CASO CLINICO DOLOR

1. TIPO DE DOLOR POSTOPERATORIO INMEDIATO :

Dolor agudo Mixto a predominio nociceptivo , teniendo en cuenta que dolor
postoperatorio inmediato se refiere alas primeras 72 horas posterior ala
extubación y que en el acto quirurgico se liberan varias sustancias(sustancia
P, Prostaglandinas , bradicininas , histamina , K) descarga inducidas en su
mayoría por fibras C y A delta, asociadas con la incisión y esto conlleva
estimulación de nociceptores que aumentan la sensibilidad; además
teniendo en cuenta que disminuye con reposo nocturno y uso de aines: el
dolor constrictivo y que el patron de dolor referido del corazón por lo general
se ubica en t1 –t4.
2. TIPO DE DOLOR POSTOPERATORIO TARDIO :
Dolor agudo Mixto a predominio neuropático, teniendo en cuenta que
postoperatorio tardío se refiere posterior a las 72 horas después de la
extubación y que el dolor constrictivo a nivel dorsal disminuyo con reposo
nocturno y aines pero persiste la sensación de dolor lancinante en miembros
superiores y las disestesias y irradiación de dolor en codos dedos meñique y
región postero interna de MS , siguiendo trayecto e ciertos dermatomas .
3.DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
- Posicion anestésica ? Teniendo en cuenta que este tipo de cirugía son prolongadas , y
no esta descrita en los datos de la amnanesis la posición anestésica, pudo haber una
comprensión de la raíz nerviosa de C8(emerge de c7 y d1), ocasionando lesión de
alguna raíz del plexo braquial ; también se pudo generar daño alguno ,de nervios
colaterales de dicho plexo durante la cirugía.
- Radiculopatia manifiesta posterior al acto quirurgico.
- Mal control metabolico de su DM2 , neuropatía diabética ? Teniendo en cuenta valor
de su HGB glicosilada 7.8 %, que esta un poco alterada teniendo en cuenta sus
valores normales y en pcte diabetico.

4. DOLOR ESTABA RELACIONADO CON DERMATOMAS :

SI con los dermatomas C7,C8 (Miembros superiores )T1-T5( cicariz quirúrgica)
5.DOLOR ES REFERIDO O IRRADIADO
La myor parte es irradiado .Ya que sigue todo el trayecto nervioso , sobre todo en
miembros superiores, también cuando habla en región dorsal superior también se
puede referir algún daño en las raíces colaterales del plexo braquial(toracico largo)
Referido. Tambien Ya que el dolor parietal referido se persiste en una zona distante a
su lugar de origen , y el patron de dolor referido de corazon es T1-T4( dorsal superior).
 2DA PARTE DE CASO CLINICO
1.REALIZAR PROTOCOLO ANALGESIA PREVENTIVA PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
Analgesia preopetaroria : Pregabalina 75 mg cada 12 horas v.o; acetaminofen 1gr v.o
cada 8 horas .
Analgesia preincisional : ketamina dosis analgésica (0.5 mg/kg); fentanilo 3-5 mcg/kg,
dipirona 2gr i.v , infiltración local(AL) en sitio donde se realizara herida quirúrgica.
Transoperatorio : morfina 0.15 mg /kg , remifentanilo dosis titulable deacuerdo a
respuesta hemodinamica de pcte (conservando sus rangos de dosis ).
Analgesia postoperatoria : Se podría realizar con una bomba analgésica SC 100 ml
(48h) : fentanilo 10 mcg/hora , clonidina 75mcg, haloperidol 2,5 mg ; bajo vigilancia ,
haciendo titulable dosis – respuesta ; MAS acetaminofen 1gr v.o cada 8 hras .
Tambien puedo utilizar : fentanilo 1mg/kg bolos, pregabalina 75mg v.o cada 12 horas ,
acetaminofen 1gr v.o cada 8 horas, durante las primeras 24 horas con posterior cambio
de opioide si hay mejoría del dolor de uno potente a uno débil , ósea si alas 24 horas
hay mejoría del dolor desencalonara de fentanilo a tramal 100 mg cada 8 horas.
NOTA : en las 2 opciones de postoperatorio fuera de analgesia agregaría ondansentron
4mg i.v cada 12 horas (contrarrestar efectos 2ríos de opioide); bisacodilo 5mg v.o cada
dia por la noche y continuar esomeprazol 20 mg v,o cada dia en ayuna .
2. ESTA DEACUERDO CON EL MANEJO ANALGESICO POSTOPERATORIO
INMEDIATO Y MEDIATO? EXLIQUE SU RESPUESTA Y COMO LO
ABORDARÍA:
No estoy deacuerdo con el ninguno de los 2 manejos postoperatorio:
Inmediato . Por el uso de AINES , y el mal manejo del dolor según la escala de manejo
de dolor de la OMS(se debió iniciar con la escala 3 :opioides potentes +coadyuvantes
+AINES ) ;Tenemos un pcte diabetico , HTA , mayor de 55 años , con gastritis y
rectorragia , donde los AINES podrían empeorar sus enfermedades de base(son
gastrolesivos y aumentan riesgo de HVD:ketorolaco) y afectar su parte renal y
cardiovascular, además la mayoría de estos pctes son anticoagulados antes de este
tipo de cirugía, el uso de aines aumenta riesgo de hemorragia ; además se utilizo otro
aines como rescate ketorolaco , donde no voy a potencializar analgesia, sino
aumentar riesgos cardiovasculares y gastrointestinales y de hemorragia al pcte ;
además el dolor neuropático no responde a AINES y se sobrepaso la dosis dipirona
que seria 4mg diario en pcte cardiópata (1gr c/6 horas).
Mediato y tardío, No agregaría mas AINES por lo ya comentado , no colocaría
Gabapentina ya que su inico de acción es lento (10-14 días ) cuando se inicia
posterior ala activación de las áreas corticales y subcorticales del dolor y no
benefeciaria al pcte en alivio del dolor xq su modulacion seria lenta,además
considero que la dosis eficaz utilizada al iniciar no fue la adecuada(900 a 3600
mg/dia);; utilizaría pregabalina 75mg v.o cada 12 horas o en su defecto
carbamazepina v,o cada 12 horas .
COMO LA ABORDARIA YA FUE DESCRITO EN LA PREGUNTA ANTERIOR.
3. ESTA DEACUERDO CON EL USO DE IBUPROFENO EN ESTE PCTE ? PORQUE SI
O NO .
NO estoy deacuerdo por lo referido anteriormente de los AINES en relación a
comorbilidades de pcte , además el ibuprofeno es de los aines quien mas
produce riesgos cardiovasculares en especial arritmias (pcte con taquicardia
supraventricular)y riesgo de IAM, a dosis mayor de 1200 mg /dia ; ya que
acorta el periodo de refracción y produce trombosis arterial.
Ademas el pcte consume aspirina 81 mg como método proctetor cardiovascular
el ibuprofeno al interactuar con ella va a disminuir su efecto anticoagulante .
4. INDICARIA ALGUN ESTUDIO O EXAMEN COMPLEMENTARIO? , CUAL Y
PORQUE ?
Electromiografia mas neuroconduccion de miembros superiores, para descartar
comprensión nerviosa alguna y asi ir descartando radiculopatía , de salir este
positivo indicaría estudios radiológicos (rx o resonacia de columna cervical,
indicaría sangre oculta en heces y hemograma de control por el mal uso de
aines en pcte) , al igual que función renal , también solicitaría glicemia de
control y transaminasas.
3RA PARTE CASO CLINICO

1.REVISANDO LA EVOLUCION A LOS 7 DIAS , EL PCTE CONTINUA CON

SENSACION LANCINANTE, ESTA DEACUERDO CON LA CONDUCTA TOMADA
EN LA CONSULTA DE DOLOR ?RAZONE SU RESPUESTA .
No estoy deacuerdo con el uso de la gabapentina por lo dicho
anteriormente(diapositiva 4) ya que utilizaría pregabalina; y en caso tal la
gabapentina debió titularse de mejor manera hasta el control a los 7 dias para que
el pcte tuviera mejoría de la sensación lancinante en que sentido me refiere
aumentando 300 mg/dia cada 2-3 días hasta alcanzar 1800 mg /24 horas ala
semana ósea alos 7 días ;; además no se utilizo acetaminofen o dipirona tabletas
para continuar dando manejo al dolor constrictivo; SI estoy deacuerdo con el
bloqueo paravertebral c7-t1 realizado, con la titulacion de dosis de tramadol gotas
ordenado.
2.AUMENTARIA LA DOSIS DE GABAPENTINA O COMBINARIA CON
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS, PORQUE SI O NO ;COMBINARIA
GABAPENTINA CON PREGABALINA ? PORQUE ?
• Aumentaria la dosis de gabapentina ,de forma titulable teniendo en cuenta
que su dosis eficaz esta entre 900 -3600 mg/24 horas, y que se puede
realizar de la sgte manera : empezando con su dosis mas bajas y
aumentando 300 mg/dia cada 2-3 dias , debe pasar 1 semana(mínimo)
para tener una dosis 1800 mg/dia , 2 semanas para tener una dosis 2400
mg /dia; 3 semanas para alcanzar una dosis de 3600 mg/dia, hay que tener
en cuenta que sus dosis eficaz o terapéutica deben mantenerse entre 4 -8
semanas .
• NO combinaría con antidepresivos tricíclicos porque estos se utilizan mas
para dolor cronico( su respuesta es entre 1 -4 semanas )además aumentan
riesgo de arritmias y no seria conveniente para el pcte ya que consume
amiodarona .
• NO combinaría pregabalina con gabapentina , ya que la gabapentina tiene
mayor afinidad por el receptor alfa 2 delta de los canales de ca+
dependiente de voltaje en el SNC , por lo tanto desplazaría ala gabapentina
; por lo cual como lo indique desde el inicio utilizaría pregabalina sola.
• 3. ROTARIA A OTRO FARMACO COADYUVANTE , CUAL Y PORQUE ?
SI: a pregabalina por su inicio de acción rápido , mayor eficacia en manejo de
dolor agudo, debido a su mayor afinidad por el receptor alfa 2 delta de los canales
de ca+ dependiente de voltaje en el SNC; iniciaría con 75 mg v.o cada 12 horas y
si persiste dolor neuropático aumentaría la dosis hasta 300 mg / dia después de un
intervalo de 3-7 dias .
Como 2gda opción carbamazepina 200 mg v.o cada noche o cada 12 horas.
4. LA LIDOCAINA TOPICA AL 5% ESTA BIEN INDICADA EN ESTE PCTE ?
Estoy deacuerdo con esa indicación ya que estos parches de lidocaína tienen
buena respuesta sobre el dolor neuropático periferico.
5. PORQUE SE SOLICITA CONTROL DE LABORATORIO ? RAZONE SU RESPUESTA .
TGO –TGP por el uso prolongado de AINES y acetaminofen , teniendo en cuenta
que son medicamentos donde su primer paso de metabolismo se da en el hígado;;
glicemia y hgb glicosilada por el mal control metabolico de pcte con los valores
arrojados al inicio , entonces para un mejor control para evitar y descartar
complicaciones de su enfermedad de base .
6. TIPO DE DOLOR QUE PRESENTA A LOS 2 MESES DE CONTROL.
Dolor neuropático cronico leve .