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    Historia Clinica Examen Mental Psicologica

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    HISTORIA CLINICA

    EXAMEN MENTAL
    PSICOLOGICA
    DR MENDOZA OLIVO RAFAEL E
    PSIQUIATRA GENERAL E
    INFANTIL
    Historia Clínica y Examen
    Mental
     La historia clínica y el examen del estado mental
    constituyen las bases del proceso de elaboración
    del diagnóstico (desde el modelo médico).

     Proporcionan un marco de referencia para


    aproximarnos a los diversos fenómenos
    psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y
    describirlos, con el fin de hacer un estudio
    completo de la anamnesis del sujeto y evaluar
    su condición actual.
    Historia Clínica
     Es principalmente una anamnesis , es
    decir, una serie de datos biográficos
    acerca de la historia de desarrollo
    biológico , psicológico y social de un
    sujeto particular. En pocas palabras, la
    historia clínica intenta responder a la
    pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente
    en la persona que veo ante mí ahora?
    Historia Clínica
     El orden en el cual serán cubiertas las variadas
    áreas depende de las molestias actuales, la
    forma como el paciente las relata al clínico y las
    propias preferencias del clínico

     No existe una pauta universal para realizar el


    examen mental y registrar la Historia Clínica. El
    modelo que se propone a continuación intenta
    cubrir las principales áreas de desarrollo.
    1. Identificación

     Nombre
     Edad
     Ocupación
     Estado civil
     Dirección
     Procedencia
     Escolaridad
     Vive Con
    2. Anamnesis

     Fuente de información
     Molestia Principal
     Enfermedad actual: Antecedentes y
    desarrollo de los síntomas
     Enfermedades anteriores
     Historia Personal
    Historia personal
     Primera Infancia (hasta los 10 años)

     Segunda Infancia (desde los 10 años


    hasta el final de la adolescencia)

     Edad Adulta (desde adultez temprana en


    adelante)
    Examen Mental
     Es una recolección de datos que evalúan
    el estado mental del paciente, desde el
    modelo médico. Está orientado a detectar
    signos y síntomas en un determinado
    sujeto en un momento dado
    Características del Examen Mental
     Es directivo: El examen es guiado netamente
    por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo).
     Está constituido por un formato de preguntas
    estándar.
     Los fenómenos que se observan y registran
    están siempre contenidos en un compendio de
    psicopatología (no como en la entrevista
    psicológica).
     El examen mental es un proceso descriptivo y
    no explicativo
    Pauta de Examen Mental

    1- Descripción General:

     Apariencia y conducta iniciales


     Actitud ante el examinador
     Reacción del entrevistador al paciente
    (contratransferencia)
    Descripción Específica
    (Semiología)
    Conciencia

    - Se debe indagar si estamos frente a un


    paciente lúcido o si se observan
    alteraciones psicopatológicas de la
    conciencia
    - Alteraciones Cuantitativas
    -Alteraciones Cualitativas
    Psicomotricidad
     Resulta muy importante en la descripción
    semiológica del paciente, ya que es la expresión
    final de una serie de instancias psicológicas que
    nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la
    información por ejemplo, de los instintos, la
    voluntad, estado de ánimo actual; además
    expresa rasgos de la personalidad y el modo de
    percibir el mundo y relacionarse con él. (En
    términos de una visión general, por supuesto).
    Psicomotricidad
     Algunas alteraciones: hipocinesia-
    hipercinesia, hipomimia, rigidez,
    estrereotipias, flexibilidad cérea, estupor
    catatónico, negativismo, entre otros.
    Lenguaje
     Detectar sus anormalidades. Identificar si hay
    lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo
     Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;
    verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje
    escrito (alexias, hemialexias); trastornos del
    lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.
     Cabe destacar que el lenguaje puede ser un
    indicador del nivel intelectual del paciente.
    Pensamiento
     Las alteraciones del pensamiento se estudian a
    partir del discurso del paciente, es decir , a
    partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4
    dimensiones fundamentales.
     a) Curso o Estructura: Continuidad del
    pensamiento en cuanto a los principios lógicos
    que subyacen al discurso y a su orientación
    finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento
    laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.
    Pensamiento
     b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;
    ideofugalidad, fuga de ideas.
     c) Contenido: Por ejemplo, ideas
    sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas
    y temáticas). Importante en el contenido es
    indagar la presencia de ideas suicidas.
     d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias,
    pseudo obsesiones.
    Afectividad
     Se puede utilizar la percepción subjetiva
    del examinador (describiendo y no
    interpretando) o bien preguntando
    directamente al paciente.
     Algunas alteraciones de la afectividad:
    euforia-disforia; anhedonia, paratimias,
    ambivalencia afectiva, irritabilidad,
    labilidad afectiva, miedo, etc.
    Sensopercepción
     a) Trastornos cuantitativos:
    - Aceleración de la percepción (ej: Manías).
    - Retardo de la percepción (ej: Depresión).
    - Intensificación de la percepción o hiperestesia
    (ej: Efecto de la marihuana).
    - Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).
     b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,

    alucinaciones
    Alteraciones de los ritmos vitales

     Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y


    Parasomnias
     Ciclo Menstrual: Indagar sobre la
    regularidad de éste
     Deseo Sexual: Normal, aumentado o
    disminuído. Disfunciones Sexuales (en
    cualquier fase)
     Apetito y Conducta Alimentaria
    Juicio
     Para evaluar las alteraciones presentes en
    el sentido de realidad del paciente
     a) Juicio Social
     b) Conciencia de Enfermedad
    - Sin conciencia de enfermedad
    - Conciencia de enfermedad
    - Noción de enfermedad
    Funciones Corticales
    Superiores
     Es un apartado distinto al resto del examen
    mental. Son preguntas más formales y
    estructuradas, generalmente provenientes de
    test psicológicos de inteligencia. Sirve
    principalmente para:
    1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales
    y enfermedades psicógenas.
    2- Estimar la inteligencia en pacientes que se
    sospecha de deficiencia mental.
    Evaluación Estructural
     No se incluye siempre en el examen
    mental, pero resulta útil para evaluar la
    personalidad desde una perspectiva
    estructural-psicodinámica. Incluye:
     - Estilos defensivos predominantes.
     - Integración de identidad.
     - Juicio de realidad.
     - Vínculo y relaciones objetales.
    Estudios diagnósticos diferidos

     Si la información recopilada es insuficiente como


    para formular un diagnóstico, se deben
    complementar los datos con fuentes adicionales.

    - Realizar interconsultas: principalmente con


    médicos y otros profesionales de la salud, para
    realizar exámenes físicos, exámenes
    especializados y de laboratorio.
    Estudios diagnósticos diferidos

    - Test psicológicos (realizados por


    psicólogos).
    - Entrevistas adicionales con el paciente.
    - Entrevistas con miembros de la familia,
    amigos, compañeros de trabajo,
    asistente social, para obtener un
    diagnostico socio-familiar.
    Historia Clínica y Examen Mental

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