Fiebre Reumática

FIEBRE
REUMÁTICA
NAOMI CASTILLA DIAZ
SILVIA TORRES CERON
Ferris Clinical Advisor, 2012
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia (América Latina)  1-3% de ingresos

hospitalarios de todas las edades y entre 6-7%
menores de 12 años.
 Se calcula que 15-20 millones de nuevos casos

aparecerán cada año en los países del tercer
mundo o en vías de desarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA
 Humano  reservorio natural de EGA.
 50/100.000 niños en países en desarrollo.
 0.1–3% en pacientes con faringitis
estreptocócica no tratada.
 Mayor incidencia con:
1. Pobreza
2. Hacinamiento
3. < Edad
 Edad predominante  5–15 años para primer
ataque.
 Pico de incidencia  Niños en edad escolar
ETIOLOGÍA
 Streptococcus pyogenes (SGA) - estreptococo beta-

hemolítico del grupo A (EGA)
 Coco gram positivo

 Flora comensal de boca, piel, intestino
 >100 serotipos
 1, 3, 4,12, 28  complicaciones por faringitis
 12: Glomerulonefritis.
ETIOLOGÍA
 Causa autoinmune  reactividad cruzada de

antígenos
de SGA y de tejidos.
 Predisposición genética  Alelos del HLA II –
Asociaciones de aloantigenos de los linfocitos B
asociados a FR.
 Concentraciones elevadas de lectina unidora

de manosa circulante, poliformismos del TGF-
B1, y genes de inmunoglobulinas.
PATOGENIA
PATOGENIA
PATOGENIA
CLÍNICA
• Artritis 60-70%
• Carditis 40-50%
• Corea de Sydenham:
20%
• Nódulos
subcutáneos y
eritema marginado
<10%
• PERIODO DE
LATENCIA  5
semanas de la
CLÍNICA
Artritis  Afecta grandes articulaciones
en forma asimétrica y migratoria –
poliarticular (rodillas, tobillos, caderas).
Pancarditis  miocardio, pericardio y endocardio.

• VÁLVULAS MITRAL Y AÓRTICA, y las cuerdas
tendinosas de la válvula Mitral.
• INSUFICIENCIA MITRAL  signo más
característico  manifiestado por un soplo
sistólico regurgitante.
Corea de Sydenham  Lesión de los

ganglios basales (encargados de la
inhibición de los impulsos motores) y del
núcleo caudado.
CLÍNICA
 Criterios de JONES: solo para ataque agudo
inicial, no para recurrencias.
ARTRITIS
• Artralgia.
• Inflamación.
• Calor.
• Eritema.
• Limitación grave de los movimientos.
• Sensibilidad a la presión:
– Rodillas, tobillos, muñecas, codos.
– Poliartritis migratoria Asimetrica Autolimitada  4
semanas.
ARTRITIS
 Líquido sinovial:
 10.000-100.000 leucocitos
 Neutrofilia prominente
 4g/dL proteínas
 Glucosa normal
 Coágulo de mucina normal
 Inversamente relacionada con la severidad de la
carditis.
CARDITIS
• 60%
• Pancarditis (ENDOCARDIO, PERICARDIO Y MIOCARDIO)
• Lesión valvular (mitral y aórtica)
• Insuficiencia- engrosamiento- cicatrización- estenosis.
CRITERIOS
• Aparición de un soplo.
• Cardiomegalia en RX de tórax.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Pericarditis: manifestaciones clínicas, RX y EKG, ECO
Harrison Principios de la medicina interna 17 Edición. FR cap.315

CARDITIS
 Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula
aórtica.
 INSUFICIENCIA VALVULAR: fase aguda y convalescencia.
 CARDITIS REUMÁTICA: taquicardia + soplo con o sin evidencia
de compromiso miocárdico o pericárdico.
 SEVERA: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva +
hepatomegalia + edema periférico.
 INSUFICIENCIA AÓRTICA: soplo diastólico en decrescendo de
alto tono en borde superior izquierdo del esternón.
 Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico
apical.
CARDITIS
CLASIFICACIÓN
Ligera  Insuficiencia mitral, con discreto edema de la
válvula que se traduce en un soplo holosistólico que se
irradia a la axila.
Moderada
• Cardiomegalia.
• Soplo Carey-Coombs (diastólico).
• ICC: taquicardia en el niño mayor es >120 lpm.
• Puede existir insuficiencia mitral funcional.
Severa
• Pan o pericarditis.
• IC.
• Cardiomegalia.
• Soplo orgánico de Carey-Coombs.
Harrison Principios de la medicina interna 17 Edición. FR cap.315
COREA DE SYDENHAM
• Pico de respuesta de anticuerpos.

• Movimientos involuntarios, tics faciales, gestos, muecas y
contorsiones.
• La lengua se retrae involuntariamente.
• Desaparición durante el sueño.
• Debilidad muscular generalizada.
• Cambio de personalidad.
• Labilidad afectiva.
• Dx: Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA.
ERITEMA MARGINADO
• Erupción o mácula eritematosa.
• Borde difuso.
• Tronco y porciones proximales de

las extremidades, no en la cara.
• En la mayoría de los casos se acompaña

de carditis.
• Soplo sistólico apical de insuficiencia

mitral.
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS - MEYNET
• Lesiones subcutáneas  duras, indoloras.

• 0.5-2 cm.
• Sobre superficies o prominencias óseas y sobre tendones.
• Aparición  hasta 3 semanas después del inicio del
ataque
• Duración  1-2 semanas.
• Localizaciones predilectas:
– Superficies extensoras de codos.
– Rodillas.
– Muñecas.
LABORATORIOS
– Reactantes de fase aguda  Duración de actividad
inflamatoria.
– Aumento de la velocidad de eritrosedimentación 
>80mm/s.
– Elevación de la Proteína C Reactiva  >50mm.
– Leucocitos, alfa-2 y gammaglobulinas aumentados.
– Anti-estreptolisina o ASO  Se elevan los primeros días
hasta 6-8 semanas.
Dos muestras (intervalo 2-3 semanas)
1. >300UI/ml  Significativamente elevado.
2. >960UI/ml  Especificidad del 93%.
– Cultivo faríngeo para estreptococos beta-hemolitico del
grupo A. Alta probabilidad de
Presencia de 2 criterios mayores fiebre reumática, si
Presencia de un criterio mayor y dos coincide con signos de
menores infección
estreptocócica previa.
ECOCARDIOGRAMA
Cardiopatía reumática aguda:
 Derrame pericárdico en el 10% de los casos.
 Hipertrofia auriculoventricular izquierda en la

mitad de los casos.
 Doppler evidencia regurgitación mitral.

ELECTROCARDIOGRAMA
 Pericarditis aguda  Elevación del segmento

ST, más evidente en DII, DIII, aVF y V4-V6.
 PR alargado  Enlentecimiento en la conducción

auriculoventricular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICOS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIOS
 Acetaminofen y Naproxeno  Manejo

sintomático.
 NAPROXENO  10-20mg/kg/día c/12h (Dx
definitivo)
 Poliartritis migratoria típica y carditis sin
cardiomegalia o FCC  salicilatos orales.
ASPIRINA  100 mg/kg/día en 3 dosis orales X 6-12 semanas.
Artritis severa sin carditis significativa  100mg/kg/día en 4 dosis X 3-4 semanas.
Se requiere protector gástrico (antagonista de bombas de protones  Omeprazol)
TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIOS
CARDITIS y CARDIOMEGALIA o FCC  adicionar

corticosteroides
 Prednisona  1-2mg/Kg en 1-2 dosis/día x 3-4
semanas, seguido por destete paulatino (6-8
semanas).
 CARDITIS SEVERA  Bolos de
metilprednisolona.
 Cuando se comienza destete es cuando AAS se
dosifica a 75mg/Kg/día x 4-8 semanas.
TRATAMIENTO
COREA
TRATAMIENTO POR 8-12 SEMANAS

 Fenobarbital  16–32 mg/kg c/6–8h V.O.
 Haloperidol  0.01-0.03mg/Kg/día (2 dosis)

V.O.
 Ácido valproico, carbamazepina.

TRATAMIENTO
 Después de terapia antiinflamatoria  reaparición

de manifestaciones clínicas o de anormalidades
de laboratorio.
 Los rebotes no se tratan a menos que sean

severos.
 Usar salicilatos o esteroides.

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 Incidencia (América Latina)  1-3% de ingresos

 Se calcula que 15-20 millones de nuevos casos

 Streptococcus pyogenes (SGA) - estreptococo beta-

 Coco gram positivo

 Causa autoinmune  reactividad cruzada de

 Concentraciones elevadas de lectina unidora

Pancarditis  miocardio, pericardio y endocardio.

Corea de Sydenham  Lesión de los

Harrison Principios de la medicina interna 17 Edición. FR cap.315

• Pico de respuesta de anticuerpos.

• Erupción o mácula eritematosa.

• Tronco y porciones proximales de

• En la mayoría de los casos se acompaña

• Soplo sistólico apical de insuficiencia

• Lesiones subcutáneas  duras, indoloras.

Cardiopatía reumática aguda:

 Derrame pericárdico en el 10% de los casos.

 Hipertrofia auriculoventricular izquierda en la

 Doppler evidencia regurgitación mitral.

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of

 Pericarditis aguda  Elevación del segmento

 PR alargado  Enlentecimiento en la conducción

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of

 Acetaminofen y Naproxeno  Manejo

CARDITIS y CARDIOMEGALIA o FCC  adicionar

TRATAMIENTO POR 8-12 SEMANAS

 Haloperidol  0.01-0.03mg/Kg/día (2 dosis)

 Ácido valproico, carbamazepina.

 Después de terapia antiinflamatoria  reaparición

 Los rebotes no se tratan a menos que sean

 Usar salicilatos o esteroides.

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