Dolor Agudo y Crnico.

Clasificacin del Dolor.

Historia clnica en las Unidades de
Dolor













Dra. ngela Mesas Idez
Hospital Universitario Vall dHebrn. rea de Traumatologa
Clnica del Dolor, Servicio de Anestesiologa,
Noviembre del 2012
1. Introduccin

El dolor es una de las quejas ms comunes de la sociedad en general. En
una encuesta epidemiolgica realizada en el ao 2003 a nivel Europeo se
observ que la prevalncia del dolor crnico en Espaa era del 11% y la
global Europea del 19%.Remarcar que el dolor es la causa ms comn de
discapacidad laboral a largo plazo, en Estados Unidos se estima unos 50
millones de das de trabajo perdidos por ao por esta causa.
Los pacientes con sntomas de dolor crnico son atendidos por diferentes
especialidades mdicas y quirrgicas, aunque son los mdicos de Atencin
Primaria a los que inicialmente se les consulta, siendo el dolor la causa
ms frecuente de dichas consultas.
El dolor crnico frecuentemente nos va a causar un deterioro funcional,
trastornos psicolgicos, y alteraciones en el sueo. Se ha descrito que el
80% por ciento de los pacientes con dolor crnico informan que el dolor
interrumpe sus actividades de la vida diaria, y dos tercios indican que el
dolor ha repercutido negativamente en las relaciones personales.
Por todo lo anterior se puede deducir que el dolor crnico es, por tanto, un
problema grave tanto mdico como social.
Las Unidades de Dolor estn formadas mayoritariamente por mdicos
Anestesilogos, aunque cada vez ms son unidades multidisciplinarias
donde trabajan de forma conjunta diferentes especialidades mdicas como
Rehabilitadores, Reumatlogos, Internistas, Geriatras y Psiclogos.
Los pacientes con dolor remitidos a estas Unidades, son aquellos con
patologa de base importante, pacientes que no responden a los analgsicos
habituales como son los pacientes con Dolor Neuroptico los pacientes
que pueden beneficiarse de una tcnica analgsica infiltrativa.
Los objetivos de las Unidades del Dolor son optimizar el control del dolor,
con el reconocimiento por parte del paciente de que un estado sin dolor
puede no ser alcanzable; mejorar las capacidades funcionales, fsicas y
psicolgicas del paciente y por tanto mejorar su calidad de vida, con los
mnimos efectos adversos.
2. Definicin de Dolor
Segn la Internacional Association for the Study of Pain, IASP (fundada en
1974), el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe como
ocasionada por dicha lesin.
Se considera Desagradable al conjunto de sentimientos entre los que se
encuentran sufrimiento, ansiedad, depresin y desesperacin.
Como podemos observar esta definicin enfatiza en que el dolor es una
experiencia compleja que incluye mltiples dimensiones.

3. Clasificacin del Dolor

Existen diferentes clasificaciones del dolor. Aqu intentamos clasificar el
dolor desde un punto de vista acadmico segn su fisiopatologa
subyacente (Nociceptivo y Neuroptico), segn su duracin de
presentacin (agudo, crnico) y otros tipos de dolor (oncolgico,
psicgeno). Esto nos va a facilitar su estudio y probablemente nos ayudar
en la decisin de su tratamiento. Sin embargo en la prctica clnica
observamos que estas definiciones no son excluyentes, y podemos
encontrar un paciente con un dolor que tiene varias de estas caractersticas.
As en un paciente con una lumbociatalgia reagudizada podemos
encontrarnos un dolor crnico neuroptico reagudizado con un componente
del dolor nociceptivo crnico.

3.1. Segn fisiopatologa

Segn su presumible fisiopatologa subyacente, encontramos dos tipos de
dolor diferentes, el Dolor Nociceptivo y el Dolor Neuroptico.

3.1.A. Dolor Nociceptivo

El Dolor Nociceptivo est causado por la activacin los nociceptores A- y
C en respuesta a un estmulo nocivo sobre los tejidos corporales, que puede
ser secundario a una lesin, enfermedad, inflamacin, infeccin ciruga.
En el Dolor Nociceptivo el funcionamiento del sistema nervioso es
correcto. Es una respuesta fisiolgica a una agresin.
Una caracterstica importante de este tipo de dolor es que en general, existe
una importante correlacin entre la percepcin del dolor y la intensidad del
estmulo desencadenante.
A su vez el Dolor Nociceptivo se subdivide en dolor Somtico y Visceral.

3.1. A. a. Dolor Somtico
El dolor somtico se debe a lesiones en los tejidos corporales tales como
piel, msculos, cpsulas articulares, y huesos.
Se caracteriza por ser bien localizado, pero variable en la descripcin y la
experiencia.
3.1. A. b. Dolor visceral:
Es el dolor que se origina por una lesin o disfuncin de un rgano interno
sus serosas y suele estar mediado por los receptores de estiramiento,
isquemia e inflamacin. Hay que tener en cuenta que no todas las vsceras
son sensibles al dolor (cerebro, hgado, pulmn, ovarios)
El dolor visceral de caracteriza por ser, clico cuando la vscera es hueca,
profundo, sordo, difuso, mal localizado que en ocasiones se irradia se
refiere en un rea distante al rgano afectado. Suele acompaarse de
sintomatologa vegetativa, como nuseas, vmitos, sudoracin, aumentos
de la presin arterial y frecuencia cardiaca. Ejemplos de este tipo de dolor
seria el asociado con apendicitis, colecistitis, o patologa pleural.
Tenemos que diferenciar los trminos dolor referido y dolor irradiado.
El Dolor referido se origina frecuentemente de un rgano visceral y se
puede sentir en regiones del cuerpo alejadas de la zona de origen. Se cree
que el mecanismo es en parte debido a la convergencia espinal de fibras
aferentes viscerales y somticas en las neuronas espinotalmicas y por otro
lado, a patrones de desarrollo embriolgico y migracin tisular.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la hiperalgsia cutnea y
profunda, hiperactividad autonmica y las contracciones musculares.
Ejemplos tpicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello
cuando se produce un infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro
que acompaa a la inflamacin de la vescula biliar
El Dolor irradiado se trasmite a lo largo de un nervio, extendindose a
partir del sitio de origen. Tanto el dolor de origen somtico y algunos
dolores de origen visceral pueden irradiarse. Por ejemplo, el dolor de un
espasmo muscular, que es somtico, suele extenderse gradualmente a partir
del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio citico que
suele irradiarse a la pierna.
Las patologas ms frecuentes del Dolor Nociceptivo son las patologas
osteomusculares, patologa vsceral y el Dolor Postoperatorio.
Generalmente este tipo de dolor responde bien a los frmacos analgsicos
habituales como AINE y mrficos.
3.1. B. Dolor Neuroptico

El Grupo de Inters Especial sobre Dolor Neuroptico [Special Interest
Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del
2007 una nueva definicin de Dolor Neuroptico como el dolor que se
origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta
al sistema somatosensorial
Por tanto el Dolor Neuroptico es una descripcin clnica (y no un
diagnstico), que requiere una lesin demostrable o una enfermedad que
cumpla los criterios diagnsticos neurolgicos establecidos. El trmino
lesin se utiliza comnmente cuando las pruebas diagnsticas (por
ejemplo, imgenes, neurofisiologa, biopsias, pruebas de laboratorio)
revelan una anormalidad o cuando hay un trauma obvio. El trmino
enfermedad se utiliza comnmente cuando la causa subyacente de la lesin
es conocida (por ejemplo ictus, vasculitis, diabetes mllitus, anormalidad
gentica). Somatosensoriales se refiere a los datos del organismo en s
incluyendo los rganos viscerales, no de informacin sobre el mundo
exterior (por ejemplo, la visin, el odo, el olfato).
El Dolor Neuroptico surge por la actividad generada en el sistema
nociceptivo sin una adecuada estimulacin de sus terminaciones sensitivas
perifricas y los cambios fisiopatolgicos se hacen independientes del
evento desencadenante.
La sensibilizacin juega un importante papel en este proceso. As Aunque
la sensibilizacin central sea de una duracin relativamente corta en
ausencia de estmulos nocivos continuos, la lesin nerviosa desencadena
cambios en el SNC que pueden ser persistentes indefinidamente.
La sensibilizacin central explica por qu el dolor neuroptico suele ser
desproporcionado para el estmulo (por ejemplo, la hiperalgsia,
alodnia) o se produce cuando no hay un estmulo identificable
(por ejemplo, dolor persistente, dolor de propagacin).
El Dolor Neuroptico tambin se le considera como un "dolor patolgico"
dado que no tiene ninguna utilidad beneficiosa para el organismo al
contrario del Nociceptivo.
A pesar de la diversidad de los procesos fisiopatolgicos y de la etiologa
subyacente, los pacientes co Dolor Neuroptico presentan similitud en las
caractersticas del dolor como, quemante, punzante, lancinante, hormigueo,
picazn, pinchazos, descarga elctrica, golpeando, opresin, dolor
profundo, espasmo o dolor al fro.
No es infrecuente que cuando se realizan pruebas diagnsticas en un Dolor
Neuroptico, nos encontremos con resultados no concluyentes. En tales
casos, para llegar a un diagnstico tenemos que recurrir al juicio clnico
junto con todos los resultados de las pruebas complementarias que
dispongamos.
La IAPS considerando la falta de herramienta diagnstica especfica para el
dolor neuroptico, propone un sistema de graduacin del diagnstico en
funcin del cumplimiento los siguientes criterios:
1.- Dolor con una distribucin neuroanatomicamente plausible
2.- Historia sugestiva de una lesin relevante enfermedad que afecte al
sistema somatosensorial perifrico o central.
3.- Al menos un test que confirme la distribucin neuroanatmica plausible
4.- Al menos un test que confirme una lesin relevante o enfermedad que
afecte al sistema somatosensorial perifrico o central.
El diagnstico de Dolor Neuroptico ser:
Posible: si se cumplen los criterios 1 y 2, sin una confirmacin del 3 ni el 4
Probable: si se cumplen los criterios 1 y 2, mas cualquiera del 3 el 4
Definitivo; si se cumplen todos, del 1 al 4
Este sistema de clasificacin diagnstica es muy til para los ensayos
clnicos y trabajos de investigacin, pero no lo es tanto para la prctica
clnica diaria.

El dolor neuroptico se divide en:
3.1. B. a. Dolor Neuroptico central: es el dolor causado por una lesin o
enfermedad del sistema nervioso somatosensorial central
3.1.B.b. Dolor Neuropatico perifrico: es el dolor causado por una lesin
o enfermedad del sistema somatosensorial perifrico.
Otras subdivisiones de estas anteriores
- Neuropata: un trastorno en la funcin patologa en un nervio se define
como mononeuropata, en varios nervios mononeuropata mltiple, y si es
difuso y bilateral polineuropata
- Neuritis: es una forma especial de neuropata y se reserva para procesos
inflamatorios que afecten el nervio
- Dolor neuroptico mediado por el Simptico (SMP) es el dolor que
surge de una lesin nerviosa perifrica y est asociado con cambios
autonmicos (por ejemplo, sndrome de dolor regional complejo I y II,
anteriormente conocido como distrofia simptica refleja y la causlgia)

Las causas ms comunes de Dolor Neuroptico son, traumatismo,
inflamacin, enfermedades metablicas (diabetes), infecciones (herpes
zoster), tumores, toxinas y enfermedades neurolgicas primarias.
El Dolor Neuroptico puede ser continuo o episdico, se caracteriza por la
dificultad en su control, importante influencia de los estados emocionales
sobre su empeoramiento, no tener una respuesta importante a los
tratamiento analgsicos convencionales como lo AINE mrficos y si la
tiene a otros grupos teraputicos como los antidepresivos, antiepilpticos y
anestsicos locales, requiriendo la mayora de pacientes ms de un frmaco
para conseguir un alivio del dolor.

3.2. Segn el tiempo de duracin

3. 2. A. Dolor agudo

Inicialmente el Dolor Agudo se defini simplemente en trminos de
duracin, pero en la actualidad se define como una experiencia
desagradable y compleja con factores cognitivos y sensoriales que suceden
como respuesta a un trauma tisular.
A diferencia con el Dolor Crnico, en el Dolor Agudo existe una
correlacin importante entre la intensidad del dolor y la patologa
desencadenante y su evolucin natural es disminuir progresivamente hasta
desaparecer una vez se produce la curacin de la lesin subyacente.
Cuando hablamos del Dolor Agudo, nos referimos generalmente al dolor
Nociceptivo, aunque un Dolor Agudo tambin puede ser Neuroptico.
Las causas comunes de Dolor Agudo incluyen trauma, ciruga (dolor
postoperatorio), procedimientos mdicos, y enfermedades agudas.
El Dolor Agudo tiene una importante funcin biolgica de proteccin para
evitar la extensin de la lesin.
Se suele acompaar de una gran cantidad de reflejos protectores como por
ejemplo, el reflejo de retirada de una extremidad daada, el espasmo
muscular y las respuestas autonmicas. Sin embargo, las respuestas
hormonales al estrs, motivadas por una lesin aguda tambin pueden tener
efectos adversos tanto fisiolgicos como emocionales.
Hay que remarcar que incluso breves periodos de estimulacin dolorosa
pueden producir cambios neuronales, que contribuirn en el desarrollo de
estados de Dolor Crnico, por lo tanto, cada vez ms se est prestando ms
atencin en la prevencin y el tratamiento agresivo de dolor agudo para
reducir las complicaciones, incluyendo la progresin del dolor agudo a
dolor crnico, un ejemplo muy demostrativo es el manejo de dolor
postoperatorio.


3. 2. B Dolor crnico no oncolgico

Dolor Crnico se ha definido como el dolor que se extiende ms de 3 6
meses desde su aparicin o que se extiende ms all del perodo de
curacin de una lesin tisular, o est asociado a una condicin mdica
crnica.
Otras caractersticas del Dolor Crnico adems del factor tiempo, son que
en ocasiones las posibilidades para identificar la patologa causal es baja e
insuficiente para explicar la presencia y la intensidad del dolor y
responden pobremente a los tratamientos habituales. La intensidad del
dolor puede variar de leve a intenso.
Algunos tipos de Dolor Crnico, tienen unos patrones y caractersticas bien
definidas, mientras que otros no lo tienen, y es difcil diagnosticar la causa.
El Dolor Crnico puede ser Nociceptivo, Neuroptico o ambos. La
etiologa puede ser una lesin aguda que evoluciona a Dolor Crnico como,
latigazo cervical, trauma, ciruga, diferentes enfermedades crnicas
como, osteoartritis, lumbalgia, dolor miofascial, fibromialgia, cefaleas,
dolor abdominal crnico (pancreatitis, lcus pptico, colon irritable),
miembro fantasma, neuralgias (postherptica, trigeminal). En algunos de
los casos, existe el Dolor Crnico de novo sin causa aparente.
El Dolor Neuroptico y Miofascial Crnico puede ser de difcil
diagnostico.Otra caracterstica del dolor crnico es que muy
frecuentemente perturba el sueo.
Debido a su cronicidad tiene un impacto importante sobre la vida de los
pacientes que lo padecen, tanto en el mbito profesional como personal,
pudiendo presentar los pacientes tanto problemas laborales como
emocionales.
Se ha observado que factores ambientales y afectivos pueden exacerbar y
perpetuar el dolor crnico, esta caracterstica se considera que es una de las
causas de que la respuesta al tratamiento de estos pacientes en muchas
ocasiones sea escasa.
As el tratamiento del dolor crnico requiere un enfoque multidisciplinario
para abordar las complejas interacciones de factores psicolgicos, fsicos y
factores sociales que van a influir tanto en la perpetuacin como en la
intensidad del dolor crnico.
El dolor Crnico como podemos deducir de lo anterior no tiene una accin
protectora del organismo como ocurre en el dolor agudo.

3.3. Otros tipos de Dolor

3.3.A. Dolor oncolgico

El Dolor del Cncer incluye el dolor causado por la enfermedad en s
mismo (por ejemplo, la invasin del tejido tumoral, la compresin o
infiltracin de nervios o vasos sanguneos, obstruccin de rganos,
infeccin, inflamacin) y / o procedimientos diagnsticos o tratamientos
que sean dolorosos (por ejemplo, biopsia, el dolor postoperatorio, las
toxicidades de quimioterapia o radioterapia).
El dolor oncolgico puede ser de caractersticas Neurpaticas y
Nociceptivo en un mismo paciente encontrarse ambos tipos de dolor,
En cuanto a la frecuencia de presentacin del dolor en los pacientes
oncolgicos, tenemos dos tipos de dolor; el basal, que es el que el paciente
presenta de forma continuada y el dolor irruptivo.
Dolor irruptivo se define como una exacerbacin del dolor de forma sbita
y transitoria, que aparece sobre la base de un dolor de fondo persistente,
que por otra parte es estable y est adecuadamente controlado. Dicho de
otro modo es un dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor, que debe
cumplir las siguientes caractersticas:
- Intensidad EVA > de 7
- Rapidez de instauracin de 1 a 5 minutos (3 minutos)
- Corta duracin, usualmente inferior a 20-30 minutos.
A su vez el dolor irruptivo se puede clasificar como:
a) Dolor irruptivo incidental: se relaciona fcilmente con un factor causal
conocido y previsible, que puede ser voluntario o involuntario. Entre los
factores involuntarios se encontrara la ingesta (en pacientes con mucositis
oral o esofgica), deposiciones (en pacientes con tumores plvicos), roce en
reas con alodnia en pacientes con dolor neuroptico, etc. Los voluntarios
generalmente son inducidos por procedimientos teraputicos como
movimientos del paciente en la cama, cambios posturales etc. Este tipo de
dolor debe manejarse de forma profilctica.
b) Dolor irruptivo idioptico o espontneo: sin relacin causal. Los
episodios no estn relacionados con un factor precipitante sino que
aparecen de forma imprevisible sin que exista un factor desencadenante
habitual. Ejemplo del dolor idioptico es el que aparece con las
contracturas musculares, neoplasia de pncreas.
c) Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: no debera considerarse como
dolor irruptivo ya que es una consecuencia de un ajuste incorrecto de la
pauta para el dolor persistente de base. Aparece antes de la terica siguiente
dosis de analgsico y se debe a una infradosificacin del analgsico de
base. Habitualmente ocurre en el periodo de titulacin de dosis, o porque
hay una prescripcin de intervalos demasiados largos entre las dosis.
Esta situacin se suele resolver aumentando la dosis del opiceo de base o
disminuyendo los intervalos de administracin.

3.3.B. Dolor Psicgeno
No tiene una naturaleza orgnica sino caractersticas psicosomticas,
derivadas de una patologa psiquitrica ms o menos importante. Se
presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos,
neurticos, etc. Es un dolor que no obedece a ningn patrn neurolgico
definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea
farmacolgico o quirrgico que no tenga en cuenta su naturaleza
psiquitrica.
Remarcar que para realizar este diagnstico tiene que realizarse un buen
estudio del paciente y una buena valoracin psiquiatrita y psicolgica, dada
la complejidad diagnstica que presentan algunos tipos de dolor como
hemos comentado anteriormente.

4. Historia Clnica y Exploraciones
Cuando el paciente llega a una Unidad de Dolor, lo ms frecuente es que el
paciente haya sido remitido desde otra especialidad mdica o quirrgica
con un diagnstico clnico realizado pero sin un buen control del dolor a
pesar de los diferentes tratamientos realizados.
En otras ocasiones el paciente viene con dolor, con diferentes pruebas
diagnosticas en las que no se aprecia una etiologa causante del dolor y por
tanto sin un diagnstico establecido. En estos casos en algunas ocasiones es
necesario remitir al paciente a otra especialidad mdica quirrgica para
completar el estudio y descartar una patologa que requiera un tratamiento
especfico adems del tratamiento del dolor.
Se recomienda siempre que sea posible, mantener un contacto directo y
permanente con los otros mdicos especialistas que siguen al paciente para
asegurar una atencin ptima del mismo.
En todos los casos, los pacientes que acuden a una Unidad del Dolor, se les
debe realizar una Historia Clnica detallada, examen fsico y valoracin de
las pruebas diagnosticas que aporten.
La historia clnica debe incluir:
4.1- Una historia mdica general,
Antecedentes mdicos personales con nfasis en la cronologa de la
sintomatologa de las patologas que el paciente refiera.
Los antecedentes mdicos son muy importantes ya que nos pueden ayudar
tanto para el diagnstico del dolor como para el manejo del tratamiento,
como por ejemplo pacientes con antecedentes de alteraciones
hematolgicas, sangrados digestivos, alteraciones renales, hepticas
cardiolgicas, nos van a condicionar el tratamiento (ajuste de dosis de los
frmacos analgsicos, retirada de frmacos prescritos para otras patologas
como los antiagregantes para la realizacin de tcnicas invasivas). Los
antecedentes quirrgicos son importantes dado que algunos dolores
crnicos son secuelas de un procedimiento quirrgico y esta informacin
nos ser importante tanto para el diagnstico como el tratamiento.

4.2- La historia del Dolor

La historia del dolor debe incluir informacin sobre el inicio, duracin,
intensidad, localizacin neuroanatmica, cualidad; interrogar sobre
disestesias y otras caractersticas que nos ayudaran al diagnstico del tipo
del dolor (Nociceptivo Neuroptico) y los componentes afectivos del
dolor. Los detalles sobre la exacerbacin y factores de alivio son
importantes porque en ocasiones explican los mecanismos fisiopatolgicos
del dolor. Los factores mecnicos que aumentan el dolor, tales como
diferentes posiciones o actividades (sentarse, pararse, caminar, agacharse y
levantarse) pueden ayudarnos a diferenciar una causa de dolor de otras,
igualmente pasa con los factores que mejoran el dolor (la claudicacin
neurgena mejora cuando el paciente est sentado y empeora cuando el
paciente est de pie o camina).
Se debe preguntar si el paciente presenta sntomas adicionales como los
cambios motores, sensoriales y autonmicos como entumecimiento,
debilidad o alteraciones intestinales y de la vejiga urinaria, edema,
sensacin de fro, o la no utilizacin de una extremidad a causa del dolor.
El mdico debe revisar los resultados de la pruebas diagnosticas y
tratamientos realizados anteriormente, y de los tratamientos actuales.
Conocer la duracin de los tratamientos y el grado de alivio del dolor que
se ha obtenido.

4.3- Historia farmacolgica
Hay que interrogar sobre las alergias medicamentosas y no
medicamentosas (latex, comida, ambientales). Si existen deben ser
anotadas y especificar la naturaleza de la reaccin.
La prescripcin e intervencin mdica se debe realizar teniendo en cuenta
las medicaciones que est tomando el paciente en ese momento adems de
los frmacos analgsicos, para conocer los posibles efectos adversos, e
interacciones. Tambin es muy importante, dado que es muy frecuente el
interrogar sobre los frmacos que el paciente se toma sin prescripcin
mdica (paracetamol, aspirina, ibuprofeno).
Las medicaciones y las dosis tomados previamente y las reacciones
adversas presentadas, nos ayudaran a evitar repetir procedimientos o
frmacos que ya no fueron efectivos con anterioridad, o por el contrario
intentarlo con otras pautas.
Debe preguntarse sobre el cumplimiento de los frmacos analgsicos
prescritos. Es bastante frecuente que el paciente no siga una pauta regular.
Si no hay un cumplimiento correcto averiguar los motivos, para poder
actuar sobre ellos.
Es importante explicar al paciente y tratar algunos de los efectos
secundarios ms frecuentes, como el estreimiento y las nauseas y vmitos
en el tratamiento con mrficos, esto mejorar probablemente el
cumplimiento del tratamiento.
4.4- Historia psicolgica y social
La evaluacin psicolgica debe incluir informacin acerca de la presencia
de sntomas psicolgicos (ansiedad, depresin,) y trastornos psiquitricos
(ideacin suicida) as como historia de hbitos y comportamientos
adictivos, esto ltimo es una de las causas de gran preocupacin en el
tratamiento con mrficos del Dolor Crnico no oncolgico.
Dependiendo de la clnica observada el paciente ser tributario de
seguimiento psicolgico o psiquitrico. Muchos de los pacientes con dolor
crnico que acuden a la Unidades de Dolor ya siguen previamente un
control y tratamiento farmacolgico por psiquiatras, sin embargo el
tratamientos psicolgico para la aceptacin de su situacin en estos
pacientes es fundamental dado la influencia que tiene el estado emocional y
mental sobre el dolor. Cada vez son ms las Unidades de Dolor que
disponen de un psiclogo como un miembro ms de la Unidad.
Debe evaluarse la influencia del dolor sobre la capacidad para dormir.
Como hemos comentado anteriormente la alteracin del sueo, es uno de
los sntomas ms frecuente que refieren los pacientes con Dolor Crnico y
que es importante tratar.
Se debe realizar una evaluacin del impacto del Dolor Crnico en la
capacidad del paciente para realizar sus actividades habituales tanto en su
vida diaria como su vida laboral y en las relaciones interpersonales
(familiares, amigos).
5. Exploraciones
5. A. Exploracin Fsica:
La exploracin fsica debe incluir una exploracin correcta y dirigida
principalmente del Sistema Nervioso y musculoesqueltico. Sin descuidar
la exploracin de otras localizaciones que estn indicadas por la historia
clnica del paciente.
Normalmente se inicia con la inspeccin general y la observacin de la
fcies que usualmente es dolorosa; de la marcha y las posturas antilgicas;
evaluacin de los movimientos articulares, con cuantificacin del grado de
limitacin y bsqueda de signos vasomotores. Determinar la fuerza y
sensibilidad general. Se deben explorar los reflejos normales y los
patolgicos y determinar la presencia de anormalidades de la sensibilidad
como alodinia, hiperpata, hiperalgesia, hipoalgsia, analgsia, parestesias,
disestesias, y otros signos especiales como el Tinel, Lasgue, Babinski y
Lhermite.
La terminologa neurolgica descrita se define:
Hyperalgesia: Aumento de la sensacin dolorosa para estmulos nocivo
Hipoalgesia: disminucin de la sensacin dolorosa a estmulos nocivo
Analgsia: Ausencia de dolor en respuesta de un estimulo que
normalmente es doloroso.
Alodinia: percepcin del dolor con estmulos no nocivos.
Parestesias: sensacin anormal no desagradable
Disestesias: sensacin anormal desagradable
Hiperpatia: dolor con estmulos repetitivos. Dolor que persiste tras
desaparecer el estimulo
Existen escalas y cuestionarios para la valoracin del dolor. De todas ellas
las que ms se utilizan en la prctica clnica son la Escala Visual
Analgica (EVA), el DN4 para el diagnostico y seguimiento del dolor
neuroptico y SF36 sobre la calidad de vida.
5. B. Pruebas Diagnstica:
Las ms frecuentes son las pruebas de laboratorio, radiologa simple,
gammagrafa sea, Tomografa axial computorizada TAC, Resonancia
Magntica, Electromigrama, Tomografa computorizada por emisin de
protones aislados (SPET)
5. C. Procedimientos de diagnstico Intervencionistas:
Segn la clnica que refiere el paciente, se pueden realizar determinados
procedimientos intervencionistas que nos ayudaran al diagnstico del dolor.
La eleccin de un procedimiento diagnstico como los bloqueos nerviosos,
bloqueo de la rama medial de la articulacin facetria, infiltracin de
sacroilacas, o la discografa provocativa se debe basar en la historia
especfica del paciente y el examen fsico y el curso previsto de
tratamiento.
Estos procedimientos deben realizarse con control radiolgico.
El bloqueo de la rama medial infiltracin de la articulacin facetria
vertebral se puede considerar para pacientes con sospecha de dolor de
columna de origen facetrio para plantearnos un procedimiento teraputico
posterior.
La infiltracin de la articulacin sacroilaca puede confirmar su origen en
un paciente con sospecha dolor originado en dicha localizacin.
La infiltracin selectiva de una raz nerviosa puede utilizarse para valorar el
nivel anatmico del dolor radicular.
La utilizacin de bloqueos simpticos pueden ser utilizados para apoyar el
diagnstico del dolor mantenido por el simptico. No deben ser utilizados
para predecir el resultado de la simpatectomia quirrgica, qumica, o por
radiofrecuencia.
Bloques perifricos pueden ayudar en el diagnstico de dolor en una
distribucin nerviosa perifrica especfica.
La discografa provocativa puede ser utilizada en la evaluacin de
pacientes seleccionados con sospecha de dolor discognico, no se debe
utilizar para evaluacin de rutina de un paciente con dolor de espalda
crnico inespecfico

Cuando hemos realizado la valoracin clnica de un paciente con dolor, con
la historia y la exploracin fsica es muy importante detectar sntomas y
signos que nos van a alertar que el paciente pueda presentar una patologa
grave que no puede demorarse el estudio de la misma. A este conjunto de
signos y sntomas se les llama Banderas Rojas que las podremos
encontrar en los antecedentes del paciente, en la historia actual y en el
examen fsico.
Antecedentes del paciente:
Historia personal de cncer
Infeccin en los ltimos 3 meses
Terapia con anticoagulantes o existencia de discrasias sanguneas, uso de
inmunosupresores (corticoides)
Historia de enfermedad metablica sea
Prdida significativa de peso en los ltimos 6 meses por causa no aclarada
Prdida auditiva, tinnitus o inestabilidad postural.
Elementos de alarma en la historia actual:
Sntomas neurolgicos focales o progresivos
Dolor que empeora en la noche y no cede con cambios de posicin
Trastornos de la marcha, de causa inexplicada
DN asociado con: poliartralgia, disautonoma, cardiopata
Sudoracin nocturna
Diabetes mellitus con mal control metablico (hiperglicemia > 200
preprandial o HbA1c mayor de 8%, a pesar del tratamiento)
Examen Fsico
Fiebre
Masa abdominal pulstil
Dficit neurolgico objetivable
Cambios trficos en el rea de dolor
Signos de deficiencia nutricional
Dolor que aumenta con la maniobra de Valsalva
Prdida del control esfinteriano
Lasgue positivo
Fractura patolgica asociada con dolor neuroptico.
Casos especiales:
Neuropata por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Dolor mixto (cncer, sndrome de dolor regional complejo)
Neuropata asociada con frmacos: quimioterapia, metotrexate, etc.
DN en nios
Alcoholismo
Uso de drogas recreativas.
La combinacin de los hallazgos de la historia del paciente, el examen
fsico y la evaluacin del diagnstico deben ser combinados para
proporcionar un plan de tratamiento individualizado centrado en la
optimizacin de la relacin riesgo-beneficio con una progresin adecuada
de tratamiento de un menor a un mayor grado de invasividad.
Las patologas que mas frecuentemente se tratan en las Unidades de Dolor
son: dolor osteomuscular, dentro de este encontramos la patologa de
columna; lumbalgias y lumbociatalgias y pacientes con ciruga de espalda
fallida, estas tres patologas ocupan el porcentaje mayor de las pacientes
que acuden a las Unidades del Dolor. Otras patologas frecuentes son
dolores de caractersticas neuropticas como la Neuralgia postherptica,
Neuralgia del Trigmino, Neuropata Diabtica, esta ultima cada vez la
vemos menos por el mejor control de las glicemias. Otro grupo de
pacientes son los que presentan Dolor Crnico Neuroptico Postquirrgico
como dolor de Mun o Miembro Fantasma, Dolor Postoracotoma, los
Sndromes Regionales Complejos tanto el I como el II





Bibliografa
Pain in Europe. 2003
Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and treatments.
National Pharmaceutical Council, INC. Sponsored by the American Pain
Society.
Neuropathic Pain. Redefinition and a grading sytem for clinical and
research purposes. RD Trede. Neurology 70 April 29, 2008
Practice Guidelines for Chronic Pain Management. An Update Report by
the American Aociety of Anesthesiologist Task Force on Chronic Pain
Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine. Anesthesiology, V 112. No 4. April 2010.
Definition and pathogenesis of chronic pain. . 2012 UpToDate.
www.uptodate.com.
Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zealand
College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Third Edition 2010.
Guas para el diagnstico y el manejo del dolor neuroptico. Consenso de
un grupo de expertos latinoamericanos. Primera Edicin 2009
Consenso de