Sistemas de Salud

Generalidades
 Definición Sistema de Salud

Un sistema de salud es:

la suma de todas las organizaciones,
instituciones y recursos destinados a:
promover,
mantener y
mejorarla salud de la población.
 Definición Sistema de Salud

Es la suma de todas las

organizaciones, instituciones,
personas, legislación,
procedimientos y recursos cuyo
objetivo principal es mejorar la
salud de la comunidad
 Responsabilidad del desempeño
del Sistema de salud
 La responsabilidad última del desempeño del sistema
de salud de un país incumbe al Gobierno.

 La salud de la población es siempre una prioridad

nacional, y el Gobierno tiene en ello una
responsabilidad continua y permanente

 El sistema de salud debe ser de CALIDAD y EQUITATIVO

 Tipos de sistemas de salud

Formal:
 comprende hospitales, sanatorios, asociaciones de
profesionales, escuelas de formación, lugares de
docencia e investigación, acciones de prevención y
promoción
No formal:
 parteras,
curanderos, chamanes, hueseros,
medicinas alternativas no reconocidas formalmente.
Funciones de un sistema de salud

Se pueden agrupar en tres áreas:

I-Financiación
 II- Gestión Administración
III- Atención Asistencia.
 I-Financiación Sistema de salud

Los fondos para financiar un sistema de salud

provienen:
tasas e impuestos ( IVA, Tasa por servicios generales- municipal-,
inmobiliario, etc)
contribución compulsada bien deducida del salario (por
ejemplo las obras sociales) o vinculada al riesgo (ejemplo las
aseguradoras de riesgo de trabajo) .
suscripción voluntaria a esquemas de seguros privados
(ejemplo si pago una prepaga) .
I-Financiación Sistema de salud

Otras:
 ayuda oficial para el desarrollo (por ejemplo el Banco
Mundial, Banco interamericano de desarrollo que dan créditos a baja
tasa de interés)
 organizaciones no gubernamentales (médicos sin fronteras,
médicos del mundo, cruz roja)
 gastos domésticos (son todos los gastos que salen de nuestro
bolsillo: por ejemplo la obra social cubre un 70% de un medicamento y
el 30% es gasto de bolsillo, o los bonos ya sean de la obra social, de
cooperativa hospitalaria, la compra de gasas para una curación, etc).
I-Financiación Sistema de salud

La disponibilidad de recursos financieros se ve

afectada:
 por la situación económica del país
 el estado de los fondos públicos,
 las políticas de desarrollo gubernamental
 las prestaciones de diferentes grupos de
actores que operan en el escenario político.
Un problema de la financiación

Los costos crecientes en

salud
 Causas de aumentos de costos en
salud
Cambios demográficos que se traducen en
poblaciones de edad más avanzada que la media.

Evolución del cuadro de morbilidad, hacia las

enfermedades crónicas y minusvalías que acompañan
al envejecimiento y que a menudo se agravan a
causa de factores relacionados con el modo de vida.
 Causas de aumentos de costos en
salud
 Adelantosde la tecnología médica que conducen a
sistemas de diagnóstico y asistencia más complejos y a
una ampliación del alcance de la atención médica.
 Mayores expectativas del público y de los profesionales
en relación con los adelantos tecnológicos
 Mayores desembolsos por concepto de salarios y sueldos
como consecuencia de una mayor especialización y un
alto grado de competencia
 Sistemas de salud basados en diferentes
modelos de sistemas económicos

Modelo asistencialista
Modelo de libre mercado. Modelo de seguro privado
(EEUU)
Modelo del sistema público (Canadá)
Modelo del monopolio estatal o centralizado (Cuba)
Modelo de Seguro Social( Alemania)
Modelo Mixto (Argentina)
Modelos de sistemas económicos

Estos modelos son teóricos, y

aunque se den ejemplos no
existe un país con un modelo
puro.
 Modelo asistencialista

Es el primer tipo de protección social de la salud

 Su objetivo era asistir a las poblaciones pobres y desprovistas de los atributos para las
nuevas ocupaciones urbanas.
 La salud no es un derecho del pueblo sino una obligación de los ciudadanos.
 Estado que brinda asistencia a aquellas personas incapaces de asumir la
responsabilidad individual de cuidar de su salud.
 Las acciones estarían, entonces, totalmente focalizadas hacia los grupos más
vulnerables y necesitados
 En la Argentina en la época de la colonia, las damas ricas, por
caridad, ayudaban a las personas con carencias a un buen morir, los
pobres que sobrevivían generalmente se quedaban ayudando en esos
lugares a cambio de comida y techo
 Modelo de seguro privado / Libre
mercado
Esquema de protección en salud de elección y financiación
individual
Brinda una cobertura restringida y cubre sólo al que paga.
El surgimiento de un servicio privado de intermediación
entre usuarios (pacientes) y proveedores (servicios de salud)
se fundamenta en algunas de las fallas características del
mercado de la salud.
Puede provocar fuertes desigualdades
 EEUU: Modelo libre mercado

 Este modelo proviene de la medicina liberal y se consolidó

en los Estados Unidos, por medio del seguro privado de
salud;
 El instrumento básico es el libre accionar del mercado
 No hay control estatal y su regulación es estrictamente
dictada por las propias leyes del mercado
 El financiamiento es privado y articulado por la libre
demanda
 La base doctrinaria es el neoliberalismo
 EEUU: Modelo libre mercado

Fortalezas
 la totalidad de los recursos es determinada por la
preferencia de los consumidores
 perfecciona la elección del usuario
 elimina las listas de espera
 EEUU: Modelo libre mercado

Debilidades
 fallas del mercado (selección de riesgos, selección adversa y daños morales)
 la imposibilidad de controlar los costos
 la segmentación de los usuarios
 los costos transaccionales muy altos
 EEUU: Modelo libre mercado

Para evitar tanta inequidad, se cuenta con ciertos programas que dan
asistencia mínima a grupos vulnerables.
 Medicare es un programa de cobertura de seguridad social
administrado por el gobierno, el cual provee atención médica a todas
las personas mayores de 65 años o más jóvenes consideradas
discapacitadas debido a graves problemas de salud, como cáncer,
insuficiencia renal con necesidad de diálisis, etc
 Medicaid ( pobres) programa de seguros de salud del Gobierno de
Estados Unidos para la gente necesitada.
 CHIP (niños) Children’s Health Insurance Program sirve más de 31
millones de niños.​
 EEUU: Modelo libre mercado

Además cuenta con Sistema de

 aseguradoras médicas que ofrecen variaciones de
diferentes tipos de contratación de seguros. Las
principales son el las Organizaciones de mantenimiento de
la salud (HMO, por sus siglas en inglés) o las
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus
siglas en inglés).
 asociaciones de practica independiente, atención de salud
administrada( Maneged care)
 EEUU: Modelo libre mercado HMO

 Puede pagar el empleador o cada persona contratarlo.

 La contratación de un HMO da derecho a elegir médico de atención primaria,
que puede ser un internista o un doctor de familia y también a un pediatra. En
algunos casos, a un ginecólogo dentro de la red de profesionales contratados
 Si se acude a un profesional o laboratorio fuera de la red, se tendrá que pagar
todo o casi todo el gasto ocasionado por esa visita.
 En caso de emergencia se puede ir a cualquier médico. Si el seguro no lo
considera así, el paciente deberá pagar por el servicio.
 En cuanto a los pagos, hay que hacer frente al co-pago cada vez que se va al
médico, servicios extra, ingresos hospitalarios o medicinas. Están todos
especificados en el contrato.
 EEUU: Modelo libre mercado PPO

 En el PPO no se necesita tener un médico de cabecera. El paciente

puede ir a cualquier doctor dentro de la red de profesionales
preferidos.
 Si sólo se va a médicos y hospitales dentro de la red de profesionales
preferidos del PPO, sólo se pagará el deducible anual (annual
deductible, en inglés) y, dependiendo de cada contrato, también
puede haber un co-pago.
 El deducible anual es la cantidad de dinero que el paciente debe
gastar en servicios médicos por año antes de que el seguro comience
a actuar.
 Canadá: Modelo de sistema público

Las fortalezas:
 la equidad en el acceso
 la universalidad e integralidad de la atención
 los costos transaccionales soportables
 la posibilidad de contención de los costos
 la introducción de competencia o comparabilidad entre los
prestadores
 la promoción y prevención como valores intrínsecos
 el control público
 Canadá: Modelo de sistema público

 Es imprescindible que el estado esté presente en la regulación y en el

financiamiento de los servicios de salud.
 La presencia del Estado en la prestación de servicios debe ser lo más
pequeña posible (sólo debe prestar directamente servicios relativos a
los bienes públicos esenciales). La prestación es delegada a entes
privados o públicos no estatales
 Las funciones de regulación/financiamiento son incompatibles con las
de prestación.
 Estado chico y fuerte.
 Canadá: Modelo de sistema público

Debilidades
 El gasto global y los criterios de asignación están definidos, en una
buena parte, por el juego político
 Existe la necesidad de un Estado con tradición en la regulación
 Hay bajo incentivo a la competencia y la presencia de listas de
espera en determinados servicios
 Canadá: Modelo de sistema público

 En Canadá todo residente o ciudadano canadiense está afiliado

automáticamente al sistema de salud público; además, dispone de
libertad para complementarlo contratando un seguro privado.
 El sistema de salud es de ámbito nacional, pero cada provincia
administra su propia atención sanitaria. Así pues, existen diferencias
entre unas provincias y otras en cuanto a los requisitos de acceso a la
atención sanitaria y las tarifas. De esta forma, si se muda de
provincia, tendrá que volver a inscribirse en el sistema de salud de la
provincia a la que se haya trasladado, como si cambiara de país.
 Canadá: Modelo de sistema público

 Está prohibido contratar un seguro privado que cubra la atención

sanitaria primaria (prevención y tratamiento de lesiones y
enfermedades comunes, servicios de urgencias básicas, atención
sanitaria mental primaria, atención sanitaria paliativa y terminal,
promoción de la salud, atención primaria por maternidad, etc.). Toda
esta atención sanitaria suele ser prestada por un médico generalista
 Las entidades privadas no ofrecen ninguna prestación de este tipo y
por lo común se dedican única y exclusivamente a la atención médica
especializada
 Canadá: Modelo de sistema público

 La atención gratuita que presta el médico consiste en las consultas en su

consultorio o en el hospital, el diagnóstico y los tratamientos. Toda la
atención que se considere médicamente necesaria es gratuita.
 Los medicamentos sujetos a copago los cubre parcialmente el régimen
provincial de salud en caso de que el paciente no disponga de una mutual.
 La atención dental (salvo la practicada en hospital) y óptica no están
cubiertas, por lo que muchos canadienses contratan seguros privados para
tener cubiertos los gastos correspondientes.
 Las mutuales que le proporcione su empresa cubren el copago, es decir,
aquella parte que no esté sufragada por el régimen de atención sanitaria de
la Seguridad Social.
 Modelo Monopolio estatal/
universalista
 Se caracteriza por tener financiación pública con recursos
procedentes de impuestos
 Pueden existir otras fuentes de financiación, como el
pago directo de los usuarios y otros aportes
 Hay acceso universal a los servicios que, generalmente,
son suministrados por proveedores públicos
 Los trabajadores profesionales y no profesionales
dependen del Estado
 Cuba: Monopolio estatal

 Surgió en Rusia en 1920 y se desplazó hacia todos los

países socialistas del Este Europeo.
 El Estado es regulador, financiador y prestador de
servicios a la vez
 El instrumento fundamental es el presupuesto público
 El financiamiento se hace por el subsidio a la oferta
 La base doctrinaria es el socialismo
 Cuba: Monopolio estatal

Este modelo presenta entre sus fortalezas:

 la universalidad de la atención
 la posibilidad de controlar los costos del sistema, que
resultan muy bajos
 la no segmentación de los usuarios
 Cuba: Monopolio estatal

Entre sus debilidades se destacan;

 el gasto global y los criterios de asignación de los recursos
se negocian políticamente
 el centralismo en la toma de decisiones
 la rigidez de la administración burocrática
 los intermediarios corporativos
 la falta de incentivo a la eficiencia (no se premia al que
trabaja mejor)
 Cuba: Monopolio estatal

Debilidades
 la ineficiencia en la asignación de los recursos
 la insensibilidad a las preferencias de los usuarios
 la resistencia a los cambios
 el incremento exagerado de la fuerza de trabajo estatal
 la fragilidad del control público
 Modelo de seguro social

 El modelo del seguro social expresa un esquema de

protección social cuya principal característica es su
vinculación al mundo del trabajo
 Se expanden tanto por iniciativa de los propios trabajadores
de forma autónoma (mutualismo) como de forma conjunta
con las empresas y el Estado - esquema tripartito
 Implica un seguro suya participación es compulsiva
 El financiamiento es por aportes y contribuciones de los
empresarios y de los trabajadores .
 Modelo de seguro social: Alemania

 En Alemania hay libertad para afiliarse o no al sistema de salud

público ofrecido por el Estado. En caso de no hacerlo, se puede
contratar un seguro privado.
 Abarca cinco ramos de aseguramiento: las pensiones, la enfermedad,
la dependencia, los accidentes y el desempleo.
 El seguro de enfermedad está gestionado de forma autónoma por un
consejo de administración.
 El sistema alemán de seguro de enfermedad está basado en el
principio de solidaridad.
 Modelo de seguro social: Alemania

 Los aportes a la caja del seguro varían según el nivel de

ingreso (del 4 al 13,30% del ingreso del trabajador,
dividido en partes iguales entre el empleador y el
trabajador) .
 El aporte se determina a escala federal y las cajas del
seguro de enfermedad tienen que establecer para cada
asegurado una cuota fija básica más un incremento
(calculado con según su edad, su perfil de salud y su sexo).
 Modelo de seguro social: Alemania

 Si cotiza al seguro de enfermedad público, tendrá derecho a prestaciones

gratuitas como consultas con médico generalista y otros facultativos
(paga directamente la caja del seguro de enfermedad).
 Los medicamentos recetados están cubiertos. Se le solicitará un copago
 Los gastos de óptica están cubiertos únicamente en el caso de los
menores de edad y las personas con problemas graves de vista.
 En cuanto a la atención prestada con ocasión de una hospitalización y en
centro concertado, se solicita al paciente un copago Se puede
hospitalizar durante un período máximo de 28 días por año natural
(gratuito en el caso de los menores de edad).
 Argentina: Sistema Mixto

Lo vamos a desarrollar en otro power point.

 II-Gestión de Servicios de salud

Se considerarán aquí los siguientes valores

centrales:
Solidaridad
Universalidad
Equidad
Efectividad.
Sustentabilidad
 Valores en la Gestión
 Solidaridad:
Cada uno contribuya al sistema según sus posibilidades.
 Universalidad:
Salud para todos. Cobertura Universal.
 Equidad:
Redistribución de recursos financieros para dar a cada uno según su
necesidad, (equidad vertical) y dar igual a todos los que están en una
misma situación (equidad horizontal).
Acceso a los servicios, igual EVN, tasa morbimortalidad
 Valores en la Gestión

 Efectividad:
Lograr el efecto deseado (salud).
Indicadores: Esperanza de vida al nacer (EVN),(AVPP).
 Sustentabilidad
Que el país pueda sostener los gastos en salud
 III- Asistencia/ Atención
Atención ( características de APS)
 Integral: tiene en cuenta aspectos bio- psico social.
 Integrada: tiene en cuenta aspectos de prevención, asistencia y
rehabilitación.
 Continuada y permanente: es un derecho que cada persona tenga
un médico que lo sigua a través de distintas etapas del ciclo vital,
(conocimiento acumulado).
 Activa: implica que todos deben en forma activa promover la salud.
El sistema de salud debe ir a los lugares donde las personas viven y
trabajan
 Atención

 Programada y evaluable: con objetivos, metas,

actividades, recursos, mecanismos de control y evaluación
claramente esclarecidos.
 Basada en el trabajo en equipo: integrado por
profesionales y no profesionales.
 Atención

Debe
 Ser accesible: geográfica, cultural, los costos, el tiempo,
el conocimiento de la disponibilidad del servicio, etc.
 Responder a las necesidades de la población.
 Tener una cobertura universal : Que toda la población
pueda ser asistida, La cobertura es el resultado entre la
oferta eficaz que satisfaga las necesidades de la
población
 Necesidad/ demanda/ oferta

Necesidad: aquello que realmente se requiere para el logro de la salud.

Demanda: manifestación de la necesidad. Puede ser real o ficticia.

Oferta: Conjunto de bienes y servicios disponibles para alcanzar los fines.

 Relación entre necesidad, demanda y
oferta
 Inconciencia social: existen necesidades pero no demandas sociales, ni
ofertas que la cubran.
 Carencia: necesidades percibidas y demandas no atendidas por la oferta.
 Ignorancia social: necesidades atendidas pero sobre las cuales no hay
demandas.
 Ajuste: zona de coincidencia que son satisfecha las demandas y
necesidades.
 Demagogia: hay demandas innecesarias que son satisfechas.
 Presiones: hay demandas innecesarias, no atendidas.
 Derroche: hay ofertas que no son demandadas ni son necesarias.