Definicin.

Lesin de los tejidos producida por contacto trmico, qumico o fsico, que ocasiona destruccin celular, edema (inflamacin) y prdida de lquidos por destruccin de los vasos sanguneos.

PATOLOGA E HISTORIA NATURAL

Causa principal de las quemaduras cutneas aplicacin de calor a la piel

Necrosis coagulativa de una parte o toda la epidermis y la dermis

El grosor de la piel varia con la edad y el sexo del individuo a) calor de la fuente
Palmas y plantas 0.5 cm. Prpados y genitales 1 mm Parte posterior del tronco +5mm b) grosor de la piel c) duracin del contacto d) Capacidad de disipacin de calor de la piel (flujo sanguneo)

Profundidad de las quemaduras

Etiologa

Escaldaduras Flama Fogonazos Por contacto Elctricas Qumicas

CLASIFICACIN
Por su profundidad las quemaduras se clasifican en: a) Primer grado b) Segundo grado: drmica, superficial y profunda c) Tercer grado: espesor total d) Cuarto grado Otra clasificacin ms pertinente: a) Quemadura superficial b) Quemadura profunda


1.

QUEMADURAS SUPERFICIALES
Quemaduras de primer grado: afectan solo la epidermis, no forman vesculas, son dolorosas, presentan eritema x vasodilatacin drmica. Eritema y dolor cede a los 3 das. Quemaduras drmicas superficiales (segundo grado): afectan las capas superficiales de la dermis, forman vesculas en la superficie de contacto entre epidermis y dermis. La herida se ve rosada, hmeda y dolorosa. Produce cicatrices hipertrficas.

2.


1.

QUEMADURAS PROFUNDAS

Quemaduras drmicas profundas (segundo grado): se extienden hasta la capa reticular de la dermis. Se forman vesculas, la piel esta moteada con color rosado y blanco. Frecuentemente se forman cicatrices hipertrficas. Quemaduras de espesor total (tercer grado): afectan todas las capas de la dermis y solo cicatrizan por contractura de la herida, epitelizacin del borde de la misma o injertos cutneos. Tienen coloracin blanca, rojo cereza o negra. Son insensibles al contacto. Quemaduras de cuarto grado: afecta toda las capas de la piel, la grasa subcutnea y las estructuras ms profundas.

2.

3.

Clasificacin de la quemadura segn la profundidad

Clasificacin 1er Grado Q.epidermica 2Grado superficial
Q. Dermis superficial
Aspecto clnico

Sntomas
-dolor -hipersensibilidad -dolor intenso -hipersensibilidad al pinchazo
-

Pronstico
-curacin en 1 semana -sin cicatriz -curacin en 3 semanas - Sin cicatriz

-piel eritematosa -no exudativa -no ampollas -eritema -exudacin -ampollas -alternan zonas induradas, blanquecinas y violceas -puede haber ampollas -blanco nacarado o carbonceo

2Grado profundas Q. Dermis profunda

Poco dolor -curacin en ms de 3 semanas - zonas anestsicas al pinchazo -cicatriz -traccin sin resistencia de pelos -anestesia -curacin mediante injertos cutneos

3er Grado Q. subdrmica

Q. Segundo grado

Q. Tercer grado

CLASIFICACIN

Las quemaduras segn su tamao se clasifican en:

MENORES: son superficiales y cubren menos del 15% de la SCT. MODERADAS: son lesiones superficiales, afectan del 15-25% de la SCT en adultos, 10-20% de la SCT en nios. GRAVES: son quemaduras de segundo y tercer grado >20% de la SCT. Afectan cara, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores.

a)

b)

c)

La gravedad de cualquier quemadura se relaciona con su tamao y profundidad, as como con la parte del cuerpo afectada. Las quemaduras son la nica cuantificable de traumatismos. forma

RESPUESTA FISIOLGICA A LA QUEMADURA

b) c)

La quemadura se estudia desde tres enfoques distintos: a) Choque por quemadura Respuesta metablica a la quemadura Respuesta inmunolgica a la quemadura

a)

1. 2. 3. 4. 5.

CHOQUE POR QUEMADURA Proceso complejo de disfuncin circulatoria y microcirculatoria que no se corrige fcil o por completo con una sola reanimacin con lquidos. Puede haber: Choque hipovolmico GC Flujo sanguneo cutneo Inquietud letargo IRA

Choque por quemadura

Choque hipovolemico y el traumatismo tisular Sntesis y liberacin de mediadores locales y sistmicos Alteran la integridad de la membrana venular

Aumento de la permeabilidad vascular y la presin hidrosttica microvascular

Edema (histamina, bradicinina, aminas

vasoactivas, cascada del complemento, hormonas, prostaglandinas y leucotrienos)

Disminucin del gasto cardiaco -Hipovolemia

Disminucin del flujo sanguneo

Isquemia del tejido parcialmente daado

-aumento de las resistencias sistmicas (estimulacin simptica,, vasopresina, angiotensina II, neuropeptido Y, e incremento de la viscosidad sangunea)

Necrosis por coagulacin y profundizacin de la herida

En SNC.- inquietud seguida de letargo para finalizar en coma

b)

RESPUESTA METABLICA A LA QUEMADURA

Hipermetabolismo: GER (50-100%), prdida de calor radiante x flujo sanguneo y la interrupcin de la integridad cutnea, velocidad de degradacin de protenas, salida de aa del msculo( gluconeognesis), niveles plasmticos de insulina. Respuesta de mediadores neuroendocrinos: catecolaminas principales mediadores endocrinos, [T3 y T4]total es baja. Elimina la variacin diurna normal en la concentraciones de glucocorticoides

Hipermetabolismo
-Mayor perdida de calor en la lesin - incremento de la estimulacin adrenrgica beta -Las protenas se degradan a mayor velocidad (disminucin progresiva de la masa muscular debilidad)

Quemadura

Aumento del gasto energtico en reposo (GER)

50 al 100% segn talla, edad y sexo.

- aumenta la liberacin de insulina y de cidos grasos

Para pacientes con lesin trmica; ingesta de ms de 1 g/kg/da de protenas, hasta 2 g si la funcin renal es normal

c)

RESPUESTA INMUNOLGICA A LA QUEMADURA

1. 2.

5.

Cascada de citocinas Inmunidad celular 3. Macrfagos 4. Neutrfilos Inmunidad humoral

EVALUACIN INICIAL
PREGUNTAR por: hora del accidente; tipo de accidente (domstico; laboral; agresin); mecanismo [trmicas (85%); qumicas; elctricas; por radiacin]. EXPLORACIN: - General: estado de conciencia; permeabilidad va area; signos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos, afona...) pulso, temperatura, tensin arterial. Atencin a posible shock por quemaduras (hipovolmico). - De la quemadura: extensin; profundidad; localizacin y edad

REGLA DE LOS 9
% DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA Adultos Cabeza Extremidades superiores Tronco anterior Tronco posterior Extremidades inferiores Genitales 9 9 18 18 18 Nios (<10aos) 19 9 18 18 13

c) Localizacin: Atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en crneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin. d) Edad: Peor pronstico en los extremos de la vida; nios y mayores de 60 aos. ("Regla de Beaux": edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren; > 75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital)

Exploraciones complementarias

Quemadura moderada o grave; Hemograma, QS, Gasometra, EGO, estudio de coagulacion y monitorizacin cardiaca en caso de quemaduras elctricas

Criterios de ingreso hospitalario

Compromiso vital, afectacin va respiratoria, sospecha inhalacin. Localizaciones con importante compromiso estticofuncional (crneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales, pliegues de flexo-extensin). Quemaduras elctricas: efecto "iceberg": afectacin cutnea varias horas tras accidente; y segn tipo de corriente; posible afectacin sistmica (corazn, cerebro, rin).

Normas previas al traslado a la unidad de quemados:

1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera trasladar 2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de compromiso de la va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo...) siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales del tratamiento hospitalario). 3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad; hora-mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, as como la medicacin administrada y todos los datos analticos de que se dispongan.

Tratamiento

Ambulatorio:

1. Analgesia: Metamizol 575 mg/6-8 horas.

2. Profilaxis antitetnica. 3. Medidas especificas o tratamiento local: - Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras...). - Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmascaramiento); preferible Clorhexidina ( al 0,5%).

Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensin y/o dolor (dejando la piel de la ampolla cubriendo zona quemada); pero no extirpar ampollas pequeas.

- En Q. de 3er grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja das o semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico. Aunque se debe realizar escarectoma (incisin sobre la escara hasta tejido celular subcutneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la circulacin distal de un miembro.

Antiinflamatorios locales se recomiendan:

* Fomentos con Sulfato de Cobre o Zinc al 1 por 1.000 o Permanganato de potsio 1/10.000: 1-2 veces /da (durante 5 minutos) durante 2-3 das

* Corticoides tpicos en formas de locin [Prednicarbato] o espuma [Hidrocortisona; Betametasona valerato; Fluocinolona acetnido: de menor a mayor potencia] 2 aplicaciones/da durante 3-4 das.

-Antibiticos tpicos ms recomendables son la Mupirocina tpica o el cido fusdico; aplicar 1-2 veces al da durante los das necesarios, segn evolucin. (La ms usada clsicamente ha sido la Sulfadiazina Argntica). Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y antibiograma, de los exudados.

- En quemaduras qumicas: 1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol...) pueden neutralizarse con Bicarbonato de sdio al 5% (el Fenol con alcohol). 2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva...) pueden neutralizarse con soluciones avinagradas (Acido Actico al 5%) o Cloruro de Amonio al 5% (que permite lavar incluso ojos). 3. Por Fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente de aire (ya que la produccin de calor contina mientras exista exposicin al mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de Cobre al 2 % (para inactivar al fsforo). Se aplican en forma de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) sobre la zona quemada, durante unos 5 minutos.

Tratamiento
Hospitalario: a) Medidas generales: 1- Va area permeable. - O2 40 % con flujos altos. - Intubacin endotraqueal (evitando traquetoma urgente).

2- Va perifrica: 500 cc Ringer Lactato perfusin en 30 m y calcular lquido a administrar ("Frmula Parkland" o "Regla de Evans"). 3- Sondaje vesical y medicin de la diuresis. 4- Sondaje naso-gstrico (alimentacin, vmitos).

5- Analgesia: -Tramadol: 100 mg diluidos en 100 cc de Suero Glucosado al 5% en perfusin a pasar en 20 minutos. - Morfina:10 mg i.v. en 5 minutos cada 4-6 horas. - Meperidina: 100 mg i.m / 3-4 horas 6- Proteccin gstrica: Ranitidina: 50 mg diluidos / 8 horas. 7- Profilaxis antitetnica. 8- No pautar antibiticos profilcticos.

"Frmula de Parkland":
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4 = ml Ringer Lactato a administrar

*(Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50) - La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da: 50 % de lo calculado para el 1er da

Regla de Evans

1er da se administran:
-1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso -1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso -1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5 %

2 da:
-Mitad de dosis de coloides y cristaloides
-1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5%

Das sucesivos:
-Reduccin progresiva de estas cantidades -Comienzo administracin oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas