ANEMIAS

HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS

DR. JULIO ZATTA CONDOR

HEMATÓLOGO CLÍNICO
UPAO
 GENERALIDADES
• Grupo heterogéneo de trastornos cuyo denominador común es el acortamiento de la vida media de
los hematíes en la circulación sanguínea, que habitualmente es de unos 120 días.
• El proceso de destrucción acelerada de hematíes, denominado hemólisis, supone un estímulo para
un incremento en su producción // hemólisis compensada // crisis hemolíticas // crisis aplásicas.
• El aumento de la eritropoyesis mediado por la eritropoyetina, y otros factores estimulantes:
originan una salida a la sangre periférica de los reticulocitos.
• Una de las características fundamentales: es una anemia regenerativa reticulocitos elevados.
• La hemoglobina liberada es catabolizada  aumento de bilirrubina e ictericia.
 FISIOPATOLOGÍA
Hemólisis intravascular Hemólisis extravascular
CLÍNICA DEL SÍNDROME HEMOLÍTICO
Poiquilocitosis. Hematíes fragmentados y en lágrima. Estomatocitosis hereditaria. Las flechas indican estomatocitos en forma
de boca.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
EXTRACORPUSCULARESO EXTRÍNSECAS
• El daño es ocasionado por factores externos a la misma, o extrínsecos.
• Según su patogenia, 2 grupos: patogenia inmune (destrucción vehiculada por anticuerpos)
y un mecanismo no inmunológico.
• Tienen en común el hecho de ser anemias hemolíticas adquiridas y, en su gran mayoría,
secundarias a otras enfermedades, en contraposición con las anemias hemolíticas
corpusculares o intrínsecas, de origen congénito y hereditario.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

• La AHAI está producida por autoanticuerpos: consecuencia de un trastorno del sistema

inmunológico, y a veces se asocia a enfermedades autoinmunes.
• Constituye la causa más frecuente de hemólisis adquirida.
• El diagnóstico de la AHAI se basa en la detección en un paciente de anticuerpos dirigidos contra
sus propios hematíes. La técnica utilizada para detectarlos es la prueba de antiglobulina directa o
test de Coombs directo (TCD).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

De acuerdo con la temperatura óptima de reacción de los anticuerpos, las AHAI se pueden clasificar
en:
• AHAI por autoanticuerpos calientes (IgG), con actividad hemolítica solo a 37 °C.
• AHAI por autoanticuerpos fríos (IgM) o crioaglutininas, con capacidad aglutinante y hemolítica
entre 0 °C y 20 °C
• AHAI por autoanticuerpos bifásicos (anticuerpo o hemolisina de Donath-Landsteiner) que se fijan
a la membrana a baja temperatura y producen hemólisis a 37 °C.
 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE MEDIADA POR
AUTOANTICUERPOS DE TIPO IGG (ANTICUERPOS CALIENTES)

• La forma idiopática adquirida se da en ambos sexos y a todas las edades. Enfermedades

asociadas: SLP (linfomas, leucemia linfoide crónica), colagenopatías autoinmunes (lupus
eritematoso sistémico).
• El grado de hemólisis es variable, anemia; malestar y debilidad, ictericia y
esplenomegalia, en relación con la intensidad de la hemólisis. En los casos secundarios:
adenopatías, fiebre, sudación profusa, dermatitis, artritis.
• En pacientes embarazadas, el anticuerpo IgG puede cruzar la barrera placentaria y
provocar una AHAI en el feto.
ANÁLISIS

• Hemograma: anemia de grado variable, generalmente normocítica normocrómica, macrocitosis por el aumento de reticulocitos
(hematíes de mayor tamaño).
• Síndrome de Evans (autoanticuerpos contra los hematíes y contra las plaquetas).
• Frotis de sangre periférica: anemia regenerativa, el índice de reticulocitos está muy elevado, esferocitos y, si la hemólisis es
intensa, incluso eritroblastos.
• Test de Coombs directo: Poliespecifico, monoespecífico
• Test de Coombs indirecto: es positivo también en el 75 % de los enfermos. Tanto el autoanticuerpo libre en suero como el
obtenido por elución de los hematíes reaccionan con los hematíes normales, mostrando en la mayoría de los casos una
especificidad para todos los antígenos del sistema Rh (panaglutinina).
• La bilirrubina indirecta y LDH: están elevadas, y la haptoglobina y hemopexina séricas, reducidas.
• El medulograma mostrará hiperplasia de la serie roja y, en ocasiones, descubrirá un síndrome linfoproliferativo no
diagnosticado.
TRATAMIENTO
 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR
AUTOANTICUERPOS FRÍOS (IGM) O ENFERMEDAD
POR CRIOAGLUTININAS
• Las aglutininas frías IgM, fijadoras de complemento, existen a bajo título en prácticamente todos los sueros
humanos normales.
• En determinadas situaciones clínicas el individuo puede sintetizar una crioaglutinina IgM a alto título, y con
capacidad para reaccionar a temperaturas que pueden alcanzar los hematíes al circular por los capilares de
extremidades, donde la temperatura es menor, induciendo la hemólisis in vivo.
• En la infección por Mycoplasma pneumoniae > mononucleosis infecciosa o la infección por citomegalovirus, el
enfermo sintetiza transitoriamente anticuerpo IgM policlonal, de especificidad anti-I/i, que suele producir un
cuadro hemolítico agudo. La síntesis del anticuerpo desaparece cuando el enfermo se recupera de la infección.
• La enfermedad de aglutininas frías suele diagnosticarse en personas de edad avanzada.
 Clínica Laboratorio

• La mayoría de los pacientes padecen una anemia • La anemia generalmente es discreta, así como la esferocitosis y
hemolítica crónica con o sin ictericia. En otros, la la hiperbilirrubinemia.
exposición al frío puede seguirse de crisis hemolítica • Autoaglutinación en el frotis (hematíes en “pilas de monedas”),
a menos que se haya realizado estrictamente a 37 °C.
intravascular aguda con hemoglobinuria. • La autoaglutinación es máxima a 4 °C y desaparece a 37 °C.
• La exploración física es normal en el síndrome de • El diagnóstico se establece obteniendo el título de
aglutininas frías idiopático, de forma que el hallazgo crioaglutininas y un test de Coombs directo positivo para IgM
de esplenomegalia y/o adenopatías es muy sugestivo (no siempre) y complemento (C3). La velocidad de
de síndrome linfoproliferativo asociado. sedimentación globular está muy aumentada.
TRATAMIENTO

• Evitar la exposición al frío es una medida profiláctica básica.

• Es fundamental el tratamiento de la enfermedad de base si la hay (neumonía, linfoma, etc.).
• Mejorar la hemólisis, posiblemente por disminución de la síntesis de crioglutinina:
ciclofosfamida.
• Rituximab.
• Concentrados de hematíes calentados y mantener al paciente en un ambiente templado.
• Inmunoglobulinas intravenosas y el recambio plasmático terapéutico.
 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE

• Clásicamente ligada a la sífilis terciaria, pero también en el curso de muchas infecciones víricas
(gripe, mononucleosis infecciosa, varicela, etc.).
• Anemia hemolítica autolimitada en niños tras infecciones víricas con el mismo anticuerpo:
anticuerpo bifásico o anticuerpo de Donath-Landsteiner. Es una IgG.
• Cuando el paciente se expone al frío, el anticuerpo de Donath-Landsteiner se fija a los hematíes a
su paso por los capilares de las extremidades e inicia la activación de la vía clásica del
complemento. Al volver a la circulación central a 37 °C, el anticuerpo se disocia de la membrana,
pero la cascada del complemento llega al complejo de ataque de membrana provocando una
hemólisis intravascular rápida y grave.
 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE

• Tras la exposición al frío, los pacientes presentan una gran afectación del estado general, con fiebre,
escalofríos, dolor lumbar y retortijones, seguida de emisión de orinas oscuras. Esta sintomatología dura
varias horas, y a veces se acompaña de urticaria y fenómeno de Raynaud.
• Descenso rápido de la hemoglobina durante la crisis, hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria.
Además, existirá reticulocitosis, esferocitosis, aumento de la bilirrubina indirecta y marcado descenso del
complemento y la haptoglobina. El test de Coombs directo es positivo al complemento durante la crisis, sin
detectar IgM.
• Para realizar el diagnóstico definitivo y diferenciarla de las AHAI por anticuerpos fríos, se precisa la
identificación de la hemolisina mediante el test de Donath-Landsteiner y demostrar su naturaleza bifásica.
• El tratamiento es el de la enfermedad subyacente y evitar la exposición al frío. Los casos infantiles
asociados a infecciones víricas son autolimitados y tienen muy buen pronóstico.
ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE
INDUCIDA POR FÁRMACOS

• Hasta en el 20-35 % de las anemias hemolíticas inmunes.

• Inducen al sistema inmune a generar verdaderos autoanticuerpos,
generalmente IgG, contra proteínas de la membrana del hematíe.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
EXTRACORPUSCULARES NO INMUNES
• Hiperesplenismo.
• Hemólisis mecánica: Hemoglobinuria de la marcha.
• Alteraciones del corazón y de los grandes vasos (anemia hemolítica macroangiopática).
• Trastornos hemolíticos microangiopáticos.
• Desórdenes metabólicos y otros agentes químicos y físicos: hepatopatía crónica.
• Agentes infecciosos: bartonelosis o la babesiosis, Clostridium perfringens.
 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

• Es una enfermedad muy infrecuente.

• Incidencia aproximada de 1-5 casos por millón de habitantes/año.
• La edad media de aparición se sitúa entre los 30-50 años.
• Se caracteriza por hemólisis intravascular y fenómenos recurrentes de trombosis, así como
pancitopenia en grado variable.
 FISIOPATOLOGÍA
• Proliferación clonal de células progenitoras hematopoyéticas que presentan una mutación somática
en el gen PIG-A, situado en el brazo corto del cromosoma X (Xp22.1), que conduce a la alteración
de la síntesis del glucosil-fosfatidil-inositol (GPI), una molécula requerida para el anclaje de
numerosas proteínas a la membrana celular, entre las que destacan:
o Proteínas inhibidoras fisiológicas de la activación del complemento, como el factor acelerador de la
degradación del complemento (DAF, CD55) y el inhibidor de la lisis de membrana (MIRL, CD59), cuya
ausencia produce hemólisis y activación de la hemostasia.
o Importantes moléculas inmunológicas como el CD14, el CD16 y el CD58 (LAF-3).
o Enzimas de membrana como la acetilcolinesterasa, la fosfatasa alcalina granulocítica y la 5-
ectonucleotidasa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

●Fatiga - 80 %

●Disnea - 64 %

●Hemoglobinuria - 62 %

●Dolor abdominal - 44 %

●Supresión de la médula
ósea - 44 %

●Disfunción eréctil - 38 %

●Dolor en el pecho - 33 %

●Trombosis - 16 %

●Insuficiencia renal - 14 %
 DIAGNÓSTICO
• Anemia

• Incremento en el recuento de reticulocitos.

• Aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina

• Disminución de la haptoglobina.
Hiperplasia eritroide con leve displasia
(punteado basófilo en eritroblasto)
• Prueba de antiglobulina directa negativa (Coombs) (DAT)

• Médula ósea hipocelular, normocelular o hipercelular, a menudo con

hiperplasia eritroide; displasia eritroide no es infrecuente.

• Biopsia de médula ósea. Necesaria para descartar la presencia de una

aplasia medular o mielodisplasia asociadas.
Hemoglobinuria: la orina puede ser roja o color “coca
cola”.
Tinción de Perls que muestra hemosiderina en la
orina.
 DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANEMIAS
HEMOLÍTI
CAS

Hemólisis
autoinmune
HP TRASTOR
NOS DE LA

N
MEDULA
OSEA

Hematuria
o
mioglobinu
ria
 PRONÓSTICO
supervivencia se estima en 10-15 años y puede incluso descender hasta 8 años en pacientes no
tratados

la muerte se produce principalmente por trombosis (en general venosas y mucho más raramente
arteriales) o complicaciones derivadas de citopenias progresivamente más marcadas

La transformación a leucemia aguda es poco frecuente (< 5% de los casos)

se ha descrito la remisión espontánea de la HPN con recuperación de un estado de normalidad en

alrededor de un 15% de los casos

Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana

 TRATAMIENTO
Transfusion componente sanguíneo desleucocitado,
EPO, danazol: eritropoyesis ineficaz

Heparina y dicumarinicos

Suero antilinfocitario (asociada a aplasia medular)

ECULIZUMAB

•Anticuerpo monoclonal humanizado contra C5 que inhibe la activación del

complemento terminalSe une al complemento y disminuye hemolisis
•Aumenta hematíes deficientes
•Disminucion de los requerimientos de transfusión
•Aumento de el riesgo de infecciones por Neisseria

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Tratamiento inmunodepresor, corticoides, ferroterapia, folato
Rodak. Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas 2da edicion. Editorial Panamericana
Medicina Interna. Farreras/Rozman. vol 2 XVII edicion. El sevier
 CASO CLÍNICO
VARÓN DE 71 AÑOS QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS
POR CUADRO DE ICTERICIA Y ANEMIA SEVERA, ASTENIA, DISNEA,
NIEGA VIAJES EN LOS ÚLTIMOS MESES, NI CONDUCTA SEXUAL DE
RIESGO, SIN ANTECEDENTES DE INTERÉS.
Hemograma: Test Coombs D: Mono Esp: IgG positivo (2+)
Hb: 7.2 g/dl BT: 12.11, BI: 10, BD: 2.11
Hto: 22.3% LDH: 700
VCM: 88 Prot T: 11.58, Alb: 3.46, Glob: 8.12
HCM: 28.4 B12: 455 pg/ml
CHCM: 32.2 Ác. fólico: 8 ng/mL (VN: 2-15 ng/mL)
Hematíes nucleados: 3% Perfil de hierro: normal
Plaquetas: 158 000/uL
Leucocitos: 9870

Mielograma: plasmáticas 60%, IgG:

Diagnóstico: Anemia Hemolítica Autoinmune
2500
por ac calientes secundaria a Neoplasia
PEF: Hipergammaglobulinemia.
IFJ: banda monoclonal IgG
 CASO CLÍNICO
VARÓN DE 36 AÑOS CON HISTORIA DE ANEMIA HACE 3 AÑOS, CURSA CON
PERÍODOS DE ICTERICIA Y ORINAS OSCURAS COMO “COCA COLA”, SIN
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA; INGRESA POR URGENCIAS CON ANEMIA
SEVERA, DISNEA, ICTERICIA, ADEMÁS DE TROMBOCITOPENIA Y LEUCOPENIA,
CUENTA CON ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA DE HACE 6 MESES.
Hemograma: Mielograma: 3 series en Test Coombs D: Negativo
Hb: 6.8 g/dl proporciones adecuadas con BT: 7, BI: 5.8, BD: 1.2
Hto: 21.6% cambios reactivos inespecíficos. LDH: 3416
VCM: 101 Biopsia de hueso: celularidad 60%, Prot T: 11.58, Alb: 3.46, Glob: 8.12
HCM: 31 hiperplasia de las 3 series a B12: 350 pg/ml
Reticulocitos: 9.5% predominio mieloide y Ác. fólico: 6.5 ng/mL (VN: 2-15
Plaquetas: 104 000/uL micromegacariocitos. ng/mL)
Leucocitos: 3400
Test de Ham: positivo, sucrasa: negativo

Diagnóstico: Hemoglobinuria paroxística

nocturna
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA

• Angelucci E. Hematopietic stem cell transplantation in thalassemia. Hematology Am Soc

Hematol Educ Program. 2010;2010:456-62.
• Brodsky RA. Complement in hemolytic anemia. Blood. 2015;126(22):2459-65.
• Leger RM, Arndt PA, Garratty G. How we investigate drug-induced immune hemolytic
anemia. Immunohematology. 2014;30(2):85-94.