FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

DR. WINSOR C. VÁSQUEZ A.

MEDICINA INTERNA – ONCOLOGÍA CLÍNICA
 DEFINICION DOLOR

“ Sensacion subjetiva desagradable que se

concentra en alguna parte del cuerpo asociada
a daño tisular real ”

IASP-1974
 DEFINICION DOLOR

La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como

físicos o biológicos (objetivos) en el dolor es variable según el tipo
de dolor y el individuo que lo manifiesta.

Se considera DESAGRADABLE al conjunto de sentimientos entre

los que se encuentran: sufrimiento, ansiedad, depresión y
desesperación.

Son sinónimos de dolor: nociocepción, algia y sufrimiento.

 NOCIOCEPCION:
Mecanismo de transducción Activación
del receptor y conversión de una forma
de energía (térmica, mecánica o
química) en una forma accesible
(impulso nervioso) a las regiones
superiores del sistema nervioso
central( implicadas en la percepción de
la sensación dolorosa)
 HISTORIA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

 Antes de 1960 no había especialistas en dolor.

 Entre 1930-1945 los pioneros del tratamiento del dolor: Leriche fue el
primero en identificar el dolor crónico como un estado de enfermedad
 Livingston tenía su laboratorio de dolor y también publicó un libro en el que
explicaba los mecanismos del dolor de la causalgia y sus estados afines.
 Beecher investigó la respuesta al placebo, así como las ya clásicas
observaciones sobre el dolor en heridos de guerra.

 Durante la Segunda Guerra Mundial, Bonica observó la complejidad del

tratamiento del dolor crónico, al aumentar la respuesta por factores
psicológicos, depresión, sufrimiento y medicación excesiva
 HISTORIA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

 En 1960 Bonica, creó en dicho centro la primera clínica multidisciplinaria

del dolor, que ha servido de modelo para multitud de clínicas de este tipo
creadas en todo el mundo.

 En 1974 se crea la International Association for the Study of Pain (IASP)

que edita desde 1975 la revista Pain, celebra un congreso mundial cada
tres años.

 Entre 1980-1990 continuó creciendo desmesuradamente,

estableciéndose normas para el cuidado y tratamiento de los pacientes,
se normalizó la terminología y el Cuidado Paliativo se convirtió en
especialidad por si mismo.
 CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Según las características del dolor se puede conocer su origen o etiología y por lo
tanto su diagnóstico, su gravedad o pronóstico y tratamiento. Estas características
son:
Localización: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torácico, dolor abdominal...
•Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, etc.
•Duración: El tiempo desde su aparición.
•Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares
características.
•Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte,
pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
•Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original
hasta otro lugar.
 CARACTERISTICAS DEL DOLOR

•Síntomas acompañantes: Como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre,

temblor...
•Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos
neurológicos...
•Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor, por
ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros
factores a los que atribuye el paciente.
•Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor,
por ejemplo el descanso, posiciones corporales.
•Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
 FACTORES QUE MODULAN EL DOLOR
Existen múltiples factores psicológicos y físicos que modifican la percepción
sensorial del dolor, unas veces amplificándola y otras veces disminuyéndola.
Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que producen ansiedad
, miedo, enfado, frustración.
Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.
Relación con otras personas, como familiares, amigos y compañeros de trabajo.
Sexo y edad.
Nivel cognitivo.
Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
Nivel intelectual, cultura y educación.
Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo: ruidosos, iluminación intensa), tienden a
exacerbar algunos dolores (Ejemplo: cefaleas)
 CLASIFICACION DEL
DOLOR
• Según su fisiopatología.-
-Dolor nocioceptivo
-Dolor neuropatico

• Según su duración de presentación.-

-Dolor agudo
-Dolor crónico

• Otros tipos de dolor

- Dolor psicógeno
CLASIFICACION SEGÚN SU
FISIOPATOLOGIA
1.- DOLOR NOCIOCEPTIVO: Es el que aparece como
consecuencia de la activación de nocioceptores A-delta y C por
estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o
viscerales.
- También se denomina Dolor sensorial.
-El funcionamiento del sistema nervioso es correcto
-Es una respuesta fisiológica a una agresión
-Importante correlación entre la percepción del dolor y la intensidad
del estimulo desencadenante.
-Se divide en dolor SOMATICO Y VISCERAL
CLASIFICACION SEGÚN SU
FISIOPATOLOGIA
1.- DOLOR NOCIOCEPTIVO:
•DOLOR SOMATICO.- Se debe a lesiones en los tejidos corporales
como piel, músculos, articulaciones y huesos
- Localizado, variable en la descripción

•DOLOR VISCERAL.- Se origina por una lesión o disfunción de un

órgano interno o sus serosas y suele estar mediado por receptores
de estiramiento, isquemia e inflamación
- Cólico, profundo, sordo, difuso mal localizado, irradiado o referido
- Sintomatología vegetativa
CLASIFICACION SEGÚN SU
FISIOPATOLOGIA
• 1.- DOLOR NOCIOCEPTIVO:
-Dolor referido.- Se origina en un órgano visceral y se puede sentir
en regiones del cuerpo alejadas de la zona de origen (Infarto de
miocardio, inflamación de la vesícula biliar)
-Dolor irradiado.- Se transmite a lo lago de un nervio,
extendiéndose a partir de su sitio de origen. (nervio ciático)
PATOLOGIAS FRECUENTES
-Dolor postoperatorio, patologías osteomusculares, patología
viscerales.
CLASIFICACION SEGÚN SU
FISIOPATOLOGIA
• 2.- DOLOR NEUROPATICO: Dolor que se origina como
consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al
sistema somatosensorial
-Inadecuada estimulación de las terminaciones sensitivas
periféricas y los cambios fisiopatológicos se hacen independientes
del evento desencadenante
-La sensibilización juega un importante papel en este proceso
-Se considera como un “dolor patológico” no tiene utilidad para el
organismo al contrario del nocioceptivo
-Dolor quemante punzante, hormigueo, espasmo o dolor al frio
CLASIFICACION SEGÚN SU
FISIOPATOLOGIA
• 2.- DOLOR NEUROPATICO:
1.- Central
2.- Periférico
-Las causas mas comunes son enfermedades
metabólicas(diabetes), infecciones(herpes zoster), toxinas,
enfermedades neurológicas primarias
-No tiene respuesta importante a AINES , opioides
CLASIFICACION SEGÚN SU
DURACION
• 1.- DOLOR AGUDO: “ Una experiencia desagradable y
compleja con factores cognitivos y sensoriales que suceden
como respuesta a un trauma tisular.”
-Correlación
importante entre la intensidad del dolor y la patología
desencadenante
-Evoluciónnatural es disminuir progresivamente hasta desaparecer
una vez se produce la curación de la lesión subyacente.
-Nos referimos generalmente al dolor nocioceptivo
-Eldolor agudo tiene una importante función biológica de protección
para evitar la extensión de la lesión
-Causas.- Trauma, cirugía, procedimientos médicos y enfermedades
agudas
CLASIFICACION SEGÚN SU
DURACION
• 2.- DOLOR CRONICO: “ Dolor que se extiende mas de 3 a 6
meses desde su aparición o que se extiende mas allá del
periodo de curación de una lesión tisular o esta asociado a una
condición medica crónica”
-Puede ser nocioceptivo , neuropatico o ambos
-Enfermedades crónicas, Osteoartritis, lumbalgia, dolor miofascial,
fibromialgia, cefaleas, neuropatías
-No tiene acción protectora sobre el organismo.
CLASIFICACION SEGÚN SU
DURACION
• 2.- DOLOR CRONICO:
-DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO
-DOLOR CRONICO ONCOLOGICO
-No tiene acción protectora sobre el organismo.
 OTROS TIPOS DE DOLOR

• 2.- DOLOR PSICOGENO.- No tiene naturaleza orgánica

-Derivan de una patología psiquiátrica

-Sepresenta en individuos con personalidad alterada, ansiosos,
depresivos,etc
-No obedece a ningún patrón neurológico definido
-Suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento farmacológico o
quirúrgico que no tenga en cuenta su naturaleza psiquiátrica.
 CLASIFICACION TEMPORAL DEL DOLOR

Agudo Dolor Crónico

No Oncológico
• POSOPERATORIO Oncológico
• Postraumático
• Dolor neuropático , ND,
• Cólico
Neuralgias, dolor central
• IAM
• Dolor mecánico
• Dental •Ca. Broncogénico • AR, patología de columna
• Angina Inestable •Ca. Colon • dolor miofascial
• Pancreatitis •Ca mama • Fibromialgia
• Quemaduras •Ca. Próstata
DOLOR MIXTO
 FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR

La fisiopatología del dolor tiene cuatro componentes que

son:
•La nocicepción. Es la única etapa común en todas las
personas pues es una etapa bioquímica
•La percepción.
•El sufrimiento.
•El comportamiento
Componentes Anatómicos de Nocicepción

1. Receptores del dolor

(nociceptores).
2. Fibras nerviosas centrípetas (vías
de transmisión de los receptores
a la médula).
3. Médula espinal.
4. Fibras de conducción ascendente
(vías de transmisión de la médula
al córtex).
5. Centros superiores del dolor:
núcleos talámicos, hipotálamo,
sistema límbico y córtex.
Se crea un impulso nervioso que se
transmite al resto del SNC…
Despolarización: creación de
impulso nervioso.
 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR
Los nocioceptores son receptores celulares, estructuras u órganos sensoriales que
captan el dolor u otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas
sensitivas de los nervios periféricos.
Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminación nerviosa libre,
relacionada con la nocicepción.

Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vísceras,

vasos sanguíneos, músculo, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los
demás tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas.
Estos receptores transmiten la información a través de fibras nerviosas que son
clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C.
 FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR
Fibras A delta Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta.
De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos
nociceptivos. Son fibras de pequeño diámetro y mielinizadas que conducen
impulsos nerviosos relativamente rápidos variando de 5 a 50 metros por segundo,
algunas de ellas responden a la estimulación química o térmica en forma
proporcional con el grado de lesión tisular; otras, sin embargo, se activan
principalmente por estimulación mecánica como presión, lo que evidencia que se
localizan en el lugar de la lesión.
 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR
 Fibras C Son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de
conducción de las fibras A delta.
 Son estructuras no mielinizadas o amielínicas,
 Son simples terminaciones libres en la piel y responden a estímulos
nocivos mecánicos, térmicos o químicos.
 También se activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como:
bradicinina, histamina, acetilcolina e iones de potasio.
 Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estímulos nocivos,
se les ha denominado "nociceptores polimodales"..
 Características de las Neuronas
Nociceptivas de Primer Orden
A conducción del dolor rápida,
difusa, preparando a centros
superiores para sensación y
activación sistemas inhibidores.
Utiliza el Glutamato.

C conducción del dolor lento

“crónico”.
Utiliza la sustancia P.
 VIAS CENTRALES DEL DOLOR
AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (neurona de primer orden)
Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores periféricos
tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos.
Sus ramas centrípetas alcanzan la médula espinal a través de las
raíces dorsales y terminando en la sustancia gris del asta posterior.
Por tanto la primera neurona de las vías del dolor, tiene su extremo
distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeo y el extremo
proximal en el asta posterior de la médula espinal
 NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA
ESPINAL (neurona de segundo orden)
Las fibras, formando parte de las raíces dorsales raquídeas alcanzan
el asta posterior donde encuentran la segunda neurona, ubicada en la
sustancia gelatinosa de Rolando.
Estas neuronas no son simples transmisoras, regulan las señales por
mecanismos descendentes de control y de facilitación o inhibición
local.
También controlan los reflejos vegetativos y somatomotores que
desencadena el dolor.
Una gran proporción de las neuronas nociceptivas medulares envían
sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos.
La mayor parte de la información nociceptiva se transmite por vías
cruzadas ascendentes, tradicionalmente se consideran los fascículos
espino-talámico, espino-reticular y espino-mesencefálico.
 MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden)
•Vía espinotalámica lateral: comprende las
neuronas de segundo orden A delta.

•Las fibras ascienden por la región posterior del

cordón anterolateral de la médula, terminando en
el núcleo ventroposterolateral del tálamo. (tercera
neurona) y de allí parten fibras a la
circunvolución parietal posrolandica.

•Esta vía posee poca sinapsis con otras estructuras

y conserva una clara organización topográfica.
 NIVEL CEREBRAL

El área cortical somatosensorial primaria se encarga de la percepción

e interpretación del dolor.
Define la intensidad, el tipo y la localización de la sensación dolorosa.

El lóbulo frontal interviene en la evaluación del dolor.

El sistema límbico, conectado al hipotálamo y la corteza, es el
responsable de los aspectos emocionales del dolor.
VIAS DEL DOLOR:
NIVELES DE
MODULACION
FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR
SENSIBILIZACION.- La aplicación de estímulos intensos
repetidos o prolongados a un tejido lesionado o inflamado hace
que el umbral de excitación de los nocioceptores desciende.
Bradicinina, pg, leucotrienos.
En los tejidos sensibilizados Los estímulos normalmente
inocuos, pueden producir dolor
Adquiere importancia en dolor espontaneo y el originados
por la palpación de tejidos profundos
- Vísceras huecas, articulaciones afectadas por un proceso
patológico con un componente inflamatorio se vuelven
extraordinariamente sensibles a la estimulación mecánica.
FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR
 INFLAMACION INDUCIDA POR
NOCIOCEPTORES.- Los nocioceptores aferentes poseen
una función neuroefectora
- Mediadores polipeptidicos: sustancia P (vasodilatador,
degranulación de los mastocitos, quimiotaxis, producción
y liberación de mediadores de la inflamación)
- Desempeñan un papel activo e en la defensa celular
 NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS
NEUROMODULADORES

Existe un gran número de mediadores químicos y sustancias transmisoras implicados

en el dolor, tanto a nivel periférico (en el lugar de la lesión) como en el sistema
nervioso central (SNC).
La sensación final del dolor dependerá por tanto de la interacción entre estos
transmisores.

Algunos receptores son excitatorios y otros inhibitorios.

Los receptores excitatorios son claves en la generación de dolor y en su transmisión.

Mientras que la analgesia puede ser producida tanto por activación de sistemas
inhibitorios como por el bloqueo de los sistemas excitatorios.
 NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS
NEUROMODULADORES
El daño tisular libera sustancias químicas con
capacidad algiogénica en el entorno inmediato
de las terminaciones periféricas de los
nociceptores.
Estas sustancias son: iones (H+ y K+),
neurotransmisores (serotonina y
noradrenalina), mediadores (bradicinina,
prostaglandinas, citocinas) y péptidos
sustancia P

La activación e inactivación de los nociceptores

es consecuencia de los flujos iónicos a través
de sus membranas e implican cambios en la
conductancia al sodio, potasio y calcio,
producidos por la apertura de canales
 NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS
NEUROMODULADORES
Los mediadores más conocidos implicados en la activación y
sensibilización de nociceptores:
•Hidrogeniones
Aparecen en los exudados inflamatorios originan sobre ciertas
neuronas sensoriales una despolarización rápida y mantenida, como
consecuencia del aumento de la conductancia a Na+ y Ca++.
•Adenosina trifosfato (ATP)
El ATP se encuentra en concentraciones escasas en todas las células,
pudiendo excitar determinadas subpoblaciones neuronales, a través
del aumento de la permeabilidad catiónica.
 NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS
NEUROMODULADORES
•Serotonina
La serotonina interviene en los mecanismos del dolor por diversas vías. A nivel
periférico, la lesión tisular produce liberación de 5-HT, facilitando la activación de
nociceptores periféricos.
En el SNC las neuronas serotoninérgicas están implicadas en la transmisión
nociceptiva y en la inhibición del dolor inducida por agonistas opiáceos.
También tiene un efecto inhibitorio en la transmisión del dolor a nivel de la médula
espinal y en el cerebro.
•Noradrenalina
•Histamina
•Bradicinina
•Prostaglandinas
•Leucotrienos
•Citocinas
•Sustancia P
 MODULACION SUPRAESPINAL
Son diversos los sistemas endógenos que desde centros supraespinales
modulan la información aferente.
Desde un punto de vista anatómico las estructuras mejor estudiadas
son:
la sustancia gris periacueductal (SGPA)
el bulbo rostral ventromedial (BRVM).
las láminas superficiales del asta dorsal.
- Las sustancias implicadas en esta regulación supraespinal son las
siguientes:
•Encefalinas y beta-endorfinas
•Serotonina
•Noradrenalina
•GABA
El DOLOR ES UNA PERCEPCION OBJETIVO-SUBJETIVA

•La Transducción, Transmisión, Percepción y Modulación del

estímulo doloroso
(fisio-patológico)
• Influida por factores Individuales, del entorno
(psico-socio-cultural)

Considerar que los factores psicosociales pueden:

• Modificar la percepción del dolor
• Modular la experiencia dolorosa
• Raramente son las causas del dolor
 DEFINICIONES para algunos términos relacionados al
dolor

•Alodinia:
Dolor secundario a un estímulo que normalmente no
desencadena dolor.
•Analgesia
Ausencia de dolor en respuesta a estímulos que
normalmente provocarían dolor. El término es excluyente,
por lo que la persistencia de dolor luego de la
administración de un analgésico no deberia denominarse
analgesia insuficiente sino alivio parcial.
•Disestesia
Sensación anormal, desagradable, espontánea o provocada.
 DEFINICIONES para algunos términos
relacionados al dolor
•Estímulo nocivo
Estímulo potencial o efectivamente dañino a los tejidos
•Hiperestesia
Aumento de la sensibilidad al estímulo
•Hiperalgesia
Respuesta aumentada a un estímulo que normalmente provoca dolor.
•Hipoalgesia
Sensación disminuida a estímulos nocivos. Es una forma especial de
hipoestesia
•Parestesia
Sensación anormal, espontanea o provocada, pero que no es
considerada desagradable
 EVALUACION DEL DOLOR

1.-ESCALA DE VALORES NUMÉRICOS

SIN DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PEOR DOLOR POSIBLE

2.-ESCALAS ANALOGICA VISUAL (EVA)

10cm
SIN DOLOR________________________________PEOR DOLOR POSIBLE

3.-ESCALA LUMINOSA ANALÓGICA

 4.- ESCALA FRUTAL ANALÓGICA (EFA):

5.- ESCALA FACIAL DE DOLOR:

SIN DOLOR PEOR DOLOR

Publicada originalmente por Whaley, L. AND Wong, D.: Nursing Care of Infants and Children, 1987, p. 1070.
Research reported

VARIANTE: ESCALA FACIAL DE DOLOR:

Pain 41: 144. 1990
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

AINE, Opioides Mayores, Técnicas especiales

AINE, Opioides EVA 7-10

Mayores

AINE, Opioides Menores EVA 4-6

AINE EVA 1-3

¨EL DOLOR ES EL MAS URGENTE DE LOS
SINTOMAS¨
Beecher.

“ Calmar el dolor siempre, consolar

a veces y curar cuando se puede”

Hipocrates.
Muchas gracias