3 Anemies2020

Cours
Commun de Résidanat Aout 2020 1

Sujet 3 : Les Anémies
N° Validation 07032020
Cours de Résidanat
Sujet : 3
Les Anémies
Objectifs :
1- Etablir le diagnostic positif d’une anémie à partir des données anamnestiques, cliniques et
biologiques en tenant compte de l’âge, du sexe et de l’état physiologique du patient.
2- Expliquer les mécanismes physiopathologiques d’une anémie d’origine centrale ou
périphérique.
3- Décrire le métabolisme du fer, des cobalamines et des folates.
4- Classer une anémie à partir des constantes érythrocytaires et de la numération des
réticulocytes.
5- Etablir la démarche du diagnostic étiologique d’une anémie en fonction des données
anamnestiques, cliniques et biologiques.
6- Planifier la prise en charge thérapeutique d’une anémie selon sa gravité et son étiologie.
7- Etablir une stratégie préventive devant une anémie en fonction de son origine.

Cours Commun de Résidanat Aout 2020 2
Le thème « anémies » concerne les pathologies où l’anémie est la principale
manifestation de la maladie.
DIAGNOSTIC DES ANEMIES
I. DÉFINITION:
L'anémie est la diminution de l'hémoglobine au-dessous des valeurs de référence à
l’hémogramme. Le nombre d'hématies ainsi que le taux d'hématocrite n’entrent pas
dans la définition d'une anémie.
L'hémoglobine normale varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'âge. Le
diagnostic positif d'anémie dépendra donc de ces critères :
Nouveau-né : Hb < 14g/dl
Nourrisson £ 6 mois : Hb £ 9g/dl ; Nourrisson entre 6-24 mois : Hb £ 10g/dl
Enfant entre 2-6 ans : Hb £11g/dl ; Enfant > 6 ans : Hb £ 12g/dl
Femme : Hb < 12g/dl ; Femme > 70 ans : Hb < 11.5g/dl
Femme enceinte : Hb <10,5 g/dl (à partir du 2ème trimestre de la grossesse)
Homme : Hb < 13g/dl ; Homme > 70 ans : Hb < 12,5g/dl
Cette définition simplifiée n'est en fait valable qu'en présence d'un volume plasmatique
total normal. S'il est augmenté, l'hémogramme dépiste de ≪fausses anémies ≫ ou
≪ anémies par hémodilution ≫ telles celles rencontrées physiologiquement à la fin de
la grossesse, ou les états d’hyperhydratation extracellulaire ou en pathologie au cours
des hypergammaglobulinémies importantes.
II. PHYSIOPATHOLOGIE :
II.1.Mécanismes physiopathologiques des anémies :
Une anémie peut être due :
● soit à un défaut de production médullaire Þ mécanisme central

●soit à un raccourcissement de la durée de vie des GR : par hémorragie
abondante ou destruction importante (hyperhémolyse) Þ mécanisme
périphérique
II.1.1. Les anémies centrales :

Elles sont dues à un défaut de production soit par atteinte de la cellule hématopoïétique
soit par atteinte de son environnement.
Elles peuvent être dues à :
●Une disparition des cellules souches de la moelle osseuse : insuffisance médullaire
quantitative globale (aplasie médullaire) ou de la lignée érythroblastique
(érythroblastopénie)
● Une dysérythropoiese : insuffisance médullaire qualitative : syndromes
myélodysplasiques
● Un envahissement de la moelle osseuse par des cellules hématopoïétiques anormales
(blastes, plasmocytes, lymphocytes matures……) ou extra-hématopoïétiques
(métastases médullaires d'un cancer)
● Un manque de substrats « matière première » : fer, vitamine B12, acide folique
●Une anomalie de la structure de la moelle osseuse (myélofibrose)
● Une stimulation hormonale diminuée (déficit en érythropoïétine)
II.1.2. Les anémies périphériques:

Dans ce cas, la production médullaire est normale, voire augmentée. Il existe deux
types :
● Les pertes sanguines aigues et abondantes (hémorragies aigues)
● Les hémolyses pathologiques : destruction précoce des hématies dans l'organisme.
Elles peuvent être dues à :
- une cause extra-corpusculaire :C'est la plus fréquente,
- une cause corpusculaire par:
○ Anomalies de la membrane de l'hématie
○ Anomalies du système enzymatique de l'hématie
○ Anomalies de l'hémoglobine.
Ces causes corpusculaires sont quasi-exclusivement d'origine constitutionnelle
(anémies hémolytiques constitutionnelles) sauf l’Hémoglobinurie Paroxystique
Nocturne (HPN) qui est acquise.

II.2. Physiopathologie des mécanismes compensateurs :
Le GR, par l’intermédiaire de l’Hb, assure l’oxygénation des tissus. Toute

diminution du taux de l’hémoglobine entraîne des modifications cliniques et
biologiques qui tendent à compenser ce déficit et cette hypoxie tissulaire
●Mécanismes compensateurs extra érythrocytaires:
- Augmentation du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque

- Polypnée
- Redistribution des débits sanguins locaux, assurant une meilleure irrigation des
tissus sensibles à l’anoxie (cœur, cerveau, rein) et æ de l’irrigation d’autres tissus
(peau, territoire splanchnique …)
- ä de la sécrétion de l’érythropoïétine
●Mécanismes compensateurs intra érythrocytaires:
- æ de l’affinité de l’Hb pour l’O2 (meilleure libération de l’O2 vers les tissus) par ä
de la synthèse du 2-3 DPG érythrocytaire
III. LES SIGNES CLINIQUES :

III.1.Les signes cliniques du syndrome anémique :
Deux types de signes cliniques sont spécifiques de l'anémie indépendamment de la
cause :
1/La pâleur :
- Elle est généralisée, cutanée et muqueuse.
- Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguéale et au niveau des
conjonctives.
2/ Manifestations fonctionnelles hypoxiques :
● Un signe général : l’asthénie
●Des signes cardio-respiratoires :
°Dyspnée d’effort
°Palpitation, tachycardie
°Douleurs angineuses à l’effort puis au repos
°Insuffisance cardiaque globale avec OMI
°Souffle systolique au foyer mitral fonctionnel (anorganique)
• Des signes neurosensoriels :
°Vertiges
°Céphalées

°Bourdonnement d’oreilles
°Flou visuel et mouches volantes ou scotomes
°Parfois troubles de la conscience et coma si anémie très sévère
III.2. Les éléments de tolérance d’une anémie :
●Devant toute anémie, doivent être recherchés des signes de gravité (signes
d’intolérance de l’anémie) avant la prise de décision de traitement d’urgence de
l’anémie
●La tolérance d’une anémie est liée :
-Au terrain sur lequel elle s’installe (âge, insuffisance cardiaque ou respiratoire, …)
-Et surtout à son mode d’installation (aigu ou progressif)
●Certains signes d’intolérance indiquent la transfusion sanguine en urgence :
-Signes fonctionnels : dyspnée au moindre effort (III ou IV), palpitations, céphalées,
vertiges et acouphènes gênants, douleurs angineuses, troubles de la conscience et
coma
-Signes cliniques : signes d’insuffisance cardiaque, trouble de l’état de conscience
dyspnée
IV. DEMARCHE ETIOLOGIQUE DEVANT UNE ANEMIE :
L’anémie n'étant pas en effet un diagnostic mais un symptôme imposant une

recherche étiologique
IV.1 Les paramètres nécessaires pour préciser l’étiologie de l’anémie :

Les anémies sont classées en fonction du VGM, de la TCMH et du taux des
réticulocytes
●VGM (Volume globulaire moyen) ou MCV (Median Corpuscular Volume) : en

femtolitre, fl (ou μ3) : Hte/nombre de GR
Macrocytaire : VGM ≥ 100 fl (>95 chez l’enfant)
Normocytaire : 80 ‹ VGM < 100 (75 < VGM < 95 fl chez l’enfant)
Microcytaire : VGM ≤80 fl (≤ 75 chez l’enfant, £ 70 chez le Nourrisson)
●TGMH (Teneur Globulaire Moyenne en Hb) ou TCMH (Teneur Corpusculaire

Moyenne en Hémoglobine) ou MCH (Median Corpuscular Hemoglobin): en pg :
Taux d’hémoglobine/nombre de GR
Normochrome : TCMH > 27 pg
Hypochrome : TCMH ≤ 27 pg (≤25 chez l’enfant)

●Taux de réticulocytes
S’exprime toujours en valeur absolue : % des réticulocytes x Nbre de GR.
En l’absence d’anémie, le taux est entre 25 000 et 100 000/mm3 (25 et 100 G/L).
› 120 000/mm3 (120 G/L) : Anémie régénérative
‹ 120 000/mm3 (120 G/L) : Anémie arégénérative
IV.2.Classification étiologique des anémies :

IV.2.1 Anémies microcytaires : (figure 1)
Une anémie microcytaire est souvent hypochrome
Elle est liée dans ce cas à une anomalie de synthèse de l’hémoglobine :
●Anémie par carence en fer ou ferriprive ou sidéropénique Þæ de synthèse de
l’hémoglobine
●Anémie inflammatoire : défaut d’utilisation du fer due à sa séquestration au niveau
des macrophages
●Syndromes thalassémiques : anomalie de synthèse de la globine
●Anémie sidéroblastique : défaut d’utilisation du fer par les érythroblastes
IV.2.2. Anémies normo ou macrocytaires : (figure 2)

L’anémie est normochrome (il n’y a jamais d’hyperchromie). La démarche
étiologique dépend du taux des réticulocytes
●Anémies régénératives :
ð Hémorragie aigue abondante

ð Hémolyse constitutionnelle ou acquise
ð La régénération d’une anémie centrale après traitement substitutif d’une carence
●Anémies arégénératives :
Exploration médullaire obligatoire : Le myélogramme est indiqué après avoir une
insuffisance thyroïdienne ou rénale. Selon le résultat du myélogramme: on distingue
ð Moelle pauvre: èà compléter l’exploration par une BOM
-Aplasie médullaire, fibrose médullaire
-Absence d’érythroblastes : érythroblastopénie congénitale (Blackfan
Diamond) ou acquise
ð Moelle Riche:
-Mégaloblastose : carence en Vit B12, folates

-Envahissement médullaire : leucémie aigüe, LLC, myélome, lymphome,
sarcome, carcinome
-Moelle dysplasique : syndrome myélodysplasique

ANEMIES
MICROCYTAIRES
Défaut de synthèse de
l'hémoglobine
Carence en fer au niveau Trouble de l’utilisation du fer
Des érythroblastes par
Vraie carence Accumulation dans Insuffisance Troubles de la

Anémie ferriprive les macrophages de synthèse de la synthèse de l’hème
Anémies globine
+++ inflammatoires Thalassémies
Anémies
Sidéroblastiques
Intoxication au
plomb
Figure 1

Figure 2

LE FER
METABOLISME ET EXPLORATIONS
I- METABOLISME DU FER
1-Répartition du fer dans l’organisme : (Figure 3)
Le fer, oligo-élément de Poids molaire 56. Chez l’adulte, sa quantité totale dans
l’organisme est de 4 à 5g (environ 60mg/kg). Il se répartit en plusieurs compartiments
(pools) quantitativement inégaux. : le pool de transport, le pool fonctionnel, le pool de
réserve et le pool labile. Le pool de transport sert à alimenter continuellement le pool
fonctionnel et le pool de réserve. Parallèlement, le pool de transport est
continuellement alimenté par le système phagocytaire (hémolyse physiologique) et
éventuellement par le pool de réserve.
1-1- Le pool fonctionnel :
Il représente environ 60% du fer total, soit environ 2,4 à 3g. Il est constitué :
- Essentiellement par le fer de l’érythron, c’est à dire le fer de l’Hb au sein des
hématies et des érythroblastes (environ 2,1 g) (un gramme d’Hb contient 3,3 mg
de fer). Une faible quantité de fer héminique se trouve dans la myoglobine (0,4g)
et à moindre degré (10mg) dans certaines enzymes cellulaires intervenant dans le
métabolisme oxydatif (cytochromes, catalases, peroxydases). L’hème, gourmand
prosthétique de ces pigments et enzymes, est constitué par l’union d’un atome de
fer divalent (ferreux,Fe2+) parfois trivalent (ferrique,Fe3+) et d’un cycle
tétrapyrrolique.
La molécule d’hémoglobine, synthétisé spécifiquement dans l’érythroblaste, et
encore un peu dans le réticulocyte, est formée par l’union de 4 molécules d’hème,
chacune contenant un atome de fer obligatoirement ferreux, et de 4 chaines de
globine
- Une très faible quantité de fer non héminique se trouve dans des protéines fer –
soufre ou d’enzymes non héminique telles que la ribonucléotide réductase (5 mg)
1-2-Le pool de transport :

Il est quantitativement réduit et représente 0,1% du fer total, soit environ 4
mg. Dans le plasma, le fer est quasi exclusivement lié à la transferrine
(sidérophiline) obligatoirement à l’état ferrique. La transferrine est une B1

glycoprotéine synthétisée exclusivement par le foie. Son rôle est de transporter le
fer aux diverses cellules principalement celles de la lignée érythroblastique, sans
être consommée lors des échanges.
1-3-Le pool labile :

C’est un pool intracellulaire transitoire qui permet d’alimenter selon le besoin, le pool
fonctionnel ou le pool de réserve de la cellule. Dans ce pool, le fer est à l’état ferreux
lié à plusieurs composés tels que citrate, Flavine mono oxygénase et protéine fer –
soufre (IRP).Il permet d’assurer l’homéostasie intracellulaire du fer
1-4- Le pool de réserve :

Il représente environ 1 à 1,5g chez l’adulte soit environ 30% du fer total. Ce fer
est stocké dans les cellules du système des phagocytes mononuclées (du foie, de la
rate, de la moelle osseuse) et dans les hépatocytes, sous deux formes cliniquement
différentes (ferritine et hémosidérine) obligatoirement à l’état ferrique (Fe 3+)
- La ferritine : est une protéine hydrosoluble, formée d’apoferritine et de fer. Elle est
principalement intracellulaire et constitue une forme de réserve facilement
mobilisable.
- L’hémosidérine: C’est une forme dénaturée de la ferritine, insoluble, contenant une
fraction plus importante de fer. Les réserves liées à l’hémosidérine sont
difficilement mobilisables.
2- Mouvement du fer dans l’organisme :

2-1- Généralités :
Les entrées et les sorties sont très réduites (1mg/jour) par rapport au pool total (4g).
Les hématies circulantes, au terme de leur durée de vie, libèrent le fer de leur
hémoglobine. Celui-ci, pour l’essentiel, est réutilisé pour une nouvelle synthèse de
l’hémoglobine par les érythroblastes médullaires. Il leur est livré soit sous forme
ionique, trivalente, par la transferrine, soit sous forme de ferritine par transfert direct
des macrophages médullaires aux érythroblastes par rhophéocytose.
2-2- Le métabolisme du fer se fait pratiquement en cercle clos :

*Les pertes : sont d’environ 1mg/j chez l’homme et la femme ménopausée, en période
d’activité génitale se font par les urines, la sueur, la desquamation cellulaire, les
phanères et les selles. Chez la femme en période d’activité génitale, ces pertes sont

augmentées du fait des menstruations (20 à30 mg par cycles), des grossesses (4 à 6
mg/j à partir du fin du second trimestre) et de l’allaitement (1mg/j).
*Les besoins : couvrent les pertes et sont donc faibles : 1 à 2 mg/j chez l’homme, 2
fois plus chez la femme, Ils sont augmentés pendant l’enfance, l’adolescence et chez la
femme enceinte, surtout dans les 3 derniers mois de grossesse.
*Les apports : Les apports alimentaires couvrent largement les besoins. Une
alimentation équilibrée apporte 10 à 20 mg de fer par jour (fer ferrique).
Les aliments et les boissons qui sont les plus riches en fer sont : la viande, le foie, les
épinards, les lentilles .Les fruits secs, le vin et le cidre, le lait et surtout les farineux en
sont relativement dépourvus, ce qui explique la fréquence des carences martiales chez
le nourrisson de quelques mois, avant le passage à une alimentation diversifiée.
2-3- Absorption :
Pour être absorbé, le fer doit être libéré des protéines alimentaires grâces à l’acidité
gastrique. Il est ensuite fixé dans un complexe par des mucines pour rester soluble à
pH neutre intestinal. Une malabsorption du fer est d’ailleurs fréquente après
gastrectomie.
L’absorption se fait essentiellement dans le duodénum et la partie haute du jéjunum.
Elle concerne globalement 10% du fer ingéré, soit 1 à 2 mg/j pour une alimentation
équilibrée.
Il existe cependant une possibilité d’absorption iléale, voire colique, expliquant
l’absence de carence dans les exclusions duodénales. L’absorption est augmentée
lorsque les besoins augmentent (enfants et adolescents, grossesse). Cette absorption est
réglée par un mécanisme actif. Le fer ferrique entre dans les cellules intestinales par
leur surface apicalepar la conjugaison de 2 acteurs :
- Une enzyme ferriréductase située à la membrane entérocytaire,
réduisant le fer ferrique du bol alimentaire (fer végétal) en fer ferreux
- Un transporteur apical du fer ferreux appelé DMT1 (divalent métal

transporter)
Quant au fer héminique (obligatoirement ferreux), il est incorporé dans l’entérocyte

par un transporteur approprié (hème carrier transporter)
Le fer intra-entérocytaire à l’état ferreux est transporté par un transporteur spécifique
appelé Ferroportine qui l’achemine à la membrane basolatérale. La sortie du fer
ferrique vers le sang est tributaire du taux d’hepcidine circulant (Inhibiteur de la sortie
du fer) et de l’action oxydasique d’une enzyme appelée Heaphastine qui oxyde le fer
ferreux en fer ferrique, condition nécessaire à sa fixation sur son transporteur
plasmatique spécifique qu’est la transferrine (anciennement appelé sidérophyline)

L’équilibre de ce système en circuit fermé peut être rompu si les pertes sont accrues. Il
s’agit le plus souvent de pertes de fer hémoglobinique par hémorragies. L’absorption
intestinale, au maximum multipliée par deux, n’augmente pas en effet suffisamment
pour les compenser. Le déséquilibre apparait d’autant plus facilement chez la femme
en période d’activité génitale ou au cours de la grossesse notamment lorsque ses
réserves antérieures à la grossesse sont moindres du fait des pertes menstruelles
antérieures.
2-4- Mouvement interne du fer :
• Les érythroblastes sont capables d’incorporer le fer jusqu’au stade de

réticulocytes. Seul le fer lié à la transferrine peut être fixé par les
érythroblastes et incorporé à l’hème par l’intermédiaire de récepteurs à la
transferrine.
• L’hémolyse physiologique libère la même quantité de fer que celle
incorporée dans l’Hb (30mg /j). Le fer libéré des macrophages rejoint le
compartiment circulant, où il est lié à la transferrine.
• Le fer du compartiment circulant est la forme essentielle d’échange avec
les 2 compartiments du fer fonctionnel et du fer des réserves
• Réserves : L’hépatocyte et le système réticulo-endothélial sont les
principaux sites de réserve du fer, obligatoirement sous forme ferrique
(environ 30% du pool total). La teneur en fer est fonction des besoins
(essentiellement hématopoïétique), d’échange journalier de quelques
milligrammes entre le compartiment circulant et la ferritine. Il existe
aussi des échanges entre la ferritine et l’hémosidérine beaucoup plus
lents et ne s’adaptant aux déséquilibres que de manière très retardée.

Figure 3
3- Régulation :
Vise perpétuellement à lutter contre l’excès du fer dans le milieu intérieur
(homéostasie générale) et en intracellulaire. L’homéostasie générale fait appel à un
contrôle permanent des entrées digestives et macrophagiques grâce à l’intervention
d’un peptide de 25 acides aminés sécrété par l’hépatocyte nommé Hepcidine dont
l’action principale est la diminution du relargage du fer dans le pool circulant à partir
du pôle digestif et macrophagique. Cette action s’opère essentiellement en neutralisant
la sortie du fer par l’internalisation de la protéine de transport du fer intracellulaire : la
ferroportine. A l’état physiologique, son taux varie secondairement en sens inverse du
pool total du fer (voir fig 4) Parallèlement, son taux est fonction de l’action d’une
multitude de protéines agonistes (Hémojuvéline et cytokines inflammatoires) ou
antagonistes principalement EPO. L’action de L’EPO s’exerce via une protéine
sécrétée par l’érythroblaste nommé Erythroférone de découverte récente
(2014).L’Erythroférone inhiberait la sécrétion de l’hepcidine contribuant ainsi à
l’augmentation de la sortie du fer au pool circulant. Par ailleurs, il faut noter que les
variations primitives de l’hepcidine sont pathologiques générant en cas d’excès, une
anémie ferriprive et en cas de diminution, une hémochromatose.
Quant à l’homéostasie intracellulaire du fer, c’est le pool labile qui contribue selon le
besoin cellulaire à augmenter ou limiter l’entrée du fer dans la cellule. C’est par le

biais des protéines fer –soufre (IRP) que s’opère cette régulation en favorisant ou
inhibant l’expression des récepteurs de la transferrine (Rtf) et de la ferritine cellulaire.
Figure 4
II-METHODES D’EXPLORATION DU METABOLISME DU FER :

Explorations statiques : (Figure 5)
1- Dosage du fer sérique : sidérémie

Les taux normaux sont assez dispersés de 13 à 27µmol/l, soit 0.7 à 1,5mg/l. Le fer
sérique est abaissé dans les carences martiales, élevé dans les surcharges
(hémosidérose, hémochromatose). Son taux varie également en fonction de son

renouvellement : abaissé dans les polyglobulies, les régénérations très intenses, il est
élevé dans les insuffisances médullaires par aplasie ou érythropoïèse inefficace. Il
s’élève aussi dans les cytolyses hépatiques par libération des réserves hépatiques.
2- Détermination du coefficient de saturation (CS)

Le CS est le rapport du fer plasmatique sur la capacité totale de fixation du fer par la
transferrine (CTF), CS : fer plasmatique / CTF
La valeur normale du CS est de l’ordre 30%.
La détermination du CTF se fait par 2 méthodes :
- Méthode chimique : en déterminant la CTF directement ou par le
biais de la capacité latente de fixation (CLF) (CLF : CTF –
sidéremie)
- Méthode immunochimique : la CTF est déterminée moyennant le
dosage pondéral plasmatique de la transferrine (Tf) (VN : 2 à 4 g / l)
CTF: µmol/ l = Tf g/l x 25

La valeur normale de CTF est de 45 à 75µmol/l (2,5 à 4,2 mg/l)
3- Récepteur soluble à la transferrine :

Son taux est proportionnel aux taux des récepteurs cellulaires à la transferrine et
traduit l’activité érythropoϊétique. Il est élevé en cas de carence en fer et n’est pas
affecté en cas d’anémie inflammatoire.

Figure 5
4- Exploration des réserves :
*Ferritinémie : le taux de ferritine circulante varie parallèlement aux réserves en fer de
l’organisme, tout en sachant également que la ferritinémie est une protéine positive de
l’inflammation et dans ce cas, son relargage plasmatique ne reflète pas les réserves
martiales.
La valeur normale de la ferritine sérique se situe dans une fourchette large, 30 à
300µg/l pour l’homme et 20 à 200µg/l chez la femme. La diminution de la ferritine
sérique est le test le plus sensible et le plus précoce d’une carence martiale. C’est aussi
le paramètre qui permet de juger de la restauration des réserves en fer. Elle est
augmentée dans les lyses cellulaires importantes, les syndromes inflammatoires, les
affections malignes et les surcharges martiales.
* Coloration de perls : le fer non hémoglobinique se colore par le ferrocyanure de
potassium sous forme de grains bleu de Prusse. Cette coloration peut se pratiquer sur
myélogramme et biopsie hépatique. En situation physiologique, 10 à 20 % des
érythroblastes contiennent 1 à 3 grains (sidéroblastes). Au cours des surcharges en fer,

il y a augmentation du nombre des grains jusqu’au sidéroblaste en couronne (anémie
sidéroblastique)
LES ANEMIES MICROCYTAIRES HYPOCHROMES
I- DEFINITION :
v Une anémie est dite microcytaire lorsque le VGM est :

- < 80 fl chez l’adulte
- < 75 fl chez le grand enfant
- < 70 fl chez le nourrisson)
v Une anémie microcytaire est souvent hypochrome : TCMH < 27 pg chez l’adulte et
< 25 pg chez l’enfant. La TCMH a plus d’intérêt que la CCMH pour apprécier
l’hypochromie.
Anémie microcytaire chez le nourrisson et l’enfant
v Les anémies microcytaires hypochromes sont dues à une insuffisance de synthèse de
l’hémoglobine, ceci entraine un excès de mitose afin d’atteindre une concentration en
hémoglobine normale dans la cellule et donc une microcytose.
v Ainsi, les mécanismes d’une anémie microcytaire sont :
- Une carence en fer : anémies ferriprives ou hyposidérémiques. La cause la
plus fréquente+++
- Un détournement de fer de son métabolisme en l’absence d’une carence en
fer : anémies inflammatoires (hyposidérémiques)
- Une anomalie des constituants de l’hémoglobine autre que le fer donnant une
anémie microcytaire hypersidérémique :
*Chaines de globine a ou β®syndromes thalassémiques. Une hémolyse
participe au mécanisme de l’anémie
* Hème ®anémie sidéroblastique
II- LES ANEMIES MICROCYTAIRES PAR CARENCE EN FER :
1. Définition :
Les anémies par carence en fer sont appelées anémies sidéropéniques ou anémies par
carence martiale ou aussi anémies ferriprives.
Elles sont définies par une anémie microcytaire hypochrome associée à une carence en
fer.
C’est une anémie centrale par diminution de synthèse de l’hème dans les
érythroblastes de la moelle osseuse par défaut du fer.

2. Epidémiologie :
Elles constituent l’anémie la plus fréquente en Tunisie et dans le monde. Elles

intéressent jusqu’à 30% voire 50% dans certaines populations (femmes enceintes,
population ayant un niveau socio-économique bas…)
3. Physiopathologie :( Figure 6)
v La carence en fer de l’organisme est due :

- Le plus souvent à des pertes sanguines répétées et minimes.
- Rarement à une insuffisance d’apport, à une malabsorption digestive ou une
augmentation des besoins.
v Les conséquences d’une carence martiale sont hématologiques et aussi
générales :
ü Sur le plan hématologique : l’anémie n’est que la conséquence dernière et tardive
de la carence. Plusieurs étapes se succèdent :
- diminution des réserves hépatiques en fer (ferritine)
- augmentation de la transferrine
- diminution du fer sérique
ü puis apparaît l’hypochromie, la microcytose et enfin l’anémie
ü Sur le plan général: la participation du fer à de nombreux enzymes explique
l’asthénie.

Carence
d’apport
Malabsorption
Besoins
Déviation :
Grossesse (1g)
Allaitement (1mg/j)
Saignement chronique
Figure 6
4- Tableau clinique :
L’installation de la carence est généralement insidieuse, sur plusieurs mois.
v Le syndrome anémique fonctionnel: signes généraux, cardio-respiratoires et
neurosensoriels. Il est plus au moins marqué, selon la rapidité d’apparition de
l’anémie et sa sévérité.
v L’examen clinique, outre la pâleur cutanéomuqueuse liée à l’anémie, doit
rechercher :
ü Les signes de sidéropénie correspondent à l’atteinte des phanères et des
muqueuses. Ils sont inconstants et associent :
- Sècheresse cutanée
- Perlèche
- Chute des cheveux avec cheveux secs et cassants
- Ongles striés, cassants, plats, voire incurvés en cupule : koïlonychie
- Glossite

- Dysphagie haute actuellement exceptionnelle : syndrome de Plummer-Vinson
ü Des signes en faveur de l’étiologie de la carence en fer, exemple : fibrome utérin,
méléna, retard staturo-pondéral…
Particularités cliniques chez l’enfant:
• Une splénomégalie de petit volume est relativement fréquente
• Le nourrisson garde un état général floride ou au contraire il peut être
anorexique, triste, apathique, refus du biberon, sujet à des troubles
dyspeptiques avec une courbe pondérale stagnante ou perte du poids
et une diminution de la durée d’attention (grand enfant).
• A cet âge il n’existe ni troubles des phanères, ni glossite ni dysphagie.
5-Les examens complémentaires :

a- Hémogramme :
- L’anémie est de sévérité variable, avec parfois des taux d’Hb< 5 g/dl
- La microcytose est plus importante lorsque l’anémie chronique
- L’hypochromie est manifeste, la TCMH peut être inférieure à 20 pg
- La CCMH est peu abaissée
- Le nombre de réticulocytes est bas < 120 000/mm3
- L’aspect des GR montre très souvent : anisocytose, poikilocytose,
microcytose, annulocytose, cellules cibles…
- Le nombre de globules blancs est normal ou rarement ¯
- Le nombre de plaquettes est normal ou augmenté.
b- Bilan martial (pour confirmer la carence martiale) : (Figure 7)

- Ferritinémie : le seul test pour évaluer les réserves en fer de l’organisme. En
l’absence d’une inflammation concomitante, la ferritinémie est directement
proportionnelle aux réserves en fer dans l’organisme.
→ Une ferritenémie basse est en faveur d’une carence en fer
- Fer sérique (FS) est très diminué. Il peut être normal en cas d’une cytolyse
hépatique ou une hémolyse.
- Capacité totale de fixation de la transferrine (CTF) est augmentée
- Coefficient de saturation (CS) = FS/ CTF est abaissé

Figure 7

6- Le diagnostic étiologique :
a- Les causes de carence en fer chez l’adulte : (Tableau n°1)
Carences d’apport en fer Régime lacté exclusif (nourrisson et petit enfant)
Vieillard édenté, isolé
Augmentation des besoins multiparité, gémellité, grossesse, allaitement,
Malabsorptions digestives de fer -Gastrectomie totale ou partielle
-Maladie cœliaque
-Géophagie (pica) intéresse surtout les femmes qui

mangent de la terre, l’argile, le charbon, la craie
(chélateurs de fer)…
Augmentation des pertes de fer ü Hémorragies génitales chez la femme

- Ménorragies ou métrorragies fonctionnelles de
la jeune fille ou pré-ménopausique
- fibrome utérin
- dispositif intra utérin
- polype utérin
- endométriose
- Cancer du col ou du corps
ü Hémorragies digestives : sont les plus
fréquentes chez l’homme et la femme
ménopausée :
- gastrites et ulcères gastroduodénaux (plus
fréquents chez le jeune)
- cancers gastrocoliques (plus fréquents chez les
sujets âgés)
- hernies hiatales
- hémorroïdes
- polypes coliques
- varices œsophagiennes
- rectocolite ulcéro-hémorragique
ü Autres causes plus rares : épistaxis
récidivantes, hématuries macroscopiques,
hémolyses intra-vasculaires chroniques,
hémodialyse périodique, hémorragies
provoquées

b- Les causes de carence en fer chez l’enfant et le nourrisson:
La carence en fer est la première cause d’anémie chronique chez l’enfant. Elle se voit
essentiellement chez le nourrisson âgé de 6 à 36 mois et pendant la période pubertaire.
Cependant, elle peut se voir à tout âge.
Etiologies et facteurs de risque :
• Réduction du capital ferrique s’observe à la naissance en cas de

prématurité, gémellité (jumeau transfuseur), ligature précoce du cordon
ombilical, multiparité
• Exagération des besoins : en cas de croissance anormalement rapide
(prématurité, dysmaturité) et de cardiopathies cyanogènes
• Insuffisance d’apport : due à une diversification alimentaire tardive (> 6
mois) et insuffisamment orientée vers les aliments les plus riches en fer,
en cas de régime lacto-farineux prolongé et exclusif …
• Malabsorption intestinale du fer : diarrhée chronique (entéropathies
exsudatives, maladie cœliaque, intolérance aux disaccharides,
intolérance aux protéines du lait de vache, parasitoses intestinales …
• Augmentation des pertes : Saignement intestinal occulte ou parasitoses
intestinales
• Géophagie ou syndrome de Pica
c- Démarche étiologique :
En dehors de certaines circonstances étiologiques faciles à identifier (prématurité,

gémellité, nourrisson, régime lacté exclusif, grossesse, allaitement, hémodialyse...) la
carence martiale est pratiquement toujours due à des pertes hémorragiques minimes et
répétées. Le diagnostic étiologique est envisagé différemment selon le terrain :
- S’il s’agit d’une femme en période d’activité génitale, on précisera la
fréquence et l’abondance des règles et on procédera à un examen
gynécologique complet.
- Dans les autres cas, en l’absence de saignements extériorisés, on tâchera de
trouver avant tout une hémorragie digestive plus fréquente chez l’homme et la
femme en ménopause (fibroscopie gastrique, colonoscopie).

7- Traitement :
Il repose sur deux principes :
- Réparer la carence
- En traiter la cause chaque fois que possible
a. Traitement substitutif :
Réparer la carence par un traitement martial (ou fer).
- Le fer est prescrit par voie orale sous forme de sel ferreux (sulfate, gluconate..)
mieux absorbé que le fer ferrique. Les plus couramment utilisés sont les
comprimés : Fumafer (66 mg fer/cp), Tardyféron80 (80mg fer/cp) ou sirop pour
enfant
- La dose est de 150 à 200 mg par jour chez l’adulte à jeun et de 5 à 10 mg/kg par
jour chez le nourrisson et le petit enfant.
- L’absorption du fer est favorisée par vitamine C et inhibée par le thé en grande
quantité.
- Effets secondaires du traitement : nausées, épigastralgies, selles noires, diarrhée ou
constipation
- Durée du traitement : au moins 4 mois, 2 mois pour corriger l’anémie et 2 mois
pour recharger les réserves.
- Les formes parentérales sont d’indications rares, en cas d’intolérance digestive
absolue ou d’échec d’un traitement per os ou un syndrome de plummer-vinson et
n’est prescrite que par des spécialistes.
- Transfusion sanguine exceptionnelle, si anémie mal tolérée.
- L’efficacité du traitement sera faite par un dosage de l’hémoglobine 1 à 2 semaines
après son début et par une numération des réticulocytes (crise réticulocytaire du
7ème au 10ème jour de traitement)
- L’échec du traitement peut être dû à :
o Une mauvaise indication (thalassémie, anémie inflammatoire)
o Une mal observance du traitement
o Une carence mixte
o La persistance d’une hémorragie
- Le régime alimentaire doit être riche en viande, foie, légumes verts
b. Traitement étiologique :
Traitement de fibrome utérin…..

c. Traitement préventif :
- Une supplémentation martiale systématique, en association avec l’acide folique est
justifiée chez la femme enceinte au cours de la 2ème partie de la grossesse et
durant l’allaitement.
- Elle est également recommandée chez le nourrisson surtout prématuré et en cas
d’une maladie cœliaque
d. particularités thérapeutiques chez l’enfant et le nourrisson :
• Traitement préventif :
*A la naissance :
- Eviter la ligature précoce du cordon à la naissance
- Supplémentation systématique des prématurés dès l’âge de 8 semaines jusqu’à
l’âge de 12 mois (2 mg/kg/j)
*Lors de la croissance :
- Diversification rapide du régime à partir de l’âge de 4 mois avec introduction
précoce des légumes verts, viandes
- Continuer l’allaitement maternel jusqu’à au moins l’âge de 1 an.
- En cas de besoin, utiliser les laits maternisés enrichis en fer.
- Encourager l’utilisation des céréales enrichies en fer.
- Chez l’adolescent, encourager la consommation de protéines animales et de
jus de fruit (orange).
*L’administration systématique de fer jusqu’au 3ème mois de naissance chez

tous les prématurés, jumeaux, dysmatures
• Traitement curatif :
*Traitement martial par fer oral : Fer ferreux : 5 à 10 mg par kg de poids par
jour en 2 prises à distance des repas, poursuivi pendant 3 à 6 mois ou 2 mois après la
normalisation des constantes hématologiques et/ou jusqu’à la normalisation de la
ferritinémie.
*Education des parents pour rééquilibrer le régime et pour avoir une bonne
observance avec la possibilité de coloration noirâtre des selles et de troubles digestifs
mineurs qui ne doivent pas faire arrêter le traitement.

III – ANEMIES MICROCYTAIRES INFLAMMATOIRES:
Se voient dans tous les syndromes inflammatoires, chronique

1-Physiopathologie :
Les cytokines impliquées dans l’inflammation (TNFα, IL1.)via l’hepcidine entrainent :
- Une séquestration du fer par les macrophages sous l’effet de l’hepcidine (dont la
synthèse est augmentée sous l’effet des cytokines de l’inflammation) qui inhibe la
sortie du fer des macrophages. En effet, l’augmentation de l’hepcidine succède à
l’effet inhibiteur des cytokines inflammatoires sur l’érythropoïétine.
- une érythropoïèse inefficace
- une hypo-transferrinémie, par diminution de synthèse (protéine négative de
l’inflammation)
2. Tableau clinique :
- L’anémie est souvent bien tolérée, car d’installation progressive.
- Les signes de la maladie causale sont dominants.
- Il peut exister des signes cliniques d’inflammation : fièvre, sueurs.
3. Bilan biologique :* Hémogramme :
-L’anémie : le taux d’hémoglobine est rarement < à 8 g/dl
Initialement normochrome normocytaire, arégénérative puis elle devient hyochrome
microcytaire
-Les leucocytes peuvent être normaux, augmentés ou diminués
-Les plaquettes sont souvent en nombre augmenté

Tableau n° 2: Les caractéristiques biologiques des anémies ferriprives et des
anémies inflammatoires
A. ferriprive A. inflammatoire
VGM ↓↓ < 80 fl N ou ↓ mais > 70 fl
Ferritine ↓↓ N ou ↑
Fer sérique ↓ ↓
CTF N ou ↑ ↓
CS ↓↓ N ou ↑
CRP N ↑
VS N ↑
Fibrinogène N ↑
EPP N a2ä, d globulines ä
4. Diagnostic étiologique :
L’anémie inflammatoire n’est spécifique d’aucune étiologie. Un examen clinique

minutieux peut orienter vers un diagnostic. Les principales causes des anémies
inflammatoires sont énumérées dans le tableau n° :3
Infections chroniques -Suppurations chroniques : abcès pulmonaire,
cérébral
-Infections prolongées : brucellose,
endocardite subaiguë, tuberculose, typhoïde,
infection virale (VIH).
Maladies inflammatoires Lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de

Horton, Behcet, sarcoïdose…
Hépatites chroniques, Crohn, RCH,
Maladies malignes Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien,

carcinome..

5- Traitement :
- Les anémies inflammatoires ne répondent qu’au traitement étiologique

- Le traitement martial est inefficace et inutile
IV. ANEMIES MICROCYTAIRES HYPERSIDEREMIQUES :
Elles sont en rapport avec un trouble de synthèse :

- Soit de globine ®syndrome thalassémique
- Soit de l’hème ®anémie sidéroblastique

1- Syndromes thalassémiques : (voir cours anémies hémolytiques
constitutionnelles)
2- Anémies sidéroblastiques
2-1 Définition :
- Production inadéquate de l’hème

- Accumulation excessive du fer dans les mitochondries des érythroblastes
- Présence au myélogramme coloré par la coloration de Perls de sidéroblastes en
couronne dépassant 15%
2-2 Formes :
a- Anémies sidéroblastiques héréditaires :

- Apparition est précoce : jeune enfant
- Sensible au traitement par pyridoxine (Vit B6)
b- Anémies sidéroblastiques acquises
→ Toxique : Saturnisme = Intoxication par le plomb
Douleurs abdominales et musculaires et atteinte du Système nerveux central
Pigmentation gingivale : liseré bleu gingival
Plombémie > 150 µg/l Þ diagnostic de certitude
Traitement : chélation par EDTA calcique

→Idiopathiques : font partie des syndromes myélodysplasiques
METABOLISME DES FOLATES ET COBALAMINES
I-INTRODUCTION :
Les cobalamines et les folates sont des substances du groupe vitaminique B. Ils jouent
un rôle important dans le métabolisme des bases puriques (adénine et guanosine) et
pyrimidiques (cytosine et thymidine) indispensables à la formation de l’ADN de toutes
les cellules à renouvellement rapide, dont les cellules hématopoïétiques. En cas de
carence en l’un de ces facteurs, une hématopoïèse inefficace s’installera et aboutira à
un état pathologique de toute l’hématopoïèse mais nommée anémie mégaloblastique
(témoin morphologique du trouble de synthèse de l’ADN), car les effets les plus nets
seront constatés durant l’érythropoïèse.
II-METABOLISME DES COBALAMINES ET DES FOLATES
Les folates ou Vit B9 ne peuvent pas être synthétisés par l’organisme et par
conséquent, ils doivent être apportés par l’alimentation
1- Métabolisme des folates
1-1- Formes naturelles :
Le terme folates désigne globalement l’acide folique et ses dérivés .Les formes
biologiquement actives sont des formes réduites : acide dihydrofolique (DHFou H2
Folates) et acide tétrahydrofolique (THF ou H4folates)
C’est sous forme de H4 Folates qu’au niveau cellulaire, les folates assureront le
transport d’unités monocarbonées impliquées dans les différentes voies métaboliques
de synthèse des bases puriques et pyrimidiques. Ces unités monocarbonées attachées
au H4 folates sont de 5 types, à savoir : Methylène, Methényl, Methyl, Formimino et
Formyl.
Les formes thérapeutiques stables sont l’acide folique et l’acide folinique (formyl
THF).
1-2- Besoins et réserves :
Les besoins quotidiens sont de 100 à200µg, environ, et l’apport alimentaire est de 0,5
à 1 mg/j dans un régime équilibré en protéines animales (lait, viandes, foie, œufs) la
levure de bière, les fruits, les légumes verts crus (une cuisson prolongée détruit les
folates).
Sachant que les besoins journaliers sont de l’ordre de 100 µg et que les réserves sont
de l’ordre de 10 mg (Hépatocyte). Ces réservessont relativement faibles, épuisables en
1 à 4 mois en cas de carence.

1-3- Absorption digestive et métabolisme cellulaire : (Fig 2)
Ils sont absorbés au niveau de l’intestin grêle (jéjunum) par un phénomène actif,
saturable, Ph dépendant. Les folates alimentaires sont clivés en monoglutamates et
réduits dans l’entérocyte par l’enzyme folate réductase en H4 folatesforqui seront
absorbés dans le sang et amenés aux cellules utilisatrices, à l’intérieur desquelles ils
sont transformés en H4 folates attachant les unités monocarbonées sus citées.
1-4- Rôle métabolique des folates : (Fig 1)
Les folates interviennent dans :
- La synthèse du thymidylate monophosphate (dTMP) à partir du déoxyuridylate
(dUMP) : étape essentielle de la synthèse d’ADN
-La biosynthèse des bases puriques, adénine et guanine, grâce au formyl THF et au
methényl THF.
-Le catabolisme de l’histidine
-La synthèse de la méthionine via la reméthylation de l’homocystéine
2- Métabolisme des cobalamines

2-1- Formes naturelles :
Les cobalamines ou Vit B12 ne peuvent pas être synthétisées par l’organisme et par
conséquent, elles doivent être apportées par l’alimentation.
La vitamine B12 est hydrosoluble. Elle existe dans l’organisme sous plusieurs formes
désignées par le terme de cobalamines. La structure de base des différentes
cobalamines comporte un noyau de base commun (structure térapyrrolique avec au
centre, un atome de cobalt) et une partie variable reliée à l’atome de cobalt permettant
de distinguer :
- Cyanocobalamine et hydroxocobalamine : formes stables, utilisées en
thérapeutique
- Méthylcobalamine et déoxy-adénosylcobalamines sont respectivement les
formes actives cytoplamiques et mitochondriales cellulaires
2-2- Besoins, apports et réserves :

. La principale source alimentaire est d’origine animale : foie, viande, crustacés, œufs,
lait, fromage. Elle est totalement absente des végétaux. Les végétariens stricts sont
donc sujets à des carences. Les réserves de vitamine B12 (3 à 4 mg) sont
essentiellement hépatiques. Le foie contient environ 1,5 mg de cobalamines. Les
besoins quotidiens sont de 2 à 3 µg. L’apport alimentaire représente en moyenne
50µg/j, couvrant largement les besoins.

Physiologiquement, les besoins en vitamine B12 sont largement assurés car : les
apports quotidiens sont importants, les pertes sont très faibles et les réserves totales
sont très importantes. Les besoins sont augmentés lors de la grossesse et de la
croissance. Toutes les situations d’érythropoïèse accélérée (hémolyse) entraîneront
également une consommation plus importante de vitamine B12. Les réserves en
cobalamines sont abondantes en comparaison avec les besoins journaliers. Elles sont
donc suffisantes pour assurer les besoins pendant 2 à 5 ans. Ceci rend compte d’un
délai de latence (plusieurs mois ou années) entre le début d’une carence alimentaire et
l’apparition des signes cliniques.
2-3- Absorption digestive et transport :(Fig3)

Les cobalamines liées aux protéines alimentaires, sont libérées par la sécrétion
gastrique acidopeptique, pour se lier aussitôt à un ligand protéique présent dans
l’estomac :
Les transcobalaminesI (TC) appelées haptocorrines ou protéines R, sécrétées par les
glandes salivaires. Le complexe cobalamine -(TC) Iest véhiculé vers le grêle où,
l’action des protéases pancréatiques, dissocie les cobalamines de son transporteur (TC)
I avec fixation des cobalamines (B12) au facteur intrinsèque (FI), glycoprotéine
sécrétée par les cellules pariétales du corps et du fundus de l’estomac après stimulation
par la gastrine.
Le complexe vit B12 – FI parvient à l’iléon distal, se fixe sur l’entérocyte grâce à un
récepteur spécifique appelé cubiline. Ce récepteur est absent dans la maladie
congénitale d’Immerslund. Seule la vit B12 traverse l’entérocyte et passe dans le sang
portal. Le FI n’étant pas absorbé.
Dans le sang, la Vit B12 circule liée à un transporteur protéique spécifique appelé les
transcobalamines (TC) II
2-4- Rôle métabolique des cobalamines : (Fig 1)
La Vit B12 est nécessaire à la multiplication cellulaire. C’est une coenzyme de 2
réactions majeures :
- La conversion de l’homocystéine en méthionine : La méthylcobalamine,
coenzyme de la méthionine synthase, permet la reméthylation de
l’homocystéine en méthionine, le donneur de radical méthyl étant le 5-méthyl-
THF. La vitamine B12 permet ainsi la régénération de THF (forme active des
folates) qui pourra être utilisé dans la synthèse des bases puriques et
pyrimidiques.
- La conversion du propionate en succinate via le méthyl-malonate : ceci
explique l’excrétion urinaire d’acide méthyl-malonique dans les carences en
cobalamines.

Fig 1:Inter conversion des folates ; action de la vitamine B12 et des folates dans la synthèse
de l’ADN
Fig 2 : Absorption digestive et transport des folates

Fig 3 : Absorption digestive de la Vit B12

FI : facteur intrinsèque, R : protéine R, TC : transcobalamine
ANEMIES MACROCYTAIRES ET MEGALOBLASTIQUES

DEFINITION :
Une anémie est dite macrocytaire lorsque le VGM est >100 fl pour l’adulte et > 95 fl
pour l’enfant. Elle peut être soit:
o Régénérative: Les principales causes sont:
- Hémorragie aigue
- Anémies hémolytiques
- Régénération d’une anémie centrale carentielle en vitamines sous traitement
o Arégénérative: après avoir éliminé es causes évidentes un
myélogramme s’impose et on individualise :
- Anémies non mégaloblastiques.
- Anémies mégaloblastiques : caractérisées par un gigantisme cellulaire
(=mégaloblastes) dû à un défaut de synthèse de l’ADN.

A- ANÉMIES MÉGALOBLASTIQUES :
I- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MEGALOBLASTOSE:
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
- Ce phénomène intéresse toutes les cellules à renouvellement rapide : cellules
germinales, tube digestif…
- Les troubles neurologiques sont spécifiques des déficits en Vit B12. Leur
mécanisme est différent des troubles de synthèse de l’ADN, car les neurones
sont des cellules qui ne se divisent pas. Ils semblent dus à l’accumulation de
l'acide acétyl-malonyl-CoA toxique pour la myéline.
II- TABLEAU CLINIQUE DES ANEMIES MEGALOBLASTIQUES :
Le début est souvent insidieux

1-Syndrome anémique :
Il représente l’essentiel du tableau clinique. Il se développe progressivement : asthénie,
dyspnée, palpitations... Il peut comporter des signes d’hémolyse (avortement
intramédullaire) avec un subictère.
2-Syndrome digestif :
- Une glossite de Hunter: langue lisse, dépapillée. Elle entraine une sensation de
cuisson.
- Troubles dyspeptiques et diarrhée: inconstants

3-Syndrome neuro-psychiatrique :
Ø Syndrome neuro-anémique dans la carence en Vit B12:

- Il est inconstant mais relativement fréquent, peut apparaitre avant l'anémie et des
séquelles peuvent persister.
- Il réalise le tableau de sclérose combinée de la moelle (démyélinisation du faisceau
pyramidal et cordonal postérieur). Il associe de façon variable:
ü Syndrome pyramidal: souvent limité au signe de Babinski et aux reflexes vifs,
mais risque de se compliquer de déficits moteurs plus ou moins irréversibles.
ü Syndrome cordonal postérieur: avec des paresthésies des extrémités (signe le
plus précoce), des troubles de la marche, un signe de Romberg positif,
anomalies de la sensibilité profonde (perte du sens de la position du gros
orteil et de la sensibilité au diapason)
- Parfois des neuropathies périphériques (avec abolition des ROT), et rarement des
signes psychiatriques et des neuropathies périphériques.
Ø En cas de carence en folates, les signes neurologiques sont très rares , ils se
limitent à des troubles psychiques et des neuropathies périphériques.
4-Autres manifestations:
- Aménorrhée, azoospermie responsables de stérilité, réversibles après
vitaminothérapie
III- BILAN BIOLOGIQUE :

1- Hémogramme :
- L’anémie est macrocytaire, le VGM peut atteindre 130-140 fl, normochrome
arégénérative.
- Une leucopénie et/ou une thrombopénie modérée sont fréquentes, réalisant une
bicytopénie ou une pancytopénie.
-Au frottis sanguin, il existe des anomalies morphologiques des globules rouges :
(anisocytose, corps de Jolly), des polynucléaires de grande taille, à noyaux
hypersegmentés et des plaquettes de grande taille.
2- Myélogramme :
- Autrefois indispensable au diagnostic et s’il est pratiqué, il doit être pratiqué avant
traitement.
- La moelle est riche, bleue, la lignée érythroblastique est hyperplasiquefaite de
cellules géantes ou mégaloblastes. Ce sont des cellules de grande taille avec un noyau

dont la maturation est en retard ce qui se traduit par une chromatine fine perlée
réalisant parfois des nucléoles et une maturation normale du cytoplasme.
- L’asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique peut également intéresser les
autres lignées : Métamyélocytes de grande taille et mégacaryocytes hypersegmentés.
3- Autres anomalies biologiques :

Ils témoignent de l’érythropoïèse inefficace et de l’hémolyse intramédullaire :
Hyper bilirubinémie à prédominance libre
4-Dosages vitaminiques:
Moyen le plus fidèle pour détecter une carence de l’une de ces 2 vitamines:
Les valeurs normales :

sérum Erythrocytes
vitamine B12 200 - 500 ng /L (ou pg/ml)
Folates 5 - 12 µg/L >200µg/L

Tableau: Variations des taux de vitamines B12 et des folates dans les deux carences
vitaminiques
Dosage Carence en B12 Carence en Folates
VitB12 sérique ææ Normal
Folates sériques Normal ææ
Folates intra érythrocytaires æ ææ
5-Tests Indirects :
Ø Le test thérapeutique à la vitamine B12:

De pratique fréquente, se fait en l’absence d’un résultat rapide de dosages
vitaminiques. On administre la vitamine B12 par voie parentérale à doses
thérapeutiques1000µg/j (jamais les folates seuls, car carence en Vit B12 est plus
fréquente, et risque d’aggravation ou d’apparition du syndrome neurologique si
carence en B12 substituée par des folates). On observe une crise réticulocytaire
après 5 jours.
Ø L’élévation de l’homocystéine sérique est un signe très précoce de carence en

cobalamines et à un moindre degré en folates avec parallèlement baisse de la
méthionine sérique.
IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ET TRAITEMENT:

1- Carences en vitamine B12 :
a-Anémie de Biermer : de loin la plus fréquente
Ø Définition:
C’est une carence élective en vitamine B12 par défaut d’absorption, secondaire à
l’absence ± complète de facteur intrinsèque et d’acide chlorhydrique. Elle survient
fréquemment chez l’adulte jeune ou sujets âgés avec prédominance féminine et
peut s’associer fréquemment à d’autres maladies auto-immunes : hypothyroïdie,
diabète, vitiligo…
Ø Physiopathologie :
C’est une carence élective en cobalamines, qui sont mal absorbées du fait d’une
absence plus au moins complète de sécrétion de facteurs intrinsèques et d’acide
chlorhydrique. Elle associe :

- Une atrophie gastrique définitive
- Un mécanisme auto-immun avec présence d’anticorps anti FI et présence
d’anticorps anti cellules pariétales gastriques
Ø Clinique :
-Syndrome anémique et digestif
- Syndrome neuro-anémique fréquent
Ø Diagnostic :
- Dosage de la vitamine B12 sérique:un taux <100ng/l.
- Fibroscopie gastrique: une gastrite fundique atrophique avec biopsie
- Recherche d’auto-anticorps anti FI et anti-cellules pariétales dans le
sérum:positive
- Autres examens :
* Tubage gastrique : æ acidité gastrique.
* Autres bilans : auto-anticorps antithyroïdiens, dosage des FT4 et TSH à la
recherche d’une thyroïdite auto-immune associée…
Ø Traitement :
-Il repose sur la VitB12 (Hydroxocobalamine) : uniquement par voie parentérale :
IM+++
- Traitement d’attaque : une injection de 1000 µg/j pendant 7 jours puis toutes les
semaines jusqu’à la correction du taux d’hémoglobine, puis une 1000µg/mois
- Ce traitement doit être prescrit à vie
- Fibroscopie gastrique tous les 3 à 5 ans car risque de cancérisation gastrique
(tumeurs carcinoïdes).
b-Carences non Biermeriennes en cobalamines :
b-1 : Carence d’apport : exceptionnelle, chez les végétariens stricts.

b-2 : Syndrome de non dissociation de la Vit B12 aux protéines alimentaires
-Retenu après élimination de la maladie de Biermer
-Causes: maladie gastrique (gastrite par HP ou non) éthylisme, pancréatite
chronique, traitement par IPP
-Traitement : Vit B12 à vie et éradication de l’HP si HP +
b-3 : Malabsorption gastrique : gastrectomie totale ou partielle, by pass gastrique
pour la chirurgie de l’obésité. Substitution obligatoire 1000 µg/mois en IM à vie
b-4 Malabsorption intestinale :

-Résections iléales
-Maladie de Crohn
-Tuberculose iléo caecale
-Pullulation microbienne
-D’origine médicamenteuse : colchicine, néomycine.
b-5 : Carences par anomalie congénitale : se voient chez l’enfant
- Déficit congénital en FI (exceptionnel)
- Maladie d’Immerslund : déficit congénital du récepteur iléal(Cubiline) du
complexe vit B12 – FI. Dans cette maladie la protéinurie de 24h est positive,
car la cubiline est également un récepteur tubulaire
-Déficit congénital en transcobalamines II.
®Traitement :
-Schéma identique à celui de la maladie de Biermer. La durée dépend de la
cause. Traitement prophylactique si possible

2-Carences en folates :
a- Causes :
b-1 : Carences d’apport : rares, dénutrition prolongée, mauvaises habitudes

alimentaires (absence de crudités, cuisson prolongée des aliments), alcoolisme
b-2 : Malabsorptions en cas de :
-Résection jéjunale étendue
-Maladie cœliaque (anti corps anti-gliadine, anti-endomysium +++)
-Maladie du grêle…
b-3 : Augmentation des besoins :
-Grossesse, gémellarité, allaitement
-Prématurité
-Anémies hémolytiques chroniques
b-4 : Carences iatrogènes :
-Alimentation parentérale prolongée
-Hémodialyse chronique
-Anticonvulsivants : Hydantoïne, Gardénal
-Antimitotique: 5 fluoro-uracile, méthotrexate

b- Traitement :
*Il repose sur le traitement de la cause et le traitement substitutif de la carence par :
- Acide folique (Foldine, Folicum cp à 5mg) : 5 à 15 mg/j par voie orale.
- Acide folinique par voie veineuse ou orale après Méthotrexate.
*Un traitement prophylactique en cas de:
- Grossesse au cours du 3ème trimestre en association avec le fer
- Anémies hémolytiques, dialyse, cirrhose, les affections intestinales chroniques
- Malabsorption grêlique
V- FORMES CLINIQUES :
1. Carences mixtes :
- carences B12 + folates en cas d’affections intestinales (maladie
coeliaque)
- carence B12 ou folates + fer ðl’anémie peut être normocytaire.
2. Formes de l’enfant :
Les formes congénitales sont les plus fréquentes.

3. Formes décapitées ou traitées :

Un traitement par vitamine B12 ou folates ou même une transfusion peut
masquer la mégaloblastose, le patient peut alors être vu en pleine crise
réticulocytaire. Il faut bien préciser les traitements antérieurement reçus.
B- ANEMIES MACROCYTAIRES NON MEGALOBLASTIQUES :
1- Syndromes myélodysplasiques :
- Il s’agit d’une anomalie qualitative de l’hématopoïèse responsable de cytopénies
sanguines (anémie normo ou macrocytaire, leuco-neutropénie et/ou
thrombopénie) avec au myélogramme une moelle riche et des anomalies
morphologiques des cellules : signes de dysmyélopoièse.
- Leur incidence augmente avec l’âge.
- Le diagnostic positif se fait par myélogramme et caryotype médullaire.
- Le traitement est souvent palliatif reposant sur un support transfusionnel.
- Ce sont des états pré leucémiques, pouvant évoluer vers une LAM.
2- Alcoolisme
3- Cirrhose, hépatites (VGM normal ou augmenté)
4- Hypothyroïdie (VGM normal ou augmenté)
5- Insuffisance rénale chronique (VGM normal ou augmenté)
6- Aplasie médullaire (VGM normal ou augmenté)
7- Myélome multiple (VGM normal ou augmenté)
8- Leucémie aigüe (VGM normal ou augmenté)
DIAGNOSTIC DES ANEMIES HEMOLYTIQUES
I-INTRODUCTION ET DEFINITION:
§ L’hémolyse est un processus physiologique qui correspond à la destruction des
globules rouges (GR) après une durée de vie moyenne de 120 jours.
Cette hémolyse est :
- Essentiellement intra tissulaire (80 %) au niveau des macrophages de
la rate, du foie et de la moelle osseuse
- Secondairement intravasculaire (10-20 %)
§ Dans les conditions d’équilibre, l’hémolyse physiologique détruit chaque jour
les GR les plus âgés et la moelle osseuse libère dans la circulation sanguine une
quantité égale de GR.
§ L’hyperhémolyse est définie par un ensemble de signes cliniques et biologiques
caractérisant le raccourcissement de la durée de vie des GR.

II-PHYSIOPATHOLOGIE:
§ L’anémie hémolytique est secondaire à une destruction excessive des GR par 2
mécanismes physiopathologiques :
- Un mécanisme corpusculaire résultant d’une anomalie intrinsèque du GR
qui le rend plus fragile : GR pathologiques.
- Un mécanisme extra-corpusculaire résultant d’une agression du GR par un
agent extérieur : GR normaux détruits par un agent extérieur.
§ Deux tableaux cliniques différents selon le lieu de destruction des GR :

- Hémolyse intra tissulaire
- Hémolyse intra vasculaire
III-DIAGNOSTIC POSITIF DES ANEMIES HEMOLYTIQUES :

A- Formes typiques: Hémolyse intra tissulaire chronique :
1- Les signes cliniques :
§ La triade clinique :
- Pâleur dans le cadre du syndrome anémique avec son cortège
fonctionnel neurosensoriel et cardio respiratoire
- Ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées orangées et selles non
décolorées
- Splénomégalie de taille modérée
2- Les signes biologiques :
§ Hémogramme :
- Anémie normochromenormocytaire (ou macrocytaire) régénérative
- Taux de GB normal ou augmenté avec myélémie et érythroblastose
circulante (régénération médullaire)
- Taux de plaquettes normal ou augmenté (régénération médullaire)
§ Marqueurs biochimiques d’hémolyse:

- ä Bilirubine Totale>20µmol/l à prédominance libre (indirecte)
- ä Fer sérique (FS) > 30 µmol/l
- ä Lactico déshydrogénase (LDH)
- Haptoglobine æ
B- Formes cliniques :
1- Hémolyse intravasculaire aiguë :
§ Urgence vitale
§ Signes cliniques :
- Douleurs lombaires, abdominales et articulaires
- Urines rouge porto noirâtres (hémoglobinurie)
- Risque de collapsus cardio-vasculaire et anurie
- Pas de SMG ni ictère

§ Signes biologiques :
- anémie arégénérative au début puis devient régénérative au bout de
48h,GBä, myélémie avec érythroblastes circulants (forte
régenération médullaire)
- hémoglobinurie, Haptoglobine effondrée æææ (< 0,3 g/l), LDH ä
2- Hémolyse intra vasculaire chronique :
§ Urines rouges (Hémoglobinurie) intermittentes
§ Pas d’ictère ni SMG. Ictère peut être tardif
§ Anémie régénérative
§ Haptoglobine æ
3- Hémolyse intra tissulaire chronique compensée :
La destruction exagérée des GR est compensée par une augmentation proportionnelle
de leur production Þ anémie discrète, hyperbilirubinémie libre, LDH ä, Haptoglobine
IV-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES ANEMIES HEMOLYTIQUES :

A-Démarche diagnostique étiologique :
1- Un interrogatoire bien conduit, en précisant:
§ Mode d’apparition : aigu ou progressif
§ Âge : enfant/ adulte. Une hémolyse de l’enfant plaide en faveur d’une
origine congénitale
§ Antécédents : personnels et familiaux : d’anémie, splénectomie,
Cholécystectomie ou lithiase biliaire au jeune âge et d’ulcère de jambe
§ Consanguinité des parents
§ Origine géographique
2- Un examen clinique, en recherchant en particulier un retard staturo-pondéral et des

anomalies morphologiques cliniques plaidant en faveur d’une origine congénitale
(faciès asiatique des anémies hémolytiques chroniques...)
3- Un bilan biologique orienté avant toute transfusion : surtout test de Coombs, étude
du frottis sanguin, électrophorèse de l’hémoglobine
B-Classification et diagnostic étiologique des anémies hémolytiques :
1- Les anémies hémolytiques corpusculaires :

§ Congénitales : +++.Elles sont dûes à:
- Une anomalie de l’hémoglobine : syndromes thalassémiques et/ou
drépanocytaires
- Une anomalie de la membrane : Microsphérocytose héréditaire.
- Un déficit enzymatique en G6PD plus rarement en pyruvate kinase

§ Acquise par anomalie de la membrane : Hémoglobinurie paroxystique
nocturne (la seule acquise corpusculaire)
2-Les anémies hémolytiques extra corpusculaires sont acquises :

§ Immunologiques : Auto immunes, Immuno-allergiques, Allo immunes
§ Non immunologiques : toxiques, mécaniques, infectieuses.
V-COMPLICATIONS DES ANEMIES HEMOLYTIQUES CHRONIQUES :

1- Lithiase biliaire pigmentaire secondaire à l’hyperproduction de la bilirubine.
2- Ulcères de jambe : tenaces, chroniques et récidivants.
3- Aggravation de l’anémie par :
§ Accès hémolytiques
§ déficit en folates : hémolyse chronique Þ consommation accrue en
folates
§ crise aiguë d’érythroblastopénie secondaire à l’infection par le
parvovirus B19.
§ Séquestration splénique
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONNELLES
Les anomalies congénitales des globules rouges sont responsables d’anémies

hémolytiques de mécanisme corpusculaire.
Il s’agit de 3 groupes d’anomalies :
Anomalies de l’hémoglobine
Anomalies de la membrane érythrocytaire
Déficits enzymatiques intra-érythrocytaires
I- ANEMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONNELLES PAR ANOMALIE

DE L’HEMOGLOBINE:
Les anomalies constitutionnelles de l’hémoglobine peuvent être:
Quantitatives : par défaut de synthèse des chaînes de globine : ce sont les
syndromes thalassémiques.
Qualitatives : par anomalie de structure des chaînes de globine :
syndromes drépanocytaires
Les anomalies de l’hémoglobine sont les plus fréquentes des anémies
hémolytiques corpusculaires héréditaires. Elles représentent les maladies génétiques

les plus fréquentes dans le monde et constituent ainsi un problème de santé publique
dans certains pays surtout en Afrique noire.
A- LES THALASSEMIES :
1- Définition :
Une thalassémie est définie par un déficit de synthèse des chaînes de globine.
si le déficit porte sur la synthèse de la chaîne a = a thalassémie (a thal)
si le déficit porte sur la synthèse de la chaîne b = b thalassémie (b thal)
Ce sont des maladies génétiques à transmission autosomique récessive.
Il existe 2 formes génétiques de b thal selon que 1 ou 2 gènes sont atteints :
1 seul gène atteint : b thal hétérozygote
2 gènes atteints : b thal homozygote
Cette forme comporte 2 tableaux phénotypiques :
- Forme majeure ou maladie de Cooley
- Thalassémie intermédiaire
2- Génétique :
L’anomalie moléculaire responsable des a thalassémies est la délétion.
La dénomination du syndrome a thalassémique varie en fonction du nombre de gènes

délétés (il existe 2 paires de gènes a).
Les loci des gènes reponsables de la synthèse des chaînes de globine a et β sont
localisés respectivement sur les chromosomes 11 et 16
Délétion Dénomination
1 gène délété a + Hétérozygote (a - / aa)
2 gènes délétés a 0 Hétérozygote (en cis) (--/aa)

a+ Homozygote (en trans) (- a /-a)
3 gènes délétés Hémoglobinose H (b4) (a-/--)
4 gènes délétés Hydrops foetalis (--/--)
wLes anomalies moléculaires dans les b thal sont des mutations ponctuelles rarement
des délétions. On distingue les mutations qui abolissent totalement la synthèse de
chaîne b ( mutations b° thal) de celles qui diminuent le taux de synthèse de la chaîne
b (mutation b+ thal). Les mutations les plus fréquentes en Tunisie : mutation codon 39
(CèT)

A-1 – LES β THALASSEMIES :
1- Répartition géographique :
wFréquentes dans le pourtour méditerranéen, moyen orient, extrême orient.
wEn Tunisie : c’est l’anomalie de l’Hb la plus fréquente
2- Physiopathologie:(fig1)
Le déficit partiel ou total en chaînes β-globine s’accompagne d’un excès relatif en
chaînes α-globine qui précipitent dans les précurseurs érythroblastiques et altèrent
leur membrane entraînant la destruction intra- médullaire des cellules et une
érythropoïèse inefficace (avortement intra médullaire). L’anémie est liée également, à
l’hémolyse péri- phérique des globules rouges passés dans la circulation (hémolyse
intra-tissulaire). L’anémie de la β-thalassémie résulterait de ces deux mécanismes:
central et périphérique expliquant ainsi le caractère arégénératif
- L’anémie stimule la sécrétion d’érythropoïétine induisant une hyperplasie

érythroblastique responsable de déformations squelettiques (faciès mongoloïde…),
d’une érythropoïèse extra médullaire (splénomégalie, hépatomégalie et gouttières
vertébrales).
- Ledéficit de synthèse des chaines β et l’excès relatif des chaines α entrainent une
augmentation compensatrice de la production de l’HbF (α2,γ2)
Figure1

3-Tableau Clinique de la forme homozygote majeure de la β thalassémie:
Maladie de cooley
a- Les signes physiques : apparaissent chez le nourrisson:

Anémie sévère : pâleur, tachycardie, palpitation
Ictère
SMG constante volumineuse
HMG fréquente
Faciès mongoloïde : front bombé, hypertélorisme, aplatissement de l’ensellure
nasale , élargissement des maxillaires (fig2)
Figure2
b - Diagnostic biologique:
Hémogramme : Anémie hypochrome microcytaire (< 7 g/dl d’Hb) arégénérative
Frottis sanguin : cellules cibles, poïkylocytose, érythroblastose sanguine
Électrophorèse de l’hémoglobine (EPHb) : permet de porter le diagnostic :
HbF ~ 90 % (> 50 %)
Hb A2 normale ou augmentée 4-8 %
Pas ou peu d’HbA (β thal °, β thal +)
Hypersidérémie constante
c- Bilan radiologique:
Radio os : amincissement des corticales, ostéoporose
Rx Crâne profil : aspect en poils de brosse lié à l’hyperactivité médullaire

d- Traitement :
Allogreffe de moelle osseuse : le seul traitement curatif, à faire précocement si

donneur HLA compatible dans la fratrie
Transfusions régulières de concentrés de GR de façon mensuelle pour avoir un
taux d’Hb > 10 g/dl en vue d’avoir une croissance normale et une activité normale
Foldine : 5 mg/j d’acide folique
Splénectomie si SMG volumineuse et/ou diminution du rendement transfusionnel
(de préférence après l’âge de 5 ans à cause du risque infectieux).
Chélateurs de fer : à envisager à partir d’une férritinémie > 1000ng/ml dès les
premières transfusions pour éviter l’hémochromatose :
L’avénement cette dernière decennie des chélateurs de fer oraux:
Deferiprone(Ferriprox) ou Defarasirox (Exjade) ont amélioré l’observance et le
suivi de cette chélation par les patients.
e- Complications :
Retard staturo-pondéral et pubertaire si transfusions irrégulières et insuffisantes.
Hémochromatose : secondaire à l’augmentation de l’absorption digestive du fer et
l’apport martial des transfusions. Celle-ci entraine une surcharge en fer au niveau
des différents organes se manifestant par un teint métallique grisâtre, une
hépatomégalie avec insuffisance hépatique, une insuffisance cardiaque une
insuffisance endocrinienne (diabète, hypothyroïdie, troubles de la croissance,
troubles pubertaires…). Cette hémochromatose est responsable du décès des
patients à l’âge de 20 à 30 ans par complications cardiaques si chélation mal suivie.
f-Formes cliniques :
• Thalassémie intermédiaire :
Constitue 5 à 10 % des b thalassémies homozygotes caractérisée par:

-Présentation tardive (2-5 ans)
- Anémie modérée Hb 8-9 g/dl
-Bonne tolérance de l’anémie, besoins transfusionnels moindres
-Anomalies morphologiques modérées
- EPHb : même profil que la b thalassémie majeure
• Thalassémie hétérozygote ou mineure :

-Asymptomatique
-Pas d’anémie ou Hb légèrement diminuée (10-11g/dl) avec microcytose isolée
(VGM <70 fl), augmentation du chiffre des GR : pseudopolyglobulie microcytaire.

-EP Hb: ì HbA2: 4-8 %, HbA > 90 %, HbF: variable< 8% (Son absence
n’exclut pas le diagnostic)
-Fer sérique normal ou élevé
A-2- LES a THALASSEMIES:
1- Répartition géographique:
wSud-est asiatique et Asie centrale pour les formes majeures, plus rare en
Afrique et Bassin méditerranéen
wTunisie : très rares formes majeures
2-Tableau clinique et biologique:
Est fonction du nombre de gènes a fonctionnels restants.
wAnasarque foeto-placentaire ou hydrops foetalis : pour la forme homozygote
--/-- non viable, décès in utéro par anasarque foeto-placentaire. EPHb au niveau du
sang du cordon Hb Barts (g4) = 100 %, Hb A = 0, HbF = 0
wHémoglobinose H: (--/-a)
Tableau clinique de thalassémie intermédiaire avec anémie modérée 9-11 g/dl d’Hb
EPHb = à la naissance : 20-40 % d’Hb Barts (g4) et 5-40 % d’HbH (b4)
wa° Thalassémie hétérozygote (--/aa) ou a+ thal homozygote (a-/a-) :
Asymptomatique cliniquement
Biologie : microcytose sans anémie avec augmentation des GR : pseudoglobulie
microcytaire.
EPHb à la naissance : 2-10 % Hb Barts (g4)
EPHb à l’âge adulte : normale
Diagnostic précis se fait par biologie moléculaire (étude de l’ADN)
wa+ thal hétérozygote (-a/aa)
Asymptomatique
NFS : normale ou microcytose
EPHb à la naissance : 0-2 % Hb Barts (g4) isolée. EPHb à l’âge adulte : normale
Diagnostic : biologie moléculaire
B- LES SYNDROMES DREPANOCYTAIRES MAJEURS:

Ils correspondent à des mutations caractérisées par le remplacement d’un acide
aminé par un autre et ils sont responsables de synthèse d’hémoglobines anormales.

Il existe plus que 300 mutations ; la plus fréquente est l’HbS responsable de la
drépanocytose et des hémoglobinopathies moins fréquentes, regroupant des tableaux
cliniques de gravité variable : les hémoglobinoses C, E, … etc.
D’autres sont presque asymptomatiques et constituent des marqueurs génétiques des
populations : Hb O Arab, Hb Punjab, Hb Bab Saâdoun (décrite en Tunisie) etc..., ils
n’ont aucune incidence pathologique à la forme hétérozygote.
B-1- LA DREPANOCYTOSE :
La plus fréquente des hémoglobinopathies dans le monde et en Tunisie
1- Répartition géographique :
Afrique noire équatoriale (prévalence jusqu’à 40-50 % d’hétérozygotes)
Noirs américains
Arabie Saoudite
Tunisie : 2ème anomalie de l’Hb après la b thalassémie
2 foyers : Nord-ouest : Nefza (prévalence des hétérozygotes ~ 12 %)
Sud-ouest : Kebili (prévalence des hétérozygotes ~ 5 %)
2- Génétique :
wMutation du 6ème AA de la chaine b globine :Acide Glutamique®Valine
ÞHb A (a2b2) è HbS (a2bS2)
wTransmission autosomique récessive, 3 formes :
Drépanocytose hétérozygote A/S
Drépanocytose homozygote S/S
Doubles hétérozygotes SC ou S b thalassémie, S/O Arabe
1-3- Physiopathologie :
wL’hémoglobine S à la propriété de se polymériser en cas d’hypoxie :

Fièvre, Acidose, Déshydratation
HbS polymère d’HbS
Hb
Falciformation
GR GR en faucille ou faux
ou banane ð drépanocyte
GR normal
Vaisseaux
GR déformable Rigidité membranaire
au niveau des petits déformabilité diminuée :
vaisseaux Vaso-occlusion
Figure : vaso-occlusion
Destruction par le système
réticulo-endothélial (rate-foie) è Hémolyse (HIT) ð Anémie hémolytique
* GR en faucille
Accidents vasoocclusifs è Hypoxie ð Douleur
Falciformation (+)

Figure : Physiopathologie des symptômes de la drépanocytose
1-4- Drépanocytose homozygote :
La symptomatologie clinique apparaît après les 6 premiers mois de vie lorsque
l’Hb S (a2bS2) remplace l’HbF (a2g2). Le tableau clinique est très hétérogène : de la
maladie peu symptomatique jusqu’à la maladie invalidante.
®Les phases stationnaires :

Clinique :- pâleur + ictère
- splénomégalie, constante chez le nourrisson, modérée, et disparaît le plus
souvent après l’âge de 7-8 ans du fait des infarctus spléniques
- hépatomégalie plus rare
Biologie :
* NFS : - Hb 7 à 9 g/dl, anémie normochrome normocytaire régénérative
- GB : hyperleucocytose avec érythroblastes circulants
- Plq : tendance à la thrombocytose
- frottis sanguin : hématies en faucille ou drépanocytes
* Test de falciformation ou d’Emmel : une goutte de sang est mise entre lame et
lamelle + agent réducteur (métabisulfite de Na+) Þ apparition de drépanocytes
* Test de solubilité ou test d’Itano : équivalent au test d’Emmel mais l’épreuve est
faite dans un tube.
Ce sont 2 tests d’orientation vers la drépanocytose
* Examen de confirmation: Electrophorèse de l’Hb
HbS majoritaire> 50% (75-95 %), HbF en proportion variable
®Les complications aigues:

* Crises douloureuses drépanocytaires ou crises vaso-occlusives (CVO) : elles
sont déclenchées par fièvre, hypoxie, déshydratation, fatigue etc..., se manifestant par
des douleurs au niveau des :
Membres et du rachis (infarctus osseux) : diagnostic différentiel avec
l’ostéomyélite aigue
Abdominales (infarctus des vaisseaux spléno-mésentériques)
* Les infections (secondaires à l’asplenie fonctionnelle)

Méningites et septicémies surtout chez l’enfant < 4 ans, à pneumocoque,
hemophilus, méningocoque
Pneumopathies
Ostéomyélites surtout à salmonelle souvent multifocales
* Aggravation de l’anémie
Carence en folates (pour les malades non supplementés en folates)
Séquestration splénique : ä brutale et douloureuse de la rate.
Crises d’érythroblastopénie secondaire à une infection par parvovirus B19 (baisse
des réticulocytes à l’hémogramme)
* Accidents vaso-occlusifs graves:
AVC ischémique: hémiplégie…
Syndrome thoracique aigu (thrombose des artérioles pulmonaires) donnant le
tableau de pneumopathie rapidement hypoxémiante (Chest Syndrom)
Priapisme : érection douloureuse et continue de la verge par thrombose des corps
caverneux
Thrombose de l’artère centrale de la rétine sous forme d’amaurose brutale.
®Les complications chroniques:

Elles apparaissent avec l’âge, donc plus volontiers chez l’adolescent et l’adulte.
- Ulcère de jambe
- Nécrose aseptique de la tête fémorale ou humérale
- Complication oculaire : rétinopathie proliférative
- Complications rénales
æ pouvoir de concentration des urines
hématurie par nécrose papillaire
perturbation de la fonction rénale jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
- Complications cardiaques : insuffisance cardiaque, HTAP.

- Complications pulmonaires : insuffisance respiratoire, fibrose pulmonaire
1-5- Drépanocytose hétérozygote :
Asymptomatique, NFS normale, EPHb: HbS < 50 % HbA ~ 50 %
Tests d’Emmel et Itano positifs
1-6- Doubles hétérozygoties composites :

*S/C : double hétérozygotie un gène b avec mutation S et un gène b avec mutation C

C’est un syndrome drépanocytaire majeur donnant le même tableau clinique et les
complications que celui de la drépanocytose homozygote
*Sb thalassémie : double hétérozygotie, un gène b avec mutation S et un gène b avec
mutation thalassémie. C’est un syndrome drépanocytaire majeur Þ même tableau
clinique (splénomégalie persistante possible) et complications que celui de la
drépanocytose homozygote.
1-7- Traitement :
* Surveillance régulière + mesures préventives :
Vaccination contre pneumocoque, hépatite B, hémophilus
Pénicillothérapie au long cours : oracilline ou Extencilline/15 jrs
Foldine 1cp/J
Mesures hygiéno-diététiques : Éviter le jeûne
Boissons abondantes
Pas de séjour en altitude
Éviter la fatigue
Traitement de tout syndrome infectieux
* Traitement des complications :
- Crises vaso-occlusives douloureuses : hyperhydratation, oxygénothérapie,
traitement antalgique : Paracétamol jusqu’aux morphiniques
- Accidents vaso-occlusifs graves : exsanguino-transfusion partielle dans le but
de baisser l’ HbS à un taux < 30 %.
- Infections : antibiothérapie adaptée et précoce
- Aggravation de l’anémie : transfusions par culots globulaires phénotypés.
*Traitement de fond :
- Allogreffe de moelle osseuse : le seul traitement curatif, si maladie grave avec
donneur HLA compatible intrafamilial sain ou hétérozygote.
- Hydroxyurée (Hydréa) : augmente le taux d’Hb F qui empêche la
polymérisation d’Hb S
- Programme d’échange transfusionnel partiel / 2mois pour diminuer le taux
d’Hb S
* Conseil génétique pour les hétérozygotes

* Diagnostic prénatal:Le diagnostic anténatal doit être proposé pour les couples à
risque. Il est réalisé par étude de l’ADN fœtal sur un prélèvement des villosités
choriales à la 10ème semaine de grossesse.
B-2- HÉMOGLOBINOSE C:
Mutation au niveau du gène b globine au niveau du 6ème AA : Glutamine ® Lys
Fréquente en Afrique occidentale, rare en Tunisie.
Hétérozygote asymptomatique EPHb : HbC ~50% et HbA ~50 %
Homozygote : anémie modérée hémolytique, SMG, EPHb : HbC=100 %.
II- ANEMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONNELLES PAR

ANOMALIES DE LA MEMBRANE ERYTHROCYTAIRE:
A- SPHEROCYTOSE HEREDITAIRE OU MALADIE DE MINKOWSKI-

CHAUFFARD (MMC):
wC’est la plus fréquente des anémies hémolytiques constitutionnelles par
anomalie de la membrane, atteint 1/5000 naissances, prédominante dans la race
blanche, ubiquitaire.
wTransmission surtout selon le mode autosomique dominant mais 25 % des cas
autosomique récessive ou mutation de novo.
1- Physiopathologie:
Anomalie des protéines membranaires (protéine band 3++, spectrine,
ankyrine.)è déstabilisation de portions membranaires de GR avec libération de
microvésiculesè diminution du rapport surface/volume érythrocytaireè
transformation des discocytes en micro-sphérocytesè perte de la capacité de
déformabilité des GRè séquestration splénique.
2- Diagnostic Clinique:
wDans la forme habituelle, découverte dans la petite enfance, triade
symptomatique pâleur, ictère, splénomégalie avec des antécédents familiaux d’anémie,
ictère et/ou splénectomie
wDes formes modérées bien tolérées correspondent à une hémolyse compensée
de découverte à l’âge adulte.
wDes formes sévères de découverte néonatale avec ictère néonatal nécessitant
une exsanguino-transfusion
3- Diagnostic biologique:
3-1- Hémogramme:
wAnémie normochrome normocytaire régénérative avec parfois CCMH élevé (36%)

wFrottis sanguin: présence de micro-sphérocytes : GR de petite taille (6-7 µ)
sphériques de coloration très foncée sans pâleur centrale peu abondante représentant 5
à 10 % des GR.
3-2 Signes biochimiques d’hémolyse intra tissulaire chronique:

LDH ä, Bilirubine libreä , Haptoglobine abaissée + TCD négatif.
3-3 Examens de confirmation :
wEtude de la fragilité osmotique des GR ou test de résistance globulaire: il y a une
diminution de la résistance globulaire.
Ce test n’est pas spécifique de la MMC
wTest de l’auto hémolyse spontanée in vitro: test plus spécifique, après une auto
incubation des GR pendant 24 à 48 H dans un milieu dépourvu de glucose, cette hyper
destruction est corrigée par l’adjonction de glucose
3-4 Examens spécialisés :
wL’ektacytométrie : quantifie la déformabilité des GR dans un gradient osmotique.
C’est le test le plus précis mais il n’est disponible que dans quelques rares laboratoires
spécialisés
wAnalyse électrophorétique des protéines de la membrane érythrocytaire montrant un
déficit en ankyrine ou proteine band 3 (Laboratoires spécialisés).
wCytométrie en flux
4- Evolution et complications:
Ce sont les complications des anémies hémolytiques chroniques à savoir:
- Lithiase biliaire pigmentaire
- Ulcère de jambe
-Aggravation de l’anémie par érythroblastopénie ou par carence en folates

5- Diagnostic différentiel:
Une anémie hémolytique avec sphérocytes peut se voir dans les anémies
hémolytiques auto-immunes. Le test de Coombs direct dans ce cas est positif.
6-Traitement:
* Foldine
* Splénectomie :
- Le seul traitement efficace, elle agit par exclusion du siège de destruction des
GR. Elle est à retarder chez l’enfant de moins de 5 ans et à éviter dans les formes
avec hémolyse modérée. Une cholécystectomie en même temps, si lithiase
vésiculaire, est indiquée.
- Efficacité : retour de l’Hb à la normale, disparition de l’ictère, mais
persistance des microsphérocytes.
B- ELLIPTOCYTOSE HEREDIATIRE :
- Affection héréditaire autosomique dominante caractérisée par la présence de GR en
forme d’ellipse (ovales).
- Physiopathologie: anomalie de la spectrine ou de la protéine 4-1.
- Clinique :
Forme hétérozygote : bénigne
Forme homozygote : Symptomatique avec triade (pâleur, ictère, SMG).
- Biologie: Frottis sanguin : elliptocytes > 15 % des GR.
- Traitement : splénectomie.
III- ANEMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONNELLES PAR DEFICIT

ENZYMATIQUE :
Le métabolisme du GR, cellule anucléée ayant perdu le pouvoir de synthèse
protéique, est assuré grâce à une réserve d’enzymes. L’épuisement de ces enzymes
coïncide avec la mort cellulaire.
Tout déficit enzymatique perturbe le métabolisme érythrocytaire et peut être une
cause de mort prématurée de la cellule. Parmi les déficits enzymatiques responsables
d’anémies hémolytiques, deux sont importantes par leur fréquence :
- Le déficit en Glucose 6 - phosphate déshydrogénase (G6-PD) de la voie des pentoses.
- Le déficit en pyruvate Kinase (PK) de la voie de la glycolyse ((Embden-Meyer hoff).
A- DEFICIT EN G6PD :
1- Génétique et répartition :
- Affection héréditaire récessive liée au sexe (à l’X)

- Due à des mutations du gène de la G6PD entraînant la production de
nombreux variants responsables de déficits de sévérité variable.
- Les hématies déficitaires en G6PD sont incapables, en cas
d’agression oxydante, de fournir la quantité de NADPH nécessaire à l’élimination
des peroxydes, car la G6PD (voie des pentoses) est la seule source de production du
NADPH. Il en résulte une oxydation de la globine et des protéines du stroma qui
précipitent au niveau de la membrane érythrocytaire sous forme de corps de Heinz
d’où hémolyse.
- fréquente chez les noirs, au moyen orient au pourtour méditerranéen.
2- Tableau clinique :
Chez des sujets apparemment normaux, dans les jours qui suivent le prise d’un
agent oxydant (Annexe : antipaludéen, sulfamide, analgésique, furadoïne etc..), ou
ingestion de fève ou inhalation de leur pollen :
Þ Crise hémolyse aigue intravasculaire avec pâleur, douleurs abdominales, urines
rouges porto, fièvre, risque de collapsus et tubulo-néphrite anurique.
La reprise ou la poursuite du médicament dans les jours suivant l’accident ne
provoque pas de nouvelles crises. En effet les hématies âgées au stock enzymatique
épuisé ont été détruites pendant la crise et remplacées par des GR jeunes dont le
contenu en G6PD est voisin de la normale.
3-Formes cliniques :
• Anémie hémolytique chronique:
Manifestation rare due à des variants sporadiques de G6PD. Le tableau est celui
d’une anémie hémolytique chronique non sphérocytaire à début précoce. L’hémolyse
peut s’aggraver au cours des infections ou lors de la prise de certains médicaments.
• Ictèrenéonatal :
Le déficit en G6PD est retrouvé chez environ 1/3 des nouveau-nés de sexe masculin
présentant un ictère.
4- Diagnostic biologique :
- Anémie normo chrome normocytaire arégénérative au début puis devient
régénérative au bout de 48h + hyperleucocytose.
- ä Hémoglobinémie, ä Hémoglobinurie, LDH ä, Haptoglobine effondrée.
- Recherche de corps de Heinz sur frottis sanguin (bleu de Crésyl) positive.
- Dosage de l’activité du G6PD (à faire à distance de la crise hémolytique = 120 jours)
effondrée.

5- Traitement :
wPréventif : éviter les agents oxydants (donner liste des médicaments oxydants
en annexe), fèves
wSi crise hémolytique, bonne hydratation, transfusions si besoin, foldine.
B- DEFICIT EN PYRUVATE KINASE (PK)

wAutosomique récessive
wGravité variable de l’anémie hémolytique ; de la forme néonatale mortelle
jusqu’aux formes modérées.
wLe diagnostic clinique : triade : anémie, ictère, SMG
wLe diagnostic biologique:
anémie normochrome normocytaire régénérative
dosage de PK effondré
test d’auto-hémolyse in vitro excessive (> 4 % après 48 H non corrigée
par l’adjonction de glucose mais par l’ATP
wTraitement : foldine, splénectomie.

Annexe
Liste des produits usuels susceptibles d’occasionner des accidents hémolytiques
chez les sujets déficients en G6-PD

NB : La tolérance individuelle est très variable
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES ACQUISES
I- DEFINITION :
Les anémies hémolytiques acquises répondent à des situations diverses, où
l’hématie est menacée par une agression extérieure extra-corpusculaire qui provoque
sa destruction. Cette agression extérieure est d’origine :
Soit Immunologique :
- à auto Ac : anémie hémolytique auto-immune
- à allo Ac : anémie hémolytique allo-immune
- Immuno-allergique induit par un médicament
Soit Non immunologique :
- Infectieuse
- Toxique
- Mécanique
Seule l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de
Marchiafava Micheli est due à une anomalie acquise intrinsèque du GR au niveau de la
membrane responsable de sa destruction par mécanisme corpusculaire.
Aussi, acanthocytose: par anomalie des lipoprotéines membranaires lors de la cirrhose
hépatique, les GR deviennent spiculés (sup 20% des GR sur frottis) d’où hémolyse
II- ANÉMIES HÉMOLYTIQUES IMMUNOLOGIQUES :

Ce sont les plus fréquentes des AH acquises, essentiellement les anémies
hémolytiques auto-immunes
A- ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES (AHAI) :
1- Définition :
Les AHAI sont des anémies hémolytiques acquises liées à la présence dans le
plasma et/ou les GR du malade d’autoanticorps dirigés contre ses propres antigènes
érythrocytaires. Ce sont des états associant : anémie, hémolyse et présence d’auto Ac
anti GR confirmée par un test de Coombs direct positif.
2- Classification des auto-anticorps :
Les autoanticorps sont classés en 2 catégories: chauds et froids en fonction de
leur optimum thermique de fixation sur l’antigène érythrocytaire :
• Auto Ac chauds : impliqués dans la majorité des AHAI, ils sont de nature IgG
(rarement IgA et IgM), se fixent sur le GR à 37°, non agglutinants,
ne fixent généralement pas le complément, de spécificité anti rhésus.
• Auto Ac froids : leur optimum de fixation sur le GR à +4°.

* De nature IgM, agglutinant, s’éluant (détachant) facilement de la
surface des GR et fixent le complément, de spécificité anti I/i
* Une IgG biphasique, se fixe sur le GR à + 4° et fixe et active le
complément à 37° appelée hémolysine biphasique de Donath Landsteïner, de
spécificité anti P.Les auto Ac froids sont agglutinants et appelés agglutinines
froides.
3- Mécanismes de l’hémolyse :
wErythrophagocytose :
Les auto-anticorps se fixent par leurs sites Fab sur l’hématie alors que
son site Fc est reconnu par certains récepteurs des macrophages
spléniques et hépatiques : hémolyse intra tissulaire.
L’activation incomplète du complément jusqu’à C3 à la surface des GR
par l’auto-anticorps donne lieu à un mécanisme similaire d’hémolyse
intra tissulaire vu la présence de récepteur C3 sur les macrophages
wDestruction directe du GR responsable d’une hémolyse intravasculaire par
activation complète du complément de C1 jusqu’à C9. Ce phénomène est plus rare.
4- Méthodes de diagnostic immunohématologique

4-1 TCD:
wExamen clé de diagnostic
wMet en évidence des anticorps ou des composants du complément à la surface du GR
wRéaction d’agglutination des GR lavés du malade en présence d’un sérum contenant
des anti immunoglobulines (Ig) humaines polyvalentes. En cas de positivité, on
cherche sa spécificité avec du sérum anti Ig spécifique : anti IgG, anti C3.
Le test de coombs est alors positif type IgG seule, mixte de type IgG + complément ou
complément seul.

GR du malade Anticorps
ayant fixé des anti-Ig
auto-anticorps humaines
Agglutination
des GR
Le test de Coombs direct

4-2- Elution:
Il s’agit de décrocher (par chauffage ou éther) l’Ac fixé sur l’Ag érythrocytaire
et de déterminer sa réactivité (spécificité) vis-à-vis d’un panel d’hématies de
phénotypes connus.
4-3- Etude du serum:
wTest de coombs indirect: test d’agglutination visant à étudier la réactivité du
sérum du malade (contenant des Ac) vis-à-vis d’un panel de GR de phénotype connu.
La révélation d’une éventuelle fixation des Ac sériques se fait par addition d’une anti
globuline polyvalente.

Anticorps
GR de sériques
phénotype du malade
connu
Anticorps
anti-Ig
humaines
Agglutination
des GR
Le test de Coombs indirect
wLa recherche d’agglutinines froides se fait à + 4° c exprimé en fraction de

dilution. Elle est positive si le titre est > 32.
5- Formes clinico-biologiques des AHAI
5-1 Formes à auto-anticorps chauds : la plus fréquente +++

wTableau d’hémolyse intra tissulaire : début progressif avec syndrome
anémique, ictère, splénomégalie.
wNFS : anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire régénérative, GB
normaux ou élevés, Pq normales ou élevées
wäbilirubine libre, ä LDH, haptoglobine effondrée
wTest de coombs direct positif type IgG, IgG + C, rarement C seul

wEtiologies :
*Secondaire à :
- Maladie de système: lupus, polyarthrite rhumatoïde, syndrome d’Evans (AHAI +
thrombopénie périphérique)
- Syndromes lymphoprolifératifs : LLC, lymphome non hodgkinien, lymphome
hodgkinien…
- Tumeur : ovaire, thymome, rein…
- Médicaments : Le prototype était l’alpha méthyl dopa (Aldomet ; le médicament
altère la membrane de l’hématie et un autoAc est généré): anémie rare (< 1 % des cas)
mais TCD + chez 25% des pts traités.
Parfois induit par la fludarabine, la décitabine (déficit T acquis), interferon
- Déficit immunitaire surtout chez l’enfant
*Idiopathique : 50 % des cas
wTraitement : Transfusion si anémie mal tolérée (cas extrême)
Corticoïdes
Splénectomie si échec des corticoïdes
Traitement de l’étiologie pour les formes secondaires
5-2- Formes à auto anticorps froids :

wTableau d’hémolyse intravasculaire aigue : début aigu, pâleur, lombalgies,
urines rouges porto …
wAutres manifestations déclenchées par le froid : acrocyanose, syndrome de
Raynaud, ischémie cutanée …
w Biologie : NFS : Anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire
régénérative, hyperleucocytose et thrombocytose secondaires à la régénération
médullaire.Hémoglobinurie, hémoglobinémie, æ haptoglobine.TCD positif type C ou
IgG + C. Recherche d’agglutinines froides positive > 1 /32.
wEtiologies :
*Aigues post infectieuses : virale (EBV, CMV, hépatite…), Mycoplasme
pneumonia, chez l’enfant+++
*Chroniques : maladie chronique des agglutinines froides (MCAF) :
secondaire à une maladie de Waldenstrom ou autre syndrome lymphoprolifératif ou
idiopathique.

wTraitement : Transfusion par des culots globulaires réchauffés.
Plasmaphérèse, Immunosuppresseur
Eviction du froid
Traitement étiologique
5-3- Forme d’AHAI à TCD négatif : 5 % des cas
Tableau authentique mais TCD (-) car la densité d’IgG est faible ou auto Ac
type IgA non détecté par la technique standard de TCD.
6- Tableau récapitulatif des AHAI
Amplitude thermique de Auto-anticorps Auto-anticorps

l’anticorps chaud froid
Nature de l’anticorps IgG+ C IgM + C IgG + C

IgG
Spécificité de IgG anti-Rhésus IgM anti-I/i IgG anti-P

l’anticorps
Spécificité du test de IgG + C C IgG + C

Coombs ou IgG
Autres tests immuno- AF +++ AF + (faible)

hématologiques HBDL ++
Lieu de Surtout Surtout intravasculaire

l’hyperhémolyse intratissulaire
Etiologie Idiopathique 50% Agglutinines froides Hémolysine

Secondaire : (IgM) biphasique
- collagénose (IgG)
- hémopathie Aiguë post Aiguë post virale
lymphoïde
infectieuse Syphilis
- tumeur Virale ou
- médicaments :
mycoplasme
aldomet+++
- déficit Chronique
immunitaire (MCAF) :
- idiopathique
- hémopathie
lymphoïde
(Waldenström)

AF : Agglutinine froide - HBDL : Hémolysine biphasique de Donath Landsteiner
MCAF : Maladie chronique des agglutinines froides
B- ANEMIES HEMOLYTIQUES ALLO IMMUNES :
1- Allo immunisationfœto-maternelle :
1-1 Physiopathologie :
L’incompatibilité fœto-maternelle à l’origine de la maladie hémolytique du
nouveau-né provient d’un anticorps d’origine maternelle qui a traversé le placenta,
L’allo immunisation de la mère s’étant produite à l’occasion d’un accouchement
antérieur (par brèche placentaire surtout lors de l’accouchement ou l’avortement) ou
d’une transfusion.
Trois conditions doivent être réunies :
- L’allo immunisation anti érythrocytaire de la mère antérieure par une
grossesse ou transfusion
- La nature IgG de l’anticorps maternel permettant son passage placentaire
- L’existence sur les GR fœtaux de l’antigène incompatible hérité du
procréateur (père)
Le cas le plus fréquemment rencontré : allo immunisationfœto-maternelle à
l’antigène Rhésus standard (antigène D) : mère Rh- (dd), père Rh+ (Dd ou DD).
Plus rarement, d’autres Ag peuvent être à l’origine d’une immunisation fœto-
maternelle : les autres Ag du système Rh (C,c,E,e), Ag kell, Duffy, Kidd
L’allo immunisation dans le système ABO est souvent bénigne.
1-2 Les conséquences chez les nouveaux nés sont variables :
wIn utéro : anasarque foeto-placentaire
wAccidents néonataux de gravité variable :
- Formes graves: anémie sévère, hyper réticulocytose, hyper bilirubinémie
libre et risque d’ictère nucléaire.
- Des formes bénignes sont possibles.
1-3- Diagnostic immuno-hématologique :

wPendant la grossesse : présence d’agglutinines irrégulières chez la mère (test de
coombs indirect ou recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) positifs type anti D).
wA la naissance :
Chez l’enfant :test de coombs direct (+), à l’élution, présence d’anticorps anti D et
recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) positive chez la mère type anti D.
1-4 Traitement :
wCuratif : exsanguino transfusion par du sang compatible O Rhésus D négatif.

wPréventif : Injection d’immunoglobulines anti D chez les mères Rh négatives (dd)
non encore immunisées, dans les 48H qui suivent un avortement ou l’accouchement
d’un enfant Rhésus D (+).
1-5- Surveillance de la femme enceinte immunisée :
Elle repose sur le suivi obstétrical par échographie, enregistrement du rythme
cardiaque fœtal et sur le dosage périodique des anticorps.
L’augmentation du titre de l’Ac et l’existence de signes de souffrance doivent
envisager une amniocentèse pour dosage spectrophotométrique de la bilirubine dans le
liquide amniotique rapporté à l’âge de la grossesse (diagramme de Liley).
2- Allo immunisation transfusionnelle:

wToute transfusion ne doit pas apporter d’antigènes étrangers du système ABO
contre lesquels les anticorps naturels du receveur vont réagir provoquant une hémolyse
aiguë intravasculaire.
wDe même les sujets polytransfusés et les femmes multipares peuvent être
immunisés contre un ou plusieurs antigènes de systèmes différents (Rhésus, Kell,
Duffy, Kidd, …). Ces anticorps irréguliers d’origine immune, habituellement de type
IgG, provoquent la lyse extravasculaire des hématies transfusées incompatibles dans
ce système. Afin d’éviter cet accident, la recherche d’agglutinines irrégulières est
obligatoire avant toute transfusion.
C- ANEMIES HEMOLYTIQUES IMMUNO-ALLERGIQUES:

La formation d’anticorps anti-médicament est provoquée par la prise continue
ou discontinue d’un médicament au cours d’une phase de sensibilisation. Dans un
second temps, une nouvelle exposition au médicament provoque l’accident
hémolytique.
Deux mécanismes immunologiques sont impliqués :
formation d’immuns complexes Ac-médicament et adsorption de cet
immun complexe à la surface des GR. C’est le cas pour la quinine,
aspirine (figure).
fixation du médicament sur le GR comme un haptène : c’est le cas de la
pénicilline etc...(figure)

Médicament adsorbé
Antigène à la surface de
érythrocytaire l’érythrocyte
Ac anti-
médicament +
complément
Hémolyse
Complexe
immun fixé
+
complément
Complexe immun
médicament Hémolyse
anti-corps
Mécanismes des anémies hémolytiques immuno allergiques aux médicaments

Le tableau clinique est celui d’une hémolyse intravasculaire. Le diagnostic
repose sur l’anamnèse, la positivité du TCD (Type IgG + C ou IgG), la positivité du
test de coombs indirect en présence du médicament, et la négativité de ce test en
l’absence du médicament.
La guérison survient à la suppression immédiate et définitive du médicament.

III- ANÉMIES HÉMOLYTIQUES NON IMMUNOLOGIQUES:

Le contexte clinique et le TCD négatif orientent vers l’origine non
immunologique de l’hémolyse (syndrome infectieux, intoxication, chirurgie,
obstétrique…).
A- ANEMIES HEMOLYTIQUES INFECTIEUSES :
1- Causes bactériennes
Dues le plus souvent au Clostridium Perfringens, germe saprophyte des organes
génitaux qui à l’occasion d’avortements ou d’accouchements, provoque une
septicémie avec libération de toxines qui agissent sur les couches phospholipidiques de
la membrane du GR provoquant une hémolyse aiguë intravasculaire.
D’autres germes peuvent être à l’origine d’une anémie hémolytique
(streptocoque, staphylocoque, etc…).
2- Causes parasitaires:
Le paludisme:au cours de l’accès palustre simple et de la fièvre bilieuse
hémoglobinurique. Le diagnostic repose sur la goutte épaisse.
B- LES ANEMIES HEMOLYTIQUES TOXIQUES:

Les toxiques agissent par altération du métabolisme cellulaire ou par lyse de la
membrane du GR, réalisant un tableau clinique d’hémolyse intravasculaire.
1- Les toxiques chimiques
wToxiques industriels : hydrogène arsénié, chlorates, Plomb
wToxiques domestiques : naphtaline
wToxiques médicamenteux : phénacétine, sulfamides, salazopyrine, sulfures.
2- Toxiques physiques
wEau distillée (quantité supérieure à 100ml par voie veineuse)
wBrûlures étendues et gelures
3- Toxines animales : les venins
4- Toxines végétales : certains champignons venimeux
C- LES ANEMIES HEMOLYTIQUES MECANIQUES:
Ce sont des états d’hémolyse intravasculaire liés à la fragmentation des

hématies sur les obstacles mécaniques ou de micro turbulences.
L’hémolyse mécanique se caractérise par la présence de nombreuxschizocytes sur le
frottis sanguin (sup 1%). Elle se rencontre dansdeux situations principales :

-La désinsertion de valve cardiaque mécanique
-Le syndrome de micro-angiopathie thrombotique (MAT) pouvant relever de
différentes causes ou mécanismes : Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT),
syndromehémolytique et urémique (SHU).
Dans le premier cas le contexte (présence d’une valve mécanique) est évident mais il
faut savoir répéter les examens morphologiques (échographie cardiaque trans-
oesophagienne) afind’authentifier la désinsertion et/ou le dysfonctionnement de la
valve parfois uniquement confirmé en peropératoire.
Le diagnostic de MAT repose sur la mise en évidence d’une AH mécanique (anémie
régénérative avec schizocytes sup 1%) avec TCD négatif, classiquement associée à
une thrombopénie périphérique d’intensité variable (PTT surtout), et/ou une
insuffisance rénale (SHU surtout).
La reconnaissance rapide du diagnostic de MAT est capitale devant une anémie
hémolytique acquise car elle conditionne la prise en charge et le pronostic vital du
patient à court terme. Les différentes causes de MAT et leur classification sont
résumées dans la figure suivante :
Les PTT sont dus à un déficit en métallo protéase (ADAMTS13), enzyme clivant le
facteur Willebrand.Le traitement est basé sur les échanges plasmatiques ou
transfusions massives de plasma.

D- LA MALADIE DE MARCHIAFAVA-MICHELI OU HEMOGLOBINURIE
PAROXYSTIQUE NOCTURNE (HPN)
Le clone HPN intéresse la cellule souche hématopoïétique (toutes les cellules
sont atteintes). Elle est liée à une mutation acquise d’un gène codant pour des
protéines d’ancrage (phosphatidyl inositol glycan ou PIG ou GPI), situées sur la
membrane des cellules du sang (GR, PNN, Plaquette, Monocytes). Celles-ci sont
responsables d’une sensibilité accrue de ces cellules à l’action du Complément.
Maladie rare, se voit chez l’adulte jeune, avec une prédominance féminine.
1-Elle associe plusieurs syndromes souvent dissociés dans le temps :
syndrome d’hémolyse intravasculaire
signes d’insuffisance médullaire voire aplasie médullaire
signes de thromboses surtout veineuses
2- Le diagnostic de certitude repose sur :
L’existence d’un déficit en protéines membranaires GPI ancrées (DAF =
CD 55 et MIRL = CD 59) sur les GR, les globules blancs et les plaquettes
par cytométrie en flux.
3- Traitement
Greffe de moelle osseuse (patients de moins de 40 ans)
Si non, immunosuppresseurs ou androgènes.


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Commun de Résidanat Aout 2020 1

DIAGNOSTIC DES ANEMIES

Nouveau-né : Hb < 14g/dl

Nourrisson £ 6 mois : Hb £ 9g/dl ; Nourrisson entre 6-24 mois : Hb £ 10g/dl

Enfant entre 2-6 ans : Hb £11g/dl ; Enfant > 6 ans : Hb £ 12g/dl

Femme : Hb < 12g/dl ; Femme > 70 ans : Hb < 11.5g/dl

Femme enceinte : Hb <10,5 g/dl (à partir du 2ème trimestre de la grossesse)

Homme : Hb < 13g/dl ; Homme > 70 ans : Hb < 12,5g/dl

Une anémie peut être due :

● soit à un défaut de production médullaire Þ mécanisme central

II.1.1. Les anémies centrales :

II.1.2. Les anémies périphériques:

Le GR, par l’intermédiaire de l’Hb, assure l’oxygénation des tissus. Toute

●Mécanismes compensateurs extra érythrocytaires:

- Augmentation du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque

●Mécanismes compensateurs intra érythrocytaires:

III. LES SIGNES CLINIQUES :

III.2. Les éléments de tolérance d’une anémie :

IV. DEMARCHE ETIOLOGIQUE DEVANT UNE ANEMIE :

L’anémie n'étant pas en effet un diagnostic mais un symptôme imposant une

IV.1 Les paramètres nécessaires pour préciser l’étiologie de l’anémie :

●VGM (Volume globulaire moyen) ou MCV (Median Corpuscular Volume) : en

●TGMH (Teneur Globulaire Moyenne en Hb) ou TCMH (Teneur Corpusculaire

IV.2.Classification étiologique des anémies :

IV.2.2. Anémies normo ou macrocytaires : (figure 2)

ð Hémorragie aigue abondante

Vraie carence Accumulation dans Insuffisance Troubles de la

1-2-Le pool de transport :

1-3-Le pool labile :

1-4- Le pool de réserve :

2- Mouvement du fer dans l’organisme :

2-2- Le métabolisme du fer se fait pratiquement en cercle clos :

- Un transporteur apical du fer ferreux appelé DMT1 (divalent métal

Quant au fer héminique (obligatoirement ferreux), il est incorporé dans l’entérocyte

2-4- Mouvement interne du fer :

• Les érythroblastes sont capables d’incorporer le fer jusqu’au stade de

II-METHODES D’EXPLORATION DU METABOLISME DU FER :

1- Dosage du fer sérique : sidérémie

2- Détermination du coefficient de saturation (CS)

CTF: µmol/ l = Tf g/l x 25

3- Récepteur soluble à la transferrine :

LES ANEMIES MICROCYTAIRES HYPOCHROMES

v Une anémie est dite microcytaire lorsque le VGM est :

II- LES ANEMIES MICROCYTAIRES PAR CARENCE EN FER :

Elles constituent l’anémie la plus fréquente en Tunisie et dans le monde. Elles

v La carence en fer de l’organisme est due :

5-Les examens complémentaires :

b- Bilan martial (pour confirmer la carence martiale) : (Figure 7)

- Capacité totale de fixation de la transferrine (CTF) est augmentée

- Coefficient de saturation (CS) = FS/ CTF est abaissé

Vieillard édenté, isolé

Augmentation des besoins multiparité, gémellité, grossesse, allaitement,

Malabsorptions digestives de fer -Gastrectomie totale ou partielle

-Géophagie (pica) intéresse surtout les femmes qui

Augmentation des pertes de fer ü Hémorragies génitales chez la femme

b- Les causes de carence en fer chez l’enfant et le nourrisson:

Etiologies et facteurs de risque :

• Réduction du capital ferrique s’observe à la naissance en cas de

Allogreffe de moelle osseuse : le seul traitement curatif, à faire précocement si