Historia Clinica

HISTORIA CLINICA Y RELACION
MEDICO PACIENTE
SALUD INTERCULTURAL
Ayacucho – Peru
2005
HISTORIA CLINICA
I.- Relación de problemas
II.-Base de datos de información
• Ectoscopia
• Anamnesis
– Filiación
– Enfermedad actual
– Antecedentes
• Examen físico
III.- Planteamiento preliminar: relación de
problemas, impresión diagnóstica
IV.- Plan de trabajo
V.- Evolución
VI.- Epicrisis
ANAMNESIS
• Filiación
• Enfermedad actual
• Síntomas principales, Tiempo de enfermedad, forma de
inicio, tratamiento,causa de enfermedad, exámenes previos,
revisión anamésica
• Funciones biológicas
• Antecedentes. Vivienda, alimentación, vestido, habitos
nocivos,situación económica, psicosociales, residencias
anteriores, inmunizaciones. Antecedentes fisiológicos
• Antecedentes familiares
RELACIÓN DE PROBLEMAS
Nro del Fecha de Fecha de Fecha de
Problema PROBLEMAS inicio registro inactiva-
ción
1. Fiebre 28 Dic 2004 15 /01/05
2 Brucelosis 28 dic 2004 10/02/05
Problema es todo síntoma, síndorme, enfermedad, resultado de

laboratorio o evento sobre el cual se tiene un conocimiento de
Certeza específica y que requiere solución
RELACION MEDICO-PACIENTE
• Entrevista clinica u obtencion de datos ?
– Informacion
– Entorno en el que ocurre la interaccion
• La entrevista como proceso de comunicacion
humana: Emisor, receptor
RELACION MEDICO PACIENTE
MODELOS ASISTENCIALES
• El profesional como tecnico
• El profesional como sacerdote
– “El pecado como causa de la enfermedad”
– Consejos, interpretacion, comportamiento
– Furor terapeutico. Extremar medidas terapauticas
– Infantilizar a los pacientes
• Modelo de camaraderia ( + frecuente en enfermeras)
Extrema cordialidad y franqueza que linda con lo
profesional, no hay distancia terapeutica
• Modelo contractual
Considera al paciente autonomo con sus propias
creencias y sistema de valores. Se mantiene la
distancia terapautica
ali
• INTERFERENCIAS
– Cognitiva. El problema del paciente no es percibido o
comprendido por el entrevistador
– Creencias ligadas al rol que nos atribuimos los
profesionales de salud, mi deber es diagnosticar
enfermedades organicas luego las psicosociales
– Creencias sobre las espectativas de los pacientes.
Esperan que les encuentre enfermedad organica
– Creencias ligadas a la relacion asistencial. Como puedo
ayudar a mi paciente si yo tengo problemas viates?.
RELACION MEDICO
ien PACIENTE
• Interferencia emocional. Es muy frecuente

reaccion adversa emocional adversa al paciente o
al entrevistador: neviosismo, aburrimiento
• Interferencia socio-cultural: Pacientes de diferente
ambito socio economico
“a quien menos tiene, menos se da”
“total no me va entender”
ien
CARACTERISTICAS DE UN BUEN ENTREVISTADOR
• Empatia, calidez, respecto y concrecion
EMPATIA: Capacidad del entrevistador para comprender el

pensamiento y emociones del paciente.
Primer instante: el entrevistador interioriza la situacion
emocional del paciente
Segundo instante: el entrevistador le da a entender al
paciente de esta comprension
La empatia tiene un doble componente: verbal y no verbal
• CONCRESION: Capacidad del entrevistador para
determinar los objetivos mutuos y compartidos de la
entrevista, logrando que se desarrolle en terminos
comprensibles para ambos
• RESPETO: Capacidad del entrevistador para ransmitir al
paciente que su problema le atane y que se preocupa por
el preservando su forma de pensar, sus valores
ideologicos y eticos
• Ser nosotros mismos en la consulta es parcticar la
honestidad mas radical.
• CALIDEZ de la relacion asistencial. Es la proximidad
afectiva entre el paciente y el entrevistador. Es
esencialmante no verbal. Es el clima que rodea un
encuentro:
– Mirada franca y directa con una sonrisa oportuna
– Cierta proximidad fisica al recibir o despedir a un paciente
– Posicion corporal que exprese apertura y relajacion.
Movimientos armonicos que brinden serenidad
– Expresion facial relajada
– Control del habla sosegada y modulada
– Atender lo que dice el paciente
• ASERTIVIDAD: Desempeno pleno y con seguridad de
los deberes y derechos concernientes a un determinado
rol social
• CUANTO DEBE DURAR UNA ENTREVISTA?
Se puede dar por concluida cuando:
– Se ha establecido con claridad cuales eran las demandas del
paciente
– Tiene todos los datos necesarios para solucionar el problema
del paciente?
Aspectos a considerar en la relacion
medico paciente
• Idioma
• Concepcion de la enfermedad
• Sindromes culturales
TAPUKUY
• Tapusayquim
• Imam sutiki?
• Hayka watayuqtaq kanki?
• Imapitaq llamkanki?
• Imatataq ruwanki sapa puchau?
• Maymantataq kanki?
• Maymantataq hamuchkanki kunan?
CONCEPCIÓN SACRALIZADA
División del Espacios sagrados
mundo
Hanaq pacha Espíritus que animan el universo:
Arco iris (Kuyuchi), Rayo (Qhaqya)
Viento (wayra)
Kay pacha Elementos Elementos no fundamentales
fundamentales
Apu ( cóndor) Espíritus que animan la
naturaleza: Puquios, qochas,
Pachamama (puma) rumis, sachas, wasis,etc
Amaru (serpiente)
Uchu Pacha Espiritu de los muertso y gérmenes
EQUILIBRIO Dioses
tutelares
CREYENTE
R AC
L
OCIA
ION
A
S
LIDA
ROL
Hombre
D
CON
PR
TE
O
AN
DU
GR
CT
TE
O
R
IN
Medio
Grupo ambiente
social
COOPERACION
SINDROME INTERCULTURAL
• Sindrome: Conjunto de signos y sintomas con caracteristicas
similares que obedecen a una misma base fisiopatologica y a
diferente etiologia
• Sindrome intercultural: Un sindrome en un contexto cultural
• Multicausalidad, que se expresa como:
- Originada por distintos agentes causales (sobrenaturales, naturales o
humanos) con denominaciones diferentes de acuerdo al agente
causal y la tradicion local que surge
- Originada por un mismo agente causal (sobrenaturales, naturales o
humanos)
- Un agente causal (sobrenaturales, naturales o humanos) origina
diferentes sindromes, dependiendo del nombre del organo que
afecta
SINDROMES CULTURALES CRUZANDO LOS
CRITERIOS DE ORIGEN (sobrenatural y/o magico) y de
ACCION ejecutada por los agentes causales
(“meter”,”extraer” y “huir”)
• ALCANZO O PACHA; La persona puede ser

agarrado por el espiritu de la tierra (pachamama),
del cerro (apu) o de las aguas (amaru)
• Sindromes que se originan en el agua . Manantial
(espiritu de los puquiales y emanaciones), De las
lluvias con sol (espiritus del arco iris).
• Espiritu de los rayos puede producir enfermedad
o conferir poder para curaciones (pagos)
SINDROMES CULTURALES CRUZANDO LOS
CRITERIOS DE ORIGEN (sobrenatural y/o magico) y de
ACCION ejecutada por los agentes causales
(“meter”,”extraer” y “huir”)
• Wayra, puede “penetrar” en el organismo de las
personas
• AYA UNQUYKUNA, Ayatullu o Wari, Qayqa
• Susto
• Kutichiy
• Uchuy unquykuna
• Sindromes causados por el hombre a traves de
atributos fisicos (ojeo) o su aptitud por manipular
lo sobrenatural ( dano)
ZONAS CAFETALERAS DEL PERU
•Piura
•Amazonas
•Cajamarca
•San Martín
•Huánuco
•Pasco
•Junín
•Ayacucho
•Cusco
Zona cafetalera: •Puno
Dependencia directa: 90,000 familias

360,000 personas
Dependencia indirecta: 1’440,000 personas
TOTAL : 1’800,000 personas
Fuente:Ministerio de Agricultura
NICHO ECOLÓGICO DE LA FIEBRE AMARILLA
SELVÁTICA EN EL PERU
DEPARTAMENTOS
con Región Rupa-Rupa
• Amazonas
• Cajamarca
• San Martín
• Huánuco
• Ancash
• Ucayali
• Junín
• Loreto
• Ayacucho
Región Rupa - rupa
• Cusco
400 - 1000 m.s.n.m.:
• Madre de Dios
• Puno
Rupa-rupa: Nicho ecológico de la
Fiebre Amarilla Selvática
Nvdo. Huascarán
7000 7000
6000 6000
Río Marañon
Río Santa
4800
4800
4000 4000
3600 3600
Río Huallaga
Río Ucayali
Pucallpa
2300 2300
1000
500 500
Oceano Pacifico
0 0m
0 Km 200 400 600 Km
Fuente: INS
CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS A
ENFERMEDADES HEPÁTICAS EN HUANTA,
1960-1998
Enfermedades hepáticas 764 (7. 8%)
Otras causas 8878 ( 92. 2%)

Total: 9,642
Tasa de mortalidad anual: 38.82 x 100,000 personas
CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS A
ENFERMEDADES HEPÁTICAS EN HUANTA,
1960-1998
Hepatocarcinoma 77 (10 %)
Cirrosis 303 (39.7 %) Hepatitis Fulminante 384 (50.3 %)

CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS A ENFERMEDADES HEPÁTICAS EN
HUANTA, 1960-1998 , DISTRIBUCION POR SEXO
%
70
60
50
40
30
20
10
Hombres 62 65 64
Mujeres 38 35 36
Hepatitis Cirrosis Hepatocarcinoma
Fulminante
Efecto del Programa de Inmunización contra HBV sobre la prevalencia de HBV
en Huanta (Peru), antes (1994) y 3 - 7 años despues (1997-2001)
de la intervención integrada al PAI
Portador de HBV Infección HBV

Eda
d
Años 1994 1997 2001 PR 1994 1997 2001 PR
LC LC 95%
95%
3 4/45 (8.8) 0/43 Indef 11/45 (24.4) 1/43 8.6
(0) (2.3) (1.16-64.4)
4 7/69 (10.1) 0/39 Indef 21/69 (30.4) 2/39 4.7

(0) (5.1) (1.18-19.4)
7 0/71 (0) Indef 3/71 5.8

(4.2) (1.4 - 27.8)
8 0/60 (0) Indef 4/60 4.6

(6.7) (1.4 - 16.7)
( %) ; PR: Ratio de Prevalencia LC 95%: Limite de confianza 95%

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HISTORIA CLINICA Y RELACION

2 Brucelosis 28 dic 2004 10/02/05

Problema es todo síntoma, síndorme, enfermedad, resultado de

• Interferencia emocional. Es muy frecuente

EMPATIA: Capacidad del entrevistador para comprender el

• ALCANZO O PACHA; La persona puede ser

Dependencia directa: 90,000 familias

0 Km 200 400 600 Km

Enfermedades hepáticas 764 (7. 8%)

Otras causas 8878 ( 92. 2%)

Cirrosis 303 (39.7 %) Hepatitis Fulminante 384 (50.3 %)

Portador de HBV Infección HBV

4 7/69 (10.1) 0/39 Indef 21/69 (30.4) 2/39 4.7

7 0/71 (0) Indef 3/71 5.8

8 0/60 (0) Indef 4/60 4.6

( %) ; PR: Ratio de Prevalencia LC 95%: Limite de confianza 95%

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