Clasificación

Sergio Salinas Valencia

Clasificación

  Según el perfil lipídico

 Hipercolesterolemia aislada: se caracteriza por el
aumento del colesterol total y el colesterol de
LDL.
 Hipertrigliceridemia aislada: aumento de
triglicéridos, ya sea endógenos, exógenos o
ambos.
 Dislipidemia mixta: aumento de colesterol y
triglicéridos.
 Colesterol HDL bajo.
 Clasificación según el origen

Causes

Primaria Secondary
Genética o familiar Diabetes
Sindrome Nefrotico
Hipotiroidismo
Medicamentos
Hipertensión
 Causas secundarias
Selected Causes of Secondary Dyslipidemia
Increased LDL cholesterol level Increased triglyceride level Decreased HDL cholesterol level
Diabetes mellitus Alcoholism Cigarette smoking
Hypothyroidism Diabetes mellitus Diabetes mellitus
Nephrotic syndrome Hypothyroidism Hypertriglyceridemia
Obstructive liver disease Obesity Menopause
Drugs Renal insufficiency Obesity
Anabolic steroids Drugs Puberty (in males)
Progestins Beta-adrenergic blockers (without Uremia
Beta-adrenergic blockers (without intrinsic sympathomimetic action) Drugs
intrinsic sympathomimetic action) Bile acid­binding resins Anabolic steroids
Thiazides Estrogens Beta-adrenergic blockers (without
Ticlopidine ( intrinsic sympathomimetic action)
Progestins

LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein.

Adapted with permission from Schaefer EJ. Diagnosis and management of lipoprotein disorders. In: Rifkind
BM, ed. Drug

Practical Therapeutics, AFP, 1998

Hipercolesterolemia familiar
 Es una alteración autosómica dominante.
 Puede ser homocigota o heterocigota.
 Defecto en el número de los receptores de LDL con menor
depuración del colesterol LDL plasmático.
 La prevalencia de la forma homocigota es 1/1.000.000. El col
LDL aumenta 6 a 8 veces. La muerte por infarto IAM ocurre
en las 2 primeras décadas de la vida.
 La prevalencia de la forma heterocigota es de 1/500. El LDL
aumenta menos que en la homocigota y puede aparecer en
décadas de la vida mayores que la homocigota
IR: Insulinorresistencia.
FFA: Ácidos grasos libres.
TG: Triglicéridos.
CE: Colesterol esterificado.
CETP: Proteína transportadora de ésteres de colesterol.
SD LDL: LDL pequeñas y densas.
Hormonas tiroideas y dislipidemias
 En el hipotiroidsmo el patrón lipídico, más frecuente son
elevaciones del colesterol entre 250mg/dl y 600 mg/dl
asociados o no a elevación de triglicéridos
 La magnitud de la dislipidemia está relacionada con la
severidad del hipotiroidismo, o la existencia de un
trastorno familiar asociado.
 La hiperlipidemia ocurre porque en el hipotiroidismo
existe una menor afinidad de LDL por los
receptores,menor excreción biliar de colesterol y
disminución de la actividad de la lipasa liporoteica.
 Glucocorticoides y dislipidemias
 Los corticoides constituyen un riesgo para
dislipidemia severa entre los diabéticos, urémicos y
personas con trasplante de órganos por su dificultad
para aclarar VLDL.
Obesidad
 La obesidad central se asocia a hipertrigliceridemia,
HDLbajo, LDL pequeñas y densas, diabetes e
hipertensión arterial con elevado riesgo para
enfermedad cardiovascular prematura.
Según el lipidograma electroforético: clasificación de
Fredrickson-OMS
Esta clasificación, llamada también fenotípica se basa en
el método bioquímico de electroforesis en gel de agarosa
  Lipoproteínas elevadas Lípidos elevados

 Tipo I Quilomicrones TG 

 Tipo IIa LDL Col 
 Tipo IIb LDL + VLDL TG  + Col 

 Tipo III IDL TG   + Col 

 Tipo IV VLDL TG  + Col 

 Tipo V Quilomicrones + VLDL TG  + Col 
PRIMARY DYSLIPIDEMIA (Fredrickson’s Classification)

Type Primary Lipid Lipoprotein Occurrence

Elevation
I TG Chylomicrons Rare

IIa C LDL Common

IIb C, TG LDL, VLDL Most Common
III C, TG IDL Rare
IV TG VLDL Common
V TG VLDL, Rare
Chylomicrons
Practical Therapeutics, AFP, 1998
Dislipidemia
Tratamiento
Cesar V. Juan Vazquez
 Estudio de siete paises

Medir niveles basales de

colesterol en el periodo de
1958-1968 y seguimiento a 5
y 10 años en un cohorte de
12,476 varones.
En europa , estados unidos y
japon.

Se analizaron diferencias en el
colesterol y moratlidad
cardiovascular.
 El colesterol predijo el grado de riesgo de enfermedad
cardiaca coronaria en las diferentes culturas.

 Los cambios en las tasas absolutas de ECC viene en

funcion de los habitos dieteticos (baja en grasas saturadas
y alta en antioxidantes naturales).
Muenster Cardiovascular prospectivo
(PROCAM)
 La relacion epidemiologica entre dislipidemia y eventos
coronarios puede estar correlacionada con indice elevado
entre colesterol total y el HDL-c en combinacion con
hipertrigliceridemia.

 Tabaco
 DM
 Historia familiar de infarto de miocardio
 Presion sanguinea sistolica
 Indice LDL-C: HDL-C mayor de 5 – se asocio con un
19,2% de probabilidad de desarrollar evento
ateroesclerotico

 Combinacion de hipertrigliceridemia mas indice adverso

LDL-C:HDL-C (>5) – aumento de evento coronario de
26,9%
Estudio Framingham del corazon

 Relacion entre niveles de colesterol total, LDL-C, HDL-C y

trigliceridos y el riesgo de ateroesclerosis coronaria

 Analisis de factores de riesgo ligados metabolicamente:

 IMC
 Presion sanguinea sistolica
 Hipertrigliceridemia
 Glucosa
 Colesterol
 HDL-C
 Concepto de “acumulacion de factores de riesgo”
incorporando lipidos y presion sanguinea para
estratificacion y control para establecer las probabilidades
de desarrollo de enfermedad isquemica cardiaca en
prevencion primaria.
 Evaluacion de seguimiento a 12 años, un total de 383
varones y 227 mujeres desarrollaron ECC sintomatica que
mostro relacion estadistica significativa positiva con las
categorias de presion sanguinea, colesterol total, LDL-C y
HDL-C.

El riesgo asociado con un valor de colesterol de 200 mg/dl o

mayor fue del 27% en varones y 34% en mujeres.
Estudios dieteticos

Estudio del corazon del estilo de

vida
Los cambios globales en el estilo de vida podrian alterar la
progresion clinica y angiografica de la enfermedad
coronaria.
 Dieta (vegetariana estricta con 10% de calorias obtenidas
de grasas)
 Ejercicio aerobico
 Tratamiento del estres
 Tabaquismo
 Apoyo psicosocial de grupo
 Reduccion global del factor de riesgo en un 37% de reduccion
de LDL-C que se asocio con una disminucion de del 91% en la
frecuencia de los episodios de angina.

 Regresion angiografica de un 37,8% del porcentaje promedio

de diametro de estenosis desde uno basal de 40% de estenosis.
INTERVENCION INTENSIVA

Progresion de 42,7% a 46,1% en grupo con tratamiento habitual

 A 5 años hubo mas eventos cardiacos totales en el grupo
control comparado con el tratamiento intensivo (45 frente a
25 eventos, respectivamente)

 Se hace enfasis en que la modificacion completa y

rigurosa de la dieta, tabaquismo y ejercicio, y
exposicion al estres en una poblacion altamente
motivada puede ofrecer beneficios medibles,
utilizando solo cambios en el estilo de vida.
Facatores dieteticos en el tratamiento de
los trastornos de las lipoproteinas

 Reduccion del consumo de colesterol

La restriccion de colesterol dietetico a menos de 200 mg/dia

en personas sandas piede ocasionar disminucion de hasta
10 a 15% en la concentracion serica de colesterol
(disminucion de LDL).
 Funcion de carbohidratos en la dieta

Dieta rica en carbohidratos = desarrollo de

hipertrigliceridemia

En diabeticos tipo 2 una dieta rica en CH tiende a

incrementar la resistencia a la insulina.
 Se recomiendo la sustitucion de de grasas
monoinsaturadas para los carobohidratos mejora la
resistencia a la insulina y optimiza las concentraciones de
lipoproteinas.
 Ingestion de alcohol

Causa comun de hipertrigliceridemia secundaria por produccion excesiva de

VLDL.

Correlacion positiva entre consumo de alcohol y la concentraciones de colesterol

HDL (subfraccion HDL3). No hay justificacion para uso de alcohol a fin de
incrementar el efecto protector de los HDL contra ateroesclerosis.
 Antioxidantes

Tocoferoles alfa y gamma (vitamina E) = eliminacion de

radicales libres

Vitamina C = restablece el radical tocoferosilo a tocoferol

activo
Las vitaminas reestablecen la reactividad vascular normal y
se sugiere un efecto antiaterogeno.

Incluir 50 unidades de tocoferoles mixtos

250 mg de vitaminas C a la dieta cada dia.

Dosis mas elevadas pueden afectar los efectos

hipolipemiantes de los farmacos
 Dieta universal

Es un aspecto importante en todas las formas de trastornos

de lipoproteina y en algunos casos ser todo lo que se
necesita.

Los elementos de la dieta son los siguientes:

 Obtener y conservar IMC normal

 Las grasas deben proporcionar <35% de grasas saturadas y <7% de

calorias totales. Predominio de grasas monoinsaturadas

 Consumo de colesterol <200mg/dia

 CH complejos deben predominar entre CH totales

 Evitar consumo de alcohol

 Evitar consumo de ac grasos trans

 Evitar grasas peroxidadas, producidas por calentamiento prolongado

Tratamiento farmacologico
Inhibidores de la HMG-CoA-Reductasa

 Inhiben competitivamente y de manera reversible la

HMG-CoA-Reductasa, enzima limitante de la sintesis
endogena de colesterol.
Inhibidores de la reductasa
Farmaco Rango de dosis
Fluvastatina 20-80 mg
Pravastatina 10-80 mg
Lovastatina 10-80 mg
Simvastatina 5-80 mg
Atorvastatina 5-80 mg
resuvastatina 5-40 mg
 Inhibicion de la sintesis de colesterol y reducen niveles
circulantes de LDL-C

 Reduccion de colesterol libre activa factores de

transcripcion SREBP (sintesis de receptores LDL)
aumentando la captacion de LDL y VLDL
 Efectos sobre las lipoproteinas

Reduccion dosis dependiente de colesterol total (20-45%),

LDL-C (25-50%) y trigliceridos (5-20%) y discreto
aumento de las HDL-C (5-15%).

Reducen Apo-B100- determina que las LDL sean menos

susceptibles a la oxidacion y disminuyan LDLox en la
placa de ateroma.
Acciones pleiotropicas de las estatinas

 Reversion de la disfuncion endotelial

1.- aumento de la expresion de la e NOS y liberacion de NO

en cel endoteliales
2.- disminuyen la formacion de LDLox, NADPH-oxidasa y
radical superoxido
 Efecto antioxidate

1.- disminuyen contenido de colesterol de las lipoproteinas

(sustrato para oxidacion)
2.- se unen a la fraccion fosfolipidica de las LDL y
previenen la difusion de radicales libres en condiciones de
estres oxidativo
 Proliferacion, migracion y apoptosis de
celulas musculares lisas

Inhiben migracion y proliferacion y aumentan la apoptosis

de las celulas musculares lisas vasculares
  Accion protectora cardiovascular

Disminucaion de presion arterial :

1. inhibicion del SRA tisular

2. inhibe hipertrofia-hiperplasia de celulas musculares
lisas vasculares
Evidencias de efectos de las estatinas
más allá del colesterol

 El Scandinavian Simvastatin Survival Study demostró que el tratamiento con

estatinas reduce la mortalidad total aun en sujetos con niveles basales de
colesterol LDL considerados como “normales”.

 El Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS) también

demostró que el efecto de la pravastatina sobre la lesión arterial y la
incidencia de eventos clínicos no está influida por los niveles basales de
colesterol LDL.
 CARE y LIPID

Estos estudios sugieren la hipótesis de la existencia de efectos no colesterol-

dependiente asociados con las estatinas, sin dejar de reconocer que es el
contenido lipídico el que favorece la trombosis y la liberación de distintos
factores quimiotácticos y de crecimiento que influyen sobre células esenciales
en aterogénesis, como son, los macrófagos y las células musculares lisas.
FIBRATOS

 Agonistas selectivos de la isoforma alfa de receptores

nucleares activados por proliferadores de peroxisomas
(PPARα).
Aumento de la actividad enzimatica implicada en la B-
oxidacion mitocondrial de ac grasos en el higado y m
esqueletico, disminuyendo sintesis de trigliceridos y
secrecion hepatica de VLDL.
 Aumento de HDL-C

 Aumento de la expresion de apo-AI y apo-AII y

activa LP(a)
 Reduccion de VLDL (menor recambio de
colesterol de HDL a VLDL) aumento del contenido
de colesterol en HDL
 Fibratos

 Reduccion de niveles plasmaticos de VLDL y

trigliceridos (20-5o%)
 Aumento de HDL (10-20%)
 Gemfibrozil
 600 mg dos veces al dia

 Fenofibrato
 1 a 3 tabletas de 54 mg por dia o dosis unica de
145 mg
Acido nicotinico

 Vitamina del complejo Bque en dosis superiores a las

necesidades nutricionales diarias tiene efectos
hipolipemiantes.

Se une a receptor huerfano acoplado a proteina G (HM74A)

 Reduce sintesis de trigliceridos en higado (25-35%)

 Estimula LPL (aclramiento de trigliceridos de los

quilomicrones y de las VLDL)
Resinas de intercambio ionico

 Colestiramina, colestipol y filicol son resinas cationicas

insolubles formadas por polimeros capaces de
intercambiar inoes cl- de sus sitios de union al amonio
cuaternario con acidos biliares.
 Colestiramina 4-8 g

 Coletipol 5-10 g cada 6-8 hrs

 Filicol 3g cada 8-12 hrs