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Evaluation et traitement des fonctions musculo-squelettiques

Mobilisations articulaires actives et passives

Modalits dapplication
Mobilit active
La mobilit active reprsente les mouvements physiologiques quun sujet ou quun patient
effectue par lui-mme dans ses activits fonctionnelles quotidiennes.
Si une pathologie est prsente, certains mouvements actifs seront perturbs, de manire plus
ou moins importante. Il sagit alors dune compensation qui peut tre cause par :

une esquive antalgique afin dviter une zone articulaire ou une amplitude
douloureuses

un affaiblissement musculaire

une hypoextensibilit musculaire

une hypomobilit articulaire

une hypermobilit articulaire
Dans toutes ces situations, une perturbation dun mouvement actif engendre un dsquilibre
de la ou des fonctions sensitivo-motrices qui aura des rpercussions sur tout le corps. Il en
rsulte alors une surcharge de certaines articulations, muscles, tendons, ligaments ou encore
structures neurales pouvant elles-mmes tre lorigine de symptmes. Il y a alors le risque
dune raction en chane provoquant des dysfonctions associes de plus en plus importantes.
Il sagit donc de reprer ces dysfonctions, den comprendre le mcanisme et de les corriger
afin de retrouver un quilibre dans le mouvement.

Au niveau du membre infrieur, la marche nous fournit normment dinformations
pour dtecter dventuelles dysfonctions.

Au niveau du membre suprieur, les mouvements du bras et lobservation du rythme
scapulo-humral seront galement trs riches dinformations.

Au niveau du rachis, lobservation de la statique debout et en position assise ainsi que
les mouvements actifs du tronc sont utiles comprendre les dysfonctions.

Evaluation de la mobilit active

Mesure goniomtrique des amplitudes articulaires. Les mesures peuvent tre effectues dans
diffrentes positions, selon les mouvements mesurer, les capacits du patient et les
restrictions attendues.
1. Mouvements actifs sans surpression
Le physiothrapeute nintervient pas dans le mouvement, sauf par des consignes
verbales ou exceptionnellement laide des mains sil faut guider un patient qui
narriverait pas effectuer le mouvement demand. Le physiothrapeute observera la
manire dont le mouvement se fait (compensations), lamplitude active et lventuelle
reproduction de symptmes au cours ou en fin damplitude.

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2. Mouvements actifs avec surpression

Lorsque le mouvement actif est accompli, si aucun symptme na t reproduit, le
physiothrapeute pose ses mains sur le patient afin daccentuer le mouvement par une
surpression qui permet dexplorer lamplitude plus lointainement et de tenter de
provoquer des symptmes si ceux-ci ne sont pas apparus lors du mouvement actif.
La surpression doit tre applique progressivement, dans le but de sentir la rsistance
et de respecter lapparition dune douleur. En cas dirritabilit du patient, viter les
surpressions.

Notion dirritabilit, patient SIN

Svrit : intensit leve de la douleur (douleur = ou > 8/10 sur lEVA)
Irritabilit : symptmes qui se prolongent anormalement dans le temps aprs une sollicitation
(> quelques secondes) + raction douloureuse disproportionne entre petite sollicitation et
grande rponse douloureuse.
Nature : pathologie (exemple : Hernie discale aigue, )

Evaluation de la mobilit passive physiologique ou angulaire

Cest celle que lon obtient par la mobilisation analytique simple.
Les mesures sont effectues selon les techniques goniomtriques enseignes.

Evaluation des mouvements accessoires ou analytiques

spcifiques
Lvaluation porte sur les mouvements de glissement, de traction et de compression axiale.
Comme ces mouvements sont associs aux mouvements angulaires, une restriction de
roulement ou de glissement peut perturber et restreindre un mouvement angulaire. Do
limportance dvaluer ces mouvements accessoires afin de dtecter une anomalie de
mouvement.
La constatation dune restriction dun mouvement accessoire indiquera directement la
direction et la technique pour traiter cette restriction.
Il est ncessaire dvaluer les mouvements accessoires dans toutes les directions possibles
pour larticulation concerne, et diffrentes amplitudes physiologiques. Une restriction dun
mouvement accessoire peut apparatre une certaine amplitude uniquement.
La quantification dun mouvement accessoire nest pas mesurable par des moyens objectifs
fiables. On indiquera sur le dossier si un mouvement est restreint, dans quelle direction il lest
ainsi que lampleur de la restriction (modre ou importante).
Cette valuation est essentiellement base sur le ressenti par vos mains. Il est normal quau
dbut vous ayez des difficults nuancer ce type de mouvements.

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Traitement par la mobilisation passive physiologique et

accessoire
En gnral, une restriction de mobilit accessoire est associe une restriction de mobilit
angulaire. Plusieurs possibilits de traitement :

Mobilisation passive physiologique (analytique simple) uniquement :
utile lorsquun mouvement physiologique est seulement ankylos mais sans restriction
mcanique importante. Dconseill si un mouvement accessoire associ est limit car
on provoquera un pincement articulaire nfaste, ne respectant pas la biomcanique de
larticulation.

Mobilisation passive accessoire (analytique spcifique) uniquement :
technique efficace lorsquun mouvement accessoire est trs limit. On utilise
gnralement cette technique dans un premier temps, avant de lassocier un
mouvement angulaire/physiologique.
La technique doit tre applique dans la direction restreinte et dans lamplitude
articulaire physiologique restreinte ou perturbe.
Une traction axiale est un mouvement accessoire utile pour dcoapter une articulation.
Elle a un effet antalgique cliniquement intressant. Une compression axiale seule nest
pas utilise.

Mobilisation passive combine :

Association dun mouvement accessoire et dun mouvement angulaire simultanment.
p.ex. glissement postrieur de la tte fmorale lors de la flexion de hanche.
Technique trs efficace pour gagner de lamplitude articulaire.
Une traction axiale est galement associable un mouvement physiologique. On peut
y rechercher deux effets :
soit un effet antalgique par dcoaptation, donc diminution de la pression intraarticulaire,
soit une manire de favoriser le mouvement articulaire par diminution des forces de
frottement intra-articulaires.
La manire de privilgier un ou lautre de ces effets dpendra du dosage dans le
mouvement, et donc de lnergie applique.
De manire gnrale, les avant-bras du physiothrapeute sont toujours orients dans
laxe du mouvement appliqu. Cela permet de transmettre lnergie applique avec
prcision et efficacit.

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Effets thrapeutiques de la mobilisation passive

La mobilisation passive est utilise lorsquil est ncessaire dappliquer des techniques
prcises sur une articulation. Le fait dagir sans aucune participation musculaire et en
supprimant le schma moteur du patient a comme avantage de pouvoir travailler dans des
zones que le patient ne sollicite pas par lui-mme activement. Par lutilisation de ces
techniques, on peut rechercher deux effets :

Effet sur la douleur (action antalgique)

Effet sur la mobilit (gain damplitude, normalisation articulaire)

Effets sur la douleur

Dans ce cas, il faut raisonner en termes deffet physiologique avant tout. Une mobilisation
non-douloureuse aura pour action de :

Elever le seuil dexcitabilit des rcepteurs nociceptifs (nocicepteurs)

Induire une baisse de tonus musculaire
Stimuler le flux circulatoire artrio-veineux, donc de favoriser lapport doxygne
dans des tissus lss ou en phase de gurison, et dliminer les dchets par drainage et
vacuation par voie veineuse
Stimuler le tissu cartilagineux, entretenir une visco-lasticit normale
Stimuler la boucle proprioceptive par sollicitation des mcano-rcepteurs articulaires
et capsulo-ligamentaires  entretien/dveloppement du schma moteur au niveau
crbral.

En gnral, on vitera de provoquer une douleur par les mobilisations lorsque lon
cherche un effet antalgique. Les mobilisations passives et les exercices actifs resteront
infra-douloureux.
Dans le cas contraire, une provocation de la douleur aura un effet nfaste ; elle va stimuler
lapparition de spasmes musculaires de protection et apporter de nouvelles affrences
nociceptives au cerveau, encourageant un schma de protection et dvitement de la douleur,
donc une perturbation du mouvement physiologique.

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Effets sur la mobilit

En situation physiologique, une articulation aura une mobilit normale du point de vue
quantitatif (amplitude) et qualitatif (rapport mouvement angulaire-mouvement accessoire,
roulement-glissement, rsistance minimale due la visco-lasticit cartilagineuse).
En situation pathologique, une articulation peut tre hypomobile ou hypermobile, et prsenter
en parallle des anomalies qualitatives dans toute ou partie de lamplitude, y compris dans
une zone intermdiaire.
La mobilisation active et/ou passive, en plus des effets physiologiques prcits, aura des effets
mcaniques tels que :

Sollicitation des zones de frottement articulaires hypomobiles  stimulation des

chondrocytes
tirement capsulaire
Rorganisation et rorientation des fibres collagnes en cas de lsion
Sollicitations des zones articulaires non-actives  affrence proprioceptive 
largissement des capacits fonctionnelles par intgration crbrale de ces zones dans
le schma moteur.

N.B. Certains effets prcits sont supposs agir tel que dcrits, mais tous ne sont pas
(encore ?) prouvs scientifiquement. Il convient donc de sen tenir la rigueur du
raisonnement clinique pour valider nos interventions auprs des patient-e-s.
Lors dun traitement de lhypomobilit, il est possible de provoquer une douleur durant la
manuvre, condition de respecter les points suivants :
1. Si lon na pas pu gagner de lamplitude avec des techniques nondouloureuses.
2. Avertir le patient que la technique peut tre douloureuse mais lui expliquer la
raison pour laquelle on le fait, et par consquent sa ncessit.
3. La douleur ne doit pas durer plus de quelques secondes aprs avoir cess la
technique. Cela signifie quil ny a pas dirritabilit.
4. Lintensit de la douleur doit rester supportable pour le patient (EVA 5/10)
5. Malgr les points prcdents, viter autant que possible deffectuer des
techniques douloureuses.

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Modalits de traitement / Dosage

Les techniques de traitement par mouvements accessoires sont appliques en gnral par des
mouvements oscillatoires. La frquence oscillatoire variera en fonction de leffet recherch
et de la raction perue par les doigts du physiothrapeute.
Effet antalgique : frquence oscillatoire lente (0,5 1 Hz), sans provocation de douleur.
Effet mobilisateur : frquence oscillatoire plus rapide (1 2 Hz) si lon veut un effet sur les
structures intra-articulaires, provocation de douleur possible si absence dirritabilit.
Position maintenue (10-30 sec.) pour effet sur les structures pri-articulaires.

Progression de traitement
Le traitement doit dbuter avec des techniques analytiques cibles sur les dficits objectivs.
Les techniques volueront de lanalytique vers le fonctionnel, afin de se rapprocher de plus
en plus des activits quotidiennes du patient.
Les techniques sont en gnral passives au dpart mais le traitement doit ds que possible
inclure des techniques actives et des exercices domicile, afin dimpliquer le patient dans la
prise en charge. Ces techniques actives auront des objectifs associables aux objectifs des
techniques passives.

Analytique
Fonctionnel

Temps

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Traitement par la mobilisation active

La mobilisation active est essentielle dans un traitement car cest la seule manire
naturelle de faire un mouvement. Elle implique donc une sollicitation complte dun
schma moteur :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

reprsentation mentale du mouvement effectuer

ordre volontaire et conscient manant du sujet
sollicitation des zones crbrales sensitivo-motrices concernes
transmission de linformation par le systme nerveux central puis priphrique
contractions musculaires adquates pour raliser le mouvement
rtroinformation et rtroaction pour adapter en permanence le mouvement

Lors dun mouvement passif, le schma moteur nest pas stimul. Il est donc essentiel
dinclure des mouvements actifs dans un traitement de mobilisation, afin de rendre
concret le mouvement ou lactivit fonctionnels effectuer.
Concrtement, le physiothrapeute intgrera la mobilisation active de deux manires dans son
traitement :

au cours de la sance
la mobilisation active viendra aprs une mobilisation passive pour concrtiser un
mouvement. Le physiothrapeute sassurera que le mouvement est effectu
correctement par le patient, cest--dire dans le respect de laxe ou des axes souhaits
et dans lamplitude souhaite. Le physiothrapeute donnera des consignes claires et
comprhensibles afin dexpliquer au patient le but de cet exercice, la manire de
leffectuer et la limite qui dtermine quelle moment il doit arrter le mouvement (fin
damplitude ou apparition de douleur = dosage).

domicile
le physiothrapeute demandera au patient deffectuer un exercice domicile,
quotidiennement, afin dintgrer le mouvement corrig comme nouveau schma
moteur.
Les consignes doivent tre prcises et comprhensibles, en indiquant :
- la position et la manire deffectuer lexercice
- le but de lexercice
- le nombre de rptitions de mouvements ou le but atteindre par les rptitions
- la frquence dexcution dans une journe
- les ventuelles prcautions et limites respecter (p.ex. ne pas provoquer une
douleur)

Lexercice prescrit doit correspondre au traitement effectu et doit dboucher sur un

mouvement fonctionnel.

Ne prescrire quun exercice par sance, ou au maximum deux, afin que le patient
puisse bien lintgrer et se focaliser sur celui-ci. Au total, le patient de devrait pas
avoir plus que 3 ou 4 exercices effectuer. Au-del, cela prend trop de temps et le

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patient risque de perdre sa motivation.

Il est souvent utile dinciter le patient crire ou dessiner les exercices dans un carnet
ou sur une feuille. Cela lui permet de se souvenir des exercices plus long terme, et
des les corriger/faire voluer chaque sance.

Le physiothrapeute doit faire voluer lexercice en fonction des progrs du patient,

ou le supprimer et en indiquer un autre si le premier nest plus adquat.

Au-del de son efficacit physique, un exercice domicile permet dimpliquer le patient dans
son traitement en lui demandant une collaboration. Le patient est un partenaire et non un
excutant. Il est donc responsabilis.

Rfrences bibliographiques

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S.PH.370.0301.F.08
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