Organisation mondiale de la sant

Bureau rgional de la Mditerrane

Orientale

Royaume Du Maroc
Ministre De La Sante
Direction de la Population

POLITIQUE DE SANTE
DE LENFANT
AU MAROC
ANALYSE DE SITUATION

Octobre 2005

ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
Direction de la Population

POLITIQUE DE SANTE DE LENFANT AU MAROC

ANALYSE DE SITUATION

Octobre 2005

i
PREFACE

A laube du troisime millnaire, le Maroc est plus dtermin que jamais relever les dfis en matire de
dveloppement humain en gnral et dans le domaine de la sant en particulier. Son engagement en
faveur de la ralisation des objectifs du millnaire pour le dveloppement nest que la traduction
pratique de cette volont. Or, la sant est place au cur du dveloppement comme lillustre le fait que
sur les 8 objectifs du millnaire trois sont en rapport direct avec la sant savoir : la rduction de la
mortalit infanto juvnile, la rduction de la mortalit maternelle et larrt voire linversion de la
propagation du VIH/SIDA.
Convaincu que lun des moyens les plus surs datteindre les objectifs du millnaire consiste investir
dans la sant de lenfant, le Maroc a toujours accord une place privilgie lenfance.
Les perspectives de la croissance conomique de notre pays et l'volution des principaux quilibres de
l'conomie nationale font ressortir la ncessit dinvestir dans la sant et ce ct dautres interventions
visant raliser une croissance forte et soutenue, favorable la cration d'emplois, l'amlioration des
conditions de vie des catgories sociales dfavorises. Cette croissance reste tributaire du renforcement des
actions susceptibles d'amliorer le niveau de la productivit des investissements privs, de rationaliser le
secteur public, de dynamiser le secteur financier et d'encourager l'pargne. Linitiative Nationale de
Dveloppement Humain lance par Sa Majest le Roi Mohamed VI base sur une approche multisectorielle
et participative constitue une bonne opportunit pour relacer le dveloppement du pays.
Une telle perspective se nourrit ncessairement dans une croissance conomique favorisant le
dveloppement social et son corollaire, la sant. Le lien entre la sant dune population et sa productivit est
dsormais tabli : un niveau de sant faible engendre systmatiquement des cots supplmentaires,
prjudiciables pour la croissance.
Lanalyse de la situation sanitaire de lenfant marocain ne pourrait avoir lieu sans analyser la condition
de lenfant marocain dune manire gnrale, cest dcrire lengagement de lEtat, des collectivits
locales et de la socit civile, cest jauger les systmes politiques, conomiques, judiciaire et social ; cest
aussi analyser le statut de la femme dans la famille et la socit. Par ailleurs, la sant de lenfant est
intimement lie ltat de sant de la mre et de ce fait, toute analyse de la premire sans se soucier de
la deuxime serait une erreur monumentale. De mme, on ne saurait rviser la politique de sant de
lenfant, sans jeter un regard critique sur le systme de sant du pays.
Ce document est le fruit dun travail de synthse de la situation de la sant de lenfant au Maroc ralise
par un groupe de cadres du Ministre de la Sant en se basant dans une grande partie sur les rsultats de
lanalyse du systme de sant marocain loccasion de la prparation de la charte de la sant. Cette
analyse est complmentaire dautres travaux mens auparavant et ne saurait tre exhaustive.
Il sagit dun document labor dans le cadre de la prparation du plan daction national en faveur de
lenfant .pour la dcennie 2005-2015. Ce plan daction qui couvre trois composantes : la sant,
lducation et la protection de lenfance devrait tre finalis et prsent au comit des droits de lEnfant
des Nations Unies la fin du premier trimestre de lanne 2005. Il est indniable que lune des actions
incontournables consiste rviser la politique de sant au Maroc la lumire du contexte actuel et des
tendances futures.
Cest ce titre que le Maroc a exprim au dbut de lanne 2004 le souhait de faire partie des cinq pays
(Maroc, Tunisie, Egypte, Soudan et Syrie) de la Rgion de la Mditerrane Orientale o un projet de
rvision de la politique de sant de lenfant a t initi par le bureau rgional de lOMS.

ii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Rpartition de la population des enfants par tranche dge
Tableau 2 : Evolution et tendance de la structure de la population marocaine par groupe dge
(1960-2019)
Tableau 3 : Niveau de la dpense globale de sant : comparaisons avec des pays
dveloppement conomique similaire (1997/98)
Tableau 4 : Sources par nature du financement, 1997/98
Tableau 5 : Rpartition du nombre d'AVCI par groupe de maladies et par sexe, 1992.
Tableau 6 : Rpartition du nombre d'AVCI par tranche d'ges et par sexe, 1992.
Tableau 7 : Etat comparatif de la rpartition relative, par groupe de maladies des AVCI avec
d'autres pays ayant raliss l'tude.
Tableau 8 : Prvalence du retard de croissance et d'insuffisance pondrale parmi les enfants de
moins de 5 ans.
Tableau 9 : Exemples de projets en partenariat avec une collectivit locale
Tableau 10 : Exemples de projets raliss ou en cours de ralisation par des mcnes ou des
associations de la socit civile.
Tableau 11 : Apport de la coopration internationale, projets clturs
Tableau 12 : Organisations internationales projets de coopration en cours
Tableau 13: Quelques exemples de financement dans le cadre de la coopration bilatrale
Tableau 14 : Autres exemples de financement dans le cadre de la coopration bilatrale
Tableau 15 : Nombre moyen de peses par milieu et tranches dge
Tableau 16 : Evolution des indicateurs anthropomtriques (1987-2003)
Tableau 17 : Calendrier national de vaccination des enfants
Tableau 18 : Calendrier national de vaccination des femmes en ge de reproduction
Tableau 19 : Evolution de la prvalence des maladies diarrhiques durant la priode 87-97
Tableau 20 : Pratiques des mres en matire dapport de liquides face la diarrhe
Tableau 21 : Taux dutilisation des SRO
Tableau 22 : Pratiques des mres face la diarrhe en matire dalimentation
Tableau 23 : Utilisation des mdicaments au cours des pisodes diarrhiques de lenfant
Tableau 24 : Situation de la pratique de lallaitement maternel au Maroc
Tableau 25 : Morbidit infanto-juvnile au Maroc, Tunisie, Syrie et Djibouti
Tableau 26 : Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans
Tableau 27 : Morbidit infanto-juvnile
Tableau 29 : Infrastructure sanitaire au niveau des provinces de Mekns El Menzeh
et dAgadir Ida Outanane (1999).
Tableau 30 : Recherche des problmes de sant ventuellement associs selon le motif de
consultation
Tableau 31: Evaluation de ltat nutritionnel et recherche de lanmie chez les enfants malades
Tableau 32 : Prescription abusive des antibiotiques pour les cas de diarrhe et dinfections
respiratoires aigus
Tableau 33 : Conseils aux mres denfants malades

iii
LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique 1 : Evolution et tendance de la mortalit (%) dans l'enfance au cours de la priode
1962 2016
Graphique 2 : Impact de la couverture vaccinale par le Vaccin Ainti-Rougeoleux sur la situation
des cas de rougeole (1987-2003)
Graphique 3 :Evolution et tendance de la fcondit par milieu de rsidence (1977-2019)
Graphique 4 : Structure dge de la population marocaine- 2001
Graphique 5 : Structure dge de la population marocaine - 2020
Graphique 6 : Evolution du taux d'analphabtisme fminin (%) par milieu de rsidence 19601998
Graphique 7 : Demande de soins de sant selon le statut du lieu de la consultation au niveau
national (ENNVM. 1990/91 et 1998/99)
Graphique 8 : Demande de soins de sant selon le statut du lieu de la consultation en milieu
rural (ENNVM. 1990/91 et 1998/99)
Graphique 9 : Demande de soins de sant selon la catgorie de professionnel de sant
consult en milieu rural (ENNVM 1998/99)
Graphique 10 : Demande de soins de sant selon la catgorie de professionnel de sant
consult niveau national (ENNVM 1998/99)
Graphique 11 : Couverture vaccinale des enfants gs de 12-23 mois selon le niveau de vie 9091, ENPS-II. 92
Graphique 12 : Assistance l'accouchement selon le niveau de vie (ENNVM 1990/91 et ENPSII. 92)
Graphique 13 : Sources par nature du financement, 1997/98
Graphique 14 : Evolution de l'esprance de vie la naissance par sexe au Maroc 1967-1999
Graphique 15 : Evolution de la mortalit des enfants de moins de cinq ans entre les priodes
1962-66 et 1997-2001
Graphique 16 : Princiaples causes de mortalit infanto-juvnile au Maroc, ECCD 1998
Graphique 17 : Insuffisance pondrale en% (Poids /Age)-Comparaison entre 1992 et 1997.
Graphique 18 : Evolution du taux de mortalit infantile ( naissances vivantes) selon le milieu
de rsidence entre les priodes 1964 et 1999
Graphique 19 : Taux de mortalit infantile et des enfants de moins de cinq ans selon le niveau
de vie, ENNVM 1990/91 et ENPS-1992
Graphique 20 : Rpartition des taux de mortalit infantile par rgion - 1997
Graphique 21 : Taux de mortalit maternelle par milieu de rsidence (pour 100 000 naissances
vivantes) Comparaison entre 1987 et 1992
Graphique 22 : Evolution des taux de mortalit infantile selon le niveau d'instruction de la mre,
1962-1994
Graphique 23 : Taux de couverture vaccinale chez les enfants 12-23 mois
Graphique 24 : Impact de la couverture vaccinale par le VPO
Graphique 25 : Taux des naissances protges contre le ttanos nonatal
Graphique 26 : Effectif des professionnels de sant forms la PCIME
Graphique 27 : Nombre de sessions de formation clinique PCIME
Graphique 28 : Tendance de la mortalit infanto-juvnile lchelle mondiale,1960-2000, avec
les projections jusqu 2015 (1)

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Organisation du systme de sant au Maroc
Figure 2 : Pyramide de loffre de soins au Maroc
Figure 3 : Extension de la stratgie PCIME au Maroc, situation au mois doctobre 2005

iv
LISTE DES ABREVIATIONS
AMIP
AMM
AMO
AVCI
AVDP
BASICS
BO
CERED
CHU
CL
CMB
CMG
CMS
CRM
DELM
DEM
DH
DHS
DHSA
DMP
DMS
DP
DPRF
DRH
DTCP
ECCD
ECVMD
EMPCD
EMRO
ENDPR
ENFPF
ENNVM
ENPC
ENPSF
ENSME
ENPS
ENPS PANEL
E.S.S.B.
EVCI
EVCS
EVN
FAR
FC
GATT
GRH
HKI
Hib
HTA
HVB
HVC
IEC
IFCS
IFTS
INAS
IST
JNV
MNT
Most
MS

: Association Marocaine de lIndustrie Pharmaceutique

: Autorisation de Mise Sur le March
: Assurance Maladie Obligatoire
: Annes de Vie Corrige du facteur Invalidit
: Annes de vie Perdues en raison dun Dcs Prmatur
: Soutien de Base pour Institutionnaliser la Survie de lEnfant
: Bulletin Officiel
: Centre dEtudes et Recherches en Dmographie
: Centre Hospitalier Universitaire
: Collectivits Locales
: Couverture Mdicale de Base
: Charge de Morbidit Globale
: Marketing Social
: Croissant Rouge Marocain
: Direction de lEpidmiologie et de Lutte contre les Maladies
: Direction de lEquipement et de la Maintenance
: Dirhams
: Dmoghapihc and Health Statistics
: Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires
: Direction du Mdicament et de la Pharmacie
: Dure Moyenne de Sjour
: Direction de la Population
: Direction de la Planification et des Ressources Financires
: Direction des Ressources Humaines
: Diphtrie Ttanos Coqueluche Poliomylite (Vaccin)
: Enqute sur les Causes et Circonstances de Dcs
: Enqute Nationale Dmographique Passage Rpt
: Enqute sur la Morbidit et la Prise en Charge de Maladies Diarrhiques
: Rgion de la Mditerrane Orientale et du Moyen Orient
: Enqute Nationale Dmographique Passage Rpt
: Enqute National sur la Fcondit et la Planification Familiale
: Enqute Nationale sur les Niveaux de Vie des Mnages Marocains
: Enqute Nationale sur la Prvalence Contraceptive
: Enqute Nationale sur la Population et la sant de la Famille
: Enqute Nationale sur la Sant de la mre et de lenfant
: Enqute Nationale Population et Sant
: Enqute Nationale Population et Sant PANEL
: Etablissement de Soins de Sant de Base
: Esprance de Vie Corrige de lIncapacit
: Esprance de Vie Corrige de ltat de Sant
: Esprance de Vie la Naissance
: Forces Armes Royales
: Formation Continue
: General Agrement Tarif and Trade
: Gestion des Ressources Humaines
: Helen Keller International
: Heamophilus Influenzae b (Vaccin)
: Hypertension Artrielle
: Hpatite Virale B
: Hpatite Virale C
: Information, Education et Communication
: Institut de Formation aux Carrires de Sant
: Institut de Formation des Techniciens de Sant
: Institut National dAdministration Sanitaire
: Infections Sexuellement Transmissibles
: Journes nationales de Vaccination
: Maladies Non Transmissibles
: Micronutrient Opportunities Strategy and Technology
: Ministre de la Sant

v
MST
OCDE
OI
OIG
OIT
OMD
OMS ou WHO
ONEP
ONDE
ONG
ONU
PAGER
PAPCHILD
PAQ
PCIME
PECS
PERG
PEV
PGHT
PLIRA
PLMC
PLMD
PIB
PMI
PNI
PNUD
PSP
RAMED
RESSB
RESSMA
RGPH
RH
SEGMA
SEIS
SIAAP
SIDA
SMI
SMIG
SNIS
SRO
SS
TRIPs (ADPIC)
TRO
TOM
TV
TVA
UAM
UNFPA
UI
UNICEF
US
USAID
VIH

: Maladies Sexuellement Transmissibles

: Organisation de Coopration et de Dveloppement Economique
: Organisme International
: Organisation Internationale Gouvernementale
: Organisation Internationale du Travail
: Objectif du Millnaire pour le Dveloppement
: Organisation Mondiale de la Sant ou World Health Organization
: Office National de lEau Potable
: Observatoire National des Droits de lEnfant
: Organisation Non Gouvernementale
: Organisation des Nations Unies
: Programme dApprovisionnement group en Eau Potable pour la Population Rurale
: Pan Arabe Project Child
: Projet dAssurance Qualit
: Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant
: Plan dExtension de la Couverture Sanitaire
: Programme dElectrification Rurale Global
: Programme Elargi de Vaccination
: Prix Grossiste Hors taxe
: Programme de Lutte contres les Infections Respiratoires Aigues
: Programme de Lutte contres les Maladies de Carence
: Programme de Lutte contres les Maladies Diarrhiques
: Produit Intrieur Brut
: Protection Maternelle et Infantile
: Programme National dImmunisation
: Programme des Nations Unies pour le Dveloppement
: Polyclinique de Sant Publique
: Rgime dAssistance Mdicale
: Rseau des Etablissements de Soins de Sant de Base
: Rseau des Economistes du Systme de Sant du Maghreb Arabe
: Recensement Gnral de la Population et de lHabitat
: Ressources Humaines
: Service dEtat Gr de Manire Autonome
: Service des Etudes et de lInformation Sanitaire
: Service des Actions Ambulatoires Provincial ou Prfectoral
: Syndrome Immunodficitaire Acquis
: Sant Maternelle et Infantile
: Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti
: Systme National dInformation Sanitaire
: Sels de Rhydratation Orale
: Systme de Sant
: Accords sur les Droits de la Proprit Intellectuelle et Commerciale
: Thrapie de Rhydratation Orale
: Taux dOccupation Moyen
: Tlvision
: Taxe sur la Valeur Ajoute
: Unit dapprovisionnement en mdicaments
: Fonds des Nations Unies pour les Affaires de Population
: Unit Internationale
: Fonds des nations Unies pour lEnfance
: United States
: United States Agency For International Developement
: Virus dImmunodficience Humain

vi

TABLE DES MATIERES

CONTEXTE ................................................................................................................................................ i
LISTE DES TABLEAUX ...........................................................................................................................ii
LISTE DES GRAPHIQUES..................................................................................................................... iii
LISTE DES ENCADRES ..........................................................................................................................iv
LISTE DES ABREVIATIONS..................................................................................................................vi
TABLE DES MATIERES ...................................................................................................................... viii
I. INTRODUCTION ...................................................................................................................................1
1. DEFINITION DE LENFANCE ...........................................................................................................1
2. ENGAGEMENT DU MAROC EN FAVEUR DE LENFANT .........................................................2
2.1. Sant de lenfant .................................................................................................................................2
2.2. Convention des Droits de lEnfant ...................................................................................................2
2.3. Engagement du Maroc en faveur des objectifs du millnaire ..........................................................2
2.3.1. Objectifs du Maroc en matire de sant de lenfant.......................................................................2
2.3.2. Plan daction national en faveur de lenfant ..................................................................................4
2.4. Structures mises en place en faveur de lenfant ...............................................................................4
2.4.1. LObservatoire National des Droits de lEnfant.............................................................................4
2.4.2. Secrtariat dEtat Charg de la Protection Sociale, de la Famille et de lEnfance......................4
2.5. Autres structures oeuvrant en faveur de lenfance ..........................................................................5
2.5.1. Agence de Dveloppement Social ....................................................................................................5
2.5.2. Le Fonds Hassan II ...........................................................................................................................5
2.5.3. La Fondation Mohamed V pour la Solidarit ................................................................................5
2.5.4. Les communes ...................................................................................................................................6
2.5.5. Les associations ................................................................................................................................6
3. JUSTIFICATIFS DE LA REVISION DE LA POLITIQUE DE SANTE DE LENFANT
AU MAROC.................................................................................................................................................6

vii
II. CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES ET SOCIO-DEMOGRAPHIQUES .......................7
1. SITUATION GEOGRAPHIQUE ET CLIMAT ..................................................................................7
2. CRACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ......................................................................7
2.1. Tendances dmographiques ................................................................................................................7
2.1.1. Evolution de la fcondit...................................................................................................................7
2.1.2. Changements dans la structure dge avec une tendance au vieillissement de la population ....8
2.1.3. Accroissement constant du niveau durbanisation.......................................................................10
3. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE, REVENUS, EMPLOI ET CHOMAGE .................................10
4. NIVEAU DINSTRUCTION ..............................................................................................................10
5. CONDITIONS DE LHABITAT DANS LA PERIPHERIE DES VILLES, LES ANCIENNES
MEDINAS ET EN MILIEU RURAL ......................................................................................................11
6. DEVELOPPEMENT DES INFRASTRUCTURES DE BASE .........................................................11
6.1. Eau potable et assainissement ...........................................................................................................11
6.2. Electricit ............................................................................................................................................11
6.3. Infrastructure routire.......................................................................................................................12
7. QUALITE DE LENVIRONNEMENT ..............................................................................................12
7.1. Urbanisation .......................................................................................................................................12
7.2. Changements climatiques ..................................................................................................................12
7.3. Pollution du milieu .............................................................................................................................12
III. SYSTEME DE SANTE AU MAROC ...............................................................................................12
1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE..................................................................................12
2. MINSITERE DE LA SANTE .............................................................................................................14
2.1. Termes de rfrence ...........................................................................................................................14
2.2. Organisation du Ministre de la Sant ............................................................................................14
2.3. Niveaux de soins .................................................................................................................................15
2.4. Offre des soins ....................................................................................................................................15
2.4.1. Structures doffre de soins de sant ..............................................................................................15
2.4.2. Niveau doffre de soins....................................................................................................................16

viii
2.4.3. Mode de couverture et recours aux soins ....................................................................................16
2.4.4. Niveau actuel de couverture par loffre de soins ..........................................................................17
3. SECTEUR PRIVE ................................................................................................................................18
3.1. Organisation ......................................................................................................................................18
3.1.1. Le secteur priv but lucratif ......................................................................................................18
3.1.2. Secteur priv but non lucratif ....................................................................................................18
3.1.3. Autres structures .............................................................................................................................19
3.2. Offre de soins ......................................................................................................................................19
3.3. Niveau actuel de couverture par loffre de soins .............................................................................19
3.3.1. Soins ambulatoires .........................................................................................................................19
3.3.2. Etablissements des soins hospitaliers ...........................................................................................19
3.3.3. Laboratoires de biologie .................................................................................................................20
4. ASPECTS PARTICULIERS RELATIFS A LOFFRE DE SOINS .................................................20
4.1. Disparits de la rpartition spatiale des infrastructures de sant et des quipements.................20
4.2. Spcificits de lhabitat en milieu rural et couverture sanitaire ....................................................20
4.3. Domaine de la prise en charge des urgences et de la gestion des risques sanitaires.....................20
4.4. Dualit secteur public secteur priv..................................................................................................21
4.5. Evolution de linvestissement en matire de couverture sanitaire par les tablissements
de soins .......................................................................................................................................................22
4.6. Les principales contraintes freinant le dveloppement de loffre de soins....................................22
4.7. Niveaux de la demande de soins et de la qualit des services fournis la population..................22
4.7.1. Apprciation sommaire de la demande de soins...........................................................................22
4.7.2. Recours aux soins ambulatoires .....................................................................................................23
4.7.3. Recours aux soins hospitaliers........................................................................................................24
4.7.4. Recours aux soins de rhabilitation ...............................................................................................25
4.7.5. Qualit de soins................................................................................................................................26
4.7.6. Ingalits daccs aux prestations de soins....................................................................................26
4.7.7. Tendances de loffre de soins..........................................................................................................26

ix
5. SYSTEME NATIONAL DINFORMATION SANITAIRE .............................................................27
6. LEGISLATIONS REGISSANT LES MEDIACEMENTS ..............................................................27
6.1. Organisation du secteur de la pharmacie pour lapprovisionnement du march
en mdicaments .........................................................................................................................................28
6.1.1. March local.....................................................................................................................................28
6.1.2. Organisation de lapprovisionnement du secteur public .............................................................28
6.2. Accessibilit au mdicament..............................................................................................................28
6.2.1. Accessibilit physique......................................................................................................................28
6.2.3. Accessibilit conomique ................................................................................................................29
6.3. Recours au mdicament gnrique ...................................................................................................29
6.3.1. Dfinition du mdicament gnrique.............................................................................................29
6.3.2. Poids du mdicament gnrique.....................................................................................................29
6.3.3. Mesures dencouragement la production et lutilisation du mdicament gnrique ..........30
6.3.4. Qualit du mdicament fabriqu localement ou import ............................................................30
7. SUPERVISION .....................................................................................................................................31
8. FINANCEMENT DE LA SANTE .......................................................................................................31
8.1. Dpense globale de sant....................................................................................................................31
8.2. Taille du financement public de la sant ..........................................................................................32
8.2.1. Ministre de la Sant.......................................................................................................................32
8.2.2. Structure des dpenses du MS par niveau ....................................................................................33
8.2.3. Problmes daffectation des ressources financires du Ministre de la Sant ...........................33
8.2.4. Financement de la sant par les autres dpartements ministriels et par les Collectivits
Locales ........................................................................................................................................................33
8.2.5. Financement collectif de la sant....................................................................................................33
8.3. Structure de la dpense globale de sant par type de prestation ...................................................34
8.4. Financement de la sant et quit .....................................................................................................35
8.5. Importance de la solidarit institutionnalise..................................................................................35
8.6. Tendances futures du financement ...................................................................................................35

x
9. ORGANISATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ..............................................................37
9.1. Lexercice priv des professions de sant.........................................................................................37
9.2. Les ordres professionnels...................................................................................................................37
9.2.1. LOrdre national des mdecins ......................................................................................................37
9.2.2. LOrdre des chirurgiens dentistes .................................................................................................37
9.2.3. LOrdre des pharmaciens...............................................................................................................37
10. COORDINATION ENTRE LES DIFFERENTS INETRVENANTS ET NIVEAUX ..................38
11. TRANSFERT, REFERENECE ET CONTRE-REFERENCE ......................................................39
IV. RESSOURCES HUMAINES .............................................................................................................39
1. TENDANCES FUTURES DU DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES .............39
1.1. Mdecins gnralistes et spcialistes.................................................................................................40
1.2. Mdecins spcialistes..........................................................................................................................40
1.3. Personnel paramdical.......................................................................................................................40
2. AUTRES PROFILS DU SYSTEME DE SANTE...............................................................................40
3. ENJEUX FUTURS DE DEVELOPPEMENT DES PROFESSIONS DE SANTE ..........................41
V. FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ....................................................................41
1. INSTITUTIONS DE FORMATION ...................................................................................................41
1.1. Formation mdicale............................................................................................................................41
1.2. Formation des pharmaciens ..............................................................................................................42
1.3. Formation des chirurgiens dentistes.................................................................................................42
1.4. Formation du personnel paramdical ..............................................................................................42
2. PRINCIPAUX PROBLEMES DE LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE....42
2.1. Formation de base .............................................................................................................................43
2.1.1. Formation mdicale ........................................................................................................................43
2.1.2. Formation en pharmacie et chirurgie dentaire.............................................................................43
2.1.3. Formations paramdicales..............................................................................................................43
2.2. Formation continue ...........................................................................................................................43

xi
3. PLANIFICATION DES BESOINS EN PROFESSIONNELS DE SANTE .....................................43
VI. BILAN DE LA SANTE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS ..................................................44
1. ETAT SANITAIRE DE LA POPULATION GENERALE...............................................................44
1.1. Gains en esprance de vie ..................................................................................................................44
1.1.1. Esprance de vie la naissance ......................................................................................................44
1.1.2. Esprance de vie corrige de ltat de sant..................................................................................44
1.2. Rduction des mortalits infantile et infanto-juvnile ....................................................................45
1.3. Niveau de la mortalit maternelle .....................................................................................................46
2. EVOLUTION DE LA MORBIDITE...................................................................................................46
2.1. Niveaux de la morbidit apprhendes travers lvolution des principales causes de dcs ....46
2.2. Poids de la charge de morbidit globale ...........................................................................................47
2.3. Niveau de morbidit apprhend travers les donnes du systme dinformation sanitaire, de
la surveillance pidmiologique et des enqutes ralises......................................................................48
2.3.1. Affections transmissibles ................................................................................................................48
2.3.2. Problmes nutritionnels et carences en micronutriments............................................................49
2.4. Les ingalits de sant aux niveaux national et rgional.................................................................51
2.4.1. Distribution des taux de mortalit infantile et infanto-juvnile ..................................................51
2.4.2. Distribution du taux de mortalit maternelle selon le milieu de rsidence ................................52
2.5. Principaux dterminants ...................................................................................................................53
2.6. Tendances futures des problmes de sant et de leurs dterminants ............................................54
2.6.1. Corrlation entre les tendances des principaux dterminants de la sant et les facteurs de
risques.........................................................................................................................................................54
2.6.2. Tendances de la charge globale de morbidit et dfis futurs.......................................................55
2.6.3. Tendances de la demande de services de sant .............................................................................56
VII. PARTENARIAT................................................................................................................................57
1. COOPERATION AVEC LES DEPARTEMENTS MINISTERIELS .......................................57
2. COOPERATION AVEC LES COLLECTIVITES LOCALES........................................................58
3. COOPERATION AVEC LES ORGANISATIONS DE LA SOCIETE CIVILE ET LE
MECENAT ................................................................................................................................................58

xii
3.1. Coopration avec les organisations et la socit civile.....................................................................58
3.2. Coopration avec le mcnat .............................................................................................................60
4. ORGANISMES INTERNATIONAUX ...............................................................................................60
4.1. Coopration internationale................................................................................................................61
4.2. Coopration bilatrale .......................................................................................................................62
VIII. PROGRAMMES DE SANTE EN FAVEUR DE LENFANT.................................................... 64
1. SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE ET LUTTE CONTRE LA MALNUTRITION .........64
1.1. Surveillance de la croissance .............................................................................................................64
1.1.1. Donnes sur la surveillance de la croissance ................................................................................ 64
1.1.2. Evolution des indicateurs anthropomtriques..............................................................................66
1.2. Prvention du rachitisme ...................................................................................................................66
1.2.1. Principales tapes du programme..................................................................................................66
1.2.2. Evaluation des activits du programme ....................................................................................... 66
2. PROGRAMME NATIONAL DIMMUNISATION ..........................................................................67
2.1. Objectifs du PNI .................................................................................................................................67
2.2. Le calendrier national de vaccination...............................................................................................68
2.2.1. Calendrier de l'enfant .....................................................................................................................68
2.2.2. Le calendrier de vaccination de la femme en ge de reproduction.............................................68
2.3. Stratgies vaccinales...........................................................................................................................69
2.4. Impact du PNI sur la situation pidmiologique .............................................................................70
2.5. Perspectives du PNI............................................................................................................................71
3. PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES ...............................72
3.1. Objectifs ..............................................................................................................................................72
3.2. Stratgies .............................................................................................................................................73
3.3. Impact du Programme de Lutte contre les Maladies diarrhiques ...............................................73
4. PROMOTION DE LALLAITEMENT MATERNEL ......................................................................76
4.1. Situation de la pratique de lallaitement maternel .........................................................................76

xiii
4.2. Actions dveloppes en vue de promouvoir la pratique dallaitement maternel .........................77
4.2.1. Mise en uvre en 1992 d'un plan d'action de promotion de l'allaitement maternel................77
4.2.2. Initiative Hpitaux Amis des Bbs ...............................................................................................77
4.2.3. Elaboration d'un code national de commercialisation des substituts de l'allaitement
maternel......................................................................................................................................................78
4.2.4. Perspectives......................................................................................................................................78
5. LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES .............................................78
6. PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE LENFANT...........................................79
6.1. Justificatifs de lintroduction de la Prise en Charge Intgre des Maladies de l'Enfant
au Maroc ....................................................................................................................................................79
6.2. Organisation et gestion des activits PCIME ..................................................................................80
6.2.1. Au niveau central.............................................................................................................................80
6.2.2. Au niveau provincial .......................................................................................................................80
6.2.3. Appui du Service de Protection de Sant de lEnfant ..................................................................80
6.3. Mise en uvre de la stratgie PCIME ..............................................................................................81
6.3.1. Phase dintroduction de la PCIME au Maroc ..............................................................................81
6.3.2. Phase de mise en uvre prcoce.....................................................................................................82
6.3.3. Phase dextension ............................................................................................................................82
6.4. Composantes de la PCIME................................................................................................................84
6.4.1. Composante clinique .......................................................................................................................84
6.4.2. Composante organisationnelle .......................................................................................................86
6.4.3. Composante communautaire .........................................................................................................86
6.5. Introduction de lenseignement de la PCIME dans le cursus de base ...........................................87
6.6. Revue de la phase pilote de la stratgie PCIME ..............................................................................88
6.7. Evaluation de limpact de la stratgie PCIME ................................................................................89
7. Conclusion..............................................................................................................................................89
7. LUTTE CONTRE LES TROUBLES DUS AUX CARENCES EN MICRONUTRIMENTS........90

xiv
7.1. Historique de la lutte contre les carences en micronutriments ......................................................91
7.2. Ampleur du problme ........................................................................................................................91
7.3. Engagement politique au niveau national et international.............................................................91
7.4. Mcanisme de fonctionnement du programme ...............................................................................91
7.5. Objectifs du programme....................................................................................................................91
7.6. Stratgie...............................................................................................................................................92
7.6.1. Composantes de la stratgie ...........................................................................................................92
7.6.2. Axes dintervention .........................................................................................................................92
7.6.3. Les intervenants.............................................................................................................................. 93
7.6.4. Principales activits ralises durant la priode 2000-2004........................................................94
7.7. Percspectives .......................................................................................................................................94
8. NECESSITE DE REVOIR LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES EN MATIERE DE
SANTE DE LENFANT............................................................................................................................95
8.1. Prise en charge des enfants malades.................................................................................................95
8.2. Prestations offertes lenfant sain....................................................................................................97
8.3. Soins de prinatalogie ........................................................................................................................97
8.4. Apport et limites de lapproche de prise en charge intgre des maladies de lenfant ...............97
8.5. Orientations stratgiques ..................................................................................................................98
8.6. Conclusion...........................................................................................................................................99
IX. ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL ......................................................................................99
1. LA REFORME DU SYSTEME DE SANTE ......................................................................................99
2. MISE EN PLACE DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE .........................................100
3. LA REFORME HOSPITALIERE.....................................................................................................100
4. LA REGIONALISATION..................................................................................................................101
5. UN PLAN DACTION NATIONAL EN FAVEUR DE SANTE DE LENFANT.........................101
X. CONCLUSION ...................................................................................................................................102
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..............................................................................................106

I. INTRODUCTION
Le Maroc est lun des premiers pays signataires de la Convention des Droits de lEnfant (CDE) des
Nations Unies en 1993. Larticle 24 de la convention stipule que Lenfant a le droit de jouir du
meilleur tat de sant possible et de bnficier des services mdicaux. Ltat met un accent particulier
sur les soins de sant primaires et les soins prventifs, sur linformation de la population ainsi que sur
la rduction de la mortalit infantile.
Les tats encouragent cet gard la coopration internationale et sefforcent dassurer quaucun enfant
ne soit priv du droit daccs des services de sant efficaces
Dans la constitution de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), la sant est dfinie comme un tat de
complet bien tre physique, mental, et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou
d'infirmit.
Le droit la sant signifie donc laccs au meilleur tat de sant possible, et la ralisation des buts de
la sant constitue un moyen de respect des droits de lhomme.
En effet, amliorer la sant et lesprance de vie en bonne sant est une fin en soi et un but fondamental du
dveloppement conomique et social. Les liens entre sant, recul de la pauvret et croissance conomique
long terme sont troits, beaucoup plus troits quon ne le pense gnralement1.

1. DEFINITION DE LENFANCE
Lenfance est la priode de vie allant de la naissance jusqu lge de 18 ans. Jusquen 2003, la priorit
tait accorde aux enfants de moins de 5 ans et les principales actions du Ministre de la Sant taient
axes sur la petite enfance du fait de la vulnrabilit particulire de cette tranche dge objective par
lampleur de la morbidit et de la mortalit infanto-juvnile. Pour la grande enfance et ladolescence,
les interventions du Ministre de la Sant se limitaient aux actions menes dans le cadre de la sant
scolaire et universitaire.
Ce nest quen 2004, que le Ministre de la Sant a dcid dlargir ses interventions au profit de
lenfant de 5 18 ans. En effet, on sest rendu compte que les besoins spcifiques de cette catgorie de
la population ne sont pas bien connus et de ce fait ne sont pas pris en considration alors que son
effectif slve 8 690 000 soit 30 % de lensemble de la population.

Tableau 1 : Rpartition de la population des enfants par tranche dge, 2004.

Effectif (milliers)
%

0-4 ans

5-9 ans

10-14 ans

15-19 ans

2 979/30 088
10 %

2 942/30 088
10 %

3 172/30 088
11 %

3232/30 088
11 %

Source : Annuaire statistique du Maroc, 2004, Haut Commissariat au Plan.

Macroconomie et sant : investir dans la sant pour le dveloppement socio-conomique. Rapport OMS, 2001.

2. ENGAGEMENT DU MAROC EN FAVEUR DE LENFANT

2.1. Sant de lenfant
Depuis la dclaration dAlma Ata, le Maroc a fait des soins de sant de base une priorit en matire de
sant et une place particulire a t accorde aux populations vulnrables notamment les enfants et les
femmes. Ainsi, en matire de sant de lenfant, des programmes ont vu le jour et ont contribu
largement la rduction de la morbidit et de la mortalit des enfants de moins de 5 ans.
Parmi les principaux programmes :
De 1978 1997, il sagit des quatre principaux programmes spcifiques destins lenfant
savoir :
- Le Programme National dImmunisation (PNI), auparavant appel le Programme Elargi de
Vaccination (PEV).
- Le Programme de Lutte contre les Maladies de carence (PLMC).
- Le Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhiques (PLMD).
- Le Programme de Lutte contre les Infections Respiratoires Aigus (PLIRA).
A partir de 1997 : adoption de la stratgie de Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant
(PCIME).
Ces programmes sont grs au niveau du Service de Protection de la Sant de lEnfant rattach la
Divison de la Sant Maternelle et Infantile au niveau de lune des directions techniques du Minsitre
de la Sant savoir la Direction de la Population.

2.2. Convention des Droits de lEnfant

Pour ce qui est du volet protection de lenfance , la date de dpart tait lanne 1992, o suite au
Sommet Mondial pour lEnfance de 1990, un Plan dAction National pour lEnfance a t labor
constituant la premire tape concrte de ladhsion du Maroc aux droits des enfants. Ce plan daction
a contribu sensibiliser les dcideurs politiques et la socit civile aux droits des enfants et la
problmatique des enfants en situation difficile et comme rsultat direct, la ratification par le Maroc en
1993 de la Convention des Droits de lEnfant.
Des composantes ont vu le jour et ont t mises en oeuvre par diffrents acteurs institutionnels et non
institutionnels en particulier la socit civile. Elles sont axes principalement sur :
- Lamlioration de la sant de lenfant.
- Lamlioration de lenvironnement : leau, lassainissement et lhygine.
- Lamlioration de lducation de base.
- Le dveloppement de lenfant.
- Les enfants en situation difficile.

2.3. Engagement du Maroc en faveur des objectifs du millnaire

2.3.1. Objectifs du Maroc en matire de sant de lenfant
Les objectifs du Millniare pour le dveloppement (OMD) adopts en 2000 par les Nations
Unies donnent loccasion dentreprendre une action concerte pour amliorer la sant dans le
monde en gnral et de lenfant en particulier. En effet , parmi les 8 objectifs retenus pour la priode
1990-2015, trois sont en rapport direct avec la sant :
- Rduire de deux tiers la mortalit des enfants de moins de 5 ans.
- Rduire de trois quart la mortalit maternelle.
- Arrter la propagation du VIH/sida et inverser la tendance actuelle.

Graphique 1 : Evolution et tendance de la mortalit () dans l'enfance au cours de la priode

1962-2016

Mortalit pour Mille naissances vivantes

210

203

180

168

150
118,2

120
108,4

90
60

74,9
51,5

41,7

59,2

58,1

45,8

47,6

30

33,6

27,5

1972-76

Mortalit Infantile

29,1
22,1

1987-91 197-2001 1002-06

Mortalit nonatale

27,4

33,8

24,6

0
1962-66

33,8

39,4

19,8

1007-11

Priodes

1012-16

Mortalit Infanto-juvnile

Source : DPRF, Ministre de la Sant.

Graphique 2 : Impact de la couverture vaccinale par le Vaccin Ainti-Rougeoleux sur la situation

des cas de rougeole (1987-2003)

30000
87

26621

82

82

25000

79

80

81

88

93

92

91

90

90

91

90

83

100
87
80

60

Nombre de cas

73
20000

15000
40

10723

10000

8431

7863

6008

20

4703

5000

3742

3512
2306

1689

1577

2125

2505

2512

2548

1324

0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Annes
Cas de Rougeole

Tx de couverture vaccinale

Source : Programme National dImmunisation, Ministre de la Sant.

 La rvision de la politique de sant de lenfant doit accorder la priorit la priode

prinatale, laquelle englobe la composante sant maternelle. La priorit devra tre accorde
des interventions efficaces et efficientes savoir : lamlioration de la qualit du suivi de
grossesse, les conditions daccouchement notamment le volet ranimation nonatale en
salle daccouchement et aussi les soins et le suivi du couple mre - nouveau-n en postpartum.
Un autre aspect est lamlioration de la qualit de prise en charge des enfants au niveau des
tablissements de soins de sant de base notamment travers la gnralisation de la
stratgie de Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant (PCIME).

2.3.2. Plan daction national en faveur de lenfant

En vue de concrtiser les objectifs du millnaire relalifs la sant maternelle et infantile, un plan
daction national en faveur de lenfant pour la priode 2005-2015 a t labor. Ce plan daction
bnficie dun engagement politique de trs haut niveau et couvre trois domaines : la sant,
lducation et la protection de lenfance et trois commissions ont t dsignes cet effet :
- Commision de la sant
- Commission de lducation.
- Commissions de la protection .
La coordination des travaux des trois commissions a t attribue par sa Maject le Roi Mohamed VI
Monsieur le Premier Ministre. Le scrtariat dEtat de la Famille, de la Solidarit et des Personnes
Handicapes assure le suivi des travaux des commissions techniques.
2.4. Structures mises en place en faveur de lenfant
Depuis la ratification par le Maroc de la Convention des Droits de lEnfant, un intrt particulier et
stratgique a t accord la question de lenfance.
En effet, lengagement renouvelable de la plus haute autorit du Royaume, de lensemble du
gouvernement et de la socit civile, a dclench un processus dynamique qui vise, en premier lieu,
lamlioration de la situation et la garantie des droits lmentaires de tous les enfants, notamment ceux
qui vivent dans des situations difficiles.
Cette synergie, sans cesse croissante entre tous les intervenants, sest traduite par des initiatives et
rformes qui sinscrivent :
- dans le mouvement international en faveur de lenfant et progressive de la Convention des Droits de
lEnfant.
- ldification dun Etat de droit et la consolidation des droits de lHomme.
- instauration dun dveloppement humain durable qui investit dans le capital humain.
Dune manire gnrale, et sur le plan institutionnel, on peut rsumer les principaux efforts dploys
au profit de lenfant dans la cration de deux principales structures : lObservatoire National des
Droits de lEnfant et le Secrtariat dEtat Charg de la Protection Sociale, de la Famille et de
lEnfance
2.4.1. LObservatoire National des Droits de lEnfant
Il sagit dune ONG qui a t mise en place en 1994 et qui est prside par son Altesse Royale la
Princesse Lalla Meryem. Sa mission principale est le suivi de la mise en oeuvre de la Conevntion des
Droits de lEnfant et lune de ses tches consiste rvisier les textes lgislatifs et rglementaires en
vue de les harmoniser avec les dispositions de la Convention des Droites de lEnfant.A noter que
depuis 1994, lONDE organise un congrs annuel sur les Droits de lEnfant.
2.4.2. Secrtariat dEtat Charg de la Protection Sociale, de la Famille et de lEnfance
Mis en place en 1998 , il a pour objectifs de :

1- Lutter contre la pauvret comme source de plusieurs problmes sociaux auxquels la socit
marocaine fait face (analphabtisme, handicaps, violence, exploitation, marginalisation) ;
2- Lutter contre les causes de lhandicap et assurer une intgration sociale facile des personnes
handicapes par lducation, la formation professionnelle, lemploi et laccs privilgi plusieurs
services de lEtat ;
3- Amliorer les conditions des enfants en situation difficile, les protger contre toute sorte
dexploitation et les prparer sur le plan ducatif un avenir meilleur ;
4- Amliorer la condition de la femme marocaine (50 % de la population) en lintgrant au
dveloppement conomique et social du pays ; et
5- Renforcer la famille en tant que noyau dur de la socit et garant des conditions satisfaisantes pour
lpanouissement des enfants, de la femme, des personnes ges, des personnes handicapes et des
personnes en situation difficile dune faon gnrale.
2.5. Autres structures oeuvrant en faveur de lenfance
2.5.1. Agence de Dveloppement Social
A partir de 1997-98, lEtat a rserv une part de plus en plus importante de son budget aux secteurs
sociaux. Ainsi les dpenses sont passes de 14.8 milliards de dirhams en 1990 25.4 milliards de
dirhams en 1997-98 soit 41.6 % des dpenses de fonctionnement et dinvestissement du budget
gnral de lEtat(1). Ces dpenses continuent daugmenter et dans la loi de Finances de 1999-2000,
cette part slve 46.8 %. Le secteur de lducation reste le plus privilgi avec la plus grande part
des dpenses publiques affectes au social soit 4.5 % du PIB entre 1987 et 1997. Le budget allou au
Ministre de la Sant a lui peu volu par rapport au PIB et en 1997/98, il tait de 4,6 % (il passera
5,1% en 2020, soit moins que le niveau actuel des pays voisins conomiquement similaires).
LAgence de Dveloppement Social accorde une place privilgie au monde rural et accorde des
subventions aux associations oeuvrant pour son dveloppement.
2.5.2. Le Fonds Hassan II
Dnom Fonds Hassan II pour le dveloppement conomique et social , ce fonds a t cre par
dcret royal sous forme de compte daffectation spcial du Budget gnral. Le fonds Hassan II en
associant les autres composantes du secteur publique et en suscitant limplication des oprateurs privs
est appel jouer un rle important en matire de dynamisation de linvetsissement et de
llargissement des opportunits demploi. Parmi les champs daction de ce Fonds figure la lutte
contre lhabitat insalubre
2.5.3. La Fondation Mohamed V pour la Solidarit
La fondation Mohamed V a vu le jour en 1998 loccasion de la premire semaine de lutte contre la
pauvret et lexclusion mais prit naissance officiellement en 1999.
Cette fondation a comme objectifs :
- de renforcer la solidarit et de lriger comme culture.
- de saffirmer en tant que catalyseur du dveloppement social et de la lutte contre la pauvret.
- de promouvoir le soutien et lorganisation des actions entreprises en faveur des dminus travers le
renforcement des institutions et lappui financier apport aux acteurs sociaux.
- de faire du partenariat et de la proximit une approche fondamentale dans la conception et la
ralisation de ses projets.
La stratgie de la fondation Mohamed V sarticule autour de deux axes :
- Une action essentiellement humanitaire qui vise soulager de manire ponctuelle les souffrances
des dmunis.

- Une action qui vise le dveloppement et lamlioration des conditions de vie par le renforcement
des services sociaux en particulier dans le rural, lamlioration des ressources, la rduction de la
prcarit de certaines catgories de la population, la rduction des effets pervers de la pauvret sur
les enfants (enfants abandonns, enfants en situation prcaire,).

2.5.4. Les communes

Pour redynamiser laction communautaire, les collectivits locales bnficient depuis 1986 de 30 % de
ressources collectes au titre de la TVA. En contrepartie, des resposnabilits nouvelles leur ont t
transfres dans le domaine de lducation et de la sant de base.

2.5.5. Les associations

Proches de la population, elles sont en mesure de mobiliser la population en faveur de lenfant.
Lapproche participative est un remde efficace contre la lthargie, elle libre la capacit dexpression
et motive les individus, elle optimise les comptences des ressources humaines.
Parmi les associations :
- ONDE (voire plus haut).
- La Ligue Marocaine de Protection de lEnfance (LMPE) cre en 1954 et prside par la Princesse
Lalla Amina, elle se consacre la petite enfance (crches, jardins denfants), aux enfants
abandonns et handicaps, lorganisation de clubls pour enfants et pour jeunes et la lutte contre
les drogues et lexploitation des petites bonnes.
- Association ATFALE dont la mission principale sarticule autour de la recherche/action dans le
domaine de la petite enfance.
- Association Bayti pionnire en matire dapproche de la problmatique complexe des enfants de la
rue.

3. JUSTIFICATIFS DE LA REVISION DE LA POLITIQUE DE SANTE DE

LENFANT AU MAROC
Le Maroc est plus que jamais tenu relever des dfis considrables en matire de dveloppent et de
sant. En effet, la croissance conomique durant la dcennie 90 a t ralentie en raison de multiples
facteurs. Le taux de pauvret savoir la proportion de population ayant un revenu de moins de 1
$USA par jour a augment pour atteindre 19 %. Cet appauvrissement a comme consquence une
limitation de laccs aux soins de la population.
Lanalyse de la situation de la sant de lenfant a rvl que si les orientations et objectifs du
dveloppement sanitaire ont toujours t bien exprims dans les diffrents plans de dveloppement
conomique et social, de mme pour ce qui est des indicateurs de suivi de ces plans, aucune politique
de sant dune manire gnrale ne fut dment labore y compris en matire de sant de lenfant.
Par ailleurs, si il tait facile durant les 20 dernires annes de rduire la mortalit infanto-juvnile de
lordre de deux tiers, de nos jours la situation est plus complexe et des efforts considrables devraient
tre dploys pour maintenir la tendance la baisse notamment dans le domaine de la qualit des soins
mais aussi travers la rvision des priorits nationales.
Aussi, le Maroc est interpell prciser et dfinir ses nouvelles orientations en matire de sant en
gnral et celle de lenfant en particulier en ce dans le cadre dun consensus national. Cest de cette
manire que lon pourrait accorder la sant tout lintrt et les moyens quelle mrite.
Dans la nouvelle politique, laccent doit tre particulirement mis sur le droit laccs universel aux
soins de sant, lequel est considr comme un moyen pour chaque gnration dentrer dans la vie
sociale avec les mmes chances. Cette aspiration la sant et au bien-tre a par ailleurs t souligne

par Sa Majest Mohamed VI dans son message adress aux participants au Vme atelier international
des institutions nationales de promotion et de dfense des Droits de lHomme2 : Le droit la
scolarit, la sant, lalimentation, lhabitat et un environnement sain entre autres, constitue en
effet un aspect essentiel de la protection de la dignit de lHomme .
Les bases de dfinition de cette vision future qui doit orienter long terme la politique sanitaire ainsi
que le dveloppement du systme de sant en gnral et de lenfant en particulier, doivent tre
recherches dans le cadre dun consensus national et formules dans un document officiel.

II.
CARACTERISTIQUES
DEMOGRAPHIQUES

GEOGRAPHIQUES

ET

SOCIO-

1. SITUATION GEOGRAPHIQUE ET CLIMAT

Le Maroc stend sur une superficie de 710 850 km2 et est compos de 16 rgions et de 73 provinces
et prfectures. Sa population, qui est de 29 891 708 selon le recensement de 2004, est rpartie selon le
milieu de rsidence en 16 463 634 citadins et 13 428 074 ruraux soit un taux durbanisation de 55.1 %.
En matire de climatologie, le Maroc est un pays de zone subtropicale au bord occidental du continent
africain. Il subit en t les conditions de la zone aride chaude, alors quil appartient en hivers au
domaine tempr et humide.
Les conditions climatiques font que certaines maladies svissent plus frquemment durant certaines
priodes de lanne. Ainsi, la prvalence des infections respiratoires aigus est plus leve durant la
saison froide alors que celle des maladies diarrhiques est plus leve durant lt.
Par ailleurs, certaines rgions du pays en particulier montagneuses souffrent dun enclavement
saisonnier durant lhiver alors que dautres parties du pays restent exposes au risque dinondation.
Ainsi, 35% des localits souffrent dun enclavement saisonnier.

2. CRACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
2.1. Tendances dmographiques
Sur la base des recensements, des enqutes dmographiques et des projections, la population en 2020
sera de lordre de 37 385 000 habitants dont 68% en milieu urbain. A noter que la densit de la
population est passe de 25 habitants par km2 en 1960 42 en 2002. Cette volution a exacerb les
disparits en matire de densit entre les milieux et les rgions et de ce fait la disparit en matire de
couverture sanitaire.
Ainsi, le milieu rural du Maroc sindividualise par le caractre pars des habitations ce qui entrave les
efforts dploys par le Ministre de la Sant en matire damlioration de la couverture sanitaire. De
mme, laccroissement dmographique a un impact ngatif sur lenvironnement en terme de pollution
et de surexploitation des ressources naturelles.
Par contre en milieu urbain, lexplosion dmographique quont connu les quartiers priphriques de
certaines villes suite lexode rural, a fait que les structures de sant mises en place auparavant ont t
vite dpasses par une demande initialement non prvue.

2.1.1. Evolution de la fcondit

Les deux phnomnes (nuptialit et contraception) ont permis de rduire la fcondit de 7 enfants par
femme en 1962 3,1 enfants en 1995. La fcondit et le taux de natalit en diminution, se stabiliseront
autour de lhorizon 2015.
2

me

atelier international des institutions nationales de promotion et de dfense des droits de lHomme - Rabat, 13 Avril 2000.

Le recul de lge du mariage, les changements sociaux intervenus au cours des deux dernires
dcennies, laccroissement de la couverture par les services de planification familiale ont contribu
une baisse notable de la fcondit. Ceci a sensiblement rduit les problmes lis la morbidit et la
mortalit maternelle, prinatale et infantile.

Cependant, du fait de la jeunesse de la population, dun taux de nuptialit encore consquent,

la population marocaine continuera augmenter pour atteindre 45 millions en 2045 et
leffectif des enfants de moins de 5 ans se stabilisera autour de 3 millions.
Graphique 3 : Evolution et tendance de la fcondit par milieu de rsidence
(1977-2019)

ISF

6
4
2
0
75-80 (1) 81-82 (2) 84-87 (3) 89-91 (4) 89-91 (5) 90-94 (6) 93-94 (7) 96-97 (8)
Urbain

4.4

4.3

3.2

2.9

2.5

2.2

2.6

2.3

Rural

6.6

5.9

5.5

4.9

4.3

4.1

Total

5.9

5.5

4.6

4.5

3.6

3.3

3.1

Source : (1) ENFPF 1975 ;

(5) ENPS.-II 1992 ;

(2) RGPH 1982 ;

(6) PANEL 1995 ;

(3) ENPS-I 1987 ;

(7) RGPH. 1994 ;

2004

2009

2014

2019

2.1

1.9

1.9

2.4

2.2

(4) ENDPR 1986-1987 ;

(8) PAPCHILD 1997.

2.1.2. Changements dans la structure dge avec une tendance au vieillissement de la population
La structure de la population par ge est caractrise par une population jeune de moins de 15 ans :
44,4% en 1960, 33,1% en 1999. En 2019, elle ne dpassera pas 23,6% de lensemble. Par contre la
population active, 15-59 ans, atteindra 69,2% en 2019 et celle des 60 ans et plus 7,3% de lensemble.
Tableau 2 : Evolution et tendance de la structure de la population marocaine par groupe dge
(1960-2019)
Groupe
1960
1971
1982
1994
1999
dge
0-14 ans
44,4
45,9
42,2
37,0
33,1
15-59 ans
51,6
49,4
53,9
55,9
59,7
60 ans et + 4,0
4,7
3,9
7,1
7,2
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Source : Projections de la population 1994-2014, CERED.

2004

2009

2014

2019

29,6
62,7
7,7
100,0

26,9
65,1
8,0
100,0

25,1
65,6
9,3
100,0

23,6
69,2
7,3
100,0

En terme dvolution des populations vulnrables et constituant les populations cibles de programmes
prioritaires de sant, les effectifs seront en 2019 :
- Enfants de 0-4 ans : estims actuellement 3 millions resteront stable.
- Femmes en ge de procrer 15-49 ans : estimes actuellement 8,3 millions, verront leur effectif

saccrotre pour atteindre 10,17 millions en 2019. En milieu urbain, leur croissance sera soutenue
en raison de la migration des femmes rurales.
Adolescents de 11-16 ans : estims actuellement 3,9 millions. Mme si cet effectif connatra une
lgre baisse lhorizon 2019, cette tranche de population reste importante de par sa vulnrabilit
du fait des comportements risque.
Population dge actif (15-64 ans) : estime actuellement 18,2 millions de personnes ; connatra
une croissance soutenue pour atteindre en lan 2019 un effectif de 25,6 millions de personnes, soit
7 millions de plus.
Population ge de 60 ans et plus : estime actuellement 2,2 millions saccrotra de faon
importante pour atteindre plus de 6 millions en 2019. Le vieillissement connatra une certaine
acclration au-del de 2014. Par milieu de rsidence, cette population aura une rpartition
majoritairement urbaine (80% contre 20%).
Enfin, pour ce qui est des handicaps, en labsence de donnes nationales et en se rfrant aux
normes de lOMS qui estime le pourcentage des handicaps dans une population 10%, le nombre
des handicaps passera de 3 millions en lan 2002 3,7 millions en lan 2019.
Graphique 4 : Structure dge de la population marocaine- 2001

70
60

Homme

Femme

50
40
30
20
10
0
12

10

10

12

Pourcentage de la population

Graphique 5 : Structure dge de la population marocaine - 2020

70

Homme

Femme

60
50
40
30
20
10
0

12

10

10

12

Pourcentage de la population

2.1.3. Accroissement constant du niveau durbanisation

La priode entre le recensement de 1960 et celui de 1994 a t marque par un exode rural intense.
Durant les annes 1960, 67 000 migrants nets ont quitt annuellement le milieu rural pour sinstaller
dans les villes. Cet effectif est pass 167.000 personnes en 1994. En consquence, lespace urbain,
sous leffet de la croissance naturelle conjugue lexode rural et la re-classification de certaines
localits du rural dans lurbain a vu sa population se multiplier par 4, passant de 3,4 millions en 1960
13,3 millions en 1994 (rythme annuel moyen de 4%).
A lhorizon 2020, la population urbaine atteindra une proportion de 68% ce qui inverse la situation qui
prvalait en 1960 o le milieu urbain ne reprsentait que 30% et le milieu rural 70%.

3. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE, REVENUS, EMPLOI ET CHOMAGE

Le niveau socio-conomique conditionne ltat de sant de lindividu et par extension celui de la
communaut dans la mesure o un revenu correct et stable permet dassurer une alimentation
suffisante et quilibre, un habitat adquat et salubre ainsi que laccs aux soins mdicaux.
Durant les annes quatre-vingt-dix, la coissance de lconomie marocaine a t faible (avec un taux de
1.9 %). Cette croisssance peut tre considre comme nulle du fait que lacroissement dmographique
a ateint au cours de la mme priode un taux moyen de 1.8%. Elle a t galement erratique et
vulnrable cause de sa sensibilit aux alas climatiques et conjoncturels (cours de devises influents,
prix des hydrocarbures,). Au del des aspects conjoncturels et sectoriels, la faiblesse de la
croissance est due entre autres linsuffisance de lpargne et de linvestissment. (Comptes nationaux
de la sant, 97-98)
Ainsi, des indicateurs comme le taux de chmage et le taux de pauvret se sont aggravs.
Le taux de pauvret (national) a augment en lespace dune dcennie passant de 13,1% (1990/91)
19,0% (1998/99) et en milieu rural de 18% 27%. Il faut dire aussi que le taux de vulnrabilit
(population susceptible de basculer vers la pauvret cause d-coups conomiques) a atteint 43 % de
la populaton en 1998-99 (Comptes nationaux de la sant, 97-98).
Le niveau du revenu national reste limit puisque le PIB par habitant na pas dpass 12 300 DH
(1999). La dpense annuelle moyenne par tte est de 7 823 DH (1998/99). Le rapport de la dpense
par tte en milieu urbain celle qui prvaut en milieu rural est de 2 (1998/99). La part des dpenses
rserve lalimentation enregistre une diminution en passant de 48,8% en 1984/85 43,1% en
1998/99.
La population active occupe (15 ans et plus) reprsente un tiers de la population du pays (10 278 000
habitants en 1999). Le taux de chmage est de 13,9% (1999). En milieu urbain, ce taux a atteint 22 %
en 1999.

4. NIVEAU DINSTRUCTION
Le taux brut de scolarisation pendant lanne scolaire 98/99 au niveau du 1er cycle fondamental en
milieu rural a atteint 76% (la scolarisation des filles dans le rural est de 62,4%).
Lanalphabtisme touche 48% de la population et 61,9% des femmes ne savent ni lire ni crire
(1998/99). Ces proportions sont plus accentues dans le monde rural affectant 67% de la population et
83% des femmes.
Lvolution de lanalphabtisme chez la femme entre 1960 et 1998 laisse apparatre une ingalit
importante entre les milieux urbain et rural. Si en 1960, la diffrence enregistre entre les deux milieux
ntait que de 11 points, cet cart sest accentu au fil des annes pour atteindre 37,5 points en 1998.

10

Graphique 6 : Evolution du taux d'analphabtisme fminin (%) par milieu de rsidence 1960-1998
95

taux en %

85
75
65
55
45

1960

1971

1982

1994

1998

Urbain

88

68

57

49

45,5

Rural

99

98

95

89

83

5. CONDITIONS DE LHABITAT DANS LA PERIPHERIE DES VILLES, LES

ANCIENNES MEDINAS ET EN MILIEU RURAL
Un logement insalubre et le surpeuplement accentuent lexposition aux facteurs pouvant altrer la
sant (promiscuit, chaleur, froid, bruit,), favorise la transmission des maladies vhicules par lair
(tuberculose, mningite).
La proportion de la population urbaine habitant les bidonvilles a connu une baisse relative sur la
priode 1982-1994, puisquelle est passe de 12,8% en 1982 9,2% en 1994. Cependant, la population
des bidonvilles est passe de 200 000 mnages en 1982 230 000 mnages en 1994.

6. DEVELOPPEMENT DES INFRASTRUCTURES DE BASE

6.1. Eau potable et assainissement
Les diarrhes et les maladies gastro-intestinales sont troitement lies un assainissement prcaire et
au manque deau potable.
Lamlioration de lapprovisionnement en eau potable en quantit et qualit et de lassainissement
contribue abaisser les taux de morbidit et de mortalit. A titre dexemple, la rduction de la
morbidit peut aller de 22% pour les diarrhes 73% pour la schistosomiase.
Dans le domaine de lapprovisionnement en eau, les efforts fournis en milieu urbain ont permis
damliorer le taux de desserte urbain de 52% en 1972 85% en 1999. Grce au programme
dapprovisionnement group en eau potable des populations rurales (PAGER) lanc en 1995, le taux
daccs leau potable en milieu rural sest amlior, passant de 14,3% en 1992 38% en 1999.
Quant lassainissement, la population urbaine raccorde au rseau dgout public est de 70%, tandis
que les 30% restants utilisent des systmes autonomes. En milieu rural, 32% utilisent un systme
autonome alors que seulement 0,4% sont raccords un rseau dgout. De ce fait, les maladies
transport hydrique constituent toujours un problme de sant.
6.2. Electricit
En milieu urbain, 91,7% des mnages sclairent llectricit alors quen milieu rural, seuls 14,1%
sclairent llectricit.
La priode 1995-1999 a t caractrise par le dmarrage du Programme dElectrification Rurale
Global (PERG), qui a permis daugmenter le taux dlectrification rurale de 17% en 1995 39% en
1999 et cela au profit de 4 453 villages. Ce programme vise l'lectrification quasi-totale du pays en
2006.

11

6.3. Infrastructure routire

Le rseau routier national, de 57 520 Km de long dont 27 569 Km non revtus, assure le dplacement
de 90% des personnes et 75% du trafic des marchandises hors phosphates. En milieu rural, selon une
tude du Ministre de l'Equipement il est recens que prs de. 80% des 38 000 Km de pistes ne
comportent aucun amnagement et 30% sont impraticables pendant des priodes suprieures 30
jours, entranant lenclavement total des populations et des zones quelles desservent. 22% des
localits sont inaccessibles par vhicules et 35% souffrent dun enclavement saisonnier.

7. QUALITE DE LENVIRONNEMENT
7.1. Urbanisation
L'urbanisation constitue un des changements les plus spectaculaires connu par le Maroc. Le
phnomne est le fruit de l'accroissement naturel propre au tissu urbain, de l'exode rural et du
reclassement de certaines zones rurales en localits urbaines. Le nombre de centres et de communes
urbaines est pass de 78 en 1960 370 en 1994. La population urbaine est de 51,4% en 1994 (30% en
1960) ; ce taux atteindrait 68% en 2020.
Ce rythme durbanisation acclre se traduit par un certain nombre de facteurs prjudiciables
lenvironnement tels que la prolifration des bidonvilles, lextension des quartiers priphriques et de
lhabitat clandestin insalubre et une pression accrue sur les services de base des centres urbains (sant,
eau, assainissement, ducation, etc.) incapable dy faire face. La prcarit engendre par ces
conditions sur ltat de sant de cette population se traduit par laugmentation des maladies
transmissibles et non transmissibles.
7.2. Changements climatiques
Lvolution du climat pourrait avoir des consquences prjudiciables sur la sant par laccroissement
sensible des affections cardio-vasculaires et respiratoires, recrudescence de maladies transmissibles
par des vecteurs et des maladies gastro-intestinales.
7.3. Pollution du milieu
Le dveloppement conomique et social du Maroc lors des dernires dcennies sest accompagn
dune exploitation accrue des ressources naturelles et, invitablement de la dgradation de
lenvironnement suite aux diffrentes pollutions : la pollution des eaux par les germes pathognes et
les substances chimiques dangereuses, la pollution de lair par des particules en suspension et des
polluants gazeux nocifs et la pollution du sol par les dchets mnagers et les dchets industriels et
agricoles.

III. SYSTEME DE SANTE AU MAROC

1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
Ce systme est actuellement organis autour de deux secteurs :
le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministre de la Sant, des Forces
Armes Royales, des Collectivits Locales et dautres dpartements ministriels.
le secteur priv : il est compos de deux sous-ensembles, dont un but non lucratif qui regroupe les
ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS), des Mutuelles (CNOPS)
du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second but lucratif, constitu par les
ressources sanitaires du secteur libral, organises et diriges titre individuel ou en groupement,
par des mdecins, des chirurgiens dentistes, des pharmaciens ou par dautres professionnels de
sant (cabinets de consultations, dimagerie mdicale, de biologie, de soins et de rhabilitation, de

12

chirurgie dentaire, cliniques dhospitalisation, pharmacies et dpts de mdicaments, etc.)

Figure 1 : Organisation du systme de sant au Maroc

Systme de sant au Maroc

Secteur publique

Ministre de la Sant :
Rseau de soins de sant de base
Rseau hospitalier
- CHU
- Hpitaux publics hors CHU
Instituts et laboratoires nationaux
Ministre de la Dfense :
Hpitaux et autres services de sant des
FAR

Secteur priv

A but lucratif :
Cabinets mdicaux
Cabinets de mdecine dentaire
Cabinets de soins paramdicaux
Laboratoires de biologie mdicale
Laboratoires danatomie pathologique
Cliniques
Units de mdecine du travail
Officines de pharmacie
Fournisseurs de matriel et biens mdicaux
Etablissements de transport mdical

Ministre de lEducation Nationale :

Services de mdecine scolaire
Ministre de lEnseignement
suprieur :
Services de mdecine universitaire
Collectivits locales :
Bureaux municipaux dhygine
Autres dpartements :
Units de prventions sanitaires
collectives
Units de transport sanitaire
Service de mdecine pnitentiaire

A but non lucratif :

Structures des mutuelles
Etablissements du Croissant Rouge
Marocain
Etablissements des ligues et fondations
Cliniques de la Caisse nationale de scurit
sociale
Services
mdicaux
de
certaines
administrations
Consultations mdicales de certains
tablissements publics
Etablissements sanitaires de certains
tablissements publics
Structures
sanitaires
de
certaines
entreprises prives
Etablissements dinstitutions trangres

13

2. MINSITERE DE LA SANTE
2.1. Termes de rfrence
Trois types d'actions majeures sont gnralement menes par le Ministre de la Sant en matire de
soins au profit de la population :
- la promotion de la sant et la prvention ;
- le diagnostic et le traitement des maladies ;
- la rduction des souffrances et la rhabilitation des incapacits.
Ces actions sont cibles et orientes vers :
La population en gnral au sein de laquelle, les amliorations de sant les plus
significatives sobtiennent par des actions de sant publique, spcialement celles induites par
lamlioration de laccs l'eau potable, de la nutrition, des conditions dhabitat et du niveau
dinstruction.
Les groupes vulnrables qui s'exposent des facteurs de risque particuliers. Les maladies
pour lesquelles les externalits sont importantes ou dont la prvention dpend des services
publics sont dans une large mesure celles qui touchent les groupes vulnrables en gnral et
les pauvres en particulier.
Les patients admis dans les tablissements de soins.
Pour rpondre ces exigences, tout systme de soins doit dvelopper, en plus des actions de sant, un
dispositif organisationnel qui lui permet dencadrer ces actions et de les orienter. Il ny a pas de
modle idal.
2.2. Organisation du Ministre de la Sant
Le Ministre est organis en directions, divisions, services centraux, instituts, centres et laboratoires
nationaux, et services extrieurs.
Cette organisation est consistante, couvre les diffrents axes dactivit du ministre et offre un cadre
juridique assez satisfaisant. Elle permet thoriquement de grer lessentiel de lactivit du secteur
mdical public. Un certain nombre de problmes sont cependant relever :
- La centralisation du Ministre et de ses services est excessive et les chelons locaux ne sont pas bien
dvelopps.
- Les diffrentes directions et divisions et les diffrents services centraux et extrieurs souffrent dune
insuffisance de personnel notamment pour les cadres techniques, conomiques et juridiques.
- La communication entre les diffrentes directions ainsi que la coordination globale des activits des
services centraux sont insuffisantes. De mme, la coordination entre les diffrents niveaux du systme
est limite, ce qui entrane une sur-utilisation des installations de catgorie suprieure par rapport aux
tablissements de soins de sant de base.
- Les services prventifs et de soins primaires ne sont pas bien dvelopps et le nombre de spcialistes
dans les programmes de prvention est insuffisant.
- La gestion de la plupart des instituts, centres et laboratoires nationaux est insuffisante.
- Par ailleurs, si certains aspects fondamentaux de la politique de sant (notamment la prvention
collective, les vaccinations, les soins de sant de base et la lutte contre les maladies transmissibles) ont
le cadre organisationnel ncessaire pour tre clairement dfinis et ont pu avoir des rsultats
satisfaisants, dautres nont pas encore t suffisamment prciss (ou exprims) ou nont pas encore
abouti la proposition de solutions claires et encore moins des rsultats tangibles sur le terrain. Cest
le cas notamment de la politique de soins curatifs, de laccessibilit et de ladmission dans le systme
de soins, et du financement des soins de sant.

14

2.3. Niveaux de soins

Le systme de soins qui est la plus importante composante du systme de sant est stratifi en
plusieurs niveaux : niveau intermdiaire, provincial, rgional et national. Les niveaux provincial,
rgional et national traitent les questions qui leur ont t confies par les pouvoirs publics, et assurent
des actions dappui ainsi que des soins spcialiss.
2.4. Offre des soins
2.4.1. Structures doffre de soins de sant
2.4.1.1. Le rseau des tablissements de soins de sant de base
Le dispensaire rural, la plus petite structure de soins de base, connat des problmes defficacit. La
question de son maintien est actuellement pose avec acuit en raison du faible paquet dactivits
offert ce niveau.
Le centre de sant, qui est une base ncessaire la politique nationale des programmes sanitaires et
aux actions de sant publique, est sous-utilis par la population en raison de la qualit des services,
aux problmes daccessibilit et la faible disponibilit des mdicaments non lis aux programmes de
sant publique.
Lhpital local, quant lui ne joue plus son rle en tant que structure intermdiaire entre lhpital
provincial et les ESSB en raison de la non fonctionnalit des plateaux techniques et labsence
dquipes mdicales et paramdicales consquentes. Ce type dtablissement reste le parent pauvre du
dveloppement de linfrastructure. Il nest pas cibl dans les actions dextension de la couverture du
monde rural et ne bnficie pas de la nouvelle rforme des hpitaux vu son appartenance au RSSB.
Cependant, lhpital local doit rester surtout un lment cl pour le renforcement de linfrastructure
hospitalire en milieu rural.
Le Mode mobile : Ce moyen a t dvelopp en raison des problmes daccessibilit aux structures
fixes (configuration gographique, absence ou raret des voies et des moyens de communication,
rgions enclaves). Son organisation et son fonctionnement connaissent des difficults pour diverses
raisons : litinrance est en voix de disparition, la diminution du profil infirmier agent de sant
brevet , la vtust des moyens de locomotion, la charge du paquet dactivit, limage ngative
perue par la population 3 , labsence de motivation. Toutes ces raisons expliquent que ce type de
couverture nest plus adquat.
2.4.1.2. Le Rseau des tablissements hospitaliers
Le paquet dactivit par type dhpitaux est bien dfini, de mme que le plateau technique
correspondant. Mais en labsence de textes le rglementant, il reste peu appliqu. Au fil des annes, et
en absence de planification locale de loffre, il y a ajout dactivits la demande des professionnels ou
de la population ou loccasion dune opportunit dinvestissement en quipement (dons, coopration
bilatrale ). Sur le terrain on note beaucoup de dysfonctionnements en rapport avec labsence de
spcialits dans certains hpitaux rgionaux alors quelles sont prsentes dans des hpitaux
provinciaux. En dehors des deux rgions (Grand Casablanca et Rabat-Sal-Zemmour-Zar), aucune
rgion ne dispose de la totalit des spcialits requises.
Le niveau de spcialisation ntant pas respect, on assiste souvent un dcalage entre laffectation
des ressources et la mise en place du plateau technique.
Le niveau de classement dune structure hospitalire nest pas adapt aux besoins de la population :
certains hpitaux sont classs provinciaux de part leur implantation dans le chef lieu de la province,
alors quils ne peuvent jouer que le rle dune polyclinique de sant publique (exemple : Hpital de
Chichaoua).
3

Projet de priorits sociales BAJ financ sur un prt de la Banque Mondiale.

15

2.4.2. Niveau doffre de soins

Au Maroc, loffre de soins est organise de faon pyramidale selon quatre niveaux de recours (voir
schma).
- Un niveau de premier recours (ou de premire ligne) qui correspond loffre de proximit et qui
est reprsent par les tablissements de soins de sant de base (ESSB) et les cabinets privs. Dans
ce niveau de recours, loffre publique de soins est organise selon deux stratgies : une stratgie
fixe o les prestations sont assures par les ESSB (dispensaire rural, centre de sant communal
avec ou sans module daccouchement et les hpitaux locaux) et une stratgie mobile o les
prestations sont assures par des infirmiers itinrants et des quipes mobiles.
- Un niveau de deuxime recours (ou de deuxime ligne) qui est reprsent par les polycliniques de
sant publique (PSP) ou les hpitaux provinciaux et les cliniques prives.
- Un niveau de troisime recours qui comprend les hpitaux rgionaux quils soient gnraux ou
spcialiss. Certaines cliniques prives spcialises relvent galement de ce niveau de recours.
- Un niveau de quatrime recours qui est reprsent par les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Figure 2 : Pyramide de loffre de soins au

Maroc

CHU
Hpitaux rgionaux

Hpitaux provinciaux
Policlinique de Sant Publique
& Cliniques prives

Etablissements de Soins de Sant de Base,

Cabinets libraux, ONG

Stratgie mobile

Stratgie fixe

POPULATION
2.4.3. Mode de couverture et recours aux soins
Pour pallier aux problmes daccessibilit aux structures fixes, les stratgies de couverture sanitaire
reposant sur le mode mobile sous toutes ses formes ont t dveloppes (itinrance et quipe mobile).
En 1996, au niveau national, 40% de la population tait couverte par le mode fixe contre 58% par le
mode mobile, 2% de la population restait non couverte. Ce systme de couverture continue de poser
des problmes notamment au niveau de la logistique de transport et de la motivation des quipes en
charge des activits.
Bien que le droit la sant ne soit pas expressment inscrit ni dans la constitution ni dans un texte de
loi, il est reconnu depuis la confrence nationale sur la sant organise en 1959 qui a mis laccent sur
la responsabilit de lEtat en la matire et lobligation quil a dassurer la conception et la ralisation

16

de la politique de sant et den trouver les moyens de financement4[4]. Par ailleurs, le prambule de la
constitution prcise lattachement du Maroc aux droits de lHomme tels quils sont universellement
reconnus, ce qui inclut le droit la sant.
Le recours au systme de soins est en principe libre en ce sens que tout citoyen peut thoriquement
sadresser nimporte quel prestataire de soins. Le principe tout thorique aussi du libre choix du
mdecin dict par le code dontologie des mdecins qui date de 1953 fait quil ny a pas
dorganisation ni dorientation des recours aux soins. Le recours aux structures du Ministre de la
Sant qui tait dans la pass orient (passage oblig, en dehors des urgences par le dispensaire, puis le
centre de sant, puis le centre de diagnostic, puis enfin lhpital) ne lest plus actuellement. Il reste
cependant tributaire de multiples contraintes lies aux rendez-vous loigns, la qualit de laccueil,
la ncessit pour les dmunis de prsenter des certificats dindigence pour chaque examen clinique ou
analyse ou exploration, lloignement des structures de sant.
Thoriquement aussi, les soins de sant dans les structures du Ministre de la sant sont donns
gratuitement aux populations dmunies. Mais des dysfonctionnements entranent des iniquits pour ne
pas dire des injustices importantes. Ceci fait que seule la population la plus riche et dans une certaine
mesure la population ayant une assurance maladie peuvent accder assez correctement au systme et
peuvent choisir leur recours. Pour la population ayant une assurance maladie le libre choix du praticien
est limit par un systme anarchique et non rglement de conventionnement entre les organismes
assureurs et les prestataires de soins de sant.
Selon lenqute nationale du niveau de vie (ENNVM) faite par la Direction de la Statistique du
Ministre du Plan (1998/99), plus de 33% de la population sabstient de recourir aux soins de sant. La
proportion des demandes de soins non satisfaites sont prs de 2,5 fois plus leves chez la population
la plus pauvre que chez la plus riche. A ceci sajoutent les iniquits entre les populations urbaine et
rurale. La proportion de la population qui ne peut pas recourir aux soins est de 44,0% en milieu rural
et de 28,6% en milieu urbain. Des iniquits importantes existent mme pour laccs aux soins gratuits
dans les structures du Ministre de la Sant. Cest ainsi que moins de 5% de la population la plus
pauvre non couverte par une assurance maladie (les 20% les plus pauvres) bnficient gratuitement
des soins dans les hpitaux publics contre 67% de la population la plus riche.
2.4.4. Niveau actuel de couverture par loffre de soins
2.4.4.1. Infrastructures des soins ambulatoires
La couverture sanitaire publique a connu un grand dveloppement au Maroc. Linfrastructure des
ESSB est passe de 394 en 1960 2 267 en 2001. En lespace de 40 ans, le nombre dESSB par
habitants a plus que doubl, passant de 1.ESSB pour 29 000 en 1960 1.ESSB pour 12 600 habitants
en 2000. Le milieu rural a t particulirement favoris par cette extension des infrastructures de base
puisque, pour la mme priode, ce mme ratio a quadrupl en milieu rural, passant de 1.ESSB pour
27 300 habitants en 1960 1 pour 7 700 habitants en 2000. Toutefois des disparits interrgionales et
inter provinciales restent manifestes. La variation stale entre 1 ESSB pour 4 930 habitants 1 ESSB
pour 36 000 habitants. Des dsquilibres de couverture entre les provinces se sont accentus avec le
ciblage fait par des projets financs. Paradoxalement, les tablissements construits dans ce cadre
restent ferms par dfaut de ressources humaines ou restent trs peu frquents.
Il faut noter aussi les dsquilibres entre la programmation des constructions et laffectation des
ressources humaines. De ce fait un certain nombre dtablissements de sant nouvellement construits
et quips demeurent ferms.

17

2.4.4.2. Etablissements de soins hospitaliers

Le rseau hospitalier est constitu dune capacit de 25 000 lits en 2000. Le ratio varie entre 2 049 et
505 habitants par lit. Huit rgions ont un ratio suprieur la mdiane qui est de 1 143 habitants par lit.
Sur le plan quantitatif, le rseau hospitalier na pas connu dvolution significative. Le vieillissement
caractrise ce rseau : 47% des tablissements ont plus de 40 ans.
Lanalyse des disciplines disponibles dans les hpitaux rgionaux et provinciaux, montre des lacunes
en terme de spcialits requises. En effet, si lensemble des centres hospitaliers provinciaux possdent
les disciplines de base, aucun centre hospitalier rgional ou provincial ne rpond valablement sa
vocation.
Gros consommateur de ressources, lhpital connat un dysfonctionnement aigu li des insuffisances
plusieurs niveaux : statut et rle ; cadre juridique et rglementaire ; financement ; structures
organisationnelles ; mthodes de travail et procdures ; formation du personnel. Il faut souligner que
ces dysfonctionnements affectent directement ses performances et la qualit des soins dlivrs aux
patients, dmobilisent les nergies potentielles et contribuent une dgradation progressive de
linstitution hospitalire.
2.4.4.3. Laboratoires de biologie
Il existe 78 laboratoires de sant publique au Maroc. 41% de ces laboratoires sont situs dans les
rgions de Rabat-Sal-Zemmour-Zar et du Grand Casablanca. Quant aux laboratoires dHygine du
milieu et dEpidmiologie, certaines rgions en sont encore dpourvues.
La nomenclature dfinissant la gamme des analyses de biologie mdicale par niveau de laboratoires a
t tablie en 1996 puis rvise en 2000. Mais la gamme danalyses effectue dans les laboratoires de
biologie clinique reste trs limite par rapport au niveau du laboratoire. Les activits dveloppes par
les laboratoires restent trs insuffisantes : lhmatologie nest ralise qu 15%, la biochimie 10%,
limmuno-srologie 15%, la microbiologie 20% et la parasitologie 12%. Pour les laboratoires
dpidmiologie et hygine du milieu, lanalyse des eaux de boisson reprsente 68% de lactivit
totale, lhygine alimentaire 29% alors que lhygine du milieu ne reprsente que 3%. Au niveau du
rseau de soins de sant de base, la plupart des laboratoires sont non fonctionnels. Ltude mene sur
39 hpitaux locaux a montr que 24 laboratoires ne sont pas fonctionnels par manque de techniciens et
de ractifs alors que 15 dentre eux fonctionnent avec une gamme incomplte dexamens.

3. SECTEUR PRIVE
3.1. Organisation
3.1.1. Le secteur priv but lucratif
Il est reprsent par :
- Des structures assurant des prestations ambulatoires : cabinets mdicaux, cabinets de mdecine
dentaire, cabinets de soins paramdicaux, et units de mdecine du travail.
- Des structures dispensant des soins hospitaliers sont reprsentes essentiellement par des cliniques.
- Des laboratoires de biologie mdicale et danatomie pathologique.
- Des officines de pharmacie.
- Des fournisseurs de matriel et biens mdicaux.
- Des tablissements de transport mdical.
3.1.2. Secteur priv but non lucratif
Il sagit :
- De structures des mutuelles.
- Des tablissements du Croissant Rouge Marocain

18

- Des tablissements des ligues et fondations

3.1.3. Autres structures
Il sagit de structures caractre semi-publiques, telles que :
- Cliniques de la Caisse nationale de scurit sociale.
- Services mdicaux de certaines administrations.
- Consultations mdicales de certains tablissements publics.
- Etablissements sanitaires de certains tablissements publics.
- Structures sanitaires de certaines entreprises prives.
- Etablissements dinstitutions trangres.
3.2. Offre de soins
A but non lucratif
Ce secteur obit, pour son dveloppement aux dispositions lgislatives et rglementaires qui
simposent au secteur priv. Il dveloppe des tablissements pour soins ambulatoires mais galement
hospitaliers.
A but lucratif
Actuellement, il ny a pas de normes de programmation des installations de ce secteur. Le choix des
lieux dimplantation du secteur priv est bas uniquement sur des considrations conomiques. En
labsence de mesures incitatives qui encourageraient son implantation dans des zones dfavorises et
rurales, le secteur priv a tendance investir dans des zones o le statut socio-conomique est lev et
o rside une clientle solvable.
3.3. Niveau actuel de couverture par loffre de soins
3.3.1. Soins ambulatoires
Le nombre de cabinets de consultations est pass de 2 552 en 1991 5 694 en 2000. La desserte de la
population par cabinet de mdecin priv est passe de 1 cabinet de consultation pour 9 800 habitants
en 1991 1 pour 5 000 habitants en 2000. Loffre prive est concentre dans les grandes
agglomrations urbaines avec un ratio de 1 cabinet de consultation pour 2 800 habitants en milieu
urbain contre 1 pour 65 300 habitants en milieu rural. Depuis un certain temps, plusieurs cabinets
ferment en raison de difficults financires, consquence du nombre rduit de patients pris en charge.
En ce qui concerne les cabinets dentaires, avec un total de 2 499 chirurgiens dentistes au niveau des
deux secteurs (2 363 dans le secteur priv et 136 dans le secteur public) on est loin de rpondre aux
besoins de la population. Les chirurgiens dentistes sont installs uniquement en milieu urbain et
spcifiquement dans les grandes agglomrations. La desserte par le secteur public est insignifiante, la
moyenne nationale est de 1 unit dentaire pour 211 066 habitants avec des extrmes allant de 1/55 610
Rabat-Sal-Zemmour-Zar 1/818 560 Chaouia-Ouardigha. Pour le secteur priv, en dehors des
rgions de Rabat-Sal-Zemmour-Zar et du Grand Casablanca avec respectivement un ratio de 1/4 924
et 1/3 520, la population des autres rgions reste trs peu couverte (moyenne nationale 1/11 487).
Quant au dveloppement des officines, il a connu un progrs important puisque leur nombre est pass
de 250 en 1965 5 821 en 2001.
3.3.2. Etablissements des soins hospitaliers
Secteur priv but non lucratif
La capacit hospitalire offerte ce niveau slve 1 700 lits. Le ratio habitants par lit a t multipli
par 2 en lespace de 10 ans passant de 2 416 4 534 habitants par lit. Ce secteur est implant dans les
grandes agglomrations urbaines (exemple des polycliniques de la CNSS et des hpitaux du CRM).

19

Secteur priv but lucratif

Le nombre de lits slve 4 534 en 2000. La couverture actuelle varie entre 1961 et 2000 de 41 400
habitants par lit. Ces lits sont concentrs dans les villes de Casablanca, Rabat Fs, Marrakech, Settat,
Oujda et Tanger, avec 74% de loffre prive.
3.3.3. Laboratoires de biologie
Le secteur priv englobe 256 laboratoires privs dont 49% sont situs dans les rgions de Rabat-SalZemmour-Zar et du Grand Casablanca.

4. ASPECTS PARTICULIERS RELATIFS A LOFFRE DE SOINS

4.1. Disparits de la rpartition spatiale des infrastructures de sant et des quipements
Les ingalits notes entre les rgions mais aussi lintrieur dune mme rgion dmontrent
lexistence de considrations qui chappent tout processus de planification, et ce malgr lexistence
doutils de planification et de programmation reprsents par le P.E.C.S, les normes du paquet
d'activits par niveau et les normes daffectation des ressources (humaines, structures, matriel et
quipements).
Loffre de soins par le RESSB par exemple enregistre des carts entre les rgions qui vont dun
tablissement pour 4 930 habitants un pour 36 800 habitants.
Il en est de mme pour les cabinets privs de consultations o les carts sont de 1 cabinet pour 1 700
habitants et 1 cabinet pour 18 000 habitants.
Pour le rseau hospitalier, le ratio habitant par lit varie entre 2 049 et 505. La capacit hospitalire du
secteur priv but lucratif et non lucratif est concentre exclusivement dans les grandes
agglomrations urbaines.
4.2. Spcificits de lhabitat en milieu rural et couverture sanitaire
En milieu rural, mme si le nombre dhabitants par ESSB est infrieur celui du milieu urbain, la
densit de la population, la dispersion de lhabitat constitue des barrires laccessibilit physique. En
1996, 31% de la population nationale se trouvait dans un rayon kilomtrique suprieur 10 Km dun
ESSB. Si depuis cette date, les constructions dESSB en milieu rural ont amlior laccessibilit, il
nen demeure pas moins que le problme reste pos. Lvaluation de laccessibilit utilisant
lindicateur distance rayon kilomtrique reste relative, tant donn son lien avec les spcificits
gographiques et le niveau de dveloppement de linfrastructure de base. Les zones montagneuses, qui
constituent 26% du territoire restent lespace le plus marginalis et reprsentent le plus dingalits de
dveloppement de linfrastructure de base et denclavement. Ces zones regroupent 30% de la
population rpartie dans 714 communes (46% du total). Or, seul le rseau ESSB semble tre
dvelopp dans ces territoires (89% des communes sont couvertes par un ESSB en 2000).
4.3. Domaine de la prise en charge des urgences et de la gestion des risques sanitaires
Lorganisation des secours et la gestion des risques sanitaires au Maroc accusent des faiblesses en
labsence dune stratgie nationale, rgionale et provinciale, dintervention coordonne pour la
raction devant les situations durgence.
La multiplicit des intervenants dans ce domaine (Ministre de la Sant, Protection Civile, Croissant
Rouge Marocain, secteur priv, Collectivits Locales) sans coordination, ni collaboration
intersectorielle, ni dfinition claire des rles, des attributions et du niveau de responsabilit de chaque
intervenant, rend laction dans ce domaine inefficace et pratiquement cloisonne.
Le nombre de socits prives de transport sanitaire a quadrupl entre 1970 et 2000 sans respect des
normes recquises en labsence dune rglementation prcisant le profil et la qualit du personnel, le
niveau et les normes des quipements, les obligations et les responsabilits des diffrents intervenants

20

dans le domaine des secours.

Cette absence a un impact ngatif sur la qualit de la prise en charge des urgences : dlais darrive
des secours trop longs, mdiocre qualit de mise en condition des patients et absence de coordination
avec les structures hospitalires dont les quipes ne sont pas toujours averties, donc non prpares
laccueil, ceci est dautant plus grave quil sagit dafflux massifs des victimes.
4.4. Dualit secteur public secteur priv
Lanalyse comparative du recours des patients en cas dpisode morbide laisse apparatre que celle-ci
sadresse au secteur public dans une proportion de 48 % (1998/99) ; alors quen 1990/91, ce
pourcentage tait de 37 %.
Cette augmentation du recours au secteur public est fortement corrle avec la rduction du pouvoir
dachat de la population et laugmentation du niveau de pauvret qui est pass de 13% (1990/91)
19% (1998/99).
Le pourcentage de patients qui sadressent au secteur priv est de 52% (1998/99) contre 63%
(1990/91). Ce pourcentage atteint 51% en milieu rural (1998/99) contre 61% en 90-91.
Graphique 7 : Demande de soins de sant selon le statut du lieu de la consultation au niveau national
(ENNVM. 1990/91 et 1998/99)
80
60
%

40
20
0

Public

Semi-public

Priv

1990/91

36,7

63,3

1998/99

46,4

1,6

52

Graphique 8 : Demande de soins de sant selon le statut du lieu de la consultation en milieu rural
(ENNVM. 1990/91 et 1998/99)
80
60

40
20
0

Public

Semi-public

Priv

1990/91

39,1

60,9

1998/99

48,7

0,6

50,7

21

4.5. Evolution de linvestissement en matire de couverture sanitaire par les tablissements de

soins
Les donnes concernant linvestissement en matire de dveloppement des tablissements de soins ne
sont pas disponibles pour lensemble du systme de sant. Linformation disponible ne concerne que
le MS et est de nature essentiellement budgtaire.
En effet, le montant des imputations budgtaires des cinq dernires annes en matire dimplantation
dhpitaux et de centres de sant sest lev 2 673 millions de DH, dont 69% ont t consacrs aux
hpitaux (y compris les investissements destins la ralisation des deux nouveaux CHU de Fs et de
Marrakech).
4.6. Les principales contraintes freinant le dveloppement de loffre de soins
Parmi les contraintes signaler :
- Absence dun cadre juridique pour le dveloppement de loffre.
- Absence dincitations pour le secteur priv pour sinvestir dans des zones dfavorises.
- Faible pouvoir dachat de la population, en particulier dans les zones rurales.
- Insuffisance des infrastructures de base dans un certain nombre dagglomrations.
- Difficults dobtenir des prts linvestissement pour les mdecins.
- Insuffisance de crdits budgtaires.
4.7. Niveaux de la demande de soins et de la qualit des services fournis la population
4.7.1. Apprciation sommaire de la demande de soins
Cette apprciation est faite partir des rsultats de lenqute nationale sur les niveaux de vie des
mnages (ENNVM) de 1998-1999.
La mesure de ltat de morbidit de la population, a consist demander aux personnes enqutes si
elles avaient t malades ou blesses durant les quatre dernires semaines ayant prcd la date de
lenqute. Le taux de morbidit constat reprsente 16,7% lchelle nationale. Ce taux reste lev
chez le sexe fminin, 18,1%, contre 15,3% chez le sexe masculin.
Par tranche dge, le taux est lev chez les personnes de 60 ans et plus : 32,5%, suivi des 35-39 ans :
24%, alors que pour les moins de 15 ans et les 15-34 ans il est respectivement de 13,8% et 11,9%.
La part des personnes malades ayant consult un agent mdico-sanitaire reprsente 65,5%, dont 88,2%
auprs dun mdecin (y compris dentiste), alors que ce recours reste limit, 5,5%, chez les
pharmaciens et 5% chez le personnel paramdical.
52% des personnes ayant eu recours la consultation, lont fait auprs dun tablissement de soins
priv alors que 46,4% se sont adress au secteur public et 1,6% au secteur semi-public.

22

Graphique 9 : Demande de soins de sant selon la catgorie de professionnel de sant consult

en milieu rural (ENNVM 98-99)
100
84

83
80
60
40
20

7,3

4,5

11,5

7,4

2,3

1,5

Mdecins (y c
dentiste)

Pharmacien

Personnel paramdical

1990/91

83

7,3

7,4

2,3

1998/99

84

4,5

11,5

1,5

Autres

Graphique 10 : Demande de soins de sant selon la catgorie de professionnel de sant consult

au niveau national (ENNVM 1998/99)
100

86,8 88,2
80

%
60

40

20

7,8

5,5

6,3

1,4

1,3

Mdecins (y c
dentiste)

Pharmacien

Personnel paramdical

Autres

1990/91

86,8

7,8

1,4

1998/99

88,2

5,5

6,3

1,3

4.7.2. Recours aux soins ambulatoires

4.7.2.1. Prestations prventives
La plupart des prestations prventives sont prodigues par le MS Elles consistent essentiellement en

23

une srie dactes effectus dans le cadre de programmes structurs de lutte et de prvention contre les
maladies transmissibles. Elles touchent toutes les populations cibles et sont prodigues gratuitement.
Le secteur priv participe peu ces actes.
Pour les prestations de vaccination par exemple, plus de 97%5 de la population cible du programme de
vaccination est prise en charge par le MS. Il en est de mme pour les prestations de Planification
Familiale (63%6).
Malgr les niveaux de couverture enregistrs par les diffrents programmes, lanalyse dtaille permet
de relever des ingalits. Par exemple, pour la vaccination des enfants de 12-23 mois, les ingalits du
taux de couverture vaccinale selon le niveau de vie laisse apparatre une diffrence notable entre le
quintile le plus pauvre et le quintile le plus riche (vaccination anti-rougeole 1,5 plus leve pour le
quintile le plus riche)7, (graphique 11).
Graphique 11 : Couverture vaccinale des enfants gs de 12-23 mois selon le niveau de vie 90-91
ENPS-II. 92

1er quintile
Pauvre

2me quintile

3me quintile
Moyen

4me quintile

5me quintile
Riche

VAR

62,4

73,9

87,4

92,9

95,2

DTQ-Polio3

57,6

73,5

87,9

94,9

98,6

Toutes

53,7

69,1

83,8

92,9

95,2

4.7.2.2. Prestations curatives

Il nexiste pas de donnes prcises sur le volume exact des prestations curatives effectues titre
ambulatoire par lensemble des secteurs. Pour le secteur public, les donnes disponibles permettent
destimer ce volume environ 12 millions de consultations pour lanne 2000 tout ge compris.
En terme dutilisation des services, et en dehors de certains programmes prioritaires, lutilisation des
services de sant de base reste trs limite. Le recours la consultation mdicale au niveau des ESSB
du secteur public reste trs faible (mdiane 0,4 contact par habitant et par an, Tunisie 0,8, France 5).
Le recours au secteur priv explique en partie cette situation. Mais la qualit des services,
laccessibilit physique et financire sont galement des causes majeures de la sous utilisation des
services. Concernant les cabinets dentaires, seuls 0,02 contacts par habitant et par an ont t
enregistrs dans le secteur public ce qui correspond en fait loffre de soins existante dans ce secteur.
Quant aux 282 maternits rurales (et hormis celles qui sont fermes par manque de personnel), rares
sont celles qui ralisent plus dun accouchement tous les deux jours.
4.7.3. Recours aux soins hospitaliers
Le taux dhospitalisation global peut tre estim comme suit :
Secteur public : une moyenne de 850 000 admissions chaque anne.
Secteur priv but lucratif : 206 000 admissions chaque anne (estimation sur la base dun taux
doccupation moyen TOM de 80% et dune dure moyenne de sjour DMS de 4 jours).
Secteur priv but non lucratif : 62 300 admissions chaque anne (estimation sur la base dun
5

Enqute sur le niveau de vie des mnages marocains ENNVM. 1998.99, Direction de la statistique, Ministre du Plan et de la
Prvision Economique.
Enqute DHS-PANEL, Ministre de la Sant, 1995.
7
Davidson R. Gwatkin, Shea Rustein, Kiersten Johson, Rohini P. Pande, and Adam Wagstaff. HNP/Poverty Themaic Group of
The World Bank. SOCIO-ECONOMIC DIFFERENCES IN HEALTH, nutrition? And population in morocco. May 2000.
6

24

TOM de 60% et dune de DMS de 6 jours).

Environ 1 118 300 patients sont hospitaliss chaque anne, soit un taux dhospitalisation de 34. Les
taux enregistrs dans les pays de lOCDE en 1998, par exemple varie entre un minimum de 55,5 au
Mexique un maximum de 278 en Autriche. Ceci est le fait de la structure dge de la population
(population ge) de la nature des soins qui en dcoulent (soins hospitaliers lourds).
Lanalyse des performances du rseau hospitalier public montre une sous utilisation des lits. Le taux
doccupation moyen (TOM) est bas (mdiane 49%). Il est suprieur 50% seulement dans 4 rgions
dont celles qui abritent les centres hospitaliers universitaires (Rabat et Casablanca). La mdiane des
interventions chirurgicales se situe 15.300. Les hpitaux relevant des Centres Hospitaliers
Universitaires de Rabat et de Casablanca ont fait respectivement 48 448 et 44 309 interventions
chirurgicales en 2000. Rapport au nombre de chirurgiens, le nombre moyen dintervention par
chirurgien et par an est de 63 Rabat-Sal-Zemmour-Zar, de 152 Oued Eddahab-Lagouira et de
116 Layoune-Boujdour-Sakia Lhamra.
Labsence des donnes du secteur priv na pas permis dapprofondir lanalyse. Nanmoins, les
conclusions vont dans le sens dune offre de soins insuffisante.
En ce qui concerne les ingalits daccs aux soins hospitaliers, il faut relever par exemple pour ce qui
est des accouchements ; peine 5% du quintile de la population pauvre bnficie dun accouchement
en milieu surveill contre 78% pour le quintile de population la plus riche ; soit 15,6 fois plus. Pour ce
qui est de lencadrement de laccouchement par un mdecin, elle atteint 0.7% pour le quintile le plus
pauvre et 22% pour le quintile le plus riche, soit 31 fois plus.
Au niveau des activits de diagnostic, particulirement la radiologie et la biologie, les donnes
disponibles ne permettent pas de faire une analyse dtaille de limportance de ces activits dans les
soins hospitaliers.
Graphique 12 : Assistance l'accouchement selon le niveau de vie
(ENNVM 1990/91 et ENPS-II. 92)
77,9
55,1

28,3

21,9

13,6
5,1

1,7

0,7

3,4

8,5

1er quintile
Pauvre

2me quintile

3me quintile
Moyen

4me quintile

5me quintile
Riche

Personnel form

5,1

13,6

28,3

55,1

77,9

Mdecin

0,7

1,7

3,4

8,5

21,9

4.7.4. Recours aux soins de rhabilitation

Il ny a pas de donnes disponibles pour lensemble des secteurs. Les activits ralises par le MS
dans le cadre de la rhabilitation, concerne essentiellement des oprations orthopdiques ainsi que la
rducation physique et touche environ 20 000 patients par an.
Un certain nombre dorganisations non gouvernementales sont galement organises pour la prise en
charge des activits de rhabilitation.

25

4.7.5. Qualit de soins

Programme dassurance de la qualit : il comporte trois volets de base : i) laboration et diffusion
des standards, ii) monitoring de la performance sur la base des standards, iii) amlioration de la qualit
des soins et services sur la base des rsultats du systme de monitoring.
Il ny a pas de donnes disponibles pour lensemble des secteurs. Lanalyse portera essentiellement sur
le secteur public.
La qualit des soins dlivrs aux patients, nest gnralement pas value. Elle est laisse la libre
volont du mdecin traitant (absence daudit mdical). Le service des soins infirmiers nouvellement
mis en place dans les structures hospitalires, nassume pas encore le rle qui lui est dvolu en matire
de gestion des soins. Il faut dire enfin que lencadrement par les infirmiers diplms est insuffisant
puisque les deux tiers des infirmiers qui exercent au niveau des hpitaux sont des auxiliaires.
Le manque de qualit des soins au niveau hospitalier est aussi li ltat de linfrastructure,
linsuffisance et la vtust des quipements. En effet, les btiments hospitaliers ont considrablement
vieilli et ont dpass lge damortissement. 28% des hpitaux ont plus de 50 ans, 56% plus de 30 ans
et seulement 30% ont moins de 20 ans. La plupart gnrent des dpenses importantes en maintenance
des btiments et des installations techniques.
De surcrot, les plateaux techniques des hpitaux sont relativement vtustes : 40% des blocs
opratoires, 22% des quipements de ranimation, 39% des quipements de laboratoire et 32% des
appareils de radiologie ont plus de 15 ans.
4.7.6. Ingalits daccs aux prestations de soins
Les seules donnes disponibles actuellement sont celles de lENNVM de 1998/99. Les rsultats de
cette enqute montrent que le recours aux soins de sant pour les personnes les plus dfavorises
appartenant au 1er quintile reste faible 10,1% alors quil atteint chez les personnes les plus aises
25,9%, soit deux fois et demi de plus.
Plus le niveau de vie des personnes est lev, plus les malades recourent aux personnels de sant pour
se faire soigner, seulement 45,1% des personnes dfavorises du 1er quintile contre un recours trs
lev chez les personnes les plus aises soit 77,2%. Le recours au personnel mdical reprsente 74,2%
chez les personnes les plus dfavorises alors quil atteint 90,6% chez les personnes les plus aises.

Les ingalits dans la couverture sanitaire constituent le maillon faible de l'offre de soins
destins aux enfants. Une reconfiguration devra tre entreprise, aussi bien pour tablir un
meilleur accs aux soins, que pour rduire les disparits entre les rgions, les milieux rural et
urbain et indpendamment du niveau socio-conomique.
Un cadre juridique devra aussitt tre labor en vue damliorer la couverture sanitaire et de
dvelopper loffre de soins.
La carte sanitaire sera actualise dans une dynamique participative impliquant fortement les
comptences sanitaires au niveau rgional et local et les autres acteurs locaux en vue de
sassurer que laccs aux soins est assure pour ceux qui ont des difficults daccs.

4.7.7. Tendances de loffre de soins

Les tendances de loffre de soins vont tre domines par les nouvelles technologies de linformation
qui se sont dveloppes au cours des dernires annes et qui sont en train de bouleverser la pratique
mdicale.
Loffre de soins sera galement sous linfluence dautres enjeux futurs majeurs. Il sagira
essentiellement du vieillissement de la population et de laccroissement de lesprance de vie la
naissance, de la dynamique de la rgionalisation, de lurbanisation acclre, de la consolidation de la

26

dmocratie et de laccentuation des exigences de la population.

Sur le plan quantitatif, les besoins ne pourront tre dtermins que dans le cadre des critres et normes
qui seront dfinis dans le cadre de la loi de la planification de loffre de soins (carte sanitaire).

5. SYSTEME NATIONAL DINFORMATION SANITAIRE

Lactuel systme national dinformation sanitaire est compos de trois principales composantes :
-

Le sous-systme dinformation sanitaire en monitoring.

Les informations contenues dans le sous-systme en monitoring ne concernent quune partie de la
population ayant reu une prestation au niveau des tablissements de sant. Les enqutes auprs
des mnages permettent de combler cette lacune en rendant disponible des indicateurs sur ltat de
sant de toute la population.
Le sous-systme dinformation extra sant est complmentaire au sous-systme dinformation de
sant puisquil permet de disposer des donnes extra sant : dmographie, socio conomie,
nutrition, agriculture, environnement, etc.

A cet gard, les dysfonctionnements relevs dans lactuel systme dinformation sanitaire peuvent se
rsumer dans ce qui suit :
-

Redondance de linformation et de son mode dacheminement ;

La dispersion et la non optimisation des comptences locales : La collecte et le traitement de
linformation sanitaire spcifique chaque programme requirent la mobilisation de diffrentes
quipes.
Faible performance du systme : Lexploitation des informations collectes pour lvaluation des
activits et des performances du systme de sant, est trs lente rendant la rtro-information
inutile. La pertinence des indicateurs recueillis est aussi revoir.
Le Systme National dInformation Sanitaire demeure incomplet en labsence dinformation sur
les autres secteurs.
Le Systme National dInformation Sanitaire malgr les rvisions entreprises prsente des
insuffisances en particulier une certaine lourdeur, donnes plutt de type quantitatifs et aussi
linsuffisance de lanalyse de lutilisation par les quipe locales
Des mesures seront prises pour amliorer la fiabilit du systme dinformation destin la
mre et lenfant. A cet effet, un schma directeur national du sous-systme dinformation
sanitaire et des nouvelles technologies de la communication (SSI NTC) sera labor.
Le Systme National d'Information Sanitaire (SNIS) sera rvise et la composante mre enfant
sera renforce dans le schma directeur de celui-ci. Des outils seront labors pour instaurer
une communication permanente entre le personnel de sant, les bnficiaires et les autres

6. LEGISLATIONS REGISSANT LES MEDIACEMENTS

La lgislation et la rglementation pharmaceutiques ont connu peu de rvision. La principale
modification fut celle introduite par le dahir de 1977 qui a dfini le mdicament, 17 ans aprs la
promulgation du texte de base. Quarante ans aprs, faute dactualisation et de mise jour rgulire, ce
texte ne rpond plus aux mutations qua connues le secteur pharmaceutique (volution des normes,
mondialisation, dmantlement douanier). Il ne permet pas non plus de faire face certaines
situations nouvelles de la profession.
La mise niveau de larsenal juridique qui rgit le secteur pharmaceutique est devenue une ncessit
vitale.

27

6.1. Organisation du secteur de la pharmacie pour lapprovisionnement du march en

mdicaments
6.1.1. March local
La consommation de mdicaments au Maroc est faible, elle tait de lordre de 193 dirhams par
habitant et par an en 2000.
Le chiffre daffaires du secteur pharmaceutique exprim en prix grossiste hors taxe a connu une
volution constante et importante, de lordre de 12% par an entre 1985 et 2000. Ce chiffre est pass de
800 millions de dirhams en 1985 3 milliards en 1995. Ces dernires annes, il y a eu un tassement de
ce chiffre, d notamment la faiblesse du pouvoir dachat des mnages. Le chiffre daffaires en 2000
a atteint 4,2 milliards de dirhams.
Le march du mdicament au Maroc se rpartit entre les spcialits fabriques localement et celles
importes. Il est noter que si la production locale couvre 80% des besoins au dbut des annes 90,
elle a connu une lgre baisse pour stablir environ 70% actuellement. La tendance actuelle en
faveur de limportation est due notamment la libralisation des changes et la rglementation des
prix des mdicaments qui favorise les produits imports.
Les dbouchs de la production nationale se rpartissent entre le march priv qui absorbe 80% de
cette production, le march public reprsente 10% (exprime en unit, le pourcentage de la part du
secteur public est plus important car les prix dachat unitaires obtenus pour le secteur public sont
nettement infrieurs ceux pratiqus dans le secteur priv) et la part de lexport qui slve 10%.
Les principaux pays dexportation sont lAlgrie, la Libye, lIrak, la Tunisie, des pays dAfrique subsaharienne et certains pays europens comme la France ou la Suisse (sous la forme de faonnage pour
le compte des maisons mres).
6.1.2. Organisation de lapprovisionnement du secteur public
Lapprovisionnement assur actuellement par une multitude de structures centrales et hospitalires
pour un montant annuel global de lordre de 450 millions de DH. Ce montant reste nanmoins trs
insuffisant puisque les patients qui consultent dans le rseau des ESSB ou dans les hpitaux
contribuent en partie par lapport de mdicament (quils achtent) entrant dans la prestation de soins.
Lapprovisionnement connat plusieurs problmes :
- Lexpression des besoins se fait sur la base de la consommation moyenne. Elle est tributaire des
crdits budgtaires allous lavance. Elle est donc en inadquation avec les besoins rels.
- Il existe une multitude de structures dachat ayant chacune ses propres procdures. Ces structures
sapprovisionnent parfois des prix diffrents pour le mme produit.
- Le Service de Gestion des Produits Pharmaceutiques constitue le seul point de stockage et de
distribution pour les diffrentes structures de soins au niveau national (68 Dlgations et 46
centres hospitaliers) ce qui engendre une irrgularit en matire dapprovisionnement, des retards
de livraison voire mme des ruptures de stocks.
- Labsence de disposition concernant la rvision des prix pour les marchs cadres empche le
lancement de tels marchs, ce qui oblige continuer recourir lAppel dOffres annuel.
- Labsence dune pharmacie centrale nationale, de pharmacies rgionales et de pharmacies
hospitalires, mieux structures, permettant une gestion efficace au niveau local du mdicament.
- Labsence dun systme dinformation permanent pouvant renseigner sur les tats de stocks, sur
les ruptures prvisibles et non prvisibles et ltat des proches premptions.
6.2. Accessibilit au mdicament
6.2.1. Accessibilit physique
Si laccessibilit physique aux mdicaments et produits pharmaceutiques ne prsente pas de problmes
dans le milieu urbain, il nen est pas de mme dans les zones rurales. Mais, la situation samliore de

28

plus en plus dans les petites villes et dans les centres ruraux.
6.2.2. Accessibilit conomique
Le pouvoir dachat de la population est rduit, les ingalits en terme de niveaux de vie sont
importantes et le taux de pauvret dpasse 19 %. Face cette situation conomique, slvent des
barrires matrielles laccessibilit au mdicament qui demeure trop cher pour la majorit de la
population. Dune part, seuls 16.4 % de celles-ci sont couverts par une assurance maladie (avec une
concentration dans les villes). Dautre part, le cot moyen dune ordonnance atteint 250 Dirhams, soit
lquivalent de quatre journes de travail rmunres au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti
(SMIG).
Le secteur public, sous financ, ne permet pas de pallier ce dficit daccessibilit. En effet, en dehors
de la disponibilit permanente du mdicament li des programmes prioritaires, le mdicament utilis
dans le cadre des soins curatifs est fourni8 partiellement dans les structures de soins publics.
6.3. Recours au mdicament gnrique
6.3.1. Dfinition du mdicament gnrique
Au Maroc, aucune dfinition lgale nexiste concernant les mdicaments gnriques. Par ailleurs, la
nouvelle loi sur la protection de la proprit intellectuelle qui remplace celle de 1916 et qui consacre
les brevets en matire de mdicaments nest pas encore entre en application. Cette loi prvoit une
dure de protection de 20 annes pour les mdicaments.
Le mdicament gnrique existe au Maroc depuis les annes 70. Il nintressait lpoque que
quelques pionniers . Actuellement, la majorit des laboratoires sy intressent. Certains parmi les
derniers laboratoires autoriss ddient leur activit principalement au mdicament gnrique. Par
ailleurs, le nombre de gnriques enregistrs au Maroc a connu un dveloppement important lors de
ces dernires annes. Le nombre de mdicaments gnriques est pass de 14 enregistrements en 1995
44 en 1998 et 86 en 2000.
6.3.2. Poids du mdicament gnrique
Les parts de march pris par les mdicaments gnriques sont difficiles dterminer du fait de
labsence dune dfinition prcise du gnrique. Lorsque lon considre les parts de march pris par
les gnriques, on constate lexistence de deux situations distinctes :
- En ce qui concerne le march public, la procdure dacquisition des mdicaments se fait par appels
doffres. De ce fait, ce sont les mdicaments les moins chers qui sont retenus. On constate que
pratiquement chaque fois que les gnriques sont en comptition, ce sont eux qui remportent les
marchs.
- En ce qui concerne le march priv, la situation est diffrente. Bien que les mdicaments gnriques
soient moins chers que les mdicaments princeps, dans bien des cas cest le mdicament princeps qui
est le plus vendu.
Le mdecin traitant choisit pour son malade un mdicament en fonction de sa notorit qui elle-mme
dpend de lantriorit du lancement du produit sur le march, de la notorit du laboratoire et de
lefficacit de la promotion faite pour le mdicament.
Le pharmacien dofficine possde une marge indexe sur le prix du mdicament : plus ce prix est
lev plus la marge sera importante. Il na donc pas dintrt particulier dlivrer le mdicament le
moins cher.

Les mdicaments reus gratuitement dans les structures ambulatoires publiques reprsentent prs de 3,5% de la
consommation totale de mdicaments qui bnficient plus aux populations pauvres urbaines et dans une moindre mesure aux
dmunis ruraux. Le poids des mdicaments donns titre gratuit aux pauvres constituent entre 10% et 27% de leur
consommation (OMS, 1997, WHO/DAP/97.1).

29

6.3.3. Mesures dencouragement la production et lutilisation du mdicament gnrique

Le Ministre de la Sant a exprim clairement la volont de promouvoir lutilisation du mdicament
gnrique. Le but essentiel de cette politique (prne galement par lOrganisation Mondiale de la
Sant) est avant tout dassurer un meilleur accs de la population au mdicament.
Les spcialits gnriques ont des marges plus faibles que celles des spcialits princeps, elles ne
pourront alors pas supporter des cots de promotion importants.
Les diffrents acteurs de sant (industriels, mdecins, pharmaciens et patients) doivent avoir un intrt
financier ou une incitation dordre lgal pour favoriser la prescription et la dispense des gnriques :
- Le mdecin n'a pas de raison particulire de prescrire le mdicament le moins cher. En gnral, il
est plus sensible aux arguments scientifiques quconomiques. Il existe, par ailleurs, une rticence
chez les praticiens face au mdicament gnrique, souvent entretenue par les laboratoires
innovants qui vhiculent une image de qualit douteuse des gnriques.
- Le pharmacien est rmunr en fonction de la marge qui est de 30% bruts du prix du mdicament.
Vu lrosion actuelle de son revenu (dmographie galopante des officines et chiffre daffaires
stagnant), le pharmacien a intrt dlivrer le produit le plus cher. De plus, il nexiste pas de droit
de substitution en cas de prescription. Les rares cas dchange dune spcialit prescrite par une
autre se font avec laccord du mdecin en cas durgence, ou de rupture de stock. Enfin, en
labsence de droit de substitution, le pharmacien peut considrer la multiplication des gnriques
comme tant une contrainte car cela provoque une inflation coteuse de ses stocks.
- Le grossiste rpartiteur a, lui aussi, intrt vendre le produit le plus cher pour les mmes raisons
(marge brute de10%). Il a les mmes contraintes au niveau du stock.
- Le patient : son intrt est variable selon quil est rembours ou non pour ses achats de
mdicaments et selon le pourcentage de ce remboursement. Lintrt pour le mdicament
gnrique est dans ce cas, inversement proportionnel au taux de remboursement dont bnficie le
patient.
- Les caisses de prvoyance sociale, les mutuelles, et les assurances ont tout intrt encourager
lutilisation du mdicament gnrique et ce, pour des raisons videntes de rentabilit.
Actuellement, et notre connaissance, aucune action nest mene par ces organismes en faveur de
la promotion de lutilisation de ces mdicaments.
6.3.4. Qualit du mdicament fabriqu localement ou import
Lindustrie pharmaceutique marocaine est classe par lOMS dans la zone Europe pour les
standards de qualit du mdicament.
Le contrle de qualit est assur au moyen :
- du Laboratoire National de Contrle des Mdicaments (LNCM)
- Laccrditation du Laboratoire National de Contrle des Mdicaments
- LElargissement des champs dintervention du Laboratoire National de Contrle des Mdicaments
- Linspection de la pharmacie.

30

 Le secteur priv domine totalement la production, limportation et la distribution de gros ou

de dtail des mdicaments. Lvolution du nombre dofficines, de grossistes et de
laboratoires illustre lessor que connat ce secteur dans la dynamique conomique et sociale
du pays, mais ce avec des disparits rgionales.
Les niveaux de consommation par tte dhabitant restent modestes par rapport lAlgrie et
la Tunisie et les prix des mdicaments restent relativement levs et par consquent
inaccessibles aux couches dfavorises de la population.
La production pharmaceutique nationale satisfait 80% environ de la consommation ;
cependant cette industrie est confronte un certain nombre de problmes lis ltroitesse
du march local, au faible dveloppement de la couverture mdicale, louverture des
frontires suite aux accords du GATT, aux accords TRIPS et des accords avec lUnion
Europenne.
Une politique nationale des mdicaments devra tre labore.

7. SUPERVISION
La supervision a toujours t une proccupation des responsables du Ministre de la Sant comme activit
essentielle et incontournable pour lencadrement, la motivation et lassurance de la qualit des prestations
ainsi que de la bonne mise en oeuvre des directives des diffrents programmes de sant de lenfant. Ainsi,
la formation en techniques de supervision a concern une grande partie des professionnels de sant et ce
en particulier pour les programmes de vaccination, de lutte contre les maladies diarrhiques et les
infections respiratoires aigus.
Malgr ces efforts, la qualit de la supervision restait insuffisante et ce pour plusieurs raisons :
-

Limitation dans la majorit des cas des activits de supervision aux aspects administratifs et
logistiques et omission du volet clinique.
Effectifs insuffisants des superviseurs.
Manque de moyens de mobilit.
Irrgularit des activits de supervision en absence dune bonne planification.
Activit souvent centralise et la supervision horizontale tant trs peu dveloppe avec une trs
faible implication des jeunes mdecins peu sensibiliss sur limportance de cette activit et en
absence dune formation en techniques de supervision.

Avec ladoption de la stratgie PCIME, la supervision a repris sa place comme activit vitale pour
atteindre les objectifs en matire de qualit des prestations et aussi en matire dorganisation.
Cest ainsi, et suite aux sessions de formation en techniques de suivi aprs la formation PCIME, il y a eu
renforcement des pools des superviseurs au niveau national et provincial. Nanmoins, cette activit mrite
dtre renforce travers des actions de formation et laffectation des ressources et des quipements
ncessaires.

8. FINANCEMENT DE LA SANTE
8.1. Dpense globale de sant
La dpense globale de sant a atteint un peu plus de 15 milliards de DH en 1997/98. Cest--dire prs
de 550 Dh par habitant cest--dire 56 US$ au taux de change courant en 1997/98 ou 135 US$ en
termes de Parit de Pouvoir dAchat. Elle reprsente peine 4,5% du PIB. Ce qui constitue un cart
assez important par rapport des pays au dveloppement conomique similaire (voir tableau cidessous).

31

Tableau 3 : Niveau de la dpense globale de sant : comparaisons avec des pays dveloppement
conomique similaire (1997/98)

Pays

PIB par habitant en US$

(1998)

Maroc
Jordanie
Iran
Tunisie
Liban

1260
1520
1780
2110
2660

Dpense de sant par

habitant en US$ (au taux de
change courant)
56
134
103
118
398

Dpenses de sant par

rapport au PIB (en%)
4,5
9,4
5,8
5,6
9,8

Sources : Prsentations nationales lAtelier Rgional (MENA) sur les Comptes Nationaux de la Sant, Amman,
mai 2000

Le niveau de la consommation mdicale (soins hospitaliers, soins ambulatoires et biens mdicaux) a

atteint, quant lui, prs de 13,5 milliards de DH durant la mme priode. Soit moins de 500 DH par
habitant et par an.
Supposons que la consommation mdicale soit gale la somme des produits entre des prix et des
quantits correspondantes :
PxQ
(O P = prix de l'ensemble des biens et services mdicaux consomms, Q = quantits de l'ensemble
des biens et services mdicaux consomms)
Cette somme de produits est faible si les prix et/ou les quantits le sont. Or, en examinant les prix en
termes relatifs par rapport aux revenus et au PIB, on dcouvre des ratios trs levs. A titre illustratif :
- Le cot moyen dune ordonnance mdicale atteint prs de 250 DH, soit lquivalent de quatre
journes de travail rmunres au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG) ou 2% du
PIB per capita.
- Une consultation chez un mdecin spcialiste cote en moyenne 150 DH, soit lquivalent de deux
journes et demi de travail rmunr au SMIG ou 1,2% du PIB per capita.
Cela signifie que ce sont plutt les quantits (cest--dire le recours aux soins et laccs aux biens
mdicaux) qui sont faibles et qui expliquent lindigence du niveau de la consommation mdicale et
celui de la dpense globale de sant.
8.2. Taille du financement public de la sant
8.2.1. Ministre de la Sant
Le budget du Ministre de la Sant est quantitativement insuffisant. En effet, celui-ci :
- reprsente la fin des annes quatre-vingt-dix prs de 5% du budget gnral de lEtat contre 7%
dans les annes soixante,
- ne dpasse pas 175 DH par habitant contre plus de 300 DH dans des pays dveloppement
conomique similaire,
- reprsente prs de 1% du PIB contre 1,7% dans les annes soixante et contre une moyenne
dpassant 2% pour la majorit des pays au mme niveau de dveloppement conomique.
Toutefois, lexamen de lvolution du budget du Ministre de la Sant par habitant et en DH constants
montre que, durant les trois dernires annes, lEtat a dploy de grands efforts dans ce secteur.
Toutefois, ces efforts ont profit surtout la masse salariale au dtriment du budget de fonctionnement
hors personnel9 dont le niveau per capita et en volume a baiss entre 1982 et 2000. Ce qui attnue et
affaiblit les bnfices lis aux augmentations des crdits dinvestissements10 de ces dernires annes.
9

Dans les annes 60 et 70, la part des rmunrations salariales dans le budget du MS oscillait entre 39% et 52%. Aujourd'hui,
elle atteint pratiquement les deux tiers.
Les variations trs positives du Budget d'Investissement durant ces dernires annes (entre 1996 et 2000) sont plutt
finances par des prts et dons budgtiss. Durant la dernire dcennie, leurs parts (dans le budget d'investissement) furent,

10

32

Ceci est corrobor par lvolution de la structure du budget de la Sant depuis trente ans. En effet,
lanalyse des indices daccroissement des grandes composantes du budget montre un norme dcalage
entre l'indice du budget dinvestissement et celui du budget de fonctionnement hors personnel. Cette
situation risque de conduire lexacerbation des problmes dentretien, de rparation, de nettoyage et
de supervision que rencontrent actuellement les structures sanitaires du dpartement de la Sant.
8.2.2. Structure des dpenses du MS par niveau
De lensemble des crdits budgtaires allous (et dpenss) par le MS, 47% profitent aux hpitaux
(15% aux CHU et 32% au reste des hpitaux) contre 38% au rseau de soins de sant de base (RSSB).
Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui reprsentent essentiellement des activits de soutien au
RSSB et la formation, ne bnficient que de 2% de ces allocations, soit 6 fois moins que
lAdministration Centrale et Locale (12%). Il est vrai que ce pourcentage est assez lev. Toutefois, il
faut prciser que, dans le cadre des programmes sanitaires et du suivi des activits de soins et de
prvention sanitaire, lencadrement aussi bien au niveau central que local (administration des
programmes sanitaires, Services dInfrastructures et dActions Ambulatoires Provinciaux) demeure
important.
8.2.3. Problmes daffectation des ressources financires du MS
L'analyse des dpenses globales du MS (hors CHU, Instituts et Laboratoires Nationaux) per capita et
par rgion met en exergue des disparits assez importantes. En effet, la rpartition des crdits, entre les
diffrentes provinces et les divers tablissements et services du MS, a t plus influence par des
considrations historiques et des rapports de force que par des critres pertinents et objectifs.
Le mme constat peut tre fait pour les dpenses en prestations de Sant Maternelle et Infantile
(SMI)11 par rapport la population cible (femmes en ge de procrer et enfants de moins de cinq ans).
Ces disparits sont difficilement justifiables en raison non seulement de leur importance quantitative,
mais surtout de leur dcalage par rapport des indicateurs cls comme le taux de mortalit infantile.
8.2.4. Financement de la sant par les autres dpartements ministriels et par les Collectivits
Locales
En dpit de leur importance dans le systme de sant, les Ministres impliqus et les Collectivits
Locales jouent un rle secondaire dans le financement de ce systme. Leurs poids dans le financement
de la sant slvent 2% pour les Ministres concerns et 1% pour les Collectivits Locales. Leurs
dpenses sorientent principalement vers la prvention sanitaire collective et dans une moindre mesure
vers les soins ambulatoires.
8.2.5. Financement collectif de la sant
Lanalyse des sources de financement met en exergue liniquit du financement de la sant au Maroc
en raison de la forte part des paiements directs des mnages. Les cots du systme de sant marocain
ne sont donc pas rpartis selon les capacits de paiement des individus travers un mcanisme de
mutualisation du risque ou de solidarit nationale comme l'illustre le niveau lev des paiements
directs des mnages. Ce type de financement fragment engendre, par ailleurs, des difficults de
contrle, de rgulation et de matrise du systme de sant.
La part la plus importante demeure celle des paiements directs des mnages (54% des dpenses
globales de sant et pratiquement 60% de la consommation mdicale), alors que les ressources fiscales
nationales et locales ne sont lorigine que du quart des dpenses globales de sant (25%).

en moyenne, de 40,2% pour les prts de la Banque Mondiale, de 9,9% pour ceux de la Banque Africaine de Dveloppement et
de 2,1% pour les dons budgtiss de l'Union Europenne dont le poids a atteint 12,9% en 1999/2000.
11
Le Maroc est lun des pays de la rgion MENA o les taux de mortalit lis la SMI sont les plus levs.

33

L'assurance maladie reprsente peine 16% de ces mmes dpenses. Ce qui veut dire que le
financement collectif de la sant travers des mcanismes solidaires (au sens large) ne concerne que
41% de la dpense globale de sant.
Tableau n4 : Sources par nature du financement, 1997/98

Ressources fiscales (Budget)

Contributions au Total
financement de
Mnages (cotisations salariales)
l'assurance
Etat (cotisations patronales)
maladie
E.E.P (cotisations patronales)
Entreprises prives (cotisations patronales)
Collectivits Locales (cotisations patronales)
Autres
Collectivits Locales
Employeurs (hors contributions l'assurance maladie)
Coopration Internationale
Mnages
Autres
Total

En dirhams courants
3 553 201 234
2 467 579 123
849 775 496
410 575 399
577 275 686
325 108 500
32 975 000
271 869 041
155 086 124
538 640 640
153 981 375
8 075 631 490
104 717 605
15 048 837 591

En %
23,61%
16,40%
5,65%
2,73%
3,84%
2,16%
0,22%
1,81%
1,03%
3,58%
1,02%
53,66%
0,70%
100,00%

Quant aux autres sources de financement, elles restent marginales : 4% pour les employeurs (hors Etat
et Collectivits Locales) et 1% pour la coopration internationale.

Graphique 13 : Sources par nature du financement, 1997/98

Recettes fiscales
(nationales & locales)
25%

Autres
1%

Assurance maladie
16%

Coopration internationale
1%
Employeurs
(hors assur. maladie)
4%
Paiements directs des mnages
54%

8.3. Structure de la dpense globale de sant par type de prestation

Le systme de sant consacre plus de 37% des ressources lacquisition de mdicaments. Les soins
ambulatoires reprsentent prs de 31% des dpenses du systme de sant alors que les soins
hospitaliers nen constituent que 20%. Nanmoins, il faut prciser que ces taux prennent en
considration lhypothse que les examens et consultations externes ainsi que les urgences sont
considrs comme des soins ambulatoires. Si on intgre ces prestations aux soins hospitaliers, les

34

poids respectifs des deux types de soins se trouveraient inverss (20% pour les soins ambulatoires et
31% pour les soins hospitaliers).
Le poids de lencadrement du systme via son administration ne dpasse pas 6,6% (2,9% pour
l'encadrement central et 3,7% pour l'administration locale).
La part de la prvention sanitaire collective demeure faible dans les dpenses de sant alors que les
besoins sont considrables, surtout dans les milieux dfavoriss. La dpense en prvention sanitaire
collective par habitant ne dpasse pas 14 DH par an (1997/98).
Quant la formation, la recherche et lenseignement, ils ne reprsentent que 1% des dpenses de sant
(le mme pourcentage que la mdecine traditionnelle). Hors salaires pays par le Ministre de
lEnseignement Suprieur aux enseignants pratiquant dans les CHU et dpenses des Instituts de
formation des paramdicaux (IFCS, Ministre de la Sant), ce poste ne reprsenterait plus quun
montant ngligeable (0,1%).
Ltat de la morbidit et des dterminants de sant actuels et projets (importance des comportements
individuels, de lhygine du milieu, des maladies transmissibles) montrent que cette structure des
dpenses, caractrise par une faible part des soins ambulatoires et de la prvention sanitaire
collective, ne permet ni de rpondre aux vritables attentes et besoins de la population ni doptimiser
lutilisation des ressources mobilises.
8.4. Financement de la sant et quit
En raison dune part du cot lev des soins et des mdicaments, et dautre part de la faiblesse du
financement collectif et solidaire, une bonne partie de la population marocaine a un choix difficile
faire : soit renoncer aux soins soit sendetter. Notre pays se caractrise par un financement de la sant
inquitable car les cots ne sont pas partags par un systme de financement solidaire, efficace et
progressif (chacun selon sa capacit contributive et non chacun selon sa morbidit). LOMS (2000) a
labor un indice qui mesure cette quit du financement. Le Maroc est trs mal class (126me sur 191
pays). Ce qui veut dire quune bonne partie de la population a un niveau de dpenses de sant trs
faible et que des carts trs importants existent.
8.5. Importance de la solidarit institutionnalise
Lassurance maladie au Maroc est facultative. Elle ne couvre que 16,4% de la population marocaine
totale dont lcrasante majorit est citadine. Plus des deux tiers de la population couverte sont des
agents de lEtat ou assimils ainsi que leurs ayant droit. Par ailleurs, les rgimes facultatifs
dassurance maladie sont sous la tutelle directe ou indirecte de plusieurs dpartements. Cependant
aucun Ministre na le droit de regard complet sur toutes les institutions qui grent ces rgimes et
particulirement sur laspect assurance maladie . La rgulation se fait donc par le march o svit
une slection svre des personnes assumer, particulirement de la part des compagnies dassurances
prives.
Pour les conomiquement faibles, aucune couverture mdicale n'est disponible. Toutefois, cette
catgorie de la population est prise en charge quasi-gratuitement dans les structures de soins publics.
Cependant, cette assistance n'est pas institutionnalise (elle n'est pas rglemente et son financement
est noy dans le budget du Ministre de la Sant) et souffre de plusieurs insuffisances lies l'absence
de critres objectifs et standardiss d'ligibilit.
8.6. Tendances futures du financement
Une analyse prospective des dpenses de sant et de leurs sources de financement est trs riche en
enseignements. Elle permet dtudier les trajectoires de lenvergure et de la structure du financement
de la sant. Cette analyse est effectue au travers de quatre scnarios :
- Le premier conserve les mmes tendances, cest un scnarii de statu quo.

35

Le second conserve la mme tendance pour le financement public et admet la rforme du

financement de la sant : lAMO couvrant 30% de la population totale et le RAMED 19%.
Le troisime prend en considration une augmentation de 1,4% du budget du MS par habitant (afin
datteindre 7% du budget global de lEtat en 2020) et admet la rforme du financement de la
sant : lAMO couvrant 30% de la population totale et le RAMED 52%.
Le quatrime scnario est similaire au troisime lexception de lanne 2020 o la couverture par
lAMO passe 48% de la population.

La rforme du financement de la sant constitue un atout majeur pour le systme de sant. Son succs
(bonne couverture, matrise des cots) et sa participation linstauration dun degr assez lev de
lquit du financement de la sant dpendent des modalits de sa mise en uvre et de son
fonctionnement. Toutefois, une conception comptable du RAMED (assurer le minimum de personnes)
constitue un rel danger pour le financement du systme de sant et pour le recours aux soins, comme
le montre le scnario 2 o la participation des mnages, qui sera de plus en plus importante,
exacerbera liniquit du financement actuel.
Par ailleurs, un financement public de la sant plus consistant permettra, en parallle la mise en
uvre de la couverture mdicale large, damliorer quantitativement et qualitativement le financement
du systme de sant, et par consquent le recours aux soins de sant.
A trs long terme (2020), toute chose gale par ailleurs, lextension de lAMO, le passage de la part du
financement public de la sant de 5% 7% du budget de lEtat et une couverture largie de la
population par le RAMED dboucheront sur une chute trs importante du poids des paiements directs
des mnages, ce qui constituera, coup sr, une performance importante pour le systme de sant o
les individus seront beaucoup moins exposs au choix difficile entre des dpenses ruineuses et la perte
de leur sant.
Lanalyse du financement de la sant travers les contributions des mnages telles quelles
ressortent de lENNVM (1998/99) fait apparatre des ingalits entre les poids relatifs de chaque
catgorie de la population selon le niveau de vie.
En effet, la part des dpenses des mnages alloue aux soins de sant dans leurs budgets
hors alimentation1 est de 6,5% au niveau national. Cette proportion est plus leve chez les
er
20% de la population les plus pauvres (1 quintile) qui affectent aux soins de sant plus de 9%
de leurs dpenses hors alimentation, contre 3,9% chez les 20% les plus aiss appartenant au
5me quintile (voir graphique n 2).
Par ailleurs, 1,3% de la population sendette lourdement afin de se procurer des soins de sant.
Toutefois, comme le montre le graphique n 2, ce pourcentage est plus lev chez la population
er
malade ou blesse appartenant au 1 quintile dont 2,3% dpensent pour les soins mdicaux
plus que leur budget hors alimentation contre 0,6% pour les malades les plus riches (5me
quintile).
Le financement de la sant sera rvis travers la mise en uvre de lassurance maladie
obligatoire, la mise en uvre dun systme destin la population dmunie (rseau
dassurance maladie pour les conomiquement deminus ou RAMED) et laugmentation du
budget de ltat allou au secteur de la sant.

36

9. ORGANISATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE

9.1. Lexercice priv des professions de sant
Lexercice priv des professions de sant est rgi par des lois et des rglements qui concernent pour la
plupart lexercice public et priv de ces professions, quoiquils soient axs essentiellement sur
lexercice priv.
Les professions de mdecin, de chirurgien dentiste et de pharmacien sont rglementes aussi dans le
cadre des ordres de ces professions et par les dispositions de codes de dontologie spcifiques.
Les professionnels de la sant sont par ailleurs organiss dans des syndicats et des associations
professionnelles dont certaines sont trs influentes dans lorganisation gnrale du systme de sant.
Seront exposs ci-aprs les dispositions lgales et rglementaires rgissant les professions de sant
dans le secteur priv et les principaux aspects qui concernent les ordres professionnels.
Nous essayerons danalyser aussi les problmes qui se posent lexercice priv des professions de
sant.
9.2. Les ordres professionnels
Seront exposes ci-aprs les principales donnes concernant les missions et lorganisation des ordres
professionnels.
Nous exposerons aussi, brivement, les principales causes des problmes que traversent actuellement
ces ordres et qui retentissent trs ngativement sur lexercice priv des professions de sant.
9.2.1. LOrdre national des mdecins
LOrdre regroupe obligatoirement tous les mdecins exerant au Maroc. Nul ne peut accomplir
aucun acte de la profession mdicale sil nest inscrit lOrdre national des mdecins .
LOrdre des mdecins a essentiellement le rle dinscrire les mdecins son tableau, de veiller au
respect de lthique et de la dontologie mdicale, de statuer sur les affaires disciplinaires et prendre
ventuellement des sanctions contre les mdecins, de valider les contrats ou convention concernant les
mdecins dans leur exercice professionnel et donner son avis sur les questions, projet de loi et de
rglements concernant la profession et son exercice.
9.2.2. LOrdre des chirurgiens dentistes
LOrdre regroupe obligatoirement tous les chirurgiens dentistes, autoriss exercer titre priv au
Maroc.
Sa mission est de veiller l'observation par tous ses membres des devoirs professionnels ainsi que
des rgles dictes par le code de dontologie des chirurgiens dentistes, de sauvegarder les traditions
dhonneur et de probit professionnelle qui font lhonneur de la profession; de faire respecter par tous
ses membres la discipline dans son sein et les lois et rglements qui rgissent la profession; de
dfendre les intrts moraux des chirurgiens dentistes; d'assurer la gestion des biens de l'ordre, de la
dfense de ses intrts matriels ainsi que la cration, l'organisation de toutes oeuvres d'entraide,
d'assistance et de retraite de ses membres, de donner son avis sur les demandes dautorisation
d'exercice de la profession sur lesquelles il est consult par le secrtaire gnral du gouvernement.
Il accomplit sa mission par lintermdiaire dun Conseil national et dun Conseil suprieur.
9.2.3. LOrdre des pharmaciens
Il groupe obligatoirement tous les pharmaciens autoriss exercer titre priv, au Maroc dans les
conditions prvues par la lgislation rglementaire l'exercice de la profession soit comme pharmaciens
d'officine, soit comme pharmaciens propritaires, administrateurs responsables, grants
d'tablissements, dpts, entrepts, affects la fabrication, la dtention, la vente en gros aux
officines de dtail de produits, compositions ou prparations, spcialises ou non, pour l'usage de la

37

mdecine humaine ou vtrinaire on encore comme directeurs techniques ou commerciaux dans ces
tablissements ou comme pharmaciens assistants, soit comme pharmaciens biologistes.
Le conseil national remplit, sur le plan national, la mission de lOrdre. Il dlibre sur les questions
dintrt gnral se rapportant la pharmacie qui sont soumises son examen. Il donne au secrtaire
gnral du gouvernement son avis aprs avoir consult le conseil intress sur les demandes
d'autorisation d'exercer les professions pharmaceutiques, sur les demandes de transfert d'officine et
d'tablissements pharmaceutiques

10. COORDINATION ENTRE LES DIFFERENTS INETRVENANTS ET NIVEAUX

Le constat montre que la coordination est insuffisante et ce tous les niveaux. En plus de la faiblesse
du financement, toutes les ressources, mises la disposition du Ministre de la Sant ne sont pas
gres de manire optimale. De plus, cette gestion peu performante aussi bien au niveau administratif
(central et provincial) qu'au niveau de la prvention, des soins (ambulatoires et hospitaliers), de la
recherche et de l'expertise (Instituts et Laboratoires Nationaux) jointe une organisation inadapte des
tablissements de soins de sant de base et des difficults de coordination se traduit par une qualit
peu satisfaisante des services fournis la population.
La coordination est aussi insuffisante entre le Ministre de la Sant et les Facults de Mdecine, de
Chirurgie Dentaire et de Pharmacie. Ainsi, en dehors de lutilisation des structures des centres
hospitaliers universitaires pour la formation des mdecins et le paiement dune partie du salaire des
enseignants des facults de mdecine et de pharmacie et de chirurgie dentaire, il ny a pas de lien
structurel entre le Ministre et luniversit ni pour les orientations de la formation mdicale ni pour les
orientations de la politique de sant, ni pour la recherche mdicale.
Quant la recherche et l'expertise, le constat est vident, les moyens tant humains que matriels
dont dispose le secteur sont trs insuffisants. La constitution de l'quipe de recherche dans les Instituts
et Laboratoires Nationaux n'est pas encourage et le recrutement d'lments indispensables la
recherche en sciences de la sant n'est pas prioritaire. La recherche tant souvent considre tort
comme une activit dont les rsultats ne sont pas probants.12[5]
En plus de tous ces problmes, il ny a pas de lien structurel efficace entre le Ministre et les autres
intervenants dans le domaine des soins de sant. Il ny a notamment pas de coordination entre les
secteurs public et priv. Il ny a pas non plus de coordination structurelle efficace entre les diffrents
dpartements et administrations intervenant dans le domaine de sant. Ceci peut tre en partie d au
fait que le cadre organisationnel du Ministre ne lui permet pas de jouer pleinement son rle de
coordination et dharmonisation des orientations et objectifs en matire de politique sant. Les
ventuelles limites juridiques ne peuvent cependant expliquer elles seules les insuffisances
constates.
Notons aussi que laction du Ministre de la Sant souffre beaucoup dune quasi-absence de
concertation avec les diffrents intervenants dans le domaine de la sant et de labsence dun cadre
structurel pour une rflexion national permanente sur les problmes de sant.

La coordination est insuffisante entre les niveaux central et provincial, entre secteur hospitalier et
ambulatoire et entre recherche et expertise.
Il ny a pas de lien structurel entre le Ministre et luniversit ni pour les orientations de la
formation mdicale ni pour les orientations de la politique de sant, ni pour la recherche
mdicale.
En plus de tous ces problmes, il ny a pas de lien structurel efficace entre le Ministre et les
autres intervenants dans le domaine des soins de sant. Ceci peut tre en partie d au fait que le
cadre organisationnel du Ministre ne lui permet pas de jouer pleinement son rle de
coordination et dharmonisation des orientations et objectifs en matire de politique sant.
Des mcanismes de coordination devront tre mis en place en vue damliorer lefficience du
secteur de la sant et lui permettre de jouer un rle plus dcisif en matire de politique de sant.

38

11. TRANSFERT, REFERENCE ET CONTRE-REFERENCE

En matire de sant de lenfant, le transfert des urgences et des cas graves a t pris en considration dans
le cadre des programmes de lutte contre les maladies diarrhiques et des infections respiratoires aigus.
Ainsi, il tait plus facile pour les professionnels de sant didentifier rapidement les cas graves en suivant
les conduites standardises des deux programmes. Cependant, il y a lieu de signaler deux points faibles :
-

La disponibilit des moyens de transfert nest pas toujours assure en particulier dans les localits
rurales notamment enclaves.
La contre-rfrence de la part des professionnels de sant au niveau hospitalier na pas toujours
lieu ce qui dmotive les prestataires au niveau des structures de premier niveau et leur complique
le suivi des enfants revus aprs leur hospitalisation.

En effet, la communication entre les deux niveaux hospitalier et ambulatoire tait et reste en gnral
presque inexistante et la fluidit de la circulation de linformation ntait pas optimale.
Certes, avec lavnement de la stratgie PCIME, les conditions de transfert se sont mieux prcises au
niveau des provinces o la PCIME a t introduite. En effet, en plus de la facilit didentification des
enfants ncessitant une orientation vers une structure hospitalire et ce laide des protocoles cliniques de
la PCIME, il y a les conduites thrapeutiques en matire de traitement prtransfert. Des directives prcises
et simples relatives la rdaction de la note de transfert permettent au professionnel de sant recevant
lenfant de disposer de toutes les donnes relatives ltat de lenfant depuis lvaluation clinique
jusquau traitement administr avant le transfert et mme les autres prestations requises pour lenfant et
non encore assures. Par ailleurs, et du fait de limplication des pdiatres et des mdecins des urgences
dans la formation clinique PCIME, la communication entre les secteurs ambulatoire et hospitalier a connu
une nette amlioration, ce qui a facilit laccs lhpital pour les enfants gravement malades.
On dplore encore linsuffisance de la contre-rfrence et aussi la limitation de la disponibilit des
moyens de transfert et ce bien que le nombre de socits prives de transport sanitaire a quadrupl
entre 1970 et 2000. Un autre problme est le non respect des normes requises en labsence dune
rglementation prcisant le profil et la qualit du personnel, le niveau et les normes des quipements,
les obligations et les responsabilits des diffrents intervenants dans le domaine des secours.

La disponibilit des moyens de transfert nest pas toujours assure en particulier dans les
localits rurales notamment enclaves.
La contre-rfrence de la part des professionnels de sant au niveau hospitalier na pas
toujours lieu ce qui dmotive les prestataires au niveau des structures de premier niveau et leur
complique le suivi des enfants revus aprs leur hospitalisation.
Lamlioration des moyens de transfert et de la rfrence et contre-rfrence doit tre prise en
considration dans le cadre de la politique de sant de lenfant.

IV. RESSOURCES HUMAINES

1. TENDANCES
HUMAINES

FUTURES

DU

DEVELOPPEMENT

DES

RESSOURCES

Lestimation des besoins en professionnels de sant na pu tre faite que pour les mdecins et les
infirmiers compte-tenu des donnes disponibles.

39

1.1. Mdecins gnralistes et spcialistes

Lobjectif est destimer lhorizon 2020 le nombre de mdecins ncessaires pour atteindre une densit
mdicale satisfaisante en mesure dassurer un encadrement mdical correct de la population et de
rpondre efficacement la demande formule.
Le calcul de la densit mdicale prend en considration l'ensemble des effectifs de mdecins existants
dans le pays. En plus des mdecins forms au Maroc et y exerant, il a t tenu compte galement de
l'effectif des mdecins trangers installs au Maroc ainsi que des mdecins marocains qui ont fait leurs
tudes l'tranger.
Sur la base dun certain nombre de variables, le calcul des besoins en mdecins a t fait sur une seule
option, savoir le maintien au niveau national du mme numerus clausus fix au niveau national.
Les prvisions du nombre de mdecins arrivant sur le march du travail entre 2001 et 2020, partir de la
seule formation mdicale passera de 14 000 mdecins en 2001 33 000 en 2020 (non compris les dparts
la retraite qui peuvent tre estims environ 4400).
La densit mdicale qui se situe actuellement aux environs de 5,2 mdecins pour 10 000 habitants (y
compris les mdecins militaires et ceux en cours de spcialisation ltranger) ou une desserte de 1
mdecin pour 2 000 habitants, atteindra 7,4 en l'an 2010 et 8,6 en 2020 soit un mdecin pour 1 200
habitants environ.
Il s'agit d'un choix qu'il faut arrter (quel encadrement mdical voudrions-nous assurer ?) ce qui
permettra d'ajuster le numerus clausus actuel, pour stabiliser partir d'une chance donne, la densit
mdicale souhaite pour l'encadrement mdicale du pays.
1.2. Mdecins spcialistes
Lestimation faite sur la base dune rpartition gale entre mdecins gnralistes (50%) et mdecins
spcialistes (50%) donnerait un besoin de 16 500 lhorizon 2020 (sans compter les dparts la
retraite). le dficit combler se chiffre 9 500, soit une moyenne de 530 mdecins spcialistes par an.
Par consquent, il y a lieu dintensifier la formation par le recours dautres voies que celles offertes
aujourdhui.
1.3. Personnel paramdical
Lestimation des besoins en personnel paramdical toutes catgories confondues, calcule sur la base
de 2 paramdicaux par mdecins donnent un effectif de 66 000 lhorizon 2020 soit un infirmier pour
580 habitants. Le dficit combler serait de lordre de 36 000 infirmiers et techniciens (non compris
les dparts la retraite estims 18 000). Il faudrait, par consquent, former annuellement, partir de
2003, lquivalent de 3 200 infirmiers et techniciens.

2. AUTRES PROFILS DU SYSTEME DE SANTE

Le systme de sant, particulirement, le secteur public a toujours focalis son attention et son nergie
sur les professionnels de sant puisquils constituent le noyau dur des soins. Les autres profils tels que
les administrateurs, les juristes, les conomistes, les sociologues, les psychologues, les managers, les
informaticiens de haut niveau et dans une moindre mesure, les statisticiens et les dmographes nont
pratiquement jamais constitu un souci stratgique ni du MS ni des autres dpartements et institutions
publiques de Systme de Sant. Aucune politique spcifique ce genre de profil na t dessine pour
les intgrer, les motiver et les maintenir dans le systme. Cest pour cela que ces profils exerant dans
ces institutions sont trs rares et la dure de leur passage dans le systme est courte.

40

3. ENJEUX FUTURS DE DEVELOPPEMENT DES PROFESSIONS DE SANTE

Dans le contexte de la rforme du systme de soins au Maroc et plus particulirement de celle du
secteur hospitalier, les ressources humaines constituent un enjeu majeur. Dune part, il y a de
nombreuses amliorations apporter au niveau des professionnels de sant pour transformer ce
systme et, dautre part, aucune rforme nest envisageable si elle nobtient pas un niveau minimal
dadhsion de leur part.
La formation des professionnels de sant doit, de plus en plus reposer sur une assise pratique solide et
doit permettre aux prestataires de services dintgrer les nouvelles ides et progrs technologiques.
Les diffrents profils de personnels de sant doivent tre bien prciss compte tenu des dficits
combler des besoins futurs.
Lexode du personnel qualifi des pays bas revenu vers les pays riches ou du secteur public vers le
secteur priv au sein dun mme pays est un problme connexe. Les stagiaires les plus prometteurs
migrent souvent, tents quils sont par de meilleures conditions de travail et dexistence ltranger.
Les besoins en professionnels sont relativement importants. Les niveaux dencadrement
actuels par les mdecins par exemple atteint une densit de 4.8 mdecins pour 10 000
habitants, alors quelle atteint 7 en Tunisie, 39.5 en Belgique et 55.4 en Italie.
Il y a des besoins aigus pour ce qui est de certains profils de professionnels de sant
(sage-femme, orthophoniste, orthoptiste, psychosomaticiennes) et spcialits (pdiatrie,
gyncologue-obsttricien, ranimateur).
Le secteur de la sant a besoin dautres profils tels que les administrateurs, les juristes, les
conomistes, les sociologues, les psychologues, les managers, les informaticiens de haut
niveau et dans une moindre mesure, les statisticiens et les dmographes.
Il est impratifDES
de renforcer
lencadrement du
V. FORMATION
PROFESSIONNELS
DEsystme
SANTEde sant en tenant compte des
besoins prioritaires et amliorer lenvironnement du travail du personnel et la productivit
des ressources humaines.

1. INSTITUTIONS DE FORMATION
1.1. Formation mdicale
Les facults de mdecine et de pharmacie sont encore rgies par des textes obsoltes ayant une
incidence ngative sensible sur la formation, la recherche et la gestion administrative.
Les quatre facults de mdecine et de pharmacie ont t cres respectivement en 1962 (Rabat) ; 1976
(Casablanca) et 1998 (Fs et Marrakech). Le nombre dtudiants inscrits dans ces quatre facults reste
fix environ 800 auxquels sajoutent 200 mdecins par an pour la formation en spcialits.
Les cohortes dtudiants en formation dans les sept annes slvent actuellement environ 6 000
tudiants pour lensemble des facults, ce qui donne une densit de formation pour 10 000 habitants de
2 ( titre dexemple, cette densit est de 10,2 en Allemagne, 3,2 en Belgique et 3,3 au Royaume Uni).
Sur les cohortes dtudiants inscrits entre 1978 et 1993, la dure moyenne des tudes mdicales 13
slve 8,9 annes. A peine 3,9% des tudiants inscrits arrivent achever les tudes en sept ans.
Quant au pourcentage dchecs, il est de 15,3%.
Il y a lieu de mentionner quun nombre important dtudiants marocains en mdecine se forment
actuellement ltranger (environ 300 mdecins forms ltranger arriveront annuellement comme
offre supplmentaire).
En ce qui concerne la formation en spcialit, la dure est de 4 6 ans supplmentaires.
13

Encadrement mdical : Projection de loffre et approche destimation des besoins dossiers Population et Sant n 5 ;
Ministre de la Sant.

41

1.2. Formation des pharmaciens

Les tudes pharmaceutiques ont dmarr en 1986 la facult de Rabat. Chaque anne 80 90
nouveaux pharmaciens sont forms, auxquels sajoutent les laurats forms ltranger et dont le
nombre est en augmentation constante (environ 700). Le problme de lquivalence des diplmes et de
la qualit de la formation dans certaines facults trangres se pose avec acuit.
1.3. Formation des chirurgiens dentistes
Les facults de mdecine dentaire de Rabat et de Casablanca ont t cres en 1981. Elles forment
environ 80 100 chirurgiens-dentistes par an. Leffectif global form jusqu prsent au sein des deux
facults est de 2 106. Les deux Facults assurent actuellement la formation des spcialistes et
enseignants en mdecine dentaire.
1.4. Formation du personnel paramdical
Deux types dtablissements composent le dispositif de formation : les Instituts de Formation aux
Carrires de Sant (IFCS) au nombre de 9 et qui totalisent une capacit daccueil de 3 110 stagiaires
et les Instituts de Formation des Techniciens de Sant (IFTS) au nombre de 6 avec une capacit de 120
places chacun. (Rviser cette donne)
Au niveau des IFCS, les tudes sont organises en 2 cycles :
- Le 1er cycle est destin la formation des Infirmiers Polyvalents, Infirmiers en Anesthsie Ranimation, Infirmiers en Psychiatrie, Sages Femmes, Techniciens de laboratoire, Techniciens de
Radiologie, Techniciens dHygine du Milieu, Kinsithrapeutes, Orthoprothsistes,
Orthophonistes, Orthoptistes, Assistantes Sociales, Ditticiens, Prparateurs en Pharmacie.
-

Le 2me cycle ouvert dans les IFCS runissant certains critres en rapport notamment avec les
possibilits dencadrement offre deux sections de formation : Surveillants des Services de Sant et
Enseignement Paramdical.

Au niveau des IFTS, une seule filire de formation est institue : infirmier auxiliaire
Lquipe dencadrement dans les IFCS et IFTS est compose de 240 enseignants permanents relevant
du Ministre de la Sant et de quelques vacataires.
Les IFCS ont form depuis la mise en place de la rforme des tudes paramdicales en octobre 1994
un effectif total de 3 178 laurats, soit en moyen 636 laurats par promotion. Lvolution des effectifs
forms est dcroissante passant de 860 la 1re promotion (1994-97) 444 la dernire promotion
sortante (1998-2001).

2. PRINCIPAUX PROBLEMES DE LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DE

SANTE
Il est indniable que lorsque lenseignement de base et la formation professionnelle des jeunes
mdecins et infirmiers (res) laissent dsirer ou lorsque le personnel dencadrement na pas le temps
ou les ressources ncessaires pour mettre jour ses connaissances et comptences, on peut sattendre
de futures carences. De mme une mauvaise distribution par ge des personnels pose un rel problme
au moment des dparts la retraite. Un Systme de soins de sant doit donc bien quilibrer ses
investissements en capital humain pour mieux rpondre aux futurs besoins en mme temps que la
satisfaction des demandes actuelles.

42

2.1. Formation de base

2.1.1. Formation mdicale
Les problmes qui se posent la formation mdicale de base se situent essentiellement au niveau du
cursus ainsi que des mthodes denseignement.
Quant la formation des mdecins spcialistes, elle souffre galement dun certain nombre de
problmes lis aux effectifs forms, aux spcialits prioritaires, la dure de formation, etc.
Concernant le processus de slection des tudiants, les critres en place ne favorisent pas lgalit des
chances et ne rpondent pas aux exigences de slection du futur mdecin.
2.1.2. Formation en pharmacie et chirurgie dentaire
La majorit des dysfonctionnements et des observations en rapport avec la formation mdicale
sappliquent la formation des pharmaciens puisquil sagit de la mme facult (Rabat), voire aux
facults de mdecine dentaire, avec cependant un certain nombre de spcificits certaines facults.
2.1.3 Formations paramdicales
Les principaux problmes qui se posent ce niveau sont labsence dune planification de la formation,
linadquation du mode de gestion des structures de formation, la vtust et inadaptation des locaux
denseignement et labsence de mcanismes de coordination avec le secteur de lenseignement
paramdical priv.
2.2. Formation continue
La formation continue (FC) est une composante de la gestion stratgique des ressources humaines. Le
MS la toujours considre comme une composante essentielle dans la rflexion pour lamlioration
des performances des ressources humaines.
Dans cette perspective, le MS a mis en place ds 199014, une stratgie de dcentralisation de la FC et a
cr un service de FC. Il ressort du constat de la situation actuelle que les principaux
dysfonctionnements et contraintes peuvent se rsumer comme suit :
- Absence doutils rglementaires, la FC nest pas encore institutionnalise ;
- Faiblesse des structures charges de la FC ;
- Insuffisance des ressources humaines et financires alloues la FC ;
- Inadaptation des approches, mthodes de formation ;
- Insuffisance de la documentation et des revues spcialises ;
- Limitation de laccs aux technologies de linformation ;
- Absence de motivation ;
- Absence dorganisation de formation diplmante.

3. PLANIFICATION DES BESOINS EN PROFESSIONNELS DE SANTE

La planification du personnel de sant consiste trouver la meilleure faon de produire et daffecter un
nombre suffisant de personnel possdant les qualifications requises.
Dans le systme de sant, labsence de normes prtablies a rendu hasardeux la planification des
besoins. Ainsi, ladmission des effectifs former au niveau des facults de mdecine et plus
particulirement au niveau des IFCS dpend beaucoup plus des capacits daccueil des institutions de
formation que dune rponse de rels besoins exprims et valus. Dans tous les cas, le nombre de
14

La stratgie nationale de formation continue a t rvise en 1999 compte tenu de lmergence de nouvelles structures et

intervenants en matire de formation continue (cration de lINAS en temps que structure de formation continue, processus de
rgionalisation et rforme du dispositif de formation de base avec lapparition des IFCS leur confrant la mission de formation
continue en sus des missions classiques).

43

professionnels forms est en d a des besoins.

Les seules prvisions moyen et long terme qui sont faites, lont t dans le cadre du Plan de
Dveloppement Sanitaire 2002-2004 et pour le MS uniquement.
La formation des mdecins et du personnel infirmier nest pas adapte aux besoins et aux
ralits du pays.
La gestion des ressources humaines doit tre adapte avec une anticipation des volutions
pour faire face aux besoins qui intgre donc la dimension qualitative et la dimension
quantitative. Cette gestion anticipative concerne la politique de recrutement, de mobilit interne
et de formation, ainsi que lanalyse des organisations de travail et la prise en compte des
conditions de vie au travail. La mise en oeuvre de cette gestion implique dabord de :
- Inventorier les emplois ddis la sant de la mre et de lenfant.
- Mettre jour ces descriptifs demploi des diffrents intervenants en matire de
sant de la mre et de lenfant, aprs les avoir valid et diffus.
- Estimer les besoins (quantitatifs et qualitatifs) en Ressources Humaines et dfinir
les carts en RH ddies la sant de la mre et de lenfant
- Centrer tous les processus de gestion des ressources humaines sur la rsolution
des carts identifis. Ceci concerne, le recrutement, laccueil, lintgration, la
formation continue, lvaluation et la gestion administrative des personnels de
sant concerns.

VI. BILAN DE LA SANTE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS

1. ETAT SANITAIRE DE LA POPULATION GENERALE
Depuis plusieurs dcennies, les plans de dveloppement sanitaire ont focalis leurs interventions,
principalement sur la rduction du niveau de mortalit. Les programmes de sant maternelle et infantile
(planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de laccouchement, etc.), de lutte et
de prvention contre les maladies transmissibles attestent des efforts entrepris. Mais globalement, il faut
imputer lamlioration des indicateurs sanitaires nationaux lextension de la couverture sanitaire par les
secteurs public et priv (hpitaux publics, centres de sant, cliniques et cabinets libraux, officines, etc.)
l'ensemble du territoire.
Parmi les indicateurs servant mesurer ltat de sant, lesprance de vie la naissance (EVN), la
mortalit des enfants et la mortalit maternelle ont t les plus utiliss jusqu maintenant.
1.1. Gains en esprance de vie
1.1.1. Esprance de vie la naissance
Durant les trente dernires annes, le citoyen marocain a gagn plus de 20 annes dEVN. En effet cet
indicateur est pass de 48 ans en 1967 69,5 ans en 1999. Ceci traduit la transition pidmiologique
dans laquelle sest engag le Maroc depuis dj quelques annes. Lanalyse du genre de cette
volution montre un cart de quatre annes dESV en faveur des femmes. Cet cart qui ntait que de
1,8 annes en 1967, deviendrait de 4,3 vers 2014 (voir graphique n1). Comparativement certains
pays de lOCDE, cet cart varie entre 4,5 pour lItalie et 7,4 pour lEspagne. On peut dduire que
lEVN des marocains et en augmentation et volue normalement.
1.1.2. Esprance de vie corrige de ltat de sant
Avec la rduction du niveau de mortalit et lvolution favorable de lesprance de vie, le souci en
matire de sant sest progressivement orient vers lapprciation de la qualit de vie et de la vie sans

44

incapacit qui est mesure par lesprance de vie corrige de ltat de sant EVCS15 . Cet indicateur
apprcie le nombre dannes en pleine sant quun nouveau-n peut esprer vivre sur la base des taux
actuels de morbidit et de mortalit. LEVCS actuellement pour notre pays est de 54,9 ans. Elle atteint
58,4 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique, 70,0 ans au Canada16.
Graphique 14 : Evolution de l'esprance de vie la naissance par sexe au Maroc 1967-1999

Age en anne rvolue

75
70
65
60
55
50
45

1967

1980

1987

1994

1999

Masculin

47,3

58,1

63,74

66,3

67,5

Fminin

49,1

60,2

66,39

69,5

71,5

1.2. Rduction des mortalits infantile et infanto-juvnile

Les indicateurs de mortalit chez les enfants de moins dun an et de moins de cinq ans sont
gnralement utilises pour valuer la situation sanitaire du pays mais galement pour apprcier le
niveau de pauvret.
Graphique 15 : Evolution de la mortalit des enfants de moins de cinq ans
entre les priodes 1962-66 et 1997-2001
250

Quotient pour 1000

naissances vivantes

200
150
100
50
0

Nonatale

1962-66

1967-71

1972-76

1977-81

1982-86

1987-91

1992-96

58,1

49,4

47,6

44,4

40,0

33,6

19,7

Post-nonatale

60,1

64,2

60,8

47,2

33,3

25,7

16,9

Infantile

118,2

113,6

108,4

91,6

73,3

59,2

36,6

Juvnile

96,2

71,8

67,0

43,5

27,2

16,7

9,8

Infanto-Juvnile

203,0

177,3

168,1

131,1

98,6

74,9

45,8

Il ressort de toutes les enqutes et de leur analyse que la rduction de la mortalit des enfants entre
1962-66 et 1997-2001 sest effectue comme suit : Mortalit Nonatale 2,1 fois, Mortalit Postnonatale 3,2 fois, Mortalit Infantile 2,6 fois, Mortalit Juvnile 9,8 fois, Mortalit Infanto Juvnile
15

Cet indicateur, utilis pour la premire fois dans le cadre du rapport OMS sur la performance des systmes de sant, entre
par ailleurs comme lment de calcul de lindice composite de la performance du systme de sant.
16
Rapport sur la sant dans le monde2001, OMS.

45

9,4 fois.
Le niveau de mortalit infantile, a connu une importante rduction (36,6 en 1997), mais reste
relativement lev comparativement certains pays similaires comme la Tunisie (26,2), la Jordanie
(31,3), lEgypte (29,1), la Syrie (24), et le Liban (25,4). Dans les pays de lOCDE, ce taux
est environ dix fois moins important avec des valeurs de lordre de 4,9 en Espagne, 4,3 en France,
3,4 au Sude, 5,5 au Portugal et 14,5 au Mexique.
1.3. Niveau de la mortalit maternelle
Certes, le Maroc a enregistr une diminution du taux de mortalit maternelle, mais cette diminution ne
reflte pas, de manire significative, les diffrentes avances ralises par le systme de sant en
matire de couverture sanitaire. Entre 1981 et 1995 ce taux a volu de 359 228 dcs maternels
pour 100 000 naissances vivantes. Compar dautres pays similaires, ce taux est encore lev. Il est
de 180 en Syrie, 170 en Tunisie et en en Egypte et 150 en Jordanie. Les projections montrent que cest
en 2020 que le Maroc pourrait rejoindre ce groupe de pays. Quant aux pays occidentaux, ce taux
dpasse rarement 20 dcs pour 100 000 naissances vivantes (Espagne : 7, France : 15, Sude : 7,
Portugal : 15). Cest pour ces raisons que le programme de maternit sans risque doit demeurer lune
des grandes priorits du MS.

Le niveau de mortalit infantile et infanto-juvnile, quoiquen amlioration, reste relativement

lev, avec des taux respectifs de 40 et 47.

Avec un chiffre de 227 dcs pour 100 000 naissances vivantes, le niveau de mortalit
maternelle reste alarmant comparativement des pays de mme niveau.

Dimportantes ingalits sont encore observes au niveau de la rpartition de la mortalit

maternelle et des enfants par milieu de rsidence, par niveau de vie et par rgion.

Des mesures devraient tre prise en vue de rduire la mortalit maternelle et infantile et de
rduire les carts dune part par niveau de vie et dautres part par milieu et par rgion.

2. EVOLUTION DE LA MORBIDITE
Lapprciation de lvolution de la morbidit au sein de la population marocaine est apprhende travers
plusieurs donnes : dclaration des causes de dcs, enqutes pidmiologiques, systme dinformations
de la surveillance pidmiologique.
2.1. Niveaux de la morbidit apprhendes travers lvolution des principales causes de dcs
A partir des annes quatre vingt dix, le Maroc a connu un dclin des maladies infectieuses qui a eu un
impact sur lallongement de lesprance de vie la naissance. Cette action sur les maladies
infectieuses a fait apparatre parmi la population gnrale lmergence des maladies chroniques et
dgnratives (HTA diabte, ).
Chez les enfants de moins de 5 ans, les causes de mortalit sont reprsentes essentiellement par les
maladies infectieuses (50 %) et les causes prinatales (37 %). A noter que selon les donnes de
lenqute PAPFAM ralise en 2004, la mortalit nonatale constitue 57 % de lensemble des dcs
infantiles.

46

Graphique 16 : Principales causes de mortalit infanto-juvnile au Maroc, ECCD 1998

1%1%
3% 2%

6%

50%

37%

Maladies.Infect
Malnut.
Causes Indterm.

Causes prinatales
Autre M.N.T

Malform.
Accidents

2.2. Poids de la charge de morbidit globale

La charge de morbidit globale (CMG) est un indicateur mis au point pour exprimer la quantit de vie
pleine que fait perdre la maladie ; il se mesure en annes de vie corriges du facteur invalidit (AVCI).
Ltude ralise sur la base des donnes de 1992 sur le nombre d'AVCI rapport chacun des trois
groupes de maladies montre que celui relatif aux maladies non transmissibles (groupe II), est relativement
important avec 55,8% suivi par le groupe des maladies transmissibles, maternelles et de la priode
prinatale avec 33,4% et par celui des traumatismes avec 10,8% (Tableau 3). Cette distribution, qui est
une autre traduction de la transition pidmiologique, montre que le Maroc doit faire face un double
fardeau de morbidit, celui des affections du groupe I qui suppose de mobiliser encore des efforts pour en
rduire limpact et achever la transition pidmiologique et celui des affections du groupe II et III dont les
tendances vont en augmentant.
Tableau 5 : Rpartition du nombre d'AVCI par groupe de maladies et par sexe, 1992.
Groupe
Groupe I
Groupe II
Groupe III
Total
DPRF, CMG, 1999.

Ensemble
Nombre
%
1576030
33.4
2630273
55.8
510349
10.8

Masculin
Nombre
%
764357
30.1
1412266
55.7
359479
14.2

Fminin
Nombre
%
811673
37.2
1218007
55.9
150870
6.9

4716654

2536103

2180551

100

100

100

Le poids du nombre d'AVCI par tranche d'ge laisse apparatre que les tranches des moins de cinq ans et
de 15 44 ans sont les plus importantes reprsentant respectivement 37,9% et 32,4% (Tableau 6).

47

Tableau 6 : Rpartition du nombre d'AVCI par tranche d'ges et par sexe, 1992
Tranches
d'ges
Moins 5 ans
5 14 ans
15 44 ans
45 59 ans
60 ans et +
Ensemble
DPRF, CMG, 1999.

Masculin
894778
199097
894977
262859
284392
2536103

Nombre d'AVCI
Fminin
894336
191311
634105
232956
227843
2180551

Total
1789114
390408
1529082
495815
512235
4716654

Masculin
35.3
7.9
35.3
10.4
11.2
100

Pourcentage
Fminin
41
8.8
29.1
10.7
10.4
100

Total
37.9
8.3
32.4
10.5
10.9
100

La comparaison de ces donnes avec les rsultats de pays o ltude t ralise montre que la
configuration de la CMG du Mexique sapproche quelque peu de celle du Maroc notamment pour le
groupe I de maladies (Tableau 5).
Tableau 7 : Etat comparatif de la rpartition relative, par groupe de maladies des AVCI
avec d'autres pays ayant ralis l'tude
Groupes de maladies
Annes de
Pays
rfrence
Groupe I
Groupe II
Groupe III
16%
74%
10%
AVCI - 1993
Ile Maurice
34%
48%
18%
AVCI - 1992
Mexique
50%
41%
9%
AVCI - 1990
Inde
Maroc
33,4%
55,8%
10,8%
AVCI - 1992
DPRF, CMG, 1999.
L'analyse des rsultats par sous groupe de maladies fait ressortir que les affections prinatales
(15,64%), les maladies infectieuses et parasitaires (14,57%), les maladies neuropsychiatriques
(13,47%) et les maladies de lappareil circulatoire (11,3%) reprsentent 54,9% de la CMG.
2.3. Niveau de morbidit apprhend travers les donnes du systme dinformation sanitaire,
de la surveillance pidmiologique et des enqutes ralises
Le systme dinformation sanitaire recueille des donnes dans le cadre de lhospitalisation, de la
surveillance pidmiologique et des tudes et enqutes. Ces donnes bien que non exhaustives,
permettent de mesurer lincidence dun certain nombre de maladies.
2.3.1. Affections transmissibles
Parmi les maladies cibles de la vaccination, certaines sont limines, cest le cas de la poliomylite et
de la diphtrie (incidence 0 depuis 1988). Dautres, en rgression constante restent sous contrle, cest
le cas de la rougeole dont lincidence a rgress entre 1988 et 2000 de 53 38 pour 100 000 habitants ;
et du ttanos no-natal dont lincidence est passe de 120 en.. 2 pour 100 000 entre 1998 et 2000).
Cette maladie est pratiquement limine selon les donnes de lenqute ralise en 2002 par le
Ministre de la Sant en collaboration avec lOMS.
Quant aux diarrhes aigus de lenfant, elles ont connu une nette diminution, la prvalence nest plus
que de 12 % en 2004.
Chez les enfants de mois de 5 ans, les Infections Respiratoires Aigus Hautes constituent 14,6% des
consultations, et les Infections Respiratoires Aigus Basses 37,8% des consultations.
Lincidence des maladies transport hydrique est en nette diminution. Pour le cholra, la dernire
pidmie de cholra remonte 1995. La typhode et les hpatites pidmiques (A et E) continuent
svir encore ltat endmique.

48

Les IST/SIDA dont le premier cas date de 1986, sont en augmentation. Pour le SIDA, lincidence est
passe de 0 0,56 pour 100 000 habitants entre 1986 et 1999 avec le risque que le mode de
transmission verticale mre-enfant occupe une place plus importante dans lavenir.

La morbidit lie aux affections transmissibles, prinatales et maternelles continue

reprsenter un poids relativement important au niveau de la charge de morbidit globale avec
46,4 des AVDP et 33,4% des AVCI. Elle touche davantage les groupes de population
dfavorise.

Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidit avec
55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP et les traumatismes constituent le phnomne
mergeant de la morbidit globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP.

Les donnes sur la morbidit spcifique confirment la transition sanitaire que connat le pays
avec une co-reprsentation des affections transmissibles, non transmissibles et des
traumatismes.

La politique de sant veillera remdier aux insuffisances de la prvention collective (accs

leau potable, assainissement, conditions dhygine) pour soulager le systme de sant qui
supporte un lourd fardeau du fait de la dfaillance de cette composante.

2.3.2. Problmes nutritionnels et carences en micronutriments

2.3.2.1. Niveaux de malnutrition
La malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans touche entre 10 et 25% des enfants marocains,
ce qui considr comme une forte proportion. Ce chiffre est rest stable entre 1992 et 1997 en raison
du niveau de pauvret que connat notre pays. La disparit entre milieux est manifeste puisque le
retard de croissance touche 29,3% des enfants en milieu rural et 14,6% en milieu urbain, soit deux
fois plus, au moment o les pourcentages de linsuffisance pondrale varient entre 11,8% en milieu
rural et 4,7% en urbain, soit prs de 3 fois plus.
Tableau 8 : Prvalence du retard de croissance et d'insuffisance pondrale parmi les enfants
de moins de 5 ans.

Urbain
Retard de croissance
(Taille /Age)
Insuffisance pondrale
(Poids/Age)

ENPS-II 1992
Rural Ensemble

PAPCHILD 1997
Urbain Rural Ensemble

ENSPF 2003-04
Urbain Rural Ensemble

13,1

27,7

22,6

14.6

29.3

23.3

12.9

9.2

18.1

3,3

12

4.7

11.8

8.9

6.5

14.1

10.2

Lanalyse diffrentielle de la sous-nutrition chronique (T/A) par caractristique sociodmographique

montre que, selon lge de lenfant, le retard de croissance commence se manifester ds les premiers
mois de la vie. En effet, 5,1% des enfants de moins de 6 mois sont dj atteints de sous-nutrition
chronique. Les enfants gs de 24 47 mois sont les moins touchs. Le retard de croissance touche de
la mme manire les filles et les garons de moins de 5 ans.

49

Graphique 17 : Insuffisance pondrale en% (Poids /Age)-Comparaison entre 1992 et 1997.

14
12

11,8

12
10

8,9

8
6
4

4,7
3,3

2
0
ENPS -11 1992

Urbain

PPCHILD 1997

Rural

Ensemble

Les formes dinsuffisance pondrale svres sont plus frquentes chez les garons que chez les filles
(2% contre 1,5%). Les proportions dinsuffisance pondrale modre sont identiques (7,1%). Selon le
milieu de rsidence, les formes dinsuffisance pondrale modre et svre sont plus frquentes en
milieu rural quen milieu urbain. Ces proportions sont respectivement de 9,1% contre 4,1% et 2,6%
contre 0,5%. Parmi les enfants issus des mres analphabtes, 8,1% sont atteints dinsuffisance
pondrale modre et 2,2% dinsuffisance pondrale svre.
2.3.2.2. Principales dficiences en micro nutriments
La politique mene depuis plusieurs annes dans le cadre de la lutte contre le rachitisme (dficit en
vitamine D) a permis de rduire de lacuit de ce problme. Le nombre de cas de rachitisme dpist est
de plus en plus bas.
La prvalence de la carence en vitamine A, chez les enfants gs de 6 71 mois, est de 40,9% (taux de
rtinol infrieur ou gal 200 g/l) dont 3,1% ont un taux de rtinol < ou = 100 g/l. (Enqute
rgionale, 1996)
Celle de lanmie, chez les enfants gs de six mois cinq ans, est estime au niveau national (taux
dhmoglobine < 11 g/dl) 31,6%. La moiti des enfants enquts a un taux d'hmoglobine infrieur
ou gale 11,7 g/dl. Chez les femmes en ge de reproduction, elle est estime au niveau national
33,0%.( Enqute Nationale, 1995)
Quant la prvalence moyenne du goitre, chez les enfants gs de 6 12 ans, elle est estime 22%
avec un intervalle de confiance de 20 24,14 (Enqute 1995). Ce rsultat situe le Maroc parmi les
pays o la gravit des troubles dus la carence en iode est modre.
La prvalence des caries dentaires chez les enfants de 12 ans est passe de 67,3% en 1991 72% en
1999. Limportance de la carence en fluor chez cette tranche de population entrane une forte hausse
des parodontopathies qui ont volu, durant la mme priode, de 52,5% 62,5%.

50

2.4. Les ingalits de sant aux niveaux national et rgional

Les ingalits de sant sont dfinies comme les variations inter individus de ltat de sant dans une
population 17 . Elles seront apprcies partir danalyses sommaires de lesprance de vie la
naissance, de la mortalit infantile et maternelle.
2.4.1. Distribution des taux de mortalit infantile et infanto-juvnile
2.4.1.1. Taux de mortalit infantile par milieu de rsidence
Un cart constant persiste entre les milieux urbain et rural. Cet cart qui tait de lordre de 32,6 en
1962-1966 est tomb 12,6 en 1997-2001. Nanmoins, des efforts importants devront tre entrepris en
faveur du milieu rural pour rduire cet cart et corriger cette ingalit.
Graphique 18 : Evolution du taux de mortalit infantile ( naissances vivantes) selon le milieu
de rsidence entre les priodes 1964 et 1999
150

100

50

1964

1969

1974

1979

1984

1989

1994

1999

118,2

113,6

108,4

91,6

73,3

59,2

50,6

36,6

URBAIN

97,2

93,4

89,2

75,3

60,3

48,7

41,6

23,8

RURAL

129,8

124,8

119,1

100,6

80,5

65,0

55,6

46,1

TOTAL

2.4.1.2. Taux de mortalit infantile selon le niveau de vie des mnages

Lanalyse de la rpartition des taux de mortalit infantile et infanto juvnile selon le niveau de vie des
mnages18 (graphique 5) fait apparatre les ingalits suivantes :
Le niveau de mortalit infantile chez le quintile le plus pauvre est 2,3 fois plus lev que chez le
quintile le plus riche.
Le niveau de mortalit infanto juvnile chez le quintile le plus pauvre est 2,9 fois plus lev que
chez le quintile le plus riche

17

E.E. Gakidou, C.J.L. Mur ray et J. Frenk, Dfinir et mesurer les ingalits de sant. Bulletin de lOrganisation Mondiale de la
Sant, Recueil darticles, n 3, 2000.
D.R. Gwatkin, S.Rustein, K. Johson, R.P. Pande, and A. Wagstaff. Socio-Economic Differences in Health, Nutrition, and
Population in Morocco. HNP/Poverty Thematic Group of The World Bank.
18

51

Graphique 19 : Taux de mortalit infantile et des enfants de moins de cinq ans selon le niveau de vie,
ENNVM 1990/91 et ENPS-1992
120

111,6
96,9

100
79,7

79,4

80

71,3

67,7

62,4

58,5

60

35,1

40

39,2

20
0
1 er quintile
(Pauvre)

2me quintile

3me quintile
(Moyen)

Dcs de moins de 12 mois par mille naissances vivantes

4me quintile

5me quintile
(Riche)

Dcs de moins de 5 ans par mille naissances vivantes

2.4.1.3. Taux de mortalit infantile par rgion

Lanalyse des taux de mortalit infantile montre galement des ingalits entre les rgions par rapport
au taux de mortalit nationale qui est de 36,6 naissances vivantes. Les carts varient dun minimum
de 13 un maximum de 58 (graphique 6).
Graphique 20 : Rpartition des taux de mortalit infantile par rgion 1997

Grand casablanca
Rabat-Sal-Zemmour-Zaer
Doukkala-Abda
Oued-Eddahab-Lagouira
Laayoune-Boujdour-Sakia L'Hamra
El Gharb-Chrarda-Benhssaine
Chaouia-Ouardigha
Guelmim-Es-Semara
Rgion Orientale
NATIONAL
Fs-Boulmane
Marrakech-Tensift-El Haouz

13
20
25
27,8
27,8
28
30
31
32
36,6
37
41

Tadla-Azilal

43

Tanger-Ttouan

43

Sous-Massa-Dra
Taza-Al Hoceima-Taounate
Mekns-Tafilalet

45
54
58

Source : PAPCHILD 1997

2.4.2. Distribution du taux de mortalit maternelle selon le milieu de rsidence

Lanalyse des donnes obtenues partir des enqutes montre que le rythme de baisse entre 1987 et
1992 est enregistr surtout en milieu urbain o le taux de mortalit maternelle a diminu de 2,3 fois en
l'espace de 8 ans. Tandis quen milieu rural, cette baisse na t que de 1,2 fois.

52

Graphique 21 : Taux de mortalit maternelle par milieu de rsidence

(pour 100 000 naissances vivantes) Comparaison entre 1987 et 1992
400

362

350

307

284

332

300
228

250
200
150

125

100
50
0
Urbain

Rural
ENPS II 1992

Ensemble
PAPCHILD 1997

2.5. Principaux dterminants

Lamlioration de ltat de sant des populations est un objectif collectif reposant sur une forte
collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. Des secteurs comme ceux chargs de
leau potable et de lassainissement, de lhabitat, de lducation, du dveloppement conomique
(agriculture, industrie, tourisme,) constituent des dterminants principaux de la sant. Si lon ne
prend pas en considration lensemble de ces dterminants, il devient difficile de contenir lensemble
des problmes de la sant et par consquent damliorer ltat de la sant de lindividu et de la
collectivit.
Lun des dterminants de ltat de sant est le niveau dinstruction de la population en gnral et des
femmes en particulier. Le niveau des indicateurs de sant maternelle et infantile qui reste relativement
lev dans le milieu rural o lanalphabtisme surtout des femmes est de 87%. En effet, la corrlation
des niveaux de mortalit infantile et du taux danalphabtisme des mres est trs forte
comparativement ceux enregistrs par les mres ayant reu une ducation.

53

Graphique 22 : Evolution des taux de mortalit infantile selon le niveau d'instruction de la mre,
1962-1994
140
120
100
80
60
40
20
0

1962

1967

1972

1977

1982

1987

1994

55

37,9

36,9

31,78

24,7

20,9

16,2

Primaire

83

66,7

65,4

60,87

54

53

27,3

Aucune

124

104

103

95

86,1

67,7

41,5

Ensemble du pays

119

104

100

91

82,4

63,1

36,6

Secondaire et +

2.6. Tendances futures des problmes de sant et de leurs dterminants

Il ressort clairement, la lumire des tudes sur les systmes de sant et leur dveloppement au cours
du vingtime sicle, quaucun pays ne peut compter sur une croissance spontane et incontrle du
systme de sant pour rpondre aux principaux besoins de sant19.
Ce qui est certain pour lavenir cest que la sant dans toutes ses dimensions sera profondment
influence par la globalisation.
2.6.1. Corrlation entre les tendances des principaux dterminants de la sant et les facteurs de
risques20
Ltat de sant des populations est dans une large mesure dtermin par des comportements risques,
des processus conomiques et sociaux en dehors des interventions caractre mdical (niveau de vie,
nutrition, ducation, adduction deau et assainissement, etc.). Il faut analyser et tudier ces facteurs
connexes tels que : la pression des politiques macroconomiques sur les politiques de sant ;
lintervention des organismes financiers dans le domaine de la sant, les technologies et largent ; la
place des dpenses de sant dans lconomie ; leffet du vieillissement des populations sur ces
dpenses ; la ncessit de repenser, en termes de choix de socit, lorganisation et le financement des
services de sant.
Outre, les modifications qui interviennent dans la pyramide des ges de la population, les tendances
sociales, conomiques gnrales transforment les coefficients de risque associs aux diffrentes
maladies. Le passage dune conomie rurale de subsistance une conomie industrielle urbaine de
march saccompagne de lapparition de toute une gamme de nouveaux problmes de sant. Dans le
mme temps, la croissance conomique fournit la population les moyens et les connaissances
ncessaires pour amliorer leur alimentation et renforcer les installations dassainissement aptes
rduire lincidence des maladies transmissibles et les taux de dcs dus ces maladies.

19

Document OMS, WHO/HSD.HID.00.1 La Sant : un atout prcieux, acclrer le suivi du dveloppement du Sommet
mondial pour le dveloppement social 2000.
Ce paragraphe sest inspir du texte publi dans le document les priorits de la lutte contre la morbidit dans les pays en
dveloppement dit par Dean T.Jamison, W.Henry Mosley, Anthony R. Measham et Jos Luis bobadilla. Document rsum Oxford mdical publication - Banque Mondiale, 1993.

20

54

Le nombre lev de traumatismes associs aux accidents de voiture, aux accidents de travail et aux
produits chimiques toxiques (pesticides, par exemple) est lune des consquences de lacclration des
processus durbanisation, dindustrialisation et de mcanisation de lagriculture. Les traumatismes
constituent actuellement lune des principales causes de dcs.
Les cardiopathies ischmiques et les accidents vasculaires pourraient se prter des interventions
prventives prcoces. Certains facteurs de risque associs au comportement sont nanmoins bien
tablis. Il sagit du tabagisme, de labsence dexercice physique et dune alimentation riche en graisses
satures. Il existe gnralement une association trs troite entre ces comportements et lurbanisation.
Lvolution future des ces troubles chroniques dpendra des choix qui se feront entre les diffrentes
stratgies de dveloppement sanitaire.
Lapparition du Sida fait passer les infections sexuellement transmissibles (IST) au premier plan des
programmes de sant du Maroc. Les facteurs de risque des IST sont directement lis aux types de
comportement sexuel.
2.6.2. Tendances de la charge globale de morbidit et dfis futurs
Les tendances de la CMG restent intimement lies aux tendances des principaux dterminants tels que
cits dans le paragraphe 2.6.
2.6.2.1. Affections transmissibles, prinatales et maternelles
Grce aux diffrents programmes de sant publique 21 et aux efforts de la surveillance
pidmiologique, la situation de ce groupe de maladies est actuellement relativement matrise.
Les maladies cibles de la vaccination, en loccurrence la poliomylite, la diphtrie et le ttanos nonatal, la coqueluche et la rougeole, seront court et moyen terme soit radiques, soit limines, soit
sous contrle dfinitif.
Dautres maladies transmissibles, telles la bilharziose, le trachome et la lpre, seront progressivement
limines (limination envisage respectivement en 2004, 2005 et 2010). Pour le paludisme, le
contrle de la transmission autochtone est acquis, la vigilance devrait tre maintenue constamment
pour les cas imports mais galement pour viter la rintroduction de la maladie.
La tuberculose rgressera davantage au fur et mesure de lamlioration des conditions socioconomiques surtout celles lies lhabitat.
Les maladies transport hydrique rgresseront galement et seront mieux contrles avec
lamlioration de laccs leau potable, lassainissement et de meilleures conditions dhygine.
Les IST/SIDA connatront une augmentation surtout pour le VIH et les urtrites si des actions
21

On a depuis toujours donn au terme sant publique plusieurs sens, voire des sens quivoques. Il y a en a au moins cinq

acceptions majeures :
- Identifie ladjectif public laction gouvernementale, autrement dit au secteur public.
- Un peu plus large, englobe non seulement les programmes des gouvernements mais aussi la participation de la communaut
organise, en dautres termes, du public.
- Assimile la sant publique des services non personnels cest dire des services qui ne concernent pas lindividu pris
isolment dans la mesure o il sagit de lenvironnement (ex : assainissement) ou encore de la communaut (exemple
ducation sanitaire de masse)
- Elle recouvre aussi une srie de mesures de prvention (exemple : les programmes de sant maternelle et infantile)
- Expression souvent employe de problmes de sant publique, pour dsigner des maladies particulirement frquentes ou
dangereuses.
La deuxime dfinition, cest dire : action gouvernementale, qui englobe non seulement les programmes des gouvernements
mais aussi la participation de la communaut organise, en dautres termes, du public.
(Dfinition extraite du bulletin de lOMS 2000).

55

denvergure de prvention et de contrle ne sont pas entreprises et consolides.

La matrise de la transmission de lHpatite Virale (HVC) dpendra de la gnralisation de lutilisation
du matriel usage unique. La gnralisation de la vaccination contre lhpatite virale B (HVB) se
traduira moyen terme par une diminution de son incidence et long terme par la rduction des
complications quelle engendre.
Les leishmanioses cutanes zoonotiques poseraient davantage de problmes dans le futur moins que
dimportantes mesures de lutte prenant en considration les particularits rgionales ne soient prises.
Les leishmanioses devraient augmenter en raison du rchauffement et de la ruralisation de lespace
suburbain.
Les zoonoses telles que la rage et le kyste hydatique augmenteront davantage si des actions
multisectorielles, en particulier le contrle et la rgulation de la population canine, ne sont pas
dploys.
Les problmes de sant lis la priode de la grossesse et de laccouchement, ainsi que ceux de la
prinatalit, continuent se poser avec acuit.
2.6.2.2. Affections non transmissibles
Contrairement aux maladies transmissibles, la frquence des maladies non transmissibles devrait
connatre une nette augmentation. Cet accroissement est li lallongement de lesprance de vie dans
la population et la conjugaison de plusieurs facteurs de risque, tels le changement du mode de vie,
lobsit, la sdentarit, les rgimes alimentaires, lhypercholestrolmie, le tabagisme, le stress, la
pollution environnementale.
2.6.2.3. Accidents, traumatismes et intoxications
Ce groupe connatrait lui aussi une augmentation du fait de limportance du trafic automobile
lintrieur et lextrieur des agglomrations. Le cot quil engendre pour la collectivit en matire de
dcs prcoce et dincapacit impose des mesures urgentes.
Les intoxications toutes catgories confondues, auront tendance laugmentation lexception des
morsures et envenimations qui devraient tre matrises grce la stratgie nationale adopte.
2.6.3. Tendances de la demande de services de sant
Les enfants de moins de 5 ans qui constituent toujours une population risque de mortalit
ncessiteront le renforcement des programmes de sant : vaccination, supplmentation vitaminique,
surveillance pondrale, dpistage et prise en charge de lanmie, prise en charge de qualit des
pisodes morbides aigus, etc.
Ladolescence (11-16 ans) qui est une tranche vulnrable devra tre prise en considration dans les
stratgies futures. Elle constitue une transition entre lenfance et lge adulte et expose les adolescents
de graves perturbations dordre comportemental et sanitaire (toxicomanie, troubles mentaux,
problmes sexuels). Leffectif des adolescents est estim actuellement 3,9 millions. En dpit de la
baisse de cet effectif 3,5 millions, cette tranche dge demeure importante de par son effectif et de sa
vulnrabilit sur le plan psycho-sanitaire.
A moyen terme, des programmes devront tre soutenus pour les femmes en ge de procrer (ges de
15-49 ans) notamment les soins de sant prnataux, la meilleure prise en charge de laccouchement et
de la priode post-partum. Dautres interventions savrent tre ncessaires pour cette tranche dge
notamment en matire de sant de la reproduction y compris les IST/SIDA, le suivi et le dpistage des
cancers gnitaux, la fertilit, la mnopause, etc.

56

La tendance de la demande va saccentuer galement pour la tranche dge de la population active 1559 ans qui passera de 18.2 millions 25.6 millions en 2019. Cette tranche de population est expose
aux accidents de travail, aux maladies professionnelles et lusure prmature de lorganisme. Dans le
monde du travail, les risques sont multiples en rapport avec la nature de lactivit (risques dorigine
chimique, physique, biologique et autres).
Laccroissement de la tranche de population de 60 ans va induire une demande de soins hospitaliers
lourds et coteux (maladies chroniques et dgnratives). La tendance de la demande de ce type de
services ne fera donc quaugmenter au cours des prochaines annes. Des programmes de soins et de
soutien de cette population de plus en plus dpendante doivent tre adopts dautant plus que le
soutien familial risque de faire dfaut.
Dune manire gnrale, la demande de prestations de sant augmentera sous leffet de plusieurs
autres facteurs tel que :
- La prise de conscience de la population des possibilits qui soffrent en matire de soins de sant.
- La gnralisation de la couverture mdicale.
- Les effets ngatifs induits par ladoption de certains modes de vie qui potentialisent le risque de
maladie.
- Les pressions politiques (public, lus, professionnels,).

Les affections prinatales constituent 15.64 % de la Charge Globale de Morbidit contre

14.57 % pour les maladies infectieuses et parasitaires.

Le poids du nombre d'AVCI par tranche d'ge laisse apparatre que les tranches des moins de
cinq ans et de 15 44 ans sont les plus importantes reprsentant respectivement 37,9% et
32,4%. La dure de vie vcue en incapacit est estime 14,5 ans au Maroc.

Les enfants de moins de 5 ans qui constituent toujours une population risque de mortalit
ncessiteront le renforcement des programmes de sant : vaccination, supplmentation
vitaminique, surveillance pondrale, dpistage et prise en charge de lanmie, prise en
charge de qualit des pisodes morbides aigus ( travers la gnralisation de la PCIME),
etc.

Ladolescence (11-16 ans) qui est une tranche vulnrable devra galement tre prise en
considration dans les stratgies futures. Elle constitue une transition entre lenfance et
lge adulte et expose les adolescents de graves perturbations dordre comportemental et
sanitaire (toxicomanie, troubles mentaux, problmes sexuels).

VII. PARTENARIAT
En vue damliorer la sant de la mre et de lenfant, le Ministre de la Sant travaille en
partenariat avec plusieurs dpartements et structures institutionnelles.

1. COOPERATION AVEC LES DEPARTEMENTS MINISTERIELS

-

Ministre de la Communication
Ministre de lEducation Nationale
Ministre de la Jeunnesse et des Sports
Secrtariat dEtat charg de la Famille, de lEnfance et des Personnes Handicapes.
Ministre de lIntrieur, etc.

57

2. COOPERATION AVEC LES COLLECTIVITES LOCALES

Des projets dinfrastructure sont raliss en partenariat avec certaines Collectivits Locales. Ce
partenariat se fait dans le cadre dune convention tablie entre le Ministre de la Sant et chacune des
Collectivits Locales. Le tableau 19 ci-aprs donne une ide sur quelques conventions tablies au
cours des dernires annes.
Tableau 9 : Exemples de projets en partenariat avec des collectivits locales
Localisation et consistance
Engagement des parties
Ville de Sidi Bennour (Province dEl Jadida)
M.Sant : lot technique/Equipement
Construction dune polyclinique de 45 lits + 2
C.locale : construction btiment
logements
Ville dAzrou (Province dIfrane)
Construction dune polyclinique de 45 lits

M.Sant : Lot technique/Equipement

C.locale : construction btiment

Ville dOulms (Province de Khmisset)

Construction dun hpital local

M.Sant : Construction/Equipement
C.locale : participation la construction

Ville de Mechraa Bel Ksiri (Province de Sidi

Kacem) Construction dun hpital local

M.Sant : Construction/Equipement
C.locale : participation la construction

Ville de Arroui (Province de Nador) Construction dun hpital local

M.Sant : Construction/Equipement
C.locale : participation la construction et lquipement
hauteur du tiers

Source : DPRF, MS, Maroc, 1999.

3. COOPERATION AVEC LES ORGANISATIONS DE LA SOCIETE CIVILE ET LE

MECENAT
Au cours des dernires annes, des associations non gouvernementales ainsi que des mcnes prennent
en charge le financement intgral des gros projets dinfrastructure ainsi que le financement de soins
pour certaines pathologies chroniques tel que la dialyse. Au cours de ce plan, le Ministre de la Sant
cherchera mobiliser des ressources travers cette voie et les canaliser vers des projets touchant les
diffrentes domaines de sant.
3.1. Coopration avec les organisations et la socit civile
3.1.1. Avec les associations non gouvernementale
3.1.1.1. LObservatoire National des Droits de lEnfant (ONDE)
Depuis sa mise en place en 1994, cette ONG prside par la Princesse Royale Lalla Meryem, uvre
principalement dans le domaine de la proetction de lenfance. Par ailleurs, lONDE est lun des acteurs
actifs dans le processus dlaboration du plan daction national en faveur de lenfant 2005-2015.
3.1.1.2. LAgence de Dveloppement Social
LADS est une institution qui travaille dans le domaine social en cherchant l'efficacit, la participation,
le partenariat, l'approche genre, la proximit et la bonne gestion. Il sagit dun outil qui va appuyer
1000 projets par an dans le cadre du projet un Maroc social et solidaire .
Si le Maroc tend rserver une part de plus en plus importante au budget des secteurs sociaux, le
budget allou au Ministre de la Sant a lui peu volu par rapport au PIB et en 1997/98, il tait de 4,6
% (il passera 5,1% en 2020, soit moins que le niveau actuel des pays voisins conomiquement

58

similaires).
3.1.1.3. Le fonds Hassan II pour le dveloppement conomique et social (voir plus haut)
3.1.1.4. La fondation Mohamed V
La stratgie de la Fondation Mohammed V pour la Solidarit sarticule autour de deux axes : une
action essentiellement humanitaire qui vise soulager de manire ponctuelle les souffrances des
dmunis et des exclus par loctroi daide en nature de premire ncessit : denres alimentaires, effets
vestimentaires, mdicaments, appareils de prothses et autres.
Une deuxime action qui vise le dveloppement et lamlioration des conditions de vie par
lagissement sur les causes de la pauvret, par la contribution au renforcement des services sociaux, en
particulier dans le rural, par lamlioration des ressources des dmunis, par la rduction de la prcarit
de certaines franges de la population, notamment les femmes chefs de foyers et les handicaps, par la
rduction des effets pervers de la pauvret sur les enfants : enfants abandonns, enfants en situation
prcaire.
Les rsultats de la Campagne Nationale de 1999 confortent davantage ce tmoignage et prouvent si
besoin est, quune pdagogie de responsabilit solidaire et partage dans la lutte contre la pauvret,
mais obissant des procdures transparentes, est suffisamment sensibilisante pour mobiliser les
citoyens autour de cette noble cause.
Dans la conception et la ralisation de ses programmes, la Fondation Mohammed V pour la Solidarit
sappuie sur la dynamique locale, seule mme didentifier la population cible et ses besoins et
dassurer aux actions dveloppes, la cohrence voulue et la prennit requise. Lanne test 1998,
anime par le Comit dEthique que prsidait Sa Majest le Roi Mohammed VI, alors Prince Hritier,
a dmontr la ncessit de disposer dune grande visibilit du problme de lindigence, du
comportement de la population cible et de la manire dont il convient de lapprhender pour mieux
rpondre aux besoins.
Elle a permis galement de connatre le degr dimplication des acteurs rels et potentiels en matire
de lutte contre la pauvret, et la sensibilit de la socit civile cet gard, pour valuer les perspectives
dintervention. Aussi, la Fondation sest-elle impose une politique partenariale concerte avec les
acteurs sociaux, en sadjugeant le rle de catalyseur des programmes de lutte contre la pauvret et de
levier du changement social par la promotion, le soutien et lorganisation des actions entreprises en
faveur des dmunis, travers le renforcement des institutions et lappui financier des acteurs sociaux.
3.1.1.5. Les associations
Proches de la population, les associatons sont en mesure de mobiliser la population en faveur de
lenfant en particulier quand elles optentt pour lapproche participative. En effet, celle-ci est un
remde efficace contre la lthargie, qui libre la capacit dexpression, motive les individus et
optimise les comptences des ressources haumines. De nombreuses associations oeuvrent dans le
domaine de la sant de lenfant avec des champs daction trs varis et diversifis. A titre dexemple,
on cite :
- LObservatoire National des Droits de lEnfant (ONDE) (voire plus haut).
- La Ligue Marocaine de Protection de lEnfance (LMPE) cre en 1954 et prside par la Princesse
Lalla Amina. Elle se consacre la petite enfance (crches, jardins denfants), aux enfants
abandonns et handicaps, lorganisation de clubls pour enfants et pour jeunes et la lutte contre les
drogues et lexploitation des petites bonnes.
- Association ATFALE dont la mission principale sarticule autour de la recherche/action dans le
domaine de la petite enfance.

- Association Bayti pionnire en matire dapproche de la problmatique complexe des

59

enfanst de la rue.
3.2. Coopration avec le mcnat
Tableau 10 : Exemples de projets raliss ou en cours de ralisation par des mcnes
ou des associations de la socit civile.
Localisation et consistance
- Ville dOujda (construction dun hpital de type polyclinique
Mazouaria dune capacit de 65 lits)
- Commune de Mrija province de Jrada (construction dun
centre de sant et de 4 logements)
- Ville dAgadir (construction dun hpital de type
polyclinique Anza dune capacit de 40 lits)
- Ville de Casablanca (Reconstruction de lhpital Moulay
Youssef 200 lits)
- Ville de Casablanca (Hay Hassani) Construction dun
hpital gnral de 100 lits
- Ville de Casablanca (Ain Chokh) Construction dun hpital
gnral de 120 lits
- Ville de Casablanca, Dar Bouazza Construction dune
policlinique de 45 lits.
Source : DPRF, MS, Maroc, 1999.

Engagement des parties

Feu Cheikh Zaid Ibn Soltane

Feu Cheikh Zaid Ibn Soltane

Son Altesse le Prince Saoud Ben Abdelmohssine
(International Islamic Relief Organisation)
Mr Berrada : Construction et quipement
Mr Berrada : Construction
M.Sant : Equipement
Mr Sekkat : Construction
Association dAide
Construction/quipement

lenfant

Malade:

4.ORGANISMES INTERNATIONAUX
La diversification des liens de coopration bilatrale et rgionale et de partenariat avec les
organisations internationales, intergouvernementales et non gouvernementales et avec les collectivits
locales a toujours t un souci majeur du MS pour mobiliser des ressources additionnelles en appui
la politique de sant.
Cependant le retrait progressif de certains bailleurs de fonds d'une part, et le changement de stratgie
d'autres partenaires qui prfrent s'orienter vers les ONG et la socit civile d'autre part risquent d'tre
l'origine de contraintes dans le financement de certains programmes de sant.
Pour tenir compte des contraintes sus cites, le MS dveloppera une stratgie visant accrotre les
possibilits de financement des programmes et projets en largissant les filires de coopration
dautres partenaires non encore impliqus ce jour dans le domaine de la sant. Il s'agit de mettre en
place les mcanismes ncessaires pour consolider et renforcer les acquis et explorer de nouvelles
perspectives en matire de coopration et de partenariat. Les actions mener dans ce sens peuvent se
rsumer comme suit:
-

Promouvoir le partenariat avec tous les intervenants dans le domaine de la sant ( OIG, OI, ONG,
collectivits locales).
Renforcer la coopration bilatrale et multilatrale et avec les organisations non gouvernementales
en s'orientant davantage vers les diffrents bailleurs de fonds selon une stratgie bien tablie.
Renforcer les capacits nationales en matire de formulation et de suivi des projets.
Participer aux runions institutionnelles et interministrielles.
Amliorer les liens de coopration et rechercher de nouvelles formes de partenariat avec la socit
civile, les collectivits locales, les autres dpartements ministriels vocation sociale et les ONG
nationales.
Mettre en place des mcanismes de coordination et d'intgration oprationnels afin d'optimiser les
apports des diffrents partenaires.
Elaborer un manuel de procdures en matire de gestion, de suivi et coordination des projets de
coopration.

60

Instituer la mise en place d'une banque de projets et d'un systme appropri de suivi et d'valuation
des projets de coopration.
4.1. Coopration internationale
Jusqu' la moiti des annes 90, l'apport de la coopration avec les partenaires trangers en matire de
financement de certains programmes de sant a t relativement important (programmes de sant de la
reproduction, programmes de la sant de l'enfant, programmes de la formations de cadres). A titre
dexemple, le tableau ci-aprs donne quelques exemples sur lapport de la coopration avec les
organismes internationaux et gouvernementaux pour des projets en cours de ralisation.
Tableau 11 : Apport de la coopration internationale
Projets clturs
Projet
- Appui la dcentralisation du Programme National de
Lutte contre le Sida dans 10 provinces.
- Sant de la reproduction dans 12 provinces prioritaires
- Budget Programme rgulier
- Planification familiale et survie de lenfant (phase V).
- Appui la Sant maternelle et nonatale
- Appui la prise en charge des MST (15 provinces)
- Programme rural de sant de base
- Appui la mdecine nuclaire
Total
Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

Source de
financement
PNUD
FNUAP
OMS
USAID
UE
UE
UNICEF
AIEA
Ensemble

Montant
Prvu (en DH)
5 629 000
71 886 000
2 095 000
499 200 000
90 000 000
10 000 000
10 065 000
3 000 000
691 875 000

Dure
4 ans ( partir du
01/05/1997)
1998-2001
2 s. 2000
1993-1999
1996-1999
1996-2000
1997-2001
1998-1999
-

Tableau 12 : Apport de la coopration internationale Organisations

Projets en cours

Projet

Activits

Priodes

Budget

OMS
- Programme conjoint OMS Expertise,
Formation,
quelques
quipements 2000-2001
Ministre de la sant
informatiques et audiovisuels au niveau des diffrentes
structures du Ministre.

$ 2.095.000

UNICEF
- Sant de base
dveloppement rural

et Le programme de coopration de lUNICEF est ax sur

la dcentralisation et lapproche participative. Au
niveau national, la priorit est donne aux actions de
plaidoyer et mobilisation sociale. Au niveau
priphrique, le noyau central du programme UNICEF
repose sur : 1 programme urbain comprenant 3 volets
(femmes et jeunes filles vulnrables, enfants
vulnrables, hygine et assainissement, un programme
rural regroupant les composantes : sant de base,
ducation, eau/assainissement et hygine, et promotion
fminine.

1997-2001

$ 1.065.000

61

FNUAP
le projet vise amliorer la sant de la reproduction
dans 13 provinces prioritaires en rduisant lcart entre
les zones urbaines et rurales pour ce qui est de laccs
linformation et aux services concernant la sant de
la reproduction, y compris la planification familiale et
la sant sexuelle.
Sant de la reproduction dans 13 provinces
-projet complmentaire avec Evaluation des ressources et monitorage des soins
la contribution de Bill et obsttricaux durgence complets en vue de la rduction
de la mortalit maternelle intra-hospitalire au Maroc.
Mlinda Gtes Foundation
- Sant de la Reproduction

1997-2001

$ 7.431.950

2000-2002

$ 1.576.750

$ 423.250

AIEA
- Radio protection

2001-2002

- Protection contre les rayonnements ionisants.

- Amlioration de la mdecine nuclaire lHpital Ibn
Sina Rabat.

$ 200.000

$ 130.000

- Contrle qualit des produits radio-pharmaceutiques.

$ 250.000

PNUD
- Appui la dcentralisation Programme dans dix provinces
du Programme National de
Lutte contre le Sida.

4 ans
compter du
01/05/99

$ 416.736

2000-2004

$ 14.100.000

USAID
- Planification familiale et Projet gestion dcentralise effective des services de
survie de lenfant
sant de base dans les rgions Souss-Massa-Dra et
Tanger-Ttouan, et pour accrotre le recours au secteur
priv pour les services de sant reproductive et
infantile dans lensemble du Maroc.

4.2. Coopration bilatrale

Le financement assur dans le cadre de la coopration bilatrale ne peut tre estim dans la mesure o
les accords et les conventions conclus avec les partenaires font plus ressortir les actions et les
programmes raliser que les montants investis. Il est difficile par consquent d'avancer des chiffres
dans ce sens. Cependant, pour certains projets particuliers, lappui financier est bien spcifi. A titre
dexemple, les projets numrs dans le tableau 18 ci-aprs :
Tableau 13 : Quelques exemples de financement dans le cadre
de la coopration bilatrale
Pays
Belgique
Allemagne
(GTZ)

Type de projet

Priode couverte

Appui aux soins de sant de base dans les

provinces de Ouarzazate et Zagora
Appui au programme de planification familiale
dans la province dEssaouira
Formation des techniciens orthoprothsistes

1999-2001

Montant allou au
projet (en DH)
30 000 000

2001

6 000 000

2 s. 2000

13 000 000

2 s. 2000

8 000 000

2 s. 2000

14 500 000

Construction et quipement dun service de

chirurgie infantile, traumatologie et bloc
opratoire lhpital Hassani de Nador
Construction et rnovation de lInstitut Pasteur
Italie
de Tanger
Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.
Espagne

62

Des appuis sont galement apports sur le plan technique (expertise, formation, change dexprience
avec la France, la chine, le Japon, le Canada, etc.)
Tableau 14 : Autres exemples de Coopration bilatrale
Projet

Activits

Priodes

Expertises et Formation dans les domaines de la

sant publique, de la gestion hospitalire, des greffes
des organes, jumelage entre institutions hospitalires
etc.

2001

Budget

France
- Coopration technique

Non chiffr

Espagne
1-Construction et quipement dun service de -- Construction dinfrastructure et quipement.
chirurgie Infantile, traumatologie et bloc
opratoire lhpital Hassani de Nador.

2- Rhabilitation des Hpitaux espagnols de

Ttouan et Tanger.

1999-2001

1999-2004

8 Millions Dh

Non chiffre

Allemagne
-

Appui au Programme de planification familiale dans la province dEssaouira.

Formation des techniciens

prothsistes. (Marrakech).

2001

6 Millions Dh

Formation des techniciens ortho-prothsistes

2001

13 Millions Dh

2000-2002

24 Millions Dh

ortho-

Dcentralisation du systme de sant en sant reproductive. (Rgion de Taza,

Taounate, Al Hoceima).

Appui la planification familiale.

La Sant
familiale

reproductive,

la

planification

Belgique
-

Appui aux Soins de Sant de base dans les provinces de Ouarzazate et Zagora.

Appui aux Soins de Sant de Base et Lutte

contre la Ccit.

1998-2000

30 Millions Dh

Projet dappui au Programme National de

lutte contre les Infections sexuellement transmises/Sida. (Guelmim).

Appui la Lutte contre le Sida.

2001-2003

25 Millions Dh

1999-2001

14,5 millions Dh

Italie
Construction et rnovation de lInstitut Pasteur
de Tanger.

Rhabilitation et quipement.

Japon
-

Coopration technique

Affectation au monde rural de paramdicaux

spcialistes. Province AL Haouz et Boulemane.

1999

Non chiffre

Renforcement de la chane mdicale du froid.

2000

5 millions Dh

Equipement des Centres de Transfusion

Sanguine du Maroc en frigidaires, conglateurs
et surglateurs.

2000

9,5 millions Dh

2001-2003

Les mdecins
chinois sont
pays par le
trsor marocain

Luxembourg
-

Appui au PNI et au Service de Protection de la Sant de la Mre. (DP)

Don de matriel
Luxembourgeoise
ELECTROLUX

de

la Socit
dnomme -

Chine
Coopration mdicale

Affectation dquipes mdicales chinoises dans des

hpitaux publics. 94 mdecins chinois travaillent
actuellement dans les provinces de Settat, Taza,
Mekns,
Marrakech,
Azilal,
Mohammedia,
Errachidia, Safi, Agadir, Al Hoceima, Chefchaouen
et Figuig.

Durant les dernires annes, le constat montre que la sant de lenfant bnficie de moins en
moins de soutien de la part des organismes internationaux.

Aussi, et dans le cadre de la politique de sant de lenfant, on veillera ce que la sant de lenfant
puisse bnficier de tout lintrt quelle mrite au niveau de la coopration internationale.

63

VIII. PROGRAMMES DE SANTE EN FAVEUR DE LENFANT

1. SURVEILLANCE
MALNUTRITION

DE

LA

CROISSANCE

ET

LUTTE

CONTRE

LA

Les problmes nutritionnels chez l'enfant ont retenu l'attention du Ministre de la Sant depuis fort
longtemps puisque dj en 1970, il existait un service de Nutrition ct des services de prvention rurale
et urbaine. Deux principales activits ont t retenues pour lutter contre la malnutrition : le suivi de la
croissance et la supplmentation en vitamine D.
1.1. Surveillance de la croissance
La surveillance de la croissance des enfants est systmatique chez les enfants de moins de 2 ans. Il y a eu
instauration dun calendrier minimum de peses savoir : 6 peses lors de la premire anne et 5 peses
lors de la deuxime anne.
1.1.1. Donnes sur la surveillance de la croissance
1.1.1.2. Etude des fiches de surveillance de la croissance
En 1989 une valuation de la surveillance de la croissance des enfants de moins de 5 ans au niveau des
cellules de SMI a t ralise dans sept provinces du Royaume. Les principaux rsultats de cette
valuation sont rsums dans le tableau suivant.
Tableau n 15 : Nombre moyen de peses par milieu et tranches dge
Tranche dge
0-11 mois
12-23 mois

Urbain
4
0.71

Rural
3.16
0.4

Ensemble
3.72
0.6

Il ressort de ce tableau trois remarques importantes :

- Les performances restent faibles mme en milieu urbain o la population se dplace et o le personnel a
les moyens et l'infrastructure adquate.
- Les peses ne sont pas toujours concomitantes la vaccination.
- Il n'y a pratiquement plus de pese au cours de la deuxime anne.
1.1.1.3. Enqute qualitative auprs des mres et des professionnels de sant
Cette enqute a utilis comme outil le focus groupe et avait trois objectifs savoir :
- Affiner les donnes disponibles sur les pratiques en matire de surveillance de la croissance.
- Contribuer travers une approche qualitative proposer une formulation aux objectifs poursuivis par le
Service de lutte contre la Malnutrition dans ce domaine.
- Permettre au Service de lutte contre la Malnutrition de disposer des indicateurs indispensables la
dfinition d'une stratgie de promotion de la surveillance de la croissance
Cette recherche a intress trois groupes de population cible :
- Les mres pratiquant et non pratiquant une surveillance de la croissance de leurs enfants.
- Les mres d'enfants malnutris.
- Les professionnels de sant (mdecins et infirmiers).

64

Les principaux rsultats de cette enqute sont les suivants :

Au niveau du lexique :
Si la notion de croissance renvoie pour les professionnels de sant un ensemble de concepts et
d'indicateurs qui dsignent le dveloppement d'un enfant, ce terme gnrique ne semble pas avoir de
corollaire dans le langage des mres.
La plupart des mres citent plutt une notion de croissance qui renvoie directement une dimension ge
ou une dimension taille.
Pratiques des mres :
Les mres bnficiant d'un minimum de scolarit pratiquent un certain suivi de la croissance de leurs
enfants "pour contrler l'augmentation ou la diminution du poids de l'enfant".
Par contre les mres du milieu rural, voquent plutt " la vaccination " c'est dire que l'acte de peser est
peru comme une prestation corollaire l'acte vaccinal.
Perceptions et attitudes des mres :
L'enfant " bien portant " est celui qui n'est que rarement malade, " mange bien ", "dort bien" et "prend du
poids".
Quant la croissance, la plupart des mres ont beaucoup de difficults percevoir et intgrer la notion
de croissance de l'enfant. Une fois la notion identifie, son vocation s'est surtout faite en fonction du
repre dans la vie de l'enfant : les pousses dentaires, l'enfant grandit, la station debout ...
La rfrence au dveloppement intellectuel est rarement cite : enfant veill, enfant ragit la tl, etc.
Concernant l'importance du facteur alimentation dans le processus de dveloppement de l'enfant, les
mres sont dans l'incapacit de se prononcer sur le sujet.
Connaissances des mres :
Si l'acte de pese est identifi en tant que tel par la plupart des mres, les connaissances de son utilit
varient trs sensiblement d'une situation l'autre.
Quant la courbe de croissance, la quasi totalit des mres ne sont pas capables de la reconnatre ou de
l'identifier sur la carte de vaccination croissance.
Concernant les facteurs qui influent positivement sur la croissance des enfants de nombreuses mres
voquent la disponibilit des moyens financiers, une bonne alimentation. Parmi les facteurs qui influent
ngativement, elles citent principalement la pauvret, le manque d'hygine et la maladie.
Rapports mres / professionnels de sant :
Les rapports entre les mres et les professionnels de sant sont limits et ne dbordent que trs rarement
du cadre dfini par le motif direct de la visite.
Pratiques des professionnels de sant :
Si l'importance de la pese en tant qu'acte et en tant que prestation est unanimement reconnue par tous les
professionnels de sant, par contre son autonomie n'est reconnue par aucune catgorie de professionnels
de sant.
Pour les mdecins, la pratique des peses est indispensable par le fait qu'elle permet de dfinir le dosage
des mdicaments prescrire.
Pour les infirmires de SMI, elles admettent que les sances spcifiquement rserves la pese sont
rarement envisages, sa pratique est toujours couple avec une activit en particulier la vaccination ou en
prvision d'une consultation mdicale.

65

1.1.2. Evolution des indicateurs anthropomtriques

Lvolution de la situation nutritionnelle des enfants au Maroc connat une amlioration comme le montre
les rsultats des diffrentes enqutes nationales ralises par le Ministre de la Sant.
Tableau n 16 : Evolution des indicateurs anthropomtriques (1987-2003)

ENPS 1987
ENPS 1992
PAPCHILD 1997
ENSPF 2003-04

Poids /Age (%)

20
9
9
10

Poids / Taille (%)

3
2
4
9

Taille / Age (%)

28
23
24
18

Lanalyse de ces donnes montre que si des indicateurs tels que la proportion denfants ayant une
insuffisance pondrale et la proportion denfants souffrant dun retard statural se sont amliors, des
efforts devraient encore tre entrepris pour amliorer ltat nutritionnel des enfants marocains.
1.2. Prvention du rachitisme
En 1965, une enqute sur la prvalence du rachitisme clinique parmi un groupe denfant de moins de 5 ans
au niveau du Maroc, de lAlgrie, de la Tunisie et de la Libye a t conduite montrant des prvalences
leves de cette carence. Au Maroc, la prvalence du rachitisme quil soit sous forme modre ou svre
tait de lordre de 60 %. Cest ainsi quun programme de prvention a t instaur bas essentiellement sur
la supplmentation en vitamine D.
1.2.1. Principales tapes du programme
Premire phase :
En 1969, une campagne de prophylaxie systmatique a t mise en place par les services de PMI du
Ministre de la Sant dans lagglomration de Rabat. Les rsultats de cette campagne ont permis
ladoption dune campagne nationale de prvention.
Deuxime phase :
Suite lvaluation de la premire phase du programme avec une tude du rapport cot/rentabilit et aussi
suite aux donnes de lenqute nationale sur ltat nutritionnel des enfants de moins de 4 ans ralise en
1971, le programme national de prvention du rachitisme a t mis en place en 1972. Ce programme est
bas sur la supplmentation systmatique des enfants en vitamine D raison de 600 000 UI par prise.
Lvaluation des performances du programme ayant rvl des insuffisances (taux de couverture faible,
non respect du calendrier et disponibilit insuffisante de la vitamine D au niveau des formations
sanitaires), une revue du programme a t faite.
Troisime phase :
En 1984, le calendrier de supplmentation en vitamine D a t rvis et ce du fait de lvolution des modes
de vie et des pratiques des familles et le nombre de prises a t rduit de 3 2 raison dune premire dose
la naissance et dune deuxime lge de 6 mois apportant chacune 600 000 UI.
1.2.2. Evaluation des activits du programme
1.2.2.1. Analyse des donnes manant du systme dinformation
Les principales insuffisances du programme qui ont t releves sont les suivantes :
-.La couverture des enfants reste faible.
- Le calendrier nest pas toujours respect.

66

- Les commandes sont insuffisantes et ne permettent pas de couvrir toute la population cible du
programme en rapport avec linsuffisance du budget destin lacquisition du produit et aussi le rapport
avec laugmentation du prix du produit (passant de 1.70 DH en 1982 3.80 DH en 1993 et 5,23 en
2004).
- Les ruptures frquentes de stock.
- Disponibilit irrgulire du produit sur le march.
1.2.2.2. Ralisation denqutes
Aprs la premire enqute mene en 1965, une srie dtudes ont t ralises pour valuer la prvalence
du rachitisme, et apprcier ltat nutritionnel des enfants. Ces enqutes sont suivantes :
-

1965 : ralisation dune enqute sur ltat nutritionnel auprs dun groupe denfants de moins de
15 ans choisis au hasard au niveau de la rgion de Rabat, de Casablanca, du Nord-Rif et du SudTafilalt.
1969 : ralisation par le Ministre de la sant dune tude comparative entre le cot de la prise en
charge du rachitisme en milieu hospitalier et celui de la prvention.
1971 : ralisation dune enqute nationale sur ltat nutritionnel des enfants de moins de 4 ans et la
prvalence du rachitisme clinique.
1989 : ralisation lhpital denfants de Rabat dune tude rtrospective partir des dossiers
denfants hospitaliss entre 1977 et 1989.
1990 : ralisation au niveau de 12 provinces et en milieu hospitalier dune enqute sur la
prvalence du rachitisme clinique et radiologique.

Cette dernire enqute a rvl une prvalence de lordre de 2.5 % du rachitisme radiologique parmi les
1222 enfants de moins de 2 ans retenus dans le cadre de lenqute. Cette enqute a par ailleurs montr une
baisse de la prvalence du rachitisme en particulier dans sa forme svre. Elle a aussi rvl quil ny a pas
de diffrence par tranche dge. Elle a aussi objectiv une assez bonne couverture pour la premire dose
(74 %) contre un taux moindre pour la deuxime (31 %) avec des taux plus faible pour le milieu rural.

Les indicateurs anthropomtriques montrent des carts importants entre rgions et entre
milieux. Le retard statural concerne un enfant sur cinq tmoignant de la prcarit de ltat
nutritionnel des enfants de moins de 5 ans.

La pratique de lallaitement maternel a connu un net dclin durant les dernires annes.

Lamlioration de ltat nutritionnel sera pris en considration conformment la stratgie

mondiale pour lalimentation du nourrisson et du jeune enfant (OMS/UNICEF 2004).

2. PROGRAMME NATIONAL DIMMUNISATION

Pour atteindre les objectifs fixs par la communaut internationale, le Programme Elargi de
Vaccination (PEV) du Maroc a t restructur en Programme National dImmunisation (PNI) en 1987
avec le lancement des premires Journes Nationales de Vaccination (JNV) et la vaccination des
femmes en ge de reproduction (15 44 ans) contre le ttanos pour prvenir le ttanos nonatal.
2.1. Objectifs du PNI

Atteindre une couverture vaccinale uniforme suprieure ou gale 95 % par milieu (urbain et
rural) et par niveau (national, rgion, province/prfecture, circonscription sanitaire, secteur et
localit),
Obtenir, avec les autres pays de la rgion, la certification de lradication de la poliomylite
vers lan 2008,

67

Maintenir llimination du ttanos nonatal,

Eliminer la rougeole et contrler la rubole vers lan 2010,
Introduire dautres antignes (Hib) et les autres rappels dans le calendrier national de
vaccination,
Impliquer davantage le secteur priv dans les activits de vaccination et de surveillance
pidmiologique.

2.2. Le calendrier national de vaccination

En plus des six maladies cibles classiques, le Ministre de la Sant a introduit de nouveaux antignes
dans le calendrier national de vaccination :

La vaccination des nouveaux ns contre lhpatite virale type B a t introduite en 1999 et le

taux de couverture spcifique cet antigne est de 93 % en 2002 et de 92 % en 2003,
La vaccination combine contre la rougeole et la rubole (RR) a t introduite en 2003 pour
les lves de la premire anne de lenseignement primaire. Cette vaccination sera ralise de
faon annuelle pour cette population cible,
Le premier rappel DTCP (diphtrie ttanos coqueluche et poliomylite) lge de 18
mois a t introduit en 2003. Ce rappel revt une importance capitale pour le Maroc afin
dviter la rapparition de certaines maladies comme la diphtrie et pour maintenir
llimination du ttanos nonatal (stratgie long terme).

2.2.1. Calendrier de vaccination de l'enfant

Dans le cadre du programme national dimmunisation, la vaccination est assure gratuitement pour
lensemble des enfants de moins de 5 ans contre 7 antignes. Un premier rappel est administr lge
de 18 mois contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche et la poliomylite.
Tableau 17 : Calendrier national de vaccination des enfants
Age de l'enfant
A la naissance
6 semaines
10 semaines
14 semaines
9 mois
18 mois
6 ans (rentre scolaire)

Vaccins
BCG + VPO (zro) + HB1
DTC1 + VPO1 + HB2
DTC 2 + VPO2
DTC 3 + VPO 3
VAR + HB3
DTC - VPO (premier rappel)
RR

Par ailleurs, tout professionnel de sant (public ou priv) doit informer et sensibiliser les parents sur
l'importance de certains vaccins notamment ladministration du Hib, du vaccin anti-rougeoleux/antioreillons/anti-ruboleux et les rappels DTCP l'ge de 5 ans, de 10 ans puis tous les 10 ans.
2.2.2. Le calendrier de vaccination de la femme en ge de reproduction
La vaccination des femmes en ge reproduction (15-44 ans) pour objectif principal, la prvention du
ttanos nonatal.

68

Tableau 18 : Calendrier national de vaccination des femmes en ge de reproduction

Dose
VAT1
VAT2
VAT3
V AT4
VAT5

Quand ?
Ds que possible chez la femme en ge de procrer ou le plus
tt possible au cours de la grossesse
Au moins quatre semaines aprs le VAT1
Au moins six mois aprs le VAT2 ou cours d'une grossesse
ultrieure
Au moins un an aprs le VAT3 ou au cours d'une grossesse
ultrieure
Au moins un an aprs le VAT4 ou au cours d'une grossesse
ultrieure

Dure de protection
0
3 ans
5 ans
10 ans
20 ans et plus

2.3. Stratgies vaccinales

Les stratgies adoptes par le Programme National d'Immunisation ont pour objectif d'atteindre une
couverture vaccinale satisfaisante et uniforme tous les niveaux. L'application de la stratgie
vaccinale s'appuie sur les structures de base de la couverture sanitaire.
2.3.1. Stratgie fixe
Elle s'adresse une population ayant des facilits d'accs aux formations sanitaires. Des sances de
vaccination sont programmes et ralises rgulirement au niveau de toutes les formations sanitaires
du Rseau de Soins de Sant Base. La frquence de ces sances est fonction de l'objectif arrt
mensuellement pour chaque structure.
Le secteur priv (cabinets de mdecins, de sages-femmes et d'infirmier (es)) joue galement un rle
dans la ralisation des actes vaccinaux, ce qui contribue l'amlioration de l'accessibilit aux
prestations vaccinales.
2.3.2. Stratgie mobile
Cette stratgie inclut deux modes de couverture :
2.3.2.1. La vaccination par itinrance
Dans le cadre de ce mode, l'infirmier itinrant opre par :
- La relance des femmes et des enfants non ou incompltement vaccins qu'il rfre aux formations
sanitaires.
- La vaccination des femmes et des enfants non ou incompltement vaccins qu'il rassemble au niveau
d'un point de contact.
2.3.2.2. La vaccination par quipe mobile
Une quipe compose d'un mdecin et d'au moins deux infirmiers (es) se dplace par vhicule pour
couvrir les zones loignes. L'quipe mobile reste efficace mais suppose la disponibilit des moyens
de transport, de carburant et d'quipements adquats pour rpondre aux besoins de la population
(intgration des activits). Elle assure la vaccination des femmes et des enfants non ou
incompltement vaccins au niveau des points de rassemblement selon un programme prtabli.

69

2.3.3. La vaccination par mini-campagne

Cette activit est limite dans le temps et l'espace et concerne des localits ou un ensemble de localits
ayant une couverture vaccinale basse.
2.3.4. Les Journes Nationales de Vaccination
Depuis 1987, le Maroc organise chaque anne des Journes Nationales de Vaccination (JNV) contre
les maladies cibles de l'enfant. Grce cette stratgie, Le Maroc a pu amliorer la couverture vaccinale
et la maintenir un niveau lev. Les JNV ont permis de prendre en charge les enfants et les femmes
ayant chapp au programme permanent ou ayant abandonn leur vaccination.
L'organisation de ces JNV a connu un rajustement en rapport avec les plans d'radication ou
d'limination de certaines maladies : poliomylite, ttanos nonatal, rougeole
2.4. Impact du PNI sur la situation pidmiologique
Depuis la restructuration du programme en 1987, la couverture vaccinale par lensemble des antignes
a augment de faon significative pour atteindre 80 % et dpasser 90 % partir de 1995.
Graphique 23 : Taux de couverture vaccinale chez les enfants 12-23 mois

94

93

94

83

85
67

89

84
70

90

ENPS1987

76

58

ENPS 1992

PAPCHILD
1997
Urbain

Rural

To tal

EPSF 2003-04

Cette augmentation de la couverture vaccinale a eu un impact considrable sur la situation

pidmiologique des principales maladies cibles. Ainsi :

Aucun cas de poliomylite na t enregistr depuis 1987,

Aucun cas de diphtrie na t enregistr depuis 1991,
Le nombre annuel de cas de coqueluche ne dpasse gure les 30 70.
Le Maroc est devenu en 2002, le premier pays de la rgion de la Mditerrane Orientale de
lOMS avoir limin le ttanos nonatal selon le nouveau protocole OMS/UNICEF.

70

Graphique 24 : Impact de la couverture

vaccinale par le VPO

95
85

87
81

80

81

86

87

90

94

93

91

92

91

Graphique 25 : Taux des naissances

protges contre le ttanos nonatal

90

81

82

80

1999

2000

88

91

2001

2002

9
0

1987 1988 1989

1990 1991 1992 1993

Cas de Polio

1994 1995 1996 1997

1998 1999 2000 2001

% de couverture vaccinale

0
2002

Le PNI a galement institutionnalis la vaccination du personnel de sant, des tudiants des facults
de mdecine et des IFCS contre lhpatite B et le ttanos.
AUTRES ACQUIS DU PNI :

quipement en matriel de chane du froid de toutes les structures, avec une

dcentralisation du stockage des vaccins plusieurs niveaux: SIAAP, centres de sant et
dispensaires et les moyens de contrle de la chane du froid ;

Gnralisation de lutilisation des seringues usage unique au niveau de toutes les

formations sanitaires de base ;

Octroi de moyens de transport pour garantir le suivi et la distribution des quipements et

du matriel ;

Adoption d'une approche de mobilisation sociale et implication du secteur priv pour

dynamiser le programme permanent ;
Formation et recyclage du personnel en matire de gestion du programme aussi bine au
niveau de la formation de base quau niveau de la formation continue

Dcentralisation de la gestion et de la programmation des activits grce aux efforts de

formation et dencadrement.

2.5. Perspectives du PNI

Le Maroc a atteint une couverture vaccinale trs satisfaisante. Il uvre pour l'amliorer aux niveaux
rural et priurbain en rduisant les disparits entre les diffrents milieux. Ces ralisations permettent
d'envisager des perspectives plus ambitieuses en particulier :
- Atteindre les objectifs du programme dans les dlais projets ;
- Rendre les activits permanentes plus performantes ;
- Veiller ce que l'ensemble des enfants avant un an reoivent tous les antignes conformment au
calendrier national de vaccination en vigueur ;
- Sensibiliser et encourager les parents pour la conservation des carnets de sant et les cartes de
vaccination ;

71

- Rduire au maximum les occasions manques pour les enfants et les femmes chaque contact avec
le systme de soins par la vrification du statut vaccinal;
- Impliquer davantage le secteur priv comme partenaire dans le programme permanent ;
- Faire aboutir la lgislation nationale dans le domaine de la vaccination ;
- Introduire dans le calendrier vaccinal de l'enfant les autres rappels (DTCP 5 ans et dTP tous les 10
ans);
- Faire le plaidoyer pour l'introduction d'autres antignes en particulier le HIB ;
- Renforcer le processus de rgionalisation de la gestion du Programme.

Le programme national dimmunisation est le programme qui a eu le plus dimpact en

matire de rduction de la mortalit infanto-juvnile avec une diminution de lordre de 95 %
pour le ttanos nonatal, de 84 % pour la rougeole et de 86 % pour la coqueluche (priode
postnatale) durant la priode allant de 1988 1998.

La rduction de la morbidit lie aux maladies cibles est importante. Ainsi, aucun cas de
poliomylite na t enregistr depuis 1987, aucun cas de diphtrie na t enregistr depuis
1991 et le nombre annuel de cas de coqueluche est trs faible variant entre 30 et 70.

Le Maroc est le premier pays de la rgion de la Mditerrane Orientale de lOMS avoir

valid en 2002 llimination du ttanos nonatal (nouveau protocole OMS/UNICEF) et son
dossier pour obtenir la certification de lradication de la poliomylite a t accept par le
bureau rgional de lOMS en 2002.

Le PNI sera renforce en vue damliorer la couverture vaccinale notamment dans les zones
enclaves travers la stratgie mobile, dintroduire dautre antignes et prestations et
assurer des services de qualit.

3. PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES

Du fait de lampleur de la morbidit et de la mortalit lies aux maladies diarrhiques, un Programme
de Lutte contre les Maladies Diarrhiques (PLMD) a t instaur en 1987 par le Ministre de la Sant.
Lobjectif gnral consistait contribuer la rduction de la mortalit et de la morbidit infantojuvnile grce la prise en charge des cas de diarrhe aussi bien au niveau des formations sanitaires
qu domicile travers la promotion de la Thrapie de Rhydratation Orale (TRO) et celle des
mesures prventives et particulirement la promotion de lallaitement maternel.
3.1. Objectifs
Durant la priode 90-95, lobjectif tait de rduire la mortalit par maladies diarrhiques chez les
enfants de moins de 5 ans de lordre dun tiers. Comme objectifs spcifiques, on avait retenu :
-

Daugmenter le taux dutilisation des SRO par les mres 20 %;

Dassurer une prise en charge correcte de tous les cas de diarrhe vus au niveau des
formations sanitaires;
Dassurer une prise en charge correcte de tous les cas de diarrhe par les mres domicile
(TRO).

72

3.2. Stratgies
Le programme national de lutte contre les maladies diarrhiques repose sur trois stratgies :
Premire stratgie :
Elle consiste prvenir les maladies diarrhiques travers des activits dinformation et de
sensibilisation de la population : mdia (spot TV et radio), sances dducation sanitaire au niveau des
structures de sant et surtout grce aux compagnes de mobilisation nationale de lutte contre les
maladies diarrhiques organises chaque anne. La prvention repose sur :
-

La promotion de lallaitement maternel en instant sur la caractre exclusif durant les 4-6
premiers mois de la vie.
La promotion dune bonne diversification alimentaire.
La vaccination en particulier contre la rougeole.
La promotion de lhygine de leau, des mains, des aliments et lvacuation des dchets

Deuxime stratgie :
Elle repose sur la promotion des rgles de prise en charge domicile travers des activits
dinformation et de sensibilisation de la population : mdia (spot TV et radio), sances dducation
sanitaire au niveau des structures de sant. Cela consiste informer les mres sur les trois rgles
suivantes :1) donner plus de liquides en cas de diarrhe pour viter la dshydratation qui est la
complication la plus redoutable et directement responsable de dcs par diarrhe, 2) maintenir une
alimentation adapte lge de lenfant et ce pour viter le risque de perte de poids voir la
malnutrition (pas de dite et pas de repos digestif), et 3) savoir quand consulter un professionnel de
sant (apprendre la mre les signes de gravit devant lesquels il faut absolument consulter un
professionnel de sant).
Troisime stratgie :
Elle vise lamlioration de la qualit de prise en charge des enfants au niveau des structures de sant.
Le Ministre de la Sant a ainsi procd au recyclage et la formation des professionnels de sant,
(mise leur disposition des protocoles thrapeutiques standardiss, dotation en sels de rhydratation
orale, suivi et valuation des activits).
3.3. Impact du Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhiques
Les efforts dploys ont donn leur fruit comme en tmoigne lamlioration dun ensemble
dindicateurs objectivs par diffrentes enqutes nationales telles que :
- Lenqute sur la morbidit et la prise en charge des enfants diarrhiques (EMPCD 91).
- Lenqute Population Sant ralise en 1992 (ENPS II 1992).
- Les deux enqutes sur les causes et circonstances de dcs (ECCD) ralises respectivement en 1988
et 1998. Ainsi la mortalit lie aux maladies diarrhiques a beaucoup diminu et le programme
national dimmunisation et le programme de lutte contre les maladies diarrhiques ont eux seuls
contribu rduire la mortalit infanto-juvnile de lordre de 50 %.
3.3.1. Mortalit
Parmi lensemble des dcs nots chez les enfants de moins de 5 ans en 1997, estims 27600, 6000
sont dcds par maladies diarrhiques contre 18 000 enfants en 1992.
Sur lensemble des enfants dcds suite des maladies infectieuses (soit la moiti de lensemble des
dcs), 35.8 % des dcs taient lis aux infections respiratoires aigus et 33 % aux maladies
diarrhiques. Ainsi les maladies diarrhiques noccupent plus le premier rang parmi les causes de
dcs chez les moins de 5 ans comme ctait le cas en 1988. En effet, selon lECCD de 1998, ce sont
les infections respiratoires qui viennent en premier.

73

On estime selon lenqute nationale sur les causes et circonstances de dcs de 1998 que le
programme de lutte contre les maladies diarrhiques a contribu la rduction de la mortalit par
diarrhe de lordre de 47 % dans la priode post-nonatale (1 mois 11 mois) et de 69 % dans la
priode juvnile (12 mois 59 mois).
Cependant, il est indniable que les efforts doivent tre maintenus pour sauvegarder et renforcer les
acquis obtenus grce aux efforts dploys pour promouvoir la thrapie de rhydratation orale et une
meilleure prise en charge des enfants aussi bien au niveau des formations sanitaires quau niveau des
foyers.
3.3.2. Morbidit
La prvalence des maladies diarrhiques durant les deux dernires semaines qui ont prcd lenqute
tait de 28.9 % en 1987 contre 12 % en 2003.
Tableau 19 : Evolution de la prvalence des maladies diarrhiques
ENPS 87
28.8 %
29 %
29.0 %

Urbain
Rural
National

EMPCD 91
27.0 %

ENPS 92
10.5 %
13.9 %
13.0 %

PAPCHILD 97
14.7 %
25 %
20.9 %

ENSPF 03
11.5 %
12.4 %
12%

A noter quil existe un lien trs troit entre ltat nutritionnel de lenfant et les maladies diarrhiques.
Ainsi, ces dernires peuvent tre lorigine dun tat de malnutrition et les carences nutritionnelles
constituent des facteurs de risque de maladies diarrhiques en particulier les carences en vitamine A et
en fer.
3.3.3. Attitudes et pratiques des mres face aux maladies diarrhiques
Il y a lieu de dire que la pratique de la TRO, est une conduite qui a gagn du terrain comme lont
dmontr les dernires enqutes.
3.3.3.1. Augmentation de lapport liquidien
Daprs lEMPCD de 1991, sur les 2 303 enfants diarrhiques gs de moins de cinq ans, 31 % ont
reu plus de liquides que dhabitude, 48.4 % ont reu autant et 20.4 % moins. En 1992, lENPS a
montr les rsultats suivants : 47.3 % ont reu plus de liquides et 44.8 % la mme quantit ou moins
que dhabitude (609 cas).
Lenqute ralise en Juillet 1994 sur la couverture vaccinale et la morbidit diarrhique (ECVMD 94)
et qui a concern 216 cas de diarrhe, a rvl que lapport liquidien a t augment dans 55.0 % des
cas, maintenu chez 42.4 % et rduit chez 2.6 % des 1 058 cas inclus dans ltude. En 2004, 80 % des
enfants ont reu plus de liquides que dhabitude.
Tableau 20 : Pratiques des mres face la diarrhe en matire dapport de liquides
Enqute
EMPCD 91
ENPS 92
PAPCHILD 97
ENSPF 2003-04

PLUS
31.0 %
47.3 %
26.9 %
42.2 %

AUTANT
48.4 %
*
-

MOINS
20.4 %
*
-

* : ENPS 1992 : la proportion denfants ayant reu autant ou moins de liquides que dhabitude est de 44.8 %

Le taux dutilisation des SRO est parmi les indicateurs retenus pour valuer ltat davancement du
programme. La tendance laugmentation de lusage des SRO aussi bien en milieu urbain que rural a

74

t objective par les diffrentes enqutes ralises dans ce sens passant de 14.7 % en 1987 23 % en
2004.
Tableau 21 : Taux dutilisation des SRO
Milieu urbain
22.6 %
11.9 %
12.5 %
32.1 %
27.7 %

ENPS 87
EMPCD 91
ENPS 92
PAPCHILD 97
ENSPF 2003-04

Milieu rural
10.3 %
6.0 %
9.7 %
20.6 %
18.2 %

National
14.7 %
8.0 %
14.0 %
28.6 %
23 %

3.3.3.2. Maintien de lalimentation

Quant au comportement en matire dalimentation au cours des maladies diarrhiques, une volution
similaire a t note. Daprs lEMPCD ralise en 1991, lapport alimentaire serait maintenu voire
augment dans 60.4 % des cas. En 1994, selon lECVMD, 83.1 % des enfants auraient reu le mme
apport alimentaire contre 14.3 % qui auraient reu moins.
Lallaitement maternel, facteur de survie de lenfant, joue un rle fondamental dans la prvention et le
traitement des cas de diarrhe. La majorit des enqutes ralises par le Ministre de la Sant se sont
intresses cette pratique. Ainsi lEMPCD de 1991 a montr que lallaitement maternel tait
maintenu dans 96.6 % des cas sans diffrence significative entre les milieux urbain et rural. En 1992,
LENPS a rvl un taux de 99 % : 75 % des enfants ont reu le sein comme en priode normale, 17 %
ont t allaits plus frquemment et 7 % ont t moins allaits.
En 1995 et daprs lenqute ENPS PANEL, lallaitement au sein a t maintenu dans 97,6 % des cas.
3.3.3.3. Utilisation des mdicaments et recours aux soins
Quant au recours aux mdicaments, les diffrentes enqutes ont dmontr que leur utilisation demeure
frquente surtout en milieu urbain et particulirement celle des antibiotiques avec un taux de 32.9 %
en 1995. A noter que lautomdication occupe une place importante bien que la consultation devant
une diarrhe ait doubl de 1987 1995 : de 15.0 % en 1987 30.6 % en 1995 et en 22 % en 2003.
Tableau 22 : Utilisation des mdicaments au cours des pisodes diarrhiques
de lenfant

Usage
de
mdicaments
Usage
dantibiotique
Autres

ENPS
1987
N : 45.0 %
U : 73.0 %
R : 45.0 %

EMPCD
19 91
N : 22.6 %
U : 31.2 %
R : 18.4 %

ENPS
1992
N : 66.7 %
U : 41.5 %
R : 20.6 %

PAPCHILD
1997

ENSPF
2003-04

N : 24.4 %

15,0%

11.0 %

30,6 %

14.0 %

75

La lutte contre les maladies diarrhiques a eu un impact considrable sur la mortalit infantojuvnile. On estime selon lenqute nationale sur les causes et circonstances de dcs
ralise en 1998 que le programme de lutte contre les maladies diarrhiques a contribu la
rduction de la mortalit par diarrhe de lordre de 47 % dans la priode post-nonatale (1
mois 11 mois) et de 69 % dans la priode juvnile (1 an 59 mois).

Grce aux campagnes de mobilisation sociale et aux efforts dducation des mres qui
consultent au niveau des structures de sant, les pratiques communautaires en matire de
prise en charge des cas de diarrhe ont connu une amlioration notable.

Des efforts restent faire en matire damlioration de la qualit de prise en charge des cas
au niveau des structures de sant travers les protocoles de la PCIME et au niveau
communautaire.

4. PROMOTION DE LALLAITEMENT MATERNEL

Jusqu' ces dernires annes l'allaitement maternel n'a pas t considr comme un problme de Sant
Publique au Maroc. Lide que sa pratique tait largement rpandue et ne ncessitant pas d'action
particulire tait communment admise. Cependant, les donnes manant des diffrentes enqutes
avaient attir lattention des responsables et une srie dactions et de mesures ont t entreprises pour
relancer la pratique de lallaitement maternel.
4.1. Situation de la pratique de lallaitement maternel
Malgr les mesures prises, le constat montre une tendance constante la baisse de cette pratique bien
objective par les donnes des enqutes nationales sur la population et la sant ralises par le Ministre de
la Sant en 1992, 1997 et 2003.
Tableau 23 : Situation de la pratique de lallaitement maternel au Maroc

ENPS 1992
National
%

Papachild 1997
National
%

Mise au sein
(1 heure aprs accouchement)

49

42

Allaitement maternel exclusif durant

6 mois

51

41

Allaitement maternel jusqu un an

70

67

15.5

14.0

23

47

Dure moyenne
maternel (mois)

de

lallaitement

Introduction du biberon 2 mois

ENSPF
2003-04
National
%
52

32
70
13.9
38

Ces donnes ont t le point de dpart de toute une srie d'actions et de rflexions sur la question et ont
amen les responsables en matire de sant maternelle et infantile au niveau du Ministre de la Sant
dcider en 2004 dlaborer une stratgie nationale pour la promotion de lallaitement maternel et aussi de
bonnes pratiques en matire dalimentation de lenfant conformment aux directives de la stratgie
mondiale dalimentation du nourrisson et de lenfant lance en 2004 par lOMS et lUNICEF.

76

4.2. Actions dveloppes en vue de promouvoir la pratique dallaitement maternel

4.2.1. Mise en uvre en 1992 d'un plan d'action de promotion de l'allaitement maternel
Partant des lments de diagnostic de la situation et de leur analyse, le Ministre de la Sant s'est engag
dans un processus long terme avec des objectifs prcis pour inflchir la tendance la baisse de la
pratique de l'allaitement maternel dans notre pays.
Plusieurs objectifs ont t assigns au plan daction de promotion de lallaitement maternel :
- Faire en sorte que le nouveau-n soit mis au sein dans les premires heures de vie, en particulier quand
l'accouchement intervient en milieu surveill.
- Dvelopper l'adoption de l'allaitement maternel par les primipares, en installant des dispositifs
d'accompagnement des premires grossesses.
- Promouvoir une perception positive du colostrum, en mettent l'accent sur sa valeur immunologique.
- Dvelopper la confiance des mres quant la qualit et la quantit du lait que reoit l'enfant au sein
- Veiller prserver l'allaitement maternel en cas de "maladie" de la mre.
- Assurer une contraception efficace la femme allaitante.
- Soutenir la poursuite de lallaitement maternel par les femmes actives en milieu urbain. (Par la
promotion de la pratique de l'allaitement maternel exclusif durant le cong de maternit et de l'allaitement
mixte aprs).
- Veiller ce que l'enfant malade (en particulier en cas de diarrhe) continue de bnficier de l'allaitement
maternel.
- Assurer l'application et la gnralisation effective des dispositions rglementaires dj existantes en
matire de protection de l'allaitement maternel (notamment : les congs de maternit et l'amnagement
des horaires de ttes).
- Installer de nouvelles pratiques en matire de sevrage en vitant le dmarrage de la diversification
alimentaire avant le 4e/6 mois et en encourageant des modes de sevrage progressifs.
- Dvelopper l'implication des diverses catgories de professionnels de sant dans la prise en charge de la
promotion de l'allaitement maternel (au cours du suivi, pr-natal, au moment de l'accouchement, et au
postnatal).
- Dvelopper la vigilance des professionnels de sant vis vis des arguments dploys par les structures
commerciales de l'industrie dittique en faveur des laits artificiels.
- Alerter les professionnels de sant sur l'volution alarmante de la pratique de l'allaitement maternel au
Maroc.
- Veiller l'application du code de commercialisation et des substituts du lait maternel et envisager la
mise en place dune lgislation ce sujet.
4.2.2. Initiative Hpitaux Amis des Bbs
Lance par l'OMS et l'UNICEF en 1992 cette initiative consiste modifier les pratiques hospitalires,
particulirement celles des professionnels de sant travaillant en maternit, en faveur de la pratique de
l'allaitement maternel.
L'initiative consiste appliquer 10 conditions essentielles dites rgles mondiales et dont l'objectif majeur
et de donner toutes les chances aux mres et aux enfants pour adopter et pratiquer l'allaitement maternel
en leur apportant le soutien ncessaire au dmarrage et au maintien de la lactation. De mme que ces
structures de sant doivent revoir l'ensemble de leur pratique vis vis des mres allaitantes et faire en
sorte qu'aucun obstacle ou dviation ne viennent entraver l'allaitement maternel.
L'initiative induit un processus d'auto valuation des hpitaux, particulirement des protocoles de prise en
charge des mres et des nouveau-ns, un processus de formation et de recyclage du personnel de l'hpital
en matire de gestion de la lactation de mme que la mise en place d'actions spcifiques pour la
protection et le soutien de l'allaitement maternel.

77

En 1993, le Ministre de la sant a lanc cette initiative au niveau des services de Pdiatrie et de
Maternit. de 38 hpitaux dont 18 soit 45% ont t valus et certifis, 4 soit 11% valus mais non
certifis et 16 soit 34% non encore valus.
Il s'agit l d'une action essentielle qui vise redresser et renforcer le rle des structures de sant dans le
soutien et la promotion de l'allaitement maternel et faire en sorte que les formations sanitaires soient des
centres de rayonnement en matire d'ducation de la population en matire de sant.
4.2.3. Elaboration d'un code national de commercialisation des substituts de l'allaitement maternel
Il permet de procurer aux nourrissons une nutrition sure et adquate en protgeant et en encourageant
lallaitement au sein et en assurant une utilisation correcte des substituts du lait maternel, quand ceux-ci
sont ncessaires sur la base dune information adquate et au moyen dune commercialisation et dune
distribution appropries.
Le code nest pas une interdiction de laits artificiels ou des biberons, mais leur promotion et leur vente
doivent tre rglementes. Cest une recommandation minimum qui sadresse tous les pays et tous les
fabricants
4.2.4. Perspectives
En octobre 2004, un sminaire atelier a t organis Fs avec lappui de lUNICEF et la participation de
plusieurs experts nationaux dans le but dlaborer un plan daction pour la promotion, le soutien et la
protection de lallaitement maternel. Le plan daction sera mis en uvre ds le dbut de 2005 sous la
supervision dun comit national ad hoc constitu cet effet.

La pratique de lallaitement maternel a connu un net dclin durant les dernires annes et ce
pour de multiples raisons dordre culturel et socio-conomique sans oublier celles lies au
systme de sant (organisation des maternits, pratiques des professionnels de sant, etc.).

Les efforts entrepris dans le cadre du plan daction national de promotion de lallaitement
maternel et lInitiative Hpitaux des Amis nont pas pu freiner cette tendance la diminution.

Une stratgie nationale de promotion de lallaitement maternel sera labore en vue dagir
sur les trois composantes savoir, la promotion, le soutien et la protection et ce travers
une approche globale et multisectorielle.

5. LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES

Parmi les maladies infantiles responsables de morbidit et de mortalit chez les enfants de moins de 5
ans on retrouve comme cest le cas au niveau des autres pays les infections respiratoires aigus. Ainsi
et daprs les donnes de lenqute nationale sur les causes et circonstances de dcs des enfants de
moins de 5 ans de 1988, les infections respiratoires aigus occupaient le second rang aprs les
maladies diarrhiques en tant que cause des dcs infanto juvniles et taient responsables de 14 % des
dcs. Cest aussi une cause frquente de consultation au niveau des formations sanitaires de premier
niveau avec une proportion de 30 50 %.
En 1992, un programme national de lutte contre les infections respiratoires aigus a t instaur et
aprs une phase pilote ayant concern 4 provinces (Agadir, Marrakech, Kenitra et Mekns), sa
gnralisation a t lance en 1993.
Les diffrentes activits dveloppes dans le cadre de ce programme sont comme suit :
-

Dotation des units de formation la prise en charge des cas dIRA en matriel didactique et
supports audio-visuels ncessaires.
Formation la prise en charge des cas dinfections respiratoires aigus des professionnels de
sant exerant au niveau des structures de premier niveau et des pdiatres.

78

Formation des professionnels de sant en techniques supervision des activits du programme.

Ralisation denqutes ethnographiques auprs des mres pour ce qui est de leurs perceptions,
attitudes et pratiques en matire de prise en charge des IRA
Ralisation dune enqute sur la qualit de prise en charge des cas dIRA au niveau des
formations sanitaires de premier niveau par les professionnels de sant forms.
Conception de supports destins lducation de la population.
Acquisition de matriel mdical essentiellement des otoscopes et des minuteurs ainsi que des
chambres dinhalation.
Dotation des formations sanitaires en mdicaments.
Suivi-valuation des activits du programme.

6. PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE LENFANT

Le Maroc est le deuxime pays de la rgion EMRO, aprs le Soudan, voir adopt en 1997 la stratgie
de prise en charge intgre des maladies de lenfant (PCIME). Vingt ans auparavant, il avait mis en
place des programmes de soins de sant de base conformment aux rsolutions du sommet dAlmaAta de 1978. Ces programmes dmarrs pour la majorit la fin des annes 70 taient des
programmes spcifiques axs sur la prvention et visaient en particulier les enfants de moins de cinq
ans et les femmes en ge de procrer.
Depuis leur instauration, les programmes destins aux enfants ont permis de rduire de manire
considrable la mortalit et la morbidit des enfants de moins de 5 ans. Cependant, malgr limpact
positif not, la situation sanitaire des enfants reste proccupante au Maroc comme par ailleurs dans les
pays en voie de dveloppement avec un taux de mortalit infanto-juvnile de lordre de 46 %
(PAPCHID 1997).
Aussi le Ministre de la Sant a adopt en 1997 la stratgie PCIME comme une approche alternative
dvelopper pour promouvoir la sant de lenfant et la inscrite dans le plan quinquennal de
dveloppement pour la priode 2000-2004.
6.1.Justificatifs de lintroduction de la Prise en Charge Intgre des Maladies de l'Enfant au
Maroc
Le besoin damliorer la qualit des soins destins aux enfants de moins de 5 ans au niveau des
structures de sant de premier niveau, de contribuer la rvision du systme de sant et de rduire
ainsi davantage la mortalit infanto juvnile et de remdier aux insuffisances des programmes
spcifiques de lenfant (approche verticale, manque de synergie et de coordination, limites, etc.) ont
t parmi les arguments qui ont amen le Ministre de la Sant adopter lapproche PCIME.
Si une diminution drastique en matire de mortalit, a pu tre ralise entre 1979 et 1997, le dfi pour
le Maroc est considrable pour les prochaines annes imposant lamlioration de la qualit des
prestations et une prise en charge globale de la sant de lenfant. Et comme le montre lenqute sur les
causes des dcs infanto juvniles, il y a lieu de renforcer la lutte contre les maladies infectieuses
(essentiellement les maladies diarrhiques et les IRA) et dagir sur la priode prinatale sans oublier
damliorer imprativement ltat nutritionnel.

79

Tableau 24 : Morbidit infanto-juvnile comparative au Maroc, Tunisie, Syrie et Djibouti

Malnutrition
Chronique
Malnutrition
aigue
Insuffisance
pondrale
Diarrhe

Maroc

Tunisie

Djibouti

Syrie

24.6 %
(ENSPF 2003-04)
9.3 %
(ENSPF 2003-04)
10.2 %
(ENSPF 2003-04)
12 %
(ENSPF 2003-04)

12.3 %
(MICS 2-2000)
2.2 %
(MICS 2-2000)
5%
(MICS 2-2000)
5.75 %
(MICS 2-2000)
11.1 %
(MICS 2-2000)

32 %
(ENSPF 2003-04)
24 %
(ENSPF 2003-04)
35 %
(ENSPF 2003-04)
12.5 %
(ENSPF 2003-04)
2.3 %
(ENSPF 2003-04)

26 %
(DHS 2002)
9%
(DHS 2002)
11 %
(DHS 2002)

Dysenterie
Carence en vitamine
A
Anmie ferriprive

40.9 %
(ERCVA 19984)
32 %
(ENCFUISVA 2000 5)

6.2. Organisation et gestion des activits PCIME

6.2.1. Au niveau central
La stratgie PCIME est domicilie au Service de Protection de la Sant de lEnfant, qui fait partie de
la Division de la Sant Maternelle et Infantile rattache la Direction de la Population.
Ds ladoption de la stratgie et paralllement la mise en place du comit national directeur et du
comit technique, il y a eu constitution dune quipe pour assurer la gestion des activits PCIME.
Cette quipe devrait tre renforce en vue de faire face la charge de travail lie la gnralisation de
la stratgie.
6.2.2. Au niveau provincial
Les activits PCIME sont gres par une cellule mise en place lissue des cours cliniques, de
formation en techniques danimation et en techniques de suivi. Cette cellule regroupe les animateurs
de sant de lenfant (PLMD, PLIRA, PNI, PLMC), dIEC et le point focal charg de la composante
communautaire et elle est sous la responsabilit dun mdecin formateur PCIME initi aux techniques
de suivi.
Les tches de cette cellule consistent essentiellement :
-

laborer un plan daction annuel des activits relatives aux trois composantes : clinique,
organisationnelle et communautaire.
Veiller la ralisation des activits programmes.
Assurer le suivi de la mise en uvre des activits P.C.I.M.E au niveau du terrain (supervision).
Evaluer les ralisations et analyser les donnes relatives aux performances P.C.I.M.E.
Organiser des runions pour prsenter les ralisations et discuter des problmes et des ventuelles
solutions.

6.2.3. Appui du Service de Protection de Sant de lEnfant

Le Service de Protection de Sant de lEnfant encadre les quipes provinciales en matire :
- dlaboration du plan daction PCIME.
4

Enqute Rgionale sur la Carence en Vitamine A, Ministre de la Sant 1998.

Enqute Nationale sur la Carence en Fer, lutilisation du sel iod et la supplmentation en vitamine A (ENCFUISISVA),
Ministre de la Sant, 2000.

80

didentification des sites de formation clinique.

de lorganisation et lencadrement des premires sessions de formation avec comme objectif de
rendre lquipe locale autonome au plus tard lissue du 3me cours.
de lorganisation des sessions de formation de formateurs.
de lorganisation des sminaires de formation en techniques de suivi et la ralisation des premires
visites de suivi.

6.3. Mise en uvre de la stratgie PCIME

6.3.1. Phase dintroduction de la PCIME au Maroc
La phase dintroduction qui a dur 13 mois (mars 1997-juin 1998) a t essentiellement consacre
ladaptation des directives cliniques au contexte pidmiologique du pays et prparer les supports de
formation.
Cette adaptation a t ralise par des personnes ressources nationales avec lassistance technique de
lOMS/EMRO et de BASICS.
Lquipe charge de ladaptation tait constitue des personnes ressources suivantes :
-

Un cadre du programme PLMD (point focal technique).

Le responsable du programme IRA.
Un cadre du programme PLMC.
Un cadre de la Division de la Formation Continue.
Un pdiatre de sant publique.
Un enseignant universitaire de la facult de mdecine de Casablanca.
Deux enseignants universitaires de la facult de mdecine de Rabat.

Dans un premier temps, deux runions de consensus ont t organises (novembre et dcembre 1997)
en vue de dfinir les problmes de sant prioritaires retenir dans le cadre de lapproche PCIME. Par
la suite une srie de runions de consensus se sont avres ncessaires pour valider les directives
cliniques et le premier cours national PCIME a eu lieu du 13 au 24 juillet 1998.
A noter que ladaptation a concern lalgorithme, les 7 modules des participants, le guide de
lanimateur, les guides pour la pratique clinique et le guide du directeur du cours. Par ailleurs, il a t
aussi procd ladaptation des conseils alimentaires et ce la lumire des donnes de lenqute
ralise cet effet (novembre 1997).
Dune manire gnrale et pour ne citer que les principales adaptations par rapport aux directives
gnriques de lOMS, la version marocaine se caractrise par :
-

Une rorganisation de la boite des signes gnraux de danger (ajout dun 5me signe et instauration
de 2 classifications, chose qui nexistait pas dans la version gnrique).
Lintroduction du sifflement dans la bote toux ou difficults respiratoires, lutilisation des
bronchodilatateurs inhals avec recherche active de la notion de contage tuberculeux et dclaration
des cas.
Lajout de la boite problme de gorge.
La rorganisation de la bote fivre du fait que le paludisme ne constitue plus un problme majeur
de sant publique et ce depuis plusieurs annes.
La sparation des botes tat nutritionnel et anmie en deux botes avec une classification
indpendante de lanmie et de ltat nutritionnel.
La rvision de la bote valuation de lalimentation et de lallaitement maternel.
La rvision des protocoles thrapeutiques.

81

6.3.2. Phase de mise en uvre prcoce

La phase de mise en uvre prcoce a concern deux provinces pilotes : Mekns El Menzeh et Agadir
Ida Outanane. Cette phase a dur de 1998 2000.
Critres de choix des provinces pilotes
Parmi les critres qui ont dtermin le choix des deux provinces pilotes il y a lieu de citer le fait :
- que les deux provinces appartiennent deux rgions ou les taux de mortalit infanto-juvnile restent
levs par rapport la moyenne nationale avec respectivement 55 % pour la rgion de Sous Massa
Daraa (Agadir Ida Outanane) et 65 % pour la rgion de Mekns Tafilalt (Mekns El Menzh).
- que les deux provinces disposent dune bonne infrastructure sanitaire et dquipes comptentes et
motives.
Tableau 25 : Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans
Mortalit
Nonatale
Moyenne nationale

Mortalit Infantile Mortalit Juvnile

Mortalit Infantojuvnile

19.7 %

36.6 %

9.8 %

45.8 %

Rgion de Mekns Tafilalt

29 %

45 %

8 %

65 %

Rgion de Souss Massa Daraa

23 %

58 %

10 %

55 %

Source : Ministre de la Sant, Papchild 1997

Tableau 26 : Morbidit infanto-juvnile

Moyenne nationale
Rgion de Mekns Tafilalt

Malnutrition
Chronique

Malnutrition
Aigu

Insuffisance
pondrale

Diarrhe

Dysenterie

14.5 %

3.1 %

7%

20.9 %

12 %

15 %

4%

11 %

10 %

0%

4%

13 %

22 %

9%

Rgion de Souss Massa

19 %
Daraa
Source : Ministre de la Sant, Papchild 1997

Tableau 27 : Infrastructure sanitaire au niveau des provinces de Mekns El Menzeh

et dAgadir Ida Outanane (1999)

Mekns El
Menzeh
Agadir Ida
Outanane

Effectif des Professionnels de sant impliqus

dans la sant de lenfant
Mdecins
Pdiatres
Infirmiers
gnralistes
5/128
36/128
87/128
(4 %)
(28 %)
(68 %)
2/126
30/126
94/126
(1 %)
(24 %)
(75 %)

Formations sanitaires
Milieu urbain

Milieu rural

13/36
(36 %)
9/29
(31 %)

23/36
(64 %)
20/29
(69 %)

6.3.3. Phase dextension

La phase dextension a dmarr la fin de lanne 2000. Conformment aux

recommandations de la revue de la phase pilote, on a tenu ce que cette extension ait lieu
dabord au niveau des deux rgions dj concernes o un pool de formateurs et des centres

82

formateurs sont disponibles. A ltat actuel, 25 provinces rparties sur 8 rgions sont concernes avec
un taux de couverture variable en matire de formation clinique. Le choix de ces provinces est
essentiellement dtermin par :
-

Leur appartenance lune des deux rgions o la phase pilote avait t instaure.
Les critres pidmiologiques (mortalit et morbidit infantile et infanto-juvnile).
La prdominance du milieu rural.

Le rythme de cette extension est intimement li la disponibilit des ressources financires, cependant
la capacit de la rgion et des quipes provinciales implanter cette stratgie sont des facteurs
dterminants de russite.
Figure 3 : Extension de la stratgie PCIME
Situation au mois doctobre 2005

1. Chefchaouen
2. Tanger Asilah
3. Tanger FBM
4. Ttouan
5. Larache
6. Rabat
7. Mekns
8. Mekns El Hajeb
9. Sefrou
10. Settat
11. Essaouira
12. Agadir Ida Outanane
13. Taroudant
14. Tiznit

15. Casa Nouaceur

16. Casa Hay Mohammadi
17. Casa Ain Cok
18. Casa El Fida
19. Mohammedia
20. Casa Ben Msik
21. Casa Bernoussi
22. Casa Madiouna
23.Casa hay Hassani
24. Casa Anfa
25. Nador
27.Al Hoceima
28. Taza
29. Azilal

83

6.4. Composantes de la PCIME

6.4.1. Composante clinique
6.4.1.1. Formation continue
En vue doptimiser au maximum les apports de l'enseignement des directives cliniques PCIME, une
attention particulire a t accorde la gestion de cette activit dans toutes ses tapes.
6.4.1.1.1. Organisation de la formation
La planification de la formation a lieu en collaboration troite avec lquipe provinciale au profit des
profils des professionnels de sant pralablement dfinis. Au niveau central, cette formation concerne
les cadres impliqus dans la planification, la gestion et le suivi des activits de la sant de lenfant
ainsi que les cadres de la Division de la Formation. Du fait de limportance de l'introduction de
lenseignement de la PCIME dans la formation de base, les enseignants pdiatres des facults de
mdecine et les enseignants chargs des programmes de sant infantile et de la pdiatrie au niveau des
IFCS ont constitu une cible privilgie pour la formation PCIME. Parmi les professionnels de sant
du terrain, les gestionnaires du SIAAP (mdecin chef et major du SIAAP et les animateurs des
programmes de la sant de lenfant, etc) et les prestataires au niveau du terrain impliqus dans les
activits de la sant de lenfant (pdiatres, mdecins gnralistes, infirmires de SMI, majors de
centre de sant (CS), infirmiers chef de secteur, infirmiers itinrants et infirmiers de lquipe mobile)
constituent le public cible pour cette formation.
Les critres de qualit de la formation tels quils ont t dfinis par lOMS sont respects et sont
comme suit :
-

Le ratio animateur / participant : 2/8.

Tous les modules sont tudis et tous les exercices sont faits.
Le volet pratique reprsente le 1/3 de la dure totale de la formation.
Le nombre d'enfants malades examins par participant : au moins 20 enfants.

La dure de la formation a t rgulirement revue suite aux rvisions des modules et aussi suite la
dcision dorganiser des sessions destines au personnel mdical et dautres au personnel infirmier.
Ainsi, on est pass de 11 jours lors des cours nationaux 12 jours lors de la phase pilote puis 10
jours la phase dextension. Actuellement, le cours destin au personnel mdical dure 7 jours contre 4
jours pour le personnel infirmier.
Graphique 26 : Effectif des professionnels de sant forms la PCIME
600
536
(55%)

500
400

223
(23%)

300
200
100

5
(0,5%)

66
(7%)

77
(8%)

63
(6,5%)

0
1997

1998

1999

2000

2001

2002

159

120

48
2003

2004

2005*

* Il sagit de leffectif des professionnels de sant forms durant les trois premiers trimestres de
lanne 2005.

84

Cest ainsi que 1018 professionnels de sant ont t forms sur les directives cliniques de la PCIME
lissue de 44 sessions (voir tableaux en annexes). A noter que le rythme des sessions est intimement li
aux moyens financiers mis la disposition du projet comme le montre le graphique ci-dessous : Les
annes 2000 et 2001 sont les annes o les ralisations en matire de formation taient les plus faibles
du fait des contraintes financires.

20

18
15

10

7
2

0
20
05
**

20
04

20
03
*

20
02

20
01

20
00
*

19
99

19
98

19
97

Nombre de sessions de formation clinique

Graphique 27 : Nombre de sessions de formation clinique PCIME

* Le nombre rduit de sessions de formation PCIME en 2000 et 2003 est li des contraintes
financires.
** Il sagit du nombres de sessions de formations clinique PCIME organises durant les trois premiers
trimestres de lanne 2005.
6.4.1.1.2. Suivi aprs la formation
Conformment aux directives de lOMS, le suivi est systmatique aprs la formation et a comme
objectifs :
-

De renforcer les comptences des professionnels de sant forms la PCIME en particulier pour
les techniques nouvellement enseignes.
Didentifier les problmes rencontrs par les professionnels de sant forms.
De recueillir des informations sur la qualit de prise en charge des enfants malades.

Dune manire gnrale, les visites de suivi ont montr que les professionnels de sant forms:
-

Sont satisfaits de la qualit de la formation.

Utilisent lalgorithme ainsi que les autres supports PCIME.
Ont vu leurs comptences renforces et ont acquis de nouvelles techniques : recherche de certains
signes cliniques cls, valuation de lalimentation, identification des problmes alimentaires et
conseils des mres qui sont satisfaites des prestations offertes.

Par ailleurs, lintroduction de la stratgie PCIME a permis de renforcer la collaboration entre mdecins
et infirmiers au niveau des formations sanitaires et entre le service de Pdiatrie de lhpital et les
structures ambulatoires.

85

6.4.2. Composante organisationnelle

6.4.2.1. Systme dinformation
Des progrs ont aussi t raliss dans le domaine de la rvision du systme dinformation en vue de
ladapter aux besoins de la PCIME. Ainsi et depuis janvier 2003, un systme dinformation adapt la
PCIME a t gnralis aux 15 provinces o cette stratgie a t introduite aprs avoir t test par
lquipe de Mekns El Menzeh. La difficult rsulte dans le fait quen absence de la gnralisation de
la PCIME, les professionnels de sant sont dans lobligation dutiliser les deux systmes dinformation
la fois. Ceci constitue une contrainte du fait de la charge de travail relative au remplissage des
supports du systme dinformation.
6.4.2.2. Mdicaments
En matire de gestion des mdicaments, les professionnels de sant ont t sensibiliss sur
limportance et les moyens de rationaliser lutilisation des mdicaments. Les principaux acquis dans ce
domaine sont :
1. Lintroduction des mdicaments de la PCIME dans la liste nationale des mdicaments
essentiels.
2. Llaboration dun guide de protocoles thrapeutiques incluant les protocoles de la PCIME en
vue de rationaliser la prescription des mdicaments.
3. Llaboration dun livret thrapeutique visant encourager les prescripteurs utiliser les
mdicaments gnriques.
4. Lapprovisionnement rgulier des formations sanitaires en mdicaments particulirement
celles du milieu rural loign.
5. La formation en gestion des mdicaments avec laboration dun guide relatif cette gestion.
La formation a concern les professionnels de sant de la quasi-totalit des provinces y
compris celles o la PCIME a t introduite. Cette activit est domicilie au niveau de la
Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires.
6.4.3. Composante communautaire
Lquipe dispose dune bonne exprience et a labor un guide de mise en place de la composante
communautaire. Depuis 1999, lanne o a t initie la premire exprience en matire dapproche
communautaire, plusieurs sites ont t identifis et plusieurs actions sociales et sanitaires y ont t
dveloppes.
Cependant, et en vue datteindre les objectifs, il est capital de :

Standardiser la dmarche en matire dapproche communautaire en privilgiant la dmarche

base sur lenqute de planification communautaire.
Renforcer la coordination entre les diffrentes structures du Ministre de la Sant et entre les
dpartements extra-sant, la socit civile et les ONG.
Arrter des objectifs clairs et dterminer le rle de chaque intervenant.
Inclure lenseignement de lapproche communautaire dans la formation de base des
professionnels de sant (mdecins et infirmiers).
Institutionnaliser lapproche communautaire pour bnficier dun engagement politique
ncessaire la phase dextension.
Documenter et valuer les expriences menes jusqu ce jour en vue didentifier les points
forts et les points faibles et les utiliser comme donnes de base lors de la rvision.
Elaborer des supports ducatifs illustrs destins aux agents relais.
Elaborer un guide dvaluation de lapproche communautaire qui comportera des directives
utiles pour lvaluation (stratgie, indicateurs, outils de suivi, etc.).

86

Principales ralisations en matire dapproche communautaire

1. Elaboration dun protocole de mise uvre de lapproche communautaire.
2. Finalisation du protocole aprs son pr-test au niveau de 3 sites pilotes (Mekns El Menzeh, Agadir
Ida Outanane et Safi).
3. Conception dun guide destin de mise en place de lapproche communautaire.
4. Organisation dun sminaire de mise en place du comit national charg de coordonner les activits
dApproche Communautaire (Direction de la Population, Direction des Hpitaux et Soins
Ambulatoires, Direction de lpidmiologie et de lutte contre les maladies).
5. Journes dinformation et de sensibilisation sur lApproche Communautaire des quipes
provinciales.
6. Formation de 153 professionnels de sant la dmarche de mise en oeuvre de la composante
communautaire de la stratgie PCIME rpartis sur 9 provinces (Mekns, Agadir, Marrakech El Haouz,
Ouarzazate, Zagora, Essaouira, Chefchaouen, Sefrou et Settat),
7. Ralisation de 5 enqutes dvaluation et de planification communautaire couvrant une dizaine de
localits rurales au niveau de 5 provinces (Marrakech El Haouz, Chefchaouen, Essaouira et Zagora,
Ouarzazate),
8. Formation de 89 agents communautaires (61 femmes et 28 hommes).
9. Formation des quipes provinciales en Approche communautaire et Prise en Charge Intgre des
Maladies de l'Enfant (Settat, Sefrou, Zagora et Ouarzazate).
10. Suivi des sites de Mekns El Menzeh et redynamisation des quipes provinciale et locale.
11. Suivi de la mise en uvre des plans daction communautaires au niveau des provinces de
Chefchaouen et Essaouira.
6.5. Introduction de lenseignement de la PCIME dans le cursus de base
Actuellement, et dune manire gnrale, la majorit des objectifs dapprentissage enseigns dans le
cursus de base sont ceux en rapport avec les programmes mis en place par le Ministre de la Sant.
Cependant, la formation reste axe sur la pratique hospitalire et les futurs mdecins sont
insuffisamment prpars assumer leur rle de mdecin de sant publique. Ltudiant ne reoit pas la
dimension communautaire des problmes de sant et ses capacits communiquer efficacement sont
limites.
Cest cet effet que lenseignement de la PCIME a t introduit dans la formation de base des
mdecins et des infirmiers. Elle permet la matrise de lapproche clinique PCIME dune part et
lacquisition de connaissances et de comptences permettant aux futurs professionnels de sant
daborder les aspects organisationnels et communautaires de la PCIME dautre part. Elle permet aussi
de rduire le cot de la formation et dassurer la prennit de la stratgie.
Instituts de formation aux carrires de sant (IFCS) :
La stratgie dintroduction de la PCIME dans les Instituts de Formation aux Carrires de Sant
(IFCS) est base sur le consensus obtenu pendant latelier qui a eu lieu du 6 au 9 dcembre 1999. Elle
tient aussi compte des facteurs favorables lis lextension de la Prise en Charge Intgre des
Maladies de l'Enfant effective compter de 2001. Cet enseignement a dmarr au niveau de 2 coles
dinfirmiers (Mekns et Agadir) et ce partir de lanne universitaire 2000-2001. Il se droule sous
forme dun sminaire de 7 jours organis la fin de la dernire anne de formation.
Facults de mdecine :
Pour les tudiants en mdecine, les directives cliniques de la PCIME sont enseignes au cours du stage
de pdiatrie de la 6me anne. Les approches sont diffrentes selon quil sagit de la facult de
mdecinede Rabat ou de Casablanca. Pour Rabat, lenseignement a lieu sous forme dun sminaire de
5 jours encadr par un binme fait dun enseignant et dun pdiatre de sant publique pour chacun des
5 services de pdiatrie. La pratique clinique se droule la fois au niveau du service de pdiatrie et des
formations sanitaires ambulatoires. Lquipe de la facult de Casablanca a aussi opt pour les
tudiants de 6me anne comme public cible de cette formation mais avec une approche diffrente

87

base sur un enseignement rparti sur plusieurs sances et sans volet pratique ambulatoire et sans
implication des pdiatres de sant publique.
Au niveau de la Facult de Mdecine de Casablanca, le dpartement de pdiatrie a saisi lintroduction
de la Prise en Charge Intgre des Maladies de l'Enfant dans la formation de base pour rviser
lapproche pdagogique et les outils denseignement de la pdiatrie utiliss jusqu ce jour.
Il faut noter qu loccasion de lintroduction de lenseignement de la PCIME au niveau des facults
de mdecine, 3 groupes denseignants ont bnfici dune formation en matire denseignement des
comptences cliniques.
Il est prvu dvaluer les deux approches adoptes par les deux facults de mdecine et dtendre
lenseignement de la PCIME aux deux autres facults du pays : Fs et Marrakech. Le Maroc a t
parmi les premiers pays de la rgion EMRO avoir introduit lenseignement de la PCIME au niveau
des facults de mdecine et lexprience marocaine a t prsente et discute au Caire en 2002 lors de
la runion organise par le bureau rgional de lOMS.
6.6. Revue de la phase pilote de la stratgie PCIME
La revue de la phase initiale de mise en uvre de la stratgie PCIME sest droule du 18 au 26
octobre 1999. Cette revue avait pour objectifs :
-

didentifier les progrs raliss.

didentifier les contraintes et les difficults rencontres durant la phase initiale dimplantation.
de faire des recommandations pour renforcer et tendre cette nouvelle stratgie.

Ont pris part cette revue les membres du comit national directeur PCIME, les membres du comit
technique national PCIME, des reprsentants des provinces pilotes, des responsables des programmes
de sant de lenfant, des reprsentants des IFCS, des enseignants des deux facults de mdecine de
Casablanca et de Rabat, des reprsentants de lOMS, de lUSAID et de lUNICEF
Les principales recommandations formules lissue de cette revue sont les suivantes :

Gestion et organisation des activits PCIME

Linscription de la stratgie PCIME de faon rgulire dans lagenda du comit national directeur.
Le regroupement au sein de la mme structure de tous les programmes de sant de lenfant.
Le plaidoyer tous les niveaux sur les avantages de la stratgie PCIME notamment auprs des
organismes internationaux.

Composante clinique

Explorer les moyens dintroduire, et ce dans les meilleurs dlais possibles, lenseignement des
deux composantes clinique et communautaire de la PCIME dans la formation de base des
mdecins et des infirmiers.
Former lensemble des formateurs PCIME et des animateurs de sant de lenfant aux techniques
de suivi et les impliquer dans les activits de suivi-supervision.

Composante organisationnelle

Revoir les modalits dapprovisionnement en mdicaments surtout en antibiotiques en accordant

la priorit aux formations sanitaires du milieu rural et promouvoir une utilisation rationnelle des
mdicaments.
Veiller ce que tous les mdicaments de la PCIME figurent sur la liste nationale des
mdicaments.
Renforcer la supervision (formation, laboration dune grille de supervision, etc.).

88

Constituer un comit pour rviser le systme dinformation et ladapter aux besoins de la PCIME

Composante communautaire

Prparer un plan daction pour la composante communautaire au niveau des provinces.

Assurer sa mise en uvre.

Evaluation

Associer des sociologues, des anthropologues et des conomistes pour dmontrer lapport de la
stratgie PCIME.
Entreprendre dans le cadre de la recherche oprationnelle des tudes en vue dapprcier le rapport
cot/efficacit de la stratgie PCIME. Dans le futur, des enqutes devraient tre ralises pour
apprcier les changements survenus dans les pratiques des familles.

Consolidation et extension

Consolider les acquis au niveau des provinces pilotes.

Veiller ce que la province chef lieu de la rgion soit implique en premier lieu en vue de
dvelopper des comptences rgionales ncessaires ltape de dcentralisation.

6.7. Evaluation de limpact de la stratgie PCIME

Une enqute comparative a t ralise en avril 2000 pour valuer limpact de la formation PCIME et
du suivi aprs la formation sur la qualit de la prise en charge des enfants malades. Cette enqute a t
conduite au niveau des provinces pilotes o la PCIME a t introduite (groupe exprimental : Mekns
El Menzeh et Agadir Ida Outanane) et deux autres provinces non encore concernes (Ttouan et
Larache).
Il ressort de cette valuation que la prise en charge des enfants malades est meilleure quand elle est
assure par des professionnels de sant forms la PCIME. Cependant, les professionnels de sant ne
se conforment pas toujours exactement aux directives cliniques de cette stratgie. Lorganisation des
services et la disponibilit des mdicaments, du matriel mdical et des autres supports sont
insuffisantes dans les deux groupes de provinces. Des interventions supplmentaires sont donc
ncessaires pour renforcer ladhsion des professionnels de sant aux directives de la PCIME
notamment en renforant lencadrement et la supervision continue et en assurant la disponibilit des
mdicaments essentiels au niveau des structures du premier niveau. Cest dire que la formation
clinique du personnel elle seule ne peut pas amliorer le systme de sant. Des interventions bien
rflchies pourraient amliorer ce systme.
7. Conclusion
Le Ministre de la Sant a adopt la stratgie PCIME en 1997 comme une stratgie fondamentale pour
amliorer la sant de lenfant. La phase pilote, qui a dur deux annes (1998 1999) stant rvle
concluante, la dcision de gnraliser la stratgie a t prise. Jusqu fin 2004, 29 provinces rparties
sur 9 rgions sont concernes. De lanalyse de la situation, il ressort ce qui suit :
Points forts :
- Lexistence dun consensus national sur la pertinence de la stratgie P.C.I.M.E comme
lintervention la plus approprie et la plus efficace pour amliorer la sant des enfants de moins de
5 ans.
- Lacquisition dune expertise nationale et rgionale en matire de mise en oeuvre de la PCIME et
disposition dun pool de formateurs qualifis au niveau provincial.
- Lintroduction de la PCIME dans la formation de base.
- Les ralisations en matire de gestion des mdicaments.

89

La mise en place dun systme dinformation adapt la PCIME (exprience valuer).

Lexprience en matire dapproche communautaire (laboration dun guide de mise en uvre de
lapproche).

Limites :
Le rythme dextension de la stratgie est lent ce qui peut mettre en jeu ou rduire limpact attendu,
ceci est la consquence de :
-

Linsuffisance des ressources humaines alloues la gestion des activits PCIME au niveau
central.
Linsuffisance des ressources financires alloues : la formation continue, la supervision et
lachat des mdicaments essentiels.
La diminution du soutien financier de la part des diffrents organismes.
Certaines contraintes en rapport avec la disponibilit des mdicaments et la lourdeur du systme
dinformation.
Les modalits de gestion et de planification des activits de la PCIME au niveau provincial qui ne
sont pas encore bien codifies

Aussi, le Ministre de la Sant au Maroc comme dans dautres pays est confront deux
problmatiques :
-

Comment assurer la prennit et lextension de la PCIME en labsence dun support financier

suffisant ?
Comment russir la mise en place dune manire concomitante des trois composantes ?

La stratgie PCIME adopte en 1997, est retenue par le Ministre de la Sant comme tant
la seule alternative pour amliorer la sant des enfants de moins de 5 ans.

Lvaluation effectue en 2000 lissue de la phase pilote a montre un impact positif sur la
qualit de prise en charge des enfants de moins de 5 ans au niveau des formations
sanitaires ambulatoires.

A cette date 29 provinces ont t concernes avec des taux de couvertures variables. La
vitesse dextension est freine par insuffisance des moyens financiers que ce soit sur le
budget de ltat ou dans le cadre de la coopration bilatrale et internationale.

Des moyens devront tre mobilises pour la gnralisation de la stratgie PCIME avec ses
trois composantes.

7. LUTTE CONTRE
MICRONUTRIMENTS

LES

TROUBLES

DUS

AUX

CARENCES

EN

La lutte contre les troubles dus aux carences en micronutriments est lune des interventions retenues
pour contribuer la rduction de la mortalit et de morbidit des jeunes enfants. Les expriences
conduites travers le monde sont concluantes car les gains en terme de sant et dconomie sont trs
encourageants.
7.1. Historique de la lutte contre les carences en micronutriments
La lutte contre les troubles dus aux carences en micronutriments a dbut au Maroc en 1971 par
ladoption de la supplmentation des enfants de moins dun an en vitamine D (strogyl 15). Lanne
1986 a t marque par le dmarrage de la distribution de comprims de fer au profit des femmes
enceintes au niveau des formations sanitaires de certaines provinces dans le cadre du projet VDMS

90

(Visite domicile de motivation systmatique). Alors que la supplmentation en iode et en vitamine A

nont respectivement dbut que depuis 1993 et 1998.
Malgr les efforts dploys, la couverture des populations cibles par ces micronutriments est reste en
de des objectifs attendus. Plusieurs raisons ont t avances et ont amen les dcideurs du Ministre
de la Sant rviser les stratgies existantes et les moyens engags et mettre en place un nouveau
programme avec une stratgie plus globale et plus intgre.
7.2. Ampleur du problme
Les diffrentes enqutes menes par le Ministre de la Sant durant les annes 90 ont montr
lampleur du problme. Ainsi, 22% des enfants gs de 6 12 ans prsentent un goitre, 35% des
enfants gs de 6 mois 5 ans ont une anmie par carence martiale, 33 % des femmes en ge de
procrer et 45% des femmes enceintes prsentent une anmie par carence martiale, 40,9% des enfants
de 6 mois 6 ans prsentent une carence en vitamine A avec 3,2% de cas svres et 2,5% des enfants
prsentent un rachitisme radiologique.
Devant cette situation, la dernire dcennie a constitu une phase de prospection et dessais pilotes
qui a abouti en lan 2000 ladoption dun programme national de lutte contre les troubles dus aux
carences en micronutriments.
7.3. Engagement politique au niveau national et international
Conscient des effets nfastes des carences en micronutriments sur la sant de la population, le Maroc
sest engag lors du Sommet Mondial pour lEnfance (New York 1990) et lors de la Confrence
Internationale sur la Nutrition (Rome 1992) appliquer les recommandations relatives cette
problmatique.
Il sagit de rduire du tiers lanmie ferriprive, dliminer presque totalement les troubles dus la
carence en iode et ceux dus lavitaminose A.
Pour rendre oprationnel cet engagement, le Gouvernement du Maroc a entrepris plusieurs mesures et
actions travers ses institutions dont le Ministre de la Sant et son champ de coopration nationale et
internationale.
Son Altesse Royale la Princesse Lalla Mriem qui lance chaque anne depuis 1987, les Journes
Nationales de Vaccination a procd au lancement de manire concomitance en 1996 du programme
national de lutte contre les troubles dus la carence en iode et de lutte contre les troubles dus aux
carences en micronutriments A en 2001.
7.4. Mcanismes de fonctionnement du programme
La gestion du programme est assure par une cellule de coordination aide par un comit technique et
scientifique. Le financement de ce programme est assur travers le budget de lEtat et le soutien des
Organisations Internationales et des ONG reprsentes principalement par MOST/USAID, lOMS,
lUnicef et HKI. Le Projet MOST composante nutrition de lUSAID a permis, durant les trois
dernires annes (2000/2003), de mettre en place les grandes orientations du programme.
7.5. Objectifs du programme
Le Programme National de Lutte contre les Troubles dus aux Carences en Micronutriments sest fix
pour objectifs dici lan 2010:
Llimination de lavitaminose A et de ses effets,
Llimination des problmes dus la carence en Iode chez les futures naissances,
La rduction du tiers de lanmie ferriprive par rapport son niveau de 1995,
Le renforcement de la prvention du rachitisme par latteinte dune couverture, par deux doses de
vitamine D, suprieure 80%.

91

7.6. Stratgie
7.6.1. Composantes de la stratgie
Pour rsoudre la problmatique des carences en micronutriments, le Ministre de la Sant a dvelopp
une stratgie globale et intgre base essentiellement sur quatre composantes.
Lducation nutritionnelle
Lducation nutritionnelle vise lencouragement et la promotion de lallaitement maternel et de bonnes
pratiques en matire dalimentation de complment et dalimentation dune manire gnrale. Le suivi
de la croissance de lenfant est assur par les professionnels de sant dans toutes les formations
sanitaires.
Cette composante de la stratgie rpond aussi aux besoins de la population gnrale en offrant des
notions sur la nutrition humaine et sur limportance dun rgime alimentaire quilibr.
La supplmentation en micronutriments
La supplmentation des enfants de moins de deux ans et des femmes enceintes et allaitantes consiste
administrer des micronutriments sous forme mdicamenteuse savoir des comprims de fer, des
glules de vitamine A et des ampoules de vitamine D. La supplmentation des populations cibles peut
tre curative ou prventive.
- Elle est curative pour une population carence prsentant des signes cliniques ou des pathologies
associes pourvoyeuses de carence. Dans ce cas le patient est en principe vu et trait par le
mdecin,
- Elle est prventive pour des groupes de populations vulnrables tels que les enfants, les femmes
en ge de procrer, les femmes enceintes ou allaitantes. Dans ce cas, ces supplments sont donns
selon un calendrier tabli par le Ministre de la Sant (calendrier des prestations / mre et enfant).
La fortification des aliments de large consommation
La fortification reprsente le moyen le plus efficace et le plus efficient pour lutter contre les troubles
dus aux carences en micronutriments. Les aliments candidats la fortification ou lenrichissement sont
la farine de bl tendre, lhuile de table, le lait et la margarine. La commercialisation de ces produits
sera soumise une rglementation dont les textes ont dj t labors et actuellement en cours de
validation par les dpartements concerns et les produits fortifis seront reconnaissables grce un
logo gnrique signifiant aliment enrichi dvelopp par le Ministre de la Sant.
Le renforcement des programmes de sant publique
Le renforcement des programmes de sant maternelle et infantile tels que la vaccination des enfants de
moins dun an et des femmes en ge de procrer, la planification familiale, la maternit sans risque,
ladoption des mesures dhygine, la lutte contre les maladies diarrhiques et les parasitoses
intestinales ainsi que la prise en charge correcte des pisodes morbides travers les directives de la
PCIME constituent des mesures daccompagnement indispensables pour le programme national de
lutte contre les carences en micronutriments.
Ces quatre composantes sont la base de la stratgie intgre de lutte contre les troubles dus aux
carences en micronutriments adopte par le Ministre de la Sant.
7.6.2. Axes dintervention
Pour mettre en place la stratgie, six axes dintervention ont t identifis, il sagit de :
Lamlioration des comptences des Professionnels de Sant et des Agents de
Dveloppement Communautaires en matire de lutte contre les carences en micronutriments,
Lamlioration de la couverture par la supplmentation, des populations cibles (enfants de
moins de 2 ans et femmes enceintes) en fer et vitamines A et D.
Llaboration et diffusion dun plan de communication en matire dducation nutritionnelle
(stratgie IEC),

92

Dveloppement dun plan de marketing social pour les aliments enrichis. Dans cette
perspective, un logo signifiant aliment enrichi a t labor par une agence spcialise puis
valid par le comit technique et scientifique du programme. De mme, un certain nombre de
spots publicitaires ont t labors et certains ont t diffuss.
Laccompagnement des industriels dans le processus denrichissement des aliments de large
consommation: le Ministre de la Sant a labor et valid grce au comit technique les
dossiers techniques relatifs au sel iod, la farine fortifie, lhuile enrichie et au lait enrichi.
De mme, il sest engag appuyer les demandes sollicitant la rduction des droits de douane
et de TVA pour lachat de prmix et de matriel pour ladjonction de ce prmix.
Le dveloppement de la recherche en matire de nutrition principalement dans le cadre des
carences en micronutriments (vitamines et oligo-lments).

7.6.3. Les intervenants

Les diffrents intervenants dans ce programme tant du secteur priv et public que des Organisations
Internationales et des ONG constituent le Comit National de Lutte contre les Troubles dus aux
carences en micronutriments.
Les principaux acteurs sont les suivants:
7.6.3.1. Dpartements ministriels
Sept Dpartements Ministriels sont directement impliqus dans le processus de mise en oeuvre de la
stratgie nationale, de son suivi et de son valuation particulirement pour le volet concernant la
fortification savoir : le Ministre de la Sant, le Ministre de lAgriculture et du Dveloppement
Rural, le Ministre des Finances, le Ministre de lIntrieur, le Ministre de lEducation Nationale, le
Ministre de la Communication et le Ministre du Commerce et de lIndustrie.
7.6.3.2. Les Universits
La recherche en matire de nutrition constitue une composante essentielle parmi les axes
dintervention du programme national. A cet effet, il y a eu association des Facults de Mdecine et de
Pharmacie de Rabat et de Casablanca, de lInstitut Agronomique et Vtrinaire Hassan II et des
Facults de Sciences et Techniques de Marrakech, Knitra, El Jadida et Fs.
7.6.3.3. Les Industriels
Le partenaire privilgi dans le processus de mise en application de la stratgie nationale,
particulirement dans la composante fortification, est le secteur industriel. Il sagit principalement de
la Fdration Nationale des Minotiers, de lAssociation Professionnelle des Fabricants dHuile au
Maroc, de lAssociation des Producteurs de sel, de lAssociation des Producteurs de lait et des
Laboratoires de Produits Pharmaceutiques,
Un cadre de partenariat a t identifi et approuv par le comit technique et scientifique du
programme national et de ce fait plusieurs actions ont dj t entreprises.
7.6.3.4. Les Organisations Internationales et les Organisations non Gouvernementales

Les Organisations Internationales sont une partie prenante dans la mise en uvre de la
stratgie nationale. Il sagit de lOMS, de lUNICEF, de lUSAID, de MOST, de CMS et de
HKI. Elles ont toutes contribu, chacune selon ses orientations, appuyer le programme pour
mettre en uvre un certain nombre dactivits conformment au plan daction annuel.

93

7.6.4. Principales activits ralises durant la priode 2000-2004

7.6.4.1. Elaboration et diffusion des supports didactiques et ducatifs
Le programme national a labor et mis en uvre une stratgie de communication en lan 2000 et
depuis cette date plusieurs supports didactiques et ducatifs ont t produits en collaboration avec la
Division de lIEC et des experts de MOST/USAID. Ces supports sont en principe disponibles dans les
formations sanitaires de toutes les provinces et prfectures du Royaume.
7.6.4.2. Elaboration de la stratgie de marketing social
En lan 2001, lAgence CMS/USAID a t mandate pour laborer une stratgie de marketing
concernant les produits alimentaires fortifis ou enrichis. Cest ainsi que durant ces deux dernires
annes le Ministre de la Sant a pu laborer et diffuser un certain nombre de spots promotionnels et
un logo gnrique aliment enrichi.
7.6.4.3. Formation des professionnels de sant et des Agents de Dveloppement Communautaire
Au niveau des provinces et prfectures, plus de huit mille professionnels de sant ont t forms en
matire de lutte contre les carences en micronutriments. Ces professionnels exercent tous dans les
cellules de Sant Maternelle et Infantile.
Par ailleurs, limplication des Agents de Dveloppement Communautaire constitue un choix
stratgique pour atteindre les populations vulnrables, cibles du programme. Dans cette perspective, il
y a eu implication des scouts, des prsidents des associations et des inspecteurs de lenseignement en
vue dintgrer des notions de nutrition au profit des lves de lenseignement fondamental.
7.6.4.4. Rglementation de la commercialisation des aliments de large consommation et octroi du logo
aliment enrichi
La fortification ou lenrichissement des aliments de large consommation constitue un choix et une
option stratgique du Ministre de la Sant pour lutter long terme contre les troubles dus aux
carences en micronutriments. A noter que le choix a port sur la farine pour ce qui est du fer et sur
lhuile de table pour ce qui est des vitamines A et D et un logo a t labor pour rendre aise
lidentification des aliments fortifis.
7.7. Perspectives
Les perspectives du programme sont ouvertes toute action permettant le renforcement des acquis et
lintgration dautres activits en relation avec la nutrition et particulirement la lutte contre les
troubles dus aux carences en micronutriments. Ces activits peuvent tre rsumes comme suit :
Le renforcement de la stratgie de supplmentation des populations vulnrables (enfants et
femmes enceintes et allaitantes) au niveau de toutes les structures de sant publique et prive.
La mise en uvre de la stratgie de fortification des aliments de large consommation,
Llaboration et la mise en place dune rglementation pour tous les produits alimentaires
enrichis ou fortifis,
Lidentification des laboratoires de rfrence pour le contrle de qualit des produits
alimentaires enrichis ou fortifis,
Le renforcement de la stratgie de marketing des produits alimentaires enrichis ou fortifis,
Lamlioration des comptences des professionnels de sant, des techniciens de laboratoire
des units industrielles concernes et des agents de dveloppement communautaire,
Le dveloppement des indicateurs de suivi et dvaluation des prestations offertes en matire
de supplmentation en fer, en vitamines A et D et leur intgration dans le systme
dinformation existant,

94

Le dveloppement de la recherche en matire de suivi et dvaluation de toutes les

composantes de la stratgie et principalement la fortification et la supplmentation.
La mise en place dun systme de suivi et une valuation continue de la stratgie IEC en vue
de son ventuelle adaptation.
Llargissement du champ daction du programme dautres micronutriments comme le Zinc,
le Slnium, etc.

8. NECESSITE DE REVOIR LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES EN MATIERE

DE SANTE DE LENFANT
8.1. Prise en charge des enfants malades
Selon les donnes dune enqute ralise par le Service de Protection de la Sant de lEnfant au niveau
des formations sanitaires du premier niveau en 1997(7), il y a lieu de dvelopper une prise en charge
globale de lenfant malade. En effet, les professionnels de sant ont tendance focaliser leur attention
sur le motif de consultation omettant les ventuels autres problmes associs et aussi les prestations
prventives. Ainsi, parmi le groupe denfants fbriles, linfection de loreille a t recherch
uniquement dans un cas sur 5 (27 %) (7) , la diarrhe dans 1 cas sur 2 environ (47 %)(7) alors que la
notion de convulsion na t recherche chez aucun des enfants fbriles. Lenqute a rvl aussi le
peu dintrt du corps mdical pour ce qui est de ltat nutritionnel des enfants malades vus en
consultation. Ainsi, si la pese a t faite chez 85 % (4) des enfants malades, linterprtation du
poids/ge na eu lieu que dans 44 %(7) des cas. La recherche de lanmie na t faite que chez 17 % (7)
des enfants et celle des signes cliniques de malnutrition dans 14 %(7) .
Tableau 29: Recherche des problmes de sant ventuellement associs
selon le motif de consultation
Eventuels problmes associs systmatiquement recherchs
Motif de consultation

Fivre
Toux
ou
respiratoires
Diarrhe

difficults

Convulsion
0%
(0/79)
3%
(2/77)
2%
(1/45)

Problme doreille
27 %
(21/79)
18 %
(14/77)
24 %
(11/45)

Toux/
difficults
respiratoires
70 %
(55/79)
56 %
(25/45)

Diarrhe
58 %
(46/79)
52 %
(40/77)
-

Source : Ministre de la Sant, enqute sur la qualit de prise en charge des enfants malades au niveau des formations
sanitaires, Agadir Ida Outanane et Mekns El Menzeh, 1997.

95

Tableau 30 : Evaluation de ltat nutritionnel et recherche de lanmie

chez les enfants malades
Motif
consultation

de

Fivre
Toux
difficults
respiratoires

ou

Diarrhe
Total

Pese faite

Poids interprt

Signe danmie
recherch

87 %
(69/79)

38 %
(26/69)

22 %
(17/79)

89 %
(68/77)

44 %
(30/88)

17 %
(13/77)

82 %
(37/45)
85 %
(121/142)

57 %
(21/37)
44 %
(53/142)

18 %
(8/45)
17 %
(24/142)

Recherche de signe
cliniques de
malnutrition

14 %
(20/142)

Source : Ministre de la Sant, enqute sur la qualit de prise en charge des enfants malades au niveau des formations
sanitaires, Agadir Ida Outanane et Mekns El Menzeh, 1997.

Par ailleurs, il y a tendance une utilisation abusive des mdicaments notamment des antibiotiques
comme le montre le taux dabus de prescription des antibiotiques pour les cas de diarrhe (46 %) (7) et
pour les cas dinfections respiratoires aigus (33 %)(7) .
Tableau 31 : Prescription abusive des antibiotiques pour les cas de diarrhe
et dinfections respiratoires aigus
Maroc (1)
Diarrhe
Toux ou
respiratoires

difficults

46 %
(13/28)
33 %
(10/30)

Tunisie (2)
50 %
(11/20)

Source :
(1): Ministre de la Sant, enqute au niveau des formations sanitaires sur la prise en charge de l enfant malade dans les
provinces de Mekns et d Agadir, 1997.
(2): Ministre de la Sant, valuation de la qualit de prise en charge des enfants de 0-5 ans dans les centres de sant de
base de 4 circonscriptions pilotes de la Tunisie, 2001.

Le volet conseils aux mres est lui aussi trs peu dvelopp dans le cadre de la consultation
mdicale alors quil est admis que la prise en charge des enfants malades doit dpasser le cadre de la
formation sanitaire pour se prolonger au niveau de la communaut.
Tableau 32 : Conseils aux mres denfants malades
Conseils donns par le
professionnel de sant
Explique comment administrer le traitement domicile

68 % (82/121)

Vrifie la comprhension de la mre

18 % (22/121

Explique quand revenir pour une visite de suivi

23 % (33/42)

Explique quand revenir pour une visite de suivi

25 % (35/142)

Explique lintrt de donner autant ou plus de liquides

30 % (42/142)

Explique lintrt de continuer allaiter / alimenter lenfant

8 % (11/142)

Source : Ministre de la Sant, enqute sur la qualit de prise en charge des enfants malades au niveau des formations
sanitaires, Agadir Ida Outanane et Mekns El Menzeh, 1997.

96

8.2. Prestations offertes lenfant sain

De grands efforts ont t dploys dans le cadre des soins de sant primaire en matire de surveillance
de la croissance, de vaccination et de lutte contre la malnutrition et les maladies de carence. Le paquet
des prestations a volu avec le temps et rcemment des rvisions ont eu lieu savoir :
- La rvision des recommandations en matire dallaitement maternel et dalimentation
notamment pour ce qui est de la diversification alimentaire loccasion de ladoption de la
stratgie PCIME en 1997, et ce la lumire des donnes dune enqute sur les pratiques des
mres en matire dalimentation (11);
- Lintroduction dun 7me antigne en juillet 1999 en loccurrence le vaccin contre lhpatite B ;
- Le lancement en 2000 de la stratgie de lutte contre les troubles lis la carence en
micronutriments (iode, fer et vitamines A et D).
- Lintroduction depuis octobre 2003 dun rappel DTCP lge de 18 mois et du vaccin
Rubole-Rougeole lge de 6 ans (rentre scolaire).
Mais, dautres prestations mritent dtre dveloppes telles que le dpistage de certains handicaps
notamment sensoriels, la promotion dun dveloppement psychoaffectif et social harmonieux, la
promotion de lhygine buccodentaire et la prvention des accidents domestiques.
Par ailleurs, les adolescents mritent quon leur accorde plus de place et plus dintrt. En effet, en
dehors des contacts pisodiques loccasion des consultations de sant scolaire ou loccasion dun
pisode morbide, la population de 5 15 ans qui reprsente 20 % de la population marocaine, chappe
au contrle du systme de sant.
8.3. Soins de prinatalogie
Chez le nouveau-n, la morbidit est domine par les pathologies prinatales : la prmaturit et la
souffrance nonatale sont responsables respectivement de 42.4 % (5) et 42.7 % (5) des dcs nots dans le
premier mois de vie. Cette mortalit est intimement lie ltat de sant maternel et aux conditions de
droulement de la grossesse et de laccouchement (6). Des efforts doivent tre entrepris pour
dvelopper davantage les soins de prinatalogie. La couverture au niveau national par la consultation
prnatale est de 42 % (6) avec une grande disparit entre le milieu urbain (69 %)(6) et le milieu rural (20
%)(6). Il en est de mme pour ce qui est de laccouchement en milieu surveill avec 43 %(6) au niveau
national, 70 % (6) en milieu urbain et 20 %(6) en milieu rural. Le taux de pratique de la csarienne est
encore faible, de lordre de 3 %, en dessous des normes recommandes par lOMS (entre 5 et 15 %).
8.4. Apport et limites de lapproche de prise en charge intgre des maladies de lenfant
A lchelle mondiale, et ds le dbut des annes 90, les experts ont attir lattention sur le
ralentissement constat en matire dvolution de la mortalit infanto-juvnile. Le travail danalyse et
de rflexion men suite ce constat a donn naissance une nouvelle approche base sur une vision
plus globale de la problmatique de la sant infanto-juvnile savoir la stratgie de Prise en Charge
Intgre des Maladies de lEnfant (PCIME). Cette stratgie est base sur trois composantes
indissociables : clinique, organisationnelle et communautaire. Si la premire composante est bien
codifie et propose des conduites thrapeutiques standardises, les deux autres restent encore nos
jours insuffisamment dveloppes et ce bien que des expriences plus au moins russies ont t
menes dans diffrents pays. En effet, la composante organisationnelle vise travers un certain
nombre dinterventions contribuer la rforme du systme de sant, tche ardue et complexe. La
composante communautaire, quant elle est fonde sur le concept de la participation communautaire
en matire de dveloppement.
En vue dacclrer la rduction de la mortalit des enfants de moins de 5 ans, le Maroc a adopt en
1997 la stratgie de Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant (2). Lapproche PCIME
permet une qualit meilleure de prise en charge des enfants malades et la promotion dun

97

dveloppement harmonieux de lenfant travers :

-

Une dmarche systmatique pour valuer et traiter les principaux problmes de sant infantile.
Lvaluation systmatique de ltat nutritionnel et la recherche de lanmie ;
La vrification du statut vaccinal et de supplmentation en vitamines A et D des enfants et
ventuellement leur rattrapage ;
Les conseils appropris en matire dallaitement maternel et dalimentation en particulier de
diversification alimentaire.

Lvaluation de la phase pilote, ralise en avril 2000, ayant montr un impact favorable sur la qualit
de prise en charge des enfants malades, le Ministre de la Sant a dcid dtendre la stratgie
dautres provinces. Jusqu ce jour, un millier de professionnels de sant rpartis sur 15 provinces ont
t forms dont 585 infirmiers (57 %)(2), 351 mdecins gnralistes (34 %)(2) et 82 pdiatres (8.2 %)(2)
dont 46 pdiatres enseignants.
Six ans aprs ladoption de cette stratgie, le constat montre que si de grands acquis ont t obtenus,
des contraintes majeures risquent de compromettre la ralisation de lobjectif fix.
8.5. Orientations stratgiques
Les projections de la mortalit infanto-juvnile au niveau mondial montre la ncessit de faire recours
des interventions de sant cibles et efficaces pour rduire cette mortalit de 2/3 en lan 2015.
Graphique 28 : Tendance de la mortalit infanto-juvnile lchelle mondiale,
1960-2000, avec les projections jusqu 2015 (1)

Ncessit dinterventions efficaces

pour atteindre les objectifs du

millnaire

200
175
150
125
100
75
50
25
0
60

65

70

75

80

85

90

95

00

05

10

15

Source : Data from Ahmad OB, Lopez AD & Inoue M. The decline in child mortality: a reappraisal. Bull WHO, 2000,
70(10), with trend extended through 2015 (in red) and linear trend needed to achieve 2/3 reduction from 1990 levels.

En effet, la mortalit infanto-juvnile est lun des indicateurs les plus complexes qui englobe des
facteurs systmiques ainsi que des facteurs socio-conomiques et culturels. Les Carabes, lAsie
centrale, lEurope, lAmrique latine, quelques pays de la Rgion de la Mditerrane Orientale et de
lAfrique du Nord pourraient voluer dans la bonne voie, mais plusieurs pays de ces rgions en sont
encore loigns(14). Quen est-il du Maroc ?
A la lumire des donnes disponibles, et comme dans dautres pays dans une situation intermdiaire, il
est vident que si lon veut atteindre lobjectif du millnaire relatif la sant de lenfant, des mesures

98

supplmentaires efficaces et cibles doivent tre prises, en gardant lesprit que lamlioration de la
sant de lenfant passe obligatoirement par lamlioration de la qualit des prestations.
A cet effet, il serait judicieux de retenir comme orientations stratgiques :
- Lamlioration de la qualit des soins en prinatalogie aussi bien pour la mre que le
nouveau-n car la rduction de la mortalit infanto-juvnile est tributaire de la rduction de la
mortalit nonatale.
- Lamlioration du suivi de lenfant dans une optique de promotion de la sant travers
linstauration dune consultation pour les enfants sains et la rvision des prestations offertes. Il
y a lieu dintgrer le dpistage des troubles sensoriels, la promotion dun dveloppement
psychoaffectif et social harmonieux, la promotion de lhygine buccodentaire et la prvention
des accidents domestiques. Il serait aussi judicieux dintroduire la vaccination contre
lheomophilus influenzae b et les rappels, de relancer la promotion de lallaitement maternel et
de renforcer les actions de lutte contre les carences en micronutriments.
- Lamlioration de la qualit de prise en charge de lenfant malade travers une redfinition
des tches du personnel mdical et infirmier en vue de mdicaliser la consultation pour
lenfant malade et lacclration de lextension de la stratgie PCIME qui doit tre par
ailleurs largie la premire semaine de vie et lenfant sain.
- La prise en considration de lengagement du Maroc en faveur des droits de lenfant.
- La prise en considration des besoins spcifiques des adolescents.
Ces orientations stratgiques devraient tre intgres dans un plan daction national en faveur de
lenfant avec quatre axes dintervention prioritaires :
- Promouvoir une vie saine, notamment la lutte contre les maladies et les handicaps
- Offrir une ducation de qualit
- Protger les enfants des mauvais traitements, de lexploitation et de la violence
- Permettre la mobilisation sociale et la collaboration
8.6. Conclusion
Le Maroc a ralis de grands progrs en matire de sant de lenfant au cours des vingt dernires
annes. Ceci a pu tre obtenu grce la mise en place de programmes de sant de lenfant et
lengagement politique. Aujourdhui, il est appel contribuer avec les autres pays du monde la
ralisation des objectifs du millnaire. En matire de sant de lenfant, lobjectif vis consiste rduire
la mortalit des enfants de moins de 5 ans de 2/3 sur la priode allant de 1990 2015. Or, lOMS dans
son Rapport sur la Sant dans le Monde de 2003, a signal la difficult datteindre cet objectif en
labsence dinterventions techniques axes sur les principales causes de dcs denfants, comme la
malnutrition, les infections et les maladies parasitaires et dont lefficacit suppose lexistence dun
rseau de structures mdico-sanitaires publiques et privs.. .
En vue damliorer la sant de lenfant, et tenant compte du constat, il y a lieu de retenir comme
orientations stratgiques : lamlioration des soins en prinatalogie, la promotion de la sant de
lenfant, lamlioration de la qualit de la prise en charge de lenfant malade travers la
gnralisation de la stratgie PCIME, la prise en considration de lengagement du Maroc en faveur
des droits de lenfant et des besoins spcifiques des adolescents. La mise en application de ces
orientations stratgiques doit tre indissociable de la mise niveau du systme de sant.

IX. ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL

1. LA REFORME DU SYSTEME DE SANTE
Le Ministre de la Sant a entam un processus de rforme du systme de sant. Ainsi, dans le plan
daction 2003-2007, plusieurs orientations ont t retenues pour faire avancer le processus de rforme
telle que la mise en oeuvre de lassurance maladie obligatoire, la rforme hospitalire, la

99

rgionalisation, etc. En effet, plusieurs dfis restent relever notamment pour faire face au double
fardeau de morbidit : maladies transmissibles, affections maternelles, prinatales et infantiles dune
part et maladies chroniques et dgnratives, pour assurer un accs quitable aux soins, pour assurer
lquit dans la distribution des ressources et pour faire face aux mutations induites par le
renforcement de la dmocratie, la dcentralisation, le rle croissant de la socit civile et la
libralisation.
Au mme titre que le code de la famille, la couverture mdicale de base est rige en priorit nationale
et ce, dans le cadre de la ralisation du dveloppement durable et l'dification de l'Etat de droit. La
russite de ce projet est tributaire d'une volont politique forte du gouvernement et de la concertation
avec toutes les parties concernes afin de garantir un accs quitable aux soins pour tous. La place de
la sant a t concrtise par le lgislateur travers la loi 65-00 22 relative la couverture mdicale
lune des priorits de lEtat en matire de sant est dassurer toute la population lgalit et lquit
dans laccs aux soins . En janvier 2005, il est prvu de doubler la proportion de population
bnficiant dune couverture mdicale passant de 15 % 30 %. Les soins prventifs notamment pour
la mre et lenfant occupent une place privilgie dans le cadre de ce projet. La rgulation de ces
prestations revt une grande importance pour la sant publique. Leur couverture permet darticuler les
objectifs de sant avec lassurance maladie et de matriser avec efficacit et moindres cots les
problmes de sant. Elle permet aussi de renforcer limplication du secteur priv dans la prise en
charge de ces problmes.
A noter que parmi les principes de base sur lesquels repose le projet de lAssurance Maladie
Obligatoire, il y a le fait que sa mise en uvre ne doit pas remettre en question les principes cls des
soins de sant primaires figurant dans la dclaration dAlma-Ata de 1978 et auxquels lEtat marocain a
toujours adhr. De mme, le souci dquit et de solidarit dans laccs aux soins est non seulement
une condition sine qua non de lefficacit des systmes de sant, mais aussi un facteur majeur de la
cohsion sociale. Le dialogue fcond entre lEtat, les organismes assureurs, les partenaires sociaux et
les producteurs de soins, a dbouch sur un choix de socit et un choix concert de politique de sant
fond sur lthique de la solidarit et de lquit, dans le cadre dune stratgie long terme visant la
gnralisation graduelle de la couverture mdiale.

2. LA MISE EN PLACE DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

La loi-cadre 23pour linstauration dune couverture mdicale de base adopte au parlement a mis en
place en plus de lAssurance Maladie Obligatoire (AMO) le Rgime dAssurance Mdicale pour
Economiquement faibles (RAMED).
LAMO sera finance essentiellement par les cotisations (patronales et salariales) prleves sur les
salaires et les pensions et par dautres ressources telles que les majorations, astrentes et pnalits de
retard, les produits financiers, les dons et legs et toute autre ressource attribue en vertu de lgislation
ou de rglementation particulire.
Le financement du RAMED sera assur essentiellement par lEtat et les collectivits locales. La
contribution de lEtat sera inscrite dans la loi de finance.

3. LA REFORME HOSPITALIERE
La rforme hospitalire consiste en une srie de mesures, caractre organisationnel, managrial et
financier, mme d'amliorer l'image de marque du secteur hospitalier public et de le rendre plus
comptitif. Elle fait partie de la rforme du systme de sant national qui est en cours de mise en
oeuvre dans le cadre du plan de dveloppement conomique et social (2000- 2004).
22

Texte de loi n 65-00 promulgu par Dahir n102286 du 3/10/2002 (BO n5058 du 21/11/02
BO n 51-52 du 16/10/3003. Dcret n2-03-402 du 17/09/2003 portant application des dispositions de la loi n65-00 portant
code de la couverture mdicale de base en ce qui concerne lAgence Nationale de lAssurance Maladie
23

100

4. LA REGIONALISATION
La rgionalisation a comme cadre institutionnel la constitution de 1996 (Articles 100 et 101), la loi
sur la rgionalisation, la conjoncture de rformes et le dcret du 2-97-24624. Il sagit dun instrument
politique pour mobiliser la participation des collectivits et dynamiser le partenariat avec le Ministre
de la sant. Cest aussi un moyen de redistribution des ressources (quit interrgionale) et de
responsabilisation des services extrieurs (souci defficacit). Il sagit dune opportunit qui permettra
une approche intgre du systme de sant, de capitaliser lexprience de provincialisation, de
renforcer les initiatives sectorielles dorganisation rgionale des services et de dvelopper une vision
sectorielle sur la rgionalisation et des expriences pilotes.

5. LE PLAN DACTION NATIONAL DE SANTE DE LENFANT

A l'issue de la session extraordinaire des Nations Unies qui a eu lieu en Mai 2002, tous les pays ont
unanimement adopt une Dclaration et un Plan d'Action dont l'objectif ultime est d'amliorer la
situation des enfants dans le monde. Cette dclaration et ce plan d'action dfinissent un programme de
dveloppement complet comprenant quatre axes stratgiques prioritaires : promotion d'une vie plus
saine, offre d'une ducation de qualit, protection contre la maltraitance, l'exploitation et la violence,
lutte contre le VIH/SIDA.
Il s'agit en dfinitive de prparer ( terme) un monde digne des enfants o les intrts suprieurs de
l'enfant constituent la principale proccupation de la communaut internationale.
Le document prpar par le Maroc intitul " Promouvoir et protger le bien tre des enfants du Maroc
" constitue une plate-forme pour le plan d'action du secteur de la sant pour la prochaine dcennie
2005-2015. Il a t labor suite au Xme Congrs National des Droits de l'Enfant (Rabat, 25-26 mai
2004) et au sminaire - atelier d'orientation sur la sant de l'enfant (Ifrane, 11-12 juin 2004) et aux
ateliers de consultation et de planification auxquels ont contribu de nombreux professionnels de la
sant appartenant aux diffrents segments du systme de sant public, priv, universitaire auxquels, les
reprsentants des autres dpartements caractre social , des Organisations Internationales et des
Organisations non Gouvernementales.
Ce plan daction est plac sous la supervision directe de la Primature et comporte les principaux
champs d'action qui devraient guider l'action du Gouvernement pour rduire la mortalit maternelle et
infantile et assurer un bien-tre optimal aux enfants du Maroc. Le document appelle l'adoption et au
dveloppement de stratgies plurisectorielles, prospectives et concertes bases sur les Droits de
l'Enfant.
Le Maroc dispose d'une offre de soins importante pour rpondre aux besoins en sant de lenfant et
continuera de crotre dans les annes venir. Ce potentiel peut tourner en handicap en absence dune
stratgie qui vitera l'miettement du dispositif et de stratgies de dveloppement indpendantes
dployes par les diffrents autres acteurs, ce qui entraverait la continuit des soins et la prise en
charge globale des enfants, fortement revendiques par les citoyens marocains.
Ce constat milite en faveur d'une approche plus collective de l'offre de soins dans laquelle tous les
acteurs, y compris des praticiens du secteur libral dvelopperont toutes les formes possibles de
coopration pour la mise en place d'une offre de soins quilibre, solidaire et en rseau.
L'offre de soins destins aux enfants souffre de certains dysfonctionnements structurels auxquels il
faut remdier.
Le plan daction national de sant de lenfant a choisi d'en retenir quelques uns qui, considrs
ensemble ou sparment, contribuent plus fortement que dautres la mortalit et la morbidit des
enfants du Maroc qui constitue lobjectif principal ce plan daction :

24
du 17/08/1997 fixant le nombre de rgions, leur nom, leur chef lieu, leur ressort territorial et le nombre de
conseillers lire dans chaque rgion.

101

Les ingalits dans la couverture sanitaire constituent le maillon faible de l'offre de soins destins aux
enfants. Une reconfiguration sera entreprise, aussi bien pour tablir un meilleur accs aux soins, que
pour rduire les disparits entre les rgions.
Ce plan daction peut tre considr comme la rponse systmatique formule par les parties consulte
la sous optimisation actuelle de la prise en charge de lenfant (nouveau-n, petite enfance, grande
enfance et adolescence), quelle concerne son accueil, sa scurit, la prvention des risques vitables
lors de sa prise en charge, la qualit et la scurit des prestations dlivres, la continuit des soins, etc.
Le respect des droits et de la dignit de lenfant, sa participation active (le cas chant celle de son
entourage ou de la personne de confiance) aux soins le concernant, ainsi que la coordination des
professionnels pour une prise en charge efficace, en sont les principaux objectifs.
Ce plan daction encourage une recomposition organisationnelle (gestion des ressources humaines,
financires, plateau technique) du potentiel de mdecine destine aux enfants dont le fonctionnement
actuel ne permet pas de prendre en charge les enfants dans des conditions satisfaisantes.
Enfin, il met laccent sur limplication des acteurs, y compris des professionnels de sant du secteur
libral, comme rponse aux difficults actuelles causes par la multiplicit des responsabilits et des
centres de dcisions, les ruptures dans loffre de soins, etc.

X. CONCLUSION
Soucieux damliorer les services de sant offerts lenfant, le Maroc a dcid de rviser sa politique
dans ce domaine la lumire du contexte actuel et des tendances futures. Cest ce titre que le Maroc
a adhr au dbut de lanne 2004 au groupe des cinq pays de la Rgion EMRO o un projet de
rvision de la politique de sant de lenfant a t initi par le bureau rgional de lOMS.
En effet, lanalyse de la situation de la sant de lenfant a rvl que si les orientations et objectifs du
dveloppement sanitaire ont t toujours bien exprims dans les diffrents plans de dveloppement
conomique et social, de mme pour ce qui est des indicateurs de suivi de ces plans, aucune politique
de sant dune manire gnrale ne fut dment labore y compris en matire de sant de lenfant.
Par ailleurs, si il tait facile durant les 20 dernires annes de rduire la mortalit infanto-juvnile de
lordre de deux tiers, de nos jours la situation est plus complexe et des efforts considrables devraient
tre dploys pour maintenir la tendance la baisse notamment dans le domaine de la qualit de soins
et en rvisant nos priorits nationales.
Aussi, le Maroc est interpell prciser et dfinir ses nouvelles orientations en matire de sant en
gnral et de lenfant en particulier et ce dans le cadre dun consensus national. Cest de cette manire
que lon pourrait accorder la sant tout lintrt et les moyens quelle mrite.
Dans la nouvelle politique, laccs universel aux soins de sant sera renforc, lequel est considr
comme un moyen pour chaque gnration dentrer dans la vie sociale avec les mmes chances.
Les bases de dfinition de cette vision future qui doit orienter long terme la politique sanitaire ainsi
que le dveloppement du systme de sant en gnral et de lenfant en particulier seront recherches
dans le cadre dun consensus national et formules dans un document officiel.
A cette date, une analyse globale de la situation sanitaire de lenfant marocain a t faite qui a permis
de noter les atouts renforcer et les faiblesses corriger. Ce travail danalyse a accord une place
particulire lengagement de lEtat, des collectivits locales et de la socit civile en faveur de la
sant de lenfant et aussi au statut de la femme dans la famille et la socit et son tat de sant. En
effet, la sant de lenfant est intimement lie ltat de sant de la mre et de ce fait, toute analyse de
la premire sans se soucier de la deuxime serait une erreur monumentale. De mme, on ne saurait
rviser la politique de sant de lenfant, sans jeter un regard critique sur le systme de sant du pays.

102

Rfrences bibliographiques
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17. Enqute Rgionale sur la Carence en Vitamine A (ERCVA), Ministre de la Sant, Maroc, 1998.
18. Enqute Nationale sur la Carence en fer, lUtilisation du sel Iod et la Supplmentation en Vitamine A
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19. Enqute Nationale Dmographique Passage Rpt (ENDPR), Maroc, 1986-1987.
20. Enqute nationale du niveau de vie (ENNVM) faite par la Direction de la Statistique du Ministre du Plan et
de la Prvision conomique, Maroc, (ENNVM, 1990/91)-

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21. Enqute nationale du niveau de vie (ENNVM) faite par la Direction de la Statistique du Ministre du Plan et
de la Prvision conomique, Maroc, (ENNVM, 1998/99)22. Enqute MICS 2-, Ministre de la Sant, Tunisie, 2000.
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