Duodénopancréatectomie Céphalique PDF

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Duodénopancréatectomie céphalique
E. Buc, A. Sauvanet
La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est l’exérèse pancréatique le plus souvent réalisée. Ses
indications, autrefois essentiellement représentées par l’adénocarcinome et la pancréatite chronique, se
sont diversifiées avec l’émergence de tumeurs bénignes ou malignes d’autres types mais souvent de
meilleur pronostic que l’adénocarcinome. Elle combine la nécessité de sélectionner les indications (afin de
limiter le risque d’exérèses « inutiles » ou « abusives »), les patients (du fait de sa mortalité croissant avec
l’âge et avec certaines comorbidités), la possibilité de difficultés techniques (du fait des rapport étroits de
la tête du pancréas avec les vaisseaux digestifs), et une morbidité importante nécessitant une bonne
collaboration entre différents spécialistes (chirurgiens, réanimateurs, radiologues, radiologues
interventionnels et parfois endoscopistes interventionnels). Plusieurs variantes concernant l’étendue de
l’exérèse et les modalités de reconstruction ont été introduites au cours des dernières années, afin
d’améliorer la radicalité de l’exérèse en cas de cancer, de limiter le risque de complications immédiates
et/ou d’améliorer le résultat fonctionnel à distance.
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Mots clés : Duodénopancréatectomie céphalique ; Résection veineuse ; Conservation du pylore ;

Anastomose pancréaticojéjunale ; Anastomose pancréaticogastrique ; Intubation du canal pancréatique
Plan
¶ Introduction 1
¶ Préparation – Installation – Instrumentation – Voies d’abord 2
¶ Description de la technique habituelle :
DPC avec antrectomie, effectuée « d’avant en arrière »,
et reconstruction par anastomose pancréaticojéjunale 2
Exploration 2 1
Résection « d’avant en arrière » 4
Reconstruction 7 2
Péritonisation – Drainage 9
Fin de l’intervention 10
¶ Variantes 10
Circonstances particulières 10
Variantes selon l’étendue de l’exérèse 11 Figure 1. Duodénopancréatectomie céphalique : limites de résection
Selon les modalités de reconstruction 16 en cas de conservation antropylorique (1) et en cas d’antrectomie (2).
■ Introduction chronique compliquée), elle comporte des difficultés liées à la

dissection ou même à la résection des vaisseaux. Rarement, en
La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) emporte en cas de cancer, elle peut comporter l’exérèse d’organes adjacents.
monobloc la tête du pancréas, le cadre duodénal, avec ou sans La DPC est la source potentielle de plusieurs complications
la région antropylorique, et la voie biliaire principale (VBP) abdominales qu’il convient de diagnostiquer et traiter précoce-
distale (Fig. 1). Elle est indiquée pour des tumeurs malignes ou ment. Sur le plan technique, la DPC a été faite pendant
bénignes ou des pathologies non tumorales du pancréas cépha- plusieurs décennies selon les modalités décrites par Whipple et
lique, mais aussi pour des tumeurs cholédociennes, ampullaires Child. Plusieurs variantes concernant l’étendue de l’exérèse et
ou duodénales. Cette résection est techniquement plus compli- les modalités de reconstruction ont été introduites au cours des
quée et plus morbide que les exérèses corporéocaudales. dernières années afin d’améliorer la radicalité de l’exérèse en cas
Lorsqu’elle est indiquée pour des tumeurs pancréatiques de cancer, de limiter le risque de complications immédiates ou
malignes ou des lésions inflammatoires évoluées (pancréatite d’améliorer le résultat fonctionnel à distance. Du fait de la
Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
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complexité des temps d’exérèse et de reconstruction, la DPC

n’est encore qu’exceptionnellement réalisée par laparoscopie.
■ Description de la technique
habituelle : DPC avec antrectomie,
■ Préparation – Installation – effectuée « d’avant en arrière »,
Instrumentation – Voies d’abord et reconstruction par anastomose
pancréaticojéjunale
La DPC ne nécessite aucune préparation digestive particulière.
En cas de sténose duodénale, une sonde nasogastrique de L’exérèse la plus répandue est une DPC avec antrectomie
décompression est mise en place en préopératoire (pour amélio- suivie d’une reconstruction par anastomose pancréaticojéjunale
rer le confort du patient et limiter les risques d’inhalation lors et montage de Child. La description suivante est celle d’une
de l’induction anesthésique). En fonction de la maladie causale exérèse pour cancer périampullaire.
et de l’état nutritionnel du patient, il faut discuter une renu-
trition par voie entérale ou parentérale et/ou une
immunonutrition. Exploration
Le malade est installé en décubitus dorsal, jambes serrées, Le but de cette phase est de rechercher des contre-indications
bras écartés à 90°. Le bras droit peut être mis le long du corps, à la DPC, essentiellement d’ordre carcinologique, avant les
ce qui permet de rajouter un aide à la gauche de l’opérateur. Un « points de non-retour » de l’exérèse que sont la section
billot de table peut être placé à la jonction dorsolombaire pour pancréatique et les sections gastrique et jéjunale.
mieux exposer la région cœliaque. L’opérateur se place à la
En cas de DPC pour adénocarcinome quelle que soit son
droite du malade, l’aide et l’instrumentiste à gauche. Un
origine, les métastases qui contre-indiquent la résection doivent
deuxième aide placé à droite ou à gauche de l’opérateur peut
être recherchées avant tout geste de dissection. Le foie est
être utile dans les DPC complexes (par exemple avec recons-
inspecté et palpé à la recherche de métastases qui sont souvent
truction vasculaire).
de petite taille. L’intérêt d’une échographie peropératoire
À côté de l’instrumentation classique de chirurgie digestive,
systématique n’est pas démontré. La cavité abdominale est
il faut pouvoir disposer rapidement d’une instrumentation
inspectée méthodiquement région par région, en déroulant le
vasculaire comportant au minimum des clamps de tailles
grêle et le mésentère, à la recherche de carcinose péritonéale ou
moyenne et petite, des porte-aiguilles et des pinces à disséquer
d’adénopathies suspectes. Les lésions suspectes de métastases
fins, et du fil monobrin 5/0 et 6/0.
doivent être prélevées et analysées par histologie extemporanée.
La voie d’abord classique est une incision sous-costale droite
En effet, en cas de métastase d’adénocarcinome, une DPC n’est
prolongée vers la gauche (Fig. 2). En cas de DPC pour cancer
pas indiquée et le prélèvement histologique du nodule hépati-
avec abord premier de l’artère mésentérique supérieure (AMS)
que ou péritonéal constitue souvent la seule preuve du cancer
et/ou probable résection veineuse mésentéricoporte, l’incision
avant la chimiothérapie. Le mésocôlon transverse est relevé
sous-costale doit être suffisamment longue à droite pour
pour inspecter la racine du mésentère et rechercher un enva-
permettre une bonne vision latérale sur les vaisseaux mésenté-
hissement du mésocôlon transverse droit. Le bloc duodéno-
riques. Une incision médiane, parfois limitée à la région sus-
pancréatique ne peut être examiné précisément qu’après
ombilicale, peut être préférée chez un sujet longiligne et si
décollement coloépiploïque et décollement duodénopan-
l’intervention ne présente pas, a priori, de difficultés
particulières. créatique.
L’abord laparoscopique a été très peu utilisé dans la DPC [1]
et ne peut être considéré comme une technique standard. Décollement coloépiploïque
Il est débuté à la partie moyenne du côlon transverse et
poursuivi de la gauche vers la droite ; il permet l’ouverture de
la bourse omentale (arrière-cavité des épiploons) et l’exposition
de la face antérieure du pancréas (Fig. 3). Le décollement poussé
à droite conduit à l’exposition du tronc veineux gastrocolique
de Henle qui est la réunion des veines gastroépiploïque droite
(située à la partie supérieure du décollement), colique supérieure
droite (située à la partie inférieure du décollement, dans le
mésocôlon transverse) et souvent colique médiane (située à la
partie inférieure du décollement, en dedans de la précédente).
Il faut absolument, durant toute l’intervention, limiter la
traction sur ces veines pour éviter leur désinsertion responsable
d’une hémorragie parfois difficilement contrôlable si c’est le
tronc veineux lui-même qui est désinséré de la veine mésenté-
rique supérieure (VMS).
Décollement duodénopancréatique
(ou manœuvre de Kocher)
La mobilisation postérieure, de dehors en dedans, du bloc
duodénopancréatique permet de vérifier l’absence d’adhérences
au plan vasculaire rétropéritonéal (veine cave inférieure, aorte).
Pour mobiliser le duodénum terminal, ce décollement doit en
règle être associé à un abaissement de l’angle colique droit
(Fig. 3). Les ganglions inter-aortico-caves et préaortiques
macroscopiquement suspects doivent être prélevés et envoyés
en histologie extemporanée. L’intérêt d’un prélèvement gan-
glionnaire limité et systématique (picking) à ce niveau n’a pas
été évalué. Ce décollement doit être poursuivi en dedans jusqu’à
Figure 2. Voies d’abord de la duodénopancréatectomie céphalique :
l’aorte et ses branches antérieures (AMS et tronc cœliaque [TC]),
incision médiane ou bi-sous-costale ; à gauche, l’incision bi-sous-costale
en haut jusqu’en arrière du pédicule hépatique et à la région
n’intéresse habituellement que le muscle grand droit.
cœliaque droite, et en bas jusqu’à la jonction duodénojéjunale
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Duodénopancréatectomie céphalique ¶ 40-880-B
Figure 3. Exposition de la tête et du corps du pancréas, par décolle- Figure 5. Début de la tunnellisation rétro-isthmique : dissection ascen-
ment coloépiploïque, permettant de récliner l’estomac vers le haut, dante à partir de la face antérieure de la veine mésentérique supérieure,
décollement duodénopancréatique et abaissement de l’angle colique dont la découverte a été facilitée par la ligature-section de la terminaison
droit. de la veine gastroépiploïque droite et des veines pancréatiques
antérieures.
transverse droit et l’angle colique droit abaissés, on peut

terminer la mobilisation du duodénum distal et du crochet en
incisant la ligne de réflexion péritonéale qui les entoure, puis
individualiser le bord droit de la VMS.
Vérification de l’absence d’extension tumorale

aux vaisseaux mésentériques et à la racine
du mésentère
Pour ce faire, il faut disséquer la VMS en avant du crochet
pancréatique et puis en arrière de l’isthme. Les veines pancréa-
ticoduodénales qui se jettent sur le bord droit de la VMS sont
sectionnées entre ligatures serties de fil monobrin 4/0. La veine
gastroépiploïque droite est également sectionnée à sa terminai-
son entre deux ligatures serties et toute la face antérieure de la
VMS est ainsi exposée. La dissection est poursuivie latéralement
puis en arrière de la VMS à l’aplomb du crochet du pancréas,
puis prudemment vers le haut en arrière de l’isthme pancréati-
que (Fig. 5). Ce temps, à la recherche d’éventuelles adhérences
Figure 4. Décollement duodénopancréatique : celui-ci est poussé tumorales à l’axe mésentéricoporte, doit être poursuivi jusqu’à
jusqu’au bord gauche de la veine cave inférieure, ce qui expose la face la terminaison du tronc splénomésaraïque sur le bord gauche de
postérieure du bloc duodénopancréatique, ainsi que la veine rénale la VMS en évitant toute plaie dont l’hémostase serait rendue
gauche, l’origine de l’artère mésentérique supérieure et celle du tronc plus difficile par l’absence de possibilité de clampage portal et
cœliaque. splénique. La dissection circonférentielle de la VMS permet
également de rechercher une extension à la racine du mésentère
et à celle du mésocôlon transverse droit, puis de mobiliser la
en rejoignant l’étage sous-mésocolique (Fig. 4). La mobilisation VMS vers la droite pour exposer derrière elle la lame rétroportale
du genu inferius s’effectue en arrière du mésocôlon droit et doit repérée par la palpation du bord gauche du crochet et des
veiller à ne pas blesser les vaisseaux gonadiques. Le fascia de battements de l’AMS (Fig. 6). La lame rétroportale et l’AMS
Treitz, souvent vascularisé, est sectionné et son hémostase faite doivent également être palpées par en arrière (Fig. 7). Tout
par coagulation. Chez un patient peu corpulent, le mésocôlon doute concernant l’extension tumorale à ces deux structures
transverse droit est pellucide et est facilement ouvert en avant impose de changer de technique, en préférant alors une dissec-
du genu inferius : cette brèche doit être fermée car située à tion « d’arrière en avant » (ou dissection « première » de l’AMS)
droite de l’axe veineux mésentéricoporte et donc trop latérale (cf. infra), car un envahissement de l’AMS prouvé par histologie
pour servir à l’ascension de la première anse jéjunale lors du extemporanée est une contre-indication formelle à la résection
rétablissement de continuité. Une fois la racine du mésocôlon pour la quasi-totalité des auteurs (cf. infra).
Figure 6. Mobilisation de la veine mésentérique supérieure en avant

du crochet : les collatérales à droite de la veine mésentérique supérieure
ont été liées et sectionnées. La veine est mobilisée vers la gauche, ce qui
permet d’exposer le trajet de l’artère mésentérique supérieure et la lame
rétroportale.
Figure 8. Dissection de l’artère hépatique au pied du pédicule hépati-

que, incluant la faux de l’artère hépatique commune (découverte après
1 2 3 dissection des ganglions homonymes) et l’origine de l’artère hépatique
propre et de l’artère gastroduodénale. L’exposition a été améliorée par la
ligature-section de l’artère gastrique droite (pylorique). Le tronc porte est
visible entre le bord supérieur de l’isthme et la faux de l’artère hépatique
commune.
qui se jette dans le tronc porte au-dessus du confluent. Les

manœuvres sus-décrites ne permettent pas une exploration de
la face postérieure et, à un moindre degré, du bord droit du
4 confluent splénomésaraïque. Si nécessaire, l’exploration du
5 tronc porte et du confluent peut être améliorée par :
• la section de l’artère gastroduodénale, après épreuve de
clampage vérifiant l’absence de sténose significative du TC ;
Figure 7. Palpation des limites de la tumeur et de la lame rétroportale • la section de la VBP qui permet d’exposer le bord droit du
par en arrière. Le pouce de la main gauche de l’opérateur repère le bord tronc porte et qui ne constitue pas un « point de non-
gauche de la partie antérieure de la tumeur et les autres doigts vérifient retour » puisque la VBP peut être dérivée dans le duodénum
qu’elle est à distance du trajet de l’artère mésentérique supérieure. 1. Duo- ou le jéjunum si une contre-indication à l’exérèse est mise en
dénum ; 2. tumeur ; 3. vaisseaux mésentériques supérieurs ; 4. aorte ; évidence.
5. veine cave inférieure. En cas d’adhérences tumorales non dissécables de la paroi
veineuse, la résection n’est pas contre-indiquée mais la stratégie
de résection est modifiée (cf. infra).
Exploration du pédicule hépatique et du bord À ce stade de l’opération, le bloc duodénopancréatique est
supérieur de l’isthme à la recherche complètement mobilisé. La résécabilité est appréciée de façon
d’une extension vasculaire ou éventuellement optimale. En l’absence de contre-indication, la résection
proprement dite peut commencer.
ganglionnaire
Après ouverture de la pars flaccida du petit épiploon, l’artère Résection « d’avant en arrière »
hépatique commune est libérée jusqu’au TC et séparée du bord
supérieur de l’isthme pancréatique. Le début de l’artère spléni- La résection « d’avant en arrière » est la plus logique d’un
que est repéré. Au pied du pédicule hépatique, on dissèque point de vue anatomique car elle permet d’améliorer l’exposi-
l’origine de l’artère hépatique commune et de l’artère gastro- tion au fur et à mesure que les structures anatomiques sont
duodénale. On s’assure alors de l’absence d’envahissement sectionnées et de terminer l’exérèse par la partie la plus délicate,
artériel. Cette exploration artérielle nécessite une dissection des la section de la lame rétroportale au bord droit de l’AMS.
adénopathies depuis le bord gauche du pédicule hépatique Toutefois, cette séquence a pour inconvénient d’être potentiel-
jusqu’au bord droit du TC et, si nécessaire pour améliorer lement hémorragique, car la pièce reste perfusée par les artères
l’exposition, la ligature-section de l’artère gastrique droite pancréaticoduodénales postérieures jusqu’en fin d’exérèse, après
(pylorique) à son origine, sur l’artère hépatique propre ou sa avoir perdu son drainage veineux par les ligatures successives
branche gauche (Fig. 8). La présence d’une adénopathie macros- des collatérales de la VMS.
copiquement suspecte impose une histologie extemporanée qui,
si elle est positive, péjore fortement le pronostic à distance et Temps pédiculaire
peut faire récuser l’exérèse en fonction du contexte (âge, Il commence par une cholécystectomie après ligatures et
comorbidité, autres données de l’exploration). Une adhérence sections électives du canal cystique et de l’artère cystique. Un
tumorale à l’artère hépatique doit être confirmée par histologie prélèvement bactériologique de bile permet d’orienter l’antibio-
extemporanée et contre-indique la DPC pour la quasi-totalité thérapie périopératoire ou postopératoire si des complications
des auteurs. Cette dissection artérielle et le curage permettent infectieuses abdominales surviennent. Ce prélèvement est
d’isoler la face antérieure du tronc porte. En abaissant l’isthme indispensable en cas d’endoprothèse biliaire ou d’ampullome du
pancréatique, le bord supérieur du confluent splénoportal fait de la fréquence élevée des germes biliaires résistants aux
apparaît, ce qui permet de « rejoindre » la dissection inférieure antibiotiques [2]. En cas d’adénocarcinome pancréatique, biliaire
rétro-isthmique de la VMS et de vérifier l’absence d’extension (parfois difficile à différencier du précédent sur la seule image-
veineuse majeure. Il faut prendre garde, lors de ce temps, à ne rie) ou ampullaire, il faut sectionner la VBP au-dessus du
pas blesser la veine gastrique gauche (coronaire stomachique) confluent biliaire inférieur en associant un examen histologique
Figure 9. Dissection du pédicule hépatique et section de la voie biliaire

principale. La vésicule est détachée, le canal hépatique commun est
sectionné et le cholédoque est abaissé. L’abaissement du bloc duodé- Figure 10. Section gastrique. Après section des arcades de la grande
nopancréatique nécessite également la ligature-section de l’artère et de la petite courbure, la section gastrique est faite avec une agrafeuse
gastroduodénale. et réalise une antrectomie.
extemporané à la recherche d’une prolifération tumorale La dissection artérielle doit habituellement être prolongée
épithéliale (possible en cas d’ampullome ou de cholangiocarci- vers le haut entre les branches de division de l’artère hépatique
nome) ou repérer le confluent biliaire supérieur pour sectionner propre. Le tronc porte pédiculaire est libéré sur toute sa hauteur
la VBP à son bord inférieur, ce qui permet de ne pas recourir à de façon circonférentielle et la veine gastrique droite (pylorique)
un examen histologique extemporané (Fig. 9). Pour les mêmes est liée à sa terminaison. Les tracti celluloganglionnaires sont
raisons (possibles lésions tumorales plurifocales), une résection ligaturés ou clippés à la partie haute du pédicule pour limiter le
monobloc de la vésicule biliaire et de la VBP est théoriquement risque de lymphorrhée postopératoire.
justifiée en cas de cancer biliaire ou ampullaire. En revanche, en
cas de maladie d’origine pancréatique certaine (tumeur intraca- Antrectomie
nalaire papillaire mucineuse du pancréas, tumeur endocrine), a
fortiori bénigne et n’entraînant pas de dilatation de la VBP, il Les vaisseaux de la petite courbure gastrique sont sectionnés
est possible de sectionner celle-ci au bord supérieur du pancréas entre ligatures environ 4 cm en amont du pylore, à hauteur de
afin de disposer d’un plus grand diamètre pour faire l’anasto- la patte-d’oie. L’artère et la veine gastroépiploïques droites sont
mose biliodigestive. également sectionnées au même niveau de la grande courbure
gastrique, et l’épiploon divisé à l’aplomb en réséquant la corne
Pose d’un bull-dog atraumatique sur la voie épiploïque droite et les ganglions gastroépiploïques droits.
biliaire principale proximale L’antrectomie est faite par section-agrafage à la pince mécani-
Elle est réalisée pour faire l’hémostase temporaire de la paroi que, ou par section manuelle avec ligatures appuyées des
biliaire et éviter un flux de bile dans l’abdomen, surtout si elle vaisseaux sous-muqueux au fil résorbable 4/0 ou 5/0 (Fig. 10).
est contaminée (DPC pour ampullome, ou geste endoscopique
biliaire préopératoire) [2, 3]. Une prothèse biliaire, si elle est Section pancréatique
présente, est enlevée et la VBP distale est ligaturée ou clampée L’isthme pancréatique doit être largement décollé de l’axe
pour éviter la contamination bactérienne et tumorale du champ mésentéricoporte et du confluent splénoportal. Afin de limiter
opératoire. Une éventuelle artère hépatique droite née de l’AMS le saignement lors de la section pancréatique, des fils sertis de
ou branche droite de l’artère hépatique moyenne (en cas de monobrin 4/0 sont placés successivement au bord inférieur puis
bifurcation précoce), suspectée par l’imagerie préopératoire, est supérieur du versant corporéal de l’isthme, légèrement sur son
alors identifiée en arrière de la VBP sectionnée, et disséquée en bord postérieur, afin d’interrompre les arcades artérielles
veillant à identifier son trajet jusqu’à son origine et en liant pancréatiques. Du côté céphalique, on peut soit mettre en place
d’éventuelles collatérales pancréatiques. les mêmes points, soit mettre en place un clamp vasculaire
permettant l’hémostase de la tranche et limitant en théorie la
Curage ganglionnaire dissémination de cellules tumorales. L’isthme est sectionné au
Les vaisseaux du pédicule hépatique sont squelettisés pour bistouri froid ou aux ciseaux à l’aplomb de l’axe mésentérico-
permettre un curage ganglionnaire. Celui-ci, initié lors de la porte, en protégeant éventuellement ce dernier par une lame
dissection de l’artère hépatique commune, est prolongé dans le malléable étroite ou une pince large (Fig. 11). Du côté corporéal,
pédicule en mettant à nu l’artère hépatique propre, le tronc la tranche doit saigner, avec des saignements artériels identifia-
porte et une éventuelle artère hépatique droite, en dessous du bles, afin de permettre une anastomose portant sur des tissus
plan passant par le bord inférieur de la convergence biliaire bien vascularisés, sinon il faut recouper le pancréas sur 1 cm ou
supérieure. L’artère hépatique propre est mobilisée après section 2 cm vers la gauche [4]. L’hémostase de la tranche est faite par
entre ligatures de : ligatures appuyées de fil monobrin 4/0 ou 5/0, en veillant à ne
• l’artère gastrique droite (pylorique) qui est sa principale pas oblitérer le canal pancréatique principal (CPP). Une recoupe
collatérale pédiculaire ; pancréatique prélevée du côté céphalique est orientée par un fil
• l’artère gastroduodénale, repérée au bord supérieur du et envoyée pour examen extemporané. En cas d’adénocarci-
pancréas ; l’artère gastroduodénale n’est liée et sectionnée nome, son envahissement par une tumeur invasive ou des
qu’après une épreuve de clampage affirmant l’absence de lésions de dysplasie sévère conduit à pousser la résection
sténose significative à l’origine du TC (cf. infra). pancréatique vers la gauche et à répéter l’examen extemporané
1
2
Figure 12. Libération et décroisement de l’angle duodénojéjunal en

arrière des vaisseaux mésentériques supérieurs. La première anse jéjunale
Figure 11. Section isthmique. La section est faite au bistouri froid a été sectionnée suffisamment loin de l’angle duodénojéjunal pour per-
en protégeant le plan veineux par une pince large. mettre ultérieurement des anastomoses sans tension. Le ligament de
Treitz a été sectionné à gauche de l’artère mésentérique supérieure.
L’angle duodénojéjunal est mobilisé le plus souvent au contact du grêle
jusqu’à obtenir une tranche saine (cf. infra). Il est plus difficile (1), sinon en suivant les premiers vaisseaux jéjunaux et le bord gauche
de définir l’attitude à adopter en cas de dysplasie légère ou de l’artère mésentérique supérieure (2).
modérée. En cas de tumeur canalaire papillaire ou mucineuse du
pancréas, l’attitude à adopter dépend du grade de la dysplasie
et de sa topographie (canal principal ou canaux secondaires).
L’axe mésentéricoporte est complètement libéré du pancréas sur
son bord droit à sa face postérieure, avec section entre ligatures
de ses collatérales parmi lesquelles la veine pancréaticoduodé-
nale postérosupérieure dont l’existence est quasi constante.
Section de la première anse et décroisement

autour de l’axe mésentérique supérieur
Le côlon transverse est récliné vers le haut, exposant l’étage
sous-mésocolique. L’angle duodénojéjunal est mobilisé en
complétant la section de la ligne de réflexion péritonéale, en
avant de la veine mésentérique inférieure et au contact du
mésentère, puis abaissé par section entre ligatures du ligament
de Treitz au bord gauche de l’AMS repérée par la palpation. Ces
ligatures servent à limiter le risque de lymphorrhée postopéra-
toire. La première anse jéjunale est sectionnée environ 15 cm en
aval de l’angle duodénojéjunal, après avoir vérifié que le cul-de-
sac jéjunal peut être ascensionné jusqu’à la section de la VBP,
et fermé à son sommet par un agrafage mécanique, renforcé par
un surjet d’hémostase ou d’enfouissement. La section rétrograde
du mésentère au ras du bord mésentérique de la première anse
libère cette dernière du bord gauche puis de la face postérieure
de l’axe mésentérique supérieur (Fig. 12). Sa mobilisation est
alors complète jusqu’au quatrième duodénum. Chez les patients
Figure 13. Exposition de la lame rétroportale par libération de la face
ayant un mésentère épais, il faut veiller à ce que les ligatures
postérieure de l’axe veineux mésentéricoporte. La ligature-section des
portent sur les vaisseaux mésentériques, et non sur le péritoine
collatérales veineuses du bord droit puis de la face postérieure de l’axe
car il existe alors un risque de déplacement des ligatures avec
veineux mésentéricoporte permet d’exposer complètement la lame rétro-
pour conséquence un hémopéritoine ou un hématome du
portale. La face postérieure de l’isthme est mobilisée sur 2 cm à 3 cm afin
mésentère. En cas de tumeur du crochet ou du duodénum
d’améliorer l’exposition sur l’axe veineux et faciliter ultérieurement la
distal, il est préférable de sectionner et réséquer le mésentère
réalisation de l’anastomose pancréatique.
proximal en rasant, voire en sectionnant à leur origine les
premiers vaisseaux jéjunaux, afin de passer à distance de la
tumeur (Fig. 12). Après nouvelle exposition de l’étage sus-
hépatique droite si elle existe (environ 20 % des patients). La
mésocolique, la première anse est récupérée par la droite en
qualité de l’exérèse de la lame rétroportale est un facteur
arrière de l’AMS (manœuvre du décroisement), ce qui pédiculise
pronostique important après DPC pour adénocarcinome pan-
le bloc duodénopancréatique sur la lame rétroportale (Fig. 12).
créatique [5] ; de plus, l’exérèse de la lame rétroportale permet
l’ablation des ganglions mésentériques supérieurs dont l’enva-
Résection de la lame rétroportale (Fig. 13, 14)
hissement a également une valeur pronostique [6].
La lame rétroportale correspond au feutrage lymphatique et La résection de la lame rétroportale se fait de bas en haut, en
nerveux compris entre le bord droit de l’AMS et le pancréas, mettant à nu le bord droit de l’AMS, entre des ligatures et en
contient en règle deux artères pancréaticoduodénales postérieu- plusieurs plans (Fig. 14). Il existe en effet l’équivalent d’un plan
res supérieure et inférieure (cette dernière naissant de la antérieur, contenant des tractus nerveux et cellulolymphatiques,
première artère jéjunale) et la portion proximale de l’artère et un plan plus postérieur, contenant des éléments de même
Figure 14. Section de la lame rétroportale. Ce temps met à nu le bord

droit de l’artère mésentérique supérieure si la duodénopancréatectomie
céphalique est faite pour un cancer et comprend la ligature-section, au ras
de l’artère mésentérique supérieure, des artères pancréaticoduodénales
postérieures. La traction sur la pièce attire vers la droite l’artère mésenté-
rique supérieure qu’il faut repérer en permanence.
Figure 15. Reconstruction après duodénopancréatectomie céphali-
que : anastomoses pancréaticojéjunale, hépaticojéjunale et gastrojéjunale
nature mais aussi des ganglions lymphatiques et des éléments précolique (montage de Child).
du plexus nerveux cœliomésentérique. La limite supérieure de
la lame rétroportale est à hauteur du bord droit du TC où
s’achève le temps de résection. En conséquence, ce temps rétroportale est repérée par deux fils placés à ses extrémités
permet également un curage ganglionnaire à droite de l’origine supérieure et inférieure ou par encrage. L’empreinte du tronc
de l’AMS et du TC. La section de la lame rétroportale comporte porte et la face postérieure du bloc duodénopancréatique
plusieurs pièges : peuvent être tatouées de couleurs différentes.
• pour être complète, elle nécessite une mobilisation complète
de l’axe veineux mésentéricoporte vers la gauche en le Vérification de l’hémostase et de la lymphostase
disséquant de façon circonférentielle (Fig. 13) ;
Elle est réalisée en particulier en regard des vaisseaux mésen-
• le bloc duodénopancréatique garde une perfusion artérielle
tériques supérieurs et du ligament de Treitz, et à la partie haute
après avoir perdu l’essentiel de son drainage veineux, ce qui
de la lame rétroportale.
rend ce temps potentiellement hémorragique et doit conduire
à faire également l’hémostase sur la « pièce » afin de garder
une bonne visibilité de l’AMS ; Reconstruction
• la traction sur la pièce de DPC vers la droite modifie le trajet Le schéma classique proposé par Child en 1944 (anastomose
de l’AMS qui est l’objet d’une rotation axiale et est attirée à pancréaticojéjunale, puis anastomose hépaticojéjunale, et enfin
droite de la VMS, ce qui oblige à repérer en permanence son anastomose gastrojéjunale) prévaut toujours à l’heure actuelle.
trajet pour éviter de la blesser tout en restant à distance de la Plus généralement, afin d’éviter le reflux d’une anastomose vers
tumeur ; une autre, cette modalité de reconstruction obéit aux règles
• du fait de son épaisseur, parfois majorée par des phénomènes suivantes :
inflammatoires, sa section nécessite une approche progressive. • l’anastomose pancréaticojéjunale est en amont de l’anasto-
Il faut réaliser des prises séparées, aux ciseaux ou au dissec- mose hépaticojéjunale qui est elle-même en amont de
teur, liées électivement pour assurer une bonne hémostase et l’anastomose gastrojéjunale (Fig. 15) ;
une bonne lymphostase, et situées dans des plans décalés en • la distance sur le grêle entre chaque anastomose est idéale-
avant et en arrière de l’AMS ((Fig. 14)) ; ment d’au moins 30 cm à 40 cm pour limiter le reflux
• à sa partie haute, la lame rétroportale rejoint le bord inférieur alimentaire vers la voie biliaire et vers l’anastomose pancréa-
de l’artère hépatique commune (qu’il convient donc de finir tique ;
de disséquer circonférentiellement) et contient souvent la • les anastomoses doivent être isopéristaltiques. La première
veine gastrique gauche (coronaire stomachique), qu’il faut anse jéjunale est en général suffisamment mobile pour être
essayer de respecter ; positionnée dans l’étage sus-mésocolique et permettre ces
• plus haut et en arrière, au bord droit de l’origine de l’AMS et trois anastomoses.
du TC, elle contient également les éléments droits du plexus
cœliomésentérique, de consistance ferme, et dont la section Anastomose pancréaticojéjunale
engendre souvent une diarrhée motrice ; Cette anastomose est la source de la majeure partie de la
• l’artère diaphragmatique inférieure droite est à proximité morbimortalité postopératoire [7]. Le type le plus fréquemment
immédiate de ces éléments nerveux. utilisé est l’anastomose pancréaticojéjunale terminolatérale sans
intubation du CPP ni invagination. L’anastomose terminoter-
Marquage de la pièce
minale au sommet de l’anse est peu utilisée car pouvant poser
de duodénopancréatectomie céphalique des problèmes de congruence. La confection de l’anastomose
Pour optimiser l’analyse anatomopathologique de la pièce, les pancréatique doit être méticuleuse, en particulier si le CPP est
marges de résection doivent être repérées. Au minimum, la lame fin, pour éviter de l’oblitérer.
Figure 16. Anastomose pancréaticojéjunale,

plan postérieur (A) et plan antérieur (B). Le canal
pancréatique principal est chargé par quelques
points du surjet postérieur afin de mieux affronter
les muqueuses jéjunale et canalaire. On peut utili-
ser le même procédé sur le plan antérieur si le canal
pancréatique principal est un peu dilaté.
Figure 17.
A. Anastomose hépaticojéjunale, confection du
plan postérieur par surjet.
B. Anastomose hépaticojéjunale sur voie biliaire
fine : après création d’un refend antérieur sur le
canal hépatique commun, le plan postérieur peut
être fait par surjet et le plan antérieur est confec-
20 - 30 cm
tionné à points séparés.
Avant de débuter l’anastomose, il faut s’assurer : dissecteur ou un stylet intubant le CPP permettent d’éviter cet
• du caractère bien vascularisé de la tranche pancréatique mais écueil. Côté jéjunal et au même niveau, la muqueuse ouverte
aussi de son hémostase ; en particulier, il faut veiller à peut être prise également dans le surjet pour affronter le CPP
l’hémostase de l’arcade pancréatique inférieure (située à la avec la lumière jéjunale. Toutefois, une suture mucomuqueuse
partie postérieure du bord inférieur de l’isthme) et de l’arcade affrontant précisément l’ouverture muqueuse jéjunale à la paroi
pancréatique transverse et/ou de l’artère pancréatique dorsale du CPP ne semble pas diminuer le taux de fistule pancréati-
(de topographie plutôt postérosupérieure, à proximité de la que [8]. Après ce passage, le surjet postérieur se poursuit de façon
veine gastrique gauche) ; identique à ce qu’il était au-dessus du CPP et jusqu’au bord
• de la perméabilité du CPP ; inférieur de la tranche pancréatique où il est arrêté par un
• de la bonne vascularisation de la première anse jéjunale. « point d’angle ». Le plan antérieur est démarré par un surjet
Il faut également libérer de son plan postérieur le moignon qui reprend les mêmes principes que pour le plan postérieur. Ce
pancréatique restant sur 2 cm, pour effectuer le plan postérieur surjet est arrêté sur un deuxième point d’angle inférieur. Les
sans risque de blessure de l’axe mésentéricoporte. Une brèche de nœuds sont serrés avec douceur si le parenchyme pancréatique
4 cm à 5 cm de diamètre dans le mésocôlon transverse en est « mou » ou friable. L’anastomose ne peut être ensuite
dessous de l’arcade colique à l’aplomb de l’axe mésentérique inspectée qu’à sa face antérieure du fait de la faible motilité du
supérieur (à gauche du pédicule colique supérieur droit) doit pancréas, ce qui souligne l’intérêt du soin à apporter à la
permettre l’ascension facile de la première anse et de son réalisation du plan postérieur.
mésentère dans l’étage sus-mésocolique. L’anse est positionnée
en mettant son cul-de-sac à gauche avec un peu de rotation Anastomose hépaticojéjunale
horaire afin que son bord antimésentérique vienne au contact Le bull-dog posé lors de la section de la VBP est retiré.
de la tranche pancréatique. Une brèche séromusculeuse longi- L’hémostase des vaisseaux cholédociens et péricholédociens est
tudinale d’une longueur égale à la hauteur de la tranche faite au monofil résorbable 5/0 ou 6/0 sur l’extrémité de la VBP.
pancréatique est réalisée. La muqueuse jéjunale n’est incisée que Notre habitude est d’éviter la coagulation qui pourrait entraîner
de façon limitée en regard du CPP. Le plan postérieur de une dévascularisation ou un traumatisme thermique, en parti-
l’anastomose pancréaticojéjunale terminolatérale est débuté par culier sur une VBP fine. Il ne faut pas hésiter à recouper la VBP
un surjet de fil monobrin non résorbable (polypropylène) ou plus haut en cas de vitalité douteuse tout en restant sous la
lentement résorbable de diamètre 4/0. Nous n’employons pas de convergence.
fils tressés, susceptibles de couper le pancréas pendant le serrage Le jéjunum est disposé en regard de la VBP. À un point situé
du surjet. Les points sont passés de dehors en dedans dans le 20 cm à 40 cm en aval de l’anastomose pancréaticojéjunale, une
pancréas – en évitant de talonner pour ne pas le déchirer – puis incision longitudinale de même longueur que le diamètre de la
de dedans en dehors dans le jéjunum. Le surjet est débuté au VBP est faite sur le bord antimésentérique du jéjunum
bord supérieur de la tranche. Le premier passage est noué puis (Fig. 17A). Si celle-ci a un diamètre normal, il faut parfois
le surjet débute. L’aide tient le fil tendu sans excès pour ne pas l’agrandir à sa face antérieure par un court refend longitudinal
déchirer le pancréas qui peut être de consistance fragile chez les (Fig. 17B) (cf. infra). Le plan postérieur est débuté par un surjet
patients âgés et/ou obèses. Lorsque le surjet parvient à hauteur de fil monobrin résorbable 5/0 ou 6/0. Un point d’angle à
du CPP, ce dernier est pris par quelques passages dans le surjet, l’extrémité latérale gauche de la VBP prenant le jéjunum de
en prenant soin de ne pas le sténoser (Fig. 16) : l’extrémité d’un dehors en dedans puis la VBP de dedans en dehors est noué. Le
Figure 18. Reconstruction après duodénopancréatectomie céphali- Figure 19. Lambeau épiploïque de couverture des vaisseaux cœlio-
que : anastomoses pancréaticojéjunale, hépaticojéjunale et gastrojéjunale mésentériques.
transmésocolique.
Péritonisation – Drainage
surjet débute avec un premier passage de dehors en dedans dans
la VBP, puis de dedans en dehors dans le jéjunum, et ainsi de La fenêtre rétromésentérique est fermée par des points en X
suite. Le surjet du plan postérieur est noué sur un point d’angle, de monobrin 4/0 afin d’éviter une incarcération du grêle. La
sur la droite de la VBP. La technique du plan antérieur dépend suture rapproche le mésentère du mésocôlon descendant et
principalement du diamètre de la VBP. Si elle est très dilatée, un transverse, en évitant de blesser la veine mésentérique inférieure
surjet est possible. En cas de dilatation modérée, des points et les premiers vaisseaux jéjunaux. Les points ne doivent pas
séparés semblent préférables et sont posés à partir de chaque induire une traction de la première anse vers le bas, source
angle ; les derniers points, au milieu de l’anastomose, sont potentielle de fistule anastomotique.
passés sous contrôle de la vue, mis sur des pinces-repères puis Les vaisseaux disséqués et exposés, et principalement l’artère
serrés après la pose du dernier point et vérification de la hépatique et le moignon de l’artère gastroduodénale sont
perméabilité de l’anastomose avec un dissecteur fin, afin d’éviter recouverts d’un lambeau épiploïque qui sert à les isoler du
toute sténose. Si la VBP est fine, la même technique s’applique chenal de drainage de l’anastomose pancréaticojéjunale, si
après réalisation d’un refend antérieur, en utilisant éventuelle- celle-ci est drainée, ou d’une éventuelle collection péripancréa-
ment un fil plus fin (6/0). tique. Notre habitude est de positionner une frange peu épaisse
de la partie droite de l’épiploon en arrière de l’anse jéjunale
anastomosée au pancréas, et en avant du tronc porte et de
Anastomose gastrojéjunale
l’artère hépatique. Ce lambeau épiploïque peut être fixé vers le
Le segment de jéjunum utilisé pour cette anastomose se haut par quelques points à la pars flaccida du petit épiploon
trouve 30 cm à 40 cm en aval de l’anastomose hépaticojéjunale. (Fig. 19).
Afin de faciliter la vidange gastrique, il est d’usage de faire une La mise en place d’un drainage est habituelle, malgré
anastomose où l’anse efférente est située au point déclive de l’absence de démonstration scientifique de son utilité dans les
l’estomac en regard de la grande courbure. On peut éloigner DPC [11-13]. Le drainage permet en théorie :
l’anastomose gastrojéjunale de l’anastomose hépaticojéjunale et • d’éviter la constitution d’un abcès postopératoire en cas de
positionner l’anse en précolique pour faire l’anastomose fistule d’une des anastomoses ;
gastrojéjunale (Fig. 15), mais plus simplement, l’anastomose • de réaliser des dosages d’amylase ou de bilirubine conjuguée
gastrojéjunale peut être faite sur l’anse immédiatement dans le liquide de recueil afin de détecter au plus tôt une
au-dessus de son passage transmésocolique (Fig. 18). Un fuite anastomotique et d’adapter la prise en charge (somatos-
montage précolique exposerait à un plus faible taux de gastro- tatine, jeûne, imagerie).
parésie postopératoire (cf. infra) [9, 10]. Toutefois, pour certains auteurs, le drainage favorise la
L’anastomose gastrojéjunale est faite de façon terminolatérale survenue d’une collection, favorise leur contamination et doit
par deux surjets extramuqueux antérieur et postérieur au donc être retiré rapidement, d’autant plus qu’un taux d’amylase
monofil ou au fil tressé 4/0 résorbable. L’estomac ayant été supérieur à 5 000 UI/l dans le liquide de recueil du drainage à
sectionné au niveau de l’antre, la section gastrique est courte et j1 semble suffisant pour prédire la survenue d’une fistule [14, 15].
l’anastomose peut être faite sur toute sa longueur. Si l’antre a À l’inverse, certaines fistules de faible débit et bien drainées
été sectionné à l’aide d’une agrafeuse, il faut donc réséquer la peuvent être traitées de façon conservatrice, en retirant progres-
totalité de la ligne d’agrafes. Il faut soit ligaturer électivement sivement le drainage, voire en alimentant le patient per os.
les vaisseaux sous-muqueux gastriques, soit charger la sous- L’utilité du drainage est donc encore discutée.
muqueuse et le bord libre de la muqueuse pour limiter le risque Le dispositif le plus classique est un drain souple (ou une
d’hémorragie anastomotique postopératoire. lame multitubulée) non aspiratif disposé au contact (si possible
en arrière pour être déclive) de l’anastomose pancréaticojéjunale

et de l’anastomose hépaticojéjunale et extériorisé par une
contre-incision droite. Notre habitude est donc d’isoler ce
drainage de l’artère hépatique par une épiplooplastie (cf. supra),
ou même parfois (en cas d’épiploon volumineux) en position-
nant le drainage en avant de ces deux anastomoses. Si la
résection pancréatique a été poussée vers la gauche ou si le
moignon pancréatique semble exposé à un risque très élevé de
fistule, le seul drainage par la droite peut s’avérer insuffisant
pour tout extérioriser et nous ajoutons alors un deuxième
drainage identique, placé dans l’arrière-cavité des épiploons et
extériorisé par la gauche, après abaissement partiel de l’angle
colique gauche.
Figure 20. Section de la lame rétroportale avec abord premier, gauche

Fin de l’intervention et antérieur de l’artère mésentérique supérieure. Ce temps, fait par
La mise en place d’un drip nasojéjunal, dont l’extrémité est incision de la racine du mésentère, nécessite l’abaissement de l’angle
placée environ 40 cm en aval de l’anastomose gastrojéjunale, duodénojéjunal par section du ligament de Treitz et dissection circonfé-
permet de débuter une nutrition entrale précocement en rentielle de la veine mésentérique supérieure en avant du pancréas.
postopératoire, et de poursuivre si nécessaire celle-ci en cas de
fistule pancréatique ou de gastroparésie. mésentère ramenés vers la droite. La première anse est
La brèche transmésocolique est l’objet d’une péritonisation complètement libérée et décrochée de ses attaches postérieu-
lâche, à points séparés, surtout en cas d’anastomose gastrojéju- res par section du ligament de Treitz, ce qui permet aussi la
nale transmésocolique. mobilisation des quatrième et troisième portions du duodé-
Une biopsie hépatique est faite chez les malades très ictéri- num. Après repérage du trajet de l’AMS à la palpation, le
ques ou si la consistance du foie semble anormale, car elle peut mésentère est incisé en regard. L’AMS est abordée par sa face
aider à expliquer un ictère ou une ascite prolongée en gauche puis antérieure. La racine du mésentère est incisée
postopératoire. vers le bas et la droite pour exposer la VMS à hauteur de la
La position de la sonde gastrique est vérifiée. Les fermetures convergence des premières veines jéjunales (Fig. 20). La VMS
aponévrotique et cutanée sont sans particularité. est ensuite disséquée de façon circonférentielle et réclinée vers
la droite, ce qui permet ensuite de disséquer le bord droit de
■ Variantes l’AMS, qui correspond à la lame rétroportale. La dissection
peut se poursuivre vers la droite, aboutissant au décollement
du bloc duodénopancréatique par ce côté (ce qui constitue
Circonstances particulières une manœuvre de Kocher « inversée »). L’incision de l’extré-
mité droite du fascia de Treitz est secondairement faite par la
Selon le sens de l’exérèse : exérèse « d’arrière droite. La dissection peut aussi être poussée vers le haut, en
en avant » pour cancer arrière de l’isthme, après ligature de l’artère pancréatique
inférieure au ras de la face antérieure de l’AMS, et en préser-
Indications
vant les artères coliques médiane et supérieure droite ;
Dans l’exérèse classique « d’avant en arrière », la lame • en arrière du bloc duodénopancréatique : un décollement
rétroportale est sectionnée en dernier, avec deux inconvénients : duodénopancréatique extensif est réalisé, jusqu’au bord droit
• la tête du pancréas reste perfusée par les arcades duodé- de l’origine du TC et de l’AMS, en exposant largement la
nopancréatiques jusqu’à la fin de l’exérèse, ce qui peut être veine rénale gauche et en mobilisant largement le duodénum
une source d’hémorragie ; distal par section complète du fascia de Treitz et de la ligne de
• un envahissement de la lame rétroportale jusqu’à l’AMS et au réflexion du péritoine à proximité de l’angle duodénojéjunal.
TC n’est découvert qu’en fin d’intervention, après les « points L’angle colique droit est abaissé pour donner davantage de
de non-retour » que sont les sections digestives et la section jour. Le bloc duodénopancréatique est récliné vers la gauche
pancréatique. et l’avant. L’AMS, qui naît de la face antérieure de l’aorte et
En effet, la seule palpation de la lame rétroportale par en chemine sur la face postérieure de la tête du pancréas, est alors
arrière, après décollement duodénopancréatique, ne peut verticalisée et disséquée. Sa dissection est alors possible sur la
garantir la présence ou l’absence d’un envahissement de l’AMS. face postérieure du pancréas. La « gaine » de l’AMS est ouverte
Or, l’envahissement de l’AMS, ou du TC, qui correspond au là où l’AMS semble la plus superficielle en sectionnant les
stade T4 de la classification tumor-nodes-metastasis (TNM) [16], est nerfs et lymphatiques qui l’entourent (Fig. 21). Si la dissection
une contre-indication formelle à l’exérèse, au moins en pre- de l’origine de l’AMS ou de celle du TC est difficile, il est
mière intention, du fait de l’absence de bénéfice en termes de possible de mobiliser davantage la partie haute de la tête du
survie et d’une morbimortalité postopératoire élevée [17]. pancréas en sectionnant la VBP (qui est réimplantée sur le
L’exérèse « d’arrière en avant » ou « abord premier de l’AMS » tube digestif en cas d’intervention exploratrice) et l’artère
consiste à sectionner en premier la lame rétroportale au contact gastroduodénale (après épreuve de clampage ne montrant pas
de l’AMS [18, 19]. Cette technique a deux indications : de modifications des pouls dans le territoire du TC).
• elle permet de s’assurer de la résécabilité à ce niveau avant les Quelle que soit la voie d’abord de l’AMS, il faut veiller à la
« points de non-retour » ; lymphostase par des clips ou des ligatures. Les artères pancréa-
• en cas d’extension tumorale à l’axe veineux mésentéricoporte, ticoduodénales et éventuellement la première artère jéjunale
elle facilite l’exérèse en monobloc, en terminant l’exérèse par peuvent être liées au bord droit de l’AMS mais une artère
le geste veineux, après avoir « pédiculisé » la tête du pancréas hépatique droite, repérée par l’imagerie préopératoire, doit être
sur la zone d’adhérence veineuse. respectée (sauf si elle est très petite, à destinée sectorielle
postérieure ou segmentaire). Des prélèvements pour histologie
Technique
extemporanée sont effectués sur les zones suspectes de la
Après recherche de métastases hépatiques, péritonéales ou « gaine » de l’AMS. S’ils sont positifs, la résection doit être
ganglionnaires inter-aortico-caves, la dissection de l’AMS (et abandonnée. En cas de désinsertion d’une collatérale, un court
éventuellement de l’origine du TC) peut se faire de deux clampage de l’AMS peut aider à faire l’hémostase. On doit
façons : également prélever pour histologie les ganglions suspects au
• sur le bord gauche de la racine du mésentère : le côlon contact de l’AMS car leur caractère métastatique est un facteur
transverse est récliné vers le haut, le jéjunum et son de mauvais pronostic [6].
• la fréquente nécessité d’une résection veineuse (cf. infra) ;

• une fibrose liée à la radiothérapie et pouvant rendre l’exérèse
plus difficile en cas de dose supérieure à 50 Gy et/ou de délai
entre la fin de la radiothérapie supérieur à 6 semaines ;
• un pancréas souvent fibreux du fait de la tumeur et de la
radiothérapie, avec un risque faible de fistule pancréatique.
En cas d’hypertension portale segmentaire

Celle-ci peut être liée à une oblitération de la veine splénique
(en cas de pancréatite chronique), une compression du
confluent mésentéricoporte (en cas de pancréatite chronique
surtout), ou une compression ou un envahissement de l’axe
veineux mésentéricoporte (en cas de cancer).
En cas d’occlusion de la veine splénique, la veine gastroépi-
ploïque droite peut être liée et sectionnée sur le tronc veineux
gastrocolique de Henle si la veine gastrique droite (veine
pylorique) est préservée (conservation du pylore : cf. infra). En
cas de compression du confluent mésentéricoporte par une
pancréatite chronique, l’intervention peut être difficile et
hémorragique mais la DPC permet ensuite souvent de faire
disparaître cette hypertension portale [21]. Il faut donc s’assurer
Figure 21. Section de la lame rétroportale d’arrière en avant avec abord par une bonne imagerie qu’il s’agit d’une compression isolée et
droit de l’artère mésentérique supérieure (AMS). Ce temps, fait en arrière n’envisager l’intervention que par un chirurgien expérimenté.
du bloc duodénopancréatique, met à nu l’AMS et permet la ligature- En cas de cancer avec compression ou un envahissement de
section au ras de l’AMS des artères pancréaticoduodénales postérieures, la l’axe veineux mésentéricoporte, l’indication opératoire est à
pièce gardant son drainage veineux dans la veine mésentérique supé- moduler en fonction du type de tumeur. Un adénocarcinome
rieure et dans la veine porte. Il permet également, comme ici, l’identifica- est souvent non résécable initialement dans ce contexte mais
tion d’une artère hépatique droite née de l’AMS. peut rarement le devenir en cas de réponse tumorale après
chimioradiothérapie. Une tumeur endocrine peut n’être respon-
sable que d’un envahissement tumoral de la paroi veineuse très
limité, l’hypertension portale étant alors liée à la compression
Le choix de la technique dépend surtout des habitudes de
tumorale ou à des bourgeons tumoraux endoveineux non
chaque équipe mais, globalement, l’abord postérieur par la
adhérents, ce qui autorise fréquemment la résection.
droite est plus difficile mais nécessite une dissection moins
extensive, donc peut-être avec moins de complications lympha- Sténose du tronc cœliaque
tiques (lymphorrhée, ascite chyleuse) et fonctionnelles (diarrhée
motrice). Lorsque le clampage de l’artère gastroduodénale provoque
une nette diminution des battements de l’artère hépatique, il
En cas d’adhérences liées à une pancréatite faut restaurer un flux normal dans le territoire du TC le plus
souvent par la section du ligament arqué du diaphragme, sinon
En cas de pancréatite chronique ou d’antécédents de pan- par pontage artériel aortohépatique [22] . Pour sectionner le
créatite aiguë nécrosante, les adhérences péripancréatiques ligament arqué du diaphragme, on peut aborder celui-ci par
peuvent être marquées et compliquer notablement l’exérèse du voie antérieure (en suivant l’artère hépatique commune
fait des modifications des repères anatomiques (rétraction par la jusqu’au TC) ou par voie latérale (en sectionnant le pilier droit
fibrose, ou phénomènes d’atrophie-hypertrophie de la glande du diaphragme en arrière du bloc duodénopancréatique). On
pancréatique) et surtout de la fréquente disparition des plans au charge alors par un dissecteur le ligament arqué qui comprime
contact des vaisseaux. le TC et on le sectionne (Fig. 22). L’efficacité de ce geste doit
La dissection doit être prudente, menée aux ciseaux, avec être évaluée par un nouveau clampage de l’artère gastro-
hémostase au fur et à mesure. Il faut s’attendre à une interven- duodénale.
tion hémorragique, avec un risque important de plaie veineuse.
La dissection de l’isthme et de la VMS est souvent le temps
le plus difficile. Il faut veiller à ne pas traumatiser l’artère Variantes selon l’étendue de l’exérèse
hépatique et le tronc veineux gastrocolique de Henle, respecti-
vement aux bords supérieur et inférieur de l’isthme. L’origine de
Conservation du pylore
l’artère gastroduodénale est souvent rétractée dans le paren- Indication
chyme pancréatique et il faut éviter que sa dissection puis sa La DPC classique comporte une courte antrectomie qui
ligature proximale ne plicaturent ou ne sténosent l’origine de permet un curage ganglionnaire complet du pédicule hépatique
l’artère hépatique propre. et de la région antropylorique (ganglions sus- et sous-pyloriques,
Le passage entre l’isthme et l’axe veineux mésentéricoporte et gastroépiploïques droits). La DPC avec conservation du pylore
est parfois dangereux ; il peut être remplacé par une section (Fig. 1B) a été décrite dans le but de diminuer les séquelles
progressive de l’isthme, par exemple à partir de son bord fonctionnelles à distance (syndrome du petit estomac, dumping
inférieur, permettant d’améliorer progressivement l’exposition syndrome, gastrite biliaire) et aussi parce que l’envahissement des
sur la veine et de la refouler au fur et à mesure de la section ganglions sus-cités était considéré comme exceptionnellement
pancréatique. En arrière de l’axe veineux, les adhérences sont isolé ou non compatible avec une survie prolongée, même si on
souvent plus lâches. La lame rétroportale est souvent épaisse et les réséquait.
hémorragique mais la dissection de l’AMS est souvent moins Actuellement, la DPC avec conservation pylorique est consi-
difficile que celle de l’artère hépatique. dérée comme moins hémorragique et plus rapide que la DPC
avec antrectomie, n’améliore pas le résultat fonctionnel immé-
Après radiothérapie diat de la DPC et n’altère pas le pronostic à distance en cas de
Certains adénocarcinomes localement évolués deviennent cancer [23]. Elle n’est contre-indiquée que pour les tumeurs de la
accessibles après radiochimiothérapie suivie d’une bonne partie haute de la tête du pancréas ou du duodénum proximal
réponse tumorale. La DPC se caractérise alors par [20] : pour lesquelles il existe un risque de résection incomplète (R1).
• la nécessité de différencier la fibrose radique au contact des En cas de cancer périampullaire, son indication reste non
vaisseaux non résécables (AMS, TC, artère hépatique) de tissu consensuelle. Notre habitude est de la proposer systématique-
tumoral persistant par histologie extemporanée ; ment en cas de lésion bénigne ou s’il existe un intérêt à
Figure 22. Section du ligament arqué du diaphragme. Celui-ci a été

abordé par voie latérale, après décollement duodénopancréatique com-
plet, isolement puis section du pilier droit du diaphragme à hauteur de
l’artère mésentérique supérieure et section de l’artère diaphragmatique Figure 23. Duodénopancréatectomie céphalique avec conservation
inférieure droite. Le ligament arqué est chargé sur un dissecteur puis du pylore : le duodénum est sectionné par agrafage à 2 cm à droite
sectionné. du pylore ; les vaisseaux pyloriques (gastriques droits) sont préservés.
préserver la continuité des vaisseaux gastriques droits (afin de

limiter le risque de dévascularisation gastrique en cas de
totalisation immédiate ou secondaire de la pancréatectomie, par
exemple en cas de tumeur intracanalaire papillaire et
mucineuse).
Technique
Que l’exérèse soit conduite « d’avant en arrière » ou
« d’arrière en avant », le duodénum est disséqué à l’aplomb de
la VBP, dont la section préalable facilite la dissection du bord
supérieur du duodénum et la ligature-section des vaisseaux
supraduodénaux. L’artère pylorique (qui naît le plus souvent de
la branche gauche de l’artère hépatique commune) et la veine
pylorique, qui s’abouche à la face antérieure du tronc porte,
sont si possible préservées. Mais il est possible de les sectionner,
la région antropylorique gagnant alors en mobilité et restant
bien vascularisée par les arcades des deux courbures gastriques,
mais devenant potentiellement dénervée du fait de sa décon-
nexion du pédicule hépatique. Le pédicule gastroépiploïque
droit est sectionné en liant séparément l’artère et la veine, et en
laissant les ganglions sous-pyloriques attachés au bloc duodé-
nopancréatique. Le duodénum est disséqué de façon circonfé-
rentielle à la pointe du bulbe, à environ 1 cm à droite de l’artère
gastroduodénale, et sectionné par agrafage à 2-3 cm du pylore
(Fig. 23). Une fois le duodénum sectionné, la région antropylo-
rique est relevée et l’origine de l’artère gastroduodénale est
identifiée. Cette dernière est ligaturée après un test de clampage, Figure 24. Duodénopancréatectomie céphalique avec conservation du
puis sectionnée. pylore : reconstruction digestive. L’anastomose duodénojéjunale termi-
Le reste de l’exérèse est sans particularité. Pour le rétablisse- nolatérale est faite ici en transmésocolique mais peut aussi être faite
ment de la continuité, la ligne d’agrafes est réséquée et le en précolique. L’anastomose pancréatique est ici de type pancréaticogas-
saignement de la tranche duodénale est vérifié. Il est possible trique terminolatéral.
d’observer un aspect ischémique du bord inférieur et/ou de la
face postérieure du premier duodénum, ce qui oblige à le
réséquer partiellement pour faire porter l’anastomose duodéno- Dans le premier cas, il faut recouper le pancréas sur 2 cm à
jéjunale (faite en isopéristaltique par deux hémisurjets de 3 cm après avoir parfait la mobilisation de la tranche en liant
monobrin 4/0) en zone bien vascularisée (Fig. 24). Cette au minimum les vaisseaux pancréatiques inférieurs, l’artère
anastomose peut-être précolique ou transmésocolique. pancréatique dorsale, et éviter de blesser la veine gastrique
gauche (coronaire stomachique), surtout si celle-ci se jette au
Duodénopancréatectomie céphalique étendue bord supérieur de la veine splénique et non dans le tronc porte.
au corps du pancréas Mais il est également souvent nécessaire de lier ou clipper, puis
Elle peut être indiquée soit du fait des constatations de de sectionner les premières collatérales de l’artère et de la veine
l’histologie extemporanée, soit du fait de l’imagerie spléniques, après avoir incisé le péritoine de part et d’autre du
préopératoire. pancréas, tout en évitant de blesser l’artère splénique (au trajet
Cette lymphadénectomie étendue, évaluée dans le cadre

d’études prospectives randomisées et de méta-analyses [24, 25],
n’apporte aucun bénéfice sur la survie en cas d’adénocarcinome
pancréatique et de plus, augmente la morbidité postopératoire
1 (lymphorrhée, collection abdominale, gastroparésie) et altère la
2 qualité de vie. De plus, la survie à 5 ans est nulle lorsque ces
4 relais lymphatiques sont atteints [24].
3
6 En conséquence, dans l’adénocarcinome pancréatique cépha-
5 lique, la lymphadénectomie « régionale » est suffisante et la
lymphadénectomie étendue systématique n’est pas recomman-
dée. Seule une biopsie guidée par imagerie ou lors de l’explora-
7 tion chirurgicale est justifiée en cas de suspicion d’atteinte de
9 10 ces relais ganglionnaires ; si cette biopsie est positive, la
8 résection d’emblée est contre-indiquée.
Dans les autres adénocarcinomes périampullaires, il est
probable que la même attitude doive être adoptée. En revanche,
certaines tumeurs endocrines N+ d’évolution lente peuvent
11 12 justifier une lymphadénectomie étendue, parfois après la DPC
en cas de récidive ganglionnaire isolée.
13
Résection vasculaire
Figure 25. Groupes lymphatiques de la tête du pancréas. Les ganglions Résection veineuse
enlevés dans la lymphadénectomie « régionale » sont repérés en jaune.
Les ganglions enlevés dans la lymphadénectomie « élargie » sont repérés Indications. L’extension à l’axe veineux mésentéricoporte est
en mauve. Groupes ganglionnaires : 1. hépatique propre ; 2. para- fréquente au cours des adénocarcinomes pancréatiques céphali-
aortique ; 3. péricholédocien ; 4. cœliaque ; 5. hépatique commun ; ques. Du fait des rapports anatomiques entre le pancréas et cet
6. splénique ; 7. pylorique ; 8. pancréaticoduodénal antérosupérieur ; axe veineux, il s’agit d’une extension directe par contiguïté plutôt
9. mésentérique supérieur proximal ; 10. corporéal inférieur ; 11. pan- que de la traduction d’une agressivité tumorale. L’envahissement
créaticoduodénal postérosupérieur ; 12. pancréaticoduodénal inférieur ; veineux est exceptionnel dans les autres tumeurs, à l’exception de
13. mésentérique supérieur distal. certaines volumineuses tumeurs endocrines où peuvent cohabiter
envahissement pariétal et thrombus tumoral endoveineux.
Globalement, l’extension veineuse ne péjore pas le pronostic
après résection si celle-ci peut être radicale (R0), sauf si l’exten-
souvent sinueux) au-dessus et la veine mésentérique inférieure sion est transmurale, se traduisant par un bourgeon tumoral
en dessous du corps du pancréas. Notre habitude est de lier les endoveineux. Mais l’extension à la paroi veineuse s’associe
collatérales artérielles au monobrin 4/0 ou 5/0, et de ligaturer fréquemment à une extension tumorale à la lame rétroportale,
ou clipper les veines selon leur diamètre. avec un risque d’extension aux artères (qu’il faut donc rechercher
Dans le deuxième cas, si l’imagerie fait indiquer d’emblée une systématiquement) ou un risque élevé de résection R1. L’exten-
résection étendue au corps, on peut soit commencer par sion tumorale à la paroi veineuse n’est donc par une contre-
mobiliser celui-ci sur 3 cm à 4 cm en le séparant des vaisseaux indication à l’exérèse si celle-ci est techniquement faisable
spléniques, soit préférer une exérèse « d’arrière en avant », au (envahissement de longueur < 5-6 cm, absence de cavernome) et
cours de laquelle le pancréas est sectionné en dernier, après peut être R0 (les tumeurs engainant la veine sur plus de 50 % de
exposition et dissection des vaisseaux spléniques [19] . Une leur circonférence sont rarement accessibles d’emblée à une
section première du corps du pancréas nécessite d’exposer sur résection R0). Un autre argument en faveur de la résection
plusieurs centimètres l’artère au bord supérieur et postérieur du veineuse est le caractère inconstant de l’envahissement histologi-
pancréas, et la veine à son bord inférieur après avoir incisé la que lorsque l’imagerie préopératoire et la dissection chirurgicale
racine du mésocôlon transverse. La veine splénique est fragile et mettent en évidence une adhérence à la tumeur, celle-ci n’étant
doit être disséquée avec douceur. Ce temps peut être difficile en en fait tumorale que dans deux tiers des cas, et fibreuse (liée à la
cas de pancréas globuleux ou inflammatoire, nécessite en règle stromaréaction) dans un tiers des cas [26].
l’hémostase des deux tranches, mais permet de réaliser une
Technique. Lorsqu’une résection veineuse est nécessaire,
histologie extemporanée de la tranche distale précocement au
celle-ci doit être faite en dernier, en monobloc avec la tête du
cours de l’intervention afin de déterminer si l’exérèse est
pancréas afin de réaliser le(s) geste(s) de reconstruction veineuse
complète.
une fois la pièce retirée, pour trois raisons :
Quel que soit le sens de l’exérèse, il faut prévoir de mobiliser
• éviter d’ouvrir l’interface entre tumeur et veine envahie,
le pancréas sur 2 cm à 3 cm supplémentaires afin de faciliter la
source de dissémination tumorale ;
réalisation de l’anastomose qui porte sur un moignon pancréa-
• éviter d’aggraver l’hémorragie à partir de la pièce si un
tique plus court mais de section triangulaire et donc plus
clampage portal total est nécessaire. En effet, lors d’une
« rigide » que l’isthme, et de compléter le curage ganglionnaire
résection classique de la lame rétroportale « d’avant en
au bord supérieur du pancréas.
arrière », les collatérales portales sont sectionnées en premier
puis viennent ensuite les branches artérielles. Si un clampage
Étendue de la lymphadénectomie portal total est nécessaire pendant la résection, la pièce de
La DPC pour cancer décrite plus haut permet le curage des DPC est encore perfusée par voie artérielle alors que son
relais ganglionnaires situés autour de la tête du pancréas (relais retour veineux est clampé, source d’hémorragie à partir de la
péripancréatiques antérieurs et postérieurs, pyloriques, gastroé- pièce, ne se tarissant qu’avec le déclampage portal et la
piploïques, hépatiques propres et communs, du bord droit du section de la lame rétroportale ;
pédicule hépatique, mésentériques supérieurs droits et cœliaques • minimiser le temps de clampage portal, qui doit idéalement
droits). Ce curage est décrit comme « régional » et emporte les être inférieur à 30 minutes. Un clampage prolongé (> 30 min)
relais ganglionnaires définis comme relais « N1 » par la classifi- induit une souffrance intestinale, des troubles de la coagula-
cation TNM-Union internationale contre le cancer (UICC) [16]. tion et des troubles biologiques et hémodynamiques lors du
Un curage plus large (ou lymphadénectomie « étendue ») déclampage. Lorsqu’un clampage prolongé est prévisible, il
emmène les mêmes ganglions et aussi les relais cœliaques faut clamper simultanément l’AMS, ou éventuellement
gauches, ceux situés au bord gauche de l’AMS, et les ganglions prévoir un shunt veinoveineux passif (par exemple une
aorticocaves jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure anastomose mésentéricocave temporaire par greffon prothéti-
(Fig. 25). que interposé).
L’intervention doit donc idéalement être menée « d’arrière en

avant » en commençant par une dissection première de l’AMS 1
et des biopsies avec analyse extemporanée si nécessaire. Il faut
aussi s’assurer de l’absence de métastase à distance. La zone
d’extension veineuse et en particulier sa longueur doivent être
précisées par une dissection comportant une mobilisation de la
VMS (en liant ses collatérales pancréatiques), et si nécessaire la
section de la VBP, voire de l’artère gastroduodénale, et la
création d’un tunnel rétro-isthmique empruntant un trajet situé
légèrement à gauche de l’axe veineux mésentéricoporte. Les
collatérales veineuses doivent être sectionnées entre des ligatures
serties car les ligatures non serties et surtout les clips sont 2
susceptibles de glisser ou de gêner lors du clampage. L’axe
veineux mésentéricoporte est disséqué jusqu’à visualiser les
limites supérieures et inférieures de l’adhérence tumorale, ce qui
3
peut être difficile en cas d’adhérence se prolongeant en arrière
du tronc porte. Cette zone ne doit pas être l’objet d’une
dissection poussée destinée à en diminuer l’étendue, sous peine
de résection R1. Les « points de non-retour » ne sont franchis
qu’après avoir vérifié ainsi la faisabilité de l’exérèse.
Les sections biliaires et digestives sont en règles aisées. La
section pancréatique doit être déportée vers la gauche (après 4
mobilisation de la jonction isthme-corps et du corps) en cas
d’extension tumorale à la face antérieure du confluent mésen-
téricoporte car la tumeur s’étend alors à l’isthme (Fig. 26). Un
examen histologique extemporané de la tranche pancréatique
est obligatoire.
La section de la lame rétroportale est ensuite faite (Fig. 26), Figure 26. Points techniques facilitant la résection veineuse mésentéri-
en veillant à ne pas exercer de traction excessive sur la pièce, coporte au cours d’une duodénopancréatectomie céphalique pour can-
source potentielle de plaie veineuse. Il ne faut pas hésiter à cer : abord premier de l’artère mésentérique supérieure avec section de la
squelettiser les artères pour obtenir une exérèse radicale, ce qui lame rétroportale (3) ; section du pancréas à gauche de la tumeur en
explique que les DPC avec résection veineuse induisent fré- regard de la veine splénique (2) ; mobilisation de la racine du mésentère
quemment une diarrhée motrice. La section de la lame rétro- (4, flèche) ; abaissement temporaire du foie par un champ interhépato-
portale pièce en place peut être difficile à sa partie haute, dans diaphragmatique (1, flèche).
l’angle entre TC et AMS.
Pour s’éloigner de la zone d’adhérence tumorale et/ou
simplifier les manœuvres de clampage sur la VMS, il faut parfois
lier ses dernières collatérales comme les veines coliques supé- fémorale superficielle peut être utilisée après installation adaptée
rieure droite et médiane et la première veine jéjunale. En et en respectant le sens de circulation du fait de valvules. La
revanche, il vaut mieux clamper que lier la veine mésentérique veine rénale gauche ne mesure que 5 cm de longueur environ
inférieure si elle se jette au bord droit de la VMS (15 % des entre ses dernières collatérales et la veine cave inférieure, mais
patients), car elle peut assurer une collatéralité en cas de a un calibre adapté et est facilement accessible.
thrombose du montage. Après cette manœuvre, la longueur de Des repères (par exemple au crayon dermographique) peuvent
la perte de substance prévisible doit éventuellement être être placés sur les extrémités veineuses pour éviter les rotations
remesurée. La mobilisation du mésentère (par décollement du axiales, source de sténose et de thrombose postopératoire.
fascia de Toldt droit et de la racine du mésentère) et l’abaisse- Une résection latérale est parfois possible en cas d’envahisse-
ment temporaire du foie par un ou deux champs inter-hépato- ment limité au bord droit de l’axe veineux et de courte distance
diaphragmatiques sont les deux manœuvres permettant de (Fig. 27). La perte de substance peut être fermée longitudinale-
gagner la longueur nécessaire à une résection-anastomose si elle ment (avec ou sans patch d’élargissement) sous clampage
est inférieure ou égale à 5 cm (Fig. 26). Au-delà de cette latéral, ou mieux transversalement (sans patch) sous clampage
longueur, il faut prévoir le prélèvement d’un greffon veineux, à total afin de limiter le risque de sténose. Le patch est confec-
faire avant tout clampage. La veine jugulaire interne est souvent tionné aux dépens d’un segment de veine mésentérique infé-
un peu trop large mais toujours assez longue et il faut avoir rieure ou de veine gonadique droite. En cas de suture
prévu son abord lors de l’installation. De même, la veine transversale, il faut utiliser des points séparés de fil monobrin
Figure 27. Duodénopancréatectomie cé-

phalique avec résection latérale de l’axe vei-
neux mésentéricoporte. 1. Suture longitudinale
sans patch d’élargissement ; 2. suture longitu-
dinale avec patch d’élargissement ; 3. suture
transversale.
1 2 3
Figure 28. Duodénopancréatectomie céphalique avec résection tronculaire du tronc porte.

A. Le clampage d’amont siège sur la veine mésentérique supérieure et la veine splénique pour faciliter la mobilisation de la paroi veineuse en vue de
l’anastomose.
B. Anastomose terminoterminale directe.
C. Surjet terminé avec growth factor assurant l’expansion de l’anastomose.
Figure 29. Duodénopancréatectomie céphalique avec résection tron- Figure 30. Duodénopancréatectomie céphalique avec résection
culaire de la veine mésentérique supérieure, suivie d’une réimplantation du confluent splénomésaraïque. Reconstruction par greffon veineux inter-
de celle-ci dans la veine cave inférieure. posé et réimplantation latérale de la veine splénique.
5/0 ou 6/0 ou deux hémisurjets du même fil serrés de façon moyen d’un fil vasculaire monobrin doublement aiguillé 5/0 ou
lâche en ménageant un growth factor. 6/0. Lors de la confection des surjets, les fils doivent être
Une résection tronculaire sous clampage total est le geste le « posés » sur la paroi veineuse sans serrage. Lorsque les deux
plus radical et le plus fréquent, qui nécessite l’emploi de clamps hémisurjets sont terminés, une purge évacuant les caillots situés
légers, posés dans un sens identique facilement repérable, à en amont des clamps est faite, la lumière veineuse est lavée au
distance de la zone de résection afin que les parois veineuses sérum hépariné puis les deux hémisurjets sont noués l’un à
aient du « jeu » lors de la suture. Trois clamps sont donc l’autre « à distance » de la paroi veineuse. Cette distance est
souvent nécessaires (Fig. 28) et éventuellement un bull-dog ou habituellement une fois à une fois et demie le calibre de la
un lacs souple servent à clamper la veine gastrique gauche veine. Ce procédé (growth factor ou facteur d’agrandissement)
(coronaire stomachique). Une résection tronculaire peut inté- (Fig. 28) évite les sténoses par « effet diabolo », exercé par deux
resser le tronc porte en aval de la veine splénique (Fig. 28), la hémisurjets qui « frippent » les parois veineuses. Notre techni-
VMS en amont de la veine splénique, ou le confluent mésenté- que habituelle consiste à limiter le surjet à la face postérieure, à
ricoporte avec l’abouchement de la veine splénique. La résection le nouer au point d’angle droit en confectionnant également un
anastomose de la seule VMS peut être difficile techniquement growth factor, et de finir l’anastomose à sa face antérieure avec
du fait de son calibre moindre que celui du tronc porte et points séparés du même fil. Le recours à un greffon veineux
l’existence de collatérales compliquant l’exclusion vasculaire et interposé – si possible autologue – ne concerne qu’une minorité
l’anastomose. Exceptionnellement, la résection de la VMS doit de cas (1 % à 30 %) (Fig. 30). Un greffon en poly-tétra-fluoro-
être suivie d’une anastomose mésentéricoporte définitive éthylène (PTFE) expose à des difficultés pour réimplanter la
(Fig. 29) avec section sans reconstruction de la veine splénique, veine splénique, un risque infectieux théorique et à une moins
car elle facilite la mobilisation des segments veineux proximal bonne perméabilité à distance que les greffons autologues.
et distal. Lors de la reconstruction veineuse, la priorité est le L’utilisation d’un greffon augmente la durée de confection des
rétablissement d’un drainage normal de la VMS dans la veine anastomoses, ce qui doit être anticipé.
porte par anastomose terminoterminale directe, qui est la Puis la veine splénique est réimplantée ou non sous clampage
technique la plus utilisée. Deux points d’angle exposent les latéral, si possible sur le tronc porte qui est le plus large
moignons veineux et sont disposés de sorte qu’il n’y ait pas de (Fig. 30). Cette section suivie de réimplantation est souvent plus
rotation des axes veineux. L’anastomose est réalisée par deux adaptée que la conservation de la continuité de la veine
hémisurjets, confectionnés à partir du point d’angle gauche, au splénique avec une des deux autres veines principales, qui
limite la mobilisation des segments veineux et la longueur

maximale de résection possible. Il est possible de réséquer
jusqu’à environ 2 cm de veine splénique puis de la réimplanter
sans utilisation d’un greffon autologue. En cas de résection plus
longue, la réimplantation splénique dans l’axe mésentéricoporte
nécessite un greffon interposé. La réimplantation de la veine
splénique est recommandée par certains, en raison du risque
d’hémorragie digestive par hypertension portale segmentaire,
mais elle peut être considérée comme facultative si la veine
gastrique gauche (coronaire stomachique), qui s’abouche le plus
souvent dans la veine porte, a pu être conservée. La réimplan-
tation de la veine splénique peut être remplacée par une
anastomose terminoterminale entre la veine splénique et le Figure 31. Anastomose pancréaticojéjunale intubée avec drain perdu.
moignon de la veine mésentérique inférieure [17].
À la fin de l’intervention, un échodoppler vérifie l’existence
d’un flux normal dans le tronc porte et l’absence de thrombus contresens par les vaisseaux iléo-cæco-colo-appendiculaires, ce
endoluminal dans l’anastomose. Si cela est le cas, une malfaçon qui semble accroître le risque de fistule colique, D’aille
est le plus souvent en cause et l’anastomose doit au moins urs, les séries de résection colique dans la littérature adoptent
partiellement être refaite. En postopératoire, le diagnostic de principalement cette technique [27, 28] . Cette attitude est
thrombose repose essentiellement sur la tomodensitométrie avec d’autant plus justifiée si des manœuvres de clampage et/ou de
injection, et son traitement sur une anticoagulation efficace. résection vasculaires sont à envisager.
Résection artérielle
Selon les modalités de reconstruction
L’envahissement des gros troncs artériels (TC, AMS, artère
hépatique) est presque toujours associé à un envahissement Anastomose pancréatique
veineux. De plus, il est associé à un mauvais pronostic à La reconstruction digestive exposée ci-dessus représente le
distance en raison de la diffusion tumorale dans les lymphati- montage « classique » avec anastomose pancréaticojéjunale
ques et les nerfs périartériels. Enfin, les DPC avec résection terminolatérale. Cependant, plusieurs alternatives ont été
artérielle sont associées à une mortalité élevée. Pour toutes ces décrites essentiellement pour diminuer le risque de fistule
raisons, une DPC avec résection artérielle n’est qu’exceptionnel- pancréatique. L’anastomose peut être faite avec le jéjunum ou
lement indiquée, toujours après un traitement adjuvant ayant l’estomac, selon des modalités variables.
permis une réponse tumorale afin d’espérer un down-staging et Globalement, les résultats entre ces différents types d’anasto-
une résection avec des marges saines (R0). Il faut alors com- mose diffèrent assez peu si l’on s’intéresse au taux global des
mencer la procédure chirurgicale par un abord premier de l’AMS fistules pancréatiques (c’est-à-dire sans tenir compte de leur
avec examen extemporané de sa gaine pour affirmer gravité) et si on se limite aux procédés ayant été évalués par
l’envahissement [17]. plusieurs études provenant de plusieurs équipes, ou par des
essais randomisés. Le choix de la technique d’anastomose est
Résection colique associée encore fortement influencé par la préférence du chirurgien.
Indications Certains procédés peuvent être abandonnés comme l’obtura-
tion peropératoire immédiate provisoire, par injection de colle
Pour les cancers céphaliques, il s’agit en règle de la fin du résorbable, avant confection de l’anastomose pancréaticodiges-
côlon ascendant et de l’angle colique droit qui, avec leur méso, tive, qui n’a pas diminué le taux de fistule pancréatique dans
sont en rapport avec la face antérieure de la tête du pancréas. un essai randomisé [29]. En revanche, la dérivation externe des
Une tumeur volumineuse et/ou à développement externe de la sécrétions pancréatiques par un drain tuteur dans le CPP
face antérieure de la tête du pancréas peut envahir le mésocôlon diminuerait significativement le taux de fistule [30, 31].
transverse droit ou l’angle colique droit, et obliger à une
résection colique correspondante. Deux situations sont à Anastomose pancréaticojéjunale avec intubation
considérer : Le principe des anastomoses intubées consiste à détourner le
• il s’agit d’un envahissement direct de la paroi colique. Il n’est flux des sécrétions pancréatiques d’une fistule anastomotique à
alors pas nécessaire de réséquer du mésocôlon ni de faire un l’aide d’un cathéter introduit dans le canal de Wirsung. On
curage. Une pastille de résection colique ou une résection distingue les intubations par drain « perdu » des intubations par
segmentaire limitée avec anastomose directe terminotermi- drain externalisé (ou drain interne-externe) :
nale peuvent être effectuées, après avoir procédé à une • les anastomoses avec drain « perdu » consistent en la mise en
mobilisation très limitée du côlon correspondant ; place d’un cathéter de diamètre équivalent à celui du CPP
• il s’agit d’un envahissement du mésocôlon transverse lors de la réalisation de l’anastomose : il peut s’agir d’un
(incluant des pédicules vasculaires veineux ou surtout fragment de cathéter pour perfusion périphérique ou d’une
artériels) avec ou sans la paroi colique. La résection doit se sonde de petit calibre (type sonde urétérale à usage pédiatri-
faire en monobloc s’il existe un envahissement direct du que). Le cathéter doit être enfoncé de 2 cm à 3 cm dans le
côlon, ou secondairement en cas d’envahissement exclusif du CPP et fixé au pancréas par un point de fil résorbable 5/0 ou
mésocôlon aboutissant à une ischémie colique. 6/0. Selon son type, le cathéter se prolonge ou non dans la
lumière jéjunale (Fig. 31). Il est plus simple de mettre en
Technique
place le cathéter une fois le plan postérieur réalisé. Ultérieu-
Le côlon ascendant et l’angle colique droit doivent être rement, le cathéter migre ensuite spontanément (en quelques
mobilisés par effondrement du fascia de Toldt droit. Les jours à quelques semaines) dans la lumière jéjunale et est
vaisseaux du mésocôlon et si nécessaire l’arcade colique sont évacué par les voies naturelles. L’efficacité de ce procédé n’a
sectionnés entre ligatures, et la résection colique effectuée en été évaluée que dans un seul essai randomisé qui est néga-
fonction de l’importance de la zone d’envahissement tumorale. tif [32] . Ce procédé, qui ne dérive que partiellement les
En cas d’envahissement du mésocôlon et de ses vaisseaux, il est sécrétions pancréatiques, paraît surtout utile pour éviter une
préférable de réaliser systématiquement une colectomie droite sténose du CPP lors de la confection de l’anastomose ;
vraie, avec anastomose iléocolique transverse, plutôt qu’une • les anastomoses avec drain externalisé consistent en la mise
résection segmentaire colique large avec anastomose colocoli- en place dans le CPP d’un drain de type transcystique (drain
que. En effet, pour des raisons carcinologiques, il est fréquent d’Escat, drain de Pédinelli), de diamètre équivalent à celui du
de sacrifier les vaisseaux coliques supérieurs droits lors de la CPP et dont l’extrémité est ensuite externalisée au travers de
résection. Le côlon ascendant n’est alors plus vascularisé qu’à la paroi intestinale (avec ou sans enfouissement à la Witzel)
Figure 32. Anastomose pancréaticojéjunale in-

tubée avec drain externalisé.
A. Vue d’ensemble après fixation du drain et
de l’anse à la paroi abdominale.
B. Coupe schématique montrant l’introduction
du drain dans le canal pancréatique principal.
Figure 33. Anastomose pancréaticojéjunale

avec invagination, de type terminoterminal.
A. Détail du passage des points d’invagination.
B. Vue d’ensemble après serrage des points et
fixation du bord libre du jéjunum.
puis de la paroi abdominale en empruntant soit le cul-de-sac d’abord passé dans le jéjunum de dehors en dedans, à 2 cm de
de l’anse, soit l’anse en aval de l’anastomose (procédé de l’extrémité de l’anse. Le pancréas est pris de dedans en dehors.
Völker) (Fig. 32). Il est plus simple de mettre en place le Le point en U est retourné de dehors en dedans dans le
cathéter une fois le plan postérieur réalisé. Tous les orifices pancréas et de dedans en dehors dans le jéjunum, pour sortir au
latéraux de drainage doivent être dans le CPP, sous peine même niveau que le premier passage (Fig. 33). Chaque point en
d’inefficacité. Le drain est fixé au pancréas puis au point U est mis sur pince-repère jusqu’à ce que tous les points du plan
d’extériorisation sur la paroi digestive puis ce point est aient été passés. Le pancréas est alors enfoui dans le jéjunum et
suspendu à la paroi abdominale antérieure par du fil résorba- les points sont noués successivement. Puis le plan antérieur est
ble 5/0 ou 4/0 ; enfin, le drain est fixé à la peau. Le débit du réalisé selon la même technique. D’autres points peuvent être
drain est compris entre 100 ml et 300 ml par 24 heures sous disposés à la fin de l’anastomose entre l’extrémité du jéjunum
traitement par analogues de la somatostatine. Le drain est et le pancréas, afin de mieux solidariser l’ensemble et d’éviter
laissé déclampé les premiers jours postopératoires (habituelle- que le jéjunum ne se rétracte. Cette technique n’a pas été
ment 10 j à 14 j) puis peut être clampé une fois la cicatrisa- évaluée par un essai randomisé.
tion acquise, le suc pancréatique passant autour du drain. Anastomose terminoterminale par invagination selon
Celui-ci peut éventuellement servir à contrôler l’étanchéité de Peng. Cette anastomose décrite par Peng et al. en 2002 [33]
l’anastomose en injectant à faible pression, sous contrôle reprend le concept de l’intussusception, en ajoutant trois
radio- modifications :
scopique, quelques millilitres de produit de contraste hydro-
• le jéjunum est éversé sur lui-même afin de réaliser une
soluble, mais cet examen ne renseigne habituellement pas sur
première anastomose entre la muqueuse jéjunale et le pan-
l’existence d’une collection autour de l’anastomose qui est
créas ;
mieux visualisée par scanographie. Le drain est enlevé 4 à
• pour améliorer la cohésion entre pancréas et jéjunum, la
6 semaines après l’intervention. Les anastomoses avec drain
muqueuse jéjunale recouvrant le pancréas sur 2 cm à 3 cm
externalisé sont associées à un plus faible risque de fistule
est préalablement détruite par des moyens chimiques ou
pancréatique dans deux essais randomisés [30, 31].
thermiques, afin de créer une zone d’adhérences ;
Anastomose pancréaticojéjunale avec invagination • une ligature est également disposée autour de la zone enfouie
Le principe de l’invagination (ou intussusception) est de en fin de procédure afin de bien appliquer le jéjunum sur le
recouvrir la totalité de la tranche pancréatique par la paroi du pancréas (Fig. 34).
jéjunum ou la lumière intestinale afin de supprimer les fuites de Au plan technique, cette anastomose se fait en plusieurs
liquide pancréatique pouvant provenir des canaux secondaires temps : éversion du grêle sur 3 cm à 4 cm, destruction de la
sectionnés en périphérie de la tranche, ou exposés par une muqueuse de la zone éversée à l’aide de phénol ou d’un bistouri
nécrose parenchymateuse limitée au contact des fils de suture électrique, anastomose entre la tranche pancréatique et la
transfixiant la capsule. Techniquement, la tranche pancréatique muqueuse en limite de zone éversée (en évitant les points
à invaginer dans l’anastomose doit être mobilisée sur 3 cm à transfixiant le grêle), suppression de l’éversion en positionnant
4 cm, en faisant une hémostase soigneuse des artérioles présen- le grêle sur le pancréas, fixation de l’extrémité du grêle sur la
tes sur la tranche et des collatérales des vaisseaux spléniques capsule pancréatique par des points en U prenant superficielle-
dont la section est nécessaire à cette mobilisation. ment la capsule et mise en place d’une ligature concentrique
Il existe trois types d’anastomose pancréaticojéjunale avec autour de l’anastomose et passant entre deux vaisseaux droits
invagination. jéjunaux, en réglant son serrage avec un instrument (voire en
Anastomose terminoterminale par invagination « classi- la testant ultérieurement par une injection sous pression de
que ». C’est une anastomose pancréaticojéjunale terminotermi- sérum physiologique dans le sommet de l’anse).
nale à points séparés passés en U. Les plans postérieur et Les résultats de cette anastomose étaient excellents dans un
antérieur sont réalisés successivement et de la même façon. Des essai randomisé conduit par le promoteur de cette techni-
points en U de monobrin 3/0 ou 4/0 non résorbables sont que [34], mais ne sont pour l’instant pas confirmés dans deux
disposés entre le jéjunum et le pancréas. Chaque point en U est séries françaises [35, 36].
3 cm
A
Figure 34. Anastomose pancréaticojéjunale avec invagination selon Peng.
A. Éversion du grêle et destruction de la muqueuse sur 3 cm.
B. Anastomose entre la muqueuse du grêle et la capsule pancréatique.
C. Aspect après suppression de l’éversion et suture de l’extrémité jéjunale à la capsule pancréatique.
Figure 35. Anastomose pancréaticojéjunale terminolatérale selon Blumgart.

A. Confection du plan postérieur avec point en U chargeant également toute l’épaisseur de la tranche pancréatique et anastomose mucomuqueuse sur le canal
de Wirsung.
B. Les mêmes fils chargent ensuite la paroi du grêle en avant puis sont serrés sur la capsule antérieure ; on adosse ensuite la paroi latérale du grêle sur la capsule
pancréatique antérieure pour couvrir le plan précédent.
Anastomose terminolatérale avec invagination selon Techniquement, il existe deux méthodes pour obtenir cet
Blumgart. Le principe de cette anastomose est de confectionner éloignement :
une anastomose mucomuqueuse par une incision jéjunale sur le • assurer une longueur de 60 cm à 70 cm entre les anastomoses
bord antimésentérique du grêle et dont la taille est équivalente pancréatique (faite à proximité du cul-de-sac jéjunal) et
à celle du CPP en associant une invagination de la tranche biliaire [40] ;
pancréatique dans la séromusculeuse du jéjunum. Pour cela, les • placer l’anastomose pancréatique sur une anse en Y dédiée, ce
parois latérales du jéjunum sont fixées à la capsule pancréatique qui rajoute à l’intervention la confection de l’anastomose au
de façon à recouvrir la totalité de la tranche (Fig. 35). pied de l’anse.
En pratique, l’anastomose est faite d’arrière en avant, en Aucun de ces deux procédés n’a été évalué par un essai
commençant par placer les points adossant le jéjunum à la randomisé. Dans une étude comparative rétrospective, l’anse en
capsule postérieure, qui sont en fait transfixiants sur toute Y n’améliorait pas les suites de la DPC, y compris chez les
l’épaisseur de la tranche de part et d’autre du CPP, ce qui malades ayant développé une fistule [41].
nécessite d’utiliser des fils doublement sertis. Puis l’ouverture
jéjunale et l’anastomose mucomuqueuse entre la CPP et la Anastomose pancréaticogastrique
muqueuse du grêle est faite par quelques points de monobrin
Bien qu’apparaissant peu physiologique puisque les sécrétions
résorbables 6/0, puis l’anastomose est terminée en passant les
pancréatiques sont moins actives au contact de l’acidité gastri-
points sortant de la capsule antérieure sur la paroi du grêle, qui
que que dans la lumière jéjunale où il existe des enzymes les
sont finalement serrés (Fig. 35).
Cette anastomose a donné de bons résultats dans deux séries activant, l’anastomose pancréaticogastrique pour rétablissement
rétrospectives comparatives [37, 38] et dans un essai après DPC (Fig. 36) s’est développée du fait de ses avantages
randomisé [39]. anatomiques (paroi gastrique épaisse et proche du pancréas,
possibilité d’aspirer la lumière digestive au contact de l’anasto-
Éloignement des anastomoses mose, économie de 30 cm à 40 cm de jéjunum).
Le principe de ce montage est de diminuer non pas la Au plan technique, il existe deux techniques principales
prévalence mais le retentissement de la fistule pancréaticojéju- d’anastomose pancréaticogastrique et une variante comportant
nale en évitant l’activation in situ des enzymes pancréatiques l’intubation par un drain externalisé.
ou en limitant le volume des sécrétions digestives intralumina- Suture directe entre la tranche pancréatique et la face
les à proximité de l’anastomose pancréaticojéjunale désunie. postérieure de l’estomac. Il s’agit d’une anastomose directe
Figure 37. Anastomose pancréaticogastrique directe. Vue de l’anasto-

mose en cours de réalisation. Le plan antérieur, correspondant au bord
gauche de l’incision sur la face postérieure de l’estomac, est fait en
premier.
selon les mêmes principes. Il faut veiller à ne pas sténoser le

CPP lors de ce plan. Pour cela, on passe les points sous contrôle
de la vue et on ne les serre qu’une fois le dernier point passé
dans ce canal. Une bonne visibilité est donc essentielle.
Invagination (intussusception) du moignon pancréatique
dans l’estomac. Selon le même concept que pour l’anastomose
pancréaticojéjunale, la tranche pancréatique peut être invaginée
dans l’estomac afin de la décaler de la jonction pancréaticogas-
trique, dans le but de limiter le risque de fistule à partir des
Figure 36. Reconstruction après duodénopancréatectomie céphali-
points transfixiant la capsule pancréatique. La tranche pancréa-
que avec anastomoses pancréaticogastrique, hépaticojéjunale et gastro-
tique doit être mobilisée sur environ 4 cm et l’artère splénique
jéjunale précolique.
doit être disséquée du bord supérieur du pancréas et réclinée
vers le haut. L’incision gastrique postérieure est légèrement
entre la tranche pancréatique et la face postérieure de l’estomac. décalée vers la gauche par rapport à une anastomose pancréati-
La jonction isthme-corps est mobilisée sur environ 3 cm (soit cogastrique classique. Les vaisseaux sous-muqueux gastriques
un peu plus que pour une anastomose pancréaticojéjunale) en sont liés électivement et la muqueuse ensuit incisée sur une
repérant le trajet de l’artère splénique, surtout en cas de hauteur permettant le passage du moignon pancréatique.
résection pancréatique poussée à gauche, afin d’éviter de la L’enfouissement du pancréas dans la lumière gastrique et la
blesser lors du passage des fils de l’anastomose. La face posté- suture pancréaticogastrique peuvent alors se faire par voie
rieure de l’estomac est parfois fixée par des adhérences inflam- exogastrique ou endogastrique. La voie exogastrique nécessite,
matoires ou constitutionnelles symphysant la bourse omentale avant d’enfouir le pancréas, de passer des points séparés entre
(arrière-cavité des épiploons), adhérences qu’il convient de la berge gastrique gauche (de dehors en dedans) et la face
libérer en évitant de blesser la veine gastrique gauche (coronaire supérieure du pancréas à 3 cm de la tranche (de dedans en
stomachique). Le décollement coloépiploïque n’est prolongé dehors) (Fig. 38A). Le pancréas est alors enfoui dans l’estomac
que si l’on veut améliorer l’exposition sur l’anastomose pan- (en s’aidant éventuellement de fils tractés par voie endogastri-
créaticogastrique ou si l’on souhaite ultérieurement drainer cette que s’il y a eu une antrectomie). Les points passés pour le plan
dernière par la gauche. antérieur sont noués. Le plan postérieur est ensuite effectué par
L’estomac est récliné vers le haut et la gauche pour obtenir des points séparés ou un surjet (car le risque de sténose du CPP
une bonne exposition. La face postérieure de l’estomac est est mineur, d’autant qu’il n’est pas pris dans la suture). La voie
incisée verticalement en regard de la zone de section pancréa- endogastrique nécessite une courte gastrotomie antérieure
tique, uniquement les plans séreux et musculeux, sur une longitudinale de 6 cm à 8 cm, donnant un jour suffisant sur la
longueur équivalente à celle de la tranche pancréatique. Les brèche postérieure. Le pancréas est enfoui dans l’estomac en
vaisseaux sous-muqueux gastriques sont liés au fil résorbable s’aidant de fils d’angle tracteurs (Fig. 38B). La suture pancréati-
5/0 afin de limiter le risque d’hémorragie anastomotique. La cogastrique est réalisée de façon circulaire, par des surjets ou des
muqueuse gastrique est ouverte de façon ponctuelle et cette points séparés de monobrin 3 ou 4/0 non résorbables, chargeant
ouverture est positionnée en regard du CPP qui est souvent le pancréas, la muqueuse et si possible la musculeuse gastrique
proche de la capsule postérieure du pancréas. Des fils tracteurs (Fig. 38C). La gastrotomie antérieure est refermée longitudina-
peuvent être disposés aux bords supérieurs et inférieurs du lement par un surjet de monobrin 4/0. Quelques points extra-
pancréas, reliant les deux extrémités de l’incision gastrique. luminaux, portant essentiellement sur les bords supérieur et
L’anastomose débute par le plan antérieur (et gauche) (Fig. 37). inférieur de l’anastomose peuvent être rajoutés.
Elle est faite au fil monobrin non résorbable, de diamètre 4/0 ou Quelle que soit la technique, une sonde nasogastrique d’aspi-
5/0, par surjet en cas de parenchyme pancréatique ferme ou ration est mise en place et sa position vérifiée. Cette sonde
points séparés en cas de parenchyme souple ou friable. L’anas- permet de « décomprimer » l’anastomose et, en cas de fistule à
tomose progresse dans le sens craniocaudal. En regard du CPP, débit élevé ou mal tolérée, permet d’aspirer les sécrétions
les points sont alors totaux sur l’estomac et prennent la face digestives au contact de la suture. En fin d’intervention, un
antérieure du CPP. Pour éviter de sténoser celui-ci, on peut lambeau épiploïque est positionné en arrière de l’estomac et au
introduire de façon temporaire un stylet qui est retiré avant la bord droit de l’anastomose, en avant du tronc porte et de l’artère
fin de l’anastomose, ou un drain perdu tel qu’on peut le mettre hépatique, afin de protéger les vaisseaux en cas de fistule
en place au cours d’une anastomose pancréaticojéjunale classi- pancréatique. Ce lambeau peut être fixé sur l’épiploon gastrohé-
que (cf. supra). À chaque serrage des points ou du surjet, il faut patique. L’anastomose est drainée par un drain non aspiratif
relâcher temporairement la traction sur l’estomac afin de ne pas souple type lame multitubulée sous-hépatique, placée en arrière
déchirer le parenchyme pancréatique et permettre une bonne ou plutôt en avant de l’anastomose hépaticojéjunale et dont
coaptation des deux organes. Une fois le plan antérieur achevé, l’extrémité est passée au travers de la pars flaccida du petit
le plan postérieur (et droit) est réalisé dans le sens craniocaudal épiploon, puis positionnée au contact de l’anastomose. Quand le
Figure 38. Anastomose pancréaticogastrique par intussusception.

A. Plan antérieur après adossement du pancréas à la face postérieure du corps gastrique.
B. Intussusception du pancréas dans l’estomac.
C. Montage final.
pancréas est de consistance normale ou friable, suggérant un et l’anastomose pancréaticojéjunale peut être préférée dans ce
risque élevé de fistule, notre habitude est de donner une forme cas. Mais le principal inconvénient de l’anastomose pancréati-
bifide à l’extrémité de la lame en lui faisant enserrer l’anastomose cogastrique semble être l’impossibilité d’une alimentation per os
pancréaticogastrique, ou de rajouter une deuxième lame à gauche en cas de fistule ayant une composante digestive notable, sous
de l’anastomose dans l’arrière-cavité des épiploons. L’extériorisa- peine d’augmenter son débit.
tion de cette deuxième lame par un trajet court susceptible de
drainer une fistule nécessite en règle de compléter le décollement Absence d’anastomose pancréatique
coloépiploïque et d’abaisser partiellement l’angle colique gauche. Cette technique vise à supprimer toute composante digestive
Anastomose pancréaticogastrique avec intubation par un intervenant dans une fistule pancréatique qui est supposée
drain externalisé. Le principe de cette anastomose consiste à responsable de la surinfection constante, voire de la gravité de
détourner le flux des sécrétions pancréatiques d’une éventuelle la fistule.
fistule anastomotique à l’aide d’un cathéter introduit dans le Au plan technique, il s’agit de laisser le moignon pancréati-
canal de Wirsung puis extériorisé au travers de la paroi gastrique que isolé, soit en suturant la tranche après ligature élective du
et de la paroi abdominale antérieure. Au plan technique, le CPP, soit en le laissant drainé par un drain de type transcystique
drain de type drain transcystique est extériorisé par la face introduit dans ce canal. En cas de fermeture de la tranche, il est
antérieure de l’estomac. Il est plus facile de ne le mettre en possible d’y associer l’injection de colle [46]. En cas de drainage
place que lorsque la première moitié de l’anastomose a déjà été externe du CPP, ce drain doit être fixé de façon étanche au CPP
réalisée. Il faut repérer sur la face antérieure de l’estomac un puis extériorisé. Dans les deux cas, il faut associer un drainage
point, habituellement proche de la grande courbure, venant au de la tranche pancréatique par exemple par lame multitubulée.
contact de la paroi abdominale antérieure sans tension ni Cette technique ne peut être utilisée en routine car un essai
interposition hépatique. Un dissecteur fin est introduit dans randomisé a montré que, comparativement à l’anastomose
l’anastomose et l’estomac est ouvert de façon punctiforme en pancréaticojéjunale, elle augmentait la morbidité postopératoire
regard de ce point au bistouri électrique. L’extrémité du drain immédiate et altérait significativement les fonctions exocrine
attirée dans l’estomac est immédiatement introduite dans le mais aussi endocrine à long terme [47]. Il est donc probable que
canal de Wirsung et fixée au pancréas par un point de mono- l’absence de drainage satisfaisant du pancréas exocrine induise
brin résorbable 5/0. Le drain est ensuite fixé à la paroi gastrique une fibrose altérant également la fonction endocrine. De plus,
antérieure, en ménageant une boucle dans la lumière gastrique, ce montage peut être responsable d’une fistule pancréatique
au fil résorbable 4/0 ou 5/0 en prenant largement la paroi externe prolongée (plusieurs semaines à plusieurs mois) dont
gastrique au contact du drain pour bien faire l’hémostase du l’appareillage peut être pénible pour le patient.
point de pénétration du drain. Le plan postérieur (et droit) de Cette technique peut toutefois être indiquée dans deux
l’anastomose pancréaticogastrique est ensuite réalisé en veillant circonstances :
à ne pas prendre le drain dans la suture. En fin d’intervention, • certaines DPC effectuées en urgence dans des conditions
l’estomac est fixé à la paroi abdominale antérieure par des instables (traumatisme duodénopancréatique complexe ou
points de fil résorbable 4/0 ou 5/0 puis le drain est fixé à la lésion caustique du duodénum) non propices à la réalisation
peau. Les soins postopératoires sont identiques à ceux de et la cicatrisation de l’anastomose pancréatique peuvent
l’anastomose pancréaticojéjunale avec intubation par drain justifier d’un drainage externe immédiat du CPP, le rétablis-
externalisé (cf. supra). sement de la continuité étant réalisé quelques heures ou
Trois essais randomisés ont montré l’équivalence de l’anasto- quelques jours plus tard une fois le patient stabilisé ;
mose pancréaticojéjunale et de l’anastomose pancréaticogastri- • en cas de DPC étendue à la totalité du corps du pancréas avec
que en termes de taux global de fistule pancréatique, de un moignon caudal de petite taille (moins de 5 cm de
mortalité et de morbidité globale [42-44]. En revanche, il semble longueur), la réalisation de l’anastomose peut être difficile du
que les fistules sur anastomose pancréaticogastrique soient fait de l’exposition. La conservation de ce moignon pancréa-
moins souvent graves cliniquement (grade C de la classification tique visant seulement à éviter un diabète pancréatoprive (et
de l’International Study Group for Pancreatic Fistula [ISGPF]) non de préserver la fonction exocrine), il est possible de
que celles développées sur anastomose pancréaticojéjunale [45]. drainer la tranche pancréatique par une lame au contact
De plus, l’anastomose pancréaticogastrique serait grevée d’une extériorisée après abaissement de l’angle colique gauche. Ceci
morbidité globale postopératoire moins importante du fait entraîne la constitution d’une fistule pancréatique externe
d’une meilleure occupation de la zone de résection par l’esto- qui, du fait de la petite taille du pancréas restant, se ferme
mac, qui diminuerait le taux de collections postopératoires [42]. habituellement rapidement, avec ou sans constitution d’un
L’anastomose pancréaticogastrique peut poser des problèmes pseudokyste. Si un tel pseudokyste se constitue et persiste, il
d’exposition en cas de résection pancréatique poussée à gauche est possible de le traiter par dérivation kystodigestive (par
Figure 40. Plastie biliaire d’élargissement sur voie biliaire fine, utilisant
le canal cystique.
segmentaire ou sectoriel. Il s’agit alors le plus souvent d’un

Figure 39. Épiplooplastie de couverture complète des vaisseaux canal issu du secteur postérieur droit s’abouchant dans la VBP
entourant circonférentiellement l’isthme pancréatique. pédiculaire. Afin de ne pas compromettre la radicalité de
l’exérèse sur la VBP (surtout en cas de cholangiocarcinome
distal ou d’ampullome), il faut sectionner la VBP en dessous
exemple une dérivation kystogastrique par voie endoscopi-
de cet abouchement ectopique en vérifiant par histologie
que, sous guidage échoendoscopique).
extemporanée que l’on est en zone saine, sinon sectionner la
Épiplooplastie de l’anastomose pancréatique VBP à l’endroit habituel puis le canal ayant glissé au même
Une des complications des fistules pancréatiques après DPC niveau, en le réimplantant en « canon de fusil » sur la VBP
est l’hémorragie artérielle par érosion des moignons artériels par trois ou quatre points séparés de monobrin résorbable
(artère gastroduodénale surtout) ou même des axes artériels 5/0 ou 6/0 noués en dehors. Cette réimplantation est aisée si
(artère hépatique, artère splénique et parfois TC ou AMS). Le l’arbre biliaire est dilaté, mais peut nécessiter l’usage de
grand épiploon peut être utilisé pour recouvrir et « protéger » lunettes grossissantes. L’anastomose hépaticojéjunale est
ces axes artériels exposés par la dissection des conséquences ensuite réalisée de façon classique comme s’il s’agissait d’un
néfastes du drainage prolongé (érosion mécanique ou chimique unique et même canal. Si les canaux sont de faible diamètre,
par protéolyse) en cas de fistule pancréatique. On peut utiliser des drains tuteurs transanastomotiques peuvent être disposés
un lambeau épiploïque provenant de la partie droite ou dans l’anastomose et extériorisés à la Witzel par l’anse
médiane du grand épiploon restant (cf. supra) ou la totalité du jéjunale mais ces drains peuvent migrer dans l’anse jéjunale
grand épiploon, mobilisé par décollement coloépiploïque et leur intérêt n’est pas démontré.
complet. • La VBP est de faible diamètre (< 6 mm ou 7 mm), ce qui peut
Cette variante permet, en faisant passer la tranche pancréati- être observé dans les affections bénignes ne dilatant pas la
que au travers de l’épiploon puis en réalisant l’anastomose VBP ou chez les enfants. Dans ce cas, il est souvent préférable
pancréatique en avant de celui-ci, de séparer complètement le de sectionner la VBP au bord supérieur du pancréas et faire
plan qu’empruntent les vaisseaux (en arrière de l’épiploon) du porter l’anastomose sur le canal cholédoque, en règle un peu
plan contenant l’anastomose [48]. Cette technique est plus facile plus large que le canal hépatique commun. Si la section porte
en cas de DPC avec antrectomie qui permet une meilleure en fait au-dessus du confluent biliaire inférieur, on peut
mobilisation gastrique et une plus large exposition. Le grand reconstituer celui-ci, ce qui permet d’utiliser la lumière du
épiploon est conservé intégralement et protégé par un champ canal cystique pour élargir le diamètre anastomotique. Le
chaud et humide durant la résection. Au moment de la recons- canal cystique est alors réadossé en « canon de fusil » au
truction, le pancréas est libéré sur 2 cm ou 3 cm par rapport canal hépatique commun par trois ou quatre points séparés
aux vaisseaux spléniques afin d’assurer son ascension à travers de monobrin résorbable 5/0 ou 6/0, éventuellement avec un
l’épiploon notamment si celui-ci est épais. La bonne vasculari- refend pour élargir davantage la lumière, et l’anastomose est
sation du grand épiploon est vérifiée et toute partie moins bien faite sur le cholédoque ainsi reconstitué (Fig. 40). Une autre
colorée est au besoin réséquée. Un simple orifice au travers de technique pour élargir l’anastomose consiste à effectuer un
l’épiploon, de taille correspondante à la section pancréatique, refend antérieur sur la VBP (qui doit être formellement
est réalisé. Le pancréas est ensuite passé au travers de cet orifice identifiée par cathétérisation), ce qui permet d’obtenir une
et l’épiploon est disposé sur la zone disséquée assurant ainsi une bouche anastomotique ovoïde plus large sur laquelle on peut
couverture complète des vaisseaux cœliomésentériques, puis fixé réaliser une anastomose plus facilement, par des points
par quelques points au reliquat de petit épiploon, au tissu séparés ou un surjet postérieur suivi de points séparés
cellulograisseux du pédicule hépatique et à la racine du méso- antérieurs, les derniers points n’étant noués qu’après avoir
côlon transverse (Fig. 39). L’anastomose pancréaticodigestive est contrôlé la perméabilité de l’anastomose.
ensuite réalisée. Le drainage périanastomotique est placé en • En cas de paroi biliaire très fragile ou inflammatoire, ou de
avant du grand épiploon puis extériorisé de façon habituelle. voie biliaire extrêmement fine, il peut se discuter la mise en
place d’un drain de Kehr dans la face antérieure de l’anasto-
Anastomoses biliaires difficiles
mose, en vérifiant immédiatement son positionnement par
Dans les DPC pour cancer périampullaire, l’anastomose une cholangiographie peropératoire.
biliodigestive est habituellement faite entre le canal hépatique
commun – immédiatement en dessous de la convergence Trajet de l’anse jéjunale
biliaire supérieure – et le jéjunum. L’anastomose biliaire peut
poser des problèmes techniques dans les circonstances suivan- L’anse jéjunale sur laquelle porte les trois anastomoses (ou les
tes. anastomoses biliaire et digestive en cas d’anastomose pancréa-
• La convergence biliaire supérieure est étagée avec abou- ticogastrique) ne doit pas être ascensionnée à l’étage sus-
chement en situation anormalement caudale d’un canal mésocolique en passant par la fenêtre rétromésentérique, ce
hépaticojéjunale terminolatérale est faite en aval de la précé-

dente. En cas d’anastomose pancréaticogastrique, l’anastomose
hépaticojéjunale terminolatérale est faite au voisinage de
l’extrémité de l’anse préalablement fermée par agrafage. Quel
que soit le type d’anastomose pancréaticodigestive, l’anastomose
digestive (anastomose gastrojéjunale ou anastomose duodénojé-
junale terminolatérale) est faite à 60 cm en aval de l’anastomose
hépaticojéjunale pour limiter le reflux digestif dans les voies
biliaires. Le bénéfice de cette variante n’est pas démontré.
“ Points essentiels
• En cas d’adénocarcinome périampullaire, les contre-
indications à la DPC sont, pour la quasi-totalité des
auteurs : les métastases hépatiques et péritonéales, les
adénopathies métastatiques inter-aortico-caves et
l’extension artérielle (TC, AMS, artère hépatique).
• La DPC peut être effectuée « d’avant en arrière »
(exérèse « classique ») ou « d’arrière en avant »
(dissection première de l’AMS).
• La suspicion d’une extension à la lame rétroportale et
une résection associée de l’axe veineux mésentéricoporte
constituent les deux plus solides indications d’une exérèse
Figure 41. Anastomose gastrojéjunale en position sous-mésocolique. « d’arrière en avant ».
• La conservation du pylore permet une exérèse plus
rapide, moins hémorragique mais le bénéfice à distance
de cette variante sur l’état nutritionnel et les fonctions
trajet exposant à un risque plus élevé de troubles de la vidange
digestives n’est pas démontré. Associée à la conservation
gastrique postopératoires immédiats (surtout en cas de compli-
des vaisseaux pyloriques, elle limite le risque de
cation entraînant une inflammation du mésentère) ou à dis-
tance (en cas de récidive locale) [10]. dévascularisation gastrique en cas de totalisation.
La quasi-totalité des auteurs ascensionne l’anse sur laquelle • En cas d’adénocarcinome du pancréas ou du
portent au moins les anastomoses biliaire et digestive (ou la cholédoque, un examen histologique extemporané de la
seule anastomose biliaire en cas d’anastomose pancréaticogas- tranche pancréatique et une section haute de la voie
trique) en transmésocolique. biliaire sous la convergence biliaire supérieure sont
La seule variante concerne la position du segment d’anse nécessaires pour limiter le risque d’exérèse R1.
jéjunale anastomosé à l’estomac (ou au duodénum en cas de • En cas d’adénocarcinome du pancréas ou du
conservation du pylore). Le montage de Child peut être fait en cholédoque, un curage régional (emmenant les relais
transmésocolique (l’anastomose gastrojéjunale est placée sur péripancréatiques antérieurs et postérieurs, pyloriques,
l’anse jéjunale immédiatement au-dessus de l’orifice transméso- gastroépiploïques, hépatiques propres et communs, ceux
colique) ou en précolique (l’anastomose gastrojéjunale est placée du bord droit du pédicule hépatique, mésentériques
sur le segment d’anse jéjunale situé en aval de l’orifice transmé-
supérieurs droits et cœliaques droits) est recommandé. Un
socolique et attiré en avant du côlon transverse). Il est aussi
curage plus extensif n’a pas de bénéfice démontré.
possible de positionner l’anastomose gastrojéjunale en sous-
mésocolique, en la confectionnant sur le segment situé en aval • En cas de résection de l’axe veineux mésentéricoporte,
de l’orifice transmésocolique après avoir attiré l’estomac ou le la mobilisation du mésentère et, très rarement, la
premier duodénum en sous-mésocolique au travers d’une préparation d’un éventuel greffon veineux autologue
deuxième brèche (Fig. 41). doivent être faites avant tout clampage.
Aucun de ces montages n’a formellement démontré sa • La lame rétroportale doit être repérée sur la pièce par
supériorité. Deux études [9, 10] sont en faveur de l’anastomose encrage ou mise en place de fils.
précolique (diminution de la prévalence des gastroparésies par • La confection d’une anastomose pancréaticodigestive
rapport aux anastomoses transmésocoliques) mais une seule est doit être la règle. Les anastomoses pancréaticojéjunale et
randomisée avec un nombre faible de patients [10] . Il est pancréaticogastrique donnent des résultats globalement
techniquement difficile de faire une anastomose duodénojéju- équivalents.
nale (après conservation du pylore) en précolique si le pylore
• La mise en place d’un drain externalisé diminue le
reste fixé au pédicule hépatique par ses vaisseaux et si le côlon
risque de fistule d’une anastomose hépaticojéjunale.
transverse est volumineux. Notre habitude est de faire les
anastomoses gastrojéjunales et les anastomoses duodénojéjuna- • Le passage de l’anse jéjunale dans la fenêtre
les en transmésocolique, au travers d’une brèche mésocolique rétromésentérique doit être évité. Pour l’anastomose
large et lâchement péritonisée par quelques points séparés biliaire (et pancréaticojéjunale si elle est choisie), l’anse est
autour de l’anse jéjunale. passée en transmésocolique. En regard de l’anastomose
digestive (gastrojéjunale ou duodénojéjunale), l’anse peut
Variantes de la reconstruction digestive à visée être transmésocolique ou précolique.
« physiologique » • Le drainage péritonéal est usuel mais son efficacité n’est
pas démontrée.
Montage de type Child modifié
• Le risque d’érosion artérielle (compliquant une fistule
Cette variante vise à diminuer l’incidence des angiocholites pancréatique) doit être prévenu par une épiplooplastie
par reflux alimentaire au travers de l’anastomose hépaticojéju- quel qu’en soit le type.
nale. En cas d’anastomose pancréaticojéjunale, l’anastomose
[6] Ishikawa O, Ohigashi H, Sasaki Y, Kabuto T, Furukawa H, Nakamori S,

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removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal
Figure 42. Reconstruction par montage de type Imanaga. L’anasto- infections in patients with pancreatic head resection: prospective study
mose duodénojéjunale terminolatérale est faite sur l’extrémité de l’anse for 104 consecutive patients. Ann Surg 2006;244:1-7.
montée et est suivie, 20 cm en aval, d’une anastomose pancréaticojéju- [14] Molinari E, Bassi C, Salvia R, Butturini G, Crippa S, Talamini G, et al.
nale terminolatérale, puis 20 cm en aval, par une anastomose hépatico- Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factor
jéjunale terminolatérale.
of postoperative pancreatic fistula: results of a prospective study in 137
patients. Ann Surg 2007;246:281-7.
[15] Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, et al.
Early versus late drain removal after standard pancreatic resections:
Montage de type Imanaga results of a prospective randomized trial. Ann Surg 2010;252:207-14.
[16] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL. AJCC cancer
Le but de cette variante est d’améliorer l’état nutritionnel en staging manual. New York: Springer; 2010.
favorisant le brassage des sécrétions biliopancréatiques et des [17] Bachellier P, Oussoultzoglou E, Rosso E. Les pancréatectomies exten-
aliments, et de diminuer le reflux biliogastrique. Ce montage a sives pour adénocarcinome du pancréas. In: Delpero JR, Paye F,
été décrit dans les DPC avec conservation du pylore. En cas Bachellier P, editors. Cancer du pancréas. Rapport présenté au 112e
d’anastomose pancréaticojéjunale, l’ordre des anastomoses sur la Congrès français de chirurgie. Rueil Malmaison: Wolters Kluwer;
première anse jéjunale est le suivant : anastomose duodénojéju- 2010. p. 142-60.
nale terminoterminale, anastomose pancréaticojéjunale termi- [18] Pessaux P, Varma D, Arnaud JP. Pancreaticoduodenectomy: superior
nolatérale et anastomose hépaticojéjunale terminolatérale en mesenteric artery first approach. J Gastrointest Surg 2006;10:607-11.
respectant une distance d’environ 20 cm de jéjunum entre [19] Varty PP, Yamamoto H, Farges O, Belghiti J, Sauvanet A. Early
retropancreatic dissection during pancreaticoduodenectomy. Am J Surg
chacune des anastomoses (Fig. 42). En cas d’anastomose
2005;189:488-91.
pancréaticogastrique, l’anastomose duodénojéjunale termino-
[20] Turrini O, Viret F, Moureau-Zabotto L, Guiramand J, Moutardier V,
terminale est faite en premier, suivie 20 cm en aval de l’anas- Lelong B, et al. Neoadjuvant chemoradiation and pancrea-
tomose hépaticojéjunale terminolatérale. Si une étude a suggéré ticoduodenectomy for initially locally advanced head pancreatic
un intérêt de cette technique dans l’absorption et la digestion adenocarcinoma. Eur J Surg Oncol 2009;35:1306-11.
des graisses, son bénéfice n’est pas clairement démontré. [21] Bloechle C, Busch C, Tesch C, Nicolas V, Binmoeller KF, Soehendra N,
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complications. J Am Coll Surg 2010;210:54-9. 2009;146:545-8.
E. Buc, Praticien hospitalier universitaire.

Service de chirurgie digestive et hépatobiliaire, Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, Hôpital Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63100
Clermont-Ferrand, France.
A. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).
Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Buc E., Sauvanet A. Duodénopancréatectomie céphalique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 40-880-B, 2011.
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¶ 40-880-B

Mots clés : Duodénopancréatectomie céphalique ; Résection veineuse ; Conservation du pylore ;

■ Introduction chronique compliquée), elle comporte des difficultés liées à la

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

complexité des temps d’exérèse et de reconstruction, la DPC

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

transverse droit et l’angle colique droit abaissés, on peut

Vérification de l’absence d’extension tumorale

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

Figure 6. Mobilisation de la veine mésentérique supérieure en avant

Figure 8. Dissection de l’artère hépatique au pied du pédicule hépati-

qui se jette dans le tronc porte au-dessus du confluent. Les

4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 9. Dissection du pédicule hépatique et section de la voie biliaire

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

Figure 12. Libération et décroisement de l’angle duodénojéjunal en

Section de la première anse et décroisement

6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 14. Section de la lame rétroportale. Ce temps met à nu le bord

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

Figure 16. Anastomose pancréaticojéjunale,

8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 9

en arrière pour être déclive) de l’anastomose pancréaticojéjunale

Figure 20. Section de la lame rétroportale avec abord premier, gauche

10 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

• la fréquente nécessité d’une résection veineuse (cf. infra) ;

En cas d’hypertension portale segmentaire

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 11

Figure 22. Section du ligament arqué du diaphragme. Celui-ci a été

préserver la continuité des vaisseaux gastriques droits (afin de

12 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Cette lymphadénectomie étendue, évaluée dans le cadre

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 13

L’intervention doit donc idéalement être menée « d’arrière en

Figure 27. Duodénopancréatectomie cé-

14 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 28. Duodénopancréatectomie céphalique avec résection tronculaire du tronc porte.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 15

limite la mobilisation des segments veineux et la longueur

16 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 32. Anastomose pancréaticojéjunale in-

Figure 33. Anastomose pancréaticojéjunale

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 17

Figure 35. Anastomose pancréaticojéjunale terminolatérale selon Blumgart.

18 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 37. Anastomose pancréaticogastrique directe. Vue de l’anasto-

selon les mêmes principes. Il faut veiller à ne pas sténoser le

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 19

Figure 38. Anastomose pancréaticogastrique par intussusception.

20 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

segmentaire ou sectoriel. Il s’agit alors le plus souvent d’un

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 21

hépaticojéjunale terminolatérale est faite en aval de la précé-

22 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

[6] Ishikawa O, Ohigashi H, Sasaki Y, Kabuto T, Furukawa H, Nakamori S,

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 23

E. Buc, Praticien hospitalier universitaire.

Disponibles sur www.em-consulte.com