Semiologia Requisitos de una Historia Clinica

Semiología
Interrogatorio
• Filiación
– Grupo étnico.
– Edad.
– Sexo.
– Ocupación:
– Lugar de residencia, vivienda, alimentación.
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes patológicos o enfermedades
anteriores.
• Signo: Manifestación objetiva de enfermedad
descubierta a través del examen físico, o los medios
auxiliares de diagnóstico. Son encontrados por el
médico, pero algunos pueden ser percibidos por el
paciente o por terceros.
• Síntoma: Manifestación subjetiva de enfermedad,
percibida exclusivamente por el paciente, el médico
toma conocimiento a través de la entrevista clínica.
– Fenómeno revelador de una enfermedad.
– Señal, indicio de algo que está sucediendo o va a
suceder.
Interpretar la semiología como la lógica de la
medicina
• Eje vincular – relacional.
– Complejidad de las fuerzas y tramas constituyentes de la
vida, salud y enfermedad.
• Eje epistemológico.
– Sustenta y orienta la práctica, en las escuchas y lecturas
que hacemos. El conocimiento como herramienta de
trabajo.
• Eje genealógico – gnosológico.
– Construcción de un mapa de distribución de caminos del
origen o etiologías.
Comprender las bases metodológicas y epidemiológicas
del conocimiento médico
• Deducción: prueba que algo debe ser.

• Inducción: muestra que algo es realmente operativo.
• Abducción: sugiere que algo puede ser.
• Los elementos y los sistemas.

• Conocimientos apriorísticos y experienciales. Tesis empirista
(materialismo) – tesis apriorista (relativismo).
• Contrarios, subcontrarios y contradictorios.
• Subjetividad y transdisciplina.
• Los problemas y las respuestas en salud.
• Construcción de la noción de enfermedad.
• El raciocinio epidemiológico.
• Las mediciones (ocurrencia, asociaciones, significación estadística).
• Riesgo (concepto fundamental).
• Diseños de estudios de investigación.
Aplicaciones del método epidemiológico en la
práctica clínica.
• Estudiar las variaciones en los resultados de un padecimiento o
enfermedad y de las causas de tales variaciones.
• Mayor refinamiento y eficiencia en el proceso de diagnóstico y
la toma de decisiones.
• Evaluación del impacto de las intervenciones sobre la
modificación de la historia natural de las enfermedades o
condiciones (desarrollo de una práctica clínica basada en la
evidencia).
• La práctica clínica basada en la evidencia es el proceso de
convertir los problemas clínicos en preguntas, en base a las
cuales se busca información, se evalúa el grado de evidencia que
provee y se la utiliza como guía para una toma de decisiones
adecuada.
• Evaluación económica de cursos alternativos de acción (análisis
costo-efectividad).
Conocer las estrategias utilizadas para
el diagnóstico clínico
• Razonamiento médico y diagnóstico
• Al evaluar a un paciente el médico intenta reconocer las
evidencias externas que aportan la entrevista clínica, el
examen físico y los estudios diagnósticos. La meta
consiste en definir el “verdadero” estado del paciente:
con un grado razonable de incertidumbre.
• Recolección de datos y generación de hipótesis.
• Principios heurísticos.
– . Representatividad.
– . Disponibilidad.
– . Anclado y ajuste.
Aplicar el razonamiento clínico para generar
hipótesis diagnósticas
• El modelo hipotético-deductivo
• 1- Generación de posibles hipótesis. (las hipótesis
surgen con pocos datos e inmediatamente).
• 2- Acumulación de información.
• 3- Organización e integración de la información.
• 4- Elección de una decisión en base a las alternativas
disponibles.
• 5- Vuelve al paso 1.
Confeccionar una historia clínica completa
• La historia clínica nace con los relatos patográficos de

Hipócrates.
• Luego se agrega el método anátomo-clínico. Concepción
somatista.
• Se incorpora la dimensión fisiopatológica. Las cifras y
mediciones abultan la historia clínica como simple
acumulación de datos.
• El relato patobiográfico y la entrevista clínica.
• La medicina antropológica. Considera la interacción
permanente del hombre y su entorno. Perspectivismo
histórico.
Características de la Historia Clínica
• Integral.
• Secuencial.
• Disponibilidad.
• Oportunidad.
• Racionalidad científica.
Requisitos de la Historia Clínica
• Completa.
– Que contenga la totalidad de la información relevante.
• Coherente.
– Cada anotación es un integrante de un todo.
• Sustentada.
– Con base científica.
• Autorización.
– Consentimiento informado escrito.
• Diligenciada.
– Foliada.
• Fecha y hora.
• Firma.
– Identifica al autor de cada anotación.
Interpretar los síntomas de enfermedad.
Siete dimensiones del síntoma
• 1- Localización.
• 2- Calidad: analogías.
• 3- Cuantificación.
– Intensidad. (leve, moderado, severo)
– Frecuencia.
– Volumen.
– Extensión.
– Número.
• 4- Cronología.
– Curso. (progresivo, regresivo, recurrente)
– Periodicidad.
– Duración.
– Época de comienzo.
• 5- Circunstancias.
• 6- Factores de agravación o de alivio.
• 7- Asociaciones. Síntomas acompañantes.
Identificar los signos de enfermedad
• Exploración: para ser completa debe seguir un orden
lógico.
• 1- Inspección.
– a- Somática general (Ectoscopía).
– b- Somática local. (Por aparatos).
• 2- Palpación: superficial, profunda.
• 3- Mensuración:
• 4- Percusión.
• 5- Auscultación.
• 6- Métodos complementarios.
– a- Analítica.
– b- Radiológica. Intervencionistas: sondajes, cateterismos.
– c- Endoscópicas.
– d- Punciones, biopsias. Pruebas cutáneas.
Reconocer los principales síndromes y
patologías de la medicina interna
Identificar las condiciones sociales y ambientales del
proceso salud - enfermedad
• Alimentación.
• Vivienda.
• Ecología.
• Ocupación.
• Educación.
• Crisis.
• Familia.
• Conflictos familiares.
Realizar un examen físico completo
• Errores en el Examen Físico
• Descartar un diagnóstico probable sólo por la ausencia de 1 o 2 signos

poco sensibles.
• Considerar como primera hipótesis diagnóstica una entidad a pesar de la
ausencia de signos muy sensibles.
• Presumir un diagnóstico poco probable por el hallazgo de signos poco
específicos.
• No considerar como primer diagnóstico una entidad, a pesar de la
presencia de signos específicos.
• Considerar un aumento importante en la probabilidad de un diagnóstico
por la adición de signos con alto grado de interdependencia.
• Algunas actitudes erróneas son: Sobrevalorarlo como herramienta
diagnóstica, o utilizarlo en forma insuficiente para el desarrollo de la
relación médico paciente, o considerarlo mejor cuanto más completo es
y no cuando nos aporta más datos útiles.
Maniobras de realización habitual y cuya utilidad ha sido
suficientemente demostrada:
• Control de TA.
• Examen dental (en el público general), y examen
bucal (en fumadores).
• Agudeza visual utilizando la tabla de Snellen.
• Palpación mamaria en mujeres.
• Examen de la piel.
• Palpación abdominal (puede detectar aneurismas
de aorta).
• Palpación tiroidea (en adultos con antecedentes de
irradiación del cuello).
• No olvidar la angustia generada por el hallazgo de un falso

positivo.
Aplicar las técnicas semiológicas en
cada uno de los aparatos y sistemas
Describir los exámenes complementarios
utilizados en la medicina interna
Historia clínica
• Es el relato escrito de la atención médica y del
personal de salud, de un individuo.
• Es un documento medico, legal, científico,
humano, económico.
Anamnesis
• Filiación y datos personales.
– Nombre y apellido.
– ¿Grupo étnico?
– Edad.
– Sexo.
– Estado civil.
– Ocupación
– Lugar de residencia.
• Árbol genealógico
• Antecedentes individuales
– Antecedentes patológicos o enfermadades anteriores.
– Hábitos. De vida, alimentarios.
• Antecedentes familiares.
Enfermedad Actual
Examen físico general
• Hábito y vestimenta
• Actitud
• Fenotipo-Biotipo.
• Estado de nutrición.
• Somatometría – Antropometría.
• Marcha.
Signos vitales
• Temperatura corporal.
• Presión arterial.
• Pulso y frecuencia cardíaca central.
• Frecuencia respiratoria.

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Semiología

• Deducción: prueba que algo debe ser.

• Los elementos y los sistemas.

• La historia clínica nace con los relatos patográficos de

• Descartar un diagnóstico probable sólo por la ausencia de 1 o 2 signos

• No olvidar la angustia generada por el hallazgo de un falso

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