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    Vos prénom et nom

    Votre adresse
    Code postal - Ville
    Destinataire
    Adresse du destinataire
    Code postal - Ville
    À ..., le ...
    Madame ou Monsieur le commissaire,
    Je soussigné ... (nom, prénom, date et lieu de naissance, nationalité, profession,
    domicile), ai l'honneur de porter à votre connaissance les faits suivants : ... (récit détaillé
    des faits dont vous avez été victime tout en indiquant le lieu et la date à laquelle ils
    se sont produits ainsi que les noms des témoins susceptibles d'être interrogés).
    En conséquence, je dépose plainte contre ... (nom, prénom, domicile, si vous
    connaissez l'auteur présumé ; à défaut contre X) pour ... (fraude, publicité
    mensongère, coups et blessures...), délit réprimé par l'article ... (indiquez-le/les si
    vous les connaissez) du code pénal (ou autre).
    Ou
    En conséquence, je dépose plainte contre ... (nom, prénom, domicile, si vous
    connaissez l'auteur présumé ; à défaut contre X). Je pense que ces faits sont
    répréhensibles pénalement.
    Je vous prie d'agréer, Monsieur ou Madame le procureur de la République, l'expression de
    mes respectueuses et sincères salutations.
    Signature
     
    P. J. : pièces justificatives en votre possession (certificat médical, attestation, constat d'huissier,
    photographies... démontrant l'existence d'une infraction et prouvant son préjudice moral ou financier).

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