Cancer du testicule!

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Classification TNM 2009

pT Tumeur primitive pTX : Tumeur primitive non value. pT0 : Tumeur primitive non retrouve. pTis : Noplasie germinale intra tubulaire. pT1 : Tm limite au testicule et lpididyme - Peut atteindre lalbugin. - Sans invasion vasculo-lymphatique. - Sans invasion de la vaginale. pT2 : Tm limite au testicule et lpididyme - Avec invasion vasculo-lymphatique. - Avec invasion de la vaginale. pT3 : Tumeur tendue au cordon spermatique avec ou sans invasion vasculo-lymphatique. pT4 : Tumeur tendue au scrotum avec ou sans invasion vasculo-lymphatique. N Extension rgionale ganglionnaire clinique et radio NX : ADP rgionaux non valus. N0 : Absence dADP. N1 : ADP unique ou multiples < 2cm. N2 : ADP unique ou multiples 2-5 cm. N3 : ADP avec au moins une > 5cm. pN Extension rgionale ganglionnaire pathologique pNX : ganglions rgionaux non valus. pN0 : absence dextension ganglionnaire. pN1 : 1-5 ADP < 2cm. pN2 : 1-5 ADP 2-5 cm. pN3 : au moins une ADP > 5cm. M Mtastases distance MX : non values. M0 : absence de mtastase distance. M1 : mtastases distance : - M1a : ganglions autres que rtroP. - M1b : autres sites. S Marqueurs sriques au nadir aprs orchidectomie Sx : non disponibles ou non raliss. S0 : valeurs normales des MS. LDH(U/L) hCG(mUI/ml) aFP(ng/ml) S1 : <1,5 N et <5000 et <1000. S2 : 1,5-10 N ou 5000-50000 ou 1000-10000. S3 : >10 N ou >50000 ou >10000.

I.

Introduction

Cancer rare, mais avec une prise en charge adapte, le taux de survie spcifique 5 ans est suprieur 90 %, tous stades confondus. Cancer le plus frquent chez les hommes de 15-35 ans. Incidence 9 cas/100 000/an (en augmentation). Reprsente 56% des cancers de lhomme jeune entre 15-35 ans. Les progrs thrapeutiques des 10 dernires annes sont la consquence dune polychimiothrapie efficace et dune meilleure connaissance de lhistoire naturelle de la maladie. Leffort porte aujourdhui sur : Amlioration du diagnostic prcoce : chographie +++. Dpistage prcoce des patients haut. Dfinition de modalits thrapeutiques plus douces pour les patients faible risque et un meilleur respect leur qualit de vie.

II.
-

Les Facteurs de risque

Antcdent familial de premier degr (frre, pre). Le testicule non descendu : facteur de risque principal (Rx40) => intrt dun abaissement prcoce. Latrophie testiculaire : orchite ourlienne, dysgnsie, lsion vasculaire, torsion. Facteur gntique prdisposant : Syndrome de Klinefelter (chromosome x en plus). Variations gographiques et ethniques : o plus lev en Scandinavie, faible en Afrique et en Asie. (USA : incidence plus faible chez les afro-amricains par rapport aux caucasiennes). Cytogntique : Isochromosome 12p : lexistence de lisochromosome du bras court du ch 12 (i(12p)) est rencontre dans plus de 85% des TG testiculaires. Tumeurs bilatrales : 5% des cas, soit simultane (5%), soit conscutives (95%). Le traumatisme : facteur rvlateur.

III.

Anatomie pathologique

Le testicule est divis en 2 lignes cellulaires au niveau desquelles peuvent se dvelopper les tumeurs : Les cellules germinales +++. Les cellules interstitielles (Stroma de soutien) : cellules de Leydig et cellules de Sertoli.

1. Les Tumeurs Germinales

Toutes les tumeurs de ce groupe sont issues de cellules germinales totipotentes qui passent par 2 stades : Stade 1 : ces cellules transformes restent intratubulaires (Cis). Stade 2 : stade invasif ultrieur, ncessite une activation secondaire. La diffrentiation tumorale sera oriente soit vers : Orientation gonadique : sminome . Orientation embryonnaire : dysembryomes. Orientation extra-embryo : choriocarcinome, tumeurs vitellines.

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Orientation Mixtes.

embryonnaire + tratocarcinome, combinaisons sont possibles.

toutes

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1.1 Les tumeurs sminomateuses (S-) TG maligne invasive, pure dans 40%, prsent dans 15% des formes mixtes. Macroscopie : beige ros, ferme contour limit. Microscopie : grandes cellules arrondies cytoplasme clair et noyau riche en mitoses. Immunohistochimie : expriment la PLAP, mais aucun marqueurs des TG : cytokratine , AFP, BHCG. Variantes du sminome typique : Sminome anaplasique ou atypique : PC plus pjoratif. pose le problme de diagnostic diffrentiel avec les autres types histologiques. Sminome avec lvation de bHCG (20-70 mUI/ml) : Prsence de syncytiotrophoblaste. Vu labsence de cytotrophoblaste, il na pas la signification dun choriocarcinome Sminome spermatocytaire : 5% des sminomes, adulte > 40 ans, bilatral et asynchrone dans 10% des cas, ne se dveloppe jamais sur testicule ectopique et ne sassocie aucune autre tumeur germinale, toujours confin au testicule et on ne lui connat pas de mtastases. 1.2 Les tumeurs non sminomateuses 1.2.1 Les dysembryomes Carcinome embryonnaire : PLAP + Cytok + 20%. Haut degr de malignit, grand pouvoir de dissmination. Tm de petite taille, solide et mal limite. Exprime la PLAP (placental alkaline phosphatase) et le cytokratine. Tratome : 5% Bnigne (nouveau n et lenfant), mais qui ne doit pas tre considr comme telle chez ladulte. 1.2.2 Le choriocarcinome BHCG + Cytok + 0.5 1%. Haut degr de malignit, grand pouvoir de dissmination. Tm de petite taille, molle et hmorragique, mal limite. Peut provoquer une triade symptomatique : DE, gyncomastie, modification de la voix. Les cellules syncytiotrophoblastiques expriment la BHCG et la cytokratine. 1.2.3 Tumeur vitelline (Tm du sinus endodermique, carcinome embryonnaire infantile) (AFP +) 2.5%. 0-5 ans. Volumineuse, forme, kystique. Exprime AFP.

2. Les Tumeurs non Germinales : (Tm des cellules interstitielles) :

Rares : 4% 2.1 Tumeur de Leydig Secrtent : oestradiol, testostrone et progestrone. Syndrome endocrine fait essentiellement gyncomastie . 2.2 Tumeur de Sertoli Elles sont beaucoup plus rares.

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3. Les autres tumeurs testiculaires

3.1 3.2 Le lymphome Plus frquent chez le sujet g, bilatral. Les mtastases dun autre cancer Leucmie aigu lymphoblastique. Cancer prostatique, bronchique, digestif et rnal.

IV.

Extension

Les tumeurs germinales sont caractrises par leur trs grand pouvoir de dissmination (lymphatique+++) : ggl iliaques primitifs => relais lombo-aortiques => tardivement les relais sus diaphragmatiques. 1. Extension locale Lalbugine est une barrire lextension locale. Lextension locale se fait du testicule vers le rete-testis, lpididyme, le cordon spermatique, avec emboles vasculaires et lymphatiques (facteur pc pjoratif). 2. Extension rgionale A gauche

Au niveau des ggl latro-aortiques hauts situs, le premier relais au niveau de la confluence veine spermatique et VR gauche. A droite Intresse dans 35% les ggl inter-aortico-caves. Latteinte des pr ou latro-caves, est loin dtre exceptionnelle. Lextension inguinale est exceptionnelle et nest rencontre que lorsque la tumeur a envahi les enveloppes testiculaires. 3. Lextension juxta-rgionale Vers les ggl sus diaphragmatique : mdiastinaux.

sus

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gauche,

1.2.4 Tumeurs mixtes 40%. Tumeur associant deux ou plusieurs types histologiques (sminome compris). Associations les plus frquentes : carcinome -

4. Lextension gnrale Par voie lymphatique et hmatogne. Latteinte pulmonaire est prfrentielle. Latteinte hpatique est la consquence dun envahissement ganglionnaire rtropritonale massif par le biais des voies de drivation t lymphatico-veineuses. Latteinte du systme nerveux central est rare, jamais isole et apparat dans un tableau dextension massive.

V.
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Notion de marqueurs testiculaires

Les tumeurs du testicule scrtent des marqueurs AFP, HCG, LDH, PLAP.

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Certains ont un intrt clinique (AFP, HCG, LDH), dautres sont utiliss comme marquage tissulaire en anapathe (PLAP) : AFP : produite par les carcinomes embryonnaires surtout lorsquils ont une flexion vitelline. Faux + : hpatite, cirrhose, hpatocarcinome. VN = 5-30 ng/ml. ! vie = 5 jours. HCG : compos de 2 chanes ! et " (plus spcifique), produite par les cellules syncytiotrophoblastiques. Faux + : cancer du sein, carcinome bronchique petites cellules. VN < 2 ng/ml. ! vie = 1-3 j. LDH : marqueur non spcifique. Laugmentation porte sur lisoenzyme 1. Faux + : hpatopathies, pathologies cardiaques.

Lexamen clinique Lexamen doit tre bilatral et comparatif : - Aspect des bourses. - La palpation est le temps capital = technique minutieuse et rigoureuse. La main cherchant identifier chaque lment intra-scrotal. Ainsi une tumeur intra-scrotale opaque la transillumination est bien intra-testiculaire . Palpation de labdomen : mtastases rtropritonale sous forme de masse pigastrique. Palpation des creux sus-claviculaires. Lexamen clinique permet dans la majorit des cas de poser le diagnostic de tumeur de testicule. Imagerie Lchographie scrotale Outre sa fiabilit, elle permet un examen en cas dhydrocle ou raction inflammatoire pouvant garer le diagnostic, de tumeurs infra cliniques. Lchographie est recommande pour la surveillance du testis controlatral, risque de dvelopper une seconde tumeur, risque major sil existe des microcalcifications de grade 3. 3. Les examens biologiques Dosage indispensable des marqueurs. - AFP : augmente dans les carcinomes embryonnaires et les tratocarcinomes. Son augmentation dans les sminomateuses tmoigne de la prsence dun contingent non sminomateux. - "-HCG : augmente dans le choriocarcinome et entrane une gyncomastie. - LDH (lactate dshydrognase) : proportionnelle au volume tumoral. Le bilan dextension Au niveau du testicule La palpation et lchographie scrotale sont suffisantes pour dfinir limportance de la tumeur avant lorchidectomie. Mais cest en dfinitif, lorchidectomie qui prcisera le degr dextension : - Envahissement vasculaire. - Envahissement du rete testis. - Envahissement de lpididyme. - Envahissement des tuniques vaginales. Au niveau du poumon - Radiographie pulmonaire, Les mtastases (< 1 cm) lui chappent. - La TDM est plus sensible (dtecte des lsions de diamtre < 3 mm). Au niveau du rtropritoine - Lchographie rtropritonale : Sa fiabilit dpend de loprateur. - La TDM constitue la pierre angulaire du bilan dextension rtropritoinal. Os - Radiographie et scintigraphie osseuse. 4. 2.

Intrts :
Llvation des marqueurs (AFP et HCG) dpend du type histologique et du stade. Intrt pronostic. Aprs orchidectomie et avant toute thrapeutique adjuvante : ltude de leur pente de dcroissance => donne une indication sur la tumeur restante. Aprs thrapie adjuvante (lymphadnectomie, radiothrapie, chimiothrapie) => intrt pour le suivie. La persistance de taux levs aprs traitement marque lchec thrapeutique (100% de mortalit). Llvation de lAFP (y compris pour une tumeur sminomateuse pure) affirme le diagnostic de TGNS.

Limites :
Ne remplace pas lexploration scrotale pour affirmer la prsence et la nature dune tumeur. Devant des taux normaux, il nest pas possible dinfirmer la prsence de tissu tumoral. Les mtastases rtropritonales de petites tailles (< 5 cm) ne scrtent pas.

VI.
1.

Diagnostic

Clinique Les circonstances de dcouverte Domines par 2 erreurs : - le retard diagnostique. - lerreur diagnostique au profit dune pathologie bnigne. Les signes cliniques qui attirent lattention sont divers : - Masse dure en plein parenchyme, insensible ou peu douloureuse, spare de lpididyme par le sillon interpididymo-testiculaire (signe de Chevassu). - Grosse bourse . - Bourse vide + douleurs abdominales + AEG ou une gyncomastie (tumeur en position ectopique). - Circonstances plus rares : Douleurs lombaires = ADP rtropritonales. Gyncomastie. Mtastases pulmonaires. Dcouverte fortuite loccasion dun bilan de strilit, palpation des OGE (toilette, partenaire sexuel).

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VII.
-

Les formes cliniques

1. Les formes volues Forme volution locale : elle se voie en cas de sminome et de tratome mature. - Formes rvles par des mtastases (lsion initiale peut tre de petite taille). 2. Les formes aigus Trompeuses, pseudo-infectieuses pouvant laisser supposer une orchi-pididymite => Labsence damlioration sous antibiotique doit attirer lattention. 3. Les tumeurs cellules de Sertoli et cellules de Leydig Ces formes tumorales ont surtout une expression hormonale. 4. Les formes masques Par une hydrocle, hmatocle.

Stade 3 : 3A : pT1-4 N0-3 M1a S0-1. 3B : pT1-4 N1-3 M0 S2. pT1-4 N0-3 M1 S2. 3C : pT1-4 N1-3 M0 S3. pT1-4 N0-3 M1a S3. pT1-4 N0-3 M1b S3. La classification pronostique IGCCCG 2009

X.
-

Modalits thrapeutiques 1. Les buts

Ablation de la tumeur. Traitement des mtastases. Surveillance.

2. Les mthodes
Les principales mthodes du traitement du cancer du testicule sont reprsentes par : - la chirurgie. - la radiothrapie. - la chimiothrapie.

5. Les formes selon le terrain - La forme du sujet g : surtout des tumeurs dorigine lympho-sarcomateuse. - La forme de lenfant : pouvant simuler une torsion du testicule.

La chirurgie
Elle a un triple rle : Lorchidectomie : par voie inguinale avec ligature premire du cordon lanneau : geste diagnostique et thrapeutique (mise en place dune prothse immdiatement ou secondairement). La chirurgie partielle : o Si Testicule unique ou tumeurs bilatrales synchrones. o Volume tumoral <30 % de la glande. o Diamtre < 2 cm. Pas recommande si testicule controlatral sain. Rgles techniques : abord inguinal, clampage rversible, glaage, biopsies en territoire sain. Curage ganglionnaire rtropritonal : double buts diagnostique et thrapeutique. Lexrse des mtastases.

VIII.

Diagnostic diffrentiel

Un gros testicule isol reste un cancer jusqu preuve du contraire. Certains diagnostics sont liminer : 1. Lsions inflammatoires. 2. Tuberculose pididymo-dfrentielle Antcdents, nodule pididymaire, lsion du cordon, atteinte de la prostate et des VS. LUIV et lchographie objectivent une atteinte rnale. La biologie retrouve du BK. Le moindre doute => intervention exploratrice et examens anatomopathologiques. 3. Lsions syphilitiques En faveur dune forme syphilitique du testicule, on retrouve la notion : - de contage. - de bilatralit. - de ractions srologiques positives.

La radiothrapie
Son but est de dtruire les ganglions rtropritonaux malades sans dtruire les tissus sains de voisinage. Les TGS sont radiosensibles. Les TGNS sont peu radiosensibles.

IX.

Classification

La classification TNM-UICC 2009 La classification en stades AJCC 2009 Stade 0 : pTis N0 M0 S0. Stade 1 : N0 M0 1A : pT1 N0 M0 S0. 1B : pT2-4 N0 M0 S0. 1S : pT1-4 N0 M0 S1-3. Stade 2 : pT1-4 M0 S0-1 2A : pT1-4 N1 M0 S0-1. 2B : pT1-4 N2 M0 S0-1. 2C : pT1-4 N3 M0 S0-1.

La chimiothrapie
- BEP Cycles de 21 jours (Blomycine, Etoposide, Cisplatine). - EP Cycles de 21 jours. - VeIP Cycles de 21 jours (Vinblastine, Ifosfamide,Cisplatine). - CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine, Prednisone).

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3. Indications Tumeurs germinales sminomateuses

A. Stade I : localis
Facteurs Pc : Grand axe tumoral > 4 cm. linvasion du rete testis. Les options sont : surveillance, chimiothrapie, radiothrapie. La discussion avec le patient est un lment fondamental du choix de traitement.

Tumeurs germinales non sminomateuses

A. Stade I : Tumeur localise
Facteurs Pc : Invasions tumorales des vaisseaux ou lymphatiques. Carcinome embryonnaire >50%. Les options sont : surveillance, chimiothrapie, chirurgie. La discussion avec le patient est un lment fondamental du choix de traitement.

Surveillance
Au vu des donnes de survie spcifique, la surveillance stricte peut tre propose aux TGNS de stade I sans facteur de risque (patients compliants et informs de la possibilit de chimiothrapie de rattrapage).

Surveillance
Le taux de rcidive 5 ans avoisine 15 20 %, dont la grande majorit survient en sige sous-diaphragmatique => peuvent relever dune radiothrapie (70 %) ou une chimiothrapie (20%). Le taux de survie spcifique des sminomes stade I surveills varie entre 97 100 %.

Chimiothrapie
Facteurs Pc prsents (50 % de risque de rcidive) => taux de rcidive aprs 2 BEP diminue 2,7 %.

Radiothrapie adjuvante
Para-aortique ou para-aortique avec axe iliaque ipsilatral (crosse de hockey), des doses comprises entre 20 et 24 Gy (la para-aortique rduit la toxicit aigue et les troubles de la fertilit). Lirradiation des ganglions supra-diaphragmatiques nest pas recommande. La radiothrapie para-aortique la dose de 20 Gy est le protocole recommand.

Lymphadnctomie retropritonale (LDNRP)

Elle doit tre limite un territoire dit unilatral modifi . Une conservation nerveuse sympathique doit tre entreprise. Lors dune LDNRP chez des patients non slectionns, 30 % des patients sont pN+ (stade II pathologique) => chimiothrapie par 2 BEP si plus de 2 ganglions sont envahis ou une rupture capsulaire est identifie. La LDNRP rduit le risque de rcidive rtropritonale en dessous de 2 % et ncessite une surveillance plus simple et moins coteuse que la surveillance primaire. La LDNRP a aujourdhui une place limite quelques situations trs particulires (composante non germinale associe, tratome pur primitif).

Chimiothrapie adjuvante
Il nexiste pas de diffrence significative entre un cycle de carboplatine AUC7 (hors AMM) et une radiothrapie adjuvante (20 Gy, para aortique ou crosse de hockey), en terme de taux de rcidive, de dlai de rcidive et de survie spcifique avec un recul moyen de 4 ans.

Indications thrapeutiques adaptes au risque

TGNS I avec invasion vasculo-lymphatique => 2 BEP. TGNS I sans invasion vasculaire => surveillance ou 2BEP ou LDNRP (si pN+ => 2BEP).

Indications thrapeutiques adaptes au risque

Se basent sur labsence ou la prsence de 2 facteurs de risque (rete testis, T > 4 cm) : - Sans facteur de risque (rcidive 5 ans = 6 %) => surveillance - Avec 2 facteurs de risque => Radiothrapie / Chimiothrapie (altrnative la radiothrapie).

Cas particulier du stade IS (lvation persistante des marqueurs aprs orchidectomie)

Si les marqueurs ne diminuent pas selon la demi-vie aprs orchidectomie, il existe une tumeur rsiduelle ; 87 % des LDNRP retrouvent dans cette circonstance un stade II pathologique. Le traitement est controvers. Il semble possible de proposer un traitement comparable celui dune tumeur mtastatique de bon pronostique.

B. Stade IIA, IIB : Maladie mtastatique de faible volume

La radiothrapie est le traitement de rfrence : respectivement 30 et 36 Gy (IIA et IIB), en crosse de Hockey. Survies sans rcidive 6 ans pour les stades IIA et IIB sont respectivement de 95 et 89 %. Survie globale approche 100 %. La chimiothrapie (3 BEP ou 4EP) est une alternative pour les stades IIB.

B. Stade IIA, IIB : Maladie mtastatique de faible volume

Le traitement de rfrence des TGNS de stade II est la chimiothrapie 3 - 4 BEP (selon le groupe pronostic IGCCCG bon ou intermdiaire). En cas de refus dune chimiothrapie => LDNRP suivie dune chimiothrapie 2 BEP si plus de 2 ganglions positifs.

C. Stade IIC, III : Maladie mtastatique avance

Le traitement de rfrence => BEP en 3 ou 4 cures selon le groupe pronostic IGCCCG espaces de 21 jours. Bon pronostic (pas de M1b): 3 BEP Traitement de rfrence (4 EP en cas de contre indication la blomycine) => 5 ans : 86%. Pronostic intermdiaire (M1b): 4 BEP Traitement de rfrence => 5 ans : 72%. Mauvais pronostic (pas de patient TGS class mauvais PC).

C. Stade IIC, III : Maladie mtastatique avance

Le traitement de rfrence => BEP 3-4 cures selon le groupe pronostic IGCCCG. Bon pronostic (pas de M1b): 3 BEP Traitement de rfrence (4 EP en cas de contre indication la blomycine) => 5 ans : 86%.

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Pronostic intermdiaire (M1b): 4 BEP Traitement de rfrence => 5 ans : 72%. Mauvais pronostic : 4 BEP Traitement de rfrence. Il est recommand dinclure ce groupe de patients dans les essais de chimiothrapie en cours, au sein de centres rfrents.

envisage si lexrse de lensemble des lsions semble possible. Un taux de survie long terme de 25 % peut alors tre atteint.

7. Suivi aprs traitement curatif

Actuellement, il nexiste aucune tude valuant la frquence et le mode de surveillance. Le choix des examens raliser pour le suivi des patients rpond des principes gnraux : la frquence et la dure des examens de surveillance doivent tre adaptes lhistoire naturelle et la priode de risque maximal de rcidive de la maladie (dans les 2 premires annes). les examens doivent explorer les sites de rcidives les plus frquemment concerns et avoir de bonnes valeurs prdictives. Une seule tude randomise a dmontr lintrt de rduire la frquence de surveillance des TGNS de stade I par TDM, 3 et 12 mois la premire anne. Pour le reste, il ne sagit que davis dexpert sans aucune donne scientifique valide.

4. Rvaluation des Tm mtastatiques

Aprs 2 cures de chimiothrapie => marqueurs + TDM TAP : Si le taux de marqueurs rgresse => la chimiothrapie est poursuivie jusqu son terme (mme en cas de croissance de la masse tumorale). Si les marqueurs poursuivent leur croissance => changement de drogue. Puis revaluation par TDM TAP + marqueurs 4 semaines aprs la fin de la chimiothrapie.

5. PEC des masses rsiduelles aprs chimiothrapie

Tumeur germinale sminomateuse (TGS)
Rvaluation biologique et morphologique (TDM TEP), entre 3 et 6 mois postchimiothrapie avant ventuelle rsection car leur rgression est habituellement retarde. 2 situations doivent tre distingues en fonction de la taille des masses rsiduelles : Masse < 3cm : surveillance attentive recommande. Masse > 3cm : TEP au 18FDG pour apprcier la prsence dune activit mtabolique du tissu tumoral => si + => LDNRP => si Tm active => Rxthrapie/chimio.

Tumeur germinale non-sminomateuse (TGNS)

En cas de normalisation des marqueurs, toute masse rsiduelle supra-centimtrique doit faire lobjet dune rsection chirurgicale 4 6 semaines aprs lachvement de la chimiothrapie. Le pronostic est trs dtrior en cas de tissu tumoral actif retrouv dans les masses rsiduelles aprs une seconde, voire une troisime ligne de chimiothrapie et nest pas amlior par une nouvelle chimiothrapie postopratoire.

6. Rcidives tardives
Dfinies comme toute rcidive survenant plus de 2 ans aprs une chimiothrapie initialement efficace pour maladie mtastatique. Le traitement de rfrence est chirurgical : rsection de toutes les lsions identifies, quel que soit le taux de marqueurs tumoraux dans le but dliminer les rcidives de tumeur active, de tratome ou une seconde tumeur germinale => si non extirpable, des biopsies doivent tre ralises en vue dorienter un traitement systmique de seconde ligne. La chirurgie dexrse peut tre propose aprs une chimiothrapie de sauvetage en cas de rponse au traitement. En cas de lsion inextirpable, mais localise, la radiothrapie trouve une indication. La chirurgie de sauvetage : les masses rsiduelles aprs chimiothrapie de sauvetage peuvent tre rsques 4 6 semaines aprs normalisation ou stabilisation en plateau des marqueurs. En cas de progression biologique, une chirurgie peut tre

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