Apraxia. UNAL - Co
Apraxia. UNAL - Co
Apraxia. UNAL - Co
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LAS APRAXIAS
"II y avait un autre outil dont on avait besoin. Un mtier S tisser... Bobi avait dit
qu'il savait de quelle facn c'tait agenc... Marthe se souvenait des gestes, et a
cause des gestes, elle se souvenait de l'outil... Marthe ne se souvenait ni de la place
de la traverse ni de laposition du rouet.
Elle tait laimiter avec sespieds et ses mains celle qui tisse un mtier d'ombre et
elle s'embrouillait et a la fin les deux hommes avaient et saouls de tout ce
mouvement embrouill...
Alors, Us taient reparts du principe premier. lis avaient dit: "Fais-nous voir le
geste. Qu'est-ce-que tu tires? Osontpendus les fils?... Ainsi, d'unepiece a Vautre,
et toujours commands par les ncssits de cette toile defume que Marthe tissait
en souvenir, ilsfurent mens aplanter comme un bloc le mtier vertical, la maison et
la terre"
"Necesitaban adems otra herramienta. Un telar. Bobi dijo que saba cmo
montarlo... Marta recordaba algunos gestos y por esos gestos, se acordaba de la
herramienta. Marta no recordaba ni el sitio del peine, ni la posicin del torno. ...Se
puso a imitar con pies y manos a una que tejiera una tela de sombras, y se enredaba
entre tanto movimiento, hasta que los dos hombres se cansaron de todo ese
movimiento espeso... Entonces, volvieron al primer principio. Dijeron: "Djanos
ver el gesto. Qu es lo que halas? De dnde cuelgan los hilos?... Y as. de pieza en
239
pieza y siempre guiados por la necesidad de aquella tela de humo que Marta teja en
su memoria, llegaron a plantar como un bloque, el telar vertical, la casa y la tierra".
Traduccin de la autora
INTRODUCCIN
240
Comienza entonces la "interiorizacin" del espacio y de los esquemas
sensorio-motores, mediante los cuales el nio afecta su cuerpo como sujeto (que
emite la accin) y como objeto que la recibe (cuando hace algo malo, se pega l
mismo). Podra pensarse ya en cierta "conciencia" de los lmites de los miembros
unos respecto de otros, del eje corporal y del exterior, lmites que se "re-crean"
internamente, se revisualizan y, ya a los 6-8 aos de edad, se revierten, invierten o
borran a discrecin, en ausencia del espacio y del objeto contenido. Esto constituira
la base de la anticipacin de los efectos de las acciones sobre el medio.
241
excursin ocular o de un movimiento conjugado cuello-tronco. A travs de
complejos sistemas inhibitorios, el cerebelo anticipara los errores y corregira la
orden que va a salir de corteza. Citando a Llins (1974): "ya no queda duda de que
el cerebelo es un punto central de control de la organizacin del movimiento. No lo
inicia y, de hecho, el movimiento puede generarse en ausencia del cerebelo. Pero ste
modula y re-organiza rdenes motoras, y, al co-ordinar las diversas seales obtiene
la mxima eficiencia de ellas. As, es un rgano de regulacin en el sentido ms
amplio de la palabra". Al respecto, recientemente Kelso y col., (1981) proponen un
anlisis kinemtico que intenta una hiptesis sobre el problema de las apraxias (y de
paso de ciertas afasias) y sobre el problema de l inexplicable disociacin de ejecu-
ciones en contexto y fuera de contexto (gestos "automticos" o espontneos que son
"fciles", y gestos deliberados o "irrelevantes", ordenados por el examinador,
que son "difciles"). A partir de varios anlisis neurofisiolgicos sobre la
coordinacin muscular, los autores proponen que en todo movimiento volicional se
activan: a) aparatos pre-sincronzadores (pre-alimentantes) que, durante el perodo
de latencia entre la orden del movimiento y la contraccin muscular, facilitan los
umbrales de las motoneuronas que van a contrae/ ciertos grupos musculares.
Serviran tambin como ajustadores posturales globales del cuerpo ante
determinada accin futura y no se presentan cuando el movimiento es
desencadenado exgenamente; b) aparatos sincronizadores que aumentan la
excitabilidad a nivel enceflico y medular de los controles de los agonistas y
comienzan a actuar unos 50-60 msg antes de la contraccin; c) aparatos "gatillo" o
desencadenadores que disparan el movimiento a la vez que inhiben los antagonistas.
Segn estos mismos autores, la especificacin de los tiempos de activacin de dichos
aparatos depende estrechamente del contexto funcional que asigna valores bien
diferentes a un mismo acto motor (para el SNC es muy diferente levantar la mano
con los dedos extendidos ante las preguntas: "Quin viene conmigo?" o "Cuntas
naranjas tiene Ud?".o para indicar que desea salir del saln). Ante estos diversos
contextos, el SNC activa ciertas estructuras (no necesariamente las mismas) con
tempos diferenciales de activacin y pausas (ver el estudio de Bechtereva, en el
captulo VI), puesto que el valor significativo del acto es diferencial. En sujetos
normales, estas relaciones se mantienen, incluso si las demandas en precisin y
amplitud del movimiento varan en dificultad relativa para cada miembro. Pero de
hecho, an ante la disparidad de dificultades, ambos miembros llegan a la meta al
mismo tiempo lo que indica que, al actuar simultneamente, ambos brazos forman
una unidad funcional que depende del significado especfico del contexto. De aqu la
idea de que la organizacin del movimiento es ms heterrquica que jerrquica
(Cap. II) y que se realiza segn la coalicin momentnea entre las demandas del me-
dio externo y del medio interno ("idea" del sujeto). En la apraxia, las etapas de
pre-sincronizacin y sincronizacin seran defectuosas ya que, normalmente,
diferentes seales supra-espinales tienen diferentes secuencias o diferentes
significados segn el contexto de fondo de la actividad momentnea de la medula
espinal y/o del tallo. A su vez, la organizacin dinmica de actividad de medula
espinal y tallo depende de las seales supra-espinales (determinadas por el contexo).
El contexto define las condiciones limites que especifican exactamente las
242
condiciones de emisin de un movimiento complejo (gesto) en una situacin
significativa. En el aprctico, no siempre se dara esta diferenciacin contextual y
coalicional medio externo-organismo.
243
TABLA VIII -1. Posiciones discretas de dedos que el sujeto debe realizar observando
directamente al examinador. Despus de haber realizado esta tarea, el sujeto debe imitar los
siguientes movimientos:
244
As pues, los movimientos complejos dependen parcial pero estrechamente de un
mismo grupo de sistemas ordenadores, por lo que, bajo ciertas circunstancias, las
afasias se acompaan de desrdenes gestuales manuales o fonatorios
(independientemente de su significado). Sin embargo, tanto las lesiones derechas
como las izquierdas pueden mermar ciertas ejecuciones prcticas, pero la causa
subyacente es diferencial en cada caso. En las lesiones izquierdas, el defecto sera
eminentemente ejecutori-prctico, y en las derechas, sera percepto-visual (Bruyer
y cois., 1982; Hcaen, 1978; Piercy y cois., 1960), y en este caso, se acercara ms al
concepto de agnosia que de verdadera apraxia. Ya se vio que existe una estrecha
relacin entre las estructuras que ordenan los articuladores fonatorios y los digitales.
Esta relacin parece mediada por el hemisferio izquierdo ya que la actividad digital
interfiere de modo decisivo con la actividad fonatoria (o vice-versa, segn la
atencin y el criterio de respuesta adoptado para una u otra tarea) (Thornton y col.,
1982; Lomas, 1980; Kimura, 1976). Los estudios de Kimura, adems, indican que la
activacin generada por el hemisferio izquierdo mientras se articula o se habla
irradia cierta actividad motora, demostrada por un incremento en los movimientos
direccionales y expresivos tanto de la mano como del brazo derecho (Kimura y col.,
1981; Kimura, 1973). No es de extraar, pues, que en un sustancial porcentaje de
trastornos del lenguaje, se den asimismo trastornos del gesto, puesto que uno y otro
tendran generadores comunes. Ello se demuestra adems en cirugas estereotxicas
las cuales sealan que los "mapas corticales" para deletreo de dedos y para deletreo
verbal se superponen en gran medida (Mateer y cois., 1982). Por otro lado,
obviamente, los sistemas musculares son diferentes, como lo son los sistemas
cognitivos que median la organizacin del gesto y de la palabra, tal como lo
atestiguan los casos clnicos de disociacin entre praxis y lenguaje con preservacin
de ciertos aspectos prcticos y merma en la capacidad de escritura (Gersch y col.,
1981).
I. DEFINICIN
245
Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales,
deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra
persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados
confusionales que justifiquen por si solos el dficit. Las deficiencias afectan el
movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenacin pero con integridad en
la realizacin de los componentes elementales de la secuencia. La apraxia no es un
concepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a
tantas coaliciones externo-internas como las "ideas" o el "pensamiento".
A. TIPOLOGA
2. Gestos intransitivos
246
ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905,
Liepmann describi por primera vez una apraxia simptica de la mano izquierda
ante rdenes verbales con lesin del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo
calloso. Era el tpico modelo de desconexin alemn (en este caso, entre la "idea del
movimiento" en lbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en
circunvolucin supramarginal). Este sindrome se describe detalladamente en el
captulo IV, seccin de comisurotomas. Liepmann tambin describi la apraxia
ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexin entre
los "centros de las imgenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros"
motores frontales; tambin se le debe la descripcin de la apraxia ideomotora en la
que se dificultan los gestos simblicos por supuesta desconexin entre los "centros
de recepcin" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describi la
apraxia melokintica (por supuesta lesin frontal) en la que se pierde la "memoria
de las imgenes "kinticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenolgicamen-
te, parece coincidir con los sindromes ya discutidos de oclusin de la arteria cerebral
anterior que impiden la iniciacin espontnea de una accin como sucede en la
"afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio
con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales.
247
b. Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial: se define como "una dificultad para
ejecutar movimientos voluntarios con los msculos de la laringe, faringe, lengua,
labios y mejillas, con preservacin de los movimientos automticos de estos mismos
grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966). Obviamente, la produccin depende
del contexto y es ms fcil si ste es espontneo y relevante. Durante aos, la AO se
tom como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su
comienzo, ambos fenmenos se presentan concomitantemente (De Renzi y cois.,
1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afsica tiende a correlacionar con la
AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningn tipo en especial de afasia, pero
en cambio se asocia estrechamente con la presencia en s de afasia y con la dificultad
en emisin fonmica (De Renzi y cois., 1966). La mayora de los lesionados
izquierdos, afsicos o no, pero ningn lesionado derecho, fall la prueba de AO de
la Tabla VIII-2 (De Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les
dificulta ms esta prueba que la produccin fonmica en s, pero en cambio se
encontraron pacientes afsicos severos sin AO. Esto indica que la AO no es un mero
remanente afsico o fonatorio. Adems, salvo casos evaluados en profundidad,
siempre surge la duda del estado intelectual del paciente. La autora vio una demente
quien, al no poder sacar la lengua bajo demanda, declar que "eso es mala
educacin".
TABLA VIII-2
248
objetos reales o imaginarios (en este caso, son gestos icnicos, calcados de la
realidad de un contexto no presente, como en el epgrafe de este captulo). La
apraxia ideomotora implica un dficit para realizar movimientos intencionales que
requieren de una secuencia motora y que pueden ser intransitivos no-simblicos
(Tabla VIII-1) o intransitivos simblicos (silbar, decir adis con la mano). Por lo
general, pero no siempre, la AI y AIM se presentan con afasia (ver Tablas V1II-3 y
VIII-4 para su evaluacin). Los pacientes con AIM (pero sin AI), pueden reconocer
en una secuencia de escenas fotografiadas, si stas se hallan organizadas lgica y
temporalmente (Lehmkul y col., 1981), lo cual apoya la hiptesis de que en la AIM,
no se encuentra un dficit perceptual grave.
TABLA VIII-3
TABLA VIII-4
(PUEDENEMPLEARSE OBJETOS)
1. Afilar lpiz
2. Encender cigarrillo
3. Tomar una taza
4. Atornillar
5. Abrir una puerta
6. Peinarse
7. Pintar con brocha gorda
8. Telfono. Marcar un nmero
9. Aserrar
10. Echar sal
11. Tomar de una botella
12. Echar agua de una jarra
13. Coser
14. Jugar yo-yo
249
A pesar de que en la AI, el objeto se reconoce y la orden se comprende, la
manipulacin es incorrecta, con parapraxias como: omisiones (vgr., al hacer como si
cosiera, olvida sostener la tela); desviaciones (movimiento en zig-zag en lugar de
ovoide-vertical); adiciones o sustituciones (aguja de tejer en lugar de aguja de coser).
Esto se evala en situaciones reales y no reales. As, en el consultorio, un paciente
fue incapaz de mostrar cmo usaba los cubiertos, pero poco despus se le observ
comiendo perfectamente bien en la cafetera. Estos aprxicos pueden imitar gestos,
pero la memoria de ellos es muy transitoria (Heilman, 1973) y, en afasias severas, ni
imitan ni comprenden la mmica de los dems (De Renzi y cois., 1980; Schwartz,
1978). Las ejecuciones de la AI y de la AIM son similares. Pareciera a primera vista
que la AIM fuera un grado de menor severidad de la AI pero, dada la diferencia
funcional del contexto, dan la impresin de ser cuadros disociables. De 200
lesionados cerebrales, ningn derecho mostr AI o AIM, pero el 65% de los
izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y cois., 1968). De 280
lesionados, el 9% de los derechos, pero el 46% de los izquierdos fallaron en pruebas
de secuencias no simblicas dinmicas, como las propuestas por Kimura y col.,
(1976), y el 14% present AI sin AIM (De Renzi y cois., 1980). Al contrario de los
pacientes con AIM, los AI presentan un dficit prominente para ordenar secuencias
lgicas de escenas en fotografas, dficit que es superior al demostrado por los
afsicos sin AI. Esto parece indicar que la AI no consiste slo en una dificultad de
programacin y ejecucin, sino que conlleva tambin un severo dficit en la
organizacin conceptual de las acciones (Lehmkuhl y col., 1981). Se demuestra
pues, una vez ms, la disociacin de las apraxias ya sealada clnicamente por
Grau-Vedana(1969).
250
Brown (1977) sugiere que la accin dirigida y deliberada que se proyecta fuera del
cuerpo implica el espacio al alcance de la mano y se relaciona ms con los niveles de
integracin cortico-subcorticales que con el substrato semntico subyacente a la
accin. De mayor a menor severidad, se observan los siguientes dficits:
a) incorreccin de movimientos con sustituciones del objetivo (cepillo de dientes por
peine, gesto de adis al dar la mano), pero en la mayora de los casos se relacionan
vagamente con la meta final. O sea, tienen un campo cognitivo espacial comn y no
son al azar; esto incluso en la demente que trataba de cortar la hierba con la
aspiradora! (Schwartz y cois., 1979). En este nivel, las parapraxias recuerdan las
parafasias semnticas; b) inadecuada imitacin (como en la afasia de conduccin)
con bloqueo de la evocacin de la accin requerida externamente pero con capaci-
dad de mantener un programa central de accin y realizarlo despus de
auto-correcciones (como en la anomia); c) lentitud y torpeza en las respuestas, con
transposiciones de elementos motores pero conservacin de la meta final sin ayuda
extema. Aunque no directamente equiparable la evolucin de la AI, AIM y AO
recuerda, a la inversa, los estadios de desarrollo de Piaget, segn el cuidadoso
anlisis de Acevedo de Mendilaharsu y cois., (1971) y Barraquer-Bords, (1975).
Normalmente, antes de efectuar un gesto transitivo, el sujeto analiza mentalmente el
objeto, su espacio propio y el inter-espacio que los separa, inhibiendo a voluntad la
manipulacin directa del objeto para conocerlo. O sea, el adolescente opera
mentalmente sobre el espacio. En el nio pre-escolar o en los aprcticos moderados
no hay des-centracin y deben actuar directamente sobre el objeto. Segn Kaplan
(1968), el verdadero inter-espacio no se establece sino hacia los 8 aos, ya que hasta
entonces, el nio utiliza partes de su propio cuerpo para representar objetos (al imi-
tar cmo se peina, usa sus dedos a manera de dientes del peine). Sin embargo, la au-
tora ha observado este mismo fenmeno en poblaciones de baja escolaridad. En gra-
dos ms severos, slo se utiliza el objeto de modo inmediato, y, al reproducirlo,
superpone el gesto al modelo (como en el nio de 3 aos), y en el ltimo estadio, no
ocupa sino el espacio circundante, independientemente de la meta y del objeto
(garabatea, toca al azar). Aunque estos anlisis evolutivos son interesantes, la
autora no conoce de estudios sistemticos que verifiquen estas hiptesis y permitan
levantar una buena tipologa coalidonal de las apraxias.
2. Apraxia y afasia
251
gesto. Si ste conlleva una programacin semntica o sustitutiva (como en los
lenguajes de sordos), la relacin con los sistemas lingsticos es muy alta. Si el gesto
solamente conlleva un significado connotativo (como la expresin facial), sus lazos
lingsticos sern ms dbiles. Ahora bien, la mayora de los afsicos producen
algn tipo de gesticulacin cuyo verdadero significado no se ha esclarecido bien
(Feyereisenycol., 1982). Este autor sugiere que, en el afsico habra un disociacin
entre el lenguaje (o el gesto) y la expresin emocional automtica (connotativa). En
otro sentido, ya desde Liepmann se haba invocado una "desconexin" entre los
"centros ideatorios" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea vigente hoy en la
explicacin de los sndromes de desconexin por lesiones en cuerpo calloso
(Geshwind, 1965) o por ciertas lesiones en regiones anteriores mediales de lbulos
frontales. En el captulo IV se mencion el sindrome de la "mano ajena" en el cual
la mano derecha ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya
ordenado "concientemente" (Goldberg y cois., 1981) y que sera algo como el
sindrome del Dr. Strangelove. Este desorden se asocia con afasias transcorticales,
que, como se recuerda, se hallan ntimamente relacionadas con los aspectos
"volicionales" de la iniciacin del discurso. Tales programas "volicionales" esta-
ran mediados, en parte, por el rea motora suplementaria y por la circunvolucin
cingulada. Al lesionarse algn aspecto de este ordenador, podran desinhibirse
ciertas ejecuciones por lo cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado.
Sin embargo, las dificultades aprcticas, adems de relacionarse con los aspectos
motores y volicionales del lenguaje, se relacionan con la generacin ideativa de ste.
Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demuestra que las dificultades para
organizar los movimientos correlacionan, en primer lugar, con la severidad del
dficit comprensivo del afsico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia
(Kertesz y col., 1982; Benton 1969). Sistematizando empricamente los dficits,
estos autores encuentran en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos ms
fciles son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos por los gestos
transitivos y finalmente por los gestos complejos (hacer como quien maneja un auto)
que son los ms difciles. Esto, en cuanto a la emisin del gesto. En cuanto a la
comprensin de su significado, se ha hallado que, as como los pacientes con AI
expresan dificultades para ordenar secuencias lgicas de escenas, los pacientes
afsicos con dificultades en la comprensin de lectura muestran serios dficits para
reconocer el significado de la pantomima realizada por el experimentador (Varney,
1982). As pues, el problema del alxico no afecta slo la aprehensin del significado
del grafismo, sino que tambin afecta la aprehensin del significado de secuencias
motoras con un mensaje. Segn la hiptesis evolutiva de Teodorsson (1980) de que
primero fue el gesto y luego la palabra, es posible especular que los ordenadores
cerebrales se hayan desarrollado de modo principal para descifrar (y emitir)
secuencias rpidas de movimientos representativos. A partir de este lenguaje manual
(que inicialmente deba leerse en tres dimensiones a medida que el otro sujeto lo
emita), se desarroll y se plasm dicho significado en el grafismo dibujado y
posteriormente escrito.
252
Ahora bien, la asociacin entre diversos tipos de apraxia y afasia parece subyacer
a una transfondo de deterioro intelectual ya que, repetidamente se ha encontrado
que la presencia de afasia y de apraxia juntas es crucial en el deterioro intelectual
(Bassoycols., 1981; Arrigoniy col., 1964).
253
apraxias grafomotoras y constructivas por lesin izquierda se deben a trastornos
ejecutivos porque, con indicadores espaciales sobre el papel, los lesionados
izquierdos, pero no los derechos, mejoran notablemente sus ejecuciones (Bruyer y
cois., 1982; Hcaen y col., 1970; Piercy 1960). El que los lesionados derechos no
mejoren su ejecucin con indicaciones topolgicas o angulares indica que se trata de
un dficit en la organizacin perceptiva del grafismo y no slo de una dificultad para
ordenar el programa motor del dibujo o construccin, como s sucede con los
pacientes izquierdos. La hiptesis anterior recibe sustancial apoyo de un estudio de
Mack y col., (1981) en el cual los pacientes deban reunir trozos recortados de papel
para formar una figura. AI minimizar de este modo las demandas ejecutorias sobre
la tarea, se observ que los lesionados izquierdos efectivamente, eran superiores a
los derechos. Adems, la ejecucin en dicha tarea correlacionaba con los puntajes
obtenidos en dos pruebas visoespaciales, las cuales eran falladas con mucho mayor
frecuencia por los pacientes derechos.
Como causa del deficiente tratamiento del espacio por parte de los lesionados
derechos, se han propuesto hiptesis perceptuales que invocan como factor critico
un mal control de movimientos oculares, pero la "apraxia ocular" no es causa
necesaria de apraxia espacial constructiva, a pesar de que los movimientos oculares
juegan un papel importante en estos desrdenes. En los primeros milisegundos de
exploracin visual, se rastrean rpidamente unas pocas reas informativas y
despus, el barrido es ms detallado, con menos movimientos oculares y mayores
tiempos de fijacin en los elementos distintivos de la figura. Pero existe un sindrome
de apraxia de la mirada en la que los ojos se quedan "agarrados" a un sitio y no
pueden desprenderse voluntariamente, a menos que el sujeto pestaee o mueva la
cabeza; dicho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones prcticas y/o
gnsicas (Monaco y cois., 1980). Este signo puede aparecer por lesiones
fronto-mesenceflicas y no parece localizado ni lateralizado.
254
Las lesiones parietales derechas merman, ms que otras, la capacidad de
orientarse en una maqueta tri-dimensional de un paisaje segn diversos ngulos de
perspectiva (la del examinador o la de un observador imaginario dentro de la
maqueta) pero la orientacin segn la propia perspectiva no se altera (Butters y col.,
1970). O sea, no se des-centran, como el nio de 3 aos. Ratdiff (1979) observ que
lesiones derechas interfieren con las rotaciones mentales necesarias para encontrar la
derecha y la izquierda de una figura humana rotada hacia arriba y hacia abajo. Una
paciente de la autora, con una lesin expansiva parietal derecha, padeca de severa
apraxia constructiva y leve dficit intelectual, del cual era plenamente conciente.
Esta dama confeccionaba prtesis dentales y en sus ratos libres era hbil escultora.
Tuvo que cerrar el taller porque no saba qu piezas dentales iban arriba y abajo ni
en qu posiciones, y abandon la escultura. Dej de regalo a la autora las siguientes
muestras (Fig. VIII-1).
mm
LJ
255
hemi-espacio derecho. La organizacin de conjunto es a veces indescifrable por el
entrecruzamiento constante de lneas. Al pedirles que escriban cantidades alineadas
para sumarlas, confunden las columnas de unidades, decenas y centenas, por lo que
adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas con unidades). Ver figura
VIII-2.
9
It FIGURA VIII-2. Discalculia es-
j? pacial por lesin en el hemisferio
derecho. Los errores son debidos a
la incorrecta alineacin espacial de
51 las cifras. Las operaciones matem-
ticas se han preservado.
/Q0 5
A veces, confrontados ante nmeros adecuadamente alineados, persisten en
confundir (perceptualmente) las columnas, lo que sugiere un componente gnsico de
inadecuada asimilacin y disposicin espacial interna de elementos espaciales
externos.
c. Apraxia del vestir: caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales (Brain, 1954; Marie, 1926), con frecuencia asociada con
lesiones derechas (Hcaen, 1978, 1972) o con etapas intermedias y avanzadas de
demencias. Las dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que es lo
ltimo que se desintegra (Reg, 1969; Ajuriaguerra y cois., 1960). Estos desrdenes
rara vez se dan aisladamente, y se acompaan frecuentemente de defectos
somatosensorios, constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientacin, as
como de dficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-negligencia espacial
(Ratdiff, 1979; Butters y cois., 1970). Para vestirse, la prenda (o la accin) debe
rotarse mentalmente 90 respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este
sentido, se relacionara con los errores sealados en la orientacin derecha-izquierda
de la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda no explican este
desorden. Incluso al presentar la prenda en orientacin adecuada (por detrs),
muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a
veces perseverativas, sin meta final, como si hubieran olvidado la relacin espacial y
las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante elemento de
integracin somestsica (sentido de posicin), que no ordena bien los programas de
alcance de un blanco visual, somestsico o motor. Valdra la pena comenzar un
anlisis de la desintegracin de movimientos en la apraxia del vestir tras lesiones
derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el mismo patrn de defectos o si
son diferentes.
256
3. Apraxias por lesiones difusas
COMENTARIO
257
formacin reticulada y de medula espinal. Brown (1977) propone que, a nivel
enceflico, el sistema ms "primitivo" de accin es centrado en el cuerpo, es
involuntario y es ms o menos independiente del contexto. Los trastornos se
manifiestan en movimientos "involuntarios" (como en el Parkinson), o
"semi-involuntarios" (como en la Corea, en la cual un gesto involutario se convierte
en un gesto significativo: al lanzar el brazo por encima de la cabeza, el enfermo
puede pretender que se alisa el pelo). Lesiones limbicas cinguladas particularmente,
ocasionaran trastornos en la iniciacin de la accin (que podran equipararse con
las etapas de "sincronizacin" y "disparo" de Kelso y col., 1981). Como ejemplos,
se dispone del signo de la "mano ajena", de la apraxia de la marcha y de los blo-
queos para iniciar la accin en un espacio concreto (AI), que recuerdan el mutismo
akntico pre-frontal y la afasia transcortical motora, as como los automatismos
involuntarios de ciertas lesiones irritativas temporales. El desarrollo culminado de la
accin implica deliberacin antes de la emisin del acto, en la cual se asignan valores
especficos a los movimientos segn la meta final impuesta por la demanda
(contexto). A este nivel, se daran las apraxias por lesin hemisfrica (AIM, AO,
apraxia constructiva).
258