CURSO DE

GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA

Dr. ELIAS, ARAUJO MIRANDA

 ¡Bienvenidos!

Evaluación de la paciente
ginecológica, relación médico
paciente y fisiología de la
reproducción
Semana Nº 2
Ginecología y Obstetricia
ELIAS, ARAUJO MIRANDA
EAP MEDICINA HUMANA
 VALORE
S
Integrida Liberta Servici
d d o
Somos responsables Sabemos reconocer Queremos brindar
de nuestras la autonomía de las altos niveles de
decisiones, coherentes personas, promover calidad en todo lo que
en lo que pensamos, la conducta hacemos, desarrollar
hacemos y decimos, e innovadora, y lo mejor de nosotros
inspiradores de la respetar las ideas mismos cada día, y
realización personal con apertura servir con empatía y
orientada a la al diálogo. compromiso.
trascendencia.

3
MISIÓN VISIÓN
Ser la primera opción de educación
“Transformamos vidas formando
superior para los jóvenes en Lima y
profesionales innovadores, éticos y con
provincias. Ser reconocidos por nuestra
visión global, a través de una educación de
calidad acreditada con 5 QS Stars, por el
clase mundial desde el Perú”
éxito de nuestros egresados y por estar
potenciados por Arizona State
University.
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 Presentación del docente y del curso

ELIAS, ARAUJO MIRANDA Ginecología y Obstetricia

• Curso ubicado en el X semestre de la

• Médico-Cirujano egresado de carrera
la UNMSM • Teórico-práctico, que incluyen
prácticas hospitalarias y en el centro
• Especialista en Ginecología y de simulación
Obstetricia de la UNMSM sede • Obtener las competencias en la
HMC. anatomía, fisiología y patologías del
aparato reproductor femenino en
• Actualmente en SITUACIÓN DE todas sus etapas incluyendo
Retiro. embarazo, parto y puerperio.
 Índice
• 1. Evaluación de la paciente ginecológica
– 1.1. Historia ginecológica
– 1.2. Exploración ginecológica
– 1.3. Exploración complementaria en ginecología
• 2. Relación Médico-paciente
• 3. Fisiología de la Reproducción:
– 3.1. Regulación neuro-hormonal de la función reproductora
– 3.2. Ciclo ovárico, ovulación
– 3.3. Ciclo uterino, menstruación
– 3.4. Acción de las hormonas
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
GINECOLÓGICA
 HISTORIA GINECOLÓGICA

Primer contacto entre médico y paciente

El interrogatorio bien dirigido es la clave de un
diagnóstico exacto
 ANAMNESIS
• Datos de Filiación: Edad, estado civil,
profesión, educación, vivienda
• Antecedentes personales:
– Antecedentes Ginecológicos
– Antecedentes Obstétricos
– Antecedentes Médicos
– Antecedentes Quirúrgicos
 ANTECEDENTES
ANTECEDENTES

Ginecológicos Obstétricos
• FUR • GxPxxxx
• Régimen catamenial Gestaciones
• Menarquía Paridad (nacidos a
• Inicio de Rx Sx término, nacidos
• Nro de parejas sexuales pretérmino, abortos, hijos
vivos)
• Uso de anticonceptivos
• ETS
 MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
DOLOR EN MAMA
RELATO: DOLOR PELVICO
Inicio, localización, SANGRADO VAGINAL
duración, FLUJO VAGINAL
PRURITO VULVAR
intensidad, tiempo TUMORACIONES
de enfermedad LESIONES VULVARES
ALTERACIONES MENSTRUALES
SINTOMAS POST MENOPAUSICOS
SINTOMATOLOGÍA SINTOMAS URINARIOS
INCONTINENCIA
• La anamnesis ginecológica consiste en una
descripción de los problemas que motivan la
consulta, siendo los más frecuentes:
• Dolor pélvico (localización, duración, relación
con el ciclo menstrual, etc.)
• Sangrado vaginal anormal (polimenorrea,
hipermenorrea, metrorragia,
menometrorragia, etc.)
• Flujo vaginal (color , consistencia, olor,
presencia de irritación en zona genital,
presencia de prurito, etc.)
• Paciente en edad reproductiva o con
inicio de sexual preguntar siempre
actividad
por presencia de signos de embarazo (retraso
menstrual, náuseas, vómitos , etc.)
 EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
• Exploración Abdominal
• Exploración Ginecológica
– Exploración mamaria
– Inspección de genitales externos
– Inspección de vagina y cérvix
– Tacto vaginal
EXAMEN DE MAMAS
 EXAMEN GINECOLOGICO

• ECTOSCOPIA
• EXAMEN FISICO
 ECTOSCOPÍA
Examen pélvico:
• Se evalúa el pubis y el vello pubiano en busca
de lesiones, parásitos o alguna alteración.
• La evaluación del periné implica la búsqueda
de lesiones, pigmentaciones,
anormalidades estructurales debida a
malformaciones congénitas ( Himen
imperforado)
 PALPACION
• Después de la inspección debemos hacer la
palpación: separamos lo labios mayores con
los dedos índice y pulgar y pedimos a la
paciente que puje para evaluar el introito
vaginal , el himen, y la búsqueda de signos de
relajación pelviana anterior (cistocele) o
posterior (rectocele) o
desplazamiento
cuello hacia eldelintroito (prolapso
uterino)
uterino
COLOCACIÓN
DE ESPÉCULO
 ESPECULOSCOPÍA
Examen con el espéculo:
• Paciente en posición ginecológica (litotomía),
se le pide que relaje la cadera, las piernas y
que respire profundamente
• Para la colocación del espéculo, éste puede
ser humedecido con agua o lubricante para
evitar molestias en la paciente, el cual se
introduce completamente en búsqueda del
cuello uterino
 ESPECULOSCOPÍA
• Una vez localizado el cuello uterino se colocan
las valvas de manera que la rama posterior se
encuentre detrás (fondo de saco posterior) y
la rama anterior descansa sobre el labio
cervical anterior (fondo de saco anterior)
• El examinador debe abrir la valva en forma
delicada para no lesionar los labios o el periné
de la paciente
 TACTO VAGINAL
EXAMEN BIMANUAL

• Tamaño de útero
• Forma de útero
• Anexos
• Tumoraciones
• Dolor
 TACTO VAGINAL
Examen bimanual:
Igualmente se le pide a la paciente que se relaje
y respire profundamente.
Se realiza la separación de los labios y se
introduce los dedos índice y medio de la mano
dominante a la vagina en busca del cuello
uterino, la otra mano se coloca por encima de la
sínfisis del pubis y se comprime de tal manera
de tratar de ubicar el fondo uterino
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
• ECOGRAFIA TRANSVAGINAL O PÉLVICA
• PAPANICOLAOU
• COLPOSCOPIA
• CULTIVO DE SECRECIÓN
• EX ORINA Y/O UROCULTIVO
• BHCG
• ECOGRAFIA DE MAMA Y/O MAMOGRAFIA
• DENSITOMETRIA
• PERFIL HORMONAL
• LEGRADO ENDOCERVICAL
• LEGRADO BIÓPSICO FRACCIONADO
• HISTEROSALPINGOGRAFÍA
• HISTEROSCOPÍA
• HISTEROSONOGRAFÍA
• ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON
ASA ( LEEP)
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
GINECOLÓGICA

Papanicolau
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
GINECOLÓGICA

Histerosalpingografía Histeroscopía
RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE
La relación médico-paciente es una actividad moral que surge de la
obligación del médico de aliviar el sufrimiento y respetar las creencias y la
autonomía del paciente. Por lo general es iniciada por consentimiento
mutuo, expresado o implicado, para prestar atención médica de calidad.
Relación médico–paciente es un
encuentro interpersonal, el médico
debe intentar siempre aprehender el
sentido que para la persona tiene la
enfermedad que padece, sea una
enfermedad aguda, crónica,
predominantemente somática o
psíquica.
• Se exponen las fuerzas humanas: fe,
esperanza, confianza, fortaleza moral
y aceptación de la adversidad la
enfermedad como fenómeno vital y
como experiencia racional.
FISIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN
 REGULACIÓN NEURO-HORMONAL DE
LA FUNCIÓN REPRODUCTORA
• La función reproductora esta regulada por
encéfalo
el a nivel de dos estructuras
importantes que muy
hipófisis. hipotálamo y
• El hipotálamoson es una pequeña laestructura
nerviosa situada en la base del cerebro por
arriba del quiasma
el óptico y por debajo del
tercer ventrículo.
 • El hipotálamo está conectado de
directa con la hipófisis, así manera
interconexiones
también tiene
múltiples con otras regiones
del cerebro
• El hipotálamo tiene diversos niveles de
retroalimentación larga, corta y ultracortas
• Los productos secretores principales del
hipotálamo son los factores liberadores de
hormonas hipofisiarias:
1. Hormona liberadora de gonadotrofinas
(GnRH) que controla la secreción de LH y FSH
2. Factor liberador de corticotropina( CRH)
3. Hormona liberadora de la hormona del
crecimiento (GHRH)
4. Hormona liberadora de
tirotropina(TRH)
HORMONAS DE LA REPRODUCCIÓN
o Hormona liberadora de Gonadotropina (GnRH):
secreción de gonadotropinas, tiene como
característica principal regular simultáneamente
dos hormonas : FSH y LH lo que se da debido a su
secreción pulsátil
o Se requiere de la secreción pulsátil sostenida de
la GnRH por tener tiempo de vida muy breve
• Por ejemplo en el ciclo menstrual:
o Fase folicular temprana Pulsos frecuentes de
pequeña amplitud.
o Fase folicular tardía: Pulsos más frecuentes y
más amplios
o Fase luteínica : Alargamiento del intervalo
entre los pulsos y disminución de la amplitud.
• La función menstrual normal requiere de la
secreción pulsátil de GnRH
• Estas variaciones en la amplitud y frecuencia
son las encargada directas de la secreción de
gonadotropinas desde la hipófisis
• Sin embargo en la actualidad se sabe que esto
está influenciado también por opiáceos
endógenos los que se agrupan en 3 grandes
familias:
1. Las endorfinas ( apetito, humor, conducta, la
temperatura)
2. Las dinorfinas, que tienen funciones similares
a las endorfinas
3. Las encefalinas, que regulan principalmente
el sistema autónomo
Hipófisis anterior
Producción de:
• Gonadotropinas: FSH , LH (estimulación folicular
ovárica)
• Prolactina: síntesis de leche en la glándula
mamaria
Hipófisis posterior
Compuesta por tejido nervioso almacena la
Oxitocina contracción muscular) y la AVP (hormona
antidiurética)
• La hipófisis anterior carece de riego propio,
recibe su sangre a través de un plexo capilar
rico que se origina en la eminencia media
hipotalámica y desciende a lo largo del tallo de
la hipófisis
FISIOLOGÍA DEL CICLO MENTRUAL
Para estudiar el ciclo menstrual lo vamos a
dividir en:
• Ciclo ovárico : Fase folicular y Fase
luteínica
• Ciclo uterino : Fase proliferativa y Fase
secretora
* Eventos : OVULACIÓN Y
MENSTRUACIÓN
Fases Folicular- Lútea
FISIOLOGÍA DEL CICLO MENSTRUAL
• El ciclo menstrual normal varía entre 21 y 35 días,
con2 a 6 días de flujo sanguíneo y un promedio
de pérdida sanguínea de 20 a 60 ml.
• Irregularidades del ciclo menstrual:
o Oligomenorrea: Intervalo de menstruación mayor
a 35 días
o Polimenorrea: Intervalo de menstruación menor
a 21 días
FISIOLOGÍA DEL CICLO MENSTRUAL
o Menorragia: Menstruación excesiva mayor de
5 días y volumen superior a 80cc.
o Metrorragia: Sangrado de aparición irregular
o Menometrorragia : Hemorragia prolongada,
excesiva, irregulares
o Hipomenorrea : Sangrado que ocurre con
regularidad pero en cantidad disminuida
• CICLO OVÁRICO:
o Fase folicular: Por retroalimentación
hormonal se promueve el desarrollo
ordenado de un solo folículo dominante, que
debe madurar a la mitad del ciclo y
prepararse para la ovulación. La duración
promedio de la fase folicular humana varía
entre 10 y 14 días (fase variable)
o Fase Luteínica: Abarca el tiempo
transcurrido entre la ovulación y el inicio de la
menstruación, con una duración promedio de 14
días
• En la etapa fetal se tiene un promedio de 6 a 7
millones de oocitos ( quinto mes de gestación)
• En el nacimiento se cuenta con 1 o 2 millones.
• En la pubertad se dispone de 300,000 mil
oocitos para la ovulación
Ovulación
• Durante el periodo reproductivo se producirán
entre 100 y 500 ovulaciones.
• En la mujer no hay formación de oogonios o
mitosis después del nacimiento.
• Semana 8 de gestación se tiene oogonios en
profase 1 meiótica los que se conocen como
oocitos primarios (diploteno/ pubertad-
Ovulación)
• El reclutamiento y crecimiento inicial de los
folículos primordiales son independientes de las
gonadotropinas y afecta a un grupo por varios
meses
• Después del reclutamiento la FSH adopta el
control del crecimiento y diferenciación folicular
observándose el crecimiento del oocito y
ampliación de la capa única de células foliculares
granulosas en una capa múltiple cuboide
• Folículo preantral: Proliferación de la células
de la granulosa y del estroma.
• Folículo preovulatorio: Caracterizados por
tener un antro lleno de líquido y que se
mantiene en contacto con el oocito a través
de un pedículo de células de la granulosa
conocido con el nombre de cumulus
oophoourus
• OVULACIÓN:
La fase rápida de la secreción de la LH produce
concentraciones elevadas de prostaglandinas y
enzimas proteolíticas en la pared folicular lo que
condiciona que se produzca una perforación y la
salida lenta del oocito
Ovulación
• La ovulación se produce 10-12h luego del pico
máximo de LH
• Fase Luteínica:
Después de la ovulación la corteza folicular restante
se transforma en cuerpo lúteo (amarillo).
Estas células son productoras de progesterona,
estrógenos e inhibina A en cantidades importantes.
Los cambios hormonales van a producir regresión
del cuerpo lúteo de no producirse el embarazo
• CICLO UTERINO
El ciclo histológico del endometrio considera dos
partes: las glándulas endometriales y el estroma
circundante, las que conforman la decidua basal
(capa profunda del endometrio encargada de la
regeneración endometrial después cada
de menstruación) y decidua
funcional
esponjosa y la capa compacta superficial) (capa
Inspección del moco cervical
• Fase proliferativa
o Se caracteriza por crecimiento mitótico
progresivo de la decidua funcional como
preparación para la implantación del embrión.
o Al inicio del ciclo endometrio de 1 a 2 mm.
o Al inicio glándulas endometriales rectas cortas y
estrechas se convierten en elementos largos y
tortuosos.
• Fase secretora
o Secreción de progesterona produce cambios
histológicos del endometrio ( 28 a 72 hrs.
posterior a la ovulación)
o Disminución de los receptores estrogénicos en
células endometriales
o Disminución de la síntesis de ADN y de la mitosis
celular
• MENSTRUACIÓN
Es el resultado del desprendimiento de la decidua
funcional por ausencia de la implantación.
Causa directa: Destrucción del cuerpo lúteo, que
conlleva a la disminución de la
estrógeno producción de y progesterona
s
consecuencia la trayendo
isquemiacomo
(desintegració endometrial de lisosomas y
nenzimas proteolíticas) liberación de
Ciclo Menstrual
• Los cambios hormonales de la fase luteínica se
caracterizan por retroalimentaciones
negativas diseñadas para la regresión del
cuerpo lúteo si no sobreviene el embarazo.
• Los estrógenos y progesterona producen
retroalimentación central negativa
disminuyendo la FSH y LH, disminuyendo así el
reclutamiento folicular subsecuente
( Inhibina)
• En ausencia de embarazo, el cuerpo lúteo
experimenta regresión y van disminuyendo las
concentraciones de estrógenos y progesterona
produciéndose el aumento de la FSH y LH e
iniciándose el reclutamiento folicular
aproximadamente 4 antes del inicio del
nuevo ciclo
 ACCIÓN DE LAS HORMONAS OVÁRICAS

• Acción trófica: depósito de grasa

VU • Aumento de vascularización
LV • Rigen la fn de las glándulas Bartolino y Skene
A
• Aumentan volumen.
VA • Producen engrosamiento y maduración del
GI epitelio vaginal: cúbico estratificado
NA
• Aumento del conducto endocervical y OCE
CÉ • Producción de moco cervical acuoso (E)
RVI
X
 • E: crecimiento y proliferación de glándulas
END • P: segunda fase del ciclo ovulatorio
OME
TRIO

• E: crecimiento de útero y estimulan la DU

MIO • P: acción sedante sobre el ms
METR
IO

• E: peristaltismo. Proliferación de cél gland y células

ciliadas
TRO • P: induce cambios secretores en las células del epitelio
MPAS
 • E: crecimiento de conductos glandulares y dilatación de conductos excretores
• E: desarrollo del estroma y depósito de grasa
• P + prolactina: estimulan crecimiento y funcionabilidad de las estructuras.
MAMA • P: hiperemia, aumento de tejido conjuntivo y del parénquima glandular

• METABOLISMO HIDROMINERAL: Favorece retención agua y sodio. Interviene en

metabolismo del calcio y fósforo
• TEJIDO ÓSEO: Acelera maduración ósea. Aumento de osteoblastos y modula la
acción osteoclástica
EXTRA • METABOLISMO LIPÍDICO: Aumenta la lipemia y la colesterinemia
GENIT • METABOLISMO PROTEICO: Aumenta síntesis de proteína. Estimunal crecimiento
AL
y desarrollo de la piel.
E • SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Activan la eritropoyesis
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Fisiología de la Reproducción- Asociación Española de Ginecología y Obstetricia-
2020
2. Williams- Ginecología- 2017
3. Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Constanza Ralph T.
Novena Edición. 2018.
4. Ginecología- Berek y Novak- 16ava Edición- 2020
5. SEGO. Fisiología de la Reproducción. Guía práctica de asistencia actualizada en
2006
6. AEGO. Fisiología de la Reproducción.
https://aego.es/otra-informacion/fisiologia-de-la-reproduccion
7. Vantman, David. Fisiología reproductiva y cambios evolutivos con la edad de la
mujer. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(3) 348 – 362
8. Mendoza F Alfonso. La relación médico paciente: consideraciones bioéticas. Rev.
peru. ginecol. obstet. [Internet]. 2017 Oct [citado 2021 Ago 25] ; 63( 4 ): 555-
564. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_ arttext&pid
=S23 04-51322017000400007&lng=es.
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