L Orthodontiste Novembre-Décembre 2017

CAS CLINIQUE
Maxillaire dissymétrique avec excès

vertical et encoche angulaire marquée :
apport du chin-wing
Sarah Chauty
Maître de conférences à Lyon, Spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale, Décines-Charpieu
Paul Cresseaux
Chirurgien maxillo-facial, Lyon
Les récentes possibilités offertes par le chin-wing ont apporté une amélioration nette de la gestion
des cas d’excès vertical en remodelant les angles goniaques ouverts avec échancrure marquée.
1 2 3a b
Fig. 1 Visage face

de début.
Fig. 2 Visage sourire
de début. Examen initial À l’examen endobuccal (fig. 4 à 8), elle présentait
Fig. 3 Profil droit une arcade dissymétrique avec absence de 17, 18,
de début en occlusion Mme E., 37 ans, chauffeur de bus, nous a interro- 25, 28, 36, 47, 48, un implant en 16, des couronnes
forcée (a) et au repos
(b). gés lors de la consultation de ses enfants de façon solidarisées sur 26-27 et 47-48 (lesquelles par la
fortuite, sur les possibilités de traitement la concer- taille de la couronne remplaçaient partiellement la
nant. Elle présentait un visage allongé légèrement 46), des couronnes sur 15 et 16 ainsi que plusieurs
dissymétrique, un sourire gingival, une inocclusion soins. À l’examen fonctionnel, elle présentait une
Les auteurs labiale et un angle goniaque ouvert (fig. 1 à 3). Le ventilation orale (fig. 9).
ne déclarent
milieu incisif maxillaire était légèrement dévié sur Le tracé céphalométrique (analyse de Tweed)
aucun lien d’intérêt
la gauche. montre la forte hyperdivergence, la classe II sque-
22 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

CAS CLINIQUE
Fig. 4 - Vue intrabuccale

maxillaire de début.
Fig. 5 - Vue intrabuccale
mandibulaire début.
4 5
6 7 8
Fig. 6 - Vue intra-orale initiale secteur Fig. 7 - Vue intra-orale initiale de face. Fig. 8 - Vue intra-orale initiale secteur
droit. gauche.
Fig. 9 - Radio
panoramique.
Fig. 10 - Tracé
céphalométrique
(analyse de Tweed). 9 10
lettique sévère et la rétromaxillie et rétromandibulie couronnes solidarisées et de l’implant. Le recen-

(fig. 10). À cela, s’ajoute une endomaxillie. trage devait donc être effectué lors de la chirurgie,
Il est à noter que la patiente ne comptait pas refaire ce malgré la difficulté que cela représente pendant
immédiatement les restaurations prothétiques. l’intervention.
Nous lui avons d’emblée expliqué la nécessité d’un La préparation orthodontique a été classique : ali-
traitement ortho-chirurgical. gnement, coordination, nivellement. Sur demande
La question s’est posée de la gestion du recentrage du chirurgien, compte tenu des rami à risque, le
maxillaire : extraction d‘une prémolaire secteur 1, surplomb incisif n’a pas été trop augmenté pour
ajout d’une prémolaire secteur 2 ? Le déplacement éviter une résorption des condyles.
des dents s’avérait compromis compte tenu des
L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 23

CAS CLINIQUE
11 12a b 13
Fig. 11 - Face fin

de traitement.
Fig. 12 - Profil droit
de fin de traitement
post-chirurgical Fig. 14 - Photo intra-
(a) et environ un an buccale maxillaire
après la chirurgie (b) post-chirurgicale.
Fig. 13 - Face sourire Fig. 15 - Photo intra-
post-chirurgical. buccale mandibulaire
post-chirurgicale.
14 15
16 17 18
Fig. 16 - Photographie secteur droit post- Fig. 17 - Photographie face intra-buccale Fig. 18 - Photographie secteur gauche
chirurgicale. post-chirurgicale. post-chirurgicale.
La chirurgie a été bi-maxillaire Le Fort I avec impac- La palpation du bord basilaire reste parfaitement
tion de 5-6 mm au niveau antérieur et légèrement régulière mais la patiente a reperdu un peu de hau-
moins postérieurement avec chin-wing compte teur faciale postérieure.
tenu de la rétrogénie et de l’incompétence labiale.
L’ostéotomie mandibulaire a été du type Obwegeser
classique avec ostéosynthèse par plaque et vis
Résultat de fin
bicorticales pour garantir une excellente stabilité de traitement
post-op et permettre une rééducation précoce. Le visage est plus carré et plus symétrique. La
patiente a souligné le changement y compris
Le chirurgien a constaté une résorption partielle
au niveau des yeux (horizontalisation de la ligne
du wing dans sa partie postérieure sur un ortho- bipupillaire et yeux qui paraissent plus grands).
pantomogramme récent mais cela n’a pas de Le profil est plus rectiligne et harmonieux (fig. 11
conséquences sur la qualité globale du résultat. à 13).

CAS CLINIQUE
Fig. 19 -
Téléradiographie de
face post-chirurgicale.
Fig. 20 -
Téléradiographie
de profil post-
chirurgicale. 19 20
La patiente a décrit une difficulté dans les jours sui- L’efficacité dans la restitution d’une compétence
vant l’intervention pour faire accepter le résultat à labiale est certainement l’avantage principal du
ses enfants, alors que ses parents, frères et sœurs, wing sur la génioplastie classique. Cela est dû à
amis ont globalement bien apprécié le change- l’étendue et à la précision de la découpe osseuse
ment. Elle se dit très satisfaite malgré la réticence du wing qui s’étend en arrière au moins jusqu’à
de ses enfants. l’aplomb de la deuxième molaire au niveau de
La patiente est en classe I molaire. Les milieux sont l’encoche pré-angulaire. Le wing permet aussi des
plus centrés sans que cela soit absolument optimal amplitudes de propulsion de 8 à 10 mm (ce qui est
(limites liées aux implants et aux couronnes solida- difficile à obtenir en génioplastie classique) avec un
risées). L’occlusion obtenue avec les anciennes res- réglage très précis de la position verticale aboutis-
taurations pourrait être améliorée en refaisant les sant à un soutien optimal de l’ensemble labio-men-
couronnes (fig. 14 à 18). tonnier. Le risque est la surcorrection du menton
(impossible avec la génioplastie).
Discussion
Le recentrage chirurgical d’une arcade non symé-
Conclusion
trique est toujours une solution de compromis et il Le résultat esthétique et fonctionnel du traitement
n’est pas toujours possible d’avoir un résultat aussi ortho-chirurgical de cette patiente a été nettement
correct. amélioré par les possibilités sur le contour mandi-
Avec le chin-wing (fig. 19, 20), la stabilité de bulaire offertes par le chin-wing.
l’abaissement postérieur reste aléatoire surtout
pour les patients avec encoche pré-angulaire mar-
quée, comme ici.

CAS CLINIQUE
Traitement d’une asymétrie faciale

par latéromorphose mandibulaire
avec une technique multibague
customisée
Philippe Mariani
Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale à Hyères les Palmiers
1a b c
Fig. 1a à c - Photographies exobuccales, latéromorphose mandibulaire avec déviation du menton

vers la droite, bascule du plan bicommissural en bas à gauche, profil de classe I légère progénie.
Cas clinique
Il s’agit d’une adolescente de 13 ans présentant une
latérognathie mandibulaire modérée. réalisant des compensations dento-alvéolaires sans
Articulé inversé secteur 1/4 commençant dès 12/42 modifier le squelette. La chirurgie maxillo-faciale
jusqu’à 15/45 (fig. 1 et 2). est écartée (fig. 3 et 4).
Dysfonction linguale majeure. Pas de trouble de la Il a été convenu de réaliser les déplacements ortho-
ventilation nasale. dontiques à l’aide de la technique Insignia pour
L’asymétrie squelettique n’entraîne pas de disgrâce optimiser la gestion du torque et la coordination
L’auteur faciale majeure. des arcades.
ne déclare
L’objectif est de rééquilibrer l’occlusion dentaire en
pas de lien d’intérêt

CAS CLINIQUE
2a b c
Fig. 2a à e - Photographies
endobuccales avant
traitement ; articulé inversé d e
12 13 14 15/ 42 43 44 45,
déviation du point incisif
mandibulaire vers la droite,
diastèmes liés à la dysfonction
linguale.
Fig. 3a et b -
Céphalométrie
de profil et
radiographie
panoramique ;
on note la coudure
radiculaire 41 et
l’hypertrophie
légère des corpus
et ramus gauches.
3a b
Fig. 4a et b -
Cone beam
de prétraitement.
4a b

CAS CLINIQUE
5a
b c
d e
Fig. 5a à f - Set up numérique Insignia.
Les arcs et les brackets sont fabriqués sur mesure à Préparation

partir du set-up numérique réalisé par le laboratoire
orthodontique à l’aide
Ormco et finalisé par nos soins.
La gestion du set up se fait avec une contrainte du laboratoire Insignia
principale : l’adaptation dento-alvéolaire à la laté- La technique Insignia est une technique multi-
romorphose mandibulaire. Cela va nécessiter des attache basée sur des attaches Damon réalisées à
angulations de torque asymétrique entre les sec- partir d’un set up.
teurs droits et gauches des arcades. L’utilisation de Quatre intérêts : la visualisation de nos objectifs de
brackets Damon métal à torque individualisé de traitement en 3D, la réalisation d’attaches avec des
la technique Insignia est parfaite pour gérer cette valeurs de torque individuelles, la réalisation d‘arcs
contrainte. CuNiti individuels suivant parfaitement la forme
La deuxième difficulté est la correction de l’articulé d’arcade du set up à partir des arcs rectangulaires
inversé qui sera gérée par une bonne coordination et la mise en place des brackets par collage indirect.
des arcs possible par la fabrication d’arcs individua- Le praticien peut agir directement sur le set up vir-
lisés dès le 14x25 CuNiti. tuel en modifiant tous les paramètres : position des
En fin de traitement orthodontique des séances de dents dans les trois axes, forme d’arcade, hauteur
rééducation des fonctions linguales seront réalisées des brackets (fig. 5).

CAS CLINIQUE
Phase de déplacement
orthodontique
Après la pose de l’appareil orthodontique en tech-
nique indirecte à l’aide de jig de transfert nous
avons placé une séquence d’arcs .013 CuNiti, .018
CuNiti, .014x025 .018x.025 CuNiti, .019x.025 acier
(fig. 6).
6a b c
Fig. 6a à e - Arcs 18x25 CuNiti.
Hormis le .013 CuNiti et le .018 CuNiti, tous ces

arcs, issus du set up Insignia, ont été réalisés indi-
viduellement. Les formes et la coordination des
arcades ainsi que les objectifs occlusaux sont
paramétrés avec le maximum de précision. Seuls,
la physiologie des déplacements dentaires et le
contexte squelettique peuvent accentuer ou limiter
un déplacement.
À ce stade, il est indispensable d’aider au centrage
des deux arcades dentaires à l’aide d’une méca-
nique intermaxillaire (fig. 7 à 12).

CAS CLINIQUE
7a b c
Fig. 7a à e - Arcs .019x.025 acier

et mise en place d’un élastique
transverse antérieur (5/16 )3 – ½ oz
entre 23 et 43.
8a b c
Fig. 8a à e - Finition et mise

en occlusion avec mise en place
d’élastiques en triangle à droite
et à gauche (3/16) 4-1/2 oz.

CAS CLINIQUE
9a b c
Fig. 9a à f - Occlusion finale trois

mois après la dépose du multibague.
Stabilisation par attelles de 4 à 4.
10a b c
Fig. 10a à c - Photographies exobuccales de fin de traitement : le visage est équilibré.

CAS CLINIQUE
Fig. 11a et b - Cone

beam de fin
de traitement.
11a b
Fig. 12 - Comparaison des axes en vue de face.
Conclusion
Seuls des appareillages réalisés sur mesure d’un set
Lorsqu’un compromis thérapeutique est décidé, up dentaire peuvent proposer ce type de fonction-
et en particulier dans des cas d’asymétrie où il est nalités.
nécessaire de réaliser des compensations dento- La technique Insignia propose des brackets avec des
alvéolaires à la dysmorphose squelettique pour évi- valeurs de torque totalement libres et individuelles
ter la chirurgie maxillo-faciale, il est intéressant de et des formes d’arcade également individuelles dès
pouvoir exprimer des torques individuels et d’avoir les arcs CuNiti ce qui répond à ces contraintes.
des formes d’arcades individualisées dès les pre-
miers arcs CuNiti.

CAS CLINIQUE
Extraction asymétrique en technique

linguale
« La nature commence par la sphère qui est toute symétrie,
ou par les polyèdres réguliers qui en ont beaucoup, elle finit par les orchidées
et par les hommes qui n’en ont presque plus … »
Roger Caillois
Henri-Jean Falanga
Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale, Six-Four-les-Plages
Présentation du cas
Nicolas D. est un patient de 38 ans qui est venu
consulter pour son sourire disgracieux (fig. 1). Il
présente une malocclusion de classe II subdivison
gauche totale par mésioposition du secteur 2 avec
une déviation dentaire du milieu maxillaire à droite
(fig. 2 à 6) dans un visage équilibré (fig. 7 et 8).
La mésioposition du secteur 2 a entraîné un encom-
brement antérieur avec malpositions des incisives
supérieures, la 12 étant en occlusion traumato-
gène, en bout à bout avec son antagoniste (fig. 3).
Dans le sens transversal, il existe une endoalvéo-
1 lie maxillaire avec occlusion inversée postérieure à
Fig. 1 - Photographie du sourire.
2 3 4
Fig. 2 - Vue endobuccale droite. Fig. 3 - Vue endobuccale de face. Fig. 4 - Vue endobuccale gauche.
L’auteur
ne déclare

CAS CLINIQUE
gauche. À l’arcade mandibulaire, l’encombrement

est modéré (fig. 6).
Sur la radiographie panoramique (fig. 9) le bilan
dentaire est normal et le parodonte est sain, il
existe des images péri-apicales au niveau des 36 et
37, les traitements canalaires semblent de qualité.
Sur la téléradiographie du crâne de profil (fig. 10)
il n’existe pas d’anomalie du sens sagittal, le sens
vertical est normodivergent avec des axes incisifs
corrects.
5
Fig. 5 - Vue occlusale de l’arcade maxillaire.
6 7 8
Fig. 6 - Vue occlusale de l’arcade Fig. 7 - Photographie Fig. 8 - Photographie

mandibulaire. exobuccale de face. exobuccale de profil.
9 10
Fig. 9 - Radiographie panoramique avant traitement. Fig. 10 - Téléradiographie du crâne

de profil avant traitement.

CAS CLINIQUE
11
Fig. 11 - Vue occlusale maxillaire,

appareillage lingual collé.
13
12 14
Fig. 12 - Vue occlusale mandibulaire, Fig. 13 et 14 - Fabrication du cache.
appareillage lingual en place.
Traitement Après la phase de nivellement avec les arcs 0.014,

Le choix s’est porté sur l’extraction monomaxillaire 0.016x0.022 SE Ni-Ti, le recul de la canine s’effec-
et unilatérale de 24 afin de distaler 23 en classe I tue sur un arc 0.016x0.022 acier. Des élastiques
et recentrer le milieu supérieur avec des objec- intermaxillaires de classe II sont placés en support
tifs occlusaux de classe II molaire thérapeutique à d’ancrage à gauche en port nocturne. En revanche
gauche. les élastiques sont verticaux à droite pour éviter une
Le patient a choisi d’être appareillé en technique bascule réactionnelle du plan d’occlusion du fait de
linguale Incognito©. L’appareillage a été posé la mécanique dyssymétrique. Comme la mécanique
avant l’extraction de 24 (fig. 11 et 12) et un cache de classe II n’est ici qu’en support d’ancrage et qu’il
fabriqué pour masquer le site d’extraction (fig. 13 n’y a pas de recul en masse du bloc incisivo-canin,
et 14). Ce cache est ensuite régulièrement meulé il n’a pas été nécessaire de compenser celle-ci par
au fur et à mesure du recul de 23 (fig. 15 et 16). un extra-torque à l’arc maxillaire.

CAS CLINIQUE
15 16
Fig. 15 - Meulage du cache au fur et à mesure Fig. 16 - Vue occlusale maxillaire avec
du recul de 23. le cache meulé.
Afin de corriger l’occlusion inversée posté-

rieure gauche, les arcs 0.018x0.025 Se Ni-Ti puis
0.018x0.025 acier sont posés après le recul canin
et la fermeture des espaces (fig. 17). Des élastiques
“criss-cross” sont portés de la face linguale de 26 à
la face vestibulaire de 36 sur laquelle un bouton en
composite est collé.
Les arcs de finitions en Beta Titanium 0.0182x0.025
maxillaire et 0.0182x0.0182 mandibulaire sont
ensuite mis en place.
Les figures 18 et 19 montrent les radiographies 17
avant dépose des attaches. Fig. 17 - Arcade maxillaire après fermeture
de l’espace d’extraction et la mise en place
de l’arc acier .018x.025.
Fig. 18 -
Téléradiographie
du crâne de profil
en fin de traitement
avant dépose
de l’appareil.
18 19
Fig. 19 - Radiographie panoramique en fin de traitement

avant dépose de l’appareil.

CAS CLINIQUE
20 21 22
Fig. 20 - Vue de l’occlusion droite en fin Fig. 21 - Vue de l’occlusion de face en fin Fig. 22 - Vue de l’occlusion gauche en fin
de traitement. de traitement. de traitement.
Fig. 23 - Vue
occlusale
de l’arcade
maxillaire en fin
de traitement.
À la fin du traitement qui aura duré 24 mois l’appa-
23 reillage est déposé et des attelles linguales sont col-
lées de 13 à 23 et de 33 à 43 (fig. 20 à 26).
Discussion - conclusion
Le choix d’un traitement dyssymétrique a été dicté
ici par la malocclusion elle-même dyssymétrique.
Sur le plan occlusal la fonction canine et le guide
antérieur ont été rétablis. Les images péri-apicales
Fig. 24 - Vue sur 36 et 37 visibles en début de traitement per-
occlusale sistent (fig. 19). Sur le plan esthétique le sourire
de l’arcade s’est amélioré (fig. 27 et 28). Il est cependant
mandibulaire en fin
regrettable, afin de réduire la durée globale du trai-
24 de traitement.

CAS CLINIQUE
25 26
Fig. 25 - Photographie de face Fig. 26 - Photographie de profil

en fin de traitement. en fin de traitement.
tement et faciliter la gestion de l’ancrage, d’avoir

dû extraire la dent 24 plutôt que la dent 25. En
effet, nous connaissons tous le rôle important joué 27
par la première prémolaire supérieure tant sur le Fig. 27 - Sourire en début de traitement.
plan fonctionnel, par sa cuspide palatine servant de
« cale anti-rétrusive », que sur le plan esthétique
par le bombé de sa face vestibulaire. L’extraction
de 25 aurait permis au niveau des secteurs latéraux
d’obtenir en fin de traitement une fonction occlu-
sale et un sourire plus … « symétriques » …
28
Fig. 28 - Sourire en fin de traitement.

CAS CLINIQUE
Quand l’alpinisme vient révolutionner

l’ancrage orthodontique
Chloé Bernard-Granger
Spécialiste qualifiée en orthopédie-dento-faciale, Lyon
Paul Cresseaux
Chirurgien maxillo-facial, Lyon
Raphaël Filippi
Spécialiste qualifié en orthopédie-dento-faciale, Lyon
Vitali Abalakov, célèbre alpiniste soviétique, n’a

sûrement jamais imaginé voir son nom dans une
revue d’orthodontie ! (fig. 1)
Dans les années 1930, il révolutionne l’alpinisme
en développant une technique d’ancrage infail-
lible dans la glace, qui lui permettra de réaliser les
ascensions du Pic Lénine et du Mont Khan Thengri
(deux sommets de plus de 7000 m d’altitude dans
le Caucase).
Cette technique, qui porte son nom, fut une véri-
2 table révolution en alpinisme glacière. Elle constitue
1
un amarrage irréprochable dans la glace, assu-
Fig. 1 Vitali Abalakov (1906-1986). rant la vie de l’alpiniste. Ce système est rapide à
Fig. 2 Situation finale de l’ancrage, vue de face. mettre en place, peu coûteux (ne nécessite qu’un
La cordelette est emprisonnée par un pont de glace.
simple morceau de cordelette) et ne laisse, au final,
aucune trace dans la glace.
Il s’agit d’un ancrage d’une grande simplicité
puisque ce n’est que la connexion, par une corde-
lette, de 2 trous dans la glace qui se rejoignent. Il
est extrêmement fiable grâce au pont de glace qui
emprisonne la corde (fig. 2).
Il n’y a rien de plus excitant que d’essayer de trou-
ver des transversalités entre des disciplines aussi
éloignées et passionnantes que sont la montagne
et l’orthodontie. Nous avons utilisé l’idée géniale
Les auteurs de cet alpiniste pour répondre à nos probléma-
ne déclarent
tiques d’ancrage postérieur à la mandibule.
Nous proposons dans cet article un nouvel ancrage

CAS CLINIQUE
orthodontique, qui comme l’Abalakov dans les Nous vous présentons dans cet article notre pre-
années 30, révolutionnera certainement l’ancrage mier patient traité.
dentaire. Avec cette technique, l’ancrage posté-
rieur mandibulaire est désormais stable, fiable, Présentation du cas
peu coûteux, ne nécessite pas de ré-intervention
chirurgicale, est facilement ré-activable et surtout, Il s’agit d’un jeune homme de 19 ans, qui présente
est très confortable. une classe II squelettique par rétromandibulie
L’ancrage postérieur mandibulaire est particulière- (fig. 3 et 4).
ment difficile à générer. De nombreux systèmes L’examen endobuccal montre un sens transversal
par vis ou plaques d’ancrage ont été développés. correct. Dans le sens sagittal, nous notons une
Ils sont très efficaces mais restent difficiles à placer, classe I canine et molaire droite et gauche. 36 et 46
à entretenir, sont peu confortables pour le patient. ont été couronnées par des coiffes pédodontiques.
Ces systèmes sont donc peu utilisés au quotidien. À l’examen radiographique, nous observons un
3a b c
Fig. 3 Examen exobuccal.

Fig. 4 Examen endobuccal.
4a b
c d e

CAS CLINIQUE
5 6
Fig. 6 Examen céphalométrique
Fig. 5 Orthopantomographie de début de traitement. de début de traitement.
traitement endodontique incomplet sur la 46 ainsi La décompensation préchirurgicale permettra de

qu’une récidive carieuse (fig. 5). retrouver des axes incisifs mandibulaires fonction-
L’examen céphalométrique confirme le diagnostic nels et une classe II canine et molaire en obtenant
de classe II squelettique par rétromandibulie et la uniquement un recul de l’arcade mandibulaire,
forte vestibulo-version des incisives mandibulaires. sans répercussion sur l’arcade maxillaire.
Le maxillaire est bien positionné et les axes den- Seule une solution par ancrage postérieur permet-
taires maxillaires sont corrects (fig. 6). trait d’obtenir ce résultat facilement.
Le traitement choisi est : Nous avons donc décidé de détourner la tech-
- l’extraction de 46, non conservable. Son diamètre nique d’alpinisme : l’Abalakov, pour créer un nouvel
mésio-distal sera maintenu afin de la remplacer par ancrage mandibulaire postérieur.
un implant en fin de traitement, Cette solution simple, réalisée par un simple fil
- l’extraction des dents de sagesse, d’ostéosynthèse, nous permettra de décompenser
- la réalisation d’une couronne provisoire sur 36 uniquement l’arcade inférieure.
(afin de préserver au maximum les tissus dentaires Le patient est appareillé par un système multi-
et de retrouver un diamètre mésio-distal conve- attache vestibulaire maxillaire et mandibulaire.
nable), L’ancrage postérieur mandibulaire par fil d’ostéo-
- un traitement chirurgico-orthodontique avec une synthèse est positionné par le Dr Paul Cresseaux,
chirurgie d’avancée mandibulaire. au cours de la chirurgie d’extraction des 4 dents de
Dans cette situation, l’objectif est de décompenser sagesse (fig. 7).
uniquement l’arcade mandibulaire pour préparer le
patient à la chirurgie.

CAS CLINIQUE
Fig. 7 Orthopantomographie prise

lors de la mise en traction du système.
8a b c
La procédure chirurgicale
Ce sont de simples fils d’ostéosynthèse qui étaient cal afin de ne pas gêner le patient. La mise en trac- Fig. 8 Vue du système
utilisés il y a 20 ans, avant l’avènement de l’ostéo- tion par l’orthodontiste peut avoir lieu rapidement de traction du côté
droit, gauche,
synthèse par plaque. après la mise en place du système.
puis en vue occlusale.
Ils sont placés en regard de la moitié de la hauteur Les suites opératoires sont simples et le plus sou-
coronaire molaire, ce qui correspond à la hauteur vent résumées à celles de l’extraction des dents de
de collage de l’appareil multi-attache. sagesse.
Ces fils peuvent être insérés sous anesthésie locale L’ancrage est mis en traction par un simple res-
(une sédation intraveineuse peut la compléter). sort NiTi de 200 grammes (de chaque côté), mis
L’accès à la branche montante de la mandibule est en place le lendemain de l’intervention. L’extrémité
équivalent à l’accès réalisé pour l’extraction des postérieure du ressort NiTi est fixée sur la partie
dents de sagesse. Celles-ci sont d’ailleurs souvent toronnée du fil d’ostéosynthèse. L’extrémité anté-
extraites lors de l’opération, cela permet d’amé- rieure du ressort est connectée à l’appareil multi-
liorer le recul de l’arcade inférieure et le redresse- bague inférieur par une ligature métallique. C’est
ment incisif. une traction directe.
Une perforation de la branche montante est réa- La distalisation débute sur un arc à mémoire de
lisée, sous irrigation, grâce à une fraise boule forme de section .020 x .020.
montée sur pièce à main chirurgicale, afin de faire Une chaînette élastomérique est placée sur les
passer le fil d’ostéosynthèse de part et d’autre, en dents antérieures afin d’obtenir une action de recul
dégageant le nerf lingual. global de toute l’arcade.
Un fil d’ostéosynthèse, de 3/10è de mm de dia- Du côté droit, une gaine de Peek® (Albaflex®) est
mètre, est ensuite inséré dans la perforation. Les placée afin de maintenir l’espace nécessaire pour
deux brins seront toronnés et repliés au niveau de la pose d’un implant en position de 46 en fin de
l’appareil d’orthodontie pendant le geste chirurgi- traitement (fig. 8).

CAS CLINIQUE
Fig. 9 Photos endobuccales à la fin

de la phase de préparation
orthodontique. Nous sommes à 5 mois
après le début du traitement.
Les premiers résultats sont obtenus rapidement. La effet, l’axe incisif est passé de 112° à 92° en 5 mois.
traction est donc réactivée un mois après la pre- Une distalisation molaire de 3 mm a également
mière mise en traction en déplaçant simplement la été obtenue. Les axes incisifs maxillaires ont été
partie antérieure du ressort et un arc TMA 0,019 x maintenus, ce qui correspond parfaitement à notre
0,025 est inséré. objectif de départ (fig. 10 et 13).
Au bout de 5 mois de traction, le redressement Sur l’orthopantomographie, l’alvéole laissée libre
incisif souhaité est obtenu et nous programmons suite à l’extraction de 46 (en début de traite-
l’intervention d’avancée mandibulaire (fig. 9). ment orthodontique) se révèle être un excellent
La comparaison des téléradiographies permet marqueur radiographique. L’alvéole se comporte
d’objectiver le redressement incisif mandibulaire et comme un marqueur de Björk (par analogie à ses
la distalisation molaire mandibulaire obtenus. Nous études sur les directions de croissance). En effet,
observons également le maintien des axes incisifs l’alvéole ne se déplaçant pas sous l’action du trai-
au niveau de l’arcade maxillaire. tement orthodontique, elle constitue un repère
On note un redressement incisif très important. En radiologique stable. Sur l’orthopantomographie de
début de traction, l’alvéole est centrée. En fin de

CAS CLINIQUE
Fig. 10 Téléradiographies de profil :

comparaison entre l’image de début
de traitement et l’image de mai 2016 (après
10a b 5 mois de traction sur l’ancrage par fil dans
la branche montante mandibulaire).
Fig. 11 Examen céphalométrique de début
de traitement.
Fig. 12 Examen céphalométrique à la fin de
la phase de préparation orthodontique.
Fig. 13 Superposition locale mandibulaire
entre le début du traitement et la fin de
préparation orthodontique (5 mois entre
les deux clichés). On note un redressement
de l’axe incisif et une distalisation molaire.
Fig. 14 Examen orthopantomographique
lors de la pose du fil d’ancrage
mandibulaire.
Fig. 15 Examen orthopantomographique
à la fin de la phase de préparation
chirurgicale.
11 12
traction, nous observons le recul de la 47 et de la

45 par rapport au fantôme de l’ancienne alvéole de
la 46 (fig. 14 et 15).
Tout au long du traitement, le patient ne s’est
plaint d’aucune gêne due à ce système de trac-
tion et il l’a même décrit comme « confortable ».
Le système a été déposé au cours de la chirurgie
orthognathique. L’opération a été réalisée par le
13
14 15

CAS CLINIQUE
16a b c
Fig. 16 Photos exobuccales de fin

de traitement.
Fig. 17 Photos endobuccales de fin
de traitement.
17a b
c d e
Dr Cresseaux, au cours du 7è mois de traitement. Elle a La dépose de son appareil a eu lieu en Décembre
consisté en une simple avancée mandibulaire. 2016.
Grâce au bon redressement des axes incisifs et donc à La durée totale de ce traitement orthodontico-
une phase de décompensation préchirurgicale efficace, chirurgical a donc été de 13 mois.
l’avancée mandibulaire a pu être suffisante et a permis Les objectifs squelettiques, dentaires et fonction-
de complètement corriger la classe II squelettique et nels ont été atteints (fig. 16 à 19).
dentaire.
La phase de décompensation préchirurgicale a été obte-
nue très rapidement grâce à l’ancrage par fil mandibu-
laire.

CAS CLINIQUE
18 19
Fig. 18 Examen orthopantomographique de fin Fig. 19 Examen céphalométrique

de traitement. de fin de traitement.
Ce nouveau système d’ancrage répond parfaite- Conclusion

ment au cahier des charges idéal. Il est fiable, facile L’ancrage par fil mandibulaire nous fait entrer
à placer, rapide, non gênant pour le patient, ne dans une nouvelle dimension de l’ancrage ortho-
nécessite pas de ré-intervention chirurgicale pour dontique. Comme souvent, les bonnes idées se
sa dépose et est peu coûteux. Il peut être utilisé déclinent dans différents domaines.
comme ancrage indirect ou direct (comme nous Grâce à l’ingéniosité de l’alpiniste soviétique, les
venons de vous le présenter). préparations orthodontiques des chirurgies d’avan-
Les fils d’ostéosynthèse, en acier chirurgical, sont cée mandibulaire et les corrections purement
des matériaux utilisés depuis longtemps en chirur- orthodontiques des classes III dentaires seront
gie maxillo-faciale, le recul clinique sur leur bio- désormais abordées plus sereinement.
compatibilité est important. Le diamètre utilisé En hommage à cet aventurier, nous appellerons cet
(3/10è de mm) est suffisamment rigide pour per- ancrage : un Abakalov.
mettre un recul en masse de l’arcade sans risque
de casser et en offrant une certaine souplesse pour
éviter les blessures au point d’émergence muqueux
du système. Cette souplesse est capitale pour le
confort du patient mais aussi pour celui de l’ortho-
dontiste. En effet, toutes les réactivations du sys-
tème se font très rapidement et sont très simples, il
Lectures conseillées
suffit de modifier sa position antérieure.
1. Bassigny F, Chillès D, Chillès JG, Dumoulin B. Nouvelles conceptions de l’ancrage en
orthodontie. 2013; Editions CdP.
2. Bernard-Granger C, Filippi R, Sevain F. Comment aborder les transpositions ? Den-
toscope. 2016; 160: 30-38.

MISE AU POINT
Orthodontie et chirurgie
d’avancée mandibulaire :
réflexions sur l’information délivrée aux patients
Christine Muller
Spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale, Paris
Charlène Dancer
Spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale, Brest
Claire Pernier
Spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale, praticien-hospiatlier, faculté d’odontologie de Lyon
L
ongtemps l’apanage des adolescents, les trai- Les spécificités du besoin
tements orthodontiques se démocratisent et se d’information dans ces protocoles
multiplient chez les patients adultes. Quelle que ortho-chirurgicaux
soit la motivation première de cette patientèle, elle Les patients sont peu demandeurs d’informations
s’accompagne d’une exigence de discrétion à laquelle « strictement » techniques et médicales (le trait d’os-
répond parfaitement l’orthodontie linguale. La crois- téosynthèse…). Quand c’est le cas, leur répondre est
sance faciale de ces patients étant par ailleurs achevée, relativement aisé car ce sont des protocoles établis et
il est pertinent de proposer à des adultes présentant très documentés [4].
une dysmorphose squelettique de classe II sévère, un « Est-ce douloureux ? », « Y a-t-il une gêne pour man-
protocole associant orthodontie linguale et chirurgie ger ? » « Combien de temps dure l’hospitalisation ? »
d’avancée mandibulaire [1, 2]. sont ainsi leurs principales questions. Elles relèvent plus
Ce protocole, engageant et maîtrisé, requiert un effort des à-côtés, du confort, du timing. Les orthodontistes
de communication spécifique de la part des praticiens qui traitent régulièrement des patients adultes sont
impliqués. C’est ce que montre notre étude clinique habitués à ce que ces notions prennent plus d’impor-
rétrospective mono-centrique [3]. tance que chez les adolescents. Ce décalage est encore
Le but de cet article est de partager une expérience plus vrai dans le cadre des protocoles ortho-chirurgi-
et les résultats de cette étude inédite afin que chacun caux alors que les praticiens ont moins d’expérience du
puisse y trouver quelques éléments pour améliorer la fait du nombre moins élevé de cas traités et que la litté-
prise en charge de ces cas particuliers. rature scientifique sur laquelle ils peuvent s’appuyer est
moins abondante.
Le ressenti des patients ayant bénéficié d’un traitement
Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt combinant orthodontie linguale et chirurgie mandibu-

MISE AU POINT
laire par la même équipe soignante n’a fait l’objet d’au- présentant une dysmorphose squelettique de classe II
cune publication à ce jour. Étant donné le petit nombre comparable. Tous les patients ont bénéficié, entre 2010
de cas que cela touche, les quelques études incluent en et 2015, d’un traitement mené par la même équipe et
effet les différentes chirurgies (uni et bimaxillaires) et combinant orthodontie linguale (Dr Christine Muller)
plusieurs équipes [5, 6, 7]. Cela rend évidemment com- et ostéotomie sagittale d’avancée mandibulaire (Dr
plexe l’élaboration d’une fiche d’information objective Dominique Deffrennes).
destinée au patient et à son entourage. Par conséquent, La cohorte se compose de 19 femmes et 10 hommes,
les patients ont tendance à aller rechercher des infor- avec une moyenne d’âge de 36,4 ans (59 % âgés de
mations sur Internet, avec toutes les inexactitudes et 20 à 40 ans) au moment de l’intervention chirurgicale.
aberrations que cela suppose [8, 9]. 52 % ont déjà reçu un traitement d’orthodontie dans
l’enfance ou dans l’adolescence. Le traitement ortho-
Le rôle de l’information médicale : dontico-chirurgical a duré en moyenne 28 mois (entre
nos obligations légales 18 et 36 mois).
En matière d’information médicale, le tournant s’opère Tous les patients ont suivi une même thérapeutique
en 2002 avec l’article L. 1111-2 de la loi 2002-303 du orthodontico-chirurgicale scindée en trois étapes : une
4 mars 2002 relatif aux droits des malades et à la qua- préparation par orthodontie linguale préchirurgicale de
lité du système de santé qui exige des praticiens qu’ils 6 à 18 mois afin de simplifier et d’optimiser la correction
délivrent à leurs patients une information claire, détail- opératoire ; une ostéotomie correctrice d’avancée man-
lée et adaptée sur les protocoles proposés et leurs dibulaire associée ou non à une génioplastie ; une phase
conséquences, de telle sorte que ces derniers soient en orthodontique post-chirurgicale de 6 à 12 mois pour
mesure de leur donner un consentement libre et éclairé affiner et stabiliser le résultat esthétique et fonctionnel.
[10]. Nos objectifs :
Dans ce contexte, la HAS diffuse ses recommandations • nous appuyer sur un questionnaire pour évaluer
dès 2005 sur la nature des informations à transmettre quantitativement et qualitativement la façon dont les
et la manière de le faire. Diagnostic, plan de traite- patients ont vécu chacune des trois étapes majeures
ment, buts à atteindre et moyens mis en œuvre, risques du protocole (préparation orthodontique préchirurgi-
encourus mais aussi coûts, moyens de prise en charge, cale, chirurgie d’avancée mandibulaire parfois associée
durée et conditions nécessaires à la bonne marche du à une génioplastie et phase de finition orthodontique
traitement doivent ainsi être présentés au patient. Ces linguale),
informations, exposées de façon claire, loyale et précise, • analyser l’impact du traitement global,
doivent être délivrées au cours d’un entretien individuel, • recueillir leur sentiment quant à l’information médi-
personnalisé, adapté au niveau de compréhension de cale délivrée par les équipes intervenantes.
chacun, assuré par le praticien lui-même, et non par Six patients sur dix annoncent avoir recherché des infor-
son équipe. Cet échange verbal, essentiel pour sceller mations complémentaires à l’issue de leur première
la confiance entre les différentes parties, peut être com- consultation orthodontique...65% des patients partis en
plété par une fiche d’information écrite et personnali- quête d’informations supplémentaires se sont tournés
sée. Ce document, récapitulant les points clés, permet vers Internet, surfant d’abord sur les forums et les blogs
au patient de s’y référer à tête reposée et de conserver en recherchant avant tout un soutien et du réconfort
un support écrit tout au long du traitement. de la part de personnes ayant déjà suivi ce protocole...
Si 12 % d’entre eux ont vu leur appréhension diminuer
Une étude clinique pour en savoir plus à l’issue de ces recherches, il y en a autant qui l’ont vue
C’est dans ce contexte global et dans cette perspective croître… Et l’étude ne peut évidemment pas préciser
de mieux informer nos patients que nous avons mené combien ont finalement renoncé au traitement. Quoi
une étude clinique rétrospective et monocentrique ana- qu’il en soit, c’est à nous orthodontistes de prendre
lysant objectivement le ressenti de 29 patients adultes les devants, en proposant par exemple à nos nouveaux

MISE AU POINT
Ainsi, huit patients sur dix estiment que le traitement a

eu un impact positif sur leur vie personnelle, et quatre
sur dix, sur leur vie professionnelle. Si cette satisfaction
globale à l’issue du protocole est une grande réussite
pour tous, elle ne doit pas occulter une autre réalité : un
patient sur cinq avoue avoir eu des difficultés à accepter
patients d’entrer en contact avec des patients ancienne- son nouveau visage et a donc eu besoin d’une période
ment traités, en choisissant des personnes au profil et d’adaptation. Autre résultat instructif à nos yeux : alors
parcours similaires pour faciliter la communication. même qu’il se dit, dans nos sphères orthodontiques,
Si cette quête légitime d’information a conforté 70 % que la chirurgie mandibulaire donne l’impression d’avoir
des patients dans leur décision d’accepter cette opé- des « mâchoires carrées », un seul patient sur les 29 de
ration, elle doit soulever, chez nous professionnels, de l’étude en a fait état dans une question laissée par ail-
réelles réserves. Alors même que les patients cherchent leurs volontairement ouverte pour ne pas orienter les
des informations objectives, les sites et blogs recèlent réponses.
essentiellement des données subjectives, c’est-à-dire Concrètement, les divers résultats confirment la néces-
brutes, sans interprétation ni contextualisation. Les sité de prévoir un soutien psychologique et un accom-
informations relatives à la chirurgie orthognathique pagnement à toutes les étapes du traitement, chacune
sont par ailleurs peu fiables, et les sites existants consa- confrontant les patients à des difficultés différentes [11].
crés à la discipline sont malheureusement de qualité et Le fait que le traitement orthodontico-chirurgical soit,
de nature très inégales. Il est donc essentiel que nos par définition, un projet pluridisciplinaire implique en
patients aient accès à des ressources internet appro- outre une parfaite coordination entre les équipes ortho-
priées et pertinentes. dontique et chirurgicale [12]. L’orthodontiste occupe ici
un rôle pivot et doit, de fait, être à même de répondre
Les principaux résultats de l’étude : une à des interrogations relevant aussi du volet chirurgical.
invitation à faire évoluer nos pratiques Elles comprennent notamment la perte de poids qui
La quasi-totalité des patients (97 %) - et de leur entou- touche les deux tiers des patients ; la durée d’hospita-
rage - ont relevé une modification de leur apparence, lisation que 8 patients sur 10 ont jugée appropriée (3
un changement physique qui, à leurs yeux, a très majo- jours en moyenne) ; ou enfin la durée de l’hypoesthésie,
ritairement (89 %) participé à harmoniser leur visage. qui concerne 93 % des patients à divers degrés et loca-
lisations, dont nous avions sous-
estimé l’importance et qui aurait
eu sa place dans la question sur la
pénibilité de la phase chirurgicale
voire du projet global.
La pénibilité de différents élé-
ments lors de la phase chirurgi-
cale a été étudiée par la question :
« Quels éléments ont été les plus
pénibles lors de votre opéra-
tion ? ».
Les patients devaient alors clas-
ser 5 éléments de réponse.
Nous avons attribué un score
de 5 points à l’élément cité en
première position, 4 points au
deuxième… et représenté les
résultats (fig. 1). La gêne liée à
l’alimentation se démarque nette-
Fig. 1 - Pénibilité globale de différents éléments lors de la phase ment tandis que les quatre autres
chirurgicale. L’alimentation est le paramètre le plus souvent cité en points (élastiques intermaxillaires,
première position. Il obtient donc le score le plus élevé de pénibilité. gène esthétique pendant cette
Les autres critères sont évalués de façon similaire par les patients.
phase, douleurs postopératoires

MISE AU POINT
Absente ou très faible (0-2)

et difficultés d’hygiène) arrivent groupés en seconde
Faible (3-4)
position.
Modérée (5-6)
Ce classement fait ressortir de manière très nette les
Importante (7-8)
problèmes liés à l’alimentation. Une explication tient
Très importante (9-10)
sans doute au fait que les difficultés alimentaires sont
Non spécifié
pluriquotidiennes, récurrentes et persistantes. C’est
une information très utile dans le sens où des solutions
simples, tel un accompagnement diététique, peuvent
être facilement initiées. Dans notre étude, la perte de
poids s’élève, en moyenne, à 2,59 kg. Aucune autre
étude n’existe dans la littérature pour évaluer la perte
de poids dans les seuls cas de chirurgie mandibulaire.
En outre, les douleurs postopératoires initialement
redoutées sont notées au même niveau que les cri-
tères plus techniques (port d’élastiques intermaxillaires,
Fig. 2 - Evaluation de l’intensité de la douleur postopératoire.
hygiène) ou esthétique (œdème post-chirurgical) et cela
est assez inattendu. Notons d’ailleurs qu’un tiers des
patients reconnaît ne pas avoir eu mal voire très peu
après l’opération et qu’un autre tiers évalue cette dou-
leur comme faible à modérée soit finalement 7 patients
sur 10 (fig. 2).
Cette question de la pénibilité offrait la possibilité aux

patients d’ajouter un élément particulier auquel nous
n’aurions pas pensé. 28 % des patients ont ainsi coché
cette case « Autre » et identifié la gêne liée à la mise en
Fig. 3 - Gêne de l’appareillage orthodontique lors de l’élocution.
place de matériel d’ostéosynthèse (des plaques miniatu-
risées en titane et des vis d’ostéosynthèse). Un résultat
non négligeable qui nous invite à étudier cet élément
lors d’une prochaine étude et, dès à présent, à évoquer
plus en détail ce sujet particulier dans nos entretiens
préliminaires.
Les résultats de l’étude sur le temps

orthodontique
L’analyse de la gêne fonctionnelle liée à l’appareillage
orthodontique lingual est réalisée selon plusieurs cri-
Fig. 4 - Difficultés masticatoires liées à l’appareillage orthodontique.
tères :
- la gêne lors de l’élocution présente une moyenne de
4 (fig. 3),
- les difficultés de mastication ressenties par le patient
présentent une moyenne de 3,76 (fig. 4),
- les douleurs dentaires perçues par les patients appa-
raissent faibles, avec une moyenne de 2,8 (fig. 5).
Ces chiffres intéressants sont un élément de réponse
aux questions posées par les patients. Les résultats rela-
tifs à la difficulté masticatoire liée à l’appareillage ortho-
dontique sont, en particulier, à intégrer. Notre intuition
nous souffle en effet que lors de la phase de décom-
pensation (aggravation de la classe II), les difficultés
masticatoires augmentent. Si nous l’observons, ce n’est Fig. 5 - Douleur dentaire liée à l’appareillage orthodontique.
pas une plainte exprimée. Cela s’explique peut-être par

MISE AU POINT
le fait qu’à ce stade, le bénéfice esthétique du sourire tiques), d’autres liés à l’orthodontie (douleurs dentaires
rempli par le nivellement de l’arcade maxillaire est déjà à chaque activation, gène à l’élocution à la pose de
visible, source d’une satisfaction qui n’existe d’ailleurs l’appareil) ainsi que deux notions d’ordre plus général
pas dans les projets de classe III où le sourire se dégrade (maintenir une bonne hygiène dentaire et gestion des
pendant la phase de décompensation des arcades den- rendez-vous). C’était l’objet de la question à choix mul-
taires. tiples suivante : « Finalement, quels éléments ont été les
Les résultats quant à la douleur dentaire sont également plus pénibles lors de votre traitement ? » (fig. 6).
intéressants (moyenne 2,8 sur 10) puisqu’ils montrent
globalement qu’elle est absente ou faible pour 50 % La douleur dentaire à chaque activation ainsi que la
des patients, faible pour 28 % d’entre eux et modérée gêne ressentie pour parler à la pose de l’appareil sont
pour 10 %. les deux éléments évalués comme les plus pénibles de
En plus de ces questions très spécifiques, nous avons l’ensemble du protocole... Force est de constater que
aussi voulu analyser la perception globale du traite- ce sont deux éléments strictement orthodontiques.
ment orthodontico-chirurgical en combinant des élé- Si c’est un peu contrariant pour notre spécialité, c’est
ments propres à la chirurgie (hospitalisation, œdème rassurant pour nos patients compte tenu de ce qu’ils
postopératoire, douleur post-chirurgicale, port d’élas- subissent pendant le temps chirurgical et qui peut nous
Fig. 6 - Pénibilité globale de différents éléments lors du traitement orthodontico-chirurgical.

Classement (du plus pénible au moins pénible) de 8 éléments (douleur dentaire à chaque activation, douleur après l’opération,
œdème postopératoire, hospitalisation, gêne d’élocution après la pose de l’appareil, difficultés d’hygiène dentaire, port des
élastiques, difficultés de gestion des rendez-vous). Nous avons attribué un score de 8 points à l’élément situé en première
position, 7 points pour le deuxième… et 0 lorsque l’élément n’était pas cité.

MISE AU POINT
impressionner. Suivent, dans un mouchoir de poche, la tuelles séquelles sensitives (description, durée, douleur,
gêne liée à l’œdème, la difficulté d’hygiène, la douleur œdème, troubles sensitifs, matériel d’ostéosynthèse,
postopératoire - ce qui est cohérent avec les résultats de alimentation, hygiène) et, enfin, la phase orthodontique
la figure 1 puis le port des élastiques et enfin, l’hospi- post-chirurgicale qui génère souvent beaucoup d’impa-
talisation. Le faible impact de l’hospitalisation se révèle tience. Les patients pourraient l’annoter et elle servirait
être une autre bonne surprise, que nous pouvons asso- également de fil conducteur aux orthodontistes lors de
cier au fait qu’il ne s’agit pas d’une hospitalisation liée leurs entretiens liminaires avec eux.
à une maladie mais à un acte chirurgical délibéré de D’autres voies peuvent être envisagées : il apparaît en
mieux-être. effet que l’information diffusée sous forme audiovi-
L’étude clinique met par ailleurs en évidence une dif- suelle est retenue plus facilement [16, 17]. Les simula-
férence de perception, a fortiori de satisfaction, entre tions offertes par les logiciels orthodontiques de type
les deux disciplines, orthodontie et chirurgie. Ainsi les Dolphin peuvent sans doute être utilisées avec un
patients de la cohorte auraient-ils souhaité recevoir plus impact fort.
de renseignements sur l’acte chirurgical, notamment sur A l’heure du numérique et face au réflexe spontané
l’importance du temps de récupération, les suites opé- de chacun à aller y puiser des données, créer un site
ratoires mais aussi l’évolution physique et l’impact psy- internet dédié, avec des informations scientifiquement
chologique afférent. C’est d’autant plus important de validées, ne doit pas non plus être négligé. Nous pour-
combler ces attentes que la satisfaction postopératoire rions alors orienter nos patients sans craindre qu’ils ne
et la capacité d’acceptation de la période de récupéra- se perdent dans des informations erronées trouvées sur
tion des patients sont liées à la qualité de l’information des sites moins sérieux.
délivrée avant l’intervention [14], information qui ne
doit d’ailleurs pas minimiser ces conséquences posto- Enfin, face au faible nombre de patients adressés par
pératoires [15]. Reste que 7 % des patients estiment, au leur chirurgien-dentiste traitant (14 %), il semble néces-
contraire, avoir globalement reçu trop d’informations : saire d’améliorer l’information auprès des omniprati-
ce résultat illustre parfaitement la complexité face à ciens sur les problématiques de dysmorphoses sévères
laquelle nous place la problématique de transmission et les protocoles de traitement orthodontico-chirurgi-
d’informations, finalement très patient-dépendante. caux, qui, à l’heure actuelle, est, au mieux, insuffisante.
Le verdict des patients suivis

Notre étude clinique ne déroge pas à la règle et confirme
l’importance de l’information devant être transmise au
patient pour qu’il se sente en confiance.
Il apparaît ainsi que si les entretiens préalables - pre-
mière consultation et consultation après définition du
plan de traitement pour l’orthodontiste - sont évidem-
ment décisifs en matière de partage d’informations, il
convient, sur un protocole aussi long, que toute l’équipe
orthodontique et chirurgicale soit présente à toutes ses
Bibliographie
étapes et disponible pour répondre à tous les question- 1. Canal P, Salvadori A. Orthodontie de l’adulte. Elsevier Masson. 2008.
nements, quitte à se répéter. 2. Boileau MJ. Orthodontie de l’adulte et du jeune adulte. Principes et
moyens thérapeutiques. Tome 1. Elsevier Masson 2011.
Quelques pistes d’amélioration 3. Dancer C. Evaluation et optimisation de l’information délivrée dans le
Ces diverses conclusions doivent nous aider à optimiser cadre de traitements par orthodontie linguale et chirurgie d’avancée man-
dibulaire (Mémoire du Diplôme d’Etudes Spécialisées mention Orthopédie
nos échanges avec nos futurs patients, en les intégrant
Dento-Faciale, Université Claude Bernard Lyon I : 2016).
notamment à une fiche explicative. Cette fiche péda-
4. Béziat JL. Chirurgie orthognathique piézoélectrique. EDP Sciences. 2013.
gogique aborderait de la façon la plus exhaustive pos-
5. Al-Kharafi L, Al-Hajery D, Andersson L. Orthognathic surgery: pretreat-
sible la phase orthodontique linguale préchirurgicale, la ment information and patient satisfaction. Med Princ Pract. 2014 ; 23 (3) :
phase chirurgicale sans relativiser l’inconfort et ses éven- 218-24.

MISE AU POINT
Bibliographie
6. Oland J, Jensen J, Melsen B, Elklit A. Motives for surgical-or- 12. Binhas E. Comment informer et accompagner efficacement
thodontic treatment and effect of treatment on psychosocial un patient pour une chirurgie or-thognathique. Orthod Fr
well-being and satisfaction : a prospective study of 118 2015 Mar ; 86 (1) : 31-39.
patients. J Oral Maxillofac Surg 2011 Jan ; 69 (1) : 104-13. 13. Hammond D, Williams RW, Juj K, O’Connell S, Isherwood G,
7. Trovik TA, Wisth PJ, Tornes K, Boe OE, Moen K. Patients’ per- Hammond N. Weight loss in orthognathic surgery: a clinical
ceptions of improvements af-ter bilateral sagittal split osteo- study. J Orthod. 2015 Sep ; 42 (3) : 220-8.
tomy advancement surgery : 10 to 14 years of follow-up. Am 14. Kim S, Shin SW, Han I, Joe SH, Kim MR, Kwon JJ. Clinical
J Orthod Dentofacial Orthop 2012 Feb ; 141 (2) : 204-12. review of factors leading to perioperative dissatisfaction
8. Pithon MM, Dos Santos ES. Information available on the related to orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2009
internet about pain after orthognathic surgery: a careful Oct ; 67 (10) : 2217-21.
review. Dental Press J Orthod. 2014 Nov-Dec ; 19 (6) : 86-92. 15. Pachêco-Pereira C, Abreu LG, Dick BD, De Luca Canto G,
9. Bhamrah G, Ahmad S, NiMhurchadha S. Internet discussion Paiva SM, Flores-Mir C. Patient satisfaction after orthodontic
forums, an information and sup-port resource for orthogna- treatment combined with orthognathic surgery: A systema-
i
thic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Jan ; tic review. Angle Orthod. 2016 May;86(3):495-508.
147 (1) : 89-96. 16. Al-Silwadi FM, Gill DS, Petrie A, Cunningham SJ. Effect of
10. Béry A, Soyer Y. Chirurgie maxillo-faciale et responsabilités social media in improving knowledge among patients having
Rev Orthop Dento Faciale 2016 ; 50 : 99 -103. fixed appliance orthodontic treatment: A single-center ran-
11. Trovik TA, Wisth PJ, Tornes K, Boe OE, Moen K. Patients’ per- domized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
ceptions of improvements af-ter bilateral sagittal split osteo- 2015 Aug ; 148 (2) : 231-7.
tomy advancement surgery : 10 to 14 years of follow-up. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2012 Feb ; 141 (2) : 204-12.
Nouveau
Grand prixCréation
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d’un Grand Prix
en orthodontie
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sous l’égide de la revue avec le soutien

institutionnel d’
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J ournées
l’Or t h o d o n t i e
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Ormco novembre
2017
inv i t at i o n
Sam.11 Dim.12 Lun.13
12.30 - 13.00 12.30 - 13.00 12.30 - 13.30
Collage Insignia Collage Insignia Mini-conférence
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13.00 - 13.15 13.00 - 13.15 ergonomie de travail
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NUMÉRIQUE
Interview
de Laurent Petitpas,
Président de l’AFOND
Propos recueillis par Philippe Mariani

Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale
Laurent Petitpas Hyères-les-Palmiers
L’Association Française d’Orthodontie Numérique et Digitale (AFOND) a été créée ﬁn 2015

par les Drs Guillaume Lecoq, Masrour Makaremi et Laurent Petitpas. Ce dernier est connu
pour de nombreuses interventions sur le sujet du numérique.
Il est l’un des premiers à avoir installé et utilisé une caméra optique 3D dans son cabinet.
Quelles ont été vos motivations pour la mise en place

du tout numérique en orthodontie et la création d’une
association scientiﬁque ?
Dans notre spécialité, l’utilisation des techniques numériques
existe depuis pas mal de temps, la numérisation des mou-
lages par des scanners 3D en laboratoire est possible depuis
plusieurs décennies (cf. communication-article Orthodontie
Française 1994 Laurent Petitpas). Les précurseurs de solutions
numériques indirectes ont vu leur arrivée en France au début
des années 2000 en proposant pour les plus connus une tech-
nique de traitement par aligneurs.
Depuis, beaucoup de progrès technologiques ont eu lieu, aussi
bien en rapidité qu’en précision au niveau des laboratoires
mais aussi et surtout, avec l’arrivée des scanners optiques 3D
intra-buccaux qui ont constitué une évolution majeure car
cette nouvelle acquisition numérique 3D directe sur le patient
a permis (fig. 1) :
Fig. 1 - Comparaison de l’évolution - plus d’efficacité,
du traitement par superposition - une rapidité d’acquisition et de traitement,
des volumes 3D. - un regain d’explication et de motivation du patient,
- la suppression du stockage : objectif zéro papier et zéro
document physique au cabinet,
- une rapidité de consultation,
Le Docteur Laurent Petitpas ne déclare - une facilité de la planification du traitement par l’élaboration
pas de lien d’intérêt d’un set up numérique.

NUMÉRIQUE
Différents
systèmes
de caméra
d’empreinte
optique.
L’AFOND a été créée par des confrères qui rencontraient cha- Effectivement, la prédictibilité par set up pourrait devenir un
cun de leur côté les mêmes problématiques pour l’utilisation standard obligatoire d’utilisation des compétences actuelles !
du numérique dans leur pratique orthodontique. Si tel est leur souhait, les praticiens peuvent aller encore plus
La mise en route « digitale » pour ces pionniers a été par- loin dans l’utilisation des technologies numériques et faire
fois fastidieuse. C’est pour cette raison que lorsque nous nous évoluer leurs dossiers vers des traitements utilisant le numé-
sommes rencontrés et avons évoqué nos « soucis de Geek », rique : jusqu’à la CFAO (Conception et Fabrication Assistées
un rassemblement en association d’échange et d’entraide par Ordinateur) type Incognito, Insignia, ou Suresmile pour
nous est apparu tout à fait naturel. obtenir la fabrication de brackets et arcs individualisés.
Depuis, nous souhaitons avec l’AFOND établir un guide de La technologie numérique n’est pas « une » technique d’ortho-
qualité des différents systèmes pour fournir aide et formation dontie mais un ensemble d’outils matériels et surtout logiciels
à ceux qui se sentiraient incapables d’utiliser ces outils. Notre pour améliorer et dynamiser les techniques classiques ODF, et
guide pourrait s’intituler « le numérique pour les nuls » avec maîtriser de manière encore plus accrue nos traitements. Ce qui
différents niveaux d’utilisateurs et ainsi éviter les informations donne un sens réel supplémentaire à notre spécialité.
stéréotypées du type « moi, j’ai la… Elle marche bien… » L’apparition du cone beam en radiographie dentaire et l’arri-
« ou encore pire, j’ai investi et cela ne fonctionne pas… » sans vée de la caméra optique pour remplacer les empreintes en
aucune analyse précise des faits. matériaux conventionnels sont les deux premières étapes de
Pensez-vous que le numérique soit une technique la mise en place du numérique dans un cabinet d’orthodontie.
particulière d’orthodontie ou est-ce juste un outil
commun à toutes les techniques permettant d’en Pourriez-vous nous expliquer comment cette mise
faciliter la pratique ? en place s’est déroulée dans votre cabinet ?
C’est comme le praticien le souhaite ! Il y a ici deux questions bien différentes mais numériques
Certains accepteront des systèmes complets préétablis, « clefs toutes les deux.
en main » pour leur simplifier la tâche avec l’impression En premier lieu, la caméra scan intra-buccale.
d’avoir moins d’énergie à produire pour la réalisation de leurs À l’origine, il a fallu réaliser la mise en place totale de ce nou-
traitements. veau dispositif car, par méconnaissance (2011), de véritables
Par contre, pour d’autres que je rejoins, le numérique doit être tests se sont avérés nécessaires : un véritable challenge à des
un complément à toutes les techniques, avec différents degrés fins de qualité, précision et reproductibilité.
d’implication que l’on souhaite lui donner. À l’époque, il y a eu beaucoup d’implication de ma part pour
Il me semble qu’aujourd’hui, nous pouvons et devons utiliser initier ce processus. Mon installation numérique personnelle
ces outils pour nos diagnostics. n’est pas représentative de ce qu’aurait à réaliser un prati-
L’analyse de nos dossiers par set up numériques, véritables cien décidant de s’équiper en 2018. Aujourd’hui, si je devais
occlusogrammes 3D est le gage d’une étude approfondie de m’équiper, cela semblerait sans doute beaucoup plus simple.
nos cas. Cependant, ces aménagements structurels nécessitent de
Actuellement, leur absence dans la constitution de nos dos- modifier le schéma de protocoles du cabinet pour l’utilisation
siers pourrait sans doute nous être reprochée par un expert de ces caméras, et de leurs fichiers. Cette démarche doit être
judicaire ou d’assurance en cas de problème avec un patient. réfléchie et comme toute évolution dans un cabinet d’ortho-

NUMÉRIQUE
Fig. 2 Casque de réalité augmentée.
dontie, il y a un peu de temps à consacrer à

l’apprentissage de cette nouveauté prélude
obligé pour un gain de productivité.
En second lieu, le CBCT, image radiologique
3D.
Aujourd’hui, de plus en plus incontournable
mais malheureusement bloquée ou plutôt Fig. 3 - Procédure d’expérimentation (schéma de Masrour Makaremi).
limitée par le principe « ALARA : As Low As
Reasonably Achievable », son utilisation effraie la plupart du
temps les confrères.
Une Commission HAS dont nous faisons partie, travaille à Donc, l’impression 3D est une étape déjà acquise pour les
l’élaboration d’un nouveau rapport (l’ancien datant de 2008, moulages, les brackets (bagues molaires imprimées) et les
il était urgent de le réactualiser au regard de l’évolution tech- orthèses en résine biocompatible. Ces procédés sont bien évi-
nologique) pour la bonne pratique de l’utilisation du CBCT en demment en pleine évolution et dans le futur nous pourrons
ODF. Les préconisations qui y figureront, relèveront du régle- nous permettre d’éditer beaucoup plus d’éléments directe-
mentaire et de l’évaluation du bénéfice/risque. ment dans notre cabinet. Pourquoi ne pas rêver à des arcs
Avec des doses de l’ordre du centième de l’irradiation naturelle individualisés « in office » ou des orthèses individualisées en
reçue par nos concitoyens, et à peu près 20 fois supérieures silicone ?
à un examen ODF classique complet, et même si la méfiance
est toujours indiquée car les doses de rayons X reçues sont Quel sera alors le futur de l’évolution numérique dans
cumulatives, l’utilisation de la radiographie tridimensionnelle nos cabinets ?
permet d’éclaircir beaucoup de points cachés ou dissimulés Dans un futur proche, nous verrons sans doute une améliora-
par les techniques conventionnelles radiologiques 2D. tion au niveau de la visualisation de nos moulages et crâne 3D
Ainsi, asymétries, troubles parodontaux, infections, malfor- pour ne plus avoir qu’un simple affichage sur écran 2D mais
mations dentaires et dysmorphoses, déformations et positions avec une projection holographique de nos modèles. La société
des ATM, simulations chirurgicales seront amplement mieux Microsoft a récemment mis au point des lunettes (Hololens)
analysés grâce à l’imagerie 3D. dédiées à la réalité augmentée qui ne doit pas être confondue
avec la réalité virtuelle (fig. 2).
Pensez-vous que la mise en place de systèmes Celles-ci avec la création d’un logiciel adapté pourraient nous
d’impression 3D soit l’étape suivante ? permettre de projeter nos modèles prévisionnels (set up)
Ce n’est pas l’étape suivante, car l’impression 3D existe depuis directement dans la bouche du patient et de visualiser la dyna-
longtemps notamment pour l’impression en laboratoire « in mique des mouvements mandibulaires !
lab » (technique CFAO indirecte). Un autre point qui sera à améliorer est le sens haptique de nos
Aujourd’hui, de manière relativement simple et peu onéreuse, documents numériques.
il existe des imprimantes 3D pour éditer nos modèles au sein En effet, le toucher et les phénomènes kinesthésiques, c’est-à-
du cabinet « in office » (technique CFAO directe). dire la perception du corps dans l’environnement sont absents

NUMÉRIQUE
Pour la partie hardware, vous évoquez sans doute les caméras

3D et les CBCT. Cependant, il ne faut pas oublier tout le maté-
riel informatique en amont des technologies périphériques qui
intéressent notre spécialité.
En effet, le matériel hardware est constitué par l’ordinateur
qui doit être performant. Les caractéristiques à connaître sont
le processeur, la mémoire vive, la mémoire stockage, mais
aussi la carte graphique, puis la connexion réseau et le débit
internet.
Fig. 4 - 3D volumique DCM -3D Surfacique STL Les paramètres et configuration de cet environnement pour-
ront évidemment énormément influer sur le fonctionnement
de nos périphériques spécifiques que sont :
• le scanner intra-buccal 3D,
sur nos modèles 3D. Par exemple, aujourd’hui, nous n’avons • l’imagerie radiologique 3D (CBCT),
pas de perception de calage des modèles en OIM. Ce chan- • les imprimantes 3D.
gement d‘interface amène la question de l’interprétation Il ne faut surtout pas oublier que les préconisations données
du praticien des relations inter- et intra-arcades à travers un par les fabricants pour ces périphériques sont des minimums
écran. Masrour Makaremi est très impliqué dans ces analyses requis. Dès lors, nous recommandons de ne pas hésiter à
neuroscientifiques ! prendre des performances bien supérieures pour bénéficier
Une étude en cours va permettre de contribuer à l’optimisa- d’un système efficace et stable.
tion de l’interface entre l’orthodontiste et les modèles 3D par Les paramètres et caractéristiques du hardware influent éga-
une approche neuro-ergonomique (fig. 3). lement sur le fonctionnement du logiciel ou software en rapi-
Elle consiste à analyser finement l’interface entre l’orthodon- dité et stabilité, qu’ils soient des logiciels spécifiques à notre
tiste et les modèles virtuels, en effectuant une série d’EEG spécialité ou logiciels généralistes de la CAO (Conception
(enregistrements électroencéphalographiques) ciblés lors de Assistée par Ordinateur).
manipulations de set up virtuels par des praticiens. Dans tous les cas, il est important de toujours conseiller l’utili-
En définitive, si les ordinateurs permettent effectivement de sation de système ouvert en export et import. Il est primordial
programmer et de simuler des données cliniques virtuelles, que le praticien reste libre de pouvoir télécharger ses fichiers
l’interaction du praticien avec ceux-ci n’est possible qu’à tra- produits par un logiciel ou une caméra dans un format stan-
vers des logiciels et des dispositifs techniques compatibles dard exploitable facilement (STL par exemple) afin de pouvoir
avec les processus cognitifs et perceptifs de l’orthodontiste. l’utiliser comme bon lui semble. Une caméra qui bloquerait ses
Sur les robots de chirurgie à distance, les instruments sont fichiers devrait à notre sens être proscrite.
équipés de systèmes à retour d’effort. Il en est de même pour les fichiers produits par nos machines
Il nous faudrait alors adapter ces systèmes à la manipulation radiologiques, pour l’utilisation de nos fichiers 3D à notre
virtuelle de nos moulages. convenance. Le format d’échange classique sera alors le
Dans un futur sans doute encore lointain pour nos carrières, les DICOM 3D, .DCM.
simulations vont devenir de plus en plus présentes. Nous ne nous Ces différents types de fichiers 3D ne sont pas forcément faci-
satisferons plus d’un simple set up final pour l’étude de nos cas lement fusionnables car les méthodologies de visualisation et
mais nous aurons recours à la création d’étapes biomécaniques de reconstruction se divisent en deux approches duales : les
de traitement, avec ainsi l’utilisation de véritables typodonts vir- techniques dites de rendu de surface (STL) et les techniques
tuels de test de nos systèmes appliqués en bouche. dites de rendu de volume. (DICOM 3D) (fig. 4).
Il faut que les différents logiciels puissent permettre l’importa-
Le numérique est basé sur des applications logicielles tion des fichiers générés depuis différentes machines ou logi-
et sur du support matériel. Pourriez-vous nous décrire ciels. Par exemple, il est intéressant de pouvoir :
les outils que vous utilisez dans votre pratique. • importer des moulages de scanner 3D intra-buccal dans un
L’AFOND préconise-t-elle certains systèmes à ses volume DICOM 3D pour visualiser les arcades dentaires avec
membres pour les aider dans leurs choix ? plus de précision ! (fig. 5),
Ceci est une question à la fois complexe et bien délicate ! • exporter un crâne au format 3D depuis une acquisition
Toute l’informatique actuelle est gérée par une partie maté- CBCT en Dicom 3D pour pouvoir réaliser son impression ou
rielle (hardware) et une partie logicielle (software). effectuer des set-up chirurgicaux par exemple (fig. 6).

NUMÉRIQUE
Fig. 5 - Intégration STL dans DICOM.

Fig. 6 Set up
chirurgical
Un autre exemple, un logiciel générant des set up automa- à partir
tiques devrait pouvoir accepter tous types de fichiers et auto- d’un export STL
riser l’export de ses créations. Il semblerait qu’aujourd’hui, la des données 3D
DICOM (même
majorité des fabricants et éditeurs n’hésitent plus à permettre
patient que sur
des échanges. la figure 6).
Nous pouvons maintenant parler de nos périphériques spé-
cifiques que sont les scanners 3D intra-buccaux, l’imagerie
radiologique 3D (CBCT) et les imprimantes 3D. De manière Pour les appareils d’Imagerie Radiologique 3D (CBCT),
succincte, voici quelques critères de choix non exhaustifs. votre machine doit pouvoir :
Pour les scanners intra-buccaux 3D, le choix doit s’orienter sur : • être mixte et produire aussi bien des radiographies 2D et 3D,
• la nécessité de poudrage ou non, le poudrage pouvant être • posséder la capacité champ, dont la taille sera à définir pour
un gage de précision, chacune des activités,
• la rapidité, • accoler plusieurs volumes de : « stitching »,
• la précision de volume et du détail, en faisant abstraction • acquérir de manière rapide pour éviter les flous dynamiques,
des dires de tous les fabricants qui prétendent à des précisions • acquérir de manière suffisamment fine pour restituer les
de 20 µm … Ceci est faux ! En effet, une empreinte digitale détails,
est non restituée par beaucoup de machines, alors que la • être le moins irradiante possible,
taille d’une digitation est d’environ 150 µm car visible à l’œil • posséder un logiciel attenant d’affichage permettant l’export
nu (fig. 7), import sous format DCM et STL.
• la taille de la tête d’acquisition : très important en ODF pour Pour les imprimantes 3D, les éléments de choix peuvent être :
l’utilisation chez des enfants, il est également primordial de • la technologie d’impression : Fused Deposition Modelling
connaître la distance minimum objet-tête pour obtenir une (FDM) ou Stéréolithographie (SLA),
acquisition 3D. Si la tête doit être à 1 cm, cela devient difficile • la précision et la résolution : capacité à restituer des détails,
à utiliser dans une petite bouche, • le coût d’édition d’un moulage (consommable),
• la présence d’extrapolations numériques qui sont faites par • la rapidité d’impression,
les logiciels d’acquisition. Si une extrapolation se fait au niveau • la taille d’édition,
de trous par absence de données provenant du scanner, il faut • la technique de communication avec les ordinateurs,
savoir de quelle quantité et sous quelle forme. Auriez-vous
imaginé utiliser un matériau à empreintes VPS dont les bulles
s’auto combleraient sans que vous puissiez les voir pour les
contrôler ?
L’image restituée à l’écran est toujours belle mais est-elle tou-
jours la réalité ? Certaines machines fournissent des fichiers
dont les volumes ou acquisitions des détails peuvent être
faux ! L’AFOND a réfléchi à des tests qui mettent les scanners
à rude épreuve !
• les logiciels attenants et la possibilité d’importer et d’expor-
ter des fichiers 3D
Fig.7 - Précision d’une image scannée.

NUMÉRIQUE
• l’autonomie de fonctionnement où l’ordinateur peut être ne fournissait malheureusement pas de rendu suffisant pour
arrêté pendant l’impression. notre exercice !
Dès lors, il est difficile de se prononcer de manière catégorique Une des principales utilisations de l’impression 3D dans mon
sur le choix du matériel. Aujourd’hui, la machine parfaite qui cabinet est la confection de gouttières thermoformées de fini-
domine toutes les autres n’existe pas ! Chaque équipement, tion en technique « in office » alliant rapidité, précision et
chaque logiciel a des spécificités et des outils qui peuvent faire faible coût !
défaut à d’autres. Ayez tout de même à l’esprit qu’il faudrait réactualiser
Nous devons donc plutôt établir un référencement des possi- aujourd’hui ces informations sur le matériel car l’évolution
bilités de chaque produit et ainsi un praticien pourra organiser est permanente et très très rapide pour notre bonheur de
son choix en fonction de son cahier des charges et de ses « Geek » !
souhaits d’utilisation, pondérés systématiquement par l’aspect L’AFOND a été créée pour cela : concevoir un guide référentiel
économique tarifaire ! des différents systèmes. Ils sont nombreux et un seul praticien
Il est impossible pour un praticien d’utiliser toutes les caméras ne peut pas sérieusement tout tester.
et tous les CBCT du marché au quotidien dans son cabinet. Les retours d’expérience de confrères pour des systèmes effi-
Même les démonstrations et tests d’utilisation sont souvent caces ou non … le digital orthodontique en est à ses débuts
fugaces et parfois loin de l’utilisation au quotidien, d’où un et un certain tri est à réaliser durant cette période d’initiation.
comparatif impossible à mener à bien de manière catégorique. Plus tard, tout cela va s’éclaircir et devenir certainement plus
Pour s’équiper, un praticien doit avant tout établir un cahier simple, ce qui permettra à tous les cabinets d’y accéder.
des charges précis de ce qu’il souhaite pouvoir réaliser afin
de choisir les meilleures machines avec les outils qui lui seront Que pensez-vous apporter via L’AFOND à la pratique
nécessaires. Ceci est bien évidemment propre à chacun. orthodontique ? Quels sont les évènements ou
Il conviendra également de maîtriser l’aspect économique pratiques que vous allez organiser ou promouvoir ?
de telles installations pour notre cabinet. Il nous faut choisir La réponse précédente a peut-être déjà éclairci cette ques-
uniquement des systèmes permettant un gain de productivité tion. Pour les événements de notre association, beaucoup de
sinon cela finit par coûter beaucoup. choses sont en route, mais d’autres restent à mettre en place
Vous me posez la question sur les outils que j’utilise dans mon et améliorer ce qui existe : une implémentation permanente
cabinet actuellement. Ceux-ci ont été évolutifs car il ne faut est nécessaire car en correspondance avec l’évolution des
pas oublier que j’ai commencé à scanner en 2011 ! technologies :
Ainsi, j’ai commencé par le scanner intra buccal 3D 3M LAVA • Site internet : http://afond.fr
COS, puis trois versions de machines se sont succédé pour • Study group
aujourd’hui tester la nouvelle True Definition Scanner en ver- • Rencontres in office.
sion portable. Ces équipements m’ont tous apporté satisfac- • Mailing
tion, en étant évidemment heureux car à chaque nouvelle • Cours conférences
version, la rapidité et l’efficacité se sont toujours fait ressentir. Une panoplie totale est à développer. Et nous n’en sommes
Pour l’acquisition radiologique 3D, je suis équipé depuis 2013 qu’au début. Évidemment, tous les membres peuvent partici-
d’un Planmeca Promax 3D Mid, Machine hybride à champ per à la publication et à la diffusion de leur retour expérience.
variables (grand champ à petit, téléRX, opt). L’AFOND doit être une « FAQ » de référence pour l’orthodon-
Mon choix à l’époque s’est tourné vers cet équipement pour tie numérique !
ses possibilités d’export et d’import DCM et STL des volumes,
ainsi que la qualité de ses images. Après quelques débuts dif- Merci beaucoup pour toutes ces réponses claires
ficiles pour l’utilisation du logiciel Romexis attenant à cette sur votre activité, vos motivations et vos projets au
machine, les bugs et manque de mémoire, insuffisamment sein de l’AFOND. Nous ne manquerons pas de suivre
préconisé au départ, ont fini par être résolus en très grande l’évolution de l’orthodontie numérique dans la revue
partie. Cette machine m’apporte aujourd’hui satisfaction au « L’Orthodontiste » et donc de suivre l’évolution de
quotidien. votre association. Nous sommes en plein accord sur
Je suis également équipé d’imprimantes 3D : une « Up »(FDM) le fait que le numérique est un vecteur important
et une « Formlabs 1+ » (stéréolithographie), imprimantes bon d’évolution de notre pratique orthodontique ce qui
marché que je possède depuis 2015. ne nous fait pas oublié que l’humain reste le point
Mes premières impressions 3D se sont faites en 2012 avec essentiel de notre pratique.
une machine en kit en bois ! Il s’agissait de la « type A », qui

ECHOS D’INTERNAT
A partir de quel seuil

pouvons-nous parler de dissymétrie ?
Céline Martin
Chirurgien-dentiste, Interne en orthodontie, Lyon
Sarah Chauty
Maître de conférences à Lyon, praticien libéral à Décines-Charpieu
Parce que la symétrie parfaite n’existe pas,

il existe souvent un bon plan de symétrie, c’est-à-dire
il convient de définir un seuil à partir duquel on peut
que les points médians sont exactement situés sur ce
parler de dissymétrie. L’objet de ce travail est de plan. Il peut ainsi permettre d’étudier les dissymétries.
définir, dans la littérature le seuil à partir duquel L’asymétrie est selon le Petit Robert et le dictionnaire
une dissymétrie est visible pour l’œil du profane Larousse « l’absence de symétrie ».
et pour l’œil du soignant. Duchateaux [in 3] la définit comme « un état dans lequel
on ne peut pas trouver de symétrie par opposition à la
dissymétrie qui est l’état qui suit une rupture d’équilibre
ou de symétrie ».
La dissymétrie est selon le Petit Robert « un défaut de
symétrie ». Le mot dissymétrie est formé de « dys » et
Définitions de « symmetria ». « Dys » est un préfixe péjoratif qui
La symétrie est pour Bishara un concept théorique qui provient de « dus » en grec et qui exprime une idée de
n’existe que très rarement dans la nature [1]. difficulté, de malheur ou de mauvais état. « Symmetria »
Cliniquement, il vaut mieux parler d’équilibre concer- correspond au mot symétrie en latin. En pratique, on
nant la symétrie et de déséquilibre pour la dissymétrie. parlera donc de dissymétrie plutôt que d’asymétrie.
La symétrie clinique tolère certains écarts. En effet, la C’est un terme plus nuancé et mieux adapté.
limite entre le sujet normal et le sujet pathologique est Dans son dernier dictionnaire d’orthognathodontie,
mince. la SFODF définit la latéromandibulie comme une dys-
Une étude réalisée sur des patients considérés comme morphose de la mandibule caractérisée par un déve-
cliniquement « normaux », révèle que la symétrie par- loppement inégal des hémi mandibules entraînant le
faite chez les êtres humains n’existe pas [2]. Cependant, plus souvent une position asymétrique du menton et
du point incisif mandibulaire. À ne pas confondre avec
la dissymétrie positionnelle de la mandibule ou latéro-
position [4].

ECHOS D’INTERNAT
Conclusion
Ainsi, le décalage est plus facile à diagnostiquer sur télé-
radiographie que cliniquement. L’œil du profane tolère
près de 2 mm de plus que le spécialiste pour remarquer
la dissymétrie. L’examen sur tissus mous (c’est-à-dire ce
À partir de quand peut-on qui est fait tous les jours lorsque nous parlons avec une
parler de dissymétrie tierce personne) là aussi est moins précis que la téléradio-
et d’asymétrie ? graphie de profil. De ce fait, il existe une certaine marge
entre le seuil normal et le seuil pathologique. Enfin, à dé-
Une dissymétrie est significative :
calage égal, le côté de la dissymétrie intervient !
• cliniquement sur photographie de face à partir de
Toutefois, la symétrie d’un visage ne garantit pas sa beau-
4 mm de déviation par rapport au plan sagittal médian
té. D’ailleurs, Nardoux définit la dissymétrie naturelle [9]
(étude réalisée avec 10 orthodontistes examinant des
photographies de face) [5], comme « une différence harmonieuse des deux parties du
• « Céphalométriquement », à partir 2 mm de décalage visage au repos et en fonction ». De sorte que, l’harmonie
de la ligne médiane sur téléradiographie de face. du visage n’est donc pas synonyme de symétrie parfaite
La dissymétrie visible sur photographie de face est une et Baud de conclure [3] : « un visage d’une symétrie rigou-
notion plus objective que celle visible sur téléradiogra- reuse donnerait une impression de géométrie absolue et
phie de face comme nous le montre l’étude de Masuoka. invraisemblable».
En effet, lorsqu’il s’agit de définir une asymétrie franche
nécessitant un traitement, celle-ci est facile. Seulement
le choix entre « pas d’asymétrie » et « asymétrie légère
ne nécessitant pas de traitement » devient plus com-
Références
plexe à définir [6]. Pour cet auteur, la façon la plus fiable 1. Bishara SE, Burkey PS, Kharouf 7. Corte CC, Silveira BL, Marque-
de mesurer une asymétrie sur téléradiographie de face JG. Dental and facial asymme- zan M. Influence of occlusal
est d’évaluer la déviation du point Me par rapport au tries: a review. Angle Orthod. plane inclination and mandi-
1994;64(2):89-98. bular deviation on esthetics.
plan sagittal médian. Pour lui une asymétrie légère
2. Ferré J. Le diagnostic des asymétries Dental Press J Orthod. 2015
nécessitant un traitement débute lorsque Me est décalé Oct;20(5):50-7.
faciales squelettiques. Applica-
de plus de 0,80 mm du plan sagittal médian, et une tion au sujet normal. Existe-t-il 8. Meyer-Marcotty P, Stellzig-Eisen-
asymétrie sévère lorsqu’il dévie de plus de 7,80 mm. des sujets symétriques ? Orthod hauer A, Bareis U, Hartmann
Selon l’étude de Corte, une asymétrie faciale est visible Fr. 1974; 45: 127. J, Kochel J. Three-dimensional
à partir de 4,32° d’inclinaison du plan d’occlusion sur 3. Salagnac JM. Latérodysmorphose perception of facial asym-
mandibulaire. EMC - Médecine metry. Eur J Orthod. 2011
téléradiographie de face pour les orthodontistes et Dec;33(6):647-53.
buccale 2008;3(1):1-16 [Article
5,88° pour les profanes et de 4,155 mm de décalage 28-625-G-10]. 9. Nardoux J. [Possibilities given to a
du menton par rapport au plan sagittal médian pour les clinic by the transversal study
4. Dictionnaire orthognathodontie
orthodontistes contre 5,54 mm pour les profanes [7]. (orthopédie dento-faciale). of the face (during these last 10
SFODF, 2007. years)]. Orthod Fr. 1970;41:3-
189.
Quand l’œil nous trahit : différences de perception 5. Haraguchi S, Iguchi Y, Takada K.
de la dissymétrie faciale selon le côté de la dévia- Asymmetry of the face in ortho-
tion. dontic patients. Angle Orthod.
2008 May;78(3):421–6.
L’étude de Meyer-Marcotti sur la perception de la dis-
6. Masuoka N, Momoi Y, Ariji Y, Nawa
symétrie faciale met en évidence qu’une dissymétrie H, Muramatsu A, Goto S, Ariji
faciale avec déviation du menton vers la droite est per- E. Can cephalometric indices
çue plus négativement qu’une dissymétrie avec dévia- and subjective evaluation be
tion du menton vers la gauche (les spécialistes et le consistent for facial asym-
metry? Angle Orthod. 2005
grand public ont estimé que 4 mm de décalage vers
Jul;75(4):651-5.
la gauche étaient moins dissymétriques que 2 mm de
décalage vers la droite) [8].

ECHOS D’INTERNAT
Attitude de l’orthodontiste
face aux dents permanentes traumatisées
Patrice Denis
Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale à Saint-Etienne
Travail réalisé dans le cadre de son mémoire (directrice Claire Pernier)
Avec une prévalence de 10,8% avant la mise en œuvre

d’un traitement [1], les traumatismes dento-alvéolaires sont
un phénomène fréquemment rencontré en cabinet d’orthodontie
et face auquel l’attitude à tenir est parfois incertaine : la dent
traumatisée peut-elle être déplacée ? Si oui, combien de temps
après le traumatisme ? Quelle doit-être la fréquence des rendez-
vous de contrôle et pendant combien de temps ?
Traumatismes
Précautions à prendre avant le début
des tissus durs coronaires du traitement orthodontique
Précautions à prendre avant le début
du traitement orthodontique (fig. 1) Il est indispensable :
- de vérifier, lors du collage de l’attache, que la
Il est indispensable de : reconstitution corono-radiculaire assure une
- s’assurer de l’absence de dommages parodontaux bonne étanchéité cervicale ;
collatéraux et de la vitalité pulpaire ; - que le ligament parodontal soit complet ;
- restaurer la dent fracturée et s’assurer de l’étan- - que la dent soit asymptomatique ;
chéité de la restauration (absence de coloration - que sa mobilité reste dans des limites normales
marginale ou de mobilité du fragment restauré) ; [3, 4].
- s’efforcer, lors du collage de l’attache, d’étendre
la surface du collage sur le segment coronaire non Précautions à prendre pendant
fracturé [2-4]. le traitement orthodontique
Il est indispensable que :
- l’application de la force soit d’intensité propor-
tionnelle à la longueur radiculaire résiduelle ;
- le traitement soit le plus court possible ;
L’auteur ne déclare aucun lien d’intérêt - la continuité de la vitalité pulpaire soit surveillée
cliniquement et radiographiquement [5].

ECHOS D’INTERNAT
Fig. 1 - Fracture
coronaire
non compliquée
de 21 reconstituée
au moyen
d’une résine
composite.
Fig. 2 - Fracture corono-radiculaire de 21 ayant abouti à une récession parodontale corrigée au moyen d’une égression
orthodontique associée à un lambeau repositionné coronairement.
Rôle actif de l’orthodontiste dans

(choisir des traitements sans extraction si possible) ;
leur prise en charge : l’égression
- maintenir des forces légères pendant le traitement ;
orthodontique (fig. 2)
- réaliser des mouvements de version contrôlée ;
L’égression orthodontique a pour objectif le respect - éviter les mouvements d’ingression ;
de la distance biologique en cas de reconstitution - éviter le contact radiculaire avec les corticales lin-
conservatrice ou prothétique. C’est une alternative guale et palatine ;
à la chirurgie parodontale d’allongement coronaire. - privilégier une durée de traitement la plus courte
Elle présente l’avantage de ne pas perturber l’ali- possible ;
gnement des collets mais diminue la longueur radi- - effectuer un contrôle radiographique de l’état
culaire intra-osseuse et le diamètre mésio-distal du radiculaire tous les 6-9 mois [2, 3, 7].
profil d’émergence [6].
Rôle actif de l’orthodontiste dans leur
Luxations des dents prise en charge : le repositionnement
orthodontique (fig. 3 et 4)
permanentes Bien que des périodes de latence avant le début du
Précautions à prendre avant le début déplacement orthodontique de telles dents aient
du traitement orthodontique : été recommandées (tableau 1), le déplacement
- évaluation à 3 mois des signes cliniques et radio- orthodontique devra être immédiat en cas de :
graphiques pulpaires ; - luxation latérale à l’origine d’un trauma occlusal
- éviter de déplacer les racines sur plus de 3 mm (fig. 3) ;

ECHOS D’INTERNAT
Fig. 3 - Luxation latérale de 21 l’ayant positionnée en occlusion inversée (interférence occlusale).
Fig. 4 - Intrusion complète de 11 immature, ayant subi une ré-éruption partielle à 4 semaines.
- dent réimplantée de façon incomplète ; dent est repositionnée, le fil orthodontique, selon sa
- dent instable suite à la réimplantation ; taille et sa rigidité, sert de contention souple ou semi-
- dent immature intruse > 7 mm (fig. 4) ; rigide pour stabiliser la situation corrigée [8, 9].
- dent mature intruse > 3 mm ;
- dent mature intruse < 3 mm, si aucun mouve- Effets du déplacement
ment n’est perceptible après 2-4 semaines.
Les dents adjacentes, stables et non blessées, à la
orthodontique sur
dent lésée doivent être identifiées avant de placer les dents traumatisées
les boîtiers, de sorte que la dent puisse être dépla- Un antécédent de traumatisme augmenterait le
cée de manière efficace. Un fil en NiTi.012 ou .014 risque de développer une nécrose pulpaire pendant
est généralement utilisé en raison de la force légère le déplacement orthodontique et cela de manière
qu’il délivre sur une période prolongée. Dans les plus importante pour les traumatismes des tissus
cas où la dent se retrouve en occlusion inversée parodontaux que coronaires [10-12].
ou devient la source d’une interférence occlusale, De même, selon Brin, un antécédent de trau-
il faudra déverrouiller l’occlusion par l’application matisme augmente le risque de développer une
d’une petite quantité de CVI ou composite sur les résorption radiculaire (inflammatoire ou de rempla-
faces occlusales des dents postérieures. Lorsque la cement) pendant le déplacement orthodontique

ECHOS D’INTERNAT
[13]. Linge et Linge trouvent que les diminutions lui, trouve que les dents traumatisées ne sont pas
moyennes de longueur radiculaire de telles dents plus susceptibles de développer une résorption
sont de 1,07 mm alors qu’elles sont de 0,64 mm en radiculaire que les dents non traumatisées [15].
l’absence de traumatisme [14]. Malmgren, quant à
Tableau 1 : Périodes de latence à respecter avant le début du déplacement orthodontique d’une dent
traumatisée selon le type de traumatisme et la thérapeutique endodontique retenue
Type de lésion Périodes de latence avant le déplacement orthodontique
Fractures coronaires ou corono-
3 mois. [2]
radiculaires non compliquées
Fractures coronaires ou corono- Après pulpotomie et signes radiographiques de cicatrisation (environ 3 mois).
radiculaires compliquées [2]
1 à 2 ans. [2, 16]
Fractures radiculaires
Une période plus courte peut suffire si la dent est asymptomatique.
Dommage parodontal mineur
(concussion, subluxation, extrusion et
3 mois. [17]
luxation latérale avec déplacement
mineur)
1 an, si aucune ankylose n’est diagnostiquée. [2]
Dommage parodontal modéré
Le déplacement orthodontique est déconseillé avant la cicatrisation
à sévère (luxation latérale avec
parodontale complète (6 mois). Si les dents sont soumises à une force
déplacement modéré à sévère,
orthodontique entre 6 mois et 1 an après le traumatisme et que le
intrusion et dent réimplantée)
déplacement ne se fait pas, il faudra suspecter une ankylose. [17]
Attendre la preuve radiographique de la continuité du développement
Dent immature traumatisée radiculaire. Une surveillance clinique et radiographique est nécessaire après 6
mois, 1 an et 2 ans. [2]
Le déplacement orthodontique peut être commencé immédiatement, en
Coiffage pulpaire direct
l’absence de dommages collatéraux, si l’édification radiculaire est achevée. [4]
Attendre la fin de l’édification radiculaire (6-12 mois). Le traitement
Pulpotomie partielle endodontique complet peut être réalisé après la fin du traitement
orthodontique. [4]
Apexification Il faut avant tout avoir obtenu une apexification. [4]
Le déplacement orthodontique peut être commencé immédiatement à
Dent traitée endodontiquement condition qu’il n’y ait aucune lésion péri-apicale. Une obturation définitive
(à cause d’une carie) avec de la gutta percha est recommandée plutôt qu’une obturation canalaire
provisoire au Ca(OH)2 [18]
Attendre la preuve radiographique d’une cicatrisation et respecter une
Dent traitée endodontiquement
période de latence de 1 an. Les dents avec des signes de résorption radiculaire
(à cause d’une résorption
semblent être plus susceptibles au développement d’une résorption sévère
inflammatoire)
pendant le déplacement orthodontique. [19]
Pour une dent à apex mature, une obturation initiale au Ca(OH)2 doit être
Dent traitée endodontiquement
suivie par une obturation définitive avec de la gutta percha. La période de
(à cause d’une blessure traumatique)
latence recommandée dépend du type de blessure. [19]
Attendre la preuve radiographique d’une cicatrisation (1 an). Si une radio-
Résection apicale
clarté apicale persiste, réaliser une surveillance endodontique. [19]

ECHOS D’INTERNAT
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CAS CLINIQUE

Maxillaire dissymétrique avec excès

Fig. 1 Visage face

22 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

Fig. 4 - Vue intrabuccale

lettique sévère et la rétromaxillie et rétromandibulie couronnes solidarisées et de l’implant. Le recen-

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 23

Fig. 11 - Face fin

24 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 25

Traitement d’une asymétrie faciale

Fig. 1a à c - Photographies exobuccales, latéromorphose mandibulaire avec déviation du menton

26 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 27

Les arcs et les brackets sont fabriqués sur mesure à Préparation

28 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

Fig. 6a à e - Arcs 18x25 CuNiti.

Hormis le .013 CuNiti et le .018 CuNiti, tous ces

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 29

Fig. 7a à e - Arcs .019x.025 acier

Fig. 8a à e - Finition et mise

30 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

Fig. 9a à f - Occlusion finale trois

Fig. 10a à c - Photographies exobuccales de fin de traitement : le visage est équilibré.

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 31

Fig. 11a et b - Cone

Fig. 12 - Comparaison des axes en vue de face.

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Extraction asymétrique en technique

34 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

gauche. À l’arcade mandibulaire, l’encombrement

Fig. 5 - Vue occlusale de l’arcade maxillaire.

Fig. 6 - Vue occlusale de l’arcade Fig. 7 - Photographie Fig. 8 - Photographie

Fig. 9 - Radiographie panoramique avant traitement. Fig. 10 - Téléradiographie du crâne

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 35

Fig. 11 - Vue occlusale maxillaire,

Traitement Après la phase de nivellement avec les arcs 0.014,

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Afin de corriger l’occlusion inversée posté-

Fig. 19 - Radiographie panoramique en fin de traitement

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38 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

Fig. 25 - Photographie de face Fig. 26 - Photographie de profil

tement et faciliter la gestion de l’ancrage, d’avoir

Fig. 28 - Sourire en fin de traitement.

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 39

Quand l’alpinisme vient révolutionner

Vitali Abalakov, célèbre alpiniste soviétique, n’a

40 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

Fig. 3 Examen exobuccal.

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 41

traitement endodontique incomplet sur la 46 ainsi La décompensation préchirurgicale permettra de

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Fig. 7 Orthopantomographie prise

L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017 43

Fig. 9 Photos endobuccales à la fin

44 L’Orthodontiste Vol. 6 n° 5 novembre - décembre 2017

Fig. 10 Téléradiographies de profil :

traction, nous observons le recul de la 47 et de la