Curso de Acciones Escenciales

ACCIONES
ESCENCIALES
PARA LA
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
*Cupo Limitado*
Seguridad del Paciente
La seguridad del paciente es un grave problema de salud

pública mundial.
Se estima que el riesgo de morir en un viaje en avión es de 1/3

000 000, mientras que el riesgo estimado de morir por un
accidente médico prevenible mientras se recibe atención
médica es de 1/300.
Las industrias con mayor riesgo percibido, como la aviación y

la nuclear, tienen un historial de seguridad mucho mejor que el
de la atención sanitaria.
10 Datos sobre Seguridad del Paciente
1: Uno de cada 10 pacientes sufre daños mientras recibe

atención hospitalaria
Las estimaciones muestran que en los países de ingresos altos

hasta 1 de cada 10 pacientes sufre daños mientras recibe
atención hospitalaria. Esos daños pueden deberse a diversos
eventos adversos, y cerca del 50% de ellos se consideran
prevenibles.
2: Los eventos adversos por falta de seguridad en la atención

son probablemente una de las 10 causas principales de
muerte y discapacidad en el mundo
Los eventos adversos por falta de seguridad en la atención son

probablemente una de las 10 causas principales de muerte y
discapacidad en el mundo. Datos recientes indican que cada año
se producen 134 millones de eventos adversos por falta de
seguridad en la atención recibida en hospitales de los países de
ingresos bajos y medianos, y que 2,6 millones de ellos resultan
mortales.
3: Cuatro de cada 10 pacientes sufren daños en la atención
primaria y ambulatoria
A nivel mundial, hasta cuatro de cada 10 pacientes sufren daños

mientras reciben atención primaria y ambulatoria, y se
considera que hasta un 80% de esos daños son prevenibles. Los
errores más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico
y la prescripción y uso de medicamentos.
Los daños sufridos en la atención primaria y ambulatoria a

menudo llevan a la hospitalización. En los países de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE), el daño a los pacientes puede representar más del 6%
de los días de hospitalización y más de 7 millones de ingresos.
4: Al menos 1 de cada 7 dólares canadienses se gasta en

tratar daños sufridos por los pacientes en la atención
hospitalaria
El 15% del gasto y las actividades hospitalarias en los países de

la OCDE es resultado directo de eventos adversos, siendo los
más onerosos las tromboembolias venosas, las úlceras de
decúbito y las infecciones.
El costo total estimado de los daños asciende en esos países a

billones de dólares estadounidenses (US$) cada año.
5: Invirtiendo en seguridad del paciente se pueden conseguir

ahorros significativos
En los Estados Unidos de América, mejoras focalizadas de la

seguridad lograron un ahorro estimado de US$ 28 000
millones en los hospitales de Medicare entre 2010 y 2015.
Si se hace bien, puede reducir la carga del daño hasta en un

15%, ahorrando miles de millones de US$ cada año, lo que
supone una muy buena rentabilidad de la inversión.
6: La falta de seguridad en las prácticas de medicación y los
errores de medicación causan daños a millones de pacientes
y cuestan miles de millones de US$ cada año
El costo mundial de los errores de medicación se ha estimado

en US$ 42 000 millones, sin contar las pérdidas salariales y de
productividad ni los costos de la atención sanitaria. Esto
representa casi el 1% del gasto sanitario mundial.
Los errores de medicación pueden ocurrir cuando las prácticas

de prescripción, almacenamiento, preparación, dispensación,
administración y control se ve afectadas por la debilidad de los
sistemas de medicación o por factores humanos como la fatiga,
las malas condiciones de trabajo o la escasez de personal.
7: Los diagnósticos incorrectos o tardíos son una de las
causas más frecuentes de daño a los pacientes y afectan a
millones de ellos
Amplias investigaciones port mortem realizadas en los Estados

Unidos de América en los últimos decenios han demostrado que
los errores diagnósticos contribuyen a aproximadamente un
10% de las muertes de pacientes. Además, el examen de las
historias clínicas demuestra que los errores diagnósticos
representan entre el 6 y el 17% de los eventos causantes de
daños que se producen en los hospitales.
8: Las infecciones nosocomiales pueden llegar a afectar al
10% de los pacientes hospitalizados
De cada 100 pacientes hospitalizados, 7 en los países de

ingresos altos y 10 en los de ingresos bajos y medianos
contraerán una o más infecciones relacionadas con la atención
sanitaria.
Se estima que las personas infectadas por Staphylococcus

aureus resistente a la meticilina, bacteria cada vez más
frecuente en los hospitales y que es resistente a la mayoría de
los antibióticos, tienen un 64% más de probabilidades de morir
que las personas con infectadas por S. aureus no resistente.
Independientemente del nivel de ingresos de un país, diferentes

tipos de intervenciones, entre ellas la higiene adecuada de las
manos, pueden reducir las tasas de infecciones relacionadas con
la atención sanitaria hasta en un 55%.
9: Cada año mueren más de 1 millón de

pacientes por complicaciones quirúrgicas
La falta de seguridad en la atención quirúrgica

causa complicaciones en hasta un 25% de los
pacientes.
Casi 7 millones de pacientes quirúrgicos sufren

cada año complicaciones significativas, y 1 millón
de ellos mueren durante la intervención o
inmediatamente después de ella.
10: La exposición a la radiación con fines médicos es un

problema de salud pública y de seguridad del paciente
Cada año se realizan en el mundo más de 3600 millones de
radiografías, aproximadamente un 10% de ellas en niños.
Además, se efectúan más de 37 millones de pruebas de
medicina nuclear y 7,5 millones de procedimientos
radioterapéuticos. El uso inadecuado o inexperto de la radiación
con fines médicos puede poner en riesgo la salud, tanto de los
pacientes como del personal.
En los errores de irradiación se ven implicados casos de

sobreexposición a la radiación y de identificación errónea del
paciente o de la zona irradiada. En una revisión de los datos
publicados durante 30 años sobre la seguridad de la radioterapia
se estima que la incidencia general de errores es de alrededor de
15 por cada 10 000 tratamientos.
Seguridad del Paciente
¿Qué es la seguridad del paciente?

La seguridad del paciente es una disciplina de la atención de la
salud que surgió con la evolución de la complejidad de los
sistemas de atención de la salud y el consiguiente aumento de
los daños a los pacientes en los centros sanitarios.
Su objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores y daños

que sufren los pacientes durante la prestación de la asistencia
sanitaria. Una piedra angular de la disciplina es la mejora
continua basada en el aprendizaje a partir de los errores y
eventos adversos
Como resultado de la articulación con otras organizaciones
e instituciones, una de las funciones estratégicas del
Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos
de Atención Médica (SiNaCEAM), y del trabajo
colaborativo con la Dirección General de Calidad y
Educación en Salud, surge el desarrollo y publicación
conjunta de las Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente (AESP), primer paso hacia el Modelo de
Complementariedad Acreditación – Certificación
Modelo del
Consejo de Salubridad General
AESP + MCSG
Sección 2 Sección 3
Sección 1 Sección 4
Sistema Sección 5
Acciones Básicas Sistemas Críticos Atención
Organizacional Gestión de la
para la Seguridad para la Seguridad Centrada en el
de Calidad y Organización
del Px del Px Paciente
Seguridad del Px
MISP 1
MMU
MISP 2 ACC
MISP 3
PCI QPS MCI
MISP 4
MISP 5 SAD
FMS
MISP 6
Sección 1
Acciones Básicas para la Seguridad del Px
• Acción Esencial para la Seguridad del Paciente
MISP 1. Identificar Correctamente a los 1
Pacientes Identificación Correcta del Paciente
MISP 2. Mejorar la Comunicación 2
Efectiva Identificación Correcta del Paciente
MISP 3. Mejorar la Seguridad de los 3
Medicamentos de Alto Riesgo Seguridad en el Proceso de Medicación
MISP 4. Garantizar Cirugías en el Lugar • Acción Esencial para la Seguridad del Paciente
Correcto, con el Procedimiento Correcto 4
y al Paciente Correcto Seguridad en los Procedimientos
MISP 5. Reducir el Riesgo de
Infecciones Asociadas a la Atención 5
Reducción del Riesgos de Infecciones Asociadas a
Medica la Atención de la Salud (IAAS)
MISP 6. Reducir el Riesgo de Daño al 6
Paciente por Causa de Caídas Reducción del Riesgo del Daño al Paciente por
Causa de Caídas
Marco Legal
SiNaCEAM DGCES AESP
• Primer paso hacia el Modelo de Complementariedad Acreditación Certificación.
• Acuerdo que declara la obligatoriedad de la implementación de las “Acciones Esenciales para

la Seguridad del Paciente”, en todos los establecimientos de Atención Médica del Sistema
Nacional de Salud.
[Acuerdo CSG 60/06.03.17]
Publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 08 de septiembre de 2017.
Marco Normativo
Acciones Esenciales
de Seguridad del Paciente 7. Registro de Eventos
Adversos
5. Reducción del Riesgo de

Infecciones Asociadas a la
Atención de la Salud
(IAAS)
1. Identificación 3. Seguridad en el
8. Cultura de Seguridad
Correcta de los Proceso de Medicación
del Paciente
Pacientes
6. Reducción del Riesgo

2. Comunicación Efectiva de Daño al Paciente por
Caídas
Calidad
4. Seguridad en los
Procedimientos

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ACCIONES

La seguridad del paciente es un grave problema de salud

Se estima que el riesgo de morir en un viaje en avión es de 1/3

Las industrias con mayor riesgo percibido, como la aviación y

1: Uno de cada 10 pacientes sufre daños mientras recibe

Las estimaciones muestran que en los países de ingresos altos

2: Los eventos adversos por falta de seguridad en la atención

Los eventos adversos por falta de seguridad en la atención son

A nivel mundial, hasta cuatro de cada 10 pacientes sufren daños

Los daños sufridos en la atención primaria y ambulatoria a

4: Al menos 1 de cada 7 dólares canadienses se gasta en

El 15% del gasto y las actividades hospitalarias en los países de

El costo total estimado de los daños asciende en esos países a

5: Invirtiendo en seguridad del paciente se pueden conseguir

En los Estados Unidos de América, mejoras focalizadas de la

Si se hace bien, puede reducir la carga del daño hasta en un

El costo mundial de los errores de medicación se ha estimado

Los errores de medicación pueden ocurrir cuando las prácticas

Amplias investigaciones port mortem realizadas en los Estados

De cada 100 pacientes hospitalizados, 7 en los países de

Se estima que las personas infectadas por Staphylococcus

Independientemente del nivel de ingresos de un país, diferentes

9: Cada año mueren más de 1 millón de

La falta de seguridad en la atención quirúrgica

Casi 7 millones de pacientes quirúrgicos sufren

10: La exposición a la radiación con fines médicos es un

En los errores de irradiación se ven implicados casos de

¿Qué es la seguridad del paciente?

Su objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores y daños

SiNaCEAM DGCES AESP

• Primer paso hacia el Modelo de Complementariedad Acreditación Certificación.

• Acuerdo que declara la obligatoriedad de la implementación de las “Acciones Esenciales para

5. Reducción del Riesgo de

6. Reducción del Riesgo

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