TRAUMA

RAQUIOMEDULAR
Objetivos de la clase
• Conocer la epidemiologia del trauma raquiomedular
• Reconocer la definición del trauma raquiomedular
• Aplicación de casos clínicos asociados al trauma raquiomedular.
 ¿Que es un Trauma Raquiomedular?
• Corresponde a toda lesión
producida por un agente externo:
que afecta conjunta o
aisladamente las diferentes
estructuras de la columna
vertebral (osteoligamentosas,
cartilaginosas, musculares,
vasculares, meníngeas y
medulares).
• Producto de uno de los siguientes
biomecanismo de acción.
Epidemiologia del problema.
• Se estima que la incidencia es de entre 20 a 30 casos/año por cada
millón de habitantes, siendo los varones de edades comprendidas
entre los 25 y los 35 años de edad, el tramo más afectado. Las causas
más frecuentes son los accidentes automovilísticos (48%), las caídas
(16%), la violencia (12%), los accidentes deportivos (10%) y otras
causas (14%).
 Medula espinal
• Es una prolongación del tronco cerebral.
• Es el conducto a través del cual viaja la
información entre el cerebro y el cuerpo, esta
diseñada como eje transmisor, regulador y
modulador de múltiples funciones neurológicas.

• La lesión medular aguda es un proceso dinámico,

evolutivo y multifásico a partir del momento en
que se produce el traumatismo por ello el
objetivo sobre el manejo del daño espinal esta
orientado a reducir el déficit neurológico
resultante y prevenir alguna perdida adicional de
la función neurológica.
MEDULA ESPINAL
• El nivel mas frecuente de lesión es la región cervical media baja, el
siguiente es la unión toracolumbar, coincidiendo estos niveles con las
áreas de mayor movilidad de la columna espinal.

• En un paciente con sospecha de daño espinal, la columna debe ser

inmovilizada para prevenir el daño neurológico y la anatomía de la
lesión debe ser analizada como primer paso al momento de proveer
un tratamiento efectivo.
TRAUMA RAQUIOMEDULAR
• Debe ser sospechado en las victimas de
accidente de trafico de alta velocidad,
personas sometidos a traumatismos severo,
aquellos que han caído por las escaleras o
que se han dañado al zambullirse en el
agua, personas con trauma menor que
refieran dolor espinal y/o que presentan
síntomas sensitivos o motores y en las
personas que han sufrido un traumatismo y
que posteriormente han quedado con
compromiso de conciencia debe asumirse
que padecen un TRM hasta no probar lo
contrario.
• De los pacientes con traumatismos mayores, el 5% presenta
inestabilidad a nivel de la columna cervical, de ellos 2/3 se presentan
sin déficit neurológico.

• Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la

colocación de un collar ortopédico y proceder posteriormente al
traslado en una tabla espinal corta y luego colocarlo en una tabla
espinal larga con sus amarras correspondiente
• En el sitio de atención el paciente puede ser evaluado en la misma
tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen movilidad de la
columna vertebral.

• La región cervical es la porción de la columna con mayor rango de

movilidad, es el sitio mas común de la lesión.
• Una persona que sufre un
traumatismo que sea capaz de
ocasionarle inestabilidad cervical,
este se convierte en un sitio muy
probable de daño medular o de
compresión de una raíz nerviosa;
por lo tanto, antes de que un
paciente traumatizado sea
movilizado, se debe colocar
collar ortopédico.
 • La columna dorsal desde T1-T10 posee una
considerable estabilidad intrínseca debido a la
presencia de la parrilla costal y su relativa
inmovilidad. Las lesiones en esta regiones son poco
comunes y la columna permanece estable
mecánicamente.

• La columna toraco-lumbar desde t11-L2 es

una zona de trasmisión entre una región
torácica relativamente rígida y la región
lumbar que posee un rango de movilidad
mayor. Esta zona es el segundo sitio mas
común de fracturas vertebrales y
dislocaciones.

• Las fracturas de la columna • Lesiones a este nivel deben ser consideradas

lumbar baja son menos inestables, por lo que los pacientes deben
comunes que las de la unión permanecer en decúbito supino y ser movidos
toraco-lumbar. cuidadosamente en forma equilibrada, evitando
flectar o extender la columna.
Clasificación del daño medular
Daño medular primario: Lesión directa
- Desplazamiento vertebral
- Protrusión disco intervertebral
- Heridas penetrantes

Daño medular secundario: Se producen posterior a un daño primario y

tardío a este, dado por mecanismos metabólico que se van a activar
( microhemorragias, edema, disminución del flujo sanguíneo, hipoxia)
 FISIOPATOLOGIA

Isquemia por injuria

Excitotoxicidad por
vascular, resultando
acumulación de NT,
en vasoespasmo,
acumulación de
trombosis, infarto, HIPOXIA EDEMA Apoptosis y muerte
radicales libres y
hemorragia y celular
peroxidación de
perdida de la
lípidos.
autorregulación.
Clasificaciones de las lesiones medulares
• Lesión medular completa o shock
medular: perdida completa de
sensibilidad y motilidad debajo de la
lesión.
• Lesión medular incompleta: Tiene
hallazgos neurológicos variables como
perdida de la sensibilidad o motricidad
por debajo de la lesión. Encontramos:
- Sindrome Central
- Sindrome Anterior
FISIOPATOLOGIA
• Estos mecanismos fisiopatológicos incluyen la hipotensión y la hipoxia
que disminuyen la entrega de glucosa a la medula, fiebre que
aumenta la demanda metabólica e hiperglicemia que exacerba la
inflamación e injuria.

• ¿De acuerdo a lo anterior, cuales son los cuidados de enfermería

asociados?
Valoración inicial
• Se debe buscar signos y síntomas asociados a :
- Dificultad respiratoria
- Compromiso de consciencia
- Dolor focalizado en la columna
- Rigidez de cuello o espalda
- Parálisis de las extremidades
- Paresias o alteración del movimiento.
- Perdida de tono anal y vesical
- Priapismo.
Signos de Shock Neurogénico.
• Hipotonia muscular
• Perdida de tono vasomotor
• Hipotensión refractaria
• Cronotropismo negativo
• Piel seca y caliente.
Valoración Inicial
• A: Control de la via aérea con fijación cervical.
Siempre se debe ocupar la tabla espinal y ocupar collar cervical,
siempre sospechando que hay una lesión de acuerdo a la cinematica
del trauma.
• B: Ventilación
La principal causa de muerte en estos pacientes es Insufiencia
respiratoria aguda. En sospecha de lesión cervical y de ser necesaria la
intubación, esta debe ser nasotraqueal
Shock neurogénico.
Perdida del tono vascular

Vasodilatación.

Descenso de la precarga por disminución del

retorno venoso.

Bradicardia.
C: control de la hemorragia y evaluación del
estado circulatorio
• Canalización de VVP
• Administración de fluidos y controlar puntos sangrantes si es que lo
hubiese.
• Si el paciente esta cursando con shock cardiogénico: Administrar DVA,
ya que este paciente puede sufrir: hipotensión refractaria.
• Realizar control seria de signos vitales, enfocado en la presión arterial
y saturometria.
La consideración inicial es el reconocimiento
del paciente con trauma vertebral.
• Signos motores: Debilidad o parálisis de las extremidades
• Signos sensitivos: Ausencia o alteración de la sensibilidad del tronco o
extremidades
• Incontinencia: Perdida del control de esfínteres anal y/o vesical
• Dolor: Defensa a la palpación o dolor por el movimiento de la
columna o del cuello.
Evaluación neurológica
• Valorar Glasgow del paciente
• Estado de conciencia
cualitativo y cuantitativo.
• Valorar deformidad anatómica
de la columna, valoración
motora y sensitiva
(hipoestesias) y también
actos reflejos como relajación
de esfínteres.
 Caso clínico.
• Paciente es encontrado en la vía publica tras sufrir atropello por taxi
que le golpea la región cervical posterior con espejo lateral. Al
examen se encuentra consciente, levemente hipoperfundido, algo
disneico, con inmovilidad de extremidades inferiores y parestesias de
ambas manos,
• Presenta una hemodinamia de 90/60 mmhg, FC: 55 lpm. Y saturando
90% con fio2 ambiental.
TRAUMA TORACICO
Epidemiologia del problema
• Los traumatismos torácicos son una causa frecuente de consulta en
los servicios de urgencias.

• El mecanismo de trauma mas frecuente es el penetrante, que en mas

del 65% de los casos es provocado por una arma blanca.

• La gran mayoría de los casos se logra controlar con maniobras simples

como una pleurostomia; pero un 15-20% de los pacientes requiere
una resolución quirúrgica.
TRAUMA TORACICO
• Corresponde a cualquier agresión externa de mayor o menor energía
que actúa directamente contra las paredes del tórax, a través de la vía
aérea o tracto digestivo.
• La lesión puede ser abierta o cerrada y que conlleva a una alteración
anatómica o funcional del sistema respiratorio.
TRAUMATISMO TORACICO.

Traumatismo abierto: se denomina a la lesión Traumatismo cerrado: resulta por la

que rompe la integridad del tejido( atraviesa aplicación de energía que provoca lesión
la pleura parietal) sobre los tejidos sin dañar su integridad.
Lesiones penetrantes

• Objeto de tamaño variable

atraviesa la pared torácica y
lacera los órganos, comunica la
cavidad torácica con el exterior,
el aire entra al espacio pleural lo
que lleva al colapso pulmonar.
Neumotórax
• Se define como la ocupación de la
cavidad pleural por aire. Este
fenómeno genera una pérdida de la
presión negativa intrapleural
necesaria para la expansión
pulmonar, provocando un colapso del
pulmón ipsilateral
Mecanismos de lesión
• A) Impacto de alta energía
- Aceleración y desaceleración corporal ( accidente de transito)
- Compresión corporal ( aplastamiento, caídas)
- Caída de dos metros o del doble de altura de la persona
• B) Lesiones
- Heridas penetrantes de baja energía ( arma blanca, armas de fuego
de bajo calibre).
- Heridas penetrantes de alta energía ( arma de fuego de alto calibre,
ondas expansivas).
Valoración inicial
• Suministrar oxigeno suplementario
• Instalar 2 VVP de grueso calibre
• Monitorizar al paciente ¿ que signos vitales tendría énfasis?
• Tener siempre presente que el paciente puede evolucionar
rápidamente a neumotórax a tensión.
• Asistencia en la instalación de pleurostomia.
• Preparar sello de agua
• Cuidados de pleurostomia y drenaje pleural
Neumotorax a tensión
• En este tipo de NT se produce un efecto de válvula que permite que el
aire entre, pero no salga. El volumen aumenta en el hemitórax
afectado con cada inspiración y el pulmón se colapsa pudiendo
generar hipoxia. Si el volumen continúa aumentando, comprime el
retorno venoso a la aurícula derecha generando inestabilidad HDN
por shock obstructivo y colapso cardiovascular. Las manifestaciones
clínicas iniciales incluyen la disminución del murmullo pulmonar,
aumento del diámetro anterior del hemitórax afectado, hipotensión,
taquicardia, taquipnea e ingurgitación yugular.
 TRATAMIENTO

• El tratamiento inicial consiste en insertar

una aguja, en 2° EIC en LMC del
hemitórax afectado, siempre por el borde
superior de la 3° costilla. El tratamiento
definitivo es la inserción de un tubo de
tórax en el 5° EIC anterior a la LAM,
siempre por el reborde costal superior de
la 6° costilla, en el hemitórax afectado
Neumotórax abierto
• Al producirse una herida en la pared
torácica cuyo diámetro sea superior a
2/3 del diámetro de la tráquea, el aire
penetrara preferentemente por la
herida al igualarse las presiones
intratorácica y ambiental y ofrecer
menor resistencia al paso del aire por
la herida.
HEMOTORAX MASIVO
• Es el resultado de la • Clínicamente encontrará un
acumulación de sangre en la paciente en shock, con colapso
cavidad pleural, igual o superior de los vasos del cuello por
a 1500 ml. La principal causa es hipovolemia o con ingurgitación
la lesión de vasos hiliares y de estos por efecto mecánico de
mediastínicos generalmente por las cavidades, hipoxico,
heridas penetrantes, menos ausencia de MP en el hemitórax
frecuente es por desgarro de dañado y matidez a la percusión
estos vasos en un trauma
cerrado.
TRATAMIENTO
• El tratamiento será • Se hará toracotomía sí: 1.
simultáneamente con Deterioro hemodinámico sin otra
reposición de volumen de justificación. 2. Persiste un drenaje
forma agresiva (cristaloides, superior a 1500 ml en las primeras
coloides y sangre), y 12 – 24 horas. 3. Drenaje superior
descompresión del hemitórax a 200 ml/hora en 4 horas. 4.
lesionado con un tubo de Persistencia de la ocupación
tórax único N° 28 – 32 f. torácica (hemotórax coagulado)
• Se debe monitorizar hemodinamicamente de ser necesario

• Se debe obtener un acceso venoso para fluidoterapia, la cual cual

debe ser evitando administrando volúmenes grandes, con el objeto
de mantener una perfusión adecuada.
Fracturas costales y tórax inestable
• A pesar de que los huesos costales se encuentran debidamente
protegidos por músculos, las fracturas son frecuentes en
traumatismos torácicos.
• Se necesita una alta energía para romper las costillas superiores, estos
pacientes tendrán alto riesgo de lesiones concomitantes, como rotura
traumática de la aorta.
• Las lesiones costales son mas frecuentes de la 4-8°, porque son
delgadas, tienen menos musculo por encima
• Los extremos fracturados puedes desgarrar músculos, pulmón, vasos
sanguíneos, con posibilidad de contusión pulmonar asociada.
 TORAX INESTABLE
• Cuando coexisten • La gravedad de la lesión es • El tratamiento se basa
fracturas costales directamente proporcional fundamentalmente en una
múltiples en varias al grado de alteración del buena ventilación,
parénquima pulmonar en eventualmente mecánica,
costillas consecutivas con oxigenación húmeda
se produce una combinación con el daño adecuada, y tratamiento para
inestabilidad de la de la pared. Clínicamente el dolor agresivo, si el
pared con movimiento puede no ser detectado paciente no esta en shock la
paradojal y alteración en primera instancia por la infusión de fluidos debe ser
de la mecánica hipoventilación reactiva al cuidadosa para evitar la
respiratoria, con la dolor, y por los sobrehidratación y el
movimientos del tórax. consiguiente edema
consiguiente hipoxia pulmonar
Taponamiento Cardiaco
• El taponamiento cardíaco
Triada de
traumático se produce por Beck
acumulación de sangre en el • Hipotensión.
saco pericárdico que
comprime el ventrículo
derecho y altera el llene
ventricular izquierdo con
disminución del volumen
expulsado y de la • Ruidos cardiacos
distensibilidad miocárdica • Ingurgitación apagados.
Yugular
• En el tratamiento, la
pericardiocentesis por vía
subxifoidea es de elección en el
prehospitalario, para
descompresionar el pericardio,
basta extraer 15 – 20 ml, pero es
una medida de salvataje
temporal.
 Contusión Pulmonar

• Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia y edema

localizado, producto de traumas en los que hay rápida compresión y
descompresión del tórax.

• Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la taquipnea, tos,

hemoptisis, broncorrea e insuficiencia respiratoria; sin embargo, en
estadios iniciales la CP puede ser asintomática.
• La zona contundida presenta una
hemorragia del parénquima,
seguida de edema intersticial y
alveolar. La disminución de la
compliance, el aumento del
trabajo respiratorio y del shunt
intrapulmonar puede conducir a
hipoxemia y distrés respiratorio
Ruptura Diafragmática
• Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de
la protección del hígado. Se sospecha el diagnóstico por la presencia
de intestino, estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.

• Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces

pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece
la hernia diafragmática.
 Ruptura Esofágica

• Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a

izquierda sin fracturas costales, trauma directo al
esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado,
además puede haber salida de partículas de contenido
digestivo por tubo de tórax.
 Drenajes Aspirativos
• Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente
indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada, se
debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de
Aspiración