SEMINARIO DE FISIOPATOLOGÍA

SISTEMA RESPIRATORIO
NEUMONÍA

Claudia Avendaño Meza/Lucia López Gatica Dr. Juan Luis Delgado Sanchez
Fisiopatología Médico cirujano- Medicina Regenerativa, estética
y Antienvejecimiento
Universidad del Alba
Fisiología
Fisiología
Fisiología
 NEUMONÍA

Latín medieval «pneumonia» y a su vez del griego «πνευμονια» (pneumonía)

 Neumonía

La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar (proceso

agudo) debida a un agente infeccioso, causada por diferentes
microorganismos patógenos.
 Clasificación de neumonías

• Agente causal
• Anatomopatológicamente (lobar, multifocal (lobulillar,) intersticial)
• Tipo de huésped, inmunocompetente e inmunodeprimido
• Ámbito de adquisición (Extra (NAC) o intrahospitalaria(VMI,
aspiración))
 Antecedentes Epidemiológicos
• Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la población
chilena
• El 50% de las muertes por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a la
neumonía
• Principal causa de muerte por enfermedades infecciosas
• La primera causa específica de muerte en la población senescente mayor de 80 años.
• La gran incidencia y letalidad BIMODAL.
• Se estima que cerca de 20% de los pacientes con NAC requieren ser manejados en el
hospital.
• Las infecciones respiratorias agudas (IRA) es la principal causa de consulta pediátrica en
APS y SAPUs, con 60% de las consultas; de ellas un 44% corresponde a IRA baja
(menores de 5 años).
• La neumonía (IRA baja) era la principal causa de mortalidad infantil tardía con un 24%
de las defunciones. Un 60% de las muertes ocurrían en domicilio (menores de 5 años).
 Patogenia
Los procesos que llevan a los microorganismos al pulmón coinciden con alteración de los
mecanismos de defensa o con la llegada excesiva de microorganismos que sobrepasan la
capacidad de eliminación.

- La vía más frecuente de contagio es por microaspiraciòn de los patógenos

- Inhalaciòn de aerosoles contaminados
- Vía hemática (pacientes con sepsis y endocarditis infecciosas)
- Contigüidad.
- Microaspiración.
 Etiología:
Hay más de 100 MO que pueden llevar a NAC entre bacterias, virus, hongos y parásitos, en general:
- > 65 años: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y virus.
- < 65 años: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae

La frecuencia de cada MO variará según el entorno en el que se haya contagiado el paciente (ambulatorio, sala, UCI),
independiente de lo anterior Streptococcus pneumoniae sigue siendo el más frecuente.

- Ambulatorio: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, L. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios.

- Sala: S. pneumoniae, virus respiratorios, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, SAMR. gram negativos
- UCI: S. pneumoniae, L. pneumoniae, P. aeruginosa, SAMR, polimicrobiana, gram negativos, Acinetobacter baumannii
(VMI)
- Inmunocomprometidos: S. pneumoniae, P. jirovecci, TBC primaria, toxoplasma, MAC, criptococosis, aspergillus, CMV.
 Factores de riesgo
• Edad
• Exposición a contaminantes
• Estados de alteración de conciencia
• Intubación traqueal
• Infección del tracto respiratorio superior
• Tabaquismo
• Malnutrición
• Alcoholismo
• Enfermedades crónicas
• Inmunodeficiencia
Fisiopatología
 Fisiopatología
• La respuesta inflamatoria aguda —>manifestación histológica de la neumonía.

• Infiltración neutrofílica y en la exudación de proteínas plasmáticas que afecta preferentemente

a los alvéolos (estructuras adyacentes).

• Algunos microorganismos, especialmente anaerobios, S. aureus o Klebsiella pneumoniae,

pueden producir necrosis con formación de abscesos.

• Normalmente, la recuperación estructural del pulmón es total, aunque en algunos casos se

puede originar una fibrosis local residual.

• La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos

perfundidos, pero no ventilados, que condicionan la aparición de hipoxemia (efecto shunt).

En respuesta a esta hipoxemia se produce una hiperventilación secundaria y una alcalosis

respiratoria.
 Manifestaciones clínicas
Neumonía típica (sugerente de S. pneumoniae):
- Cuadro de inicio sùbito
- Fiebre (en AM puede cursar sin fiebre)
- Síntomas respiratorios variables como taquipnea, tos con expectoración, disnea, dolor torácico tipo pleurítico.
- Sd. Confusional agudo, disminución del nivel de conciencia o descompensación de patología de base en adultos
mayores.

Neumonía atípica (Pudiera corresponder a S. pneumoniae u a otro MO como Mycoplasma pneumoniae):

- Cuadro larvado
- Síntomas pulmonares como extrapulmonares (mialgias, artralgias, cefalea, vómitos o diarrea).

La clínica por sí sola no permite realizar el diagnóstico ni determinar el agente causal.

 VFS Respiratorio
Inspección: asimetría, alteración del patrón respiratorio, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, cianosis (distal

y peribucal), retracción costal.

Percusión: Matidez por foco de condensación, dolor torácico.

Palpación: elasticidad torácica disminuida (condensaciones pulmonares), vibraciones vocales aumentadas, dolor

torácico.

Auscultación: disminución del murmullo pulmonar, crépitos inspiratorios, broncofonía, egofonía,

Síndrome de ocupación pleural si se acompaña de efusión pleural paraneumónica.

 Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la presencia de:
Síndrome clínicamente compatible + infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

● El diagnóstico de NAC es fundamentalmente clínico.

● La radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico pero no debe ser limitante para el inicio de terapia
antimicrobiana frente a la sospecha clínica.
● Los síntomas respiratorios como tos y expectoración, y la presencia de fiebre o dolor torácico aumentan el valor
predictivo de neumonía si se acompañan de alteraciones de los signos vitales o de la presencia de crépitos.
 Diagnósticos diferenciales
- Bronquitis aguda: roncus y mocos en bronquios.
- Influenza
- Tuberculosis
- EPOC
- Crisis asmática

Los diagnósticos diferenciales de infiltrados pulmonares en una radiografía de tórax que deben ser considerados
son:

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Tromboembolismo pulmonar
• Neoplasia pulmonar
• Tuberculosis.
RX de tórax
 Resumiendo
En la anamnesis es importante diferenciar si (lleva a manejos distintos):
- Afecta a personas inmunocompetentes o inmunosuprimidas
- Ocurre en el ámbito extrahospitalario o dentro de él.

Datos epidemiológicos relevantes y/o factores de riesgo que pudieran estar asociados a patógenos
específicos (S. pneumoniae principal agente etiológico)
- Lugares de hacinamiento: M. tuberculosis.
- Varios contagiados en la comunidad: Virus
- Alcohólicos (OH): Anaerobios (aspiración)
- Fibrosis quística/Bronquiectasias/EPOC/fumadores: Pseudomonas aeruginosa
- ATB previos: SAMR (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), enterobacterias.
- VIH: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii
 Resumiendo
Realizar examen físico (énfasis)
- Signos vitales: T°, FR, SatO2, FC, PA.
- Condensación pulmonar y derrame pleural
- Shock séptico

Realizar estudio inicial, esto considera

- Radiografía de tórax PA y lateral
- Permite identificar diagnósticos diferenciales (TBC, abscesos)
- Permite identificar complicaciones (derrame pleural)
- Permite evidenciar el patrón radiológico
- Condensación alveolar única
- Condensación alveolar parcheada o bronconeumonía
- Infiltrados intersticiales
- Se podría considerar TC tórax en pacientes inmunocomprometidos o en presencia de comorbilidades respiratorias como
EPOC, sospecha de bronquiectasias, atelectasias, etc.
- Laboratorio general: Hemograma, parámetros inflamatorios, PCT y otros dependiendo del contexto.
Garantías Explícitas en Salud (GES)
 Manejo clínico
La categorización clínica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y
están basados en la identificación de bajo o alto riesgo de muerte. Entre estas
estrategias, las dos más utilizadas son:

- La PSI (Pneumonia Severity Index) y Pneumonia Patient Outcome Research Team

(PORT)
- CRB y CURB-65 (British Thoracic Society (BTS))
 CURB 65
La clasificación de la BTS CURB-65 facilita la aplicación de puntaje para seleccionar los casos de
manejo ambulatorio, basándose en cinco condiciones clínicas. A la presencia de cada una de
estas condiciones debe asignársele un punto:

• C confusión mental

• U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl) (requiere de un parámetro de lab)

• R frecuencia respiratoria (> 30/min)

• B presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg

• 65 edad ≥ 65 años
BTS CURB 65
Escala de Pneumonia Severity Index (PSI)
 Evaluar gravedad del cuadro para decidir ingreso hospitalario
• Para el ámbito ambulatorio se validó el uso del CRB-65
• Para pacientes que llegan al SU: *Los criterios a utilizar requieren de estudio imagenológico y/o de
laboratorio
- Pneumonia Severity Index (PSI): Clasifica a los pacientes en 5 grupos según puntuación de 20
variables. Evalúa mortalidad.
- Grupo I y II: Manejo ambulatorio
- Grupo III: Observación por 24 hrs en urgencias.
- Grupo IV y V: Ingreso hospitalario

- CURB-65: Se recomienda hospitalización con puntuación mayor a 1 pto. Mide mortalidad a 30 días.

*ATS/IDSA 2019: Utilizar PSI junto con juicio clínico para decisión de ingreso hospitalario, sobre el CURB-65. *Neumosur: En ocasiones se tendrá
que evaluar puntos no considerados anteriormente como Sat < 92% o factores sociales que impidan adecuado tratamiento ambulatorio. Debe
prevalecer el juicio clínico.
 ATS (American Thoracic Society-ATS. 1993)

Nueve criterios de gravedad para orientar la decisión de hospitalización en la UCI.

 Criterios de hospitalización
Criterios de ingreso a sala (Neumosur)
- CURB-65 > 1 o CRB-65 ≥ 1.
- PSI III que no evoluciona favorablemente en 24 hrs.
- PSI IV o V.
- Contexto social no favorable
- Otros: Sat < 92%, deformación severa de caja torácica, enfermedad neuromuscular, afectación multilobar.

Criterios ingreso a UCI (neumonía grave)

ATS/IDSA (2019): 1 criterio mayor o 3 menores
- Mayores:
- Necesidad ventilación mecánica invasiva
- Shock séptico con necesidad de vasopresores
- Menores
- FR > 30 rpm
- PaO2/FiO2 ≤ 250.
- Hipotensión que requiere resucitación con fluidos enérgica
- Infiltrado multilobar
- Confusión o desorientación
- BUN > 20 mg/dL
- Leucopenia < 4.000 cel/uL
- Hipotermia < 36ºC
- Trombocitopenia < 100.000/uL
- CURB-65 (Neumosur): > 3 ptos también considera ingreso a UCI.
 Tratamiento
El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de
planteado el diagnóstico clínico SIN esperar el resultado de
la radiografía de tórax (Nivel de evidencia I Recomendación
A).

La neumonía es una infección respiratoria aguda en que se

ha demostrado que un retardo en el inicio del tratamiento
antibiótico se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y
muerte.
Tratamiento según agente causal
 Tratamiento
Ambulatorio para paciente sin comorbilidad (ATS 1):
- Primera línea: Amoxicilina 1g c/ 8 hrs.
- 1ra Alternativa: Doxiciclina 100 mg c/ 12 hrs.
- 2da Alternativa: Azitromicina 500 mg primeras 24 hrs y 250 mg c/ 24 hrs el resto de los días.
- Alternativa: Claritromicina 500 mg c/12 hrs o de liberación prolongada 1000 mg c/24 hrs.

Ambulatorio para el paciente con comorbilidad (ATS 2) (cardíaca, pulmonar, hepática, renal, DM, OH, malignidad)
- Terapia combinada: Betalactámico + Macrólido o Doxiciclina.
- B: Amoxicilina/Ac. clavulánico 500/125 mg c/8 hr o 875/125 mg c/12 hrs, Cefpodoxima 200 mg c/ 12 hrs o Cefuroxime 500 mg c/ 12
hrs.
- M: Azitromicina 500 mg primer día y 250 mg c/ 24 hrs los siguientes días, Claritromicina 500 mg c/12 hrs o Claritromicina liberación
prolongada 1000 mg c/24 hrs.
- Doxiciclina 100 mg c/ 12 hrs.
- Monoterapia: Fluoroquinolona respiratoria
- Levofloxacino 750 mg c/ 24 hrs, Moxifloxacino 400 mg c/ 24 hrs.

Los broncodilatadores no han demostrado contribuir a la recuperación de la NAC excepto si existen signos de obstrucción bronquial.
 Pronóstico
• En general, el cuadro clínico de la NAC suele mejorar en 2-3 días

• Según la causa de la neumonía y las características del huésped, la fiebre persiste entre 3 y 6 días, y la tos, alrededor de 1

semana.

• Los estertores crepitantes se pueden auscultar durante más de 1 semana en un tercio de los pacientes y, cuando la evolución es

favorable, la leucocitosis desaparece al cuarto día.

• Los signos radiológicos regresan mucho más lentamente, e incluso pueden empeorar durante los primeros días

• El término fallo de tratamiento o falta de respuesta en pacientes hospitalizados se observan dos patrones: progresión y deterioro

clínico, que habitualmente ocurre en las primeras 72 h; y ausencia o retraso en la consecución de criterios de estabilidad clínica.

• La neumonía de lenta resolución hace referencia a la persistencia de los infiltrados radiológicos a los 30 días del inicio del cuadro,

y alrededor del 20% de estos pacientes tienen una enfermedad distinta de la neumonía.
 Complicaciones
• Pleuritis
• Derrame pleural
• Resolución tardía
• Absceso pulmonar
• Empiema
• Pericarditis
• Artritis
• Endocarditis
 Prevención

• Factores de riesgo
• Vacunas
• Profilaxis cuidadores y personal a cargo de AM.
 Prevención
• Prevención de la NAC Vacuna contra Virus Influenza Recomendada anualmente para
los adultos de 65 años y más (Nivel de evidencia I Recomendación A).

• Vacuna contra Streptococcus pneumoniae Indicada en adultos mayores de 65 años. La

vacunación para este grupo está incluida en el programa nacional de inmunización. Si
no la ha recibido, ésta debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio.

• Vacunas contra el COVID 19

 Caso clínico
Paciente de sexo masculino, edad 67 años, con antecedentes de HTA en tto, es traído
por su hija, con quien vive, a servicio de urgencia de atención primaria de alta
resolutividad. Refiere que le “cuesta respirar y tiene mucha tos con expectoración”,
la tos se presenta durante todo el día y en los últimos 2 días se encuentra
inapetente. Niega inmunizaciones, alergias, hábito tabáquico y fiebre.

Al examen físico destaca paciente ectomorfo, CLOTE, disneico, normocardico (80

latidos por minuto), eupneico (16 respiraciones por minuto) saturando 94% con Fio2
ambiental, normotenso 110/70 mmhg, afebril. A la auscultación cardíaca RR2TSS, a la
auscultación respiratoria MP disminuido, con crépitos lóbulo inferior derecho.

Se solicita exámenes DESTACAN: BUN 10mg/dl; hemograma: Leucocitosis. RX tórax

PA LAT: se observa foco de condensación en lóbulo inferior derecho.

VALORACIÓN CURB65: 1

Se diagnostica NAC CURB65 1

 CASO CLÍNICO
Indicaciones manejo ambulatorio:
reposo en el hogar, mantener hidratación vía oral, alimentación a tolerancia y fraccionada, ventilación adecuada, no
exponerse a cambios de temperatura, limitar las visitas, evitar calefacción con altos contaminantes, lavado de
manos frecuente y uso de mascarillas (entorno).

farmacológico:
Con Amoxicilina+ácido clavulánico 500/125 mg c/8 hr o 875/125 mg c/12 hrs.

Control: para evaluar signos y síntomas en 48 horas, si hay mejoría completar tratamiento y control en 7 días.

S.O.S: si el cuadro no presenta mejoría en 2 días, si se complica o agravan los síntomas, si aparecen nuevos signos y
síntomas, acudir a urgencias.

Posterior: remisión de cuadro agudo, administración de vacunas contra influenza, neumococo y COVID 19 según
PNI y ampliado o estacional.
 Bibliografía
• Martínez, C. J. Á. (s/f). NEUMONÍAS: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Neumomadrid.org. Recuperado el 12 de junio de 2023, de

https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogix_1._neumonias-concepto.pdf

• Borstnar, C. R., & Cardellach, F. (Eds.). (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna (19a ed.). Elsevier.

• Norris, T. L. (2020). Porth. Fundamentos de fisiopatología (5a ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

• BrandingBox. (s/f). Asociación Neumosur. Neumosur.net. Recuperado el 10 de junio de 2023, de https://www.neumosur.net/

• (S/f). Bibliotecaminsal.cl. Recuperado el 10 de junio de 2023, de

http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Neumonia-Adquirida-adultos-de-65-a%C3%B1os-y-m%C3%A1s.pdf

• (S/f-b). Minsal.cl. Recuperado el 10 de junio de 2023, de https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2016/03/GPC-IRA-MENORES-5-a%C3%B1os.pdf

• DÍAZ, A., LABARCA, J., & Al, C. P. (2005). Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 117-131.

• Lewis, S. M. (2004). Enfermería Medico quirúrgica. Madrid: ELSEVIER.

PREGUNTAS