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    Attestation Sur L Honneur

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    CREPPY-FOLISSOSSRO Adamah Mawuéna
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    Description originale:

    pour les célibataires

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    Attestation Sur l Honneur

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    EN-C904

    Rv. : 00

    ATTESTATION SUR LHONNEUR


    Date: 02/02/2015

    Page 1/1

    Je soussign (e),
    Nom(s) :

    ..
    Prnom

    (s) :

    ....

    assur

    social :

    . N (e) le :
    jj/mm/aaaa
    A (Lieu de naissance) : . Pays :

    De nationalit : ..,
    Atteste sur lhonneur avoir quitt dfinitivement le territoire de la Rpublique
    Gabonaise et cesser toute activit salarie depuis la date du : jj/mm/aaaa.
    Au cas o cependant, par la force des choses, je serais amen(e)

    y exercer

    nouveau une activit salarie, je mengage sur lhonneur verser la Caisse


    Nationale de Scurit Sociale le montant total du remboursement des cotisations
    qui sera effectu par cet Organisme la suite de cette demande.
    J'ai connaissance des sanctions pnales encourues par l'auteur d'une fausse
    attestation.

    Fait : ..
    jj/mm/aaaa
    Signature :

    Le :

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