Sistema Integrado de Urgencias Medicas. Ciudad Habana.

Ventilación Mecánica:
Vigilancia y monitoreo

MsC. Dr. Luis M. Valdespino

 VENTILACION MECÁNICA

• Es un método terapéutico que permite

suplir la función ventilatoria pulmonar
hasta tanto regrese la causa que
originó la disfunción pulmonar. Por ello
se aplica en la insuficiencia respiratoria
aguda de cualquier causa.
 CLASIFICACION
La VM puede ser invasiva o no invasiva,
dependiendo del aislamiento de la vía
aérea.
Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial,
tenedor nasales o tubo endotraqueal en la
faringe.
Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o
traqueotomía
NO INVASIVA
INVASIVA
 Indicaciones de la VMA
• De origen pulmonar
TO: Asma bronquial, EPOC y Broncopatías
TR: Fibrosis pulmonar, Enfisema y Derrames
TV/P: Distres Resp. Ag., Neumonías, TEP,
E.A.P., Atelectasias, Neumotórax

• De origen extra pulmonar

Narcóticos, AVE, Hipoxia, Edema cerebral,
Relajantes musculares, Hipocaliemias,
S.G.Barré, Miastenia Gravis, Polineuropatías

Tratándose de un proceder terapéutico para la resucitación

y mantenimiento de la vida, no tiene contraindicaciones.
 Criterios generales para la
aplicación de soporte ventilatorio

• Clínicos
• Hemogasométricos
• De mecánica pulmonar
• Radiológicos
• Combinación de dos o más de ellos
 Criterios clínicos
• Apnea
• Bradipnea o Polipnea superior a 35-40
respiraciones/minuto
• Cianosis importante o progresiva
• Inconciencia
• Signos de hipoxemia grave
• Signos de hipercapnia
• Tos débil
• Dificultad para expectorar, o secreciones
retenidas en la orofaringe
 VENTILACIÓN ARTIFICIAL
MECÁNICA
Es el proceder mediante el cual se
insufla aire en las vías aéreas a
través de un equipo creado por el
hombre llamado ventilador el cual
interactúa con el paciente que se
acopla a este y que funciona con
flujo, tiempo, presión y volumen.
 VENTILACIÓN ARTIFICIAL
MECÁNICA
CLASIFICACIÓN
DE LOS
VENTILADORES
Ciclados por
presión.
Ciclados por
volumen.
Mixtos
 Fijación de parámetros
Modalidad ventilatoria

FiO2

Frecuencia respiratoria

Volumen Tidal (VT)

Ti – Te

Capnometría

Niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP)

PARÁMETROS EMPLEADOS EN
VENTILACIÓN MECÁNICA
• FiO2 Fracción inspirada de oxÍgeno concentraciones por
encima del 50% se pueden considerar tóxicas.
• VT Volumen tidal o volumen corriente es el volumen que entra
y sale del pulmón en cada ciclo respiratorio, este debe ser
entre 6-8 ml Kg
• Fr Frecuencia respiratoria es la periodicidad con la que se
produce un ciclo respiratorio en un minuto.
• VM Volumen minuto es el producto del VT por la frecuencia
respiratoria.
• V Flujo inspiratorio es la velocidad con la que se introduce un
volumen en el pulmón L/min.
• Pmax Es la presión máxima alcanzada durante la introducción
de un volumen en el pulmón.
• PEEP Presión positiva espiratoria final
ANATOMÍA APARATO RESPIRATORIO
• Vol. de ventilación pulmonar, Vol. Corriente, Vol. Tidal
• Volumen de aire inspirado y espirado en cada respiración normal
• Vol. Normal =500 ml Vt =6-8ml/kg

• Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI)

• Volumen adicional de aire que puede ser inspirado sobre el volumen de
ventilación pulmonar
• Vol. Normal = 3000 ml

• Volumen de Reserva Espiratoria (VRE):

• Cantidad adicional de aire que se puede espirar en espiración forzada al final
de una espiración normal
• Vol. Normal = 1100ml

• Volumen residual (VR):

• Volumen de aire remanente en los pulmones tras una espiración forzada
• Vol. Normal = 1200 ml
• Capacidad Inspiratoria: (CI)
• Cantidad de aire que una persona puede inspirar, comenzando al final de una
espiración normal y distendiendo los pulmones al máximo.
• CI = VT + VRI = 3500ml

• Capacidad funcional residual (CFR):

– Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal
• CFR = VRE + VR = 2300ml

• Capacidad vital: (CV)

• Cantidad de aire que una persona puede eliminar en espiración forzada,
después de haberlos llenados al máximo
• CV = VRI + VT + VRE =4600 ml

• Capacidad pulmonar total: (CPT)

• Volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar con un esfuerzo
inspiratorio máximo
• CPT = VT + VRI + VRE + VR =5800 ml
 IMPORTANCIA CFR
• 1- Proporciona aire a los alvéolos para
oxigenar la sangre entre dos
respiraciones
• 2- Mantener cifras estables de pO2,
pCO2 y Ph
• 3- Mantiene distendidos los alvéolos
• 4- CPAP y PEEP mejoran la CFR
• Espacio Muerto Anatómico
Parte del aparato respiratorio que no participa en
el intercambio gaseoso (desde vía aérea superior
hasta los bronquiolos respiratorios)

• Espacio Muerto Alveolar

Volumen de gas que alcanza los alvéolos mal
prefundidos o no perfundidos (Hay ventilación y
no perfusión)

• Espacio Muerto Fisiológico

Suma del espacio muerto anatómico más el alveolar

• Espacio Muerto Mecánico

Conjunto de tubos y conexiones que se interponen
entre la vía aérea y el paciente (Donde se separa el
aire inspirado y el espirado)
Componentes del monitoreo:

•Valoración general del paciente.

•Monitorización fisiológica.

•Evaluación del sistema paciente –

ventilador.
Márquez capote, E . Monitoreo durante la ventilación. En: Márquez capote, E.
Manual de cuidados respiratorios y ventilación mecánica. 2005:140-52.
Valoración general del paciente.

Examen físico (Sistema respiratorio).

-Uso de musculatura accesoria ( esternocleidos,
respiración alternante-aumento de trabajo respiratorios)

-Taquipnea (Disminución de Vt- fatiga Muscular).

-Aleteo nasal (aumento trabajo respiratorio).

-Pulso Paradójico (Hiperinsuflacion).

-Taquicardia, arritmias (Hipoxemia)

Márquez capote, E . Monitoreo durante la ventilación. En: Márquez capote, E.

Manual de cuidados respiratorios y ventilación mecánica. 2005:140-52.
Monitoreo fisiológico:

Valoración de la Oxigenación.

-Oximetria de Pulso.

o Proceder no invasivo y seguro.

o Permite estimar la SaO2 en un lecho vascular
pursatil.
o Presenta limitaciones en su exactitud.
Márquez capote, E . Monitoreo durante la ventilación. En: Márquez capote, E.
Manual de cuidados respiratorios y ventilación mecánica. 2005:140-52.
Correlación entre la saturación de
oxígeno y la PaO2

Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med.

1999 Jan; 17 (1): 59-67.
Ventajas de la Oximetría de Pulso :
o Proporciona una monitorización instantánea, continua y no
invasiva.

o No requiere de un entrenamiento especial. Es fácil de usar.

o Es fiable en el rango de 80-100% de saturación que es el

más interesante en la práctica clínica.

o Además informa sobre la frecuencia cardiaca y puede

alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos.

o Es una técnica barata y existen aparatos portátiles muy

manejables.

o Asequible en Emergencia móvil.

 Actuación según % de Saturación
% Saturación Actuación
95 % No actuación inmediata.

95-90 % Oxigenoterapia y monitorización de la respuesta al

mismo, según ésta, valorar derivación al hospital. Los
pacientes con enfermedad respiratoria crónica toleran
bien saturaciones en Torno a estos valores.

< 90 % Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia+

tratamiento y traslado al hospital.

< 80 % Valorar intubación y ventilación mecánica.

En niños con < 92%: Remitir al hospital aunque presenten mejoría con maniobras
iníciales, por ser más incierta su respuesta al tratamiento.

Noguerol Casado MJ, Seco González A. Pulsioximetría.

Atención Primaria en la Red. Disponible online: www.fisterra.com
Presión Inspiratoria Pico (PIP): Llamada
también Presión Pico de Insuflación o P1, no es más
que la Presión Positiva (por encima de la presión
atmosférica) generada por el ventilador en una vía
aérea abierta .

La elevación brusca de la PIP, dependerá de la

disminución de la Compliance Pulmonar o del
aumento de la Resistencia de la Vía Aérea.
 CURVA DE PRESIÓN

VENTILACIÓN MECÁNICA
Paw

Presión supratmosférica

Inspiración Espiración
Presión atmosférica
Tiempo
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Paw
Presión supratmosférica
Espiración
Presión atmosférica
Tiempo
Inspiración
Presión subatmosférica
 VENTILACIÓN
VENTILACIÓNMECÁNICA
MECÁNICA
La Inspiración se divide en dos fases :
Fase de Insuflación ( 1 ) : Se produce la entrega
de gas a los pulmones. La Presión Pico resultante
dependerá de la Resistencia y Compliance del
Paw P pico
paciente, así como de los ajustes de VT y flujo
P plateau realizados en el respirador.
La curva de flujo representa un patrón de flujo
constante, en el que se mantiene durante toda la
la insuflación un valor estable de flujo con igual
1 2
comienzo y fin a pesar de las posibles variaciones
Inspiración en las características mecánicas del paciente.
Tiempo

V Flujo Fase de Pausa o Plateau Inspiratorio ( 2 ) :

Inspiratorio Se caracteriza por un flujo cero, donde se mantiene
1 2 en los pulmones el volumen entregado durante
la insuflación. La presión en la vía aérea desciende
y se mantiene estática, como una meseta, mientras
transcurre la Fase de Plateau.
 VENTILACIÓN
VENTILACIÓNMECÁNICA
MECÁNICA

En la Espiración, el volumen de gas sale

libremente al exterior. El vaciado pulmonar se
produce de una forma pasiva, no
interviniendo activamente el ventilador en
Paw esta fase.
 El flujo durante la fase espiratoria está
 originado por la retracción del pulmón y caja
 torácica, que expelen el gas hacia el exterior,
 siendo la combinación de la resistencia de la
 vía aérea del paciente y la del ventilador los
Espiración Tiempo
 determinantes del flujo espiratorio.
 La presión en la vía aérea se va aproximando
 a la presión atmosférica hasta que
V
Tiempo  desaparece el gradiente entre ambas.
 En ocasiones, el flujo al final de la espiración
Flujo Espiratorio
 puede no llegar a cero, debido a una PEEP
 intrínseca originada por una patología
 pulmonar previa.
Se recomienda evitar que la PIP, ascienda por
encima de 35 cms de H20, para proteger el
pulmón y eviar el daño pulmonar.
Causas comunes de elevación brusca de
la PIP:
a.- Oclusión de la vía aérea o TET por
secreciones acumuladas

b.- Acodadura del TET

c.- Bronco constricción aguda

d.- Neumotórax a tensión

e.- Edema pulmonar u otras afectaciones

del parénquima pulmonar.
 Presión Meseta: También llamada presión
plateau, presión pausa o P2; se produce cuando
cesa el flujo al final de la inspiración y la válvula
espiratoria permanece cerrada, los pulmones se
mantienen insuflados y se produce una mejor
distribución de los gases en los alvéolos .

La Presión Meseta solo se eleva cuando hay

disminución de la compliance alveolar y
permanece sin importantes modificaciones
cuando hay aumento de la resistencia en las
vías aéreas.
Presión Espiratoria: Llamada también
P3, o presión al final de la espiración, es la
presión que existe en el circuito respiratorio al
final de la fase espiratoria.
 Monitoreo fisiológico: (Cont.)

Valoración de la ventilación.

-Capnometría. (EtCO2)

o Proceder no invasivo, seguro y fiable.

o Permite la medición del C02 expirado.
o Presenta valor en cuanto a parámetros
ventilatorios, metabólicos y sistémicos

Navarrete Zuazo, V. Medición de la Co2 expirado. Capnografía. En:

Caballero López, C. Terapia Intensiva. T II. 2da ed. ECIMED. 2007: 470-79.
Fase I: línea de base inspiratoria. Línea horizontal corresponde a la espiración del
espacio muerto anatómico, no ha realizado intercambio y no tiene mayor concentración
de CO2.
Fase II: flujo espiratorio. Aumento de la concentración de CO2 espirado y al inicio
del vaciado de los primeros sectores alveolares.
Fase III: Meseta espiratoria. vaciado de los alveolos, la concentración de Co2
debería ser constante. En ocasiones es ligeramente ascendente.
Fase IV: Flujo inspiratorio. Comienzo de la inspiración, se realiza el lavado de Co2
por los gases frescos.
¿Que tener en cuenta?

•Línea de base.

•Altura, frecuencia, ritmo y forma de

las ondas individuales.

•Cambio de estos parámetros a

través del tiempo (Valores).
Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria
mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
 Identificar y analizar la línea base

A B

INTERPRETACION DEL CAPNOGRAMA

A- Reinhalando CO2 como cuando se disminuye el flujo de gases

frescos o cuando existe incompetencia de la válvula espiratoria en un
sistema circular. (El paciente inhala el CO2 depositado en el circuito de la
respiración anterior)

B- Absorbedor de Co2 no está funcionando se elevará

progresivamente la línea de base
Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria
mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
 Identificar y analizar la línea base

INTERPRETACION DEL CAPNOGRAMA

-Onda oscilante durante la fase inspiratoria es el resultado de la

contracción y relajación del corazón y de los grandes vasos contra el
pulmón.
Los factores que predisponen al desarrollo de estas oscilaciones están
relacionados con la presión intratorácica, relación pulso/respiración,
capacidad vital/tamaño cardíaco, tiempo inspiratorio/espiratorio,
volumen corriente y relajación muscular.
Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria
mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
 Altura, frecuencia, ritmo y forma de las
ondas individuales.
A B

INTERPRETACION DEL CAPNOGRAMA

A- Obstrucción bronquial. La combinación de alvéolos que se vacían

rápida y lentamente es característica de las enfermedades obstructivas del pulmón
tales como el asma y la bronquitis crónica.

B- Broncoespasmo o acodadura del TOT.

Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria

mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
 Broncoespasmo

Obsérvese el capnograma típico con una meseta alveolar con pendiente

aumentada (reflejado a menudo en el monitor como “meseta en
escalones”) que le confiere una forma de “aleta de tiburón”.
Díez-Picazo LD et al. La capnografía en los servicios de emergencia médica.
SEMERGEN. 2009;35(3):138-43
 Altura, frecuencia, ritmo y forma de las
ondas individuales.
A B

INTERPRETACION DEL CAPNOGRAMA

A- Dip o hendidura en la fase III. Comienzo de una ventilación

espontánea.

B- Curare cleft. Pacientes parcialmente paralizados o que respiran en

forma no sincronizada con el ventilador

Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria

mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
Altura, frecuencia, ritmo y forma de las
ondas individuales.

INTERPRETACION DEL CAPNOGRAMA

Válvula espiratoria defectuosa. Defasaje del capnograma.

Navarrete Zuazo, V. Medición de la Co2 expirado. Capnografía. En:

Caballero López, C. Terapia Intensiva. T II. 2da ed. ECIMED. 2007: 470-79.
 Otras alteraciones de las ondas.
Fase III horizontal con un aumento de la
EtCO2.
•Embolismo pulmonar
•Disminución del volumen minuto
cardíaco
•Hipovolemia
•Aplicación de PEEP
•Gran espacio muerto (bulla, enfisema)

Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria

mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
Cambio de estos parámetros a través del
tiempo (Valores).
Desaparición de valores de Co2. Valor 0.

INTERPRETACION DEL CAPNOGRAMA

•Intubación esofágica..
•Extubacion.
•Desconexión del circuito del ventilador.
•Malfunción del ventilador.
•Obstrucción total del tubo endotraqueal.
Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria
mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
Cambio de estos parámetros a través del
tiempo (Valores).
Disminución súbita sin llegar a cero
•Pérdida a nivel del circuito del ventilador o del
tubo endotraqueal.

•Obstrucción parcial del tubo endotraqueal.

•Evento cardiopulmonar (aumento del gradiente

PaCO2-EtCO2).

•Hiperventilación severa.
Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria
mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
Cambio de estos parámetros a través del
tiempo (Valores).
Decremento gradual

•Hiperventilación

•Disminución de la temperatura

•Disminución progresiva del volumen

intravascular

Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria

mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
Cambio de estos parámetros a través del
tiempo (Valores).
Aumento de los niveles de EtCO2

Aumento brusco
•Administración de bicarbonato de sodio
•Liberación de un torniquete en miembros
inferiores

Aumento gradual
•Elevación de la temperatura corporal
•Hipoventilación
Lovesio, C. Monitoreo en el paciente en asistencia respiratoria
mecánica. En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ta. Ed. El Ateneo. 2006:506-50
La elevación súbita y sostenida del EtCO2 es
una alerta precoz de recuperación de la
circulación espontánea, debida a un aumento
de perfusión no relacionada con el masaje
cardíaco.
Algunos estudios indican que el EtCO2 inicial está
elevado en las paradas de origen respiratorio
respecto a las primariamente cardíacas (por
fibrilación ventricular u otras arritmias) pudiendo
ayudar en la valoración del mecanismo
subyacente.

Gmec S, Lah K, Tusek-Bunc K. Difference in end-tidal CO2 between asphyxia

cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac
arrest in the prehospital setting. Crit Care. 2003;7:R139-44.

Berg RA, Henry C, Otto CW, et al. Initial end-tidal CO2 is markedly elevated during
cardiopulmonary resuscitation after asphyxial cardiac arrest. Pediatr Emerg Care.
1996;12:245-8.
Puede emplearse para controlar más estrechamente
la ventilación mecánica de los pacientes intubados,
que son especialmente sensibles a las fluctuaciones
de CO2, como los pacientes con sospecha de HTIC
(secundaria a traumatismo craneoencefálico o
accidente cerebrovascular), evitando tanto la
hipoventilación como la hiperventilación que
agravaría su situación clínica.
Helm M, Schuster R, Hauke J, et al. Tight control of prehospital ventilation by
capnography in major trauma victims. Br J Anaesth. 2003;90:327-32.

Un valor adecuado de norventilacion será entre 32–38 mm

Hg de EtCO2. Esto teniendo en cuenta la diferencia entre
PaCO2 y EtCO2 ( 1-5 mmHg menor) en condiciones
normales de la membrana alveolo-capilar.
Márquez capote, E . Monitoreo durante la ventilación. En: Márquez capote, E.
Manual de cuidados respiratorios y ventilación mecánica. 2005:140-52.
Ventajas:
Puede emplearse en cualquier paciente de manera muy
sencilla.

Su aplicación clínica más relevante y con mayor evidencia

científica hasta la actualidad es la confirmación de la correcta
colocación del TET, así como la detección precoz de la
extubación accidental durante el traslado.

Puede emplearse para mejorar el control de la ventilación

mecánica durante el traslado, lo que es especialmente
importante en los pacientes sensibles a las fluctuaciones de
CO2.

Sugerimos su uso como monitor de perfusión durante la

RCP.
MEAN (presión media)
La presión media en la vía aérea (Paw) es el promedio de
presiones en la vía aérea durante una respiración completa.

PEEP
Presión positiva al final de la expiración que se utiliza para
calcular ala Compliance (Crs) o distensibilidad del conjunto
tórax-pulmón. No utilizarla en patologías que producen
hiperinsuflacion dinámica como asma (auto PEEP)

VM (volumen minuto)
Es el volumen minuto y debe mantenerse entre 6-8 l/min,
aunque lo mas importante es su valor en dependencia del
volumen tidal (6-8 ml/kg) prefijado y la FR evitando valores
mayores evitamos el “volutrauma.”
Evaluación del sistema paciente – ventilador.
Sonidos respiratorios.
FR espontanea y volúmenes respiratorios.
Movimientos respiratorios y sincronía toraco-abdominal
Color de la piel.
Nivel de conciencia.
Posición y fijación del TOT.
Presión del coff (15-20 cmH2O o 6-8 ml de aire)
Respuesta al tratamiento post ventilación.
Vigilancia de la oxigenación y ventilación.

Márquez capote, E . Monitoreo durante la ventilación. En: Márquez capote, E.

Manual de cuidados respiratorios y ventilación mecánica. 2005:140-52.
 Ventilación con CPAP nasal
• Pproporciona una presión positiva a la vía aérea
facilitando la mecánica respiratoria del paciente;
es decir aumenta la ventilación alveolar sin
requerir la creación de una vía artificial.
• OBJETIVOS:Mejorar la calidad de vida del
paciente mediante el aumento de su capacidad
ventilatoria.
• Disminuir la fatiga muscular manteniendo el
soporte ventilatorio adecuado.
• Proporcionara descanso muscular; aumentando
la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a
disminuir el riesgo de atélectasias
 Ventilación con BIPAP
BIPAP
• Modalidad que permite la sincronización
con la respiración espontánea del
paciente mediante un “trigger” de flujo
muy sensible, así como la compensación
de las fugas alrededor de la mascarilla. Es
la modalidad de uso más generalizado
para todo tipo de pacientes
 Ventilación asistida proporcional
• VSP

• Modalidad asistida en que se programa una

proporción de ayuda al esfuerzo inspira torio del
paciente; de esta manera el paciente recibe una
presión de soporte proporcional a sus
necesidades en cada ciclo respiratorio. Es la
modalidad ventilatoria más moderna,
recientemente incorporada en adultos