Amenaza de Parto Prematuro

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Amenaza de parto prematuro

Acuña Fernanda
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Instructora de Residencia de Tocoginecología, Hospital J. B. Iturraspe
Julio 2022
CASO CLÍNICO

 Florencia es una paciente de 15 años, primigesta, cursando un embarazo de 33 semanas y


consulta a la guardia refiriendo contracciones uterinas de 6 horas de evolución. Realiza sus
controles en el CAPS de su barrio y no presenta antecedentes de jerarquía.
 Al examen físico se constatan LCF + 140 lat/min, DU: 2/10¨/35¨¨
 Usted realiza TV y constata cuello semicentral, borrado 50%, 2cm de dilatación, cefálico
libre, membranas íntegras.

 ¿Cuál es su conducta? Justifique


DEFINICIÓN
 Parto prematuro: aquel nacimiento de niño nacido vivo ocurrido entre
las 22 y las 36,6 semanas de gestación. (OMS)

 Amenaza de Parto Pretérmino: presencia de contracciones uterinas


 frecuencia de 1 cada 10 minutos
 25-30 segundos de duración palpatoria
 mantienen durante un lapso de 60 minutos
 borramiento del cuello uterino del 50% o menos y una dilatación igual o
menor a 3 cm
 entre las 22 y 36,6 semanas de gestación
INCIDENCIA
 Principal causa de Mortalidad Neonatal y de complicaciones neonatales a corto plazo
 depresión al nacer
 Síndrome de Dificultad Respiratoria
 hemorragia intraventricular
 Sepsis
 retinopatía del prematuro La prematurez
contribuyó al 52%
 Ictericia
de la mortalidad en
 trastornos de la alimentación menores de un año
 trastornos metabólicos en la República
Argentina
 enterocolitis necrotizante
 ductus arterioso persistente
 apneas
INCIDENCIA

 A largo plazo, es causa de complicaciones severas


 parálisis cerebral
 displasia broncopulmonar
 retraso mental y madurativo
 déficit del neurodesarrollo
 menor rendimiento escolar
 compromiso de la visión y de la audición

 Estos riesgos aumentan en forma inversamente proporcional a la


edad gestacional en la que se haya desencadenado el nacimiento
CLASIFICACIÓN: <32 SEMANAS

Se acompañan signos
Prematuros Tienen mayor Tienden a La vía de
Muy de: clínicos o
morbilidad y infección más
extremos: prematuros: recidivar en enfermedad subclínicos de
mortalidad a frecuente es la
22 - 27,6 28 – 31.6
corto y largo embarazos periodontal, infección
vaginal
semanas semanas posteriores estrés materno genital y/o
plazo ascendente
o fetal urinaria
CLASIFICACIÓN: >32 SEMANAS

Se vinculan a mayor Metrorragias del 1T y


Menor morbilidad y
Pretérminos ≥ 32 volumen uterino: 2T, traumatismos y
probabilidad de
semanas polihidramnios y hábitos de vida
recidiva gestaciones múltiples perjudiciales

Prematuros moderados Prematuros tardíos 34


32 - 33,6 semanas - 36,6 semanas
ETIOPATOGENIA

Idiopático o
espontáneo:
40%-50%

Asociado a Rotura
Por indicación Prematura de
materna y/o fetal: Membranas
25%-30% Pretérmino: 25%-
30%
FACTORES DE RIESGO
 Antecedente de parto pretérmino anterior
 Antecedente de feto muerto
 Antecedente de rotura prematura de membranas pretérmino
 Antecedente de aborto en segundo trimestre (> 17 semanas)
 Embarazo múltiple
 Polihidramnios
 Infecciones urinarias: Bacteriuria asintomática - Pielonefritis - Infecciones bajas
 Vaginosis bacteriana
 Factores uterinos: malformaciones, miomatosis, incompetencia ístmicocervical, conización
cervical
 Infecciones de transmisión sexual
 Edad materna < 18 o > 40 años
FACTORES DE RIESGO
 IMC materno inicial bajo (< 19,8)
 Metrorragia de primera y segunda mitad del embarazo
 Tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas
 Estrés físico, jornadas laborales extenuantes y prolongadas
 Estrés psicológico, abuso, violencia familiar
 Traumas físicos o emocionales severos
 Reproducción asistida (embarazo único o múltiple)
 Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo
 Bajo nivel socioeconómico
 Analfabetismo
DIAGNÓSTICO

Presencia de contracciones uterinas:


• frecuencia de 1 cada 10 minutos
• de 25-30 segundos de duración palpatoria
• se mantengan durante un período de 60 minutos

Modificaciones cervicales:
• Borramiento del cuello uterino del 50% o menor
• Dilatación cervical igual o menor a 3 cm

Todo ello en una edad gestacional comprendida entre las 22 y


36,6 semanas
DIAGNÓSTICO

Evaluación del Ante el cese de la


cérvix uterino Si existen dudas, sintomatología y Si, por el
en ausencia de Se citará dentro
por medio de una se aconseja contrario, el
modificaciones de los siguientes
eco TV, cuando reevaluar cuadro persiste,
cervicales, podrá 7 días para
la contractilidad clínicamente a la se procederá a
retornar a su control por
no es franca o los paciente después domicilio con la internarla para su
consultorios
cambios de una o dos recomendación de observación y
externos
cervicales no horas en reposo limitar la actividad manejo
sean categóricos física
PREVENCIÓN PRIMARIA

 Son aquellas intervenciones realizadas para reducir la morbilidad y mortalidad del


parto pretérmino y están dirigidas a todas las mujeres antes y durante el
embarazo, para prevenir y reducir riesgo de la prematurez
 Estilo de vida y hábitos
 Suplementos nutricionales
 Cuidado odontológico
 Pesquisa de infecciones urinarias y bacteriuria asintomática
PREVENCIÓN SECUNDARIA
 Son las intervenciones realizadas con el objetivo CONTROL
EN ALTO
de eliminar o reducir el riesgo preexistente, RIESGO!!
destinado a aquellas mujeres con uno o
más factores de riesgo

 Un cuello uterino corto detectado por ecografía transvaginal es un fuerte predictor de parto
prematuro. Cuanto mayor sea el acortamiento, mayor es el riesgo de parto prematuro
espontáneo
 Longitud cervical < 25 mm antes de las 28 semanas
 Longitud cervical < 20 mm entre las 28 y 31,6 semanas
 Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más
PREVENCIÓN SECUNDARIA

Se recomienda la administración de Progesterona por vía vaginal a embarazadas


asintomáticas con cuello acortado detectado por ecoTV o antecedente de parto
pretérmino

Inicio del tratamiento a partir de las 16-20,6 semanas o al momento del diagnóstico
de un acortamiento del cérvix

Progesterona micronizada vía vaginal en óvulos, en dosis de 100 o 200 mg/día, hasta
las 36,6 semanas o hasta que se produzca el nacimiento

El beneficio de su administración para la reducción del parto antes de las 34 semanas


es del 69% en pacientes con antecedentes de prematurez y del 36% en aquellas con
cuello corto
PREVENCION SECUNDARIA

 Se recomienda el cerclaje cervical en los siguientes casos:


 Mujeres con tres o más partos pretérmino, con o sin rotura de membranas o
pérdidas fetales en el segundo trimestre de la gestación
 Mujeres con antecedente de un aborto o parto espontáneo entre las 17 y 33,6
semanas, en las cuales fue detectada una longitud cervical menor a 25 mm por
evaluaciones ecográficas transvaginales seriadas, realizadas entre las 16 y
21,6 semanas
MANEJO: CORTICOIDES
Efectos beneficiosos A las mujeres que Betametasona: 1 Dexametasona: 1
de los corticoides están en riesgo de ampolla de 12 mg (6 ampolla de 6 mg, IM
antenatales: reducción parto prematuro se les mg de fosfato + 6 mg
de la morbimortalidad debe administrar un
cada 12 horas; total:
de acetato) IM cada 24 4 dosis (24 mg)
neonatal ciclo único de horas; total: dos dosis
corticosteroides (24 mg)
Sindrome de Distrés antenatales entre las 24
Respiratorio
y 34 semanas de
Hemorragia gestación
intraventricular
Enterocolitis
necrotizante
Ductus arterioso
persistente
Displasia bronco-
pulmonar

Muerte neonatal
MANEJO: CORTICOIDES

 El intervalo óptimo entre el tratamiento y el parto es más de 24 horas y menos de 7 días


desde el comienzo
 El beneficio inicial de la terapia corticoidea ocurre a las 8 horas de administrada la 1ª
dosis, y el máximo beneficio a las 48 horas de aplicada la 1ª dosis
 Se recomienda iniciar el esquema con glucocorticoides, aún si el nacimiento prematuro
ocurriese antes de completar el curso, pues el feto podrá tener oportunidad de cierto
beneficio en su función respiratoria, requerimiento de vasopresores y prevención de la
hemorragia intraventricular
MANEJO: UTEROINHIBICIÓN

La principal indicación es
Se facilitará el traslado de posponer el nacimiento por lo
la embarazada a un menos por 48 horas, para permitir
hospital que cuente con el efecto óptimo de los
Unidad de Cuidados glucocoticoides antenatales que
Neonatales con el nivel de disminuyen la morbilidad y
complejidad adecuado mortalidad de los recién nacidos
prematuros

Prolongar la gestación
para aumentar la
probabilidad de una
mejora en las tasas de
supervivencia y una
reducción de la morbilidad
neonatal y las secuelas a
largo plazo
CONTRANDICACIONES

 Muerte fetal intrauterina


 Anomalía fetal incompatible con la vida
 Evidencia de compromiso fetal
 Corioamnionitis
 Preeclampsia severa inestable o eclampsia
 Hemorragia severa materna/ Desprendimiento de placenta
 Trabajo de parto
 Contraindicaciones maternas a la tocolisis
EFECTOS ADVERSOS

 Taquicardia/palpitaciones, dolor torácico y temblor


 ansiedad
 disnea
 cefaleas
 hipopotasemia
 Hiperglucemia
 congestión nasal
 náuseas/vómitos
 Es recomendable no exceder la infusión IV por más de 12 horas. En casos particulares, podrá
extenderse hasta 24 horas como máximo
MANEJO: UTEROINHIBICIÓN

Isoxuprina: 100 a 400 microgramos por minuto: 10 ampollas de 2 ml (cada una contiene 10 mg)
diluidas en 500 cc de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica, a goteo endovenoso inicial de
10 gotas/minuto equivalentes a 100 microgramos

Podrá aumentarse hasta dosis máxima de 40 gotas/minuto (400 mcgr/min)

Se recomienda administración con bomba de infusión, para mayor garantía de seguridad, a 21 gotas por
minuto inicial. Esta infusión se prolongará un máximo de 12 a 24 horas

Estas dosis deben graduarse cuidadosamente, según la respuesta uteroinhibidora, considerando el pulso de la paciente
en un máximo de 120 latidos por minuto, TA no menor a 90/50 mmHg y frecuencia cardíaca fetal, sin superar los 160
latidos por minuto
MANEJO: UTEROINHIBICIÓN

 El Atosibán debería considerarse como una alternativa terapéutica en embarazos ≥ 26


semanas por tener menos efectos adversos comparado con betamiméticos, en poblaciones
especiales:
 Diabetes gestacional y pregestacional tipos 1 y 2
 Cardiopatías congénitas o adquiridas
 Hipertiroidismo
 Lupus sistémico
 Embarazos múltiples
 Polihidramnios
 Hipertensión arterial
 Casos refractarios a agentes β miméticos
MANEJO: UTEROINHIBICIÓN

 El uso de Indometacina estaría indicado para tocólisis a corto plazo (hasta 48 hs):
 fracaso de la uteroinhibición con otros tocolíticos
 en embarazos de menos de 32 semanas
 sin oligohidramnios
 DOSIS: Inicial: 50 a 100 mg vía rectal
 Mantenimiento: 25 a 50 mg vía oral cada 4 a 6 hs, sin superar la dosis máxima total de 200
mg/día
 Duración máxima del tratamiento: 48 hs
MANEJO: SULFATO DE MAGNESIO

 Con la administración antenatal de Sulfato de Magnesio se observó una reducción de un


40%-45%, de la disfunción motora gruesa (DMG) o PC moderada a severa
 Su uso como neuroprotector debería considerarse desde las 24 semanas hasta las 31, 6
semanas
 Se debe discontinuar la administración si el riesgo de parto pretérmino deja de ser
inminente o se han administrado más de 12 horas de tratamiento
 En caso de nacimientos pretérmino electivos, por indicación materna o fetal, el tratamiento
con SM debe iniciarse, idealmente, dentro de las 4 horas previas al nacimiento
MANEJO: SULFATO DE MAGNESIO

 Dosis de ataque: 5 g EV en bolo lento (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al 25%


en 100 cc de solución Dextrosa al 5%, a pasar en 30 minutos)
 Dosis de mantenimiento: 1 gr/hora EV, hasta que se produce el nacimiento. Administrar
con un goteo de 20 g de Sulfato de Magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml
al 25%) en 500 cc de solución Dextrosa al 5%, a 7 gotas por minuto)
 Duración del tratamiento: Hasta el nacimiento, o hasta completar 12 hs de infusión EV
MANEJO: ANTIBIOTICOTERAPIA

 Se recomienda la profilaxis para estreptococo b-hemolítico Grupo B en aquellas pacientes


cuyo resultado de cultivo es desconocido o son portadoras del EGB
 Penicilina G 5.000.000 UI IV inicial y luego 2.500.000 UI IV c/4 h hasta nacimiento
 Régimen alternativo: Ampicilina 2 g IV como dosis inicial y luego 1 g IV c/ 4 h hasta
nacimiento
 MUCHAS
GRACIAS!!!!!!!
BIBLIOGRAFIA

 Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de amenaza de parto


pretérmino, atención del parto pretérmino espontáneo y rotura prematura de membranas.
Dirección nacional de maternidad e infancia. MSAL. Edicion 2015
 Guía de práctica clínica: AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO 2011. Hospital Materno
Infantil Ramón Sardá. 2012
 Consenso Prevencion parto prematuro. SOGIBA 2018
 Consenso Parto pretérmino. FASGO. Mayo 2014
 PROTOCOLO: AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. Centre de Medicina Fetal i
Neonatal de Barcelona

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