INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE

Dr De Rycke A RHMS La Madeleine Ath

PLAN
Rappel

physiologique Les Insulines Lalimentation (quivalents glucidiques) Les schmas dinsulinothrapie

PHYSIOLOGIE DE LA GLYCEMIE
Glycmie

basale: 0.7 et 1 g/l

Assure par les rserves hpatiques (Glycogne)

Glycmie

post prandiale maximale 1.4 g/l

Apports alimentaires

Taux de sucre sanguin = GLYCEMIE

Glycmie jeun DIABETE
Hyper glycmie 1,26 g/l

Normo glycmie
0,70 g/l

Hypo glycmie

Evolution normale des glycmies et de linsuline

PD D S

Insuline

Insuline

insuline basale
Glycmie

1g/l

Glycmie Glycmie basale

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 a.m. p.m.

Heure de la journe Cest linsuline qui permet llimination de lexcs de sucre dans le sang.

PHYSIOLOGIE DU DIABETIQUE
MANQUE

DINSULINE AVEC COMME CONSEQUENCES: Excs de libration de glucose par le foie = lvation glycmie jeun Non limination du glucose en post prandial. Donc excs constant de la glycmie exacerbe en post prandial

TRAITEMENT
Deux

buts:

1- Symptomatique et court terme.

Inconfort, polyurie polydipsie, amaigrissement, Dshydratation, coma OK si glycmie +/- 200 mg/dl 2- Eviter les complications long terme Hb glycosyle < 7%

Hmoglobine glycosyle
Moyenne

de votre glycmie les 2 3 derniers mois:

6% 7% 8% 9% 10 %

120 mg/dl 150 180 210 240

Le prix dun meilleur contrle glycmique : lhypoglycmie

12
Rate of hypoglycemia
DCCT Research Group. New Engl J Med 1993;328:977-986

Rate of retinopathy

10 8 6 4 2

TRAITEMENT
Dfinir

des buts glycmiques et les individualiser: Contrle correct Avec peu (ou PAS) dhypoglycmies

TRAITEMENT = APPORT DINSULINE SC

Diffrents

schmas, diffrentes insulines. Insulines lentes et rapides. On peut injecter 1 4 fois par jour.
Rappel:

seul effet secondaire de linsuline = lhypoglycmie. La bonne dose = celle qui donne les bonnes glycmies

Rappel: diabte 1 et 2
Diabte
Diabte

1: ne fait plus dinsuline

2: fait trop peu dinsuline et rsiste a laction de linsuline

LES INSULINES
Des

outils pour normaliser la glycmie

INSULINES DISPONIBLES
ULTRA

RAPIDES

Novorapid, Humalog, Apidra Actrapid, regular

RAPIDES

SEMI-LENTES

Insulatard, NPH, Monotard Lantus, Levemir

LENTES

INSULINES DISPONIBLES
MELANGES

Rapide / semi-lente

Humuline 30 / 50

MELANGE

Ultrarapide / semi-lente

Novomix 30/50/70 Humalog mix 25, 50.

PROFIL SCHEMATIQUE DACTION DES INSULINES

Insulatard, NPH Lantus, Levemir

08:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

22:00

00:00

NovoRapid, Humalog Actrapid,Regularsuli

PROFIL DACTION DES INSULINES RAPIDES

DEBUT PIC DUREE

Actrapid Regular Novorapid Humalog Apidra

30 mn

1-2 h

6-8 h

10 - 20 mn 5 -15 mn 20

40-50 mn 30-60 60

3-5 h 3-4 4

C. M Morello International Journal of General Medecine 2011;4 827-835

Action plus rapide et plus courte de NovoRapid vs Actrapid1

500 450

volontaires sains
NovoRapid (0.2 U/kg) Actrapid (0.2 IU/kg)
75

Serum insulin (pmol/l)

350 300 250 200 150 100 50 0 -1 0 25 50

10

Time (hours)

dbut daction rapide (1020 minutes)2

1. Diabetic Medecine, 1996; 13: 683-687 2. Rsum des Caractristiques du Produit NovoRapid 12 sept 2005

Serum insulin (mU/l)

400

PROFIL DACTION DES INSULINES LENTES

Dbut
Insulatard NPH Levemir 1-2 h 1,6 h

Pic
4-6 h (6-7 h)

Dure
8-16 h 12-20 h

Lantus

1-2 h

aucun

22-24 h

C. M Morello International Journal of General Medecine 2011;4 827-835

VARIABILITE DACTION DES INSULINES

Variations

dabsorption chez une mme personne dune fois lautre:

25 % pour les Lentes (Insulatard et NPH) 20 % Lantus 15 % Levemir

VARIABILITE DACTION DES INSULINES

INFLUENCE

SITE DINJECTION: Lantus : pas dimportance Levemir : Abdomen et paule > cuisse Analogues rapides: peu deffet mais

Novorapid : cuisses plus rapide Humalog: abdomen plus rapide Apidra : peu dinfluence

CONCLUSION: ROTATIONS DANS LA MEME REGION

VARIABILITE DACTION DES INSULINES

Dpend

aussi de la dose:

Plus la dose est leve plus la dure daction se prolonge Plus linjection est profonde plus laction est rapide

VARIABILITE DACTION DES INSULINES

OBESITE

Lantus, Levemir ? Humalog: ralantie Novorapid: ? Apidra: peu deffets

VARIABILITE DACTION DES INSULINES

FONCTION

RENALE

En gnral tendance a action augmente, surtout pour lApidra

FONCTION

HEPATIQUE

Peu de renseignements

VARIABILITE DACTION DES INSULINES

GROSSESSE

Peu de renseignements, besoins en insuline augmente en fin de grossesse. Effets des rapides augments

EXERCISE:

Exemple: profil daction de la Levemir suivant la dose

Pharmacodynamic (PD) parameters for insulin detemir and NPH Insulin detemir NPH 0.2 U/kg 0.4 U/kg 0.3 IU/kg Duration of action 12 20 13 (hour) GIRmax (mg/kg/min) 1.1 1.7 1.6
Glucose infusion rate (mg/kg/min) 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0 4
Adapted from J. Plank et al. Diabetes Care 2005;28(5):1107-12

Insulin detemir 0.2 U/kg Insulin detemir 0.3 U/kg Insulin detemir 0.4 U/kg

16 12 8 Time since injection (hours)

20

24

Moindre variabilit de la Lantus et de la Levemir par rapport a la NPH

Clamp 1 GIR mg/(kg.min) 8.0 6.0 4.0 NPH insulin Clamp 2 8.0 6.0 4.0 Clamp 3 Insulin glargine Clamp 4 8.0 6.0 4.0 Insulin detemir

2.0
0 0 6 12 18 Time (hours)

2.0
24 0 0 6 12 18 Time (hours)

2.0
24 0 0 6 12 18 Time (hours) 24

Glucose infusion rate profiles following four non-consecutive injections of identical doses (0.4 U/kg, thigh) in three patients
Adapted from T. Heise et al. Diabetes 2004:1614-20

ALIMENTATION
Minimum

de connaissances de base pour comprendre ce qui se passe. Connaitre lapport glucidique pour le faire correspondre a lapport dinsuline.

ALIMENTATION

Remarque: Collations pas toujours obligatoires

ALIMENTATION
Glucides
Aliments

= hydrates de carbone = sucres.

got sucr = en gnral saccharose, sucre simple.

Aliments

glucidiques au got non sucr = amidons, sucres complexes.

ETIQUETES

GLUCIDES SUCRES AMIDONS

ALIMENTATION
INDEX

GLYCEMIQUE

Vitesse dabsorption du sucre dun aliment par rapport a un autre a teneur identique.

Exemple: pomme de terre bouillie par rapport a de la pure.

ALIMENTATION
Classification

suivant la teneur en sucre

Un

sucre = 5 g

ALIMENTS CONTENANT PAS DE SUCRE

Viandes,
poissons, ufs, fromages.

ALIMENTS CONTENANT PAS OU PEU DE SUCRES 2-5%

LEGUMES

Asperges, aubergine, Salades, brocoli, clri, champignons, chou, chou de Bruxelles, choufleur, chou blanc, chou rouge, choucroute, pinards, endives, chicons, haricots verts, radis, tomates..

ALIMENTS CONTENANT PEU DE SUCRES +/-10 %

LEGUMES

5-10% Betterave, clri-rave, citrouille, coeur de palmier, fenouil, navet, poireau, poivron.

10-15 % Artichaut, carottes, petits pois, chalotes, oignons.

ALIMENTS CONTENANT PEU DE SUCRES +/- 5%

Lait,

yaourt, fromage blanc.

ALIMENTS CONTENANT DES GLUCIDES

PAIN,

PRODUITS CEREALIERS, FECULENTS. Pain = 50 % sucre

ALIMENTS CONTENANT DES GLUCIDES

Multicrale
Pain

gris Pain blanc Pita Pistolet Baguette

46 % 46 % 52 % 53 % 55 % 60 %

ALIMENTS CONTENANT DES GLUCIDES; FECULENTS

Ptes,

riz, semoule, mas (cru) Pomme de terre Lgumes secs (cru) Pizza Crpes, tartes Pudding, cake Biscuits

75-80 % 20 55-60 30 30-35 55 65

ALIMENTS CONTENANT DES GLUCIDES

FRUITS:

5-10 %: Fraise, framboises, groseille, mandarines, melon, pamplemousse, pastque, rhubarbe 10-15 %: Abricot, ananas, brugnon, kiwi, mangue, peche, poire, pomme, prune, fruits des bois 15-20 %: Banane, cerise, raisins, prunes

ALIMENTS CONTENANT DES GLUCIDES

Fruits

secs Sucreries Boissons

EXEMPLES
100

g de pomme de terre = 2 patates de la taille dun uf = 20 g de sucre

Une

pomme = 150 g = 15 g

EXEMPLES
Une

tartine dun pain de 400 g = 15 g de sucre

Un

sucre = 5 g

LES SCHEMAS DINSULINE

ET

DALIMENTATION !!

QUEL SCHEMA ?

Remarque: Collations pas toujours obligatoires

INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
Cest

linsulinothrapie idale Cependant elle nest pas obligatoire et pas forcement toujours ncessaire. Certain diabtique on leur recettes et du moment que le diabte est bien quilibr et que on sy retrouve en qualit de vie il ne faut pas obligatoirement changer de systme. SADRESSE SURTOUT AU D 1

INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
En

gnral pour des diabte type 1

Essaye

de reproduire la physiologie normale

avant repas et lente au coucher.

Rapide

INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
SAVOIR

REPONDRE A 4 QUESTIONS

Dose dinsuline basale = pour vivre Dose dinsuline pour manger Dose dinsuline pour corriger Correction des hypoglycmies
Un sucre (5g) fait monter ma glycmie de

QUATRE INJECTIONS
Schma

conventionnel soit avec des doses fixes, soit avec des doses proportionnelles au contrle glycmique

INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
INSULINE

BASALE:

Lente: Insulatard, Lantus ou Levemir

INSULINE

PRANDIALE

Rapide: Actrapid, Humuline Ultra rapide: Novorapid ou Humalog

DOSE DINSULINE BASALE

Cest

la dose qui maintient la glycmie normale a jeun. (entre 70 et 140)

en insuline indpendant de toute alimentation

Besoin

INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
RECHERCHE

DE LA DOSE DINSULINE

BASALE:

En gnral 0,35 U / kg (type 1) On peut se baser sur la glycmie du matin

Idalement il faut la rechercher individuellement en pratiquant une preuve de jeune.

EPREUVE DE JEUNE

Injection de linsuline lente: environ 40 % de la dose dinsuline totale habituelle avec un maximum de 0,4 U/kg. Puis a jeun durant 24 36 h Surveillance de la glycmie toutes les 2 h Si hypoglycmie: correction et contrles rapprochs Si hyperglycmie: idem Au moins un contrle entre 1 et 3 h du matin.

EPREUVE DE JEUNE

HYPERGLYCEMIE Dose supplmentaire Dinsuline ultra rapide Si Glyc > 140 ds 8h 140-190: 1 U 191-240: 2 U >240 : 3 U Contrle a 1 h Pas dinjection avant 3h

HYPOGLYCEMIE Si Glyc < 75 mg/dl 5 g de sucre Si 50-75 : 10 g Si < 50 :15 g Contrle 30 min puis toutes les heures

EPREUVE DE JEUNE
Permet

de mieux se connaitre. Besoins et dure action Comprendre que linsuline basale ne doit jamais tre arrte Souvent va galement permettre de mesurer leffet du resucrage en cas dhypoglycmie. Et leffet de linsuline en cas dhyperglycmie.

DOSE DINSULINE RAPIDE

Adaptation

de linsuline rapide avant chaque repas.

= normaliser la glycmie suivante. = 70 et 140 mg/dl

But

Cible

DOSE DINSULINE RAPIDE PRANDIALE

En

fait deux parties:

Une dose de rattrapage si necessaire. Une dose pour manger

DOSE DINSULINE RAPIDE

Mthode:

Connaissance composition du repas et/ou exprience antrieure Activit physique prvue ou non. Addition dune dose de rattrapage si la glycmie est suprieure aux buts dfinis.

DOSE DINSULINE RAPIDE COUVRANT LE REPAS

Ordre

de grandeur:

Matin: 2 U par 10 g de glucides Midi: 1 U par 10 g de glucides Soir: 1,25 U par 10 g de glucides

A condition que glucides < 100 g

IDEALEMENT a dterminer individuellement par un repas test

DOSE DINSULINE RAPIDE COUVRANT LE REPAS

En pratique, outre de lapport en glucides, il faut aussi tenir compte:

Des graisses qui peuvent avoir un effet hyperglycmiant retard. (mais il faut manger pauvre en graisses)
Des protines qui requirent parfois environ 1 U par 100 g de viande (20 g de protines)

Exprience personnelle !

DOSE DINSULINE RAPIDE DE RATTRAPAGE

Ordre

de grandeur 1 U fait diminuer la glycmie de 30-40 mg/dl mais parfois de 20-80 mg/dl.

Dtermination

individuelle souhaitable

REPAS TEST
Glyc. avant PD Dej. Diner Coll. Qt Alim. Qt Insuline Glyc. Glucides 1 et 2h Aprs

DOSE FINALE DINSULINE RAPIDE :

Dose

de rattrapage Plus dose pour le repas Plus tenir compte de lactivit physique

Exemple
Glycmie avant le repas Repas Glucides Units insuline rapide 0 0 2 2U

1,80 g/l

Salade Filet poisson Riz (100 g) Pain

0 0
20 g

1 U de rattrapage

TOTAL = 3U

DONC
sassurer que les injections dinsuline retard (Basale)couvrent bien les besoins, tant en quantit quen dure daction. 2: La triple adaptation
1:

Rtrospective en fonction des rsultats de 715 derniers jours Prospective: en fonction des apports glucidiques Immdiate: dose de rattrapage

3:

4-6 autocontrles par jour.

INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE

Avantages:
Maitrise des glycmies Moins dhypoglycmies Horaires et composition des repas plus souples.

Inconvnients:
Contraintes ?

INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
Ncessite

une volont de se prendre en main, de sobserver, de rflchir a ce qui se passe, de se former, et de savoir se remettre en question

INSULINOTHERAPIE
Ce

qui compte cest le rsultat en terme de contrle du diabte (Hba1c) et de qualit de vie.
les solutions sont possibles du moment quelles permettent dobtenir le rsultat dsir.

Toutes

Les

moyens existent, mais jusquou voulez vous aller ?