Universidad Privada San Juan Bautista

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Curso: CLINICA Y TERAPEÚTICA EN CIRUGÍA II
Semestre Académico: 2023-I

- DRA. YASMINKA ENCINAS SALAS

- Médico Anestesiólogo HEAV
- Especialista en anestesia regional y manejo del dolor
- Máster en dolor
- Mg. En Cuidados paliativos y manejo del dolor
- Miembro activo de la Sociedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimación
- Docente UPSJB
Universidad Privada San Juan Bautista
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Curso: CLINICA Y TERAPEÚTICA EN CIRUGÍA II
Semestre Académico: 2023-I

TRAUMATISMO TÓRAX
 Qué es
Trauma?
🞇 “Un traumatismo es un hecho accidental provocado por
un agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con
la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones
en los mismos.”

🞇 “Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales

provocadas por un agente traumático sobre el tórax,
produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien
en su contenido, o en ambos a la vez”.
 Trauma de tórax
Es la primera causa de muerte en las personas de edad
productiva en nuestro País

Ocurren 40,000 muertes violentas/ año

25% de las muertes por trauma son consecuencia de

lesiones Torácicas

1ra causa es por arma de fuego

2da causa es por trauma cerrado

3ra causa es por arma blanca

 Clasificación del trauma

🞇Penetrante o Abierto

🞇Contundente o cerrado
 Trauma Abierto
🞇 Lesión que viola la integridad de los tejidos
🞇 Lesión que atraviesa la pleura parietal
🞇 Tipo mas común en nuestro medio causado
por
🞇 Arma blanca: Herida es únicamente en el trayecto
comprometido
🞇 Arma de Fuego: La afección es causada por la
energía cinética del proyectilque se transfiere a los
tejidos
🞇 Proyectiles de Alta velocidad Mayor a 1500 M/sg
Producen máximo daño.
 Trauma Cerrado

🞇 Resulta de la aplicación de energía sobre los

Tejidos
🞇 Lesión que no viola la integridad de los
tejidos
🞇 Ocurre por la dispersión de la energía cinética
en los tejidos
🞇 Principal causa son los accidentes de transito
🞇 Se asocia a mayor mortalidad en USA.
 Fisiopatología del TDT
Hipoxemia tisular Hipercapnia
🞇 Hipovolemia secundaria a
🞇 Implica hipoventilación
sangrado asociada a una ventilación
alterada o ineficaz provocada
🞇 Trastornos de por trastornos de la presión
ventilación/perfusión intratorácica.
(contusión 🞇 Disminución del nivel de
pulmonar, conciencia.
hematomas, colapso 🞇 Hipoxemia aguda es
alveolar) realmente el trastorno más
peligroso y letal que complica
🞇 Cambios en el equilibrio de al trauma torácico grave y
las presiones debe de ser tratado de forma
inmediata.
intratorácicas
(neumotórax a tensión,
abierto, o tórax inestable)
 Fisiopatología del TDT
Acidosis Hipercapnia
🞇 Implica hipoventilación
🞇 Mala perfusión de los tejidos asociada a una ventilación
alterada o ineficaz provocada
por trastornos de la presión
intratorácica.
🞇 Acumulación intracecular de 🞇 Disminución del nivel de
acido láctico conciencia.
🞇 Hipoxemia aguda es
realmente el trastorno más
🞇 Aumento de la Presión de peligroso y letal que complica
CO2 al trauma torácico grave y
debe de ser tratado de forma
inmediata.
🞇 Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y
alrededor del 15% al 30% de los traumatismos penetrantes
requieren toracotomía o toracoscopia

Evaluación y manejo inicial

1. Revisión primaria rápida

2. Reanimación de funciones vitales
3. Revisión secundaria detallada
4. Cuidados definitivos
5. Consideración de Transferencia
 1, Revisión Primaria
🞇 Valoración rápida de signos vitales
🞇 ABC del programa ATLS del colegio Americano de Cx
 🞇 Procedimiento establecido, para abordaje sistemático del
paciente, de fácil revisión y aplicación, donde el tiempo es
determinante e indispensable

A. Vía aérea C. Tratamiento

con control de B. Ventilación y de Shock y
columna Oxigenación control de
cervical Hemorragia

D. Rápida E. Control total

valoración de la
neurológica hipotermia
 A. Vía Aérea
 Determinar permeabilidad de la vía
 Revisar orofaringe en búsqueda de cuerpo extraño
 Reducción cerrada de luxación
 Ventilación invasiva o no invasiva

🞇 Mantener la vía aérea permeable y segura

 Cánula orofaringea (no en pacientes consientes)
 Cánula Nasofaringea (No en TCE)
 A. Vía Aérea
 Indicaciones de Vía aérea definitiva
 Apnea
 No disponibilidad de Vía aérea
 Glasgow menor a 8
 No hay posibilidad de ventilación adecuada

 Intubación Orotraqueal, esta contraindicada en

sospecha de lesión cervical
 B. Ventilación
🞇 Asegura un buen intercambio de gases para máxima
oxigenación.
🞇 EVALUACIÓN
🞇 Exponer cuello y tórax.
🞇 Determinar la frecuencia y profundidad de
respiraciones
🞇 Inspección y palpación de tórax detectando lesión
torácica.
🞇 Percutir el tórax buscando timpanismo o
matidez.
🞇 Auscultar tórax bilateralmente
 B. Ventilación
 Exposición completa del tórax y el cuello
 Valoración de respiración y venas del cuello
 Collar cervical con apertura anterior

Signos importantes de trauma

• Aumento de la frecuencia
respiratoria

• Cambio movilidad
respiratoria

• Cianosis
 C. Tratamiento de Shock y control de
Hemorragia

🞇Causa de muerte mas importante

secundaria a trauma.
🞇La hipotensión puede ser de origen
hipovolémico.
🞇Revisión del estado hemodinámico.
🞇Identificar fuentes de hemorragia
externa o interna
 C. Tratamiento de Shock y control de
Hemorragia

🞇Estado de conciencia: Se altera la

perfusión cerebral.
🞇Coloración de la piel: Cara color
cenizo y la palidez acentuada de
extremidades.
🞇Pulso: Los centrales femoral y
carotídeo deben ser evaluados
bilateralmente buscando amplitud,
frecuencia y ritmo.
 D. Rápida valoración neurológica
🞇Evaluación neurológica
🞇Establecer el nivel de conciencia.
🞇Determina tamaño, simetría y
reactividad de pupilas.
🞇Alerta.
🞇V. Respuesta a estímulos
verbales.
🞇Determinar respuesta a estímulos
dolorosos.
 E. Control total de la hipotermia

🞇El paciente debe ser desvestido

para un buen examen y una
evaluación completa.

🞇Al término cubrirlo con

cobertores y así evitar
hipotermia
 2, Resucitación

🞇 Restitución de los funciones vitales

🞇 Se realizan paralela a la revisión primaria

🞇 Maximiza la vida del paciente

🞇 Resucitación agresiva

🞇 Tratar lesiones que amenazan la vida

 2, Resucitación

🞇 5 entidades que se relacionan con el

trauma de tórax y se deben
diagnosticar y tratar rápidamente

1. Neumotórax a tensión
2. Neumotórax abierto
3. Tórax inestable
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento Cardiaco
 3, Revisión Secundaria
🞇 Valoración completa del paciente mediante
el examen Físico completo y laboratorios
🞇 Búsqueda de 8 lesiones potencialmente
letales
 Neumotórax simple
 Hemotórax
 Contusión pulmonar
 Lesión en árbol traqueal
 Traumatismo de aorta
 Lesión Traumática de diafragma
 Heridas transmediastinicos
 Consideraciones de
Traslado
🞇 Debe realizarse durante la revisión primaria.

🞇 El proceso de traslado debe iniciarse de

inmediato por el personal administrativo.

🞇 No deben suspenderse las maniobras de

evaluación o resucitación.

🞇 El médico que refiere debe comunicarse con el

médico que recibirá al paciente.
 Neumotórax simple
🞇 Entrada de aire a espacio pleural
Causas: trauma penetrante o trauma cerrado
el trauma cerrado
produce laceración
• Fisiopatlogia: pulmonar
El aire en el espacio pleural rompe
esta fuerza cohesiva entre la
pleura parietal y visceral y causa
el colapso pulmonar. Se produce
un defecto de la
ventilación/perfusión debido a que
la sangre que perfunde el
segmento del pulmón no ventilado
no está oxigenada.
 Neumotórax simple
Tratamiento

🞇 toracentesis

🞇 colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto

espacio intercostal justo delante de la línea axilar media y
conectarse a una trampa de agua en caso de no responder a
la toracentesis
 Neumotórax a tensión
🞇 se produce por mecanismo de una válvula
unilateral producto del trauma que permite la entrada
de aire al espacio pleural pero no la salida aumentando
la presión positiva intrapleural hasta colapsar el
pulmón

Curso natural
• desplazamiento del mediastino
• Disminución del retorno venoso

Disminución del gasto

cardiaco

Shock obstructivo
 Neumotórax a tensión
🞇 Signos y síntomas
• dolor torácico
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación de traque
• Ausencia de ruidos respiratorios en hemitorax
• Elevación del hemitorax sin movimientos resp
• Distención de las venas del cuello
• hiperresonancia a la percusion
 Neumotórax a tensión
🞇 Requiere descompresión inmediata

Procedimiento “toracocentesis
con aguja”

• Se debe insertar un
cateter avocath en el 2do
espacio intercostal sobre la
linea media clavicular del
hemitorax afectado, en caso
de no dar resultados se debe
colocar un tubo torácico en el
5to espacio intercostal
anterior a la línea media
axilar
 Neumotórax abierto

🞇 se produce por defectos grandes de la pared torácica que

quedan abiertos dando lugar a un equilibrio entre las presiones
atmosféricas e intratoracicas determinando asi un flujo de aire
que evita pasar por la tráquea y se dirige con cada inspiración
directamente desde es exterior hacia la cavidad intratoracica

Herida
soplante
 Neumotórax abierto

🞇 El paciente con herida succionante y soplante en

tórax no se debe suturar ya que podría ocasionarse
un neumotórax a tensión

El tratamiento inicial se
logra cerrando el defecto con
apósitos oclusivos estériles. se
deben fijar
solo por tres de sus lados,
para permitir un mecanismo
de escape o válvula
unidireccional
 Tórax Inestable
🞇 Trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir,
de dos o más costillas consecutivas fracturadas en dos o
más sitios lo que produce que un segmento del tórax se
mueva por si solo, aunque la hipoxia sea generalmente
producida por la respiración superficial causada por el dolor

La palpación de los
movimientos
respiratorios- anormales y
la crepitación proveniente
de las fracturas costales
o cartílagos ayudan en el
diagnóstico
 Tórax inestable
🞇 El tratamiento inicial incluye ventilación adecuada, administración
de oxígeno humidificado, reanimación con líquidos y
suministrar analgesia para mejorar la ventilación.
🞇 Las distintas opciones de administración de anestesia local incluyen
el bloqueo local del nervio intercostal, los espacios pleural y
extrapleural
 Hemotórax
🞇 < 1500 ml
🞇 Causa: laceración pulmonar, la ruptura de un
vaso intercostal o de la arteria mamaria
interna
🞇 No requiere intervención quirúrgica

Cuando llevar a procedimiento

quirúrgico? obtienen más de
1500 ml de sangre a través del
tubo torácico, si drena más de
200 ml/h durante 2 a 4 horas, o
si es necesaria transfusión de
sangre.
TTo: Tubo torácico grueso
calibre (36 o 40 French)
 Hemotórax masivo
Se produce por la
🞇 Signos Clínicos acumulación rápida de más
de 1500 ml de sangre o
🞇 Palidez
de un tercio o más de la
🞇 Hipotencion volemia del paciente en la
cavidad torácica
🞇 Taquicardia sin desviación
🞇 Dolor en bases pulmonares
🞇 Matidez a la percusión
shock
Es raro que los efectos mecánicos
de una colección masiva de sangre
intratorácica desvíen el Percusión Ausencia
mediastino lo suficiente como Mate Ruidos
para causar distensión de las Hemitorax respiratorios
venas del cuello.
 Hemotórax masivo
🞇 El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste en
la restitución del volumen sanguíneo y,
simultáneamente, la descompresión de la cavidad
torácica “Toracostomia”

El tubo se inserta
atreves de la línea
axilar anterior o
axilar media entre el
4to espacio
intercostal cuando se
trata de neumotórax
y entre el 5to y el 6to
espacio cuando se
trata de hemotórax
 Toracotomía en Hemotórax
🞇indicaciones
• Si se evacúan 1500 ml de
sangre en forma inmediata

• Pérdida continua de sangre

(200 ml/hora por 2 a 4
horas)

• requerimiento de
transfusiones repetidas

• heridas penetrantes de
la pared anterior del tórax,
mediales a la línea del pezón
y las de la pared posterior,
mediales al omóplato
 Taponamiento cardiaco
🞇 Causa frecuente:
trauma penetrante en zona pericárdica

Curso natural

• trauma

Ruptura del saco

pericárdico

Pericardio se llena de
Restringe llenado
sangre proveniente del
y actividad
corazón
cardiaca
 Taponamiento cardiaco
Elevación de la presión
venosa
Signo de kussmaul
Triad
a de Ingurgitación yugular en
beck inspiración

Disminución Ruidos
de la cardiacos EKG: Actividad eléctrica sin
presión pulso (AEP)
arterial apagados

DX: catéter venoso central, Ecografía

(FAST) o Ventana Pericárdica
 Taponamiento cardiaco
🞇 Es necesario realizar una descompresión temprana
del saco pericárdico facilitada por :
 administración de
 Pericardiocentesis
vía subxifoidea como líquidos
tratamiento temporal, se
recomienda utilizar un  Aumenta P venosa central
catéter de plástico sobre y GC
aguja o la inserción de un
catéter flexible con la
técnica de Seldinge,
principal aspiración de
sangre del saco
pericardico
 Toracotomía de
reanimación
🞇 Utilidad:
En paciente con trauma penetrante que llega al servicio que
llegan sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica.

Maniobras:
• Evacuación de sangre del pericardio, causante del
taponamiento

• Control directo de una hemorragia exanguinante

intratorácica

• Masaje cardiaco abierto

•Clampeo(Compresión) de la aorta descendente para

disminuir la pérdida de sangre por debajo del diafragma y
aumentar la perfusión del cerebro y el corazón
 Contusión Pulmonar
🞇 Causa:
o Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable:
JOVENES
o Fracturas costales y es la lesión torácica:
ADULTOS

🞇 Manejo:
 Requieren una monitorización cuidadosa y una
reevaluación constante del paciente
 Hipoxia requieren intubación y ventilación dentro de las
primeras horas
 Lesión Árbol
Traqueobronquial
🞇 Son fatales por no ser dx en la evaluación inicial
🞇 Necesita intervención quirúrgica inmediata
🞇 Presenta: Hemoptisis, enfisema subcutáneo o con un neumotórax
a tensión.
🞇 Si hay expansión incompleta del pulmón después de la colocación
de un tubo de tórax, sospechar Lesión de este
TTO: Tubo a tórax, intubación selectiva de
bronquio(no permanente)
Dx: Broncoscopia
 Lesión Cardiaca Cerrada

🞇 puede presentarse como una contusión del

músculo miocárdico, ruptura de una cavidad
cardiaca, disección y/o trombosis de
arterias coronarias o ruptura valvular
🞇 signos típicos del
taponamiento cardiaco
🞇 Dx: Radiografia FAST
 Lesión Cardiaca Cerrada
🞇 Las secuelas clínicas más importantes de una contusión miocárdica son
 hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y/o
alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la ecocardiografía
bidimensional.
 Los cambios electrocardiográficos son variables e incluso
pueden indicar un infarto agudo de miocardio.
 presencia de múltiples contracciones ventriculares prematuras,
taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación auricular, bloqueo de rama
(generalmente derecha) y cambios del segmento ST

Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por

anormalidades en la conducción, frecuentemente, se encuentran en riesgo de
sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las
primeras 24 horas.
Ruptura Traumática de Aorta

🞇 Causa común de muerte súbita

🞇 La ruptura puede producirse

hacia el hemitórax izquierdo y
ser la causa de la
hipotensión

🞇 Los sobrevivientes es que

tienen un hematoma contenido
 RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Signos radiológicos de una lesión vascular grave :
🞇 Ensanchamiento del mediastino
🞇 Obliteración del botón aórtico
🞇 Desviación de la tráquea hacia la derecha
🞇 Depresión del bronquio principal izquierdo
🞇 Elevación del bronquio principal derecho
🞇 Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la
aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)
🞇 Desviación del esófago (sonda nasogástrica) hacia la
derecha
🞇 Ensanchamiento de la línea paratraqueal
🞇 Ensanchamiento de la interfase paravertebral
🞇 Presencia de una sombra pleural apical
🞇 Hemotórax izquierdo
🞇 Fracturas de la primera o segunda costilla, o de la escápula
 Ruptura Traumática de Aorta

🞇 La tomografía helicoidal de
tórax con contraste (TAC):
Para Sospecha
🞇 Se debe realizar una
aortografia
🞇 El ecocardiograma
transesofágico también puede
ser útil
🞇 El tratamiento consiste en la
reparación primaria de la aorta
o en la resección del área
traumatizada y colocación de
un injerto
 Ruptura Traumática de
Diafragma
🞇 Se Dx con mayor facilidad el
lado izquierdo
🞇 El trauma cerrado produce
grandes desgarros radiales que
llevan a la herniación
🞇 La presencia de la elevación del
diafragma derecho en la
radiografía de tórax puede ser
el único hallazgo de una lesión
derecha
 Ruptura Traumática de
Diafragma
🞇 Sospecha una laceración del
diafragma izquierdo, se coloca
una sonda nasogastrica
🞇 Una lesión diafragmática no
diagnosticada puede dar lugar a
un compromiso pulmonar, o
encarcelamiento y estrangulación
de los órganos abdominales
🞇 En algunos casos se utilizan
métodos endoscópicos
minimamente invasivos
🞇 El tto es su reparación
directa
 Ruptura Esofágica por
Trauma Cerrado
🞇 Común: Trauma Pentrante
🞇 debe ser tenida en cuenta en
cualquier paciente con neumotórax
izquierdo o hemotórax sin fractura
costal, que ha recibido un golpe
severo en la parte baja del esternón
o el epigastrio, y que presenta
dolor
o shock
🞇 tubo torácico muestra partículas
que indican contenido intestinal o
gástrico
 Ruptura Esofágica por
Trauma Cerrado
🞇 La presencia de aire mediastinal también
sugiere este diagnóstico, que frecuentemente
puede ser confirmado por estudios con
contraste y/o por esofagoscopia.

🞇 El tratamiento consiste en el drenaje amplio

del espacio pleural y del mediastino

🞇 reparación directa de la lesión a través de una

toracotomía
 FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA
ESCÁPULA

🞇 Alteran la movilidad del tórax y

producen un dolor que dificulta la
ventilación, la oxigenación y una tos
efectiva

🞇 Las fracturas de la escápula, de la

primera o segunda costilla y del
esternón sugieren una lesión de tal
magnitud que colocan la cabeza, el
cuello, la médula espinal, los pulmones
y los grandes vasos en riesgo de una
lesión asociada grave.
 FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA
🞇 Las costillas medias (4 a 9) son las que
con mayor frecuencia se lesionan en un
trauma cerrado

🞇 El dolor localizado, el dolor a la palpación

y la crepitación están generalmente
presentes en pacientes con lesiones
costales.

🞇 Se observa Una deformidad visible o

palpable
 FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA
🞇 Se debe obtener una radiografía de tórax

🞇 En caso de fracturas costales está contraindicado poner

tela adhesiva, cinturones costales o fijación externa

🞇 Es importante el alivio del dolor para facilitar

una ventilación adecuada.

🞇 es necesario efectuar un bloqueo intercostal,

anestesia
epidural o administrar analgésicos sistémicos.