L’enfoncement de l’astragale dans le calcanéum entraine une latéralisation de la
paroi latérale du calcanéum qui,
si elle n’est pas remise en place, provoque un conflit mécanique douloureux
soit avec le bord latéral de l’astragale, soit avec la pointe du péroné ou encore les
tendons péroniers .les patients se plaignent de douleurs à la marche et bien
localisées au niveau malléolaire externe. Seul un CT-scan comportant des coupes
coronales de l’arrière-pied permet de poser le diagnostic.

XI. Discussion des résultats :
1- Epidémiologie
1-1-La fréquence
La fracture du calcanéum est une fracture peu fréquente qui représente 1,4%
des fractures du corps ce qui est comparable a la littérature ou on trouve une
fréquence de 1 à 2%.
1-2-Age
La fracture du calcanéum est plus fréquente chez le sujet jeune. Et ceci est
retrouvé dans les séries de plusieurs auteurs.
Tableau 12 : comparaison selon l’âge.
La série Age moyen
Nich(22) 35 ans
W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48) 45 ans
SOFCOT(4) 34 ans
Notre série 48 ans
Dans notre série on trouve que la tranche d’âge la plus touchée est comprise
entre 39 et 49 ans et cela s’explique par la grande activité de cette tranche d’âge
1-3-Sexe
La fracture du calcanéum est plus fréquente chez l’homme que la femme avec
un sexe ratio de 7 et cela s’explique par le fait que l’homme est plus actif que la
femme et la nature du travail qu’il fait dans notre société : métiers a risque :
ouvriers des bâtiments (hauteur).

Tableau 13 : comparaison selon le sexe.
Série Homme Femme
Nich(22) 09 07
W Mac Dougal. C Shwartz. Colmar(48) 44 24
Notre série 22 03
1-4- L’étiologie
L’étiologie la plus fréquente est l’accident de travail qui présente 48 %.
Les chutes d’un lieu élevé ( accidents domestiques, tentative suicidaire)
présentent 36%.
L’étude de la SOFCOT (4) retrouve 60% des fractures qui sont dus à des chutes
d’une hauteur de plus de 02 mètres.
Cette fréquence peut s’expliquer par le non-respect des normes de sécurité
en milieu de travail.
2- La clinique
2-1- le coté atteint
Dans notre série, le côté droit est prédominant sur le côté gauche de 52% pour
le côté droit et 40% pour le côté gauche.
Dans la littérature, nous ne retrouvons pas de prédominance d’un coté sur
l’autre. L’atteinte bilatérale est constatée dans 8% des cas dans notre série.
L’étude de W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48) retrouve 5,88% d’atteinte
bilatérale.

2-2- Les lésions associées
a-Ouverture cutanée
Lors de la fracture du calcanéum, l’ouverture cutanée est rare.
Tableau 14 : comparaison selon l’ouverture cutanée.
Série Ouverture cutanée
Bapin(24) 2,5%
Kempf(24) 4,3%
Miralles(23) 5,3%
Notre série 16%
b- Autres fractures associes
La fracture du rachis dorso-lombaire est la plus fréquemment retrouvée lors
de la fracture du calcanéum.
Tableau 15 : comparaison fracture du rachis dorsolombaire associée à celle de
calcanéum.
Série Fracture du rachis dorso-lombaire
Kempf(24) 10,5%
Miralles(23) 8,5%
Notre série 12%
La fréquence des lésions associées s’explique par le contexte violent des
traumatismes.

3- La radiologie
a- La radiographie standard
Tous les patients ont bénéficiés des radiographies de la cheville face et profil
(100%).
b- La tomodensitométrie
Dans notre série, 07 patients soit 36% ont bénéficies d’un scanner.
Dans l’étude de W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48) le scanner était réalisé
chez 100%des patients.
4- Les résultats radiologiques
Les fractures thalamiques sont plus fréquentes que les fractures extra
thalamiques.
Dans notre série, les fractures thalamiques étaient à 52% et les fractures extra
thalamiques à 48 %.
Une thèse nationale faite par Melle EL OUARRADI NASSIBA pour obtention de
doctorat en médecine (49) retrouve 66% des fractures thalamiques et 34% des
fractures extra thalamiques.
 Les fractures thalamiques :
Selon la classification de DUPARC :
Tableau 16 : comparaison des types de fracture selon la classification de Duparc.
Série Type 1 Type2 Type 3 Type 4 Type 5

Thèse de Melle EL OUARRADI(49) 29% 10% 14% 14% 33%
W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48) 0 2,77% 51 ,38% 43,05% 2,77%
Nich(22) 0 0 50% 50% 0
Notre série 17% 08% 17% 38% 25%
Dans notre série, on note que le type 4 est le plus fréquent avec 38% des
fractures.

 L’angle de Bohler :
L’angle de Bohler était positif dans la majorité des cas avec 72 % ce qui
concorde avec la littérature
Tableau 17 : comparaison angle de Bohler.
Série Positif Nul Négatif
Melle EL OUARRIDI(49) 71,42% 09 ,52% 19,04%
Notre série 72% 8% 20 %
5- Le traitement
Le type de traitement le plus utilisé est le traitement chirurgical avec 13 cas soit
52%.
Tableau 18 : comparaison des méthodes de traitement.
Traitement Traitement non

Série
chirurgical chirurgical
Thèse de Melle EL OUARRIDI au Maroc(49) 41% 59%
Notre série 52% 48%
5-1-Le traitement chirurgical
a- Le délai préopératoire
Le délai préopératoire est en moyenne de 05 jours et ce qui s’explique par la
durée nécessaire pour la résorption de l’œdème post traumatique.
Tableau 19 : comparaison de délai préopératoire.
Série Délai préopératoire

Stindel(37) 05 jours
Nich(22) 06 jours
W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48) 04 jours
Notre série 05 jours

b- Technique chirurgicale
La chirurgie à ciel ouvert est la plus fréquente avec 08 cas soit 62%.
Tableau 20: comparaison technique chirurgicale.
Série Ciel ouvert Foyer fermé
W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48) 52,77% 47,22%
Notre série 62% 38 %
c- Le type d’ostéosynthèse
La plaque vissée est le type de traitement chirurgical le plus utilisé avec 06 cas
soit 46%.
Le vissage en 2 éme lieu (04 cas soit 31%) puis l’arthrodése (03 cas soit 23%).
d- La greffe :
La greffe est utilisée dans 03 cas soit 23% de notre série.
Tableau 21 : l’utilisation de greffe selon les études.
Série Avec greffe Sans greffe

Hachem (21) 0 100%
Nich (22) 100% 0
Notre série 23% 77%
6- Les résultats postopératoires
6-1-Selon l’angle de Bohler
La correction de l’angle de Bohler est en moyen de 21° avec une moyenne de
4,14° en préopératoire et de 25,56° en postopératoire.

Tableau 22 : comparaison de l’angle de Bohler.
Moyenne en Moyenne en
Série
préopératoire postopératoire
Stindel(37) +04° +17°
W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48) -2 ,4° +20,1°
Nich(22) -04° +23,4°
Notre série +4,14° +25,56°
6-2-La rééducation
La rééducation fonctionnelle a été réalisée chez 24% des cas de notre série
cela peut s’expliqué par le manque des centres de rééducations.
7- Evolution et complications
7-1-Selon l’évolution
L’évolution des fractures du calcanéum se fait vers la consolidation qui
s’explique par la nature spongieuse de calcanéum qui est richement vascularisé.
7-2-Selon les complications
Dans notre étude, nous avons constatés des complications précoces chez 08%
des cas.
7-3-Selon les séquelles
Les séquelles dans notre étude ont été constatées dans 28% des cas cela
s’explique par la complexité des fractures de calcanéum rendant difficile une
réduction anatomique satisfaisante
7-4-Selon les résultats fonctionnels
Dans notre série, le score de Kitaoka était bon dans 62% des cas avec retour
aux activités préalables. Cela est comparable aux donnés des autres études où on
trouve 56% de bon résultats dans l’étude de Nich et 81% de bon résultats dans
l’étude de W Mac Dougal. C Schwartz. Colmar(48).

XII. Les recommandations
1- Aux autorités politiques et administratives
o Assurer les moyens de sécurité au lieu de travail pour la prévention des
accidents de travail.
o Renforcer le service de chirurgie orthopédique et traumatologique par un
plateau technique adéquat.
o Créer des centres de rééducation fonctionnelle avec du matériel adéquat.
o Former un plus grand nombre de personnel spécialisé en imagerie médicale
et en rééducation.
2- Au personnel médical
- Penser à chercher les fractures de calcanéum devant un traumatisé victime
d’une chute d’une hauteur et demander les incidences radiologiques
adéquates pour visualisé le trait de fracture.
- Penser à prescrire un scanner de la cheville si nécessaire.
3-A la population civile
o Respecter les règles de sécurité au milieu de travail.
o Consulter un médecin dans un bref délai après une chute avec
traumatisme du talon.
o Renoncer à l’automédication et au traitement traditionnel vu ses
multiples préjudices.

Conclusion générale

Les fractures du calcanéum sont peu fréquentes, surviennent le plus souvent
chez le sujet jeune .Ces fractures sont dues dans plus de la moitié des cas à une
chute d’un lieu élevé.
Le mécanisme lésionnel est double. Il associe un cisaillement à une
compression axiale.
Les fractures thalamiques sont les plus fréquentes et les plus graves.
Le diagnostic positif est radiologique : clichés de face, profil, et rétro-tibial
ainsi que la TDM qui permet une étude plus précise des fractures thalamiques.
Les fractures articulaires du calcanéum déplacées, comme c'est la règle pour
toutes les autres fractures articulaires, doivent faire l'objet d'une réduction
anatomique, d'une fixation stable et d'une rééducation précoce. Seules les fractures
articulaires non ou peu déplacées peuvent à nos yeux être traitées par la méthode
fonctionnelle ou le plâtre de marche de Graffin.
Le traitement chirurgical dépend de l’importance du déplacement, le degré
d’incongruence articulaire.
Le pronostic est généralement bon à condition de prendre une décision
thérapeutique adéquate et rapide.

RESUME

Résumé
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 25 patients hospitalisés pour
fracture du calcanéum au niveau du service de traumato-orthopédique de l’hôpital
militaire Moulay Ismail de Meknès étalée sur une période allant de Javier 2015 à
l’Aout 2017.
Les résultats : nous avons 25 cas de fracture dont 02cas bilatéraux, 03 cas
étaient de sexe féminin et 22 cas de sexe masculin avec un âge moyen de 48 ans
La fracture du calcanéum était suite à un accident de travail chez 48% de nos
patients avec prédominance de l’atteinte du côté droit (52%). Des fractures ouvertes
ont été constatés dans 16% des cas présence de fractures associées dans 40%.
Une TDM a été effectuée chez 36% des cas pour mieux évaluer le type de
fracture et ainsi décider du traitement à appliquer.
Dans notre série, 52% des cas étaient des fractures thalamiques et selon la
classification du Duparc 17% étaient du type I, 08% étaient du type II, 17% étaient du
type III, 38% étaient du type IV et 25% du type V.
L’angle de Bohler était négatif dans 20 % des cas, nul dans 8% des cas et
positif dans 72% des cas.
Le traitement fonctionnel était réalisé chez 06 cas, orthopédique chez 06 cas
et chirurgical chez 13 cas.
Le délai préopératoire était en moyenne de 05 jours.
Le traitement chirurgical réalisé était à base de plaque chez 06 cas, vissage
chez 04 cas et arthrodèse chez 03 cas. La greffe était utilisée chez 03 cas.
L’angle de Bohler en postopératoire était en moyenne de 25,56° pour une
moyenne de 4,14° en préopératoire.
Sur les 25 patients 08 ont été revus avec un score de Kitaoka bon chez 05 cas
et moyen chez 03 cas.

Quelques complications précoces ont été constatées à type d’une infection
chez un patient et des phlyctènes chez un autre.
Les séquelles ont été trouvées chez 28% des cas à type d’une arthrose sous
talienne chez un cas, algodystrophie chez un cas, pied plat chez trois cas, saillie
osseuse gênante à la marche chez un cas et une cicatrice disgracieuse chez un cas.

Abstract :
This is a retrospective study of 25 patients hospitalized for calcaneal fracture
in the orthopedic surgery department of Moulay Ismail Hospital over a period from
January 2015 to August 2017.
The results: we have 25 cases of fracture which 02 cases bilateral, 03 cases
were female and 22 male cases with an average age of 48 years.
The calcaneal fracture was due to work accident in 48% of our patients with
predominantly achieving the right side (52%). Open fractures were seen in 16% of
cases the presence of fractures associated in 40%.
A computed tomography was performed in 36% of cases to better assess the
type of fracture and thus decide what treatment to apply.
In our series, 52% of the cases were thalamic fractures and the classification of
Duparc 17% were type I, 08% were type II, 17% were type III, 38% were type IV and
25% of type V.
The angle of Bohler was negative in 20% of cases, no one in 8% of cases and
positive in 72% of cases.
Functional treatment was performed in 06 cases, orthopedic in 06 cases and
surgery in 13 cases.
Preoperative period was on average 05 days.
The surgery performed was based on plate in 06 cases, 04 cases in screwing
and arthrodesis in 03 cases. The graft was used in 03 cases.
Bohler's angle postoperatively averaged 25.56 degrees for an average of 4.14 °
preoperatively.
Of the 25 patients, 08 were reviewed with a Kitaoka score good in 05 cases
and medium in 03 cases.

Some early complications were observed type of infection with a patient and
blisters with another.
The after-effects were found in 28% of cases the type of osteoarthritis subtalar
joints in one case dystrophy in one case, flat foot in three cases, bony prominence
embarrassing to walk in one case and an unsightly scar in a case

‫‪La prise en charge des fractures du calcanéum‬‬ ‫‪Thèse N° 119/19‬‬
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻧﮭﺎ دراﺳﺔ ﺑﺄﺛﺮ رﺟﻌﻲ ﻣﻦ ‪ 25‬ﻣﺮﯾﻀﺎ ﻟﻜﺴﺮ ﻋﻈﻤﯿﺎلﻋﻘﺒﻰ ﺗﻢ اﺳﺘﺸﻔﺎﺋﮭﻢ ﻓﻲ ﺟﻨﺎح‬
‫ﺗﻘﻮﯾﻢ اﻟﻌﻈﺎم ﻓﻲ ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ ﻋﺴﻜﺮي ﻣﻮﻻي إﺳﻤﺎﻋﯿﻞ ﺑﻤﻜﻨﺎس اﻣﺘﺪ ﻋﻠﻰ ﻓﺘﺮة ﻣﻦ‬
‫ﯾﻨﺎﺑﺮ‪ 2015‬إﻟىﺄﻏﺴﻄﺲ ‪.2017‬‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‪ :‬ﻟﺪﯾﻨﺎ ‪ 25‬ﺣﺎﻟﺔ ﻛﺴﺮ ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ ‪ 02‬ﺣﺎﻟﺔﺛﻨﺎﺋﯿﺔ‪ 03 ،‬ﺣﺎﻟﺔﻛﺎﻧﻮا ﻣﻦ اﻹﻧﺎث‬
‫و‪ 22‬ﻣﻦ اﻟﺬﻛﻮر ﺑﻤﺘﻮﺳﻂ ﻋﻤﺮ ‪ 48‬ﻋﺎً‬

‫ﻣﺎ‬
‫ﺳﺒﺐ ﻛﺴﺮ اﻟﻌﻘﺒﻲ ﻧﺎﺗﺞ ﻋﻦ ﺣﺎدث ﻓﻲ اﻟﻌﻤﻞ ب ‪ ٪ 48‬ﻣﻦ ﺳﻠﺴﻠﺘﻨﺎ‬
‫اﻟﻜﺴﻮر اﻟﻤﻔﺘﻮﺣﺔﺗﻢ اﻟﻌﺜﻮر ﻋﻠﻰ ‪ ٪ 16‬ﺣﺎﻟﺔ‬
‫ﺗﻢ إﺟﺮاء اﻟﻤﺎﺳﺢ ﺿﻮﺋﻲ )‪ (TMD‬ﻋﻨﺪ ‪ ٪ 36‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻟﺘﻘﯿﯿﻢ أﻓﻀﻞ ﻟﻨﻮﻋﻜﺴﺮ وﺑﺎﻟﺘﺎﻟﻲ‬
‫اﺗﺨﺎذ ﻗﺮار ﺑﺸﺄن اﻟﻌﻼج اﻟﻮاﺟﺐ ﺗﻄﺒﯿﻘﮭﺎ‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﺳﻠﺴﻠﺘﻨﺎ‪ ٪ 52 ،‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻛﺎﻧﺖ ﻛﺴﻮر اﻟﻤﮭﺎد وﻓﻘﺎ ﻟﺘﺼﻨﯿﻒ ‪ ٪17Duparc‬ﻣﻦ اﻟﻨﻮع‬
‫اﻷول‪ ٪ 08 ،‬ﻣﻦ اﻟﻨﻮع اﻟﺜﺎﻧﻲ‪ ٪ 17 ،‬ﻛﺎﻧﻮا اﻟﻨﻮﻋﺎﻟﺜﺎﻟﺚ‪ ٪38 ،‬ﻣﻦ اﻟﻨﻮع اﻟﺮاﺑﻊ‬
‫و‪ ٪25‬ﻣﻦ اﻟﻨﻮع اﻟﺨﺎﻣﺲ‪.‬‬
‫ﻛﺎﻧﺖ زاوﯾﺔ ﺑﻮﻟﺮ ﺳﻠﺒﯿﺔ ﻓﻲ ‪ ٪ 20‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬ﺻﻔﺮ ﻓﻲ ‪ ٪ 8‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت وإﯾﺠﺎﺑﯿﺔ ﻓﻲ ‪72‬‬
‫‪ ٪‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﺗﻢ إﺟﺮاء اﻟﻌﻼج اﻟﻮﻇﯿﻔﻲ ﻋﻨﺪ ‪ 06‬ﺣﺎﻟﺔ‪،‬اﻟﻌﻼج اﻟﺘﻘﻮﯾﻢ ﻋﻨﺪ ‪ 06‬ﺣﺎﻟﺔواﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ‬
‫ﻋﻨﺪ‪ 13‬ﺣﺎﻟﺔ‪.‬‬
‫ﻛﺎن اﻟﻮﻗﺖ ﻗﺒﻞ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 5‬أﯾﺎم‪.‬‬
‫ﺣﯿﺚ ﻛﺎن اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ اﻟﻘﺎﺋﻢ ﻋﻠﻰ ﺗﻮﺣﺔ ﺗﺜﺒﯿﺖ ﻋﻨﺪ ‪ 06‬ﺣﺎﻟﺔ‪ ،‬اﺳﺘﻌﻤﻞ اﻟﺒﺮﻏﻲ‬
‫اﻟﺠﺮاﺣﻲ ﻋﻨﺪ ‪ 04‬ﺣﺎﻟﺔ واﻟﺘﮭﺎب اﻟﻤﻔﺎﺻﻞ ﻋﻨﺪ ‪ 03‬ﺣﺎﻟﺔ‪ .‬ﺗﻢ اﺳﺘﺨﺪام ﻋﻤﻠﯿﺔ اﻟﺰرع ﻋﻨﺪ‬
‫‪ 03‬ﺣﺎﻟﺔ‪.‬‬
‫وﺑﻠﻎ ﻣﺘﻮﺳﻂ زاوﯾﺔﺑﻮﻟﺮﺑﻌﺪاﻟﻌﻤﻠﯿﺔاﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ ‪ 25.56‬درﺟﺔﻣﺘﻮﺳﻂ ‪4.14‬‬
‫درﺟﺔﻗﺒﻼﻟﺠﺮاﺣﺔ‪.‬‬
‫ﻣﻦ ‪ 25‬ﻣﺮﯾﻀﺎ ﺗﻢ اﺳﺘﻌﺮاض ‪ 08‬ﻣﻊ درﺟﺔ ‪ Kitaoka‬ﺟﯿﺪة ﻓﻲ ‪ 05‬ﺣﺎﻟﺔوﻣﺘﻮﺳﻂ ﻋﻨﺪ ‪ 03‬ﺣﺎﻟﺔ‪.‬‬

‫ﺗﻢ اﻹﺑﻼغ ﻋﻦ ﺑﻌﺾ اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﻤﺒﻜﺮة ﻛﻌﺪوى‬
‫ﻋﻨﺪ ﻣﺮﯾﺾ واﺣﺪ وﻧﻔﻄﺔ ﻋﻨﺪ آﺧﺮ‪.‬‬
‫ﺗﻢ اﻟﻌﺜﻮر ﻋﻠﻰ اﺛﺎر ﻻﺣﻘﺔ ﻋﻨﺪ‪ ٪ 28‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻣﻊ ھﺸﺎﺷﺔ اﻟﻌﻈﺎﻣﻔﻲ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة‪،‬‬
‫اﻟﺤﺜﻞ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة‪ ،‬ﻗﺪم ﻣﺴﻄﺢ ﻓﻲ ﺛﻼث ﺣﺎﻻت‪ ،‬ﻧﺘﻮء ﻧﺨﺎع اﻟﻌﻈﺎم ﻏﯿﺮ ﻣﺮﯾﺢ ﻓﻲ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ وﻧﺪﺑﺔ ﻗﺒﯿﺤﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة‪.‬‬
‫‪Mlle. BEN EL MAKKI AMINA‬‬ ‫‪133‬‬

ANNEXES

Fiche d’exploitation :
N° d’entrée :
Age :
Sexe : F  M
Terrain particulier :
Diabète  HTA  Corticothérapie 
Autre :
Circonstances du traumatisme :
· Chute  hauteur : 
· AVP 
· Accident de travail 
· Autres :
· Mécanisme :
Cisaillement  compression 
Coté atteint :
Droit  Gauche  bilatéral 
Lésions associées :
Lésions vasculaires : oui  non  si oui type :
Lésions nerveuses : oui  non  si oui type :
Etat cutané : ouvert  type : Fermé : 
Phlycténe : présent  absent
Lésions du rachis : oui  non  si oui type :
Etat du pied controlatéral : normal  Anormal 
Etude radiologique:
 Radiographie :
Incidence de face antéropostérieure de la cheville 
Incidence de face dorsoplantaire du pied  Incidence de profil externe 
Incidence rétro tibiale de Bohler 
 TDM: réalisée non réalisée 
Si TDM faite résultat :

Interprétation des clichés : La classification d’Utheza :
1. Fractures extra-thalamiques : 
-fr de la tubérosité postérieure 
-fr de la grande apophyse: 
-fr du sustentaculum :
2 .Fracture-luxation  :
3. Fractures thalamiques : 
- Degré du déplacement du fragment articulaire postérolatérale (selon l’angle de Bohler) :
1er degré  2ème degré  3ème degré 
-Type anatomique (classification de Duparc) : 
Type I  Type V 
Type II  Type IV  Type III 
Traitement :
Médical : AINS  Antibiotique 
Antalgique  Anticoagulants 
Orthopédique : plâtre :  type : 
Traitement fonctionnel : 
Autres :
Chirurgical :
Délai d’intervention :  Type d’installation  Type d’anesthésie

 Voie d’abord :
à foyer ouvert :  à foyer fermé : 
Type d’ostéosynthèse : Plaque  Embrochage  vissage  Arthrodèse 
Utilisation de greffe 
Résultats : Score de Kitaoka et al :
Résultat total : excellent bon moyen mauvais 

Excellent si total du score entre 95 et 100 
Bon si score totale entre 80 et 94 
Moyen si score totale entre 50 et 74 

Mauvais si le score totale est inférieur à 50 
Angle de Bohler :
Avant :
Après :
Evolution :
Délai de consolidation :
Rééducation postopératoire : oui  non 
Complication postopératoires : Sepsis Algodystrophie
Nécrose cutanée  Déplacement primaire  Déplacement secondaire 
Talalgie par saillie osseuse 
Thromboembolique 
Arthrose talocalcanéenne  Ostéite chronique  Cal vicieux : 
Cicatrice disgracieuse 
Autres : 

REFERENCES
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Fracutre du calcanéum [14-094-A-10 ]

‫‪19/119‬‬ ‫‪2019‬‬
‫ﻋﻼج ﻛﺳور اﻟﻌﻘﺑﻰ‬

‫ﺗﺟرﺑﺔ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻌﺳﻛري ﻣوﻻي إﺳﻣﺎﻋﯾل ﺑﻣﻛﻧﺎس‬
‫‪ 25‬ﺣﺎﻟﺔ (‬ ‫) ﺑﺻدد‬
‫اﻷطروﺣﺔ‬
‫‪2019/06/18‬‬ ‫ﻗدﻣت و ﻧوﻗﺷت ﻋﻼﻧﯾﺔ ﯾوم‬
‫ﻣن طرف‬
‫اﻵﻧﺳﺔ ﺑن اﻟﻣﻛﻲ اﻣﯾﻧﺔ‬
‫اﻟﻣزدادة ﻓﻲ ‪ 1990/08/19‬ﺑﺎﻟﺧﻧﯾﻔرة‬
‫ﻟﻧﯾل ﺷﮭﺎدة اﻟدﻛﺗوراه ﻓﻲ اﻟطب‬

‫اﻟﻛﻠﻣﺎت اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‬
‫ﻋﻼج ‪ -‬ﻛﺳور ‪ -‬اﻟﻌﻘﺑﻰ‬
‫اﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫اﻟرﺋﯾس‬ ‫اﻟﺳﯾد اﻟﻌرﺑﻲ أﻣﺣﺟﻲ ‪.........................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم اﻟﺟروح واﻟﺗﺟﺑﯾر‬
‫اﻟﻣﺷرف‬ ‫اﻟﺳﯾد ﺟﻣﺎل اﻟواﺳطﻲ ‪........................................................................................‬‬

‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ ﻋﻠم اﻟﺟروح واﻟﺗﺟﺑﯾر‬
‫ﺟواد ﻟوﺗﯾد اﻟﺳﯾد ‪.........................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ اﻟﺗﺧدﯾر و اﻹﻧﻌﺎش‬
‫اﻟﺳﯾد ﻣﺳﺎوي ﻋﺑداﻟﻧﺎﺻر ‪.....................................................................................‬‬
‫أﻋﺿﺎء‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﺗﻌوﯾﺿﯾﺔ واﻟﺗﻘوﯾﻣﯾﺔ‬
‫اﻟﺳﯾد ﻋﻣر ﺑوﻟﮭرود ‪...................................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ ﻋﻠم ﺟراﺣﺔ اﻷﻋﺻﺎب‬
‫ﻋﺿو ﻣﺷﺎرك‬ ‫اﻟﺳﯾد ﺗوﻓﯾق ﺷراد ‪.....................................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺳﺎﻋد ﻓﻲ ﻋﻠم اﻟﺟروح واﻟﺗﺟﺑﯾر‬

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Année 2019 Thèse N° 119/19

LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES DU CALCANÉUM

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

M. LOUASTE JAMAL....................................................................... RAPPORTEUR

M. MOUSSAOUI ABDENACER...................................................... JUGES

M. CHERRAD TAOUFIK.................................................................. MEMBRE ASSOCIE

Mlle. BEN EL MAKKI AMINA 1

Matériels et méthodes ...................................................................................... 13

A-Type d’étude ............................................................................................... 13

1- Les critères d’inclusion .......................................................................... 13

2- Les critères d’exclusion.......................................................................... 13

C-Recueil des données.................................................................................... 13

1-Les donnés cliniques.............................................................................. 13

1-2-L’examen clinique ......................................................................... 14

2-1- Les radiographies standards ......................................................... 15

2-2- La tomodensitométrie .................................................................. 15

4- Evaluation des résultats ......................................................................... 16

1- Coté atteint ........................................................................................... 21

2- Les signes fonctionnels .......................................................................... 21

Mlle. BEN EL MAKKI AMINA 2

4- Lésions associées .................................................................................. 22

C-La radiographie ........................................................................................... 23

D-Les résultats radiologiques ......................................................................... 24

1- Type de fracture .................................................................................... 24

2- La classification du DUPARC ................................................................... 25

3- Calcul de l’angle de Boehler ................................................................... 26

E-Le traitement ............................................................................................... 33

1- le traitement médical ............................................................................. 33

2- le traitement fonctionnel ........................................................................ 33

3- le traitement orthopédique .................................................................... 33

4- le traitement chirurgical ......................................................................... 34

4-1- bilan pré-opératoire ....................................................................... 34

4-2- Le délai pré-opératoire .................................................................. 34

4-3- Le protocole opératoire .................................................................. 35

4-4-Les différents types d’ostéosynthèse ............................................... 37

4-5- La greffe ........................................................................................ 38

4-6-Prise en charge en post opératoire .................................................. 38

Evolution et complications ............................................................................ 40

1- Le traitement fonctionnel ....................................................................... 41

2- Le traitement orthopédique .................................................................... 41

3- Traitement chirurgical ............................................................................ 41

B- Les complications ....................................................................................... 43

1- complications précoces .......................................................................... 43

Mlle. BEN EL MAKKI AMINA 3

II. Anatomie du calcanéum................................................................................. 50

1- Anatomie descriptive ................................................................................... 50

La face plantaire .......................................................................................... 52

La face antérieure ........................................................................................ 53

La face postérieure ...................................................................................... 54

La face latérale ............................................................................................ 55

La face médiale ............................................................................................ 56

2- Les articulations .......................................................................................... 57

A- Les articulations astragalo-calcanéennes................................................. 57

a-Articulation astragalo-calcanéenne postérieure ................................... 57

Les surfaces articulaires ...................................................................... 57

Moyens d’union .................................................................................. 57

b. L’articulation astragalo-calcanienne antérieure ................................... 57

B-Articulation calcanéo-cuboidienne ........................................................... 59

Les surfaces articulaires ......................................................................... 59