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    MONITOREO PACIENTE CRITICÓ

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    MONITOREO PACIENTE CRITICO

    MONITOREO HEMODINÁMICO Y VENTILATORIO

    RESIDENTES III
    MEDICINA DE EMERGENCIA
    MANEJO DEL PACIENTE CRITICÓ

    AGENDA OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA

    VENTILACIÓN MECÁNICA

    MONITOREO DEL GASTO CARDIACO

    MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA: ECOGRAFÍA

    EVIDENCIA DE UTILIDAD DE MONITORIZACIÓN


    HEMODINÁMICA
    ¿Cuales son los objetivos
    de la reanimación
    neumodinámica?
    1. Evaluación inicial del paciente crítico.

    2. Restaurar el equilibrio entre transporte y consumo de oxígeno en los tejidos.

    3. Identificar la idoneidad del estado de perfusión de los tejidos.

    4. Evaluar la inestabilidad hemodinámica.

    5. Evaluar la presencia de hipotensión arterial.


    ¿Cuando podemos hablar de Shock en el
    paciente crítico?
    ● Cuando tengamos evidencia de hipoperfusión tisular.

    ● Se observa incremento de la extracción de oxígeno a nivel microcirculatorio

    ● Inicio de vías anaerobias.

    ● Para la práctica clínica, hablaremos de Shock cuando hay disminución de SvO2 y/o elevación
    del lactato sérico.
    ¿Cuales son las principales determinantes
    de la llegada de oxígeno a los tejidos?
    ● Presión de perfusión
    ● Transporte global de oxigeno
    La corrección del estado de disoxia debe
    conseguirse ¡CUANTO ANTES!
    Presión Arterial
    Es una estimación del estado de perfusión de los tejidos.

    Se debe contemplar 2 situaciones especiales en pacientes en estado crítico:


    ● Hemorragia masiva en paciente traumático.
    ● Trauma craneoencefálico sin hemorragia sistémica.
    Variables de transporte de oxígeno
    El objetivo es la normalización de los parámetros que nos reflejan el equilibrio global de
    aporte / consumo de oxígeno.
    Marcadores globales de hipoperfusión
    En la practica clínica disponemos de 2 variables para este fin:

    ● Saturación venosa de oxígeno


    ● Los niveles de lactato
    MONITOREO
    VENTILACIÓN MECÁNICA
    INVASIVA
    El uso de ventilación mecánica requiere vigilancia
    estrecha por dos motivos fundamentales:

    ●Asegurar que esta cumpla con los objetivos


    clínicos por los que se decidió su utilización.
    ●Detectar situaciones de riesgo que puedan
    condicionar complicaciones asociadas a ella.
    En general un sistema de monitorización
    debe permitir:
    PULSI OXIMETRIA
    GASES ARTERIALES
    Características del ciclo respiratorio.
    ● Consiste en dos fases: inspiración y espiración:

    ● Inspiración: ventilador entrega el volumen de aire por


    generación de presión positiva.

    ● Espiración: salida del aire según las características


    elásticas de los pulmones y la caja torácica.
    Fases del ciclo respiratorio
    ● Disparo: momento en que inicia la inspiración y por
    tanto el ciclo respiratorio. Se genera por: tiempo,
    presión y flujo.
    ○ Por tiempo es generado por el ventilador.
    ○ Por presión y flujo desencadenado por el paciente. Se observa
    en la curva de presión como una deflexión negativa.
    Limite
    ● Momento en el cual el ventilador suspende la entrega
    de gas a la vía aérea del paciente.

    ○ Cuando se ha entregado el volumen corriente. (limitado por


    volumen).
    ○ Cuando se ha alcanzado la presión máxima. (limitada por
    presión).
    CICLADO
    ● Momento en el cual termina la inspiración e inicia la
    espiración.
    PAUSA ESPIRATORIA
    ● Tiempo durante el cual las válvulas inspiratorias y
    espiratorias están cerradas durante la espiración.
    ● Esta maniobra evidencia el auto PEEP.
    ●Tiempo inspiratorio: Tiempo que transcurre
    entre el disparo y el ciclado y corresponde al
    momento en el cual el ventilador entrega el gas a
    la via aérea del paciente.

    ●Tiempo espiratorio: Tiempo desde el ciclado


    hasta el disparo del siguiente ciclo respiratorio y
    corresponde al momento en que el volumen tidal
    sale de la vía aérea.
    RELACION I:E
    ● Relación entre los tiempos inspiratorio y espiratorio.
    Generalmente es en relación 1:2, es decir, la inspiración
    dura la mitad de lo que dura la espiración.
    PAUSA INSPIRATORIA

    ●Tiempo durante el cual las válvulas inspiratorias y espiratorias


    están cerradas al final de la inspiración.
    ●Se agrega a la fase inspiratoria, por lo que la adición de una
    pausa inspiratoria, prolonga el tiempo inspiratorio y por lo
    tanto modifica la relación I:E
    ●Tiene la finalidad de re distribuir el volumen tidal en el
    espacio alveolar para mejorar la oxigenación.
    CURVAS
    ● Graficas que presentan una sola variable y son todas
    contrastadas contra el tiempo.
    ● Curva de volumen: representación grafica del volumen
    tidal. La unidad de medida es mililitros aunque puede
    cuantificarse en litros.
    Atrapamiento o fuga de aire
    ● si existe atrapamiento o fuga de aire, la porción
    espiratoria de la curva no llega a la línea basal debido a
    que el volumen espiratorio cuantificado por el ventilador
    es menor al inspiratorio.
    Pausa inspiratoria
    ● Si se programa pausa inspiratoria, la curva de volumen
    adquiere una meseta en su porción superior ya que
    durante este tiempo no hay movimiento de aire en la vía
    aérea.
    CURVAS DE FLUJO
    ● Grafica la velocidad con la cual el volumen tidal entra y
    sale de la vía aérea. La unidad de medida es
    litros/minuto o menos frecuente litros por segundo.
    • Cuando se utiliza ventilación limitada por volumen, el operador puede
    elegir entre un patrón de flujo constante o desacelerado.
    Fase espiratoria de la curva de flujo
    ● Tiene 3 momentos importantes: el inicio de la
    espiración, el flujo espiratorio máximo y el fin de la
    espiración.
    Atrapamiento de aire y auto PEEP
    ● Si el tiempo espiratorio es inadecuadamente corto, el
    volumen tidal, que ingresó a la via aérea no tiene el
    tiempo necesario para salir lo que condiciona el
    atrapamiento aéreo, en la vía aérea del paciente.
    CURVAS DE PRESION
    ● En condiciones de ventilación espontanea la presión
    dentro de la cavidad torácica es predominantemente
    negativa.
    ● En la ventilación mecánica invasiva la presión en la vía
    aérea es positiva durante todo el ciclo respiratorio.
    ● Es pertinente recordar las diferentes presiones que
    pueden producirse en la vía aérea durante la ventilación
    mecánica.
    ●Presión Máxima: es el valor máximo de presión que se
    genera en la vía aérea. Gráficamente se encuentra en
    la porción mas alta de la curva de presión.
    ●Presión meseta: refleja la presión a nivel alveolar.
    ●Disparo: deflexión negativa en el caso que el paciente inicie
    la respiración.
    ●Soporte inspiratorio: incremento de la presión en la via
    aérea conforme avanza la inspiración. Termina en el
    momento que el ventilador termina la entrega de aire a la
    via aérea del paciente. Durante esta fase se produce el
    llenado alveolar con el volumen tidal.
    ●Pausa inspiratoria: pequeño descenso de la presión en la
    via aérea que se produce si se programa.
    ●Espiración: descenso de la presión en la via aérea
    condicionada por la salida del volumen tidal.
    LAZOS
    ●Graficas en donde no se representa el
    tiempo, sino que se contrastan dos variables
    entre si medidas simultáneamente.
    ●Permiten analizar el comportamiento de
    dos variables y la relación que guardan
    entre ellas.
    • Lazo volumen presión: cambios que se producen en el volumen
    pulmonar respecto a los cambios en la presión de la vía aérea durante
    el ciclo respiratorio.
    VALORACIÓN DE LOS FACTORES DETERMINANTES DEL GC
    ¿Cuándo deberíamos monitorizar el gasto cardíaco en el shock?

    ● Pacientes persisten con signos de hipoperfusión transcurridas las 3-6 primeras horas desde el inicio del tratamiento
    (refractario a medidas)
    ● Pacientes que presenten hipoxemia grave inicial y exista sospecha de fallo cardíaco
    ● Pacientes con problemas cardiopulmonares complejos es razonable monitorizar el GC en fases más precoces (las
    medidas de resucitación inicial (expansión de volumen, aplicación de ventilación mecánica, etc.) pueden empeorar la
    función cardíaca y respiratoria)
    ● Pacientes con alto riesgo quirúrgico
    TÉCNICAS DE MONITOREO

    clasificados en función del grado de invasividad

    ● sistemas invasivos
    ● semiinvasivos (termodilución transpulmonar, litiodilución, análisis del contorno de la onda de pulso,
    Doppler esofágico, etc.)
    ● no invasivos (ecografía, tecnología Doppler, etc.)
    DISPOSITIVOS PARA ANÁLISIS DE LA ONDA PULSO
    ARTERIAL ● proporcionan al mismo tiempo información
    continua de múltiples variables de precarga,
    poscarga y contractilidad
    ● permiten también el cálculo del porcentaje de
    Los sistemas disponibles en el mercado son:
    variación en la presión de pulso (VPP) o en la
    ● PiCCO® (Pulsion) variación del volumen sistólico (VVS)
    ● PulseCO® (LiDCO) ● utilizados para dirigir la fluidoterapia y analizar la
    ● Modelflow® (TNO/BMI) respuesta a la misma.
    ● Most Care® (Vygon) y FloTrac®/Vigileo ● principal desventaja reside en que pierden
    (Edwards Lifesciences). precisión y fiabilidad en situaciones con cambios
    importantes de volemia y cambio de tono
    Difieren en la forma de transformar la infor- mación
    vascular
    proporcionada por la morfología de la PA en el
    volumen sistólico (VS) latido a latido
    ESTIMACIÓN DE LA PRECARGA Y VOLUMEN

    Los parámetros tradicionalmente utilizados para decidir la administración de fluidos son los estimadores de
    precarga denominados parámetros estáticos: las presiones de llenado (presión venosa central [PVC] y POAP),
    los volúmenes y las áreas (volumen telediastólico global, volumen telediastólico del ventrículo derecho y área
    telediastólica del ventrículo izquierdo)
    PACIENTE BAJO VMI

    Los parámetros dinámicos en pacientes sometidos a Esto originaria descenso de la precarga y del VS del
    ventilación mecánica son los obtenidos del análisis ventrículo izquierdo.
    de los cambios en el VS y la PA durante un ciclo
    respiratorio mecánico

    El efecto hemodinámico principal del aumento de la


    presión intratorácica es el descenso del retorno
    venoso y la eyección ventricular derecha
    EVALUACIÓN DE LA POSCARGA Y CONTRACTILIDAD

    POSCARGA CONTRACTILIDAD

    ratio entre la VPP y la VVS, denominada elastancia Elastancia telesistólica o el índice de referencia de
    contractilidad
    dinámica
    Trabajo sistolico (Stroke power)
    determinación de las resistencias vasculares
    sistémicas y pulmonares utilizando el Metodo Potencia cardiaca (cardiac power)
    invasivo Ecocardiografía (el índice de Tei, el dP/dt máx, el
    desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo y la
    velocidad máxima de la onda S del Doppler tisular mitral o
    tricuspídeo)
    Monitorización hemodinámica
    continua.

    Ningún sistema por si solo generara impacto significativo.


    Las condiciones que deben cumplirse para que se obtenga un beneficio clínico son:
    1) Los datos suficientemente exactos para influir en la toma de decisiones
    terapéuticas.
    2) Datos clínicamente relevantes para el paciente.
    3) El tratamiento instaurado, guiado por la interpretación de los datos obtenidos debe
    repercutir favorablemente en el pronóstico del paciente.
    Monitoreo básico inicial
    Ecocardiografía en la reanimación
    hemodinámica
    ● Función cardiovascular.
    ● Imágenes en tiempo real.
    ● Pie de cama.
    ● No invasiva (ETT) o mínimamente invasiva (ETE).

    Función cardiocirculatoria
    en el shock.
    Las guías sobre el fallo cardíaco agudo y crónico recomiendan la ETT:

    ● Evaluación de la estructura y función cardíaca.


    ● Realizar el diagnóstico
    ● Ayuda en la planificación y monitorización del tratamiento.
    ● Así como para obtener información pronóstica.
    La ETE es preferible en:
    ● Dificultad para la adquisición de imágenes óptimas (ventilación
    mecánica, edema, obesidad).
    ● Disección aórtica.
    ● Endocarditis,
    ● Trombos intracavitarios.
    ● Estudio de aorta torácica.
    ● Prótesis valvulares.
    Ecocardiografía Básica
    El examen ecocardiográfico básico debe ser La evaluación estaría dirigida a contestar cuestiones
    cualitativo, dinámico y dirigido a objetivos. Este específicas de las situaciones
    debería incluir: ● ¿La función del ventrículo izquierdo es normal?.
    ● Función ventricular izquierda y del ventrículo
    ● ¿El ventrículo derecho está dilatado?.
    derecho.
    ● Valoración del taponamiento cardíaco. ● ¿Cómo es la función del ventrículo derecho?.

    ● La estimación de la respuesta a volumen ● ¿Existen signos ecocardiográficos de taponamiento


    cardíaco?.
    ● Regurgitación valvular masiva.
    ● ¿Hay signos de hipovolemia grave?
    ● ¿Existe una valvulopatía severa?.
    ● EPSS mayor a 10mm IC.
    ● EPSS menor a 7mm se descarta.

    https://www.upandolatinoamerica.com
    ¿Cuál es la evidencia de la monitorización
    hemodinámica en el paciente crítico?

    Parte de la premisa: la detección y el tratamiento de las alteraciones fisiopatológicas de los procesos de la


    enfermedad crítica deberían traducirse en un mejor pronóstico del paciente.

    Por lo tanto: dependerá de la fiabilidad de los sistemas utilizados, del conocimiento de sus limitaciones, de la
    comprensión de las bases fisiológicas y la interpretación de las variables obtenidas.
    GRACIAS POR SU
    ATENCIÓN

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