Administración y Gestión

Administración y gestión:maquetaEIR.
qxp 22/07/09 11:37 Página 54
1 Sistema sanitario: concepto y tipos
SISTEMA SANITARIO FRENTE A SISTEMA DE SALUD sencia de enfermedad y pasa a tener otras implicaciones más comple-
jas, que llevan a la necesidad de su promoción, su prevención y reha-
Según San Martín (1994), la provisión de los servicios sanitarios de un país bilitación.
está determinada, entre otros, por los siguientes factores: • Reconocimiento del derecho a la salud: expresado tanto por la ONU en
1948 como por la inmensa mayoría de las constituciones del mundo.
• Modelo ideológico predominante: expresado a través de decisiones po- • Búsqueda de la eficacia en los servicios sanitarios: consecuencia del in-
líticas que determinan las políticas de salud. cremento de los costes y de las posibilidades ofrecidas por las nuevas
• Evolución del concepto de salud: se abandona la idea limitada de la au- tecnologías.
Te conviene recordar...
4 La provisión de los servicios sanitarios está determinada por el modelo ideológico predominante, el concepto de salud, el re-
conocimiento del derecho a la salud y la búsqueda de la eficacia en los servicios sanitarios.
TIPOS DE SISTEMAS SANITARIOS (EIR 06-07, 107) El modelo de seguros voluntarios

Se pueden distinguir cinco grandes categorías: Sistema en el que el usuario (población) se relaciona con el profesional (pro-
veedor) a través de una compañía (asegurador) con la que suscribe una pó-
• Modelo liberal. liza o contrato para la cobertura de determinados servicios a cambio del abono
• Modelo de seguros voluntarios. de una cantidad (prima) que varía en función de las prestaciones contratadas
• Modelo de Seguridad Social. y de la edad o riesgos del contratante (usuario). Así, el precio de las pólizas au-
• Modelo de asistencia pública y beneficencia. menta para los ancianos o personas enfermas. Además, es frecuente la exis-
• Modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). tencia del denominado periodo de carencia desde la contratación de la póliza
hasta la disponibilidad efectiva de ciertas prestaciones. Para su financiación,
El modelo liberal además de esa prima anual o trimestral, el usuario debe hacer efectivo un
abono por ciertos servicios (cheque por consulta) lo que viene a ejercer un
Basado en la ley de la oferta y la demanda, en este modelo el usuario (pobla- efecto disuasorio contra los pacientes “hiperutilizadores” y un elemento de
ción) se relaciona con el profesional (proveedor) sin intermediario o enlace, perjuicio importante para los que realmente están enfermos y requieren fre-
es decir, sin compañía aseguradora. El usuario/cliente elige libremente al pro- cuente atención.
fesional y éste, sin vínculo contractual alguno, practica el ejercicio libre de la
profesión. En consecuencia, el profesional se mueve en la libre prescripción y El modelo de Seguridad Social (EIR 02-03, 78)
no está sujeto a protocolos o normas institucionales.
Basado en el mismo principio que el modelo anterior, es decir, el usuario dis-
En este modelo, la función reguladora es ejercida fundamentalmente por pone de una compañía aseguradora que ejerce de intermediario para obte-
el propio profesional (proveedor), aunque la administración pública (go- ner un servicio.
biernos) puede regular pequeños aspectos como la definición de los crite-
rios para la autorización de la apertura de consultas o la declaración Este modelo tiene, sin embargo, algunas peculiaridades que lo diferencian
obligatoria de determinadas enfermedades infectocontagiosas. Los colegios claramente del anterior. En primer lugar, este modelo exige, por ley, la obli-
profesionales, por su parte, regulan la deontología profesional y las tarifas gatoriedad de suscribir un seguro. Esta obligatoriedad es, en algunos países,
de aplicación. para toda la población, mientras que en otros lo es sólo para algunos colec-
tivos. Los seguros obligatorios tienen un origen gremial, pues, en un princi-
En el sistema liberal la financiación de todos los servicios, tanto asistenciales pio, sólo ofrecían cobertura a colectivos que pertenecían a determinadas
como ortoprotésicos o farmacéuticos, corre a cargo íntegramente del usuario, empresas o sectores de actividad. La situación más conocida es la del llamado
aunque puedan existir subvenciones parciales del Estado en forma de des- seguro social o Seguridad Social. Este modelo de asistencia consiste en la or-
gravaciones fiscales. ganización por el Estado de unas prestaciones para dar cobertura a una serie
54
Administración y gestión:maquetaEIR.qxp 22/07/09 11:37 Página 55
administración y gestión
de riesgos. En este caso, la entidad aseguradora generalmente es el propio Este modelo se caracteriza por su financiación mediante impuestos (Presu-
Estado, aunque se dan casos como en los Países Bajos, donde existen más de puestos Generales del Estado) y la gratuidad de los servicios (salvo algu-
40 compañías encargadas de gestionar el seguro de enfermedad (Manuel nas prestaciones como la farmacéutica u ortoprotésica, que pueden
Keenoy, 2005). necesitar un abono parcial por parte del usuario). El Estado ejerce un papel
primordial en la función reguladora de este modelo, al ser quien determina
Generalmente, el Estado es el principal regulador tanto de la definición de la la cartera de prestaciones, la asignación presupuestaria o la determinación
obligatoriedad como de los beneficiarios o las cuotas que se deben abonar. de las prioridades para la intervención (planes de salud y política sanita-
Este modelo se financia principalmente a través de las cuotas de los trabaja- ria).
dores, obtenidas en forma de descuento de un porcentaje del salario, y de las
cuotas de los empresarios. El Estado, sin embargo, puede tener diferentes vías La gestión es ejercida, principalmente, por funcionarios que mediante con-
de participación en esa financiación. curso o procesos de libre designación asumen la dirección de los centros u or-
ganizaciones de servicio. Este hecho provoca, en ocasiones, una excesiva
El modelo de asistencia pública y beneficencia politización de la gestión, con la consecuente carga de provisionalidad y, con
cierta frecuencia, la priorización de la confianza política sobre la valía profe-
Se trata de un modelo propio de los países más pobres del mundo. Se finan- sional. En cuanto a los servicios enfermeros, en este modelo son profesiona-
cia a través del presupuesto del Estado, si bien las economías tan deficitarias les, en su mayoría personal funcionario contratado por la administración (en
de estos países les impiden hacer frente a servicios mínimos capaces de con- el caso de España, los gobiernos autonómicos) a través de las diferentes uni-
seguir unos indicadores de salud adecuados. Sus inversiones se orientan ge- dades de atención. En los países con Sistema Nacional de Salud, el Estado es
neralmente hacia actuaciones dirigidas a la salud pública. siempre el mayor empleador de personal de enfermería.
La financiación de este modelo puede ser tanto pública, a través de inversio-

nes específicas contra las bolsas de marginación, como privada, mediante
ayudas de fundaciones, las diferentes iglesias u ONG. La provisión es, gene- Tabla 1. Características del Sistema Nacional de Salud
ralmente, proporcionada por voluntarios.
• Red única de servicios integrados
El modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS) (EIR 05- • Cobertura universal
06, 98) • Equidad
• Solidaridad
Basado en los principios de universalidad, equidad y solidaridad, concibe la • Financiación y gestión públicas
atención a la salud como un derecho de las personas y un deber de los Esta- • Provisión principalmente pública
dos. Vinculado desde sus orígenes a gobiernos progresistas, representa uno de • Desarrollo importante de la atención primaria
los pilares fundamentales del denominado estado del bienestar (Ver Tabla 1).
4 Se pueden distinguir cinco grandes modelos de servicios sanitarios: liberal, de seguros voluntarios, de seguridad social, de
asistencia pública y beneficencia y de Sistema Nacional de Salud.
EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL De este modo, 1855 se constituye en el año en que por vez primera se esta-
blece una norma sanitaria de carácter general. En ese año se aprueba la Ley
La evolución del sistema sanitario español, como no podía ser de otro modo, Orgánica de Sanidad, que establece los órganos responsables de la atención
tiene una íntima relación con la historia política del país y se relaciona direc- sanitaria (Dirección General, Juntas locales y provinciales, entre otras) y dife-
tamente con la historia y el desarrollo de la Seguridad Social. rencia la asistencia sanitaria individual y colectiva (cuarentenas, vacunaciones,
sanidad mortuoria, etc.).
Para facilitar su análisis, se puede considerar que el sistema sanitario se divide
en dos etapas. Para ello se toma como punto de referencia la fecha de apro- A comienzos del s. XX, en 1900 y 1904, se van a establecer, respectivamente,
bación por el Congreso de los Diputados de la Ley General de Sanidad en 1986 la Ley de Accidentes de Trabajo, primera acción de previsión social que asume
(Ley Orgánica 14/86, de 25 de abril). la responsabilidad empresarial en el origen de los mismos, y la Instrucción
General de Salud Pública, que clasifica las profesiones sanitarias en libres y
El sistema sanitario español durante los ss. XIX y XX oficiales, establece sus obligaciones, menciona las organizaciones colegiales
(hasta 1986) y propone una organización de la sanidad municipal y provincial, la sanidad
exterior o las estadísticas sanitarias que, en algunos aspectos, ha permane-
Así, la descripción se inicia en 1822, cuando las Cortes de Cádiz, en el primer cido hasta la actualidad (Pedreny, 2003).
intento en España de una intervención pública sobre los problemas de salud
de la población, redacta el llamado Código Sanitario Asistencial, que final- En 1908 se crea el Instituto Nacional de Previsión (INP), organismo que ges-
mente no prosperó. tionará la Seguridad Social hasta 1977. Por su parte, en 1921, un real decreto
55
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
establecía las bases del llamado Retiro Obrero Obligatorio, que ofrecía pro- bargo, en diciembre de ese mismo año se producirá la división aún vigente a
tección obligatoria para los trabajadores con sueldos más bajos. En el año día de hoy: surge, por un lado, el Ministerio de Sanidad y Consumo, del que
1925 se regulan las competencias de las instituciones municipales y provin- dependerá el INSALUD, y por otro, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social,
ciales a través del Reglamento de Sanidad Municipal y Provincial. del que dependerán las otras tres entidades gestoras mencionadas anterior-
mente.
La II República Española (1931-1939) será un periodo de grandes expectati-
vas e innovadoras medidas, como la Ley de Coordinación de Servicios Sani- El sistema sanitario español después de 1986
tarios o el Seguro Obligatorio de Maternidad, financiado con cuotas de los
trabajadores. El periodo de posguerra, por otro lado, dejó constancia de las in- La Ley General de Sanidad (BOE núm. 101, de 29 de abril de 1986) crea el
fluencias nacionalsindicalistas de los vencedores. Su expresión más impor- Sistema Nacional de Salud como instrumento eficaz para garantizar el acceso
tante es la promulgación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) en equitativo de todos los ciudadanos al sistema sanitario y lo configura como el
1942 que, gestionado también por el INP, ofrecía una cobertura de riesgos conjunto de los servicios de la administración del Estado y de los servicios de
sanitarios con un aumento progresivo hasta su máxima expansión, tanto en salud de las CCAA, convenientemente coordinados (Preámbulo y art. 44 de la
asegurados como en regímenes especiales, en la década de máximo desarro- LGS). Los servicios sanitarios se concentran, pues, bajo la responsabilidad de
llo económico (1960-1970). Con una clara orientación reparadora, el SOE, en las CCAA, mientras que los poderes de dirección en lo básico y la coordinación
sus primeros años, ofertaba prestaciones de medicina general, alguna espe- son competencia del Estado.
cialidad quirúrgica, la prestación farmacéutica y algunas prestaciones econó-
micas. La LGS, como afirma Ortega Suárez (1999), “es un hecho de primera magni-
tud para la consolidación de nuestro estado del bienestar”. Con su promulga-
Por otra parte, en 1944 se aprueba la Ley de Bases de la Sanidad Nacional, vi- ción se establecen dos niveles asistenciales: atención primaria y atención
gente hasta 1986, que da lugar a un sistema fragmentado en distintas redes especializada, y hace especial hincapié en la integración de todos los servicios
asistenciales. En él, las administraciones (central, provincial y municipal) se asistenciales públicos, hasta entonces disgregados y dependientes de dipu-
ocuparían de los temas relativos a la salud pública, mientras que dejarían al taciones, ayuntamientos, etc. En la Tabla 2 se exponen sus principales apor-
individuo la responsabilidad de la atención a su enfermedad. Para la pobla- taciones.
ción sin recursos se establece la beneficencia y, para hacer frente a enferme-
dades como la tuberculosis, la lepra o las enfermedades de transmisión sexual,
se crean redes específicas de hospitales y dispensarios (Manuel Keenoy, 2005).
Tabla 2. Aportaciones del Sistema Nacional de Salud español
En 1963, con la aprobación de la Ley de Bases de la Seguridad Social, desapa-
rece el SOE, que pasa a ser sustituido por el sistema de asistencia sanitaria de
la Seguridad Social. En 1977 se crea, por primera vez desde la II República, un • La extensión de servicios a toda la población
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. • La organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, que
comprenda tanto la promoción de la salud y la prevención de la
Pero los cambios más importantes comenzarán a suceder con el estableci- enfermedad como la curación y la rehabilitación
miento de la democracia parlamentaria actual. En 1978 desaparecerán el INP • La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos
y las mutualidades laborales para dar paso a una Seguridad Social centrada sanitarios públicos en un dispositivo único
en tres grandes áreas: salud, empleo y seguridad social. Se crean para ello • La financiación de las obligaciones derivadas de esta ley se realizará
cuatro entidades gestoras: Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), Instituto mediante recursos de las administraciones públicas, cotizaciones y tasas
Nacional de Empleo (INEM), Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) por la prestación de determinados servicios
e Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). • La prestación de una atención integral de la salud con altos niveles de
calidad debidamente evaluados y controlados
En mayo de 1981, el Ministerio pasa a denominarse de Trabajo, Sanidad y Se-
guridad Social, integrando en su seno las cuatro entidades gestoras. Sin em-
4 La evolución del sistema sanitario español tiene una íntima relación con la historia política del país y se relaciona directamente
con la historia y el desarrollo de la Seguridad Social.
4 Para facilitar su análisis, se puede considerar que el sistema sanitario se divide en dos etapas, tomando como punto de refe-
rencia la fecha de aprobación por el Congreso de los Diputados de la Ley General de Sanidad en 1986 (Ley Orgánica 14/86, de
25 de abril).
56
BIBLIOGRAFÍA
• Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2003.
• Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE núm. 101, de 29 de abril de 1986).
• Manuel Keenoy E, Oleaga Usátegui JJ. Los sistemas sanitarios. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF (eds.). Compendio de atención primaria. Concepto, organización y prác-
tica clínica. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2005.
• Ortega Suárez F. Balance de la Ley General de Sanidad, 10 años después. En: Lamata F (coord.). La década de la reforma sanitaria. Madrid: Exlibris; 1999.
• Pastor Tejedor J. Modelo de gestión de calidad en instituciones sanitarias. Integrando los modelos de gestión EFQM y CMI. Madrid: CES; 2008.
• Pedreny R. El sistema sanitario español. En: Caja C, López RM. Enfermería comunitaria III. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2003.
• San Martín H, Pastor Aldeguer V. Economía de la salud. Madrid: Karpos; 1994.
57
2 Economía y salud
EL GASTO SANITARIO Y SU EVOLUCIÓN

El gasto sanitario ha crecido espectacularmente en todos los países desarro-
llados, pasando desde unas cifras del 4% del PIB en 1960 a una media del 5.000
8,4% en 2006 (OCDE, 2008).
El sector público es el principal financiador de ese gasto en la casi totalidad de

los países, con porcentajes medios superiores al 75%, con la excepción de 4.000
EEUU y muy pocos países de la OCDE (Corea del Sur y México).
Gasto sanitario per cápita ($)
Gasto, crecimiento y salud 3.000
¿Garantiza ese mayor gasto un mejor nivel de salud para la población? Cullis,
Jones (1998) y Newhouse (2002) establecieron una ley empírica que hoy es 2.000
aceptada por la inmensa mayoría de los autores. A medida que los países se
desarrollan y crece su renta per cápita, el gasto sanitario per cápita, es decir,
por habitante, crece más que proporcionalmente (Ver Imagen 1). La asocia- 1.000
ción es claramente significativa y los datos demuestran que, incluso, el se-
gundo crece en mayor proporción que el primero, o lo que es lo mismo, que
cuanto mayor es el nivel de vida de un país, mayor es la proporción de recur-
0
sos que destina a la sanidad. Puede observarse que el gasto sanitario por ha-
bitante crece con el nivel de desarrollo y a mayor ritmo que el PIB per cápita. 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000
PIB per cápita
El índice más clásico para calibrar el estado de salud en una sociedad, com-
parándolo en el tiempo y respecto a otros países, es el que se refiere a la es-
peranza de vida al nacer y los relacionados índices de mortalidad. Son índices
relativamente sencillos y siguen siendo los más utilizados, especialmente por-
que en muchos países poco desarrollados son casi los únicos disponibles y * Cada punto representa un país de la OCDE
fiables. Sin embargo, esos índices globales resultan poco significativos para los
Fuente: A partir de OCDE Health Data, 2008
países desarrollados, donde marcan diferencias relativamente pequeñas. Para
los fines de la política sanitaria, de la planificación y control resultan más in-
teresantes otros índices más específicos, como es el caso de los de morbilidad,
perfiles de salud, escalas de utilidad, etc. Imagen 1. Relación entre el nivel del PIB y el gasto sanitario
4 El crecimiento del gasto sanitario ha sido muy notable en los países desarrollados, especialmente desde la década de los se-
senta. En la mayoría de los países el Estado es el principal financiador de ese gasto. La sanidad se ha convertido en un objetivo
prioritario de las economías occidentales dentro de la consolidación del llamado estado del bienestar. La universalización de
la cobertura sanitaria, el envejecimiento de la población y la introducción de tecnologías punta son las principales causas de
ese crecimiento.
4 Se observa que, cuanto mayor es el nivel de desarrollo de los países, mayor tiende a ser también el gasto sanitario. El crecimiento
de este último conlleva mejoras evidentes en la salud de los ciudadanos, hasta un cierto nivel a partir del cual mayor gasto no
implica mejoras relevantes en los niveles de salud.
58
LOS AGENTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SU den los intereses específicos de unos con las expectativas de los demás (Ver
IMPACTO Tabla 1).
La complejidad de la gestión sanitaria se ve afectada de partida por la propia

esencia de la salud y sus cuidados. Pero se incrementa si se tiene en cuenta la
heterogeneidad de los múltiples agentes implicados en la prestación de estos
servicios (Ver Imagen 2).
Se pueden diferenciar los siguientes:
• Pacientes: los clientes del sistema.

• Ciudadanos: se engloba en este concepto no sólo a los pacientes sino
también a los potenciales usuarios del sistema.
• Profesionales: el conjunto de personas que trabajan en el sector sanitario y
asumen directamente la responsabilidad en la prestación de sus servicios.
Destacan fundamentalmente los médicos y el personal de enfermería.
• Instituciones productoras: bajo este epígrafe se encuentran las distin-
tas instituciones que producen servicios sanitarios (hospitales, centros
de salud, etc.).
• Agencias compradoras: por tal se entienden empresas como las com-
pañías de seguros u otras agrupaciones empresariales o de profesiona-
les que hacen efectivas las políticas de aseguramiento.
• Financiador: es decir, quien se hace cargo de los gastos que ocasiona la
atención sanitaria.
En el sistema sanitario coinciden muy diversos agentes. Aunque teóricamente Imagen 2. Los agentes del servicio de salud son un conjunto heterogéneo de
todos ellos comparten un objetivo común, en la práctica no siempre coinci- profesionales, usuarios, empresas e instituciones
Tabla 1. Confluencia y conflicto de intereses entre los distintos agentes del sistema sanitario
Qué esperan Pacientes Profesionales Instituciones Agencias Financiador Ciudadanos

los/de los productoras compradoras contribuyentes
Pacientes Juramento Comodidad Acceso ilimitado Gratuidad Solidaridad
hipocrático
Profesionales Conductas Satisfacción Libertad clínica Suficiente Adhesión
apropiadas (retribución + otros) financiación
Instituciones Consumo racional Agencia perfecta Financiación Transparencia Lealtad
producturas de servicios + aptitud estable
Agencias Utilización adecuada Actitud Tarifas mínimas Suficiencia Elección
compradoras del sistema
Autoridad Racionalidad Ética Eficiencia Cobertura Racionalidad
financiadora individual comprensiva colectiva
Ciudadanos Racionalidad Ética Externalidades Reputación Baja fiscalidad
contribuyentes individual, + eficiencia de opción Excelencia
seguro prudente + coste mínimo
Fuente: López i Casasnovas (2001)
4 En la prestación de servicios sanitarios se pueden diferenciar distintos agentes implicados, como son los pacientes, los profe-
sionales sanitarios, las instituciones productoras de servicios, las agencias compradoras de servicios, la autoridad financiadora
y los ciudadanos. Aunque teóricamente todos estos agentes comparten un objetivo común, no siempre coinciden los intere-
ses específicos de unos con las expectativas de los demás.
59
EL MERCADO: DEMANDA Y OFERTA El equilibrio

El mercado es el mecanismo a través del cual se enfrentan los intereses con- El precio de equilibrio es aquél que permite que coincidan las cantidades que
trapuestos de quienes quieren comprar algo (demandantes) y quienes están los vendedores están dispuestos a ofertar con las que los compradores de-
dispuestos a venderlo (oferentes). Aunque existen muy diferentes tipos de sean comprar. A ese precio el mercado se vacía y no se producen excesos de
mercado, su estructura básica es muy semejante. demanda ni de oferta. El mercado garantiza, normalmente, que el precio
tienda hacia el equilibrio.
Demanda y oferta
Si el precio fuera demasiado alto se produciría un exceso de oferta y la única
La demanda refleja las cantidades que los compradores están dispuestos a forma de dar salida a esos excedentes sería bajando el precio hasta alcanzar
adquirir según el precio. Cuanto más alto sea éste, si no varían otras circuns- el de equilibrio. Si el precio fuera demasiado bajo, el exceso de demanda
tancias, menor será la cantidad que los demandantes estén dispuestos a com- empujaría los precios al alza. El mercado permite conocer las presiones que
prar. Por el contrario, si el precio baja, los compradores estarán interesados en empujan precios y cantidades al alza o a la baja, pero para funcionar ópti-
adquirir mayores cantidades de producto. mamente exige unas estrictas características que difícilmente se dan en la
realidad.
La oferta refleja las cantidades que, a cada precio, los vendedores están dis-
puestos a poner a la venta. Como regla general, aunque no tan universal como El consumidor como demandante tiene un poder, en función de su capaci-
en el caso de la demanda, cuanto más elevado sea el precio, mayor será la dad económica, para decidir sobre los sectores en que debe aumentarse la
cantidad ofrecida. Como regla general, la oferta expresa los deseos de los pro- producción y en cuáles debe disminuirse. Pero puede verse excluido del con-
ductores. Éstos, a medida que se incremente el precio, estarán dispuestos a sumo si no paga o los productores no están interesados en ofertar a los pre-
ofrecer una cantidad mayor, y viceversa. cios fijados.
4 El mercado es el mecanismo a través del cual se enfrentan los intereses contrapuestos de quienes quieren comprar algo (de-
mandantes) y quienes están dispuestos a venderlo (oferentes).
4 La demanda refleja las cantidades que los compradores están dispuestos a adquirir según el precio.
4 La oferta refleja las cantidades que, a cada precio, los vendedores están dispuestos a poner a la venta.
4 El precio de equilibrio es aquel que permite que coincidan las cantidades que los vendedores están dispuestos a ofertar con las
que los compradores desean comprar.
4 El mercado permite conocer las presiones que empujan precios y cantidades al alza o a la baja, pero para funcionar óptima-
mente exige unas estrictas características que difícilmente se dan en la realidad.
BIBLIOGRAFÍA
• Cullis J, Jones Ph. Public finance and public choice. 2nd ed. London: Oxford University Press; 1998.
• López i Casasnovas G (dir.). El sistema sanitario español: evolución reciente (1997-1998). Bilbao: Fundación BBVA; 2001.
• Newhouse JP. Pricing the priceless: a health care conundrum (Walras-Pareto Lectures). Chicago: Massachusetts Institute of Technology; 2002.
• OCDE. Health Data 2008. [CD-ROM]. Paris: OCDE; 2008.
60
3 La planificación de los servicios de salud
EL PROCESO ADMINISTRATIVO (EIR 93-94, 80) Como factores externos se pueden citar los indicadores de morbimortalidad
de la población, los de natalidad, socioeconómicos, los de recursos sociosa-
El proceso administrativo, descrito de forma clásica, consta de cuatro etapas: nitarios, los de cobertura de servicios, los demográficos y ambientales de la
planificación, organización, dirección y evaluación (Ver Imagen 1). zona de influencia, etc.
Planificación: definición y concepto (EIR 94-95, 68; 04- Como factores internos se pueden enumerar la cartera de servicios y los objetivos
05, 104; 05-06, 74; 06-07, 100) de la unidad, la estructura física y organizativa, los recursos humanos y materia-
les disponibles, los presupuestos, el análisis de los servicios complementarios y los
De manera simplificada, se puede decir que planificar es: programas, protocolos y procedimientos que orientan la actividad de la unidad
de cuidados, así como el programa de calidad, docencia, investigación u otros. El
• Analizar los factores externos e internos que determinan un sistema. análisis de todos estos factores ayudará a tener una perspectiva global sobre el
• Identificar los problemas existentes y previsibles y ordenarlos por prio- hecho que se pretende determinar y facilitará el conocimiento de los problemas
ridad de intervención. y necesidades del contexto sobre el que se quiere intervenir (Ver Imágenes 2 y 3).
• Diseñar las actividades y métodos para resolver los problemas.
• Definir los instrumentos de evaluación que abarquen la totalidad del Definición de planificación
problema. La planificación es un proceso continuado en el que, partiendo de un análisis
• Elaborar todas las propuestas y alternativas que surgen del proceso de actual y retrospectivo del contexto donde se pretende llevar a cabo la actividad,
planificación. define las políticas a seguir, los objetivos a alcanzar y las actividades que habrán
de realizarse en un futuro, estableciendo un orden de prioridad determinado, así
El contexto de la planificación como la previsión de recursos y los responsables del programa, con una delimi-
Responde al análisis de los antecedentes y del medio donde se desarrollará la tación del tiempo y el lugar donde deberán intervenir los equipos de salud.
actividad.
Si bien hasta aquí se ha definido la planificación como un proceso sistemati-
El entorno de una actividad comprende factores externos al contexto de la zado y como un método de intervención para el diseño de una programación
acción, que influyen de manera real o potencial en el foco de la actividad, y determinada, a continuación se describe la definición de planificación según
factores internos, que son los que determinan en el sistema la actividad en sí Pineault (1994), que aporta una visión global del concepto: “Un proceso con-
misma. tinuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los ob-
jetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo
Se propone un ejemplo para describir estos términos: en una unidad de cui- elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección
dados enfermeros existen determinantes externos que hacen referencia a la toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, cono-
información general de la institución de que se trate, bien sea el hospital, en cidas actualmente o previsibles en el futuro”.
el caso de una unidad asistencial de cuidados, o bien sea el área de salud en
el caso de una determinada población de atención primaria de salud. La definición de los objetivos
En términos generales se pueden describir los objetivos como la respuesta a
aquello que se pretende conseguir, lo que responde a la intención de lo que
se quiere alcanzar. Estos objetivos deberán ser:
PLANIFICAR ORGANIZAR
• Claros y concisos.
Misión de la organización
FACTORES Problemas de salud atendidos
EVALUAR DIRIGIR INTERNOS Recursos del sistema
Organización y resultados
Imagen 1. Sistema integrado del proceso administrativo Imagen 2. Factores externos de la planificación
61
Coordinación de servicios Políticas de salud Recursos sociales
FACTORES EXTERNOS
Cultura Ambiente Problemas de salud
Imagen 3. Factores internos de la planificación
• Realistas y proporcionados. • Recursos materiales.

• Recursos humanos.
Las actividades • La planificación del tiempo y el espacio. La determinación de un plan
de acción deberá estar definida en un marco de tiempo y lugar.
Describen la manera de conseguir los objetivos a través de acciones específi- • La determinación de prioridades.
cas que deben diseñarse para su logro y determinan todo aquello que hay
que hacer para su consecución. Su diseño debe ser ordenado, respondiendo Existen diferentes modelos para determinar prioridades, pero todos ellos res-
a cada uno de los objetivos que implican acción. ponden a criterios generales relacionados con la eficacia de la intervención,
su factibilidad legal, política, económica, sociocultural y ética y aquellos fac-
Las actividades se programan de forma estructurada, de manera que varias ac- tores basados en las características de la población y el grado de sensibiliza-
ciones (algunos autores las denominan tareas) con una misma finalidad se ción que tiene sobre el problema, con el fin de determinar el nivel de
constituyan en una sola actividad. prevención de salud y de resolución del problema que se consigue con la in-
tervención (Ver Imagen 4).
Las personas que llevan a cabo la actividad
Son quienes ejecutan las acciones por delegación. Los responsables últimos • Definición de los criterios de decisión.
de la actividad son las personas que tienen, de forma implícita en su función • Preselección de problemas.
profesional, una responsabilidad (p. ej.: la enfermera es responsable del cui- • Estimación y comparación de problemas.
dado y mantenimiento de la salud), o aquéllas a quienes se les asigna una res- • Análisis de la importancia y la capacidad del programa.
ponsabilidad derivada del cargo institucional que ocupan en la organización
(responsable de un área de gestión). El lugar de la atención
El lugar donde se lleva a cabo la atención de salud reviste una importancia vital
Los recursos para el desempeño de la actividad a la hora de planificar los recursos necesarios y facilitar un entorno adecuado
• Recursos financieros. para la calidad del proceso asistencial.
Coordinación de servicios
Preselección
Estimación
Importancia 1 2
Imagen 4. El análisis de prioridades
62
4 La planificación es la capacidad del sistema para poder responder a todas las cuestiones que actúan como determinantes de
la vida y la salud de las personas y su contexto socioeconómico, biológico, funcional, psicológico y cultural. La planificación de-
fine los problemas prioritarios de atención de salud, establece los recursos necesarios, orienta los servicios y prestaciones de
salud y diseña los sistemas de evaluación en relación con los objetivos previamente definidos.
EL ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES DE SALUD • Indicadores de utilización de servicios y recursos sanitarios.
El análisis de las necesidades de salud, en su más amplia acepción, incorpora Los indicadores sanitarios
no sólo los indicadores determinantes de enfermedades, sino todos aquéllos
ligados al cuidado y al mantenimiento de la salud, como acción positiva que Los indicadores de salud pueden clasificarse en:
promueve la salud y el bienestar de las personas y su entorno.
• Indicadores positivos:
La tendencia actual de los indicadores establece que la salud de los españo- – La esperanza de vida al nacer.
les se puede expresar tal como se indica en la Tabla 1. – Las tasas de natalidad y fecundidad.
– El índice de eficacia funcional.
Los indicadores del sistema de salud (EIR 05-06, 99) – La esperanza de vida exenta de incapacidad.
– Los datos antropométricos y los índices de desarrollo físico.
Los indicadores de salud deben ser: – Los índices de desarrollo psíquico e intelectual.
– El aumento de peso de la gestante.
• Lógicos: guardar relación con los hechos que se pretende medir. – El estado nutricional, etc.
• Específicos: servir para medir un hecho sin ser expresión de otros hechos.
• Sensibles: informar de forma concreta sobre el hecho. • Indicadores negativos:
• Comprensibles: quienes los utilicen entenderán en ellos un mismo concepto. – La mortalidad.
• Posibles: de fácil acceso. – La morbilidad.
– Las consecuencias de la morbilidad en términos de minusvalía,
Existen las siguientes categorías de indicadores del sistema de salud: incapacidad y cronicidad.
• Indicadores de nivel o calidad de vida: La morbilidad

– Sociodemográficos (Ver Tabla 2). Pineault (1994) establece cuatro tipos de morbilidad:
– De cuidado de la salud.
• Sentida.
• Indicadores sanitarios: • Diagnosticada.
– Positivos. • Diagnosticable.
– Negativos. • Real.
Tabla 1. Tendencia actual de los indicadores de salud
Indicadores con una dirección correcta en la Indicadores con una dirección incorrecta
perspectiva de la salud en la perspectiva de la salud
Ealud percibida Días de restricción laboral
Esperanza de vida Mortalidad por neoplasias malignas
Desempleo Mortalidad por cáncer de pulmón
Estancia en cama Mortalidad por cáncer de cuello uterino
Salud bucodental Mortalidad por cáncer de mama
Enfermedades hereditarias Mortalidad por cáncer de colon y recto
Capacidad funcional > 65 años Accidentes domésticos
Mortalidad infantil Mortalidad por suicidio
Mortalidad perinatal
Mortalidad por enfermedad cardiovascular
Mortalidad por enfermedad isquémica
Mortalidad por enfermedad cerebrovascular
63
Tabla 2. Indicadores sanitarios
Pirámide de edad: Distribución de la población por sexo en diferentes grupos de edad

Población de 0-14 años x 100
Relación de dependencia: Población > 65 años
Relación de dependencia de jóvenes: Población de 0-14 años x 100

Población 15-64 años
Relación de dependencia de ancianos: Población > 65 años x 100

Población 15-64 años
Tasa bruta de natalidad: Nº nacimientos durante el año x 100
Población total a mitad de año
Tasa bruta de mortalidad: Nº de muertes durante el año x 100

Tasa neta de migración: Nº de inmigrantes - Nº emigrantes durante el año x 100
Tasa de crecimiento natural: Nº de nacimientos - Nº de muertes durante el año x 100
Tasa de crecimiento demográfico: Tasa de crecimiento natural + Tasa neta de inmigración x 100
Tasa global de fecundidad: Nº nacimientos durante el año x 100
Nº de mujeres de 16-49 años a mitad de año
Tasa bruta de reproducción: Nº medio de niñas que nacerían de un grupo de 1.000 mujeres en edad de procrear, si éstas sobrevivieran
hasta los 50 años y si estuvieran sometidas a las tasas actuales de fecundidad según la edad
Umbrales de pobreza: Renta familiar media o renta individual media según la edad, el género y el estado civil
Nº de personas que viven por debajo del nivel de pobreza x 100

Tasa de pobreza:
Población total
Tasa de actividad: Nº de individuos activos de 15 años y más x 100

Población total de 15 años y más
Tasa de paro: Nº de parados x 100

Población activa de 15 años y más
Nivel de escolaridad: Nº de años de escolaridad completos
Tasa de suicidio: Nº de suicidios durante el año x 1.000

Tasa de homicidios: Nº de homicidios durante el año x 1.000

Porcentaje de individuos que acuden al tribunal Puede tratarse de agresiones físicas, sexuales, robos u otros actos sobre la propiedad
por diversos actos de violencia:
Tradicionalmente, la morbilidad se ha medido por: • Tasa de incidencia = Nº de nuevos casos de una enfermedad en un pe-
riodo determinado/población expuesta.
• La incidencia: la aparición de casos nuevos de una enfermedad. Aporta • Tasa de prevalencia = Nº de casos de una enfermedad en un periodo
el conocimiento o la descripción de las enfermedades de corta dura- determinado/población de estudio.
ción o en estudios epidemiológicos.
• La prevalencia: la presencia de una enfermedad en el conjunto de la
población. Se utiliza como medida descriptiva en la planificación, repre- Tasa de indicencia
sentando el peso de la morbilidad sobre la que hay que intervenir. Nº de nuevos casos de una enfermedad en un periodo determinado
Población expuesta
Los indicadores de morbilidad más usuales son:
64
Tasa de prevalencia penden de ella para ocuparse del cuidado continuo y para controlar y mane-
jar su propio funcionamiento y desarrollo.
Nº de casos de una enfermedad en un periodo determinado
Población expuesta Indicadores de utilización de servicios y recursos
sanitarios (EIR 05-06, 99)
La mortalidad En la Tabla 4 se reflejan los indicadores más usuales de la utilización de ser-
Existen tres tipos de medidas de la mortalidad: vicios en la planificación sanitaria.
• La tasa bruta: el número de muertes producidas en el curso de un año Las causas para la utilización de recursos dependen de diferentes factores:
sobre la población total a la mitad de ese año.
• Las tasas específicas: aportan información acerca de ciertos grupos o • Factores relacionados con la naturaleza del cuidado sanitario: bien sea
causas de mortalidad y se emplea cuando se determina la importan- como consecuencia de una enfermedad o por necesidad de cuidados
cia de los problemas de salud en un momento determinado o su evo- para la salud. Éstos están relacionados con:
lución en el tiempo. Estudia la distribución de las principales causas de – Nivel de dependencia de cuidados para la salud.
muerte y su clasificación entre hombres y mujeres. – Situación de riesgo para la vida de la persona.
• Las tasas estandarizadas: comparan diferentes unidades geográficas en – Grado de complejidad de la atención sanitaria.
relación con sus tasas brutas de mortalidad.
• Factores relacionados con los usuarios y beneficiarios de servicios:
En la Tabla 3 se recogen algunos indicadores de interés para la planificación – Demográficos y geográficos (edad, sexo, región).
de servicios de salud. – Socioeconómicos y culturales (educación, renta).
– Psicosociales (actitudes, valores).
Los factores de riesgo
• Factores relacionados con los profesionales:
Características de un individuo y de los hábitos cotidianos de la vida y la salud – Número de años transcurridos desde la obtención del título.
de esta persona y su entorno, que pueden modificar su cuidado y manteni- – Nivel de formación de postgrado y especialización.
miento de la salud, produciendo desviaciones del cuidado cotidiano o deri- – Características socioculturales del colectivo.
vando en potenciales enfermedades.
• Factores de la organización de los servicios:
La discapacidad – Trabajo en equipo o atención individual de los distintos profesionales.
– Perfil del hospital (tamaño, nivel de especialización).
Limitaciones de la acción, relacionadas o derivadas de la salud, que hacen a – Atención primaria de salud (estructura de centro de salud o am-
la persona completa o parcialmente incapaz de conocer los requisitos existen- bulatorios).
tes que surgen del cuidado regulador de sí mismo o de las personas que de- – Sistemas de remuneración, incentivación y asignación de recursos.
Tabla 3. Algunos indicadores para la planificación de servicios de salud

Tasa bruta de natalidad: Nº nacimientos durante un año x 1.000
Tasa bruta de mortalidad: Nº de muertes durante el año x 1.000, 100.000

Tasa de mortalidad específica por causa: Nº de muertes debidas a esta causa durante el año x 1.000, 100.000
Tasa de letalidad: Nº de muertes por una enfermedad determinada durante un año x 1.000, 100.000
Tasa de mortalidad maternal: Nº de muertes femeninas por causas puerperales durante un año x 100.000
Nº de nacidos vivos durante el año
Tasa de mortalidad infantil: Nº de muertes femeninas por causas puerperales durante un año x 1.000
Tasa de mortalidad neonatal: Nº de muertes de niños de 0 a 27 días durante un año x 1.000

Nº de muertes fetales tardías (28 semanas y más de gestación)
Tasa de mortalidad perinatal: + Nº de muertes neonatales precoces (0-6 días) durante un año x 1.000
Nº de nacidos vivos al año + Nº muertes fetales tardías al año
Esperanza de vida al nacer: Nº medio de años que puede vivir un recién nacido
65
Tabla 4. Indicadores para el empleo de servicios en la planificación sanitaria

Otros indicadores:
• Promedio diario de urgencias atendidas • Indicadores de diagnóstico por imagen
• Promedio diario de pacientes atendidos en consulta • Indicadores de análisis clínicos
• Primeras consultas • Indicadores específicos de obstetricia
• Consultas sucesivas • Indicadores del servicio de rehabilitación
• Relación entre primeras consultas y sucesivas • Actuaciones de servicio social
• Lista de espera de consulta • Actividades burocráticas
• Promedio diario de ingresos hospitalarios: • Actividades de ingeniería y servicio de mantenimiento
– Ingresos por urgencia • Actividades de hostelería
– Ingresos programados • Promedio diario de urgencias atendidas
– Promedio diario de altas • Promedio diario de pacientes atendidos en consulta
– Promedio diario de camas ocupadas • Primeras consultas
• Indicadores específicos de hospitalización: • Consultas sucesivas
– Índice de ocupación
– Estancia media
– Índice de rotación por cama
• Indicadores de empleo de recursos de personal:
– Dedicación del personal facultativo por actividad
– Tiempo promedio de enfermera por paciente/día
• Indicadores de actividad quirúrgica:
– Promedio de horas de quirófano disponible
– Promedio de horas de quirófano utilizadas
– Relación mensual de intervenciones practicadas
– Promedio diario de intervenciones
• Factores institucionales: • Los recursos físicos:

– Orientación de las políticas generales de salud. – Indicador de capacidad: por ejemplo, el número de espacios de
– Regulación de acceso de la población al sistema de salud. un centro.
– Marco que determina el ejercicio de las profesiones sanitarias. – Indicador de empleo: su capacidad funcional.
– Cantidad y calidad de los recursos del sistema.
• Los recursos materiales:
Consideraciones sobre la interpretación de los – Indicador de capacidad: se definen cuantitativamente los materia-
indicadores les de un procedimiento.
– Indicador de utilidad: su capacidad de aplicación.
Algunos autores clasifican los indicadores de recursos sanitarios considerando
por separado sus aspectos cuantitativos y aquéllos relacionados con su fun- • Los recursos financieros:
ción y calidad. – Indicador de capacidad: el total del presupuesto disponible.
– Indicador de empleo o utilidad: la capacidad del presupuesto para
Siguiendo a Donabedian (2003) se pueden clasificar en dos grandes conceptos: cubrir las necesidades existentes.
• Indicadores de capacidad: hacen referencia a la cantidad de recursos Por lo tanto, la capacidad del recurso mide su cantidad disponible y la produc-
disponibles. ción potencial de servicios. Su empleo mide la parte ocupada de los recursos
• Indicadores de utilidad (o empleo): representan el nivel de recursos em- y la cantidad de servicios producidos. La relación entre ambos conceptos in-
pleados y su producción. forma de aquellos servicios producidos en relación con:
El orden clásico de definir los distintos tipos de recursos (expresados en térmi- • La producción potencial.
nos monetarios) pasaría a incorporarse a esta orientación de la siguiente manera: • Los servicios disponibles.
• Los recursos ocupados.
• Los recursos humanos: • Los servicios producidos.
– Indicador de capacidad: englobarían el número de profesionales,
médicos, enfermeras y otros. El papel de los indicadores de recursos, por lo tanto, no se limita al conoci-
– Indicador de empleo o utilidad: determinado por la capacidad de miento de la estructura existente en un centro o un programa determinado,
un profesional para resolver un problema de salud específico en el sino que tienen la capacidad de medir la respuesta a la función que se le
marco de su función profesional. asigna.
66
4 El análisis de las necesidades de salud en la planificación sanitaria es el instrumento que permite conocer los patrones y los per-
files de salud y enfermedad de la población, así como la percepción de las personas sobre su salud y los requerimientos socia-
les para afrontar estas necesidades.
4 El estudio de las necesidades de salud utiliza métodos de registro y de encuesta para elaborar indicadores de salud, como son
la mortalidad y la morbilidad, el estado de salud en relación con los factores demográficos, económicos y sociales, los facto-
res de riesgo y la cronicidad de los procesos, la incapacidad, la calidad de los cuidados para la salud y la vida y las conductas
relacionadas con la salud.
BIBLIOGRAFÍA
• Cortina A. Ética para la sociedad civil. Valladolid: Secretariado de Publicaciones Universidad de Valladolid; 2003.
• García S, Dolan S. La dirección por valores. Madrid: McGraw-Hill-ESADE; 2003.
• Medina Castellanos CD. Ética y legislación. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
• Meleis AI. Theoretical nursing: development and progress. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 2006.
• Mompart MP. Administración de servicios de enfermería. Barcelona: Masson; 2004.
• Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. Barcelona: Masson; 1994.
67
4 Los sistemas organizativos actuales
MODELOS ORGANIZATIVOS Centralización-descentralización

Características de los modelos organizativos El concepto de centralización y su opuesto, el de descentralización, pueden
considerarse bajo tres aspectos o matices complementarios:
Según su estructura, las características de los modelos organizativos son la
complejidad, la formalización y la centralización. • Para definir la distribución del poder y la toma de decisiones: según la
estructura de autoridad y la cadena de mando, en una idea de vertica-
La complejidad lidad.
• Para describir el grado en el que el poder se transmite para apoyar de-
Se refiere no sólo a los aspectos de tamaño, sino sobre todo a los de la divi- cisiones en posiciones del mismo nivel, o la forma en que los indivi-
sión del trabajo y la especialización, el número de niveles jerárquicos existen- duos sin una posición jerárquica ejercen poder sobre las decisiones que
tes y la dispersión geográfica de las unidades. afectan a su trabajo, en una difusión horizontal.
• Para describir la distribución física de las unidades o servicios: es decir,
La formalización la separación o concentración de algunas actividades y recursos corres-
pondientes (p. ej.: laboratorios, farmacia, etc.).
El concepto de formalización en la estructura se refiere al grado en que una or-
ganización mantiene reglas y normas muy estructuradas que definen exacta- A efectos de su estudio, se puede decir que la palabra centralización se re-
mente y de forma permanente y estable el papel y la función de un determinado fiere al lugar donde se toman las decisiones y a la distancia existente entre ese
trabajador o grupo de ellos y la situación que mantienen en la organización. lugar y aquél o aquéllos en que se llevan a cabo las acciones.
4 Los modelos organizativos tienen diversas características de diseño, desde la burocracia jerarquizada y centralizada a las es-
tructuras horizontales, de progresiva implantación.
4 Los elementos que influyen en este diseño estructural de las organizaciones son la complejidad, el nivel de formalización y los
conceptos de centralización-descentralización y departamentalización.
ANÁLISIS DE LOS MODELOS SEGÚN SU ESTRUCTURA • Burocrática o lineal.

• De staff.
Algunos autores, como Marriner (2003), abordan este análisis de los mode- • Matricial.
los organizativos desde una perspectiva principalmente de relaciones y jerar- • Horizontal.
quía, identificando dos tipos básicos de estructura:
Estructura burocrática o lineal (EIR 94-95, 72; 06-07,
• Vertical: predominan las relaciones escalonadas, jerárquicas y de poder, 110) (Ver Imagen 1)
manteniéndose una comunicación en sentido descendente/ascendente,
tendente a las decisiones autoritarias y al fomento de la impersonali- Tiene sus fundamentos en las teorías desarrolladas por Weber y otros teóricos
dad en la organización. de la administración en su etapa clásica, basadas en los principios que se enu-
• Horizontal: aquéllas en que las relaciones se establecen entre las di- meran en la Tabla 1.
versas unidades responsables de funciones diferentes, con pocos ni-
veles, lo que facilita la comunicación y la toma de decisiones por los Estructura de staff, de personal o plantilla
grupos.
Se utiliza esta palabra inglesa (que tiene una acepción militar, de estado
A efectos explicativos y siguiendo un criterio de aplicabilidad a la situación mayor) para representar una estructura basada más en la especialización que
de los servicios sanitarios en general y de enfermería en particular, se van a en la autoridad. Su naturaleza es fundamentalmente la de apoyo o asesoría
describir los cuatro tipos de estructura más habituales en las organizaciones a las funciones principales de la institución, por lo que, generalmente, no
sanitarias: ejerce poder ni autoridad sobre los trabajadores (p. ej.: la presencia en una
68
Tabla 1. Estructura burocrática institución sanitaria de un departamento de personal, de compras o de infor-

mación o, en un servicio de enfermería, la existencia de un grupo de calidad,
formación continuada o investigación, o los puestos de enfermera clínica para
Características Definición apoyar la prestación de cuidados en áreas específicas). Básicamente se dota
de una departamentalización por producto, que trata de coordinar a los diver-
Cadena de mando Órdenes de arriba abajo sos especialistas en una estructura jerárquica para conseguir los objetivos de
Unidad de mando Cada trabajador ha de tener un sólo jefe la organización (Ver Imagen 2).
Delegación parcial La responsabilidad total nunca se delega
Regulación Las acciones se realizan siempre según la De carácter similar a este modelo, se citan otros que toman los nombres
norma de:
Especialización Los grupos se establecen de acuerdo a
sus habilidades • Comité ad hoc: creado expresamente para llevar adelante un programa
Orientación al producto Los grupos se establecen concreto, de duración temporal y muy flexible en su organización.
según una alta especialización • Comité de proyectos o productos: también para temas específicos, pero
con carácter permanente en la organización.
Gerente
Director de Enfermería Director de Gestión Director Médico
Subdirector Subdirector
Jefe de Área Jefe de Área Jefe de Área
Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor
Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera
Imagen 1. Estructura burocrática o lineal
Director de Enfermería
Área de Recursos Humanos
Área de Calidad Unidades de

Cuidados
Área de Formación e Investigación
Imagen 2. Estructura de staff, de personal o plantilla
69
Estructura matricial (EIR 03-04, 39) Estructura horizontal o aplanada (flat structure) (EIR 99-
00, 108)
Se denomina así la estructura que combina los dos tipos anteriores de es-
tructuración: la burocrática y algún tipo de estructura flexible. Toma este Siguiendo las enseñanzas de la empresa tradicional, las organizaciones sani-
nombre de su representación gráfica, que se asemeja a una malla o matriz, tarias han emprendido caminos de innovación en sus estructuras, tratando
ya que por un lado figura la estructura jerárquica, por ejemplo funcional, y de adaptarlas cada vez más al entorno y a las necesidades que éste plantea.
por otro la de staff, en departamentos por producto o proyecto. Es una es- Esta tendencia ha dado origen a una nueva forma de estructura, que trata de
tructura más compleja, aplicada justamente en ambientes cuyos trabaja- que los trabajadores de primera línea estén lo más cerca posible de las deci-
dores y proyectos son diversos y precisan una gran coordinación. La siones sobre las actividades que ellos van a llevar a cabo.
característica principal de este tipo de estructura es que presenta una situa-
ción de mando dual: un trabajador puede tener dos responsables: el jerár- Toman este nombre de estructuras horizontales, algunos también las denominan
quico, de tipo funcional, y el de producto o proyecto, de tipo consultivo o por el término en inglés: flat structures o estructuras planas, dando la idea de que
asesor, pero con responsabilidad en la consecución del objetivo (Ver Ima- justamente es la desaparición de niveles intermedios lo que caracteriza este tipo de
gen 3). organizaciones, es decir, la descentralización (Yoder Wise, 2006) (Ver Imagen 4).
Subdirector Subdirector
Área de Recursos Humanos

Área asistencial Jefe de Área
Área de Calidad
Supervisor Supervisor
Área de Formación e Investigación
Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera
Imagen 3. Estructura matricial
Supervisor Supervisor Supervisor
Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera
Imagen 4. Estructura horizontal o aplanada (flat structure)
70
4 Las estructuras presentadas en este apartado son la burocrática, la de personal o staff, la matricial y alguna de las denomina-
das adaptativas o flexibles, como la horizontal o la de gobierno compartido, que están demostrando ya su utilidad en muchos
hospitales norteamericanos. Cualquiera de ellas es de aplicación, según sean las características de la organización, y se han enu-
merado algunas de sus ventajas e inconvenientes.
LOS NUEVOS MODELOS ORGANIZATIVOS los límites de la regulación actual sobre prestaciones sanitarias. Los re-
cursos económicos y patrimoniales proceden de la aportación pública,
Tienen su base legislativa general en la Ley 15/1997 sobre habilitación de aunque la fundación tendrá personificación jurídica propia, lo que le
nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de Salud. Esta ley fue com- permite adquirir, poseer y arrendar bienes, previo informe favorable del
plementada a finales de 1999 por la Ley de Acompañamiento de los Presu- gobierno autonómico. El personal estatutario de estas instituciones
puestos Generales del Estado, que abrió la vía al desarrollo de estas nuevas mantiene este carácter, aunque los de nueva adscripción pueden pasar
formas de organización de la gestión para el entonces Instituto Nacional de a tener consideración laboral mediante convocatoria pública, similar a
la Salud. En el momento actual se pueden describir las principales caracterís- otros sectores. Los órganos de participación previstos son:
ticas de cada una de ellas (Ver Tabla 2): – Externo: Comisión de Participación y Garantías de los Ciudadanos,
con representación de los usuarios, los sindicatos y las organiza-
• Fundaciones: cuyos ejemplos pioneros fueron la Fundación Hospital de ciones empresariales.
Alcorcón en Madrid, el Hospital de Verín en Galicia o el Hospital de Ma- – Interno:
nacor, en la comunidad balear. Están regidas por la Ley 30/1994 sobre • Junta Asistencial: con participación de todos los estamentos
fundaciones e incentivos fiscales a la participación privada en activida- profesionales.
des de interés general, sujetos a derecho privado. Su patrimonio es en • Comisión Clínica: órgano colegiado de los facultativos.
origen público (perteneciente al servicio regional de salud o a la con- • Comisión de Cuidados: órgano colegiado para el estudio y pro-
sejería autonómica) pero tienen capacidad para enajenar, comprar y puesta de los asuntos referidos a la actividad de cuidados.
vender este patrimonio de acuerdo a lo que determine el órgano má-
ximo de dirección, constituido por un patronato, en el que está presente • Empresas o entes públicos: son organismos públicos a los que la auto-
la autoridad sanitaria correspondiente (Consejería de Sanidad). Su per- ridad sanitaria financiadora encomienda la realización de actividades
sonal tiene una vinculación de carácter laboral. asistenciales (hospitales), la gestión de servicios (medios diagnósticos,
• Fundaciones sanitarias públicas: modelo que actualmente está regu- quirófanos) o de producción de cuestiones de interés público (emer-
lado por la Ley 15/1997 y el artículo 111 de la Ley 30/1998 de Acom- gencias sanitarias) y pueden tener todas ellas contraprestación de tipo
pañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de Medidas económico. Están sujetas a derecho privado, según la Ley de Contratos
Fiscales, Administrativas y de Orden Social para las Fundaciones Públi- de las Administraciones Públicas. Su patrimonio es de procedencia pú-
cas Sanitarias. La cartera de servicios y los objetivos y actividades del blica (p. ej.: el Hospital Costa del Sol o la empresa pública de Emergen-
centro serán fijados por el gobierno regional de forma anual, dentro de cias Sanitarias, del Servicio Andaluz de Salud −SAS−). Su personal es
Tabla 2. Características de los nuevos modelos de gestión sanitaria

Fundaciones Fund. sanitarias Empresas públicas Consorcios Cooperativas
públicas
Definición Organismos Entidades Organismos públicos a Unión de entidades Agrupación de
descentralizados que descentralizadas de la quien la autoridad dependientes de dos o profesionales en sociedad
tienen encomendada la administración sanitaria, sanitaria encomienda la más administraciones mercantil, para la oferta
prestación de servicios a las que se encomiendan realización de actividades públicas, y también de servicios a la
sanitarios actividades de asistencia asistenciales, de gestión o privadas sin ánimo de administración
de apoyo tecnológico lucro
Autoridad Patronato Consejo de gobierno Consejo de Consejo de gobierno Consejo Rector, Consejero
administración Delegado
Legislación Derecho privado Derecho público, con Derecho privado Derecho privado Derecho mercantil
mercantil, administrativo, legislación específica
civil y penal
Personal Laboral Estatutario, procedente de Laboral o de estatutos Laboral, estatutario u Auto-contrato
entidades transformadas, propios (Servicio Vasco de otros (los propios de las
y también laboral Salud) entidades)
Actuación y Contrato de gestión con la Contrato-programa o de Contrato-programa con la Contrato entre la gerencia Contrato-programa,
financiación según autoridad sanitaria gestión administración sanitaria y cada entidad según cartera de servicios
consorciada
71
de carácter contratado laboral y su actividad es financiada por la ad- mente por la asociación de profesionales sanitarios, con capacidad para
ministración en base a un contrato-programa establecido de acuerdo a ofertar y contratar servicios a la administración pública que, en conse-
una cartera de servicios fijada, y pueden obtener beneficios económi- cuencia, les concede la atención de salud de una determinada zona o
cos por su actividad. grupo poblacional, según una serie de mínimos contenidos en la car-
• Consorcios: presentes en su origen, y aún hoy, principalmente en Cata- tera de servicios.
luña, en el terreno de la atención privada con la Unión Catalana de Hos- • Contrato de colaboración público-privado: siguiendo el ejemplo instau-
pitales, aunque se ha extendido a algunas instituciones públicas rado en el Reino Unido en la época del gobierno conservador de Marga-
(Consorcio Hospitalario del Parc Taulí o el formado en Barcelona por los ret Thatcher, se vienen transfiriendo las responsabilidades de atención
Hospitales Clínico, Sant Joan de Deu –centro de pediatría– y el de la Di- sanitaria pública a empresas privadas (aseguradoras o financieras), que
putación Provincial –centro de obstetricia–). Se ajustan al derecho pri- se comprometen mediante contrato a atender a la población de una zona
vado y pueden obtener beneficios, que se reparten entre las entidades determinada y pueden obtener beneficios económicos. La fórmula más
consorciadas. extendida (Comunidad Valenciana y Madrid) es la del contrato de con-
• Cooperativas o autoconcertación: son entidades de base asociativa, es- cesión de obras y cesión de las instalaciones del hospital, así como la
tablecidas al amparo del derecho privado que se crean mayoritaria- atención real a la población, durante un largo periodo de tiempo.
4 Las nuevas formas de gestión descentralizada puestas en marcha en España plantean modelos que tienden a un mayor grado
de autonomía de la gestión, a la separación de las funciones de financiación de las de provisión de la asistencia, a la concen-
tración o diversificación en las estructuras, a la responsabilidad compartida de la administración con las organizaciones y de
éstas con sus profesionales.
BIBLIOGRAFÍA
• Freire JM. Fundaciones sanitarias públicas, comentario y propuestas alternativas. Administración sanitaria 3(9):69-92.
• Marriner-Tomey A. Guía de gestión y dirección en enfermeria. 6ª ed. Barcelona: Mosby; 2003.
• Yoder Wise PS. Leading and managing in nursing. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2006.
72
5 Cargas de trabajo y dotación de personal
CARGA ASISTENCIAL O CARGA DE TRABAJO de los primeros, son circunstancias que afectan intensamente a la
enfermera.
La expresión carga de trabajo es de naturaleza individual y está influida por – Falta de preparación para dar respuestas adecuadas a las pregun-
factores como la motivación y la capacitación profesional, que mejoran in- tas del paciente y los familiares.
dudablemente la adecuación del profesional al puesto de trabajo y, por tanto, – Agresiones verbales o riesgo de agresiones físicas por parte de
su rendimiento. usuarios o familiares.
– La atención a un número excesivo de pacientes: esta situación ge-
Cargas de trabajo. Concepto y tipos nera sobrecarga y tensión en el trabajo, que puede conducir a una
desmotivación profesional. En el estudio realizado por el Consejo
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) define la General de Enfermería de España en 1998, un 50,3% de las enfer-
carga de trabajo como un conjunto de requerimientos psicofísicos a los que meras estimaba que tenía que atender a un número excesivo de
se ve sometido el trabajador a lo largo de su jornada laboral. Cuando la carga pacientes y un 49,3% aquejaba una falta de incentivos y estímu-
es excesiva aparece la fatiga, que es la disminución de la capacidad física y los profesionales (Rabassa Asenjo, 1998; Camaño-Puig, 2000).
mental del individuo tras haber realizado un trabajo durante un periodo de- – Falta de reconocimiento profesional y déficit de participación en la
terminado. Esta fatiga puede ser física o mental. organización. Horarios y turnos poco satisfactorios.
Se pueden distinguir de esta manera tres tipos de cargas de trabajo: Implicaciones para el profesional
• Carga física: conjunto de exigencias físicas a las que la enfermera se ve En relación con la medida en que la carga de trabajo afecta al profesional,
sometida durante su trabajo. Básicamente, viene determinada por las ésta puede ser:
diferentes posturas que se han de adoptar, los movimientos y despla-
zamientos y la fuerza que debe aplicar. Los dos factores determinantes • Cuantitativa: trata la cantidad de trabajo que recae sobre un mismo pro-
de la carga física son: fesional. Las manifestaciones que se aprecian en el trabajador son:
– La capacidad física de la persona, que dependerá de la edad, la – Sobrecarga: disminución de la motivación, absentismo.
salud, la constitución física y las condiciones de trabajo específi- – Subcarga: bajo nivel de vigilancia, aburrimiento, ansiedad.
cas.
– La organización del trabajo, que comprende el ritmo de trabajo, • Cualitativa: se relaciona con la complejidad o dificultad del trabajo en-
horario, frecuencia y repetición de tareas, etc. comendado. Las manifestaciones más destacadas son:
– Sobrecarga: el trabajo desborda a la persona, lo que produce in-
• Carga mental: serían las exigencias de los procesos intelectuales nece- satisfacción y pérdida de confianza.
sarios para realizar correctamente una tarea. Cuando la persona se ve – Subcarga: escaso contenido y monotonía que conducen a la irri-
desbordada por dichas exigencias, se habla de sobrecarga, y cuando la tabilidad y depresión por baja autoestima.
capacidad de la persona y sus expectativas sobrepasan las exigencias del
puesto se denomina subcarga. Los principales factores que influyen en Determinación de las cargas de trabajo (Ver Imágenes 1 y 2)
la carga mental son:
– La cantidad y calidad de la información que la enfermera recibe Gillies (1994) desglosa la asistencia prestada al paciente en:
para hacer su trabajo.
– El tiempo entre estímulo y respuesta adecuada. • Asistencia directa: incluiría los tiempos de las actividades desarrolla-
– El nivel de planificación o estandarización de los cuidados. das en el contacto personal con el paciente en relación con necesida-
– El nivel real de autonomía y responsabilidad que tiene la enfer- des físicas y psíquicas (higiene, alimentación, canalización de vía
mera en la realización de su trabajo. periférica, etc.).
– Otros factores, como la forma de organizar el trabajo, la relación • Asistencia indirecta: actividades de apoyo y complemento a la aten-
con supervisores o coordinadores y las relaciones interpersonales ción directa al paciente. Se realizan para el paciente pero sin su presen-
con el resto de compañeros. cia (p. ej.: registros de actividades de enfermería, petición de pruebas,
atención al teléfono, etc.).
• Carga psíquica o psicoafectiva: es la carga más difícil de medir, debido • Educación sanitaria: información, enseñanzas y motivación del paciente
a que son muchos y diversos los factores que la producen. Los más sig- o sus familiares en relación con sus procesos asistenciales (p. ej.: indi-
nificativos serían: caciones sobre la dieta a un paciente diabético, manejo de una ostomía
– El sufrimiento de los pacientes y de la familia, así como la muerte a la familia de un paciente no autónomo, etc.).
73
TRABAJO
DETECTAR LA INFORMACIÓN
INDIVIDUO
IDENTIFICAR, DECODIFICAR,
OPERACIONES OPERACIONES INTERPRETAR LA INFORMACIÓN
COGNITIVAS MOTORAS
ELABORAR LAS POSIBLES RESPUESTAS

Y ELEGIR LA MÁS ADECUADA
GRADO DE MOVILIZACIÓN
EMITIR LA RESPUESTA
DESARROLLO CARGA DE
DE CAPACIDADES TRABAJO
Imagen 1. Esquema de carga de trabajo Imagen 2. Esquema de actividad cognitiva
4 Las cargas de trabajo son el conjunto de actividades o intervenciones que se llevan a cabo como respuesta a las necesidades y
demandas de cuidados de las personas y de la comunidad en la que viven y trabajan.
4 Se diferencian tres tipos de cargas de trabajo: la carga física, la carga mental, y la carga afectiva.
4 Se puede clasificar la asistencia al paciente en: asistencia directa, asistencia indirecta, y educación sanitaria.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES (SCP) Tipos de sistemas de clasificación de pacientes

Los sistemas de clasificación de pacientes son un instrumento de gestión que Distribución de enfermera por cama ocupada
trata de estimar las necesidades reales de cada paciente basándose en su es- Según el criterio de camas ocupadas, el aumento o disminución de la pre-
tado funcional y situación clínica. En relación con los cuidados de enferme- sencia de enfermeras estaría en proporción con esta cifra. Este sistema no
ría, Gillies (1994) define los sistemas de clasificación de pacientes como un entra a considerar la variación de las necesidades de los pacientes ni los datos
“método de agrupación de pacientes, de acuerdo con la cantidad y comple- de actividad enfermera.
jidad de los cuidados de enfermería que necesitan dichos pacientes”. El obje-
tivo principal sería realizar una valoración sobre el paciente, a fin de asignarle Juicio o criterio profesional
un nivel predeterminado en relación con la cantidad de cuidados de enferme- Se basa en el criterio profesional para determinar el número de profesionales
ría necesarios para cubrir sus necesidades. de enfermería necesario en un centro o unidad. Su realización se llevaría a
cabo de la siguiente manera:
El contenido general que debe incluir un sistema de clasificación de pacien-
tes es el siguiente: • El responsable de la unidad describe y justifica el número de personal
de enfermería necesario para realizar los cuidados enfermeros.
• Número de niveles en los que se distribuirá a los pacientes: suelen ir • La propuesta es discutida y debatida con la dirección del centro,
del nivel 1 al nivel 4, dependiendo de la intensidad de los cuidados que con la que se acuerda y define el número de personal y sus carac-
sea necesario prestar. terísticas.
• Determinar los criterios de inclusión del paciente en un nivel o grupo de- • Se pacta la cobertura de vacaciones, permisos reglamentarios y bajas
terminado. laborales.
• Establecer los procedimientos y actividades que se aplicarán a los pa-
cientes de cada nivel. Método de regresión
• Determinar el tiempo necesario para la ejecución de las actividades, Mide el trabajo realizado con anterioridad y trata de predecir y monitorizar
estableciendo tiempos estándares de cuidados en cada nivel. las necesidades de personal con el empleo de análisis de regresión.
74
Evaluación por factores rrumpida de las constantes vitales. Serían pacientes de cuidados inten-
Es uno de los sistemas más utilizados para determinar las necesidades de cui- sivos.
dados de enfermería. Consiste en la identificación de una serie de indicado-
res de cuidados significativos, que a la vez se descomponen en otros Método PRN (Project Research in Nursing)
indicadores relacionados con la dependencia del paciente. Se fija un tiempo Es un sistema de cálculo de cargas de enfermería utilizado en hospitales que
estandarizado al establecer cada indicador de necesidad, cada uno de los cua- cuantifica el volumen y tipo de cuidados enfermeros administrados y reque-
les representa un nivel de dependencia distinto. Los elementos estarán en re- ridos por los pacientes. La medida de las cargas de trabajo está directamente
lación con las actividades para la vida diaria (AVD) del paciente (alimentación, basada en los cuidados planificados para los pacientes, lo que permite la re-
eliminación, etc.) y los indicadores de dependencia se relacionarán con la alización de estudios de las cargas de trabajo para prever futuras necesidades
mayor o menor autonomía del paciente para realizar estas actividades. En la de recursos enfermeros, repartiendo las actividades entre enfermeras y téc-
Tabla 1 se muestra como ejemplo un indicador de cuidados de alimentación. nicos auxiliares.
El nivel de dependencia determina el grado en que el paciente no es autónomo PLAISIR (Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis)
para llevar a cabo su propio cuidado y requiere los cuidados de la enfermera Este sistema fue creado para monitorizar la dependencia y los servicios y re-
para cubrir sus necesidades. Se suele dividir en cuatro categorías o niveles: cursos requeridos por los pacientes ingresados en centros de media y larga
cuidados mínimos (nivel 1), cuidados medios (nivel 2), cuidados totales (nivel estancia (Ver Tabla 2).
3) y cuidados intensivos (nivel 4). Cada uno de estos niveles tiene estandari-
zado un número de horas diarias de cuidados. Sistema de grupos homogéneos
En este sistema se establecen tres o cuatro categorías que señalan los niveles
Entre los sistemas de evaluación por factores se pueden destacar: de dependencia de los pacientes en relación con los cuidados de enfermería
que precisan. Para cada categoría se establece un modelo de paciente repre-
Parrilla de Montesinos sentativo, diferenciados según la clase y cantidad de cuidados requeridos.
Este método se basa en el análisis y valoración del nivel de dependencia de Posteriormente se establece la referencia con el resto de los pacientes de
los pacientes hospitalizados: acuerdo con su similitud o diferencias, lo que permite determinar las desvia-
ciones estándares en relación con el paciente tipo de la categoría.
• Nivel 1: el paciente es autónomo para cubrir sus necesidades básicas, re-
quiriendo mínimos cuidados de enfermería. RUG (Resource Utilization Groups)
• Nivel 2: el paciente tiene una dependencia parcial de los cuidados de en- El sistema Resource Utilization Groups (RUG) (García Altés, 2000; Marín, 2004)
fermería para cubrir algunas de sus necesidades básicas. Serían enfer- se basa en la evaluación de las necesidades asistenciales, lo que permite la pre-
mos crónicos con síntomas subagudos, que precisan ayuda para las AVD dicción de la dotación de recursos humanos en función del tipo de pacientes
con tratamiento moderado y actividad disminuida. ingresados. Dentro del sistema de clasificación de pacientes existen varias
• Nivel 3: el paciente presenta una gran dependencia de enfermería para versiones: RUG I, RUG II, RUG T-18 y RUG III, entre las que varía el número de
cubrir sus necesidades básicas, además tiene un tratamiento amplio y grupos en los que se clasifica a los pacientes, que van desde 9 grupos en el RUG
precisa constante observación por parte de la enfermera, debido a sus I a 44 grupos en el RUG III. El sistema es utilizado con bastante frecuencia en
necesidades emocionales o desconexión del medio. la atención sociosanitaria para pacientes de media o larga estancia y con cui-
• Nivel 4: pacientes que presentan una total dependencia de enfermería, dados continuados, donde una de las características fundamentales es el
observación continua, medicación constante y monitorización ininte- tiempo dedicado a los cuidados de enfermería.
Tabla 1. Indicador de cuidados de alimentación
Indicador de cuidados Indicador de dependencia Nivel de dependencia Tiempo estándar
Enfermo que come solo 1 0 min

Alimentación Enfermo que precisa ayuda limitada 2 10 min
Enfermo que precisa ayuda total 3 20 min
Enfermo con sonda nasogástrica (SNG) 4 35 min
Tabla 2. Ejemplo de evaluación por factores
Indicador de cuidados Indicador de dependencia Nivel de dependencia Tiempo estándar (min)
Ingreso programado 1 10
Recepción del enfermo Paciente cirugía menor/anestesia local 1 10
Paciente cirugía mayor/anestesia raquídea 2 20
Paciente cirugía mayor/anestesia general 3 30
75
Tabla 2. Ejemplo de evaluación por factores (continuación)
Indicador de cuidados Indicador de dependencia Nivel de dependencia Tiempo estándar (min)
Preparación prequirúrgica Canalización de vía periférica, medicación 3 30

preoperatoria, campo quirúrgico
Alimentación Autónomo 1 5
Precisa ayuda limitada 2 20
Precisa ayuda total 3 35
Higiene corporal y cama Hacer solo la cama 1 8
Encamado, movilización parcial 2 20
Encamado, inmovilizado 3 30
Movilidad Autónomo 1 0
Levantar del sillón 2 10
Ayudar en la deambulación/rehabilitación 3 35
Eliminación Autónomo 1 0
Precisa ayuda 2 8
Incontinente o portador de sonda vesical 3 20
Medicación Oral 1 3
SC, IM o endovenosa 2 10
Sueroterapia 3 20
Curas Cambio de apósito (p. ej.: catéteres) 1 8
Cura sencilla de herida quirúrgica 2 15
Cura complicada (herida infectada, muñón, 3 40
UPP, etc.)
Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) ren los pacientes de los distintos grupos diagnósticos. Su objetivo principal
Los GRD no están diseñados para calcular las cargas de trabajo de enferme- es determinar el consumo de recursos, por lo que se usa como instrumento
ría, al contrario, el sistema refleja la cantidad y calidad de cuidados que requie- de financiación hospitalaria.
4 Los sistemas de clasificación de pacientes tienen que cumplir los requisitos de: validez, fiabilidad, adecuación y enfoque en-
fermero. Son indicadores del SCP:
– El número de enfermeras por cama ocupada.
– El juicio o criterio profesional.
– El método de regresión. Dentro de este tipo se encuentran:
4 La evaluación por factores o cualidades.
4 Parrilla de Montesinos.
4 El método PRN.
4 PLAISIR.
76
BIBLIOGRAFÍA
• Camaño-Puig R, Forero Rincón O. Plantillas de enfermería (I). Revisión bibliográfica. Rev ROL Enferm 2000; 23(10):727-731.
• García-Altés A, Martínez F, Carrillo E, Peiró S. Sistemas de clasificación de pacientes en centros de media y larga estancia: evolución y perspectivas de futuro. Gac Sani-
taria 2000; 14(1):48-57.
• Gillies DA. Gestión de enfermería: una aproximación a los sistemas. Barcelona: Masson-Salvat; 1994.
• Marín PP, Hoyl T, Gac H et al. Evaluación de 1.497 adultos mayores institucionalizados usando el sistema de clasificación de pacientes RUG T-18. Rev med Chile 2004;
132(6):701-706.
• Rabassa Asenjo B (coord.). Libro Blanco. La aportación de la enfermería a la salud de los españoles. Madrid: Consejo General de Enfermería; 1998.
77
6 Recursos materiales: cálculo de costes
RECURSOS MATERIALES. CONCEPTO Y TIPOS las empresas sanitarias habitualmente agrupan el material de acuerdo con
los epígrafes del presupuesto, que se corresponden por lo general con la uni-
El concepto de gestión de recursos tiene que ver, en principio, con la idea de uti- dad de atención o gestión que los va a utilizar. De esta manera se pueden cla-
lización de un medio adecuado para obtener aquello que se pretende. En esta sificar en los siguientes grupos:
idea, los recursos materiales son aquellos medios con entidad física (es decir,
tangibles y visibles), con una forma conocida y un coste determinado emplea- • Alimentación.
dos en la empresa sanitaria para obtener o alcanzar los fines que se buscan. Las • Lencería y vestuario.
instalaciones formarían parte de los recursos materiales de una organización. • Instrumental y pequeños aparatos.
• Material de oficina.
Se puede hacer una primera división de los recursos materiales, en su más • Productos de farmacia.
amplio sentido, en tres grupos: • Suministros de continuidad.
• Los medios materiales o instrumentales para llevar a cabo las acciones. Según la duración y el precio
• Los medios financieros y económicos. • Material inventariable: aquél que tiene un coste superior a un mínimo
• Los locales e instalaciones donde se desarrolla la actividad. establecido, demuestra una duración prolongada en el tiempo y es de
fácil y concreta descripción.
Los medios materiales o instrumentales • Material fungible: es el que tiene un periodo corto de uso, es decir, agota
su utilización en una sola vez o en muy pocas ocasiones.
Según su utilización
De acuerdo con el empleo que se haga del material se establece una primera Almacenamiento y distribución
clasificación práctica, al considerar los materiales como: El almacenamiento se hace generalmente en tres grandes grupos:
• Aparatos o utillaje. • Unidad de dietética o cocina del hospital: los alimentos y productos re-
• Clínicos o de reposición. lacionados se almacenan directamente allí.
• Mobiliario. • Almacén de farmacia: el material sanitario de reposición, medicamen-
tos y otros.
Según la unidad de gasto a la que se adjudique, y de una forma más técnica, • Almacén general: el resto de materiales.
4 Los recursos materiales desempeñan un importante papel en el funcionamiento de la empresa sanitaria. Aunque no son el ele-
mento principal de la atención, son imprescindibles para prestar cuidados de salud de calidad.
4 Existen diversas clasificaciones de los recursos materiales: el material, los recursos financieros y los locales o instalaciones
donde se desarrolla la actividad.
4 Los recursos materiales tienen un proceso dentro de la empresa que incluye su adquisición, su clasificación, almacenamiento
y distribución a las diversas unidades y servicios.
LOS COSTES SANITARIOS. CONCEPTO bien o de un servicio”. O bien como “el consumo, valorado en dinero, de los
bienes y servicios necesarios para la obtención de productos que constituyen
Se define el término coste como “el consumo de bienes o servicios, valorado el objetivo del centro asistencial”.
en dinero, para conseguir un determinado objetivo o producto, representando
así las alternativas que se tienen que sacrificar (gastar) para conseguir aque- De manera más concreta, el coste asistencial sanitario es definido como “el
llo que se pretende”. También se puede definir como “el gasto o sacrificio de conjunto de cargas o elementos que el hospital pone a disposición del perso-
un activo (normalmente, aunque no necesariamente, valorable en términos nal, bien directa o indirectamente, durante el proceso por el que es asistido un
monetarios) en el que se incurre como consecuencia de la producción de un enfermo”. Aunque en la definición se cita expresamente al centro hospitala-
78
rio, este concepto se aplica igualmente a los servicios de atención primaria. Un (p. ej.: las placas de radiología) o desgastados (el tiempo del personal, las
aspecto importante de esta definición es que centra el tema de los costes en instalaciones físicas, etc.) (Ver Tabla 1).
aquéllos que utilizan los recursos, es decir, en el personal, lo que lleva a la
consideración de la responsabilidad de éstos no sólo en el manejo sino en el Se pueden clasificar de la siguiente forma:
control y la adecuación de los costes.
• Según su posibilidad de valoración económica.
Tipos de costes – Tangibles. Se refieren a aquéllos que tienen una valoración econó-
mica bien delimitada y conocida mediante los sistemas de infor-
De acuerdo con las definiciones citadas con anterioridad, se denomina inputs mación habituales del mercado.
(entradas) a los activos o materias primas empleadas para producir el servi- − Intangibles. Son los que no pueden cuantificarse de forma
cio, siendo algunos de ellos consumidos o destruidos durante el proceso de concreta al no disponerse de información estable acerca de
producción (p. ej.: los medicamentos y los alimentos), otros transformados ellos.
Tabla 1. Ejemplo de costes posibles en una empresa sanitaria

Bienes Servicios externos Personal, amortizaciones
Productos farmacéuticos Investigación y desarrollo Sueldos y salarios

Material sanitario de reposición: Arrendamientos y cánones Indemnizaciones
• Radiodiagnóstico
• Laboratorio
• Catéteres, sondas, drenajes
• Curas, suturas, apósitos
• Otro material desechable
• Antisépticos y desinfectantes
• Gases medicinales
• Material radiactivo
• Prótesis e implantes
Instrumental y pequeño utillaje: Reparaciones y conservación Seguridad Social
• De uso clínico
• No clínico
Productos alimenticios Profesionales independientes Otros gastos de personal
Vestuario, lencería y calzado Transportes Otros gastos sociales
Otros aprovisionamientos: Seguros
• Combustibles
• Repuestos
• Material de reparaciones y conservación
• Material de limpieza y aseo
• Material de oficina y diversos
Trabajos asistenciales realizados por profesionales: Servicios bancarios Amortizaciones
• Licenciados o técnicos
• Servicios prestados por empresas
Trabajos realizados por otras empresas:
• Lavandería Relaciones públicas, propaganda y publicidad
• Limpieza
• Seguridad
• Otros
Suministros:
• Energía eléctrica
• Agua
• Gas
• Otros
Otros servicios
Tributos
79
• Según la parte del sistema que reflejen. • Según su naturaleza.

− Totales. Son los que reflejan el conjunto de actividad y producción − Materias primas.
de toda la institución. − Mano de obra.
− Unitarios. Se refieren al coste de la unidad de producto, calculada − Gastos generales de producción.
como promedio.
4 Los costes de los servicios sanitarios se definen como los recursos y productos empleados para prestar atención de salud a un
determinado usuario. Son de diversos tipos: tangibles e intangibles; totales y unitarios.
4 El cálculo de los costes sanitarios se basa en sistemas de clasificación de pacientes o de casuística asistencial, que tratan de agru-
par a los pacientes o usuarios según su diagnóstico, los recursos empleados en su tratamiento, el grado de gravedad que pa-
decen, etc.
4 El cálculo de los costes de los cuidados enfermeros se basa en el tiempo empleado, en la complejidad de la atención y el ma-
terial que emplea la enfermera en el cuidado, del que ella misma es responsable.
PRESUPUESTOS. CONCEPTOS Y TIPOS • Publicidad: el presupuesto es un documento público, sometido a dife-

rentes instancias (las juntas del centro, la entidad gestora, etc.).
El presupuesto es un instrumento contable para la gestión de los servicios sa-
nitarios, que se puede definir como “un plan para la distribución de los recur- Tipos de presupuestos
sos y un medio de control a través del cual se asegura que los resultados
responden a los objetivos establecidos”. En España, los hospitales públicos y áreas de salud manejan en la actualidad
un presupuesto basado en las actividades anuales previstas, es decir, de base 0,
Se podrían enunciar las características de los presupuestos como sigue: que diferencia entre financiación y aseguramiento y se basa en el contrato de
gestión que cada centro firma con la autoridad gestora competente (Dirección
• Adaptación a los objetivos: de hecho, el presupuesto refleja específica- General) y el contrato-programa (pacto de objetivos) (Ver Tabla 2). Utilizan
mente éstos, así como el gasto que se prevé para su cumplimiento. como medida de producción, a efectos de otorgar los fondos necesarios:
• Posibilidad de control: es decir, que el propio documento, a través de sus
diversas partidas y plazos, establece sistemas de evaluación financiera • Unidad básica de asistencia (UBA): es una medida establecida según la
y contable. estancia hospitalaria, integrando en ellas las actividades que comporta
• Temporalidad: significa que los presupuestos tienen una vigencia tem- esta circunstancia.
poral fija, habitualmente un año natural, siendo una excepción poco • Unidad ponderada de asistencia (UPA): matiza la medida anterior según
común los planes plurianuales. el tipo de estancia, lo que le confiere un valor más ajustado.
Tabla 2. Modelo de formato de las partidas presupuestarias básicas de un hospital público
Presupuesto de ingresos Miles de ptas. Euros
Ingresos por actividad

A. Actividad: medida por UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria) o por UPA
(Unidad Ponderada de Asistencia)
• Hospitalización
• Procesos ambulatorios realizados en quirófano
B. Actividad ambulatoria
C. Procedimientos extraídos (los que no entran en A)
Docencia
Investigación
Subvenciones (si las hubiera)
Total ingresos
80
Tabla 2. Modelo de formato de las partidas presupuestarias básicas de un hospital público (continuación)
Presupuesto de gastos Miles de ptas. Euros
Capítulo 1. Personal
1.1. Atención especializada
• Cuotas de Seguridad Social
1.2. Docencia
• Cuotas de Seguridad Social
Capítulo 2. Gastos corrientes
2.1. Compra de bienes corrientes y de servicios
• Atención especializada
• Docencia
2.2. Conciertos
• Hospitales administrados
• Otros conciertos
• Plazas vinculadas (personal docente, concierto con la universidad)
Capítulo 3
Total gastos
4 El presupuesto es un documento contable que establece los ingresos y gastos en un determinado periodo, de acuerdo a los ob-
jetivos y actividades previstos.
BIBLIOGRAFÍA
• Cortina A. Ética para la sociedad civil. Valladolid: Secretariado de Publicaciones Universidad de Valladolid; 2003.
• García S, Dolan S. La dirección por valores. Madrid: McGraw-Hill-ESADE; 2003.
• Medina Castellanos CD. Ética y legislación. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
• Meleis AI. Theoretical nursing: development and progress. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 2006.
• Mompart MP. Administración de servicios de enfermería. Barcelona: Masson; 2004.
81
7 La calidad en la atención a la salud y los

cuidados enfermeros
EVOLUCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS POR LA CALIDAD 1945-1960. Movimientos por la calidad y círculos de
calidad
1880. Operador-controlador
La enorme destrucción producida por la Segunda Guerra Mundial hace que las
En los comienzos de los sistemas de producción, los productos revisten carac- empresas se planteen estrategias de reconstrucción y competitividad, espe-
teres de poca complejidad y, en consecuencia, los propios trabajadores pueden cialmente necesarias en países que han visto desaparecer totalmente su sis-
responder sobre la totalidad del producto con el control, por tanto, de la cali- tema productivo, como fue el caso de Japón. Las empresas, principalmente las
dad en cuanto a las características concretas y a la cantidad de lo producido. de ese país, se enfrentan a la necesidad de producir en gran cantidad, pero
también con alta calidad, que haga sus productos capaces de competir con
Finales del s. XIX. Capataces-controladores otros de características similares en precio y fiabilidad. La Unión de Científi-
cos e Ingenieros Japoneses, con la asesoría de economistas estadounidenses,
Se establecen rudimentariamente sistemas de producción sistematizados que como Deming y Juran, inician el proceso de estandarización y normatización
exigen que los trabajos similares realizados por varios trabajadores se sujeten a industrial, con control de calidad integrado y con la creación de círculos de
la supervisión de otro operario más especializado, el capataz, que asume la res- calidad en las empresas, ideados por el profesor Kaoru Ishikawa, promoviendo
ponsabilidad del control de la calidad, fijada en cantidad de producción y en la participación de los trabajadores en ellos e incidiendo con más fuerza en el
forma de unas especificaciones concretas a las que se debe acercar el producto. concepto de control de la calidad.
Comienzos del s. XX (ca. 1920). Inspector de calidad 1970-1990. Control total y mejora de la calidad
Se comienza a producir sistemáticamente y en grandes cantidades, dando Hasta estos momentos, el control de la calidad estaba limitado a las áreas de
origen a la denominada producción en cadena. En consecuencia, los siste- producción y se basaba en el papel de los controladores, supervisores princi-
mas se hacen más complicados y voluminosos e implican además un gran palmente. Sin embargo, comienza a ganar terreno la idea de que la calidad se
número de trabajadores que han de realizar su labor coordinadamente. Ello requiere en todas las áreas de la organización, en todos y cada uno de los pro-
hace necesario la figura de un inspector de ese trabajo que responda de la cesos y en todos los niveles, desde el trabajo directo en el producto hasta las
calidad, con la detección fundamentalmente de los productos o elementos altas escalas del mando empresarial, lo que hace desarrollar la idea del con-
que no cumplan con las especificaciones previamente establecidas. trol total de la calidad de manera integral, impulsado por las investigaciones
de Fingembaum e Ishikawa que propugnaban la necesidad de coordinar toda
Década de los 30. Control estadístico de la calidad la organización en el sistema de calidad.
La demanda creciente de producción masiva, incrementada por la situación En el progreso de este movimiento por la calidad se demuestra que el éxito
de guerra que se vive en el mundo, hace que el interés se oriente tanto a la can- de una empresa depende del compromiso que toda la organización demues-
tidad de productos que se manufacturan como a su fiabilidad, es decir, a su tre en una nueva forma de hacer las cosas: “hacer las cosas bien desde la pri-
duración esperada. mera vez” es un axioma de este pensamiento.
Se puede señalar la Segunda Guerra Mundial como uno de los detonantes A las ideas de garantía de la calidad, que busca ofertar al cliente un producto
del mayor interés de la industria en el control de la calidad del producto, por de acuerdo a sus necesidades y deseos, se añade pronto el concepto de cali-
la necesidad de disponer de ciertos materiales (bélicos principalmente) que, dad total y su gestión como parte de la cultura de la empresa.
producidos en gran número, tuvieran asegurada su duración prolongada. Así
pues, adecuación, número y fiabilidad constituyen la base del concepto “ca- Últimos años de la década de los 90. La dirección
lidad integral”, puesto en marcha en esa década de los años 30 en EEUU. estratégica de la calidad
Igualmente, se constata que ya no se puede inspeccionar el total de lo pro- Las empresas ya no buscan solamente asegurar la calidad y la erradicación
ducido, sino que es necesario idear sistemas de control sobre muestreo. El de los problemas relacionados con ella, sino que se considera la calidad
matemático estadounidense Shewart diseña un modelo estadístico para el como una característica de los productos que los hace más competitivos, al
control de la calidad, acompañado de normas de calidad, particularmente en estar diseñados cada vez más en función de las necesidades de los posibles
EEUU e Inglaterra. clientes, tratando de ofrecer aspectos que otras empresas no han conse-
guido. En este sentido, el propio diseño de la organización y sus procesos
La preocupación acerca de la calidad se amplía en esta época a la detección a todos los niveles tienen que estar en función de esa calidad y, asimismo,
de los problemas y no sólo, como hasta ahora, a la detección de los produc- debe ser impulsado decididamente por la dirección como una estrategia
tos defectuosos. fundamental de la organización, de cara a la consideración prioritaria del
82
punto de vista del usuario o cliente y la satisfacción de sus necesidades y mente debido a la presencia de un mayor sector privado en la atención hos-
deseos. pitalaria que en el resto de España), seguida muy pronto por Andalucía. A
partir de 1986, con la promulgación de la Ley General de Sanidad, que por pri-
La evolución en el ámbito de los servicios de salud mera vez establece la obligatoriedad de que las instituciones trabajen bajo
marcos de calidad asistencial, el Ministerio de Sanidad y Consumo organiza
En el terreno sanitario, esta trayectoria ha tenido diferentes etapas, aunque un sistema de acreditación tanto para la atención primaria como para la es-
relacionadas con la evolución de la empresa. Los antecedentes más cualifi- pecializada, encaminando sus principios fundamentalmente a la valoración
cados en la utilización de técnicas de control de las actividades y de los re- de la capacidad de docencia de las estructuras sanitarias.
sultados se inician con algunos de los trabajos de Florence Nightingale acerca
de las medidas eficaces en la atención sanitaria por medio de sus estudios En la actualidad, en la mayoría de los hospitales españoles están constituidas
sobre estadísticas hospitalarias (utilización, días de estancia) y tasas de mor- variadas comisiones con el fin de valorar la calidad (Mortalidad, Tejidos, En-
bimortalidad, comenzadas en el año 1854. Tales estudios constituyeron du- sayos Clínicos, Farmacia, Infecciones, etc.). En algunos casos, estas comisio-
rante años la base de muchos de los sistemas de medida implantados nes se coordinan a través de la figura del coordinador de calidad. La división
posteriormente. o departamento de enfermería se integra en algunas de estas comisiones o
bien, lo que es más frecuente, funciona con una comisión específica de cali-
Evolución del concepto de calidad en España dad de enfermería, con la finalidad de elaborar programas específicos de ca-
lidad, encaminados a garantizar la idoneidad de los cuidados y a prevenir los
Las primeras experiencias en control de calidad se producen en los años 80, posibles riesgos de la atención o a mejorar las relaciones usuario-personal de
iniciándose con la aparición de legislación pertinente en Cataluña (probable- enfermería.
4 El presente epígrafe ha abordado el tema de la calidad desde la perspectiva de su desarrollo histórico en la empresa en gene-
ral y en los servicios sanitarios en particular, destacando los nombres y aportaciones de algunos de los teóricos más importan-
tes en este campo, como Deming, Ishikawa y sus círculos de calidad o Donabedian con su visión sobre los enfoques de la
evaluación en estructura, proceso y resultados.
DEFINICIÓN DE CALIDAD rapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, te-
niendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servi-
La calidad ha sido definida por diversos autores de variadas maneras, de las cio y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y
que se seleccionan las más importantes (recogidas en Hoyer, 2001): la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.
• “Es el resultado total de las características del producto y del servicio de Más recientemente, la propia OMS, en su Región Europea, en el programa
mercadotecnia, ingeniería, fabricación y mantenimiento, a través de los SPT-XXI, define la calidad sanitaria como la “medida en la que la atención sa-
cuales el producto o servicio satisfará las expectativas del cliente” (Ar- nitaria proporcionada en un marco económico determinado permite alcanzar
mand V. Feingenbaum). los resultados más favorables, al equilibrar riesgo y beneficio”.
• “La calidad se da con algo apto para ser usado” (Joseph M. Juran).
• “La calidad se logra cuando se conoce lo que dejará satisfecho al cliente Por su parte, la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations
y se consigue un producto que reúne los requisitos esperados. La cali- ha establecido su propia definición, según la cual es el “grado en el cual la
dad es sobrepasar las necesidades y expectativas del cliente a lo largo atención al usuario incrementa la posibilidad de alcanzar los resultados de-
de la vida del producto” (W. Edwards Deming). seados y reduce la probabilidad de los resultados indeseados, de acuerdo al
• “La calidad se define como el cumplimiento de los requisitos” (Phillip estado actual de los conocimientos”.
Crosby).
• “Se requiere cumplir no sólo las características de calidad expresadas en Las dimensiones de la calidad en salud
las diferentes normas del producto, materias primas y límites de tole-
rancia en el diseño: es necesario cumplir con las características de cali- Se establecen cuatro grandes áreas de calidad asistencial:
dad reales, esto es, lo que el consumidor exige del producto” (Kaoru
Ishikawa). • La calidad directa: se establecería con la medición de los cambios ob-
• “La calidad es la suma de propiedades y características de un producto jetivos en el estado de salud de los pacientes o clientes, demostrados
o servicio que tienen que ver con su capacidad para satisfacer una ne- con la curación o mejoría de la situación y mediante comprobación clí-
cesidad determinada” (American Society for Quality Control). nica.
• La calidad indirecta: aborda aquellas cuestiones significativas que influ-
La calidad de la atención sanitaria yen o condicionan la posibilidad de obtener un mejor estado de salud,
entre ellas la dotación de los servicios, los tratamientos, la disminución
La Organización Mundial de la Salud ha intentado dar una definición lo más de los costes, etc.
amplia posible de la calidad de la asistencia sanitaria, al establecer que es • La calidad percibida: principalmente por el usuario de los servicios de
“asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y te- salud, en la valoración que éste o su familia hacen de la atención y sus
83
circunstancias. Donabedian (2003) afirma que el usuario vivencia la

contribución que el cuidado hace a su salud en tres dimensiones: el tra-
bajo técnico, la relación interpersonal y las comodidades en torno al PRINCIPALES
cuidado.
• La calidad demostrada: es decir, la que se mide y se compara de acuerdo
a parámetros previamente establecidos.
Eficacia
Eficiencia
Componentes de la calidad asistencial (Ver Imagen 1)
Nivel científico-técnico
El propio Donabedian, en lo que denomina los siete pilares de la calidad de Adecuación
salud, enuncia los componentes ideales de un sistema de calidad:
• Eficacia: la capacidad del cuidado en su forma más perfecta para con-

tribuir a la mejora de las condiciones de salud.
ADICIONALES
• Efectividad: la consecución de hecho de las mejorías posibles en las
condiciones de salud.
• Eficiencia: la capacidad de obtener la mayor mejoría posible al menor
coste posible en las condiciones de salud (EIR 94-95, 69; 99-00, 72; Accesibilidad
02-03, 77). Competencia
• Optimización: la relación más favorable entre coste y beneficios. Relaciones personales
• Aceptabilidad: conformidad del paciente en lo concerniente a aspec- Seguridad
tos tales como la accesibilidad, la relación médico-paciente, las como-
Comodidad
didades, los efectos y el coste del cuidado prestado.
Satisfacción (usuarios, trabajadores)
• Legitimidad: conformidad con las normas sociales en todos los aspec-
tos mencionados en el punto anterior.
• Equidad: igualdad en la distribución del cuidado y sus efectos en la
salud. Imagen 1. Componentes de la calidad asistencial
4 En el terreno de los servicios de salud, el estudio y la práctica de la calidad parte de planteamientos legales, económicos, éti-
cos y profesionales. En cuanto a la evaluación, es importante destacar la dificultad que representa la evaluación de la calidad
desde los puntos de vista de los técnicos, de los gestores y de los usuarios, siendo éstos últimos, en su papel de clientes, los que
actualmente determinan con más adecuación la calidad del servicio.
4 Por ello, se integran en sus definiciones los elementos de conocimiento de los técnicos y de los usuarios, además de los de efi-
cacia, eficiencia, adecuación y competencia profesional y ausencia de riesgos. Se acepta en la actualidad que estos elementos
se acompañan de otros: accesibilidad, comodidad, oportunidad, continuidad, confidencialidad e intimidad, posibilidad de par-
ticipación, etc.
LOS PROCESOS SANITARIOS Y SU DISEÑO DE las mismas características cuantas veces se repita el proceso y sus acti-
CALIDAD vidades asociadas.
Los procesos sanitarios son actividades organizadas y diseñadas para producir un re- Tipos de procesos sanitarios
sultado definido y preestablecido para unos usuarios previamente identificados.
Según su función
Los procesos deben tener, básicamente, unas características principales: • Asistenciales o primarios: son los más típicos dentro de los servicios de
salud y se dirigen a la prestación de la atención sanitaria específica que
• Ser definibles: significa que un proceso debe poder ser denominado y requiera cada usuario.
explicado claramente, de acuerdo con su secuencia y finalidad, así como • Dirección y gestión: son los procesos que tienen lugar en la empresa
en cuanto a sus procedimientos y a los elementos humanos y materia- como parte de la gestión de la misma y de apoyo técnico-empresarial
les que sean precisos para su desarrollo. En esta definición se debe es- a las actividades primarias o asistenciales.
tablecer cuáles son los objetivos que pretende conseguir con su • Tecnoestructurales: también sirven como apoyo, tanto a los procesos
aplicación (en términos de resultados) así como las necesidades de los primarios como a los de gestión y dirección.
usuarios que intenta satisfacer.
• Ser predecibles y repetibles: es decir, que se prevean con exactitud sus Según el producto
resultados finales y que éstos se den en las mismas circunstancias y con • Hosteleros.
84
• Técnicos. Elementos de los procesos

• Administrativos. • Los usuarios.
• Clínicos. • Los técnicos.
• La tecnología que se emplea en la realización de las distintas activida-
Según el cliente des que forman parte del proceso.
• Asistenciales. • Otros clientes: distintos del usuario directo de los servicios, como la fa-
• No asistenciales. milia del mismo.
4 Los procesos sanitarios son actividades organizadas y diseñadas para producir un resultado definido y preestablecido para
unos usuarios previamente identificados. Deben ser definibles, predecibles y repetibles.
4 Se pueden distinguir varios tipos de procesos según se clasifiquen por su función, por el producto, por el cliente o por los ele-
mentos que lo integran.
VALORACIÓN DE LA CALIDAD: LA ESTRUCTURA, EL El análisis de la estructura (EIR 00-01, 70)

PROCESO Y EL RESULTADO
Se realiza por la apreciación de la calidad presente en los medios materiales,
Se ha aceptado de forma general que la calidad de la atención sanitaria puede los recursos humanos y los sistemas de la organización mediante la compa-
evaluarse en tres aspectos que la integran: la estructura, el proceso y los re- ración de todos o algunos de ellos con un modelo o prototipo bien conocido.
sultados. Responde este enfoque, cuya formulación se realizó por primera vez
en 1966, con una posterior revisión del propio Donabedian y otros autores, a • Los medios materiales.
la necesidad de valorar los diferentes componentes o elementos de la cali- • Los medios organizativos.
dad (Ver Imagen 2) en función de: • Los medios humanos.
• La estructura de la institución: es decir, el análisis de los medios em- El análisis de los procesos (EIR 96-97, 71; 98-99, 72)
pleados.
• El proceso seguido: los métodos utilizados para prestar la atención. El enfoque del análisis del proceso se basa en la valoración de lo que la insti-
• Los resultados de la acción: el impacto producido en la situación de tución y los profesionales sanitarios realizan en función de las necesidades de
salud o enfermedad objeto de análisis. atención de los pacientes o clientes, de la habilidad y competencia profesio-
© DAE
RESULTADOS
PROCESOS
ESTRUCTURA
Imagen 2. Los enfoques de la calidad, según Donabedian
85
nal con la que se llevan a cabo las acciones y de las características de la aten- cionales, bien por la elección de un hospital o centro considerado con niveles
ción en sí. Incluso en ciertos casos se pueden valorar, según este enfoque, las de funcionamiento excelentes.
actividades llevadas a cabo por los usuarios de acuerdo a su situación y en
relación con los servicios de salud. La opinión del paciente o usuario
La opinión del usuario constituye un resultado específico de especial utilidad
El análisis de los resultados para la valoración de la calidad asistencial y, por tanto, debe ser cuantificada
como medida de esa calidad. Se comprende este aspecto de la calidad sani-
El análisis de la calidad según los resultados trata de evaluar las consecuen- taria si se tiene en cuenta que un amplio concepto de ésta vendría a afirmar
cias de la actividad realizada por instituciones o por profesionales, en grupo que la calidad es mayor cuanto más grande sea el grado de aceptación por
o individualmente. Estas consecuencias pueden observarse en tres áreas: parte de las personas que son sus destinatarios, es decir, los pacientes o los
usuarios de los servicios de salud.
• El rendimiento de la actividad.
• La opinión del paciente o usuario. Los costes como resultado
• Los costes producidos. Existe, como se ha señalado ya en anteriores ocasiones, una tendencia a re-
lacionar el tema de los costes, su descenso en determinados procesos o en el
El rendimiento de la actividad conjunto de la empresa como un indicador de calidad de la misma. Ello es, por
Se evalúa por indicadores establecidos, por lo general, en modelos o prototi- lo general, erróneo si no se acompaña de otros resultados que indiquen si la
pos, bien propugnados por instituciones u organismos nacionales o interna- atención ha producido el impacto esperado.
4 La calidad de la atención sanitaria puede evaluarse en los tres aspectos que la integran: la estructura, el proceso y los resulta-
dos. Responde este enfoque a la necesidad de valorar los diferentes componentes o elementos de la calidad en función de: la
estructura de la institución, el proceso seguido y los resultados de la acción.
ESTÁNDARES, INDICADORES Y CRITERIOS DE • Indicadores de estructura: normas, protocolos, registros, personal (tipo
CALIDAD y distribución).
• Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos, técnicas realiza-
Los estándares das, cuidados específicos.
• Indicadores de resultados: beneficios definidos y producidos por la apli-
La calidad de la atención que se espera de una institución sanitaria se muestra cación de cuidados enfermeros, cambios observados en la situación de
en primer lugar en la fijación de estándares que determinan la definición de los pacientes o usuarios, opinión de los mismos.
servicios que se prestan con las condiciones de los usuarios a los que se atiende.
Un estándar es una determinación escrita de las reglas, condiciones y acciones Los criterios
sobre un usuario (paciente o trabajador) o el sistema organizativo, que es ela-
borada por los expertos, aprobada por la autoridad competente y aceptada por Por su parte, los criterios son condiciones presentes en una situación, en
los usuarios. Un estándar debe estar escrito y presentado de forma que sea fá- un indicador, claramente definidas y medibles con precisión, que infor-
cilmente comprendido por todas las personas afectadas en su cumplimiento y man del grado de calidad obtenida. Condiciones de un criterio de cali-
describir una forma adecuada de llevar a cabo las acciones o de consecución de dad:
los resultados en el cliente. Así, por ejemplo:
• Validez: permiten una definición exacta de lo que se pretende.
• “La dirección de enfermería es responsable de la formación continuada • Pertinencia: están relacionados con la situación y con los objetivos ge-
de su personal”: sería un estándar de estructura referido a la gestión. nerales de cuidados.
• “Las enfermeras mantienen actualizados sus conocimientos y habili- • Medición: presentan valores claramente medibles. En el ejemplo
dades en el servicio”: es un estándar de resultado referido a la práctica planteado anteriormente, los criterios pueden medirse en “sí” o
profesional de cada una de las enfermeras. “no”, si se han realizado o no las acciones. En otros casos, podrían
• “La enfermera asegura la comunicación e información del paciente”: están- establecerse por medio de puntuaciones que reflejaran la realiza-
dar de proceso referido a las acciones profesionales del cuidado enfermero. ción del criterio, en su totalidad o parcialmente e, incluso, si se re-
• “El paciente recibe información adecuada a su situación de forma veraz aliza de una manera adecuada podrían obtenerse valores numé-
y en el tiempo adecuado”: estándar de calidad referido a resultados en ricos.
la situación del usuario. • Objetividad: no sujeto a interpretaciones.
• Especificidad: cada uno contempla un solo aspecto del cuidado o de la
Los indicadores (EIR 02-03, 75) atención a valorar.
• Practicidad: deben ser situaciones fáciles de observar, es decir, que ha-
Se define un indicador de calidad como una característica o parámetro que re- bitualmente se realizan o se dan en la práctica.
viste la suficiente importancia como para ser determinante de esa calidad. • Sensibilidad: son capaces de detectar deficiencias o desviaciones de la
86
práctica observada. a los recursos existentes y a la realización habitual de la práctica del cui-
• Economía: no requieren gastos adicionales excesivos, están adaptados dado de los pacientes.
4 Un estándar es una determinación escrita de las reglas, condiciones y acciones sobre un usuario (paciente o trabajador) o el
sistema organizativo, que es elaborada por los expertos, aprobada por la autoridad competente y aceptada por los usuarios.
4 Se define un indicador de calidad como una característica o parámetro, o una situación de la atención sanitaria (o enfermería)
que reviste la suficiente importancia como para ser determinante de esa calidad.
4 Los criterios son condiciones presentes en una situación, en un indicador, claramente definidas y medibles con precisión, que
informan del grado de calidad obtenida.
LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA Tabla 1. Los 14 puntos de Deming

SANITARIA
Como ya se ha mencionado, el concepto de calidad y el de su evaluación van 1. Fomentar la fidelidad al propósito de mejora del servicio
unidos a los conceptos de garantía y mejora de la atención y, en principio, no 2. Adoptar la nueva filosofía
deben confundirse. 3. Cesar la dependencia de la inspección para alcanzar la calidad
4. Acabar con la práctica de adjudicar negocios solamente por el precio
Por ello, es preciso aclarar que: 5. Mejorar constantemente cada proceso de planificación de la producción y del
servicio
• La calidad no es simplemente la detección de errores. 6. Establecer una formación y adiestramiento continuados en el servicio
• Las acciones de calidad no son simplemente una investigación. 7. Establecer el liderazgo para la mejora
• El control de calidad no es exclusivamente un objetivo de la adminis- 8. Ahuyentar los miedos y mantener la seguridad en los trabajadores
tración. 9. Derribar las barreras entre las diferentes áreas del personal
10. Eliminar lemas, exhortaciones y objetivos para los trabajadores
La valoración y la garantía de la calidad asistencial tienen utilidad en una ins- 11. Eliminar las cuotas numéricas para el personal (los trabajadores) y las metas
titución de servicios de salud en cuanto al mantenimiento de una dinámica numéricas para la administración
que se proyecta hacia adelante, la constante mejora de la atención, pudién- 12. Retirar las barreras al orgullo del trabajo bien hecho
dose observar otros beneficios tales como la ayuda que puede aportar para 13. Establecer un vigoroso programa de educación y automejora para todos
una correcta planificación, constituirse como un elemento motivador al favo- 14. Involucrar a todos en el trabajo de la transformación
recer el grado de conocimiento del valor y las consecuencias de las acciones
profesionales, personales y colectivas y propiciar la cohesión de los equipos de
trabajadores de reconocida competencia, que por ese reconocimiento se pue- • Capacitar a los trabajadores para mejorar el proceso, mediante la dele-
den sentir más inclinados a aceptar sugerencias de mejora (Ver Tabla 1). gación de autoridad, la formación y la dotación de recursos.
• Formular el compromiso de la organización en la oferta de servicios de
El concepto de calidad total, su gestión y mejora alta calidad.
• Utilizar la información y los datos de forma integral.
El concepto actual de calidad total implica el desarrollo de una cultura de la • Establecer el compromiso de la organización para aprender de aquéllos
institución de salud que permita la ampliación de los tradicionales métodos que realizan las mejores prácticas.
de control de calidad sobre los puntos más relevantes o más llamativos (por • Compromiso de la administración al más alto nivel con la calidad total.
su impacto, por su coste) de la atención, a un proceso continuado y dinámico • Establecer relaciones a largo plazo con pocos proveedores que puedan
de mejora permanente de la calidad asistencial, que incluya todas las áreas de ofrecer productos de calidad.
la empresa sanitaria, tanto las clínicas como las administrativas y de apoyo
asistencial, con el fin de asegurar un nivel de excelencia para todos los servi- La elaboración de un programa de gestión y mejora de la
cios prestados. calidad total
A continuación, se describe un proceso de 10 etapas para la consecución del
Los principios de gestión y mejora de la calidad total se pueden enunciar de objetivo de garantía y mejora de la calidad total:
la manera siguiente:
• Asignar la responsabilidad: los programas de garantía de la calidad
• Establecer un compromiso con la calidad en el seno de la organización deben tener asignado un o unos responsables, generalmente un grupo
como un todo. en el que participen profesionales de las diferentes áreas de la aten-
• Establecer un compromiso para comprender las necesidades y expec- ción.
tativas de los usuarios. • Delinear el ámbito: significa decidir el área de la atención que se va a
• Asegurar el esfuerzo continuo para mejorar el proceso. evaluar.
87
• Identificar los aspectos importantes del cuidado y de los servicios. • Evaluar la acción y documentar la mejora.
• Identificar indicadores y criterios. • Comunicar la información.
• Establecer umbrales de cumplimiento.
• Recogida y organización de la información. Para su mejor comprensión, se representa un esquema de estas 10 etapas de
• Evaluar las variaciones producidas. un programa de gestión de la calidad, propuesto por la Joint Commission on
• Adoptar medidas que mejoren los cuidados. Accreditation of Health Care Organizations (Ver Imagen 3).
Asignar la
responsabilidad
1
Comunicar la información Establecer el ámbito
relevante 10 2 del cuidado
Evaluar las acciones y Identificar y priorizar

documentar el cambio 9 3 los aspectos importantes
Iniciar la acción: Definir los estándares e

determinar los responsables 8 4 identificar los indicadores
Analizar los datos y Fijar los umbrales de

evaluar las variaciones 7 5 cumplimiento en el método
de la recogida de los datos
6
Recoger y analizar
los datos
Imagen 3. Los 10 pasos en un programa de calidad (JCAHCO)
4 El aspecto de la calidad total es uno de los instrumentos de la gestión en una organización moderna de servicios de salud, y
hace énfasis en las ideas de gestión de la calidad y de su mejora, planteándose el desarrollo de un programa de gestión de la
calidad de acuerdo con el modelo de las diez etapas o pasos de la JCAHCO.
TENDENCIAS ACTUALES: LA AUTOEVALUACIÓN, LA calidad a aquellas empresas que utilizan este enfoque, con un fuerte compo-
CERTIFICACIÓN Y LA ACREDITACIÓN nente de satisfacción de las personas, clientes y empleados, basado en el res-
peto a los valores de todos ellos.
La autoevaluación: el modelo EFQM (Ver Imagen 4)
El modelo consta de nueve elementos:
El modelo de la European Foundation for Quality Management o Modelo Eu-
ropeo de Excelencia (EFQM) data de 1991 y, patrocinado por la Comisión Eu- • Agentes facilitadores: constituidos por cinco de los nueve elementos
ropea, constituye un instrumento de autoconocimiento o de autoevaluación (liderazgo, política y estrategia, gestión de personal, recursos y pro-
para las empresas, aunque sin valor normativo. La EFQM otorga premios de cesos).
88
Agentes Resultados
Personal Resultados en personal
Procesos
Rendimiento
Liderazgo
Política y estrategia Resultados en clientes
Colaboradores y recursos Resultados en sociedad
Innovación y aprendizaje
Imagen 4. Esquema del módulo EFQM
• Agentes de resultados: comprenden los cuatro restantes (satisfacción • Sirven para certificar la calidad de una organización, un servicio o un proceso.
del cliente, satisfacción del personal, impacto en la sociedad y resulta- • Se basan en el reconocimiento y cumplimiento de normas concretas y
dos empresariales). específicas.
• En el campo de los servicios sanitarios sirven para autorizar o validar
La acreditación y la certificación ciertas técnicas.
• En el terreno de la gestión implican, por lo general, tanto una mejor
El término acreditación se refiere al reconocimiento externo que una insti- valoración de la empresa sanitaria (más beneficios) como un descenso
tución sanitaria puede recibir al concedérsele una valoración de su calidad de los costes.
en determinados niveles que se consideran aceptables, buenos u óptimos.
Se define también como el “procedimiento de evaluación de las condicio- Las normas ISO 9000
nes de funcionamiento de una determinada estructura sanitaria, tanto en
términos de calidad como de seguridad, aplicado por personal indepen- Un sistema actual de acreditación lo constituyen las normas ISO de calidad
diente”. para la empresa, que son un conjunto de normas y directrices internaciona-
les para la gestión de la calidad. Las siglas ISO responden a la denominación
Los sistemas de acreditación: de la International Standarization Organization.
4 Los modelos actuales de gestión de la calidad, como los de la EFQM o las normas ISO, son avances en el camino, ya que supo-
nen nuevos enfoques de la asistencia y aseguran una mejor calidad, reconocida por la certificación o los premios de carácter
público.
BIBLIOGRAFÍA
• Clemente PA, Fortuna B, Tort-Martorell X. Modelo de excelencia de la EFQM aplicado al ámbito sanitario. Barcelona:Faura Casas; 2003.
• Hoyer RW, Hoyer Brooke BY. What Is Quality? Qual Progr 2001; 34(7):53-62.
89

Administración y Gestión

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Administración y Gestión

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Administración y Gestión

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Administración y gestión:maquetaEIR.

qxp 22/07/09 11:37 Página 54

1 Sistema sanitario: concepto y tipos

TIPOS DE SISTEMAS SANITARIOS (EIR 06-07, 107) El modelo de seguros voluntarios

La financiación de este modelo puede ser tanto pública, a través de inversio-

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

EL GASTO SANITARIO Y SU EVOLUCIÓN

El sector público es el principal financiador de ese gasto en la casi totalidad de

Gasto, crecimiento y salud 3.000

La complejidad de la gestión sanitaria se ve afectada de partida por la propia

Se pueden diferenciar los siguientes:

• Pacientes: los clientes del sistema.

Qué esperan Pacientes Profesionales Instituciones Agencias Financiador Ciudadanos

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

EL MERCADO: DEMANDA Y OFERTA El equilibrio

3 La planificación de los servicios de salud

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Coordinación de servicios Políticas de salud Recursos sociales

Cultura Ambiente Problemas de salud

Imagen 3. Factores internos de la planificación

• Realistas y proporcionados. • Recursos materiales.

Imagen 4. El análisis de prioridades

EL ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES DE SALUD • Indicadores de utilización de servicios y recursos sanitarios.

• Indicadores de nivel o calidad de vida: La morbilidad

Tabla 1. Tendencia actual de los indicadores de salud

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Tabla 2. Indicadores sanitarios

Pirámide de edad: Distribución de la población por sexo en diferentes grupos de edad

Relación de dependencia de jóvenes: Población de 0-14 años x 100

Relación de dependencia de ancianos: Población > 65 años x 100

Tasa bruta de mortalidad: Nº de muertes durante el año x 100

Nº de personas que viven por debajo del nivel de pobreza x 100

Tasa de actividad: Nº de individuos activos de 15 años y más x 100

Tasa de paro: Nº de parados x 100

Nivel de escolaridad: Nº de años de escolaridad completos

Tasa de suicidio: Nº de suicidios durante el año x 1.000

Tasa de homicidios: Nº de homicidios durante el año x 1.000

Tabla 3. Algunos indicadores para la planificación de servicios de salud

Tasa bruta de mortalidad: Nº de muertes durante el año x 1.000, 100.000

Tasa de mortalidad neonatal: Nº de muertes de niños de 0 a 27 días durante un año x 1.000

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Tabla 4. Indicadores para el empleo de servicios en la planificación sanitaria

• Factores institucionales: • Los recursos físicos:

4 Los sistemas organizativos actuales

MODELOS ORGANIZATIVOS Centralización-descentralización

ANÁLISIS DE LOS MODELOS SEGÚN SU ESTRUCTURA • Burocrática o lineal.

Tabla 1. Estructura burocrática institución sanitaria de un departamento de personal, de compras o de infor-

Director de Enfermería Director de Gestión Director Médico

Jefe de Área Jefe de Área Jefe de Área

Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor

Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera

Imagen 1. Estructura burocrática o lineal

Área de Recursos Humanos

Área de Calidad Unidades de

Área de Formación e Investigación

Imagen 2. Estructura de staff, de personal o plantilla

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Área de Recursos Humanos

Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera