Paludisme

Actualits 2015
Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gazre. Mise jour le 03/10/2015
1. Introduction : vers l'limination du paludisme ?
Le rapport intitul Achieving the Malaria Millennium Development Gaol Target , publi en 2015,
montre que la cible des Objectifs du millnaire pour le Dveloppement (OMD), objectif 6, consistant
avoir matris le paludisme et commenc inverser la tendance a t atteint de manire
convaincante avec une baisse du nombre des nouveaux cas de 37% en 15 ans (2000-2015).
Un nombre croissant de pays est sur le point d'liminer le paludisme. Les diminutions les plus rapides
ont t observes en Asie centrale et orientale. Cependant, et malgr ces progrs considrables, le
paludisme demeure un problme de sant publique dans de nombreuses rgions, en particulier en
Afrique subsaharienne. En 2015, on estime 214 millions le nombre de nouveaux cas de paludisme,
et environ 438 000 le nombre de dcs. Environ 3,2 milliards de personnes, soit prs de la moiti de
la population mondiale, sont exposes au risque palustre. Quinze pays, principalement en Afrique
sub-saharienne, reprsentent 80% des cas de paludisme et 78% des dcs dans le monde. On
enregistre chez les enfants de moins de cinq ans plus des deux tiers du total des dcs lis au
paludisme. Cependant, entre 2000 et 2014, le taux de mortalit des moins de 5 ans a baiss de 65%,
ce qui reprsente 5,9 millions de vies denfants pargnes, sur 6,2 millions au total (enfants et
adultes).
Sous leffet de lamlioration conjointe de la lutte anti-vectorielle, en particulier de la distribution
massive de moustiquaires imprgnes d'insecticides longue dure d'action, du diagnostic rapide des
infections plasmodiales par les tests de diagnostic rapide, des traitements efficaces par les
combinaisons base de drivs d'artmisinine, des traitements prsomptifs intermittents en particulier
des femmes enceintes et des changements sociaux tels que lurbanisation et le dveloppement
conomique, le paludisme a rgress dans toutes les rgions du monde.
Le paludisme Plasmodium falciparum, plasmodium le plus rpandu et potentiellement mortel, est
une maladie que lon peut la fois traiter et viter. Il faut pour cela des financements suffisants. Les
financements bilatraux et multilatraux ont t multiplis par 20 lchelle mondiale depuis 2000.
Les investissements nationaux dans les pays touchs par le paludisme ont galement augment
d'anne en anne. Un certain nombre de gouvernements donateurs ont fait de la lutte contre le
paludisme une priorit de sant mondiale. De nombreux gouvernements ont galement orient leurs
investissements par le biais du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme
ou les ont transfrs directement dans les pays. Le rapport de l'OMS-UNICEF note que ces objectifs
ne peuvent tre atteints quavec la volont politique, le leadership des pays et des investissements
accrus. Le financement annuel pour le paludisme devra tripler, de 2,7 milliards US$ aujourd'hui 8,7
milliards US$ en 2030.
Cependant, laugmentation des financements a dj permis un dveloppement sans prcdent des
interventions de base dans toute l'Afrique subsaharienne. Depuis 2000, environ un milliard de
moustiquaires imprgnes d'insecticides ont t distribues en Afrique. L'utilisation accrue des tests
de diagnostic rapide a rendu plus facile la distinction entre les fivres paludennes et les fivres non
paludennes. Les thrapies combines base d'artmisinine, trs efficaces contre Plasmodium
falciparum, permettent un traitement rapide et appropri.
En mai 2015, l'Assemble mondiale de la Sant a adopt la Stratgie technique mondiale contre le
paludisme , une nouvelle feuille de route sur 15 ans, pour la lutte antipaludique. Cette stratgie vise
une rduction supplmentaire de 90% de l'incidence du paludisme et de la mortalit mondiale d'ici
2030.
Cette stratgie est indispensable puisquun enfant sur quatre vit toujours en Afrique subsaharienne
dans un foyer dpourvu de moustiquaires imprgnes dinsecticides, alors que les tudes du Malaria

Atlas Project , un centre collaborateur de lOMS, ont montr que les moustiquaires imprgnes
dinsecticides ont t de loin lintervention la plus importante dans toute lAfrique permettant la
prvention de 68% des cas de paludisme depuis 2000. On estime de plus quune combinaison base
dartmisinine (ACT) na t administre qu seulement 13% des enfants prsentant de la fivre en
Afrique sub-saharienne.
2. Epidmiologie
2.1. Trois acteurs : le parasite (un protozoaire), le moustique (lanophle), lhomme.
2.1.1. Le paludisme humain est provoqu par quatre espces de plasmodium
- Plasmodium falciparum : responsable de la fivre tierce maligne, la seule espce qui tue, trs
frquente (98% des cas de paludisme en Afrique, 90 % Madagascar et aux Comores), tropicale,
rsistante la chloroquine, mais vite teinte si le malade survit.
- P. vivax : responsable de la fivre tierce bnigne. Il a une distribution plus tendue que P.
falciparum, sauf en Afrique subsaharienne. Il n'est pas si anodin qu'on le dit : des formes graves, voire
mortelles, ont t rapportes en Inde, en Amazonie.
- P. ovale : responsable de la fivre tierce bnigne.
- P. malariae : responsable de la fivre quarte bnigne.
Une cinquime espce, P. knwolesi, responsable du paludisme du singe, a t retrouve comme
infection humaine fivre quarte dans quelques pays d'Asie du sud-est. Attribue au dbut P.
malariae, elle est due en fait P. knowlesi. L'volution est potentiellement grave et l'infection doit tre
traite comme P. falciparum.
2.1.2. Le moustique hte dfinitif : l'anophle femelle, vecteur exclusif dune maladie strictement
inter-humaine. Sur plus de 500 espces d'anophles connues, prs d'une cinquantaine sont capables
de transmettre les plasmodium.
2.1.3. Lhomme hte intermdiaire : seul hte rservoir, avec un cycle schizogonique ou asexu,
des formes sexues qui assurent la transmission et la survie de lespce et l'acquisition dune
immunit de type prmunition au prix dune mortalit infantile trs leve pour P. falciparum.
2.2. Le cycle volutif du plasmodium comprend quatre phases
- le dveloppement parasitaire chez lhomme depuis la migration des sporozotes vers le foie
jusqu'aux gamtocytes en passant par le cycle rythrocytaire schizogonique ou asexu,
- la transmission homme - moustique avec lingestion par le moustique des gamtocytes,
- le dveloppement sporogonique chez le moustique depuis les gamtocytes dans lestomac
jusquaux sporozotes dans les glandes salivaires,
- la transmission moustique - homme avec linjection par le moustique l'homme des sporozotes.
Au cours de la premire phase, les schizontes se rompent environ une semaine aprs la piqre du
moustique et librent les mrozotes dans le sang. Ils envahissent les globules rouges (GR) puis se
dveloppent en trophozotes qui maturent en schizontes et se divisent en mrozotes qui envahissent
de nouveau les GR. Ce processus au sein des GR correspond aux accs palustres avec fivre et
frissons. Aprs 1 2 semaines, des gamtocytes sont produits et sont repris au cours de nouvelles
piqres de moustiques.
Les hypnozotes sont des formes dormantes intra-hpatocytaires responsables des accs de
reviviscence qui peuvent survenir aprs des mois ou des annes dans les infections P. vivax et P.
ovale. Il n'existe pas d'hypnozotes pour P. falciparum et P. malariae.
2.3. Le vecteur
2.3.1. Ecologie vectorielle : lanophle femelle
- a besoin de prendre des repas sanguins pour la maturation des ufs,
- a une esprance de vie de 3 12 semaines,
- reste prs de son lieu de naissance (< 300 m),
- pique la nuit entre le coucher et le lever du soleil,
- vit dans ou hors des maisons (endophile / exophile),
- prfre lhomme ou les animaux (anthropophile / zoophile),
- abonde dans certains gtes et pas dans dautres.
La longue dure de vie et la forte prfrence pour l'homme des espces africaines des vecteurs, en
particulier d'An. gambiae, le vecteur africain du paludisme, expliquent que plus de 90% des dcs par
paludisme surviennent en Afrique sub-saharienne.

Exemple des Iles de locan Indien

Une vingtaine despces anophliennes sont impliques dans les les de l'ocan Indien, dont :
- An. gambiae : gtes temporaires, ctes de Madagascar, Comores (citernes)
- An. funestus : collections deaux permanentes, Madagascar (rizires)
- An. mascarensis : dans le sud est de Madagascar (Rgion de Fort-Dauphin), Ile Sainte Marie
- An. arabiensis : Madagascar, Ile Maurice, Ile de la Runion. An. arabiensis est la seule espce
pouvant tre responsable de lmergence de cas autochtones La Runion ou Maurice, bien que
sa faible longvit (<14 jours) et son comportement exophile et zoophile favorisent le maintien de
ltat dradication. Il faut, en effet, 4 5 semaines pour quun anophle infest devienne infestant.
2.3.2. Transmission
Elle ncessite des conditions climatiques, telles que le rgime des prcipitations, la temprature et
l'humidit (temprature > 18C pour P. falciparum et > 16 pour P. vivax) et d'altitude (< 1500 m en
Afrique).
Do la notion de stabilit du paludisme :
- paludisme instable : transmission brve, vie de lanophle brve, peu de prmunition, forte mortalit
tout ge,
- paludisme stable : transmission prolonge, circulation anophlienne prenne, anophle
anthropophile et esprance de vie longue, prmunition rapide, mais mortalit infantile importante. Le
paludisme stable existe dans toute lAfrique intertropicale, sauf dans le centre des grandes villes,
une altitude suprieure 1500 m et dans des zones de transmission faible (Sahel).
Il existe schmatiquement cinq facis pidmiologiques du paludisme en Afrique :
- le facis quatorial dans la fort et les savanes post-forestires : paludisme stable avec transmission
prenne et prmunition forte ds l'ge de 5 ans,
- le facis tropical dans les savanes humides : paludisme stable avec transmission saisonnire longue
> 6 mois et une prmunition tablie 10 ans,
- le facis sahlien des savanes sches et des steppes : paludisme instable avec transmission
saisonnire courte < 6 mois (par exemple : aot novembre au Mali), prmunition plus longue
tablir lie la rgularit de la transmission,
- le paludisme austral des plateaux du sud de l'Afrique : paludisme instable transmission
saisonnire, immunit apparemment peu solide, risque d'pidmies,
- le paludisme des montagnes entre 1000 et 1500 m : paludisme instable avec transmission limite
par la temprature (cap des 18C), peu ou pas d'immunit, pidmies violentes (exemple : Burundi),
grandes variations inter-annuelles (temprature et pluies), problme du rchauffement climatique.
Quatre facis pidmiologiques sont dcrits Madagascar en lien direct avec les diffrents types
climatiques :
- paludisme stable forte transmission toute lanne sur la cte est (facis quatorial),
- paludisme stable mais avec forte transmission en saison des pluies (novembre mars) sur la cte
ouest et le nord (facis tropical),
- paludisme instable transmission lie aux prcipitations dans le sud (facis sahlien),
- paludisme instable et saisonnier (novembre avril) sur les Hautes Terres Centrales jusqu' 1500
mtres daltitude (facis montagnard).
2.4. Rpartition gographique
La transmission du paludisme est leve dans toute la zone intertropicale entre le 30 de latitude Nord
et le 30 de latitude Sud :
- en Afrique intertropicale, dans tous les pays, sauf le Lesotho : le paludisme est du P. falciparum
(o il est majoritaire souvent plus de 90%) et P. ovale, ou plus rarement P. malariae;
- dans locan Indien : Madagascar, Archipel des Comores, Zanzibar,
- en Amrique latine, il y a une diminution globale des cas, sauf au Honduras, en Colombie, en
Guyane franaise et au Surinam. Il y a une forte proportion d'infection P. vivax,
- en Asie : dans tous les pays de lAsie du sud-est, sauf Brunei; dans la plupart des pays dAsie du
centre-sud, en particulier Inde, Sri Lanka, Pakistan, Afghanistan, Bangladesh,
- au Proche et au Moyen Orient : dans les pays de la zone, sauf Bahren, et Qatar,
- dans les Carabes : en Hati et en Rpublique dominicaine
- en Ocanie : aux Iles Salomon, au Vanuatu, en Papouasie Nouvelle Guine.

Les Dpartements et Territoires franais doutre-mer sont des pays sans transmission de paludisme
(Martinique, Guadeloupe, La Runion, Nouvelle Caldonie, Polynsie), sauf la Guyane et Mayotte. En
Guyane, P. falciparum et P. vivax se rpartissent part gale, mais il y a actuellement une
augmentation du nombre de cas P. vivax.
A Mayotte, la politique de lutte contre le paludisme est un succs : le nombre total de cas de
paludisme a chut de 1 841 en 2002 15 en 2014. Le nombre des cas de paludisme autochtone est
pass de 348 en 2006 1 en 2014 et le nombre de cas de paludisme import de 88 en 2006 13 en
2014. Ceci sexplique par la diminution du paludisme aux Comores (en particulier Mohli et
Anjouan) grce lassociation aux stratgies classiques de lutte antipaludique dune campagne de
traitement de masse systmatique et indiscrimine dabord Mohli (2007), puis Anjouan (2012) et
en Grande Comore (2013), le nombre de cas de paludisme tant pass aux Comores de 74 422 en
2006 2 465 en 2014.
Le Conseil Suprieur dHygine Publique de France (CSHPF) signale chaque anne les changements
de groupe des pays dendmie (Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, n 21-22 du 9 juin 2015.
2.5. Immunit contre le paludisme : notion de prmunition
L'immunit contre le paludisme est complexe et soulve de nombreuses questions. Le paludisme
stimule l'immunit inne et l'immunit adaptative (CD4 et CD8). Cest un tat dimmunit relative ou
prmunition : quilibre hte-parasite aprs plusieurs annes dexposition si la transmission est
constante, acquis progressivement en 5 10 ans au prix dune mortalit infantile leve. C'est une
immunit labile, qui disparat en 12 24 mois chez le sujet immun qui quitte la zone dendmie, chez
me
me
la femme enceinte au 2
et 3
trimestre de la grossesse et chez le splnectomis.
Lacquisition lente et progressive de la prmunition est couple avec lacquisition d'anticorps
protecteurs dont la spcificit reste inconnue. Ceci permet cependant de comprendre la frquence du
paludisme chez les femmes enceintes primipares : au niveau du placenta, les GR parasits vont
exprimer un nouveau variant antignique PfEMP1. Celui-ci tant inconnu du systme immunitaire,
l'immunit pr-existante est inefficace. Ce variant antignique entrane la scrtion d'IgG spcifiques
la grossesse, anticorps apparaissant aprs 20 semaines d'amnorrhe chez les primipares et
rapparaissant plus tt chez les multipares, pour ensuite diminuer dans le post-partum.
Des facteurs gntiques confrent une rsistance, en particulier des facteurs de rsistance
rythrocytaires : modifications de la chane de lhmoglobine (HbS, HbC, HbE), modifications des
taux de synthse des chanes de globine (thalassmies), modifications dun enzyme rythrocytaire
essentiel (G6PD), modifications des caractres de la membrane et du cytosquelette des rythrocytes
(groupe sanguin Duffy, ovalocytose hrditaire).
En Afrique subsaharienne, il est admis que le paludisme est du P. falciparum et P. ovale, plus
rarement P. malariae, mais que les populations de cette rgion ne sont pas infectes par P. vivax,
car ce paludisme ncessite la prsence du sous groupe Duffy sur les hmaties, l'antigne Duffy tant
le rcepteur de P. vivax. Or, dans cette rgion, les africains sont majoritairement Duffy ngatifs.
Cependant, une part croissante de patients dAfrique et dAmrique du sud est infecte par P. vivax
bien que leurs globules rouges soient indemnes de la protine de surface Duffy.
Le groupe sanguin O est protecteur contre P. falciparum, Ceci explique que ce groupe sanguin soit si
commun dans les rgions o svit le paludisme (au Nigeria, plus de la moiti de la population
appartient au groupe O, ce qui la protge du paludisme).
2.6. Chimiorsistance
2.6.1. Du vecteur
Il y a une expansion rapide des rsistances aux insecticides chez les principaux vecteurs du
paludisme, en particulier dA. gambiae aux pyrthrinodes en Afrique subsaharienne. Deux formes de
lutte anti-vectorielle sont efficaces : les moustiquaires imprgnes d'insecticides imprgnation
durable, la pulvrisation d'insecticides effet rmanent l'intrieur des habitations.
En 2013, 44% de la population risque (femmes enceintes, enfants) avait accs une moustiquaire
imprgne dinsecticide contre 2% en 2004. Mais, 278 millions de personnes vivent sans
moustiquaires imprgnes sur une population risque de 840 millions. Seulement 123 millions de
personnes ont t protges par la pulvrisation intra-domiciliaire dinsecticides, soit 3,5% de la
population mondiale risque. De plus, la rsistance aux insecticides, en particulier aux pyrthrinodes,
a t signale dans 49 des 63 pays ayant communiqus des chiffres depuis 2010. L'Afrique subsaharienne et l'Inde, caractrises par de hauts niveaux de transmission, suscitent de grandes

proccupations cet gard. La mise au point de nouveaux insecticides pour l'imprgnation des
moustiquaires est une priorit.
2.6.2. Du plasmodium
La rsistance des plasmodium intresse essentiellement P. falciparum, mais des souches de P. vivax
sont chloroquinorsistantes en Papouasie Nouvelle Guine, en Asie du sud-est (Birmanie, Vietnam),
en Amazonie.
2.6.2.1. Dabord la chloroquine
Ds 1957, les premiers cas de rsistance la chloroquine sont apparus en Asie et en Amrique du
sud. Cette rsistance s'est ensuite rpandue sur les deux continents, puis en Afrique (1980) o elle
touche aujourd'hui la totalit des zones d'endmie palustre.
La chloroquino-rsistance est caractrise par la persistance de parasites asexus dans les hmaties
du patient 7 jours aprs le dbut dun traitement bien conduit par la chloroquine (25 mg/kg pendant 3
jours).
Lvaluation de la rsistance en fonction de la parasitmie permet de dfinir trois seuils de rsistance
me
- rsistance de stade RI : disparition des parasites au 7
jour, suivie dune rapparition,
- rsistance de stade RII : diminution de la parasitmie,
- rsistance de stade RIII : aucune diminution de la parasitmie.
Les rsistances de stade RI, RII, RIII permettent de sparer les pays infects en 3 groupes 1, 2, 3,
appels par lOMS les zones A, B, C. Les pays du groupe 0 sont des pays sans paludisme.
Tous les pays d'Afrique sub-saharienne sont du groupe 3.
Dans l'ocan Indien : Madagascar, lUnion des Comores, Mayotte, le Mozambique sont du groupe 3
(RIII). L'OMS a certifi l'limination autochtone du paludisme La Runion en 1979. Le dernier cas de
paludisme autochtone Maurice date de 1997. Aux Seychelles et Rodrigues, il n'y a pas de risque
palustre car il n'y a pas d'anophle.
Il y a une diminution de la chloroquino-rsistance au Malawi; cependant la haute prvalence de la
rsistance de P. falciparum la chloroquine dans les pays limitrophes (Mozambique et Zambie) ne
doit pas faire rintroduire la chloroquine seule, mais toujours en association.
2.6.2.2. Puis, aux autres mdicaments
- pour la quinine : les premiers cas documents de rsistance la quinine ont t rapports dans les
annes 1960 au Brsil et en Asie du sud-est, puis deviennent moins rares depuis les annes 1980 en
Asie, en Amrique du sud et en Afrique.
- pour l'amodiaquine : des rsistances croises la chloroquine et l'amodiaquine ont t observes
in vivo et in vitro. Cependant, l'amodiaquine semble plus efficace que la chloroquine, mme dans les
zones o la rsistance la chloroquine est leve
- pour la mfloquine : molcule apparue la fin des annes 1970, il a t observ l'apparition et la
propagation de souches rsistantes en Asie. Des rsistances l'association artsunate-mfloquine se
sont dveloppes sur le continent asiatique.
- pour la sulfadoxine-pyrimthamine : l'efficacit de la pyrimthamine a rapidement diminu en raison
du dveloppement rapide d'une rsistance du parasite cette molcule en Afrique de l'est (Kenya,
Tanzanie). La pyrimthamine a alors t associe la sulfadoxine. Il y a moins de dix ans, cette
association tait encore recommande dans la plupart des pays africains dans le traitement de l'accs
simple P. falciparum. Puis la rsistance l'association suladoxine-pyrimthamine s'est tendue
rapidement. Cependant, elle connait un regain d'intrt dans le traitement prventif intermittent du
paludisme.
- pour les drivs de l'artmisinine : l'artmisinine, connue depuis 2000 ans en Chine, n'a t tudie
en Occident que depuis les annes 1970 et introduite dans la pharmacope au dbut des annes
1990. La rsistance de P. falciparum l'artmisinine est connue depuis 2008 dans le bassin du
Mkong en Asie du sud-est. Des souches rsistantes ont t dceles au Cambodge, au Myanmar,
en Thalande, au Vit-Nam et plus rcemment au Laos. Si la rsistance devait se propager lInde et
lAfrique subsaharienne ou y apparatre, les consquences en terme de sant publique pourrait tre
graves, puisqu aucun mdicament antipaludique efficace et aussi bien tolr que les polythrapies
base dartmisinine nest actuellement disponible
3. Etude clinique
3.1. Tableaux communs aux quatre plasmodium
3.1.1. Accs palustres simples

3.1.1.1. Accs de primo-invasion chez les sujets non immuns. Le dlai aprs la piqre infectante
est variable : classiquement de 11 jours (entre 7 et 14 jours), en fait peut tre long chez le sujet sous
chimioprophylaxie inadquate (peut tre suprieur un an)
- fivre > 39C, frissons, sueurs, cphales, myalgies, malaise gnral, anorexie
- tableaux trompeurs : fivre modre (syndrome grippal), cytopnie isole chez des sujets suivant
une chimioprophylaxie incorrecte
3.1.1.2. Accs chez les sujets immuns : le portage dinfections plasmodiales asymptomatiques est
frquent dans les zones o la transmission est prenne. Il faut penser une autre maladie infectieuse
associe un paludisme - infection avec portage asymptomatique.
3.1.1.3. Accs rpts lis des reviviscences schizogoniques ou accs intermittents. Frissons,
chaleur, sueurs, accs se rptant tous les 2 jours : fivre tierce maligne P. falciparum ou bnigne
P. vivax, P. ovale, ou tous les 3 jours : fivre quarte bnigne P. malariae. Ces accs
s'accompagnent d'une splnomgalie.
La splnomgalie est le tmoin de la prmunition, sa prsence et son degr chez les enfants de
moins de 10 ans constituent un des marqueurs du niveau dendmie palustre (indice splnique).
3.1.2. Paludisme viscral volutif (PVE)
Principales caractristiques du PVE :
- infections palustres rptes
- enfants de 2 5 ans non encore prmunis vivant en zones dendmie, expatris dans des zones o
existent des souches chloroquinorsistantes,
- anmie, cytopnie,
- fivre modre et intermittente,
- splnomgalie constante, modre,
- recherche dhmatozoaires positive par intermittence avec parasitmie faible,
- srologie antipalustre : titre des anticorps trs levs (IgG)
- rponse au traitement assez rapide.
- plasmodium en cause : en principe tous, en pratique P. falciparum.
Il faut diffrencier le PVE et la Splnomgalie palustre hyperimmune (SPH) ou malarique hyperactive
(ancienne splnomgalie tropicale), forme chronique du paludisme avec le PVE et la nphropathie
quartane.
Principales caractristiques de la SPH :
- adultes vivant en zones dendmie
- splnomgalie volumineuse
- absence de fivre
- recherche dhmatozoaires ngative
- srologie antipalustre : titre trs lev danticorps (IgM)
- rponse au traitement trs lente : prescrire en premier drivs de l'artmisinine, puis relais par la
chloroquine pendant 6 mois pour son action immunomodulatrice.
3.1.3. Fivre bilieuse hmoglobinurique (FBH)
Bien connue avant 1950, en rapport avec les prises de quinine dans une zone dendmie P.
falciparum, la FBH a resurgi au cours de ces dernires annes. Les cas sont toujours observs avec
la quinine, mais aussi avec des molcules de structure chimique apparente (halofantrine).
Limportance dune polymdication associant 2 ou plusieurs antipaludiques est souligne.
La FBH associe :
- fivre leve + hmoglobinurie macroscopique (urines couleur porto) due une hmolyse
intravasculaire aigu,
- choc, anmie aigu, insuffisance rnale aigu (IRA),
- pronostic svre : mortalit de lordre de 20%, morbidit leve : 90% des patients prsentent une
IRA ncessitant dans un cas sur deux une puration extra-rnale
- diagnostic diffrentiel avec lhmolyse aigu associe une forte parasitmie au cours dun
paludisme grave et avec lhmolyse mdicamenteuse (amino-8-quinoleines, sulfamides et sulfones en
cas de dficit en G6PD).
La FBH est une contre indication absolue lemploi damino-alcools.
PVE et FBH sont des formes svres du paludisme P. falciparum, mais restent classs en dehors
des accs palustres graves.

3.1.4. Les nphropathies du paludisme : la nphrite quartane est une nphropathie glomrulaire
chronique de lenfant avec syndrome nphrotique impur due P. malariae, lie une glomrulopathie
par dpts de complexes immuns et les nphropathies aigus glomrulaires et/ou tubulaires du
paludisme grave P. falciparum, le plus souvent chez ladulte.
3.2. Accs palustres graves P. falciparum
3.2.1. Les critres de paludisme grave ont t actualiss par lOMS en 2000. Ces critres sont les
mmes chez ladulte et chez lenfant.
Tableau I - Critres de gravit 2000 de lOMS du paludisme grave
Neuropaludisme (score de Glasgow < 9, score de Blantyre <2 chez lenfant de moins de 5 ans)
Troubles de la conscience (score de Glasgow <15 et >9)
Convulsions rptes (> 1/ 24 heures)
Prostration
Syndrome de dtresse respiratoire
Ictre (clinique)
Acidose mtabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L)
Anmie grave (Hb < 5g/dl ou Ht < 15%)
Hyperparasitmie (> 4% chez le sujet non immun ou > 20% chez le sujet immun)
Hypoglycmie (< 2,2 mmol/L)
Hmoglobinurie macroscopique
Insuffisance rnale
- adulte : diurse < 400 mL /24h. ou cratininmie > 265 mol/L
- enfant : diurse < 12mL/kg/24h ou cratininmie leve pour lge
Collapsus circulatoire (TAS <50 mm Hg avant 5 ans, TAS < 80 mm Hg aprs 5 ans)
Hmorragie anormale
Oedme pulmonaire (radiologique)

3.2.2. Accs pernicieux palustre ou neuropaludisme ou paludisme crbral

- temprature : 39C jusqu 42C
- coma calme avec hypotonie et arflexie. Chez ladulte ; coma hypotonique sans convulsion ni signe
focal; chez lenfant, convulsions
- score de Glasgow < 9
- pas de signes mnings, mais ponction lombaire obligatoire
- convulsions > 2/24 h (enfants)
- parfois, manifestations psychiatriques au dbut
- anmie
- + autres critres de gravit
3.2.3 Accs palustres graves (autres que le neuropaludisme)
La prsence dun seul des critres du paludisme grave lors de lexamen clinique initial dfinit laccs
palustre grave qui doit tre trait comme un neuropaludisme.
Dans les deux cas, la mortalit est leve, suprieure 10%, voire 30% avec risques de squelles
chez lenfant dans 10% des cas (pilepsie, ccit corticale), particulirement au dcours dune
hypoglycmie.
3.3. Formes cliniques du paludisme
3.3.1. Paludisme de lenfant (non encore prmuni en zone dendmie)
Le paludisme de lenfant apparat aprs la disparition de la protection du nouveau-n par les anticorps
maternels et le remplacement progressif de lHbF par lHbA, aprs lge de 3 mois. L'enfant acquiert
une immunit labile et incomplte, au prix de nombreux accs palustres graves. Il faut insister
demble sur la ncessit dun traitement rapide et efficace et sur le rle protecteur dune
supplmentation en vitamine A.
3.3.1.1. Les accs palustres simples
- toute fivre chez un enfant en zone dendmie palustre doit faire voquer le paludisme,
- elle peut tre isole ou accompagne de signes digestifs (vomissements, diarrhe surtout chez le
nourrisson), de cphales, de convulsions,
- la prsence de convulsions ne doit pas tre abusivement attribue une fivre leve, mais doit
faire craindre linstallation dun neuropaludisme.
3.3.1.2. Les formes graves. Trois formes cliniques graves prdominent : le neuropaludisme, lanmie
grave, la dtresse respiratoire. Les facteurs de gravit sont : le neuropaludisme (profondeur du coma,

convulsions rptes, ge < 3 ans, parasitmie > 20%), et lhypoglycmie attribue au paludisme. En
zone dendmie, plus de 90 % des dcs sont observs chez des enfants.
3.3.1.3. Le paludisme congnital : la ralit de linfection transplacentaire du nouveau-n est
admise, lie au passage de globules rouges parasits du placenta. Le paludisme congnital-maladie
est rare. Il apparat aprs un dlai variable de 5 60 jours et le signe clinique constant est la fivre.
3.3.2. Paludisme de ladulte
Classiquement, ladulte autochtone ne prsente pas de formes graves en zone dendmie palustre.
En pratique, le paludisme grave de ladulte est une ralit. Cest une pathologie mergente dont la
recrudescence actuelle relve de plusieurs facteurs : urbanisation non contrle croissante, variations
climatiques, usage erron des antipaludiques, prolifration dense danophles dans les quartiers
priphriques des villes.
Par rapport au paludisme de lenfant, l'hypoglycmie et l'anmie sont rares. On note la frquence des
tableaux polymorphes associant tat de choc, insuffisance rnale, coagulopathie, hmoglobinurie et
dtresse respiratoire, latteinte neurologique tant alors au second plan. La mortalit est proche de
20%. On note la frquence des infections nosocomiales et des dcs par choc septique.
3.3.3. Paludisme de la femme enceinte
e
Le paludisme est beaucoup plus frquent chez la femme enceinte, surtout pendant le 3 trimestre et
laccouchement. Des complications aigus et graves sont notes : mortalit fto-maternelle, accs
pernicieux palustre dans les rgions dendmie instable o les cas sont peu frquents en dehors des
pisodes pidmiques. En zone de paludisme stable, problmes danmie chez la mre et retard de
croissance ftale responsable dun dficit pondral la naissance, principalement marqu chez les
primipares. Frquence de lhypoglycmie svre aprs dbut du traitement par la quinine (qui favorise
la libration dinsuline), de ldme pulmonaire, de lanmie.
La prophylaxie pendant la grossesse dans les zones dendmie doit tre systmatique.
3.3.4. Le paludisme transfusionnel
Il survient 2 3 semaines aprs une transfusion. Dans les pays dvelopps, le dpistage se fait chez
les donneurs de sang ayant sjourn en zone dendmie palustre depuis plus de 4 mois et jusqu la
me
3
anne aprs leur retour, un sjour remontant moins de quatre mois en zone dendmie est une
contre-indication absolue un don homologue.
3.3.5. Le paludisme et linfection VIH/Sida
Les infections par le plasmodium et le VIH sont deux problmes majeurs de sant publique
notamment en Afrique subsaharienne. L'infection par le VIH augmente l'incidence des accs palustres
d'autant que l'immunodpression est profonde. L'existence d'une parasitmie est associe une
majoration transitoire de la charge virale, surtout lorsque le niveau de parasitmie est lev. La prise
en charge comprend, outre le traitement de l'infection VIH, l'application large chelle des mesures
de prvention du paludisme, l'utilisation du cotrimoxazole ou du traitement prventif intermittent du
paludisme au cours de la grossesse, le traitement curatif de tout patient parasitmique fbrile, ainsi
que l'amlioration de la scurit transfusionnelle.
L'OMS recommande que toutes les femmes enceintes infectes par le VIH vivant dans des zones
d'endmie palustre reoivent un traitement prventif intermittent antipaludique par au moins deux
doses de sulfadoxine-pyrimthamine afin de limiter les consquences materno-placentaires de
l'infection plasmodiale en association avec l'utilisation systmatique des moustiquaires imprgnes.
Quant la chimioprophylaxie par le cotrimoxazole recommande chez les patients infects par le VIH
3
en Afrique subsaharienne lorsque le taux de CD4 est infrieur 500/mm , elle est trs intressante
pour son efficacit antipaludique. Plusieurs tudes ont montr que le cotrimoxazole diminuait
l'incidence des accs palustres et de la mortalit chez les patients infects par le VIH.
3.3.6. Les formes graves P. vivax
L'OMS estime qu'il y a environ 130 390 millions de cas de P. vivax chaque anne, essentiellement
en Asie du sud-est (52%), dans les pays de l'est mditerranen (15%), et en Amrique du sud (13%).
Les symptmes sont classiques : frissons; fivre, malaise, cphales, myalgies comme pour les
autres espces, mais la fivre est souvent plus leve qu'avec P. falciparum. L'volution chronique de
P. vivax peut durer plusieurs annes entranant une hypoprotidmie, des dmes et une perte de
poids importante. Une volution mortelle est possible par anmie svre, troubles respiratoires,

malnutrition, voire coma. Chez la femme enceinte, P. vivax est une cause frquente d'anmie et de
rduction du poids de naissance.
3.3.7. Le paludisme d'importation
Le nombre de cas de paludisme dimportation en France mtropolitaine est en baisse depuis 2000
avec en revanche un nombre croissant de formes graves. Il a t de 3 510 cas en 2012, dont 198
formes graves (10,7%), avec un total de 9 dcs (ltalit : 0,48% sur lensemble des cas, 4,5% sur les
formes graves). 95,8% des cas proviennent dAfrique subsaharienne. Les cas surviennent
principalement chez des sujets dorigine africaine (78%) rsidant en France ou arrivant dAfrique. Ils
sont dus en majorit P. falciparum (88%).
Les facteurs de risque de paludisme grave chez le voyageur sont : un ge suprieur 40 ans, une
parasitmie > 4% chez l'adulte, une contamination en Asie du sud-est, une infection par une souche
plasmodiale rsistante la chloroquine, un traitement antipalustre auto-dtermin.
A la Runion, o le paludisme a t radiqu en 1979, 1 437 ont t recenss de 2000 2011 avec
un nombre croissant de formes graves (83 en 2000, 181 en 2010). Le pays le plus pourvoyeur de
formes svres tait Madagascar (63%). 82,5% des patients navaient pris aucune chimioprophylaxie.
3.3.8. Le syndrome neurologique post-paludisme (SNPP)
Le SNPP est dfini comme une encphalopathie post-infectieuse survenant dans les deux mois qui
suivent une infection par P. falciparum traite et gurie. Les signes cliniques sont un syndrome
confusionnel aigu, des crises dpilepsie ou dautres signes neurologiques ou psychiatriques. Ses
relations avec les autres syndromes neurologiques post-infectieux sont discutes, en particulier avec
lencphalopathie aigu dissmine, rpondant la corticothrapie. Il faut diffrencier le SNPP de la
rechute dun accs palustre. Lamlioration est spontane, sans corticothrapie.
4. Diagnostic
LOMS a recommand en 2010 un dpistage de tous les cas suspects de paludisme. En 2013, 62%
des patients suspects de paludisme dans la Rgion Afrique ont t soumis un test de diagnostic
(dans le public), par rapport 40% en 2010. Cest le nombre total des tests de diagnostic rapide
(TDR) qui a augment passant de 200 000 en 2005 plus de 160 millions en 2013, alors que le
nombre des examens microscopiques na pas volu (197 millions).
4.1. Diagnostic clinique : il y a de grandes difficults au diagnostic clinique.
4.2. Diagnostic biologique
4.2.1. Non spcifique
- ont un intrt diagnostique : la thrombopnie, l'absence d'hyperleucocytose, une hmoglobine
limite ou basse, une hyperbilirubinmie, stigmate d'une hmolyse, des ALAT augmentes (< 2 x
N).
- ont un intrt pronostique : la thrombopnie, l'acidose, l'insuffisance rnale, l'hypoglycmie (critres
de gravit).
4.2.2. Spcifique
4.2.2.1 Diagnostic direct
4.2.2.1.1. Les techniques microscopiques conventionnelles, frottis mince, goutte paisse : elles
demeurent la rfrence. Elles ncessitent une mthodologie simple, mais prcise et rigoureuse et un
long apprentissage. La sensibilit est corrle au temps dobservation (pour un frottis : lecture dau
moins 100 champs, en pratique 20 minutes).
Le frottis mince permet :
- ltude morphologique des hmatozoaires,
- le diagnostic diffrentiel entre les espces plasmodiales (il reste toujours un dfi mme pour un
lecteur averti).
La goutte paisse, examen de rfrence de lOMS, est largement utilise pour le diagnostic de
routine. Sa sensibilit (seuil de dtection d'hmaties parasites/L) est de 20 hmaties parasites/L,
10 fois plus leve que celle du frottis mince (100 200). Le problme du diagnostic despce se
pose rarement et lincertitude est le plus souvent sans consquence sur la conduite thrapeutique.
4.2.2.1.2. La technique microscopique par fluorescence
La coloration fluorescente des acides nucliques par lacridine orange : le malaria-test QBC
(quantitaive buffy-coat). Cette technique ncessite un quipement particulier. Sa sensibilit est de 5
hmaties parasites/L.

4.2.2.1.3. La dtection des antignes du paludisme par immunochromatographie : les tests de

diagnostic rapide (TDR).
Plusieurs TDR par immunochromatographie sont disponible, classs en fonction du nombre
d'antignes dtects. La plupart, l'exception de la srie OptiMal, permettent la mise en vidence de
l'HRP2 (Histidin Rich Protein 2), spcifique de P. falciparum ; certains permettent la mise en vidence
de la pLDH (Plasmodium lactate deshydrogenase) : Pf pour P. falciparum, Pv pour P. vivax ; Pan-LDH
commune aux quatre espces plasmodiales. La sensibilit et la spcificit revendiques par les
constructeurs de ces tests sont comparables.
Le tableau II rsume les caractristiques de neuf TDR du paludisme

Palutop

Kat-Quick
Malaria

ICT
Malaria

OptiMAL
Pf1

Now ICT
Malaria

OptiMAL
Pf2

Distributeur

All Diag

AES

Fumouze

Diagnostic
laboraitories

Fumouze

Nombre
d'antignes
dtects

Antigne (s)
dtect (s)

HRP2 (1)

HRP2

HRP2

Pf-LDH (2)

HRP2
et Pan-LDH
(3)

Espce (s)
dtecte (s)

Pl.
falciparum

Pl.
falciparum

Pl.
falciparum

Pl.
falciparum

Pl.
falciparum
+ autres
espces (5)

Toda Malaria
diag4+

Palutop+4

Core
Malaria

All Diag

Core
diagnostics

Pf-LDH
et PanLDH

HRP2
et Pan-LDH

HRP2,
Pv-LDH (4)
et Pan-LDH

HRP2,
Pv-LDH et
Pan-LDH

Pl.
falciparum
+ autres
espces
(5)

Pl. falciparum
+ autres
espces (5)

Pl.
falciparum
+ autres
espces (6)

Pl.
falciparum +
autres
espces (6)

Diagnostic
laboratorie Toda Pharma
s

(1) HRP2 : spcifique de Pl. falciparum

(2) Pf-LDH : LDH spcifique de P. falciparum
(3) Pan-LDH : LDH commune aux quatre espces plasmodiales
(4) Pv-LDH : LDH spcifique de Pl. vivax
(5) le test ne diffrencie pas les espces P. vivax, P. malariae et P. ovale entre elles
(6) le test diffrencie P. vivax.
Les limites des TDR dans le diagnostic du paludisme
Les TDR antigniques sont simples d'utilisation, rapides et d'un apport prcieux en poste isol.
Cependant, les tests rapides ont des limites :
- les faux ngatifs sont dus une faible parasitmie de l'ordre de 100 parasites par L, soit 0,002%
d'hmaties infectes. Or, il est frquent de mettre en vidence en pathologie d'importation ou chez le
voyageur non immun en zone d'endmie sous chimioprophylaxie non ou mal adapte des
parasitmies trs faibles. Le rsultat des TDR peut donc tre faussement ngatif.
- les faux positifs, moins bien connus, sont dus une lecture trop tardive aprs le dpt des ractifs,
la prsence d'auto anticorps ou de facteur rhumatode des taux levs. De plus, la persistance de la
circulation de l'HRP2 aprs disparition des parasites du sang circulant est trouve jusqu' 15 jours
aprs ngativit des tests microscopiques.
D'une manire gnrale, ces tests ne doivent pas tre employs seuls.
La stratgie d'utilisation des TDR dans le diagnostic du paludisme
- en zone d'endmie, les TDR peuvent viter l'utilisation systmatique du traitement prsomptif qui
contribue la slection des souches de P. falciparum rsistantes.
A Madagascar, o la rpartition des espces est de 90% pour P. falciparum et 6,3% pour P. vivax
(surtout sur les Hautes Terres), le choix est un TDR de type HRP2 pour dpister P. falciparum et LDH
pour P. vivax (par exemple Core Malaria pan/pv/pf).
- au retour d'une zone d'endmie, le diagnostic du paludisme d'importation doit tre microscopique :
frottis mince ou goutte paisse, associ ou non un TDR,
- chez le voyageur, l'auto-diagnostic par un TDR n'est pas lgitime.

10

4.2.2.1.4. La mise en vidence des antignes parasitaires par technique ELISA (pLDH, HRP2).
4.2.2.1.5. Les techniques de biologie molculaire : la PCR permet la dtection de parasitmies trs
faibles (intrt : voyageurs sous chimioprophylaxie)
4.2.2.2. Diagnostic indirect
La dtection des anticorps dans le srum ou le plasma par technique ELISA. Elle na pas de place
pour le diagnostic des accs palustres sur le terrain : elle ne permet pas de diffrencier une infection
palustre en cours dun paludisme antrieur. Elle permet un diagnostic rtrospectif du paludisme chez
un sujet non immun. Elle a trois indications : tude dune fivre prolonge inexplique hors zone
dendmie, dpistage chez les donneurs de sang, tudes pidmiologiques.
En pratique, le diagnostic parasitologique repose sur le frottis sanguin :
- positif, il permet lidentification de lespce et le calcul de la parasitmie,
- ngatif, il ne doit pas faire conclure labsence daccs palustre, mais poursuivre la recherche des
me
parasites (goutte paisse, 2
frottis, test rapide sur bandelette) et seule la ngativit de ces
examens permet de conclure labsence daccs palustre.
Une nouvelle technique mise au point par des chercheurs de Singapour permettrait un diagnostic
clair du paludisme par dtection laide dun appareil magntique dune substance largue par
le parasite dans le sang ( suivre).
4.3. Le diagnostic diffrentiel du paludisme : la babsiose.
La babsiose est une maladie cosmopolite cause par des parasites intra rythrocytaires (Babesia
spp.), transmises divers animaux par des tiques. La maladie humaine est connue sur le continent
amricain (Babesia microti) et en Europe (B. divergens). En Afrique, des cas humains ont t dcrits
au Mozambique, au Soudan, en Cte d'Ivoire et en Afrique du sud, posant un diagnostic diffrentiel
avec le paludisme d'autant que les caractristiques cliniques et biologiques (en particulier, les formes
rondes au sein des hmaties) des deux maladies sont proches. Le diagnostic repose sur le frottis
sanguin et la goutte paisse. La PCR est peu disponible. La quinine et la clindamycine sont les
traitements recommands.
5. Traitement
De plus en plus de rsistances se dveloppent contre les traitements actuels du paludisme, et les
chercheurs tentent d'identifier de nouvelles armes pour liminer le paludisme. Les traitements tudis
ci-dessous concernent des mdicaments notre disposition.
Il y a en 2013 deux nouveaux traitements pour la prise en charge du paludisme, dans ses formes
graves (lartsunate) et non compliques (lassociation dihydroartmisinine-pipraquine).
5.1. Les antipaludiques
5.1.1. Classification des antipaludiques
5.1.1.1. Schizonticides rythrocytaires
- Amino-4-quinoleines : chloroquine (Nivaquine), amodiaquine (Flavoquine), pipraquine.
- Amino-alcools : quinine (Quinimax, Surquina, Quinine Lafranc), mfloquine (Lariam),
halofantrine (Halfan), lumfantrine.
- Sesquiterpnes : artmisinine et ses drivs : dihydroartmisinine, artmther, artsunate.
- Antimtabolites :
- antifoliques : sulfadoxine, dapsone,
- antifoliniques : proguanil (Paludrine), pyrimthamine (Malocide),
- antibiotiques : cyclines (Doxypalu, GranudoxyG, Vibraveineuse), clindamycine (Dalacine,
Zindacine),
- analogues de lubiquinone : atovaquone.
5.1.1.2. Schizonticides intra hpatiques
- Amino 8 quinolines : primaquine (Primaquine), tafnoquine.
- Antimtabolites : proguanil, cyclines.
5.1.1.3. Gamtocytocides :
- Amino 8 quinolines : primaquine (Primaquine), tafnoquine.
5.1.1.4. Associations dantipaludiques effet synergique schizonticide
L'action synergique schizonticide de plusieurs molcules permet daugmenter lefficacit des
mdicaments antimalariques et dobtenir une protection mutuelle des produits contre lacquisition de
rsistance des plasmodies, essentiellement de P. falciparum.

11

Certaines de ces associations sont dj anciennes :

- Quinine + ttracyclines en zones de quininorsistance (forts dAsie du sud-est et Amazonie);
- Sulfadoxine + pyrimthamine (Fansidar)
- Mfloquine + sulfadoxine + pyrimthamine (Fansimef, utilis en Asie du sud-est),
- Chloroquine + proguanil (Savarine, utilise en chimioprophylaxie seulement),
Les nouveaux antimalariques sont tous associs, au moins en bithrapie :
-soit en associations libres (2 sortes de comprims) : artsunate + sulfadoxine/pyrimthamine
(Arsudar), artsunate + amodiaquine (Arsucam), artsunate + mfloquine (Artequin) ;
- soit en associations fixes (FDC : fixed dose combination) : atovaquone + proguanil (Malarone),
chlorproguanil + dapsone (Lapdap), artmther + lumfantrine (Coartem/Riamet), artsunate +
amodiaquine (AS/AQ, Coarsucam), artsunate + mfloquine (AS/MQ).
5.1.2. La quinine est un schizonticide endo-rythrocytaire. Elle mrite une tude spciale, car elle
reste en pratique le traitement de rfrence des formes graves du paludisme P. falciparum.
- elle se prsente en ampoules, comprims, suppositoires,
- suivant la gravit du tableau clinique, la voie dadministration et la posologie sont diffrentes :
- en cas daccs simple : posologie classique de 24 mg/kg/j. (en pratique 8 mg/kg de quinine base
toutes les 8 heures, pendant 7 jours, injectable ou per os),
- en cas de critres de gravit, dose de charge : 17 mg/kg de quinine base en 4 h., puis dose
dentretien de 8 mg/kg en 4 h., toutes les 8 h, en perfusion intraveineuse obligatoire, pendant 7
jours,
- ncessit de calculer les doses de quinine base : le Quinimax est directement exprim en
alcalodes bases (98% de quinine base, forme galnique de Quinimax),
- si le paludisme est contract en zone de quinino-rsistance (Asie du sud-est, Amazonie) : adjoindre
la doxycycline, 200 mg/j ou la clindamycine, 10 mg/kg toutes les 8 heures
- elle peut s'administrer par voie intra rectale biquotidienne : 15 20 mg/kg de quinine dilue
(Quinimax solution injectable), renouveler ventuellement 12 heures aprs [Kit durgence
disposition]
- elle entrane frquemment des acouphnes, mme aux doses normales
- elle peut tre cause d'hypoglycmie svre (hyperinsulinisme) chez la femme enceinte,
- la seule contre indication (CI) : les antcdents de Fivre bilieuse hmoglobinurique,
- la grossesse et l'allaitement ne sont pas des CI,
- il faut faire attention au surdosage en quinine, se mfier dune cardiotoxicit avec torsade de pointe,
collapsus : la posologie exprime en quinine base doit tre calcule avec attention, surtout chez
lenfant.
5.1.3. Les autres antimalariques schizonticides utiliss en monothrapie
! amino 4 quinolines :
- chloroquine (Nivaquine), comprims 100 et 300 mg, sirop pdiatrique 5 mg/ml, ampoule
injectable dose 100 mg IM, posologie OMS 25 mg/kg en 3 jours. J1 et J2 : 10 mg/kg, J3 : 5 mg/kg
- amodiaquine (Flavoquine), comprims 153 mg, 30 mg/kg en 3 jours
La chloroquino-rsistance est prsente actuellement dans pratiquement toutes les zones dendmie,
mais il persiste une relative efficacit clinique en Afrique de la chloroquine et de lamodiaquine.
Les effets indsirables sont pour la chloroquine : toxicit cardiovasculaire en bolus ; pour
l'amodiaquine : agranulocytose, hpatite grave (en chimioprophylaxie).
! amino-alcools autres que la quinine :
- mfloquine (Lariam) : posologie : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises; seule prsentation : comprims de
250 mg; CI : antcdents psychiatriques ou de convulsions; effets neuropsychiques, vomissements
- halofantrine (Halfan) : posologie, 25 mg/kg en 3 prises; prsentation, comprims 250 mg ;
me
suspension buvable 100 mg/5 ml; ncessit d'une 2
d'halofantrine 7 jours plus tard pour viter
une ventuelle rechute plasmodiale chez un sujet non immun; CI : patients risque cardiaque d'o la
ralisation pralable d'un lectrocardiogramme avant une cure d'halofantrine la recherche d'un
ventuel allongement de l'espace QT.
! drivs de l'artmisinine en monothrapie
- artmther (Paluther) driv de l'artmisinine utilis seul par voie injectable. Il se prsente en
ampoules pour intramusculaire profonde (ampoules de 40 mg/0,5 ml et 80 mg/1 ml). Il est prescrit
dans les formes graves P. falciparum la posologie de 1,6 mg/kg toutes les 12 heures J1 (3,2
mg/kg/24h), puis 1,6 mg/kg/24h de J2 J5. Il peut tre utilis dans des rgions peu mdicalises,
compte tenu de son mode dadministration par voie IM. Il est bien tolr.

12

- rectocaps d'artsunate : glule rectale utilise seule par voie rectale, utile pour la prise en charge
du paludisme grave en zone isole, dosages de 50, 100 ou 200 mg, dose recommande : 10 mg/kg/j.
Le traitement par suppositoires d'artsunate est recommand par l'OMS dans les zones o le dlai
pour atteindre un centre de sant est long en attendant de pouvoir tre pris en charge dans une
structure sanitaire.
- artsunate par voie intraveineuse : c'est une avance thrapeutique majeure dans le traitement
des accs graves P. falciparum. L'OMS recommande l'utilisation de l'artsunate IV en premire
intention dans le paludisme grave Pl. falciparum chez lenfant et ladulte. Lartsunate IV (Malacef)
se prsente en poudre et solvant pour solution injectable en IV direct (vitesse d'injection : 3 ml par
minute), la posologie de 2,4 mg/kg heure 0, heure 12, heure 24 et toutes les 24 heures pendant 3
jours. Le relais est pris par un antipaludique oral aprs 3 jours. On a observ des cas danmie
hmolytique tardive la suite du traitement lartsunate injectable chez des voyageurs non immuns
et chez des enfants africains prsentant un paludisme grave, en particulier les patients ayant une
hyperparasitmie.
Paluther et Malacef sont des spcialits disponibles en France sous Autorisation Temporaire
d'Utilisation (ATU) nominative.
5.1.4. Les anciens antimalariques utiliss en bithrapie : sulfadoxine-pyrimthamine
(Fansidar)
Il se prsente en comprims 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyrimthamine; posologie : 3
comprims en une prise (adulte), enfant : 1 cp/10 kg. Rsistance de souches de P. falciparum d'Asie,
d'Afrique de l'est, d'Amrique du sud. Toxicit hmatologique et cutane
5.1.5. Les nouveaux antimalariques utiliss en bithrapie
- association atovaquone + proguanil (Malarone). Dosage adultes et enfants > 40 kg : comprims
250 mg datovaquone et 100 mg de proguanil ; dosage enfants de 11 40 kg : comprims 62,5
mg d'atovaquone et 25 mg de proguanil. Elle est prescrite dans le traitement du paludisme simple
P. falciparum et en chimioprophylaxie du paludisme P. falciparum. La posologie dans le traitement
de l'accs simple est de 20/8 mg/kg/j pendant 3 jours en prise unique quotidienne, soit 4 cp adulte par
jour si plus de 40 kg de poids, 3 cp adulte de 31 < 40 kg, 2 cp adultes de 21 < 30 kg, 1 cp adulte
de 11 < 20 kg. Chez l'enfant de moins de 11 kg : 2 cp enfant/j de 5 < 9 kg, 3 cp enfant/j de 9 < 11
kg de poids. Cette association a une action sur les souches hpatocytaires de P. falciparum. Elle est
bien tolre, quelques troubles digestifs sont signals.
- association chlorproguanil + dapsone (Lapdap) se prsente en comprims de chlorproguanil
(C) 80 mg, et de dapsone (D) 100 mg, et en comprims enfants : C 15 mg, D 18,75 mg. Ce
mdicament peut dclencher des hmolyses en cas de dficit en G6PD et ncessite des prcautions
demploi chez les patients anmiques.
- association avec drivs de l'artmisinine
. association arthmeter + lumfantrine (Coartem/Riamet) se prsente en comprims 20 mg
darthmeter et 120 mg de lumfantrine et est prescrit pour le traitement de laccs palustre simple
P. falciparum : 4 comprims en 2 prises par jour pendant 3 jours (dose adulte). Il nest pas utilis en
chimioprophylaxie.Les effets secondaires sont des troubles du sommeil, des cphales, des
tourdissements, des troubles digestifs, un prurit. Il ny a pas de cardiotoxicit. Il y a une prsentation
pdiatrique : Coartem Dispersible formulation pdiatrique.
. association artsunate + amodiaquine en association libre (Arsucam) ou en association fixe
(AS/AQ, Coarsucam)) est prescrite dans le traitement de l'accs palustre simple P. falciparum en
Afrique. La posologie est une prise par jour pendant 3 jours. Il y a quatre dosages selon l'ge : 3-11
mois, 1 comprim AS/AQ 25 mg/67,5 mg; 1 6 ans, 1 comprim 50 mg/135 mg; 7 13 ans, 1
comprim 100 mg/270 mg; 14 ans et au-dessus, 2 comprims (100 mg/270 mg).
. association artsunate + mfloquine : association libre (Artequin) ou association fixe (AS/MQ),
qui est recommand par l'OMS pour le traitement du paludisme P. falciparum non compliqu en
Asie et en Amrique latine. La posologie est une prise par jour pendant 3 jours. Il se prsente en
comprims AS/MQ 25 mg/50 mg et 100mg/200 mg.

13

5.1.6. Les combinaisons thrapeutiques base d'artmisinine (CTAs)

Elles sont recommandes par l'OMS pour le traitement du paludisme non compliqu. Elles comportent
un mdicament d'action rapide et de courte dure de demi-vie (drivs de l'artmisinine) et un autre
mdicament partenaire d'action lente et de longue dure de vie. Les associations fixes artsunate +
amodiaquine (AS/AQ, Coarsucam), artsunate + mfloquine (AS/MQ), artmther + lumfantrine
(Riamet/Coartem) favorisent la compliance du traitement.
De nouveaux CTAs sont notre disposition, dont la combinaison dihydroartmisinine + pipraquine
320 mg/40 mg (Eurartesim.) Ces nouvelles combinaisons, efficaces et bien tolres, sont prescrites
dans le traitement du paludisme simple. Administrs en prise unique pendant 3 jours, elles constituent
une thrapie de choix permettant de rduire les problmes d'observance et de faciliter la prise en
charge communautaire. LEurartesim est prescrit selon le poids (ex : 3 comprims/j/3 j chez ladulte
de 35 75 kg, 1/2 comprim/j/ 3 chez lenfant de 5 7kg).
Une autre association, dveloppe en Chine, lartemisinine + naphthoquine (ART/NQ) est
recommande comme traitement dose unique (un jour de traitement). Un nouveau mdicament,
appel DDD107498, qui a pour mission dempcher la synthse des protines vitales du paludisme,
est ltude, une simple dose, facture moins dun US$, serait ncessaire pour endiguer la maladie.
Le laboratoire Merck serait trs intress par sa commercialisation.
Tableau III - Mdicaments antipaludiques utilisables en traitement curatif
Mdicaments
(spcialits)

Accs
P. vivax,
P. ovale,
P. malariae

Accs simple
P.falciparum
Chloroquinosensible

Accs simple
P.falciparum
Chloroquinorsistant

Accs grave
P.falciparum
Quinino-sensible

Accs grave
P. falciparum
Quinino-rsistant

Quinine
QUINIMAX

Chloroquine
NIVAQUINE

Amodiaquine
FLAVOQUINE

8mg/kg/j toutes les 8mg/kg/j toutes les 8mg/kg/j toutes les 8

8 heures X 7 j
8 heures IV X 7 j
heures IV X 7 j +
+ dose de charge
dose de charge +
cyclines
25 mg/kg en 3 Idem ou 500 mg/j
jours,
x5j
10, 10, 5 mg /kg/j
30 mg/kg en 3 j

Sulfadoxine
Pyrimthamine
FANSIDAR

3 cp en une prise
x 1j
enfant : 1 cp/10 kg

Mfloquine
LARIAM

25 mg/kg en 2 ou 3
prises x 1 j

Halofantrine
HALFAN

24 mg/kg en
prises x 1j
me
2
cure J7

Doxycycline
DOXYPALU
VIBRAVEINEUSE

200 mg/j
+ quinine IV

Artmether
Lumfantrine
RIAMET
COARTEM

4 cp /prise en 6
prises H0, H12,
H24, H36,H48, H60
dose adulte

Atovaquone
Proguanil
MALARONE

4 cp en 1 prise
x3j
dose adulte

14

Artmther IM
PALUTHER
Artsunateamodiaquine
AS/AQ, Coarsucam

AS : 4 mg/kg/j
AQ : 10 mg/kg/j
x3j

Artsunatemfloquine
AS/MQ

AS : 4 mg/kg/j
MQ : 25 mg/kg
x3j

Artsunate IV
Malacef
Dihydroaetmisinine+p
ipraquine
Eurartesim

3,2 mg/kg x1j +

1,6 mg/kg/jx4j

3,2 mg/kg x1j +

1,6 mg/kg/jx4j

2,4 mg/kg heures 0,

12, 24 et toutes les
24 heures pendant
3 jours

2,4 mg/kg heures 0,

12, 24 et toutes les
24 heures pendant 3
jours

Dihydroartmisinine
pipraquine 320 mg
/40 mg
1 prise par jour x 3j
posologie selon le
poids

5.1.7. Les antimalariques gamtocytocides

La primaquine (Primaquine) est le seul mdicament disponible qui efface les gamtocytes de P.
falciparum matures chez lhomme, empchant ainsi la transmission de lhmatozoaire aux
moustiques. Lhmolyse due la primaquine est dose-dpendante chez les dficitaires en G6PD.
Rsistance lartmisinine
5.2. Conduite tenir devant un accs palustre.
5.2.1. Accs palustre P. falciparum
5.2.1.1. Accs palustre simple
Sont priori actifs dans les PED dans le traitement de l'accs palustre simple : la quinine, le
Fansidar, le Lariam, la Malarone. L'Halfan n'est plus, en pratique, prescrit au moins chez
l'adulte.
Mais actuellement ce sont les combinaisons AS/AQ, AS/MQ et artmter-lumfantrine
(Coartem/Riamet) qui sont recommandes en premire ligne du paludisme non compliqu dans
les PED.
Vu la rsistance de P. falciparum lartmisinine dans les pays de la sous-rgion du Grand Mkong, Il
faut traiter par les ACT pendant 6 jours au lieu de 3 dans ces pays.
5.2.1.2. Accs palustre grave
La quinine intraveineuse demeure lantipaludique de lurgence : 24 mg/kg/j de quinine base avec dose
de charge recommande par lOMS tant chez ladulte que chez lenfant, indpendamment de la zone
gographique. La doxycycline est associe la quinine dans les zones de rsistance (forts d'Asie du
sud-est et Amazonie) o les souches de P. falciparum sont rsistantes la quinine : 200 mg si plus de
12 ans, 100 mg entre 8 et 12 ans pendant 7 jours.
Les nouvelles prsentations injectables de lartmisinine sont des substituts la quinine : artsunate
par voie rectale, artmther (Paluther) par voie intramusculaire et artsunate en intraveineux direct
(Malacef). Lartsunate IV est plus efficace, plus maniable et mieux tolre que la quinine en
perfusion IV dans le traitement de laccs pernicieux palustre. Elle est dlivre en France par ATU
nominative. Il faut souligner lintrt du Paluther dans le traitement du paludisme grave : il peut tre
utilis dans des rgions peu mdicalises, compte tenu de son mode dadministration par voie IM.
Le dosage de la quininmie permet de juger de lefficacit du traitement tiologique par la quinine. Les
valeurs thrapeutiques sont comprises entre 10 et 15 mg/l ; au-dessous de 8 mg/l, il y a risque
dinefficacit; au-dessus de 20 mg/l, il y a risque de cardiotoxicit. Le dosage de la quininmie est
indispensable pour adapter la posologie de la quinine en cas dinsuffisance rnale.

15

5.2.2. Accs palustre P. vivax, ovale, malariae

La chloroquine est le traitement de choix : 25 mg/kg en 3 jours (J1 et J2 : 10 mg/kg, J3 : 5 mg/kg).
Laction hypnozotocide de la primaquine en fait le traitement des rechutes P. vivax et P. ovale. Les
cas de paludisme P. vivax tant en augmentation en France en raison de l'augmentation des
voyages (Guyane) et de la prsence de troupes franaises en zones d'endmie (Afghanistan), le Haut
Conseil de la Sant Publique a mis, en octobre 2008, un avis relatif l'largissement des
prescriptions de primaquine dans le cadre du traitement du paludisme P. vivax et P. ovale.
Utilise dans la cure radicale, la posologie recommande par l'OMS est de 0,25 mg/kg/j (adulte : 15
mg/j) pendant 14 jours, aprs 3 jours de chloroquine. La dose en prophylaxie terminale, qui consiste
traiter les personnes ayant t exposes un fort risque d'infection par P. vivax, voire par P. ovale,
est de 30 mg/j (0,5 mg/kg par jour pour les enfants) pendant 15 jours Les incertitudes sur la place de
la primaquine dans l'arsenal thrapeutique sont dues l'hmolyse cause chez les sujets dficitaires
en G6PD. Des souches de P. vivax rsistantes la chloroquine et la primaquine ont t signales.
Les accs graves P. vivax et P. knwolesi sont traits comme les accs graves P. falciparum.
5.2.3. Traitement symptomatique du paludisme grave chez lenfant
Il est rsum dans le tableau IV. Le remplissage vasculaire rapide, recommand dans les pays
dvelopps, est dltre chez l'enfant atteint d'une infection svre avec dfaillance circulatoire
d'intensit modre en Afrique.
Tableau IV - Traitement symptomatique du paludisme grave chez lenfant, associe au traitement
antipalustre.
Symptmes

Traitement

Acidose mtabolique

Oxygnothrapie et correction de la cause : hypoglycmie, anmie, dshydratation, collapsus, septicmie.

Anmie grave

Transfusion si mauvaise tolrance.

Collapsus

Remplissage vasculaire prudent.

Coma

Nursing, ventilation mcanique si score de Glasgow < 8.

Hypertension intracrnienne : oxygnation et correction des facteurs adjuvants, mannitol dconseill.

Convulsions

Pas de prvention systmatique.

Traitement des crises : diazpam IVL 0,3 mg/kg ou intra rectal 0,5 mg/kg, puis dose de charge de
phnobarbital 10-20 mg/kg
Si tat de mal convulsif : sdation et ventilation mcanique

Hmorragie par CIVD

Plasma frais congel.

Hyper parasitmie

Quinine IV. Exsanguino-transfusion non indique.

Hyperthermie

Mesures physiques et paractamol 60 mg/kg/j. Salicyls contre-indiqus.

Hypoglycmie

Srum glucos 50% : 1 ml/kg IV, puis perfusion de srum glucos 5%.

Insuffisance rnale

Correction de lhypovolmie, puis relance de la diurse par le furosmide ; si chec : puration extra-rnale.

5.2.4. Traitement du paludisme chez la femme enceinte.

A lexception de la quinine et de l'artmisinine, les mdicaments antipaludiques sont contre-indiqus
chez la femme enceinte lors du premier trimestre de la grossesse en cas d'accs grave. Les autres
me
me
mdicaments utilisables en cas d'accs simple sont la mfloquine utilisable au 2
et 3
trimestre et
l'atovaquone-proguanil utilisable pendant toute la grossesse. La doxycycline est contre-indique
pendant toute la dure de la grossesse.
Tableau V - Traitement de laccs palustre chez la femme enceinte recommand par l'OMS en 2010.
Premier trimestre
Plasmodium falciparum
Accs non compliqu

Deuxime et troisime trimestres

Quinine per os + clindamycine pendant Artmisinine + clindamycine pendant 7

7 jours
jours

16

ou artmisinine + clindamycine si chec ou quinine per

pendant 7 jours
Plasmodium falciparum
Accs grave

Artsunate IV ou
Quinine avec dose de charge et relais
par quinine per os, pendant au total 7
jours si l'accs l'artsunate n'est pas
possible

Plasmodium vivax, malariae, Chloroquine per os pendant 3 jours

ovale

os

clindamycine

Artsunate IV ou
Quinine avec dose de charge et relais
par quinine per os, pendant au total 7
jours si l'accs l'artsunate n'est pas
possible
Chloroquine per os pendant 3 jours

5.2.5. Traitement du paludisme en 2013

En 2013, 79 des 88 pays o le paludisme Plasmodium falciparum est endmique ont adopt comme
traitement de premire intention les ACT. 70% des cas de paludisme pourraient tre traits si lon tient
compte du nombre dACT distribus en Afrique (dans le public). Cependant, entre 56 et 69 millions
denfants atteints de paludisme nont pas reu dACT.
Le nombre des pays autorisant la commercialisation des monothrapies base dartmisinine par
voie orale a rapidement diminu, seuls 8 pays ne les ont pas encore retires fin 2014.
La flambe de Maladie Virus Ebola (MVE) a eu un impact dvastateur sur la capacit des pays les
plus touchs lutter contre le paludisme. LOMS a recommand en dcembre 2014 dadministrer un
traitement base dACT tous les malades fbriles dans les zones touches par la MVE.
5.2.6. Traitement du paludisme Pl. falciparum rsistant l'artmisinine (Asie du sud-est)
La rsistance de P. falciparum l'artmisinine en Asie du sud-est a pour risque l'introduction de
parasites pharmaco-rsistants dans d'autres zones d'endmie dans le monde. Le remde est
l'adjonction d'une monodose de primaquine par voie orale (0,75 mg base/kg pour une dose maximale
de 45 mg base pour un adulte) au traitement pour acclrer l'limination des gamtocytes.
5.2.7. Traitement prsomptif du paludisme
Un traitement antipaludique sans avis mdical doit rester l'exception et ne s'impose qu'en l'absence de
possibilit de prise en charge mdicale dans les 12 heures. L'abandon du traitement prsomptif du
paludisme au profit du traitement exclusif des cas confirms est recommand. La pratique des TDR
de type HRP2 doit permettre l'application d'une politique de traitement exclusif des cas de paludisme
confirm.
5.2.7. Prise en charge d'une fivre au retour d'un pays risque
Toute fivre avec la notion d'un voyage en pays tropical, rcent ou lointain, doit faire voquer un
paludisme. Un diagnostic et un traitement appropris sont rapidement ncessaires, le risque avec P.
falciparum tant l'volution vers un neuropaludisme et/ou vers des formes graves, responsables de
dcs. Un seul signe de gravit implique l'hospitalisation.
6. Prophylaxie
6.1. Lutte antivectorielle
- amnagements de lenvironnement destin diminuer le nombre de gtes anophliens,
- technique de l'insecte strile : elle permet l'radication ou la diminution d'une population d'insectes,
les mles irradis par un rayonnement gamma (bombe au Cobalt 60) deviennent sexuellement
striles cause de mutations dominantes au niveau du sperme.
- aspersions intra-domiciliaires dinsecticides effet rmanent,
- moustiquaires imprgnes dinsecticides : outil majeur de prvention du paludisme au niveau
communautaire, stratgie de lutte recommande par lOMS. Mais la rsistance des vecteurs est
proccupante, et il est ncessaire de r-imprgner rgulirement les moustiquaires pour maintenir leur
efficacit. Actuellement, il y a un dveloppement de moustiquaires imprgnes d'insecticides de
longue dure d'action (MILDA) [Olyset, Permanet] avec une efficacit de 5 ans. Les mres sont au
cur de la prvention du paludisme de l'enfant : ce sont les mres les mieux informes qui utilisent le
plus les moustiquaires imprgnes d'insecticides.
- ports de vtements imprgns d'insecticides (utiliss par les armes)

17

- rpulsifs (insecticides ou repellents). Beaucoup de rpulsifs sont disponibles sur le march. Deux
produits sont recommandables en pratique : le DEET et le KBR 3023. Les donnes de toxicologie, au
moins sur le DEET, qui a t trs tudi, sont rassurantes. Le CDC dAtlanta ne restreint son
utilisation que chez les nourrissons de moins de 2 mois. La dure daction des rpulsifs est, comme
leur efficacit, trs variable en fonction de la concentration du produit. La dure daction du DEET est,
par exemple, pour le DEET 30% de 6 heures avec pas plus de 3 applications par jour.
Le tableau VI traite des concentrations des substances actives entrant dans la composition de
rpulsifs corporels en fonction des tranches d'ge et de la population (d'aprs les recommandations de
bonne pratique clinique sur la Protection personnelle antivectorielle publies par la Socit de
Mdecine des voyages et la Socit franaise de parasitologie, label HAS).
Catgorie d'ge et de
population

Nombre maximum
d'applications par jour

Substance active

Concentration

De 6 mois l'ge de la marche

1
1
1

DEET
PMDRBO
IR3535

20, 25 et 30%
19 20% et 25%
20%

De l'ge de la marche 24
mois

2
2
2

DEET
PMDRBO
IR3535

20, 25 et 30%
19 20% et 25%
20%

De 24 mois 12 ans

2
2
2
2

DEET
KBR3023
PMDRBO
IR3535

20, 25 et 30%
20% et 25%
19 20% et 25%
20%, 25 et 30%

Plus de 12 ans

3
3
3
3

DEET
KBR3023
PMDRBO
IR3535

20, 25, 30, 34 et 50%

20 et 25%
19 20% et 25%
20, 25, 30 et 35%

Femmes enceintes

3
3
3

DEET
KBR3023
IR3535

20, 25 et 30%
20%
20%

Le tableau VII donne la liste des produits biocides rpulsifs, contenant des concentrations en
substances actives juges efficaces.
Substance active
DEET

IR3535

Concentration

Nom commercial

Prsentation

20%
25%
30%
30%
30%
34%
50%

Ultrathon lotion
Insect cran famille
Moustidose lotion rpulsive zones infestes
Moustifluid zones hauts risques
Prbutix lotion rpulsive zone tropicale
Ultrathon crme
Insect cran zones infestes adultes

Spray
Spray
Lotion
Spray
Lotion
Crme
Spray

20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
25%
25%
25%
30%
35%

Biovectrol familleif
Moustifluid zones tempres
Mpistifluid jeunes enfanrs
Moustokologne haute tolrance
Picsol antimoustiques
Les botaniques insectes
Vendome adultes
Apaisyl rpulsif moustique
Cinq sur Cinq tropic enfants
Prbutix lotion rpulsive zone Europe
Moustifluid zones tropicales et risque
Bouclier insect
Cinq sur Cinq Ttropic

Lotion
Spray
Lotion
Lotion
Spray
Spray
Spray
Lotion
Spray / roll-on
Spray
Spray
Lotion

18

KBR3023

PMDRBO

20%
20%
20%
20%
20%
25%
25%
25%

19 20%
19 20%
25%
25%
25%

Centaura
Insect Ecran peau enfant
Moskito guard
Rpuls Total
Apaisyl rpulsif moustique haute protection
Insect Ecran spcial tropiques
Multidose lait rpulsif famille
Moustikologue protection extrme

Mousticare peau pray famille, lingettes

rpulsives
Puressentiel spray antipique
Mousticare zones infectes
Biovectrol naturel
Mosi-guard

Spray
Spray
Spray
Emulsion
Sray
Lait
Lotion

Spray, lingettes
Spray
Spray
Spray
Spray et stick

Les prcautions en vue dune protection efficace contre les anophles doivent tre prises ds la
tombe de la nuit. Mais, certains moustiques, comme Anopheles darlingi de la Rgion amazonienne,
piquent entre 8 et 10 heures du soir, avant l'heure du coucher. Il faut alors combiner moustiquaires
imprgnes et rpulsifs.
Il ne faut pas les utiliser en cas dantcdents dallergie cutane, ne pas les appliquer sur les endroits
o la peau est trs fine, sur des blessures ou abrasions de la peau, sur le pourtour des yeux et des
lvres. Il convient de se laver les mains aprs application des rpulsifs, pour ne pas risquer de se
frotter les yeux, car les produits sont irritants. Enfin, il ne faut pas faire plus de trois applications par
jour.
Devant le risque de contracter un paludisme, aucun moyen de protection contre les piqres de
moustiques ne doit tre nglig chez le jeune enfant. Lutilisation de rpulsifs ne doit donc pas tre
absolument exclue. En France, leur utilisation n'est restreinte que chez les nourrissons de moins de 6
mois. Les moustiquaires de berceau et de poussette imprgnes ou non d'insecticides restent alors le
moyen le plus efficace.
Les effets secondaires des rpulsifs, telles les irritations de la peau, sont assez frquents mais
disparaissent gnralement en quelques heures aprs l'arrt de l'application. Les personnes
allergiques ou la peau sensible doivent appliquer un peu de produit sur une petite zone pour tester
leur raction. Les effets secondaires plus graves sont trs rares et principalement lis une mauvaise
utilisation du rpulsif : surdosage du une quantit applique trop importante ou des applications
trop rapproches, application autour de la bouche, dans les plis du coude ou sur les paumes de
mains, ingestion accidentelle par lenfant.
Aucun rpulsif n'a t tudi lors d'un usage prolong suprieur trois mois. Le DEET est le produit
avec lequel le recul est le plus grand. Les tudes effectues avec ce produit chez les enfants et les
femmes enceintes n'ont pas confirm la suspicion de toxicit sur le systme nerveux central, ni
montr de risques de malformation du ftus. Enfin, diffrents rpulsifs ne doivent pas tre utiliss en
mme temps.
6.2. Chimioprophylaxie
6.2.1. Chimioprophylaxie des expatris et des voyageurs
La prophylaxie mdicamenteuse est indispensable pour les zones P. falciparum. Elle nest pas
efficace 100%. Elle doit tre prise pendant tout le sjour et aprs le retour pendant une dure
variant avec lantipaludique.
Schma prophylactique pour ladulte suivant le groupe 1, 2 ou 3
- pays du groupe 1 : chloroquine (Nivaquine) 100 mg/j, sjour + 4 semaines aprs,
- pays du groupe 2 : association chloroquine (100 mg/j) + proguanil (200 mg/j) (Savarine) 1
comprim par jour, sjour + 4 semaines aprs; ou association atovaquone + proguanil (Malarone) :
dose chez les sujets de plus de 40 kg :1 comprim adulte (250 mg/100 mg) par jour, sjour + une
semaine aprs.
- pays du groupe 3 : trois choix sont possibles :
- choix n1 : Lariam , comprims 250 mg, 1 comprim par semaine, 10 jours avant + sjour + 3
semaines aprs,
- choix n2 : Malarone : mme dose que pour les pays du groupe 2, sjour + une semaine aprs,

19

- choix n3 : doxycycline (Doxypalu, GranulodoxylG), comprims 100 et 50 mg: 100 mg chez

ladulte et chez lenfant de plus de 8 ans ou pesant plus de 40 kg, 50 mg chez lenfant de plus de 8
ans pesant moins de 40 kg, sjour+ 4 semaines aprs.
Schma prophylactique chez la femme enceinte suivant le groupe 1, 2 ou 3 :
- pays du groupe 1 : Nivaquine
- pays du groupe 2 : Savarine ou Malarone,
- pays du groupe 3 : sjour dconseill, si sjour indispensable : Lariam ou Malarone
Schma prophylactique Nivaquine chez l'enfant
- pays du groupe 1 : Nivaquine
- pays du groupe 2 : association chloroquine (Nivaquine) 1,5 mg/kg/j + proguanil (Paludrine) 3
mg/kg/j (la Savarine ntant prescrite qu partir de 15 ans) ou Malarone , comprim enfant (62,5
mg/25 mg) suivant poids : 1 cp/j de 11 20 kg, 2 cp/j de 21 30 kg, 3 cp/j de 31 40 kg heure fixe
et en prise unique.
- pays du groupe 3 : si poids > 15 kg ou ge > 3 ans : Lariam; alternative : doxycycline si > 8 ans ou
Malarone si poids entre 11 kg et 40 kg : de 11 20 kg 1cp/j, de 21 30 kg : 2cp.j, de 31 40 kg : 3
cp/j. Si enfant < 11 kg, cp/j de 5 < 7 kg (hors AMM), cp/j de 7 < 11kg (hors AMM).
La chimioprophylaxie doit tre poursuivie pendant 4 semaines aprs le retour, sauf pour le Lariam
pendant 3 semaines et pour la Malarone pendant une semaine seulement, ce court dlai
sexpliquant par lactivit schizonticide de la Malarone dans les formes tissulaires de P. falciparum
en dveloppement transitoire dans le foie.
La dure de la chimioprophylaxie, classiquement de trois mois, a t prolonge six mois en 2010.
Citons le Bulletin pidmiologique hebdomadaire n21-22 du 9 juin 2015 :
Pour les sjours de longue dure (plus de 3 mois), la prvention du paludisme doit faire lobjet dune
information approfondie. Il est utile de remettre au patient un document rdig. Il est ncessaire
d'insister sur la protection contre les piqres de moustiques (rpulsifs, moustiquaire, etc.). Lors du
premier sjour, la chimioprophylaxie adapte au niveau de rsistance devrait tre poursuivie au moins
pendant les six premiers mois. Au-del de cette dure et si la poursuite dune prise continue pendant
plusieurs annes pose des problmes dobservance, la chimioprophylaxie peut tre module avec
laide des mdecins rfrents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de
certains dplacements en zone rurale peut par exemple tre envisage. Dans tous les cas, il est
indispensable que la prise en charge rapide dune fivre par le mdecin rfrent puisse tre assure.
Il convient de prvenir les intresss de la persistance du risque daccs grave lors des retours de
zone dendmie, surtout pendant les deux premiers mois .
Les tableaux IX et X rsument la prophylaxie chez l'adulte et la femme enceinte, et chez l'enfant selon
les groupes de chimiorsistance, 2010.
Tableau IX - Chimioprophylaxie antipalustre chez l'adulte selon les groupes de chimiorsistance.
Groupe

Adulte

Femme enceinte

Groupe 1

Chloroquine (Nivaquine ) 100 mg/j

prendre pendant le sjour et au retour
pendant 4 semaines

Groupe 2

Chloroquine + Proguanil (Nivaquine 100 mg/j

+ Paludrine 200 mg/j)

ou Savarine
Sjour + 4 semaines au retour
ou
Atovaquone 250 mg + Proguanil 100mg

(Malarone 1cp/j)
Sjour + 1 semaine au retour

Groupe 3

Malarone
ou

Mfloquine 250 mg (Lariam 1 cp/semaine)

Sjour + 3 semaines au retour

Nivaquine 100 mg/j

Sjour + 4 semaines au retour

Savarine
Sjour + 4 semaines au retour
ou
Malarone (peut tre envisage si
ncessaire)

Malarone (peut tre envisage si ncessaire)

ou

Lariam

20

ou

Doxycycline (Doxypalu 100 mg/j,

Granudoxy G 100 mg/j)

Sjour + 4 semaines au retour

Tableau X - Chimioprophylaxie antipalustre de l'enfant selon les groupes de chimio rsistance.

Molcule

Prsentation

Posologie

Commentaires, dure, indications

Nivaquine

Sirop 25 mg = 5
ml
Cp scables 100
mg

1,5 mg/kg/j
< 8,5 kg : 12,5 mg/j
8,5 16 kg : 25 mg/j
16 33 kg : 50 mg/j
33 45 kg : 75 mg/j

Attention aux intoxications accidentelles

A prendre pendant le sjour et les 4 semaines qui
suivent
Pays du groupe 1 (et 2 en association avec le
Proguanil)

Paludrine

Cp scables 100
mg

3 mg/kg/j
9 16 kg : 50 mg/j
16 33 kg : 100 mg/j
33 45 kg : 150 mg/j

Uniquement en association avec la chloroquine

Sjour + 4 semaines au retour

5 mg/kg/ semaine
15 19 kg : 1/4 cp/sem
19 30 kg : cp/sem
30 45 kg : cp/sem

Contre-indications : convulsions, troubles

neuropsychiatriques
Dconseill : pratique de la plonge
A commencer 10 jours avant le dpart, pendant le
sjour et les 3 semaines qui suivent
Pays du groupe 3

Pays du groupe 2

Lariam

Cp scables 250
mg

Malaroneenfants

Cp 62,5 mg/25 mg 5 < 7 kg : cp/j (hors

AMM)
7 <11 kg : cp/j (hors
AMM)
11 <21 kg : 1 cp/j
21 <31 kg : 2 cp/j
31 <40 kg : 3 cp/j

Prendre avec un repas ou une boisson lacte

A prendre pendant le sjour et durant la semaine
qui suit
Dure : 3 mois conscutifs maximum

Malarone

Cp 250 mg/100
mg

1 cp/j si poids > 40 kg

Pays du groupe 2 et 3

Doxypalu
Granudoxy
G

Cp 50 mg
Cp 100 mg
Cp scables 100
mg

< 40 kg : 50 g/j
> 40 kg : 100 mg/j

Contre-indication : ge < 8 ans

Prendre au dner
A prendre pendant le sjour et les 4 semaines qui
suivent
Pays du groupe 3

Il y a deux candidats la prophylaxie des formes tardives de la maladie : la primaquine et lassociation

atovaquone-proguanil, agissant sur le cycle hpatique, pour les voyages dans les rgions infestes
par P. vivax (Corne de lAfrique, Asie, Amrique du sud [Guyane]). Chez les voyageurs, la primaquine
peut tre prescrite :
- en cure radicale ou radicatrice aprs un premier accs P. vivax ou P. ovale, an combinaison
avec un schizonticide, la posologie de 30 mg/j pendant 14 jours,
- en prophylaxie terminale la posologie de 30 mg/j pendant 14 jours dbuter le jour du retour de la
zone d'endmie,
- en prophylaxie antipaludique, la posologie de 30 mg/j dbuter la veille du dpart, poursuivre
pendant tout le sjour et 7 jours aprs le retour. Pour les enfants, la dose est de 0,5 mg/kg/j.
Le dficit en G6PD est une contre-indication.
6.2.2. Traitement Prventif Intermittent (TPI) des femmes enceintes et des enfants des pays en
dveloppement
Le traitement prventif intermittent (TPIp) consiste dans ladministration intermittente et systmatique
dantipaludiques : amodiaquine ou sulfadoxine-pyrimthamine (SP) chez les femmes enceintes titre
prophylactique. La chimioprophylaxie est recommande par lOMS pendant la grossesse, associe
aux moustiquaires imprgnes, dans les zones de haute transmission dendmie palustre. SP est
utilis prfrentiellement lors des visites prnatales (femmes enceintes ayant plus de 16 semaines
me
damnorrhe). Il faut prescrire deux doses de TPIp spares dau moins un mois, 3
dose si la
femme enceinte est sropositive, trois comprims de SP en prise unique. Efficacit largement
prouve, mais des rsistances apparaissent. Le TPIp a t adopt par 37 pays en 2013. 57% des
femmes enceintes dans ces pays ont reu au moins une dose de TPI, 17% ont reu 3 doses. Quinze
millions de femmes enceintes sur 35 millions nont reu aucune dose de TPIp.

21

Le traitement prventif intermittent chez les enfants (TPIe) rduit la prvalence de l'infection palustre.
La chimiothrapie du paludisme saisonnier (CPS) est recommande chez les nourrissons de 3-11
mois et les enfants de 12-69 mois. Elle associe amodiaquine et sulfadoxine-pyrimthamine. Chez les
nourrissons : un demi comprim de 153 mg d'AQ une fois par jour pendant 3 jours et une dose unique
d'un demi comprim de 500/25 mg de SP. Chez l'enfant, un comprim entier de 153 mg d'AQ une fois
par jour pendant 3 jours et une dose unique d'un comprim entier de 500/25 mg de SP. La CPS est
prescrite pendant la priode durant laquelle le risque de contracter le paludisme est le plus lev pour
les enfants : par exemple au Mali en aot, septembre et octobre, donc en trois occasions un mois
d'intervalle. La CPS doit tre couple l'utilisation des moustiquaires imprgnes, ce qui permet de
rduire de faon substantielle le paludisme maladie, le paludisme infection et l'anmie. La mise en
uvre du traitement prventif intermittent du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans (TPIe) est
trs lente : sur les 16 pays auxquels lOMS a recommand dadopter le TPIe, 6 seulement lont fait. Un
seul pays a adopt le TPI pour les nourrissons.
6.2.3. Prophylaxie antipaludique et traitement antirtroviral
La prophylaxie antipaludique recommande chez les patients infects par le VIH est l'atovaquoneproguanil. Il y a un risque potentiel d'chec de la prophylaxie par atovaquone-proguanil chez les
patients recevant des combinaisons d'ARV couramment prescrites en Europe (efavirenz, lopinavir,
atazanavir)
6.2.4. Effets indsirables des mdicaments antimalariques en chimioprophylaxie :
Tous les mdicaments antimalariques utiliss en chimioprophylaxie : chloroquine, mfloquine,
doxycycline, chloroquine + proguanil, atovaquone + proguanil ont des effets indsirables,
neuropsychiques, digestifs, cutans, en rgle non graves. La mfloquine a la plus haute proportion de
manifestations neuropsychiques surtout chez les femmes (cphales, vertiges, troubles psychiques :
tendance dpressive, confusion, obnubilation, anxit, hallucinations). Lassociation chloroquine +
proguanil a la plus haute proportion de troubles cutans (prurit, ruptions). Tous entranent des
troubles digestifs. La photosensibilit la doxycycline est dose dpendante non significative 50 mg,
peu significative 100 mg, frquente 200 mg. Une des complications potentielles de la doxycycline
est la diarrhe Clostridium difficile, elle est trs rare et ne doit pas faire liminer ce mdicament dans
cette indication.
7. Vaccination antipalustre
Un des buts de la Malaria Vacccine Initiative (MVI), sponsorise par la Fondation Bill-et-Malinda
Gates, est de dvelopper un vaccin antipaludique pour la dcennie 2010-2020. Le vaccin
RTS,S/AS01, qui est le seul en fin de phase 3, empche un grand nombre de cas de paludisme
clinique sur une priode de 3 4 ans chez les jeunes nourrissons et les enfants lorsqu'il est
administr avec ou sans une dose de rappel. Mais, lefficacit a t amliore par l'administration
d'une dose de rappel dans les deux catgories d'ge. Ainsi, le vaccin a le potentiel d'apporter une
contribution substantielle la lutte contre le paludisme lorsqu'il est utilis en combinaison avec
d'autres mesures de contrle efficaces, en particulier dans les zones de forte transmission. Le
laboratoire GSK serait sur le point de commercialiser la vaccin RTS,S/AS01.
Deux problmes sont toujours dactualit
- le paludisme daltitude : en octobre 2000, une grande pidmie de paludisme a t observe dans
les plateaux centraux du Burundi, o la population est peu ou pas immunise, avec 3 millions de cas,
dont 10 15% de morts pour la seule anne 2000.
- le paludisme urbain : l'urbanisation de l'Afrique fait du paludisme urbain un problme majeur de
sant publique. Depuis une dizaine d'annes, on constate que les anophles africains, considrs
comme des moustiques ruraux, ont une tendance de plus en plus confirme coloniser le milieu
urbain : l'anophlisme urbain est invitablement associ un accroissement de la transmission. La
population urbaine n'a pas acquis une bonne immunit, d'o une augmentation des formes graves de
paludisme. Le concept quil ny a pas de paludisme dans les grandes villes tropicales mrite dtre
rvalu.
Aucun accs palustre bien trait suffisamment tt ne devient fatal,
Linformation ne passe toujours pas : la mauvaise compliance aux mesures de prophylaxie explique la
majorit des accs palustres chez les expatris,
Les conseils mdicaux sont souvent inadquats en matire de paludisme,

22

Aucune chimioprophylaxie mme respecte nest efficace 100%,

me
Le paludisme reste, au dbut du XXI
sicle, une des causes majeures de morbidit et de mortalit,
surtout chez lenfant africain de moins de 5 ans.

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