TRAUMA PÉLVICO

TRAUMA PÉLVICO
ALANYA PARIONA WILLI FRANK

R1 CIRUGIA GENERAL - HRL
GENERALIDADES
ANILLO PÉLVICO
 Compartimento óseo estrecho
 Contiene órganos urogenitales, recto,
vasos y nervios
 Requiere de alta energía para su
lesión
 Usualmente existen lesiones
asociadas en 12 a 32%
GENERALIDADES
MECANISMO DE LESIÓN
 En el trauma Pélvico el sangrado es venoso en el 80% (plexo presacro y venas
prevesicales) y el arterial en el 20% (iliaca interna)
 10 a 15% de pacientes con fractura pélvica llega a la emergencia en Shock.
 1/3 de ellos fallecerán
 Causa de muerte: choque hemorrágico
 En lesiones de alto grado las lesiones toraco-abdominales asociadas puede ocurrir
en el 80%
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN
 La pelvis funciona como un cilindro cerrado que contiene a los órganos pélvicos
 La disrupción del anillo pélvico lleva al aumento de volumen interno
 Favorece al aumento de la hemorragia en el espacio retroperitoneal al disminuir el
efecto de taponamiento
 Inestabilidad hemodinámica (ATLS): PAS < 90mmHg; FC > 120lpm; con
evidencia de vasoconstricción cutánea, nivel alterado de la conciencia y/o
dificultad para respirar
MECANISMO DE LESIÓN
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIONES ANATÓMICAS
 Clasificación de Young y Burgees
 Clasificación de Tile
CLASIFICACIÓN DE WSES
Incluye el estado hemodinámico
CLASIFICACIÓN DE YOUNG Y BURGEES
 Compresión Lateral: 1: Compresión sacra en el
lado del impacto. I2: Fracturas en semiluna del
ala iliaca en el lado del impacto. 3: Lesión de
compresión lateral 1 o 2 junto a fractura en
libro abierto contralateral.
 Compresión anteroposterior: 1: Separación
<2.5cm de la sínfisis del pubis o anterior de la
articulación sacroilíaca. 2: Separación > 2.5
cm de la sínfisis del pubis. Disrupción anterior
de los ligamentos sacroilíacos, sacrotuberoso o
sacroespinosos. Ligamentos sacroilíacos
posteriores intactos. 3: Disrupción completa de
la sínfisis del pubis, con desplazamiento
vertical, anterior o posterior, generalmente a
través de la articulación sacroilíaca.
 Cizalladura Vertical: Diástasis de la sínfisis del
pubis, con desplazamiento vertical, anterior o
posterior.
CLASIFICACIÓN DE TILE
CLASIFICACIÓN DE WSES
DIAGNÓSTICO
1. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ESTABILIDAD PÉLVICA

 Evaluación de la estabilidad pélvica:
 Sospecha: pacientes con fractura pélvica mas hipotensión y no tiene otra fuente de sangrado
 Sugestivo de Fractura de pelvis: 1. Evidencia de rotura uretral (próstata alta, hematoma escrotal,
sangre en meato urinario). 2. Diferencia en el largo de MMII. 3. Rotación del miembro en ausencia
de fracturas.
 Maniobra de elongación / compresión: una sola vez. Se toma las crestas iliacas, y se las empuja y
rota hacia adentro (medialmente) y hacia afuera (lateralmente)
 Examen uretral, perineal y rectal:
 Equimosis, hematomas en escroto y periné
 Tacto rectal: esfínter anal, sangre, integridad de la pared del recto
DIAGNÓSTICO
2. ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO: SONDA VESICAL

 Objetivos: 1. Aliviar la retención urinaria. 2. Descomprimir vejiga. 3. Control de
debito urinario
 Signos sugestivo de lesión uretral (sangre en meato urinario, hematoma escrotal,
equimosis perianal, próstata ausente o alta en tacto rectal) son indicación de
uretrografia retrograda para confirmar indemnidad de la uretra antes de colocar
sonda vesical
DIAGNÓSTICO
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
 FAST
 RX: pacientes inestables
 En pacientes estables realizar la evaluación clínica de la estabilidad pélvica tiene el mismo
rendimiento de que la placa de RX
 TAC:
 Pacientes estables
 Sensibilidad y especificad 100%
 Pedir reconstrucción 3D si se sospecha de fractura de pelvis
 Si se posible incluir fase excretora
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO EN EL TRAUMA PÉLVICO
2A El tiempo entre la llegada al servicio de urgencias y el control definitivo de la hemorragia debe minimizarse
para mejorar los resultados de los pacientes con fracturas pélvicas hemodinámicamente inestables
1B El lactato sérico y el déficit de bases representan marcadores de diagnóstico sensibles para estimar el alcance
del shock hemorrágico-traumático y para controlar la respuesta a la reanimación
1B El uso de la radiografía pélvica y E-FAST en el servicio de urgencias está recomendado en pacientes inestables
hemodinámicos y mecánicos con traumatismo pélvico y permite identificar las lesiones que requieren una
estabilización pélvica precoz, una angiografía precoz y una maniobra reductora rápida, así como laparotomía
1B Los pacientes con traumatismo pélvico asociado a la normalidad hemodinámica o la estabilidad deben
someterse a un estudio diagnóstico adicional con tomografía computarizada multifásica con contraste
intravenoso para excluir hemorragia pélvica
1B La tomografía computarizada con reconstrucciones óseas tridimensionales reduce el daño tisular durante
procedimientos invasivos, el riesgo de trastornos neurológicos después de la fijación quirúrgica, el tiempo
operatorio y la irradiación y la experiencia requerida
1B Se recomienda uretrograma retrógrado o uretrocistograma con tomografía computarizada con contraste en

presencia de hematoma clínico perineal local y rotura pélvica en la radiografía pélvica
1B El examen digital perineal y rectal es obligatorio en caso de sospecha alta de lesiones rectales
1C En caso de un tacto rectal positivo, se recomienda la proctoscopia
MANEJO: RESUCITACIÓN EN CONTROL DE DAÑOS
 HIPOTENSION PERMISIVA: PA tan baja como sea posible para para evitar perdida
sanguínea y movilización de coágulos y lo suficientemente alta para permitir la
perfusión de órganos vitales
 RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA: Restauración volumétrica, relación de 1:1:1:1 de
hemocomponentes
 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS: Busca preservar la reserva fisiológica del
paciente mediante un rápido del sangrado
MANEJO: RESTAURACIÓN DE LA ESTABILIDAD DEL ANILLO
PÉLVICO
 CINTURONES PELVICOS:
 Comerciales o artesanales
 Se debe usar incluso en el ambiente prehospitalario
 Adecuada posición
 No reduce mortalidad
 Reduce la necesidad de hemoderivados de 17.1% a 4.9% en las primeras 24 horas
 No mas de 24 a 48 horas
 CINTURONES PELVICOS:
PAPEL DEL CINTURON PELVICO EN FRACTURAS PELVICAS HEMODINAMICAMENTE
INESTABLES
1 A Se recomienda la aplicación de compresión pélvica externa no invasiva como estrategia
temprana para estabilizar el anillo pélvico y disminuir la cantidad de hemorragia pélvica en la
fase de reanimación temprana
1 C Los cinturones pélvicos son superiores a los envoltorios con sábanas en cuanto a la eficacia del
control de la hemorragia pélvica
1 B Los dispositivos de compresión pélvica externa no invasiva deben retirarse tan pronto como sea
fisiológicamente justificable y reemplazarse por fijación pélvica externa o estabilización
pélvica definitiva, si está indicado
2 A Los sujetadores pélvicos deben colocarse con precaución en mujeres embarazadas y pacientes
de edad avanzada
1 A En un paciente con cinturón pélvica, siempre que sea posible, una transferencia temprana
desde la camilla rígida reduce significativamente las lesiones por presión cutánea
 FIJADORES EXTERNOS:
PAPEL DE LA FIJACION PÉLVICA EXTERNA EN LAS LESIONES DEL ANILLO
PEKVICO HEMODINAMICAMENTE INESTABLES
1 A La fijación pélvica externa proporciona una estabilidad temporal rígida del anillo
pélvico y sirve como complemento del control temprano de la hemorragia en las
alteraciones del anillo pélvico hemodinámicamente inestables
2 A La fijación pélvica externa es un complemento necesario del taponamiento pélvico
preperitoneal para proporcionar una contrapresión estable para un taponamiento
eficaz
2 A Los “marcos de reanimación” anteriores a través de la cresta ilíaca o la ruta
supraacetabular proporcionan una estabilidad pélvica temporal adecuada en los
patrones de lesión APC-II / -III y LC-II / -III. Una pinza en C pélvica posterior
puede estar indicada para el control de la hemorragia en lesiones de "cizallamiento
vertical" con roturas de la articulación sacroilíaca
2 B La aplicación de pinza en C pélvica está contraindicada en fracturas sacras
conminutas y transforaminales, fracturas del ala ilíaca y roturas del anillo pélvico
tipo LC
MANEJO: CONTROL DE SANGRADO
 Empaquetamiento preperitoneal (PPP)

 Angioembolización
 REBOA ( Oclusión endovascular con balón de reanimación)
EMPAQUETAMIENTO PREPERITONEAL
 Medida rápida y sencilla
 Sala de emergencias o quirófano
 No toma mas de 20 minutos
 Reduce necesidad de hemoderivados
 Debe ir con fijación pélvica
 Revisar a las 48 a 72 horas
EMPAQUETAMIENTO PREPERITONEAL
 TECNICA
 Incisión infraumbilical o suprapúbica tipo
pfannenstiel
 Disección hasta la facia
 Apertura de la línea alba hasta llegar hasta llegar al
espacio preperitoneal
 Resección manual del espacio de Retzius y Bogros
hasta llegar a la articulación sacroilíaca bilateralmente
 Dejar 3 compresas a cada lado
 Cierre de piel
PAPEL DEL TAPONAMIENTO PÉLVICO PREPERITONEAL EN LAS FRACTURAS
PÉLVICAS HEMPDINAMICAMENTE INESTABLES
1 C Los pacientes con inestabilidad hemodinámica relacionada con fractura pélvica siempre
deben ser considerados para taponamiento pélvico preperitoneal, especialmente en
hospitales sin servicio de angiografía
1 B El taponamiento pélvico preperitoneal directo representa una medida quirúrgica eficaz
para el control temprano de la hemorragia en pacientes hipotensos con roturas sangrantes
del anillo pélvico
2 A El taponamiento pélvico debe realizarse junto con la estabilización pélvica para maximizar
la eficacia del control de la hemorragia
2 A Los pacientes con inestabilidad hemodinámica relacionada con una fractura pélvica con
hemorragia persistente después de la angiografía siempre deben considerarse para el
taponamiento pélvico preperitoneal
2 A El taponamiento pélvico preperitoneal es una técnica eficaz para controlar la hemorragia
en pacientes con inestabilidad hemodinámica relacionada con una fractura pélvica
sometidos a una fijación anterior con fijacion en C anterior
ANGIOGRAFIA PELVICA / ANGIOEMBOLIZACION
 Estar seguros que el origen del Choque es por sangrado de origen pélvico
 Nunca como única medida
 Pueden requerirse varias sesiones
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO EN EL TRAUMA
PÉLVICO
1 A La angioembolización es una medida eficaz de control de la hemorragia en pacientes con fuentes
arteriales de hemorragia pélvica retroperitoneal
1C La tomografía computarizada que demuestra la extravasación arterial de contraste en la pelvis y la
presencia de hematoma pélvico son los signos predictivos más importantes de la necesidad de
angioembolización
2A Después de la estabilización pélvica, el inicio de una reanimación hemostática agresiva y la
exclusión de las fuentes extrapélvicas de pérdida de sangre, los pacientes con fracturas pélvicas e
inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado en curso deben considerarse para angiografía
/ angioembolización pélvica
2A Los pacientes con tomografía computarizada que demuestre extravasación arterial de contraste en
la pelvis pueden beneficiarse de la angiografía / angioembolización pélvica independientemente del
estado hemodinámico
2B Una vez descartadas las fuentes extrapélvicas de pérdida de sangre, los pacientes con fracturas
pélvicas que se hayan sometido a una angiografía pélvica con o sin angioembolización, con signos
persistentes de hemorragia continua, deben considerarse para repetir la angiografía /
angioembolización pélvica
2C Los pacientes de edad avanzada con fracturas pélvicas deben ser considerados para angiografía /
angioembolización pélvica independientemente del estado hemodinámico
 RBOA (OCLUSIÓN ENDOVASCULAR
CON BALÓN DE REANIMACIÓN)
 Es un puente para el manejo definitivo
 Posicionar en zona tres
 Oclusión completa o intermitente
 60 minutos
PAPEL DEL REBOA EN LAS LESIONES DEL ANILLO PELVICO
HEMODINAMICAMENTE INESTABLES
1 A La toracotomía de reanimación con pinzamiento aórtico representa una medida aguda
de control de la hemorragia temporal para pacientes que no responden "in extremis"
con hemorragia traumática exanguinante
2 B La técnica REBOA puede proporcionar una alternativa innovadora válida al
pinzamiento aórtico cruzado
2 B En pacientes hemodinámicos inestables con sospecha de hemorragia pélvica (presión
arterial sistólica <90 mmHg o que no responden a la transfusión directa de
hemoderivados), la REBOA en la zona III debe considerarse como un puente hacia el
tratamiento definitivo
2 C En pacientes con traumatismos mayores con sospecha de traumatismo pélvico, el
acceso vascular arterial a través de la arteria femoral (p. Ej., 5Fr) podría considerarse
como el primer paso para la eventual colocación de REBOA
2 C Se debe considerar REBOA parcial o REBOA intermitente para disminuir el tiempo de
oclusión y el daño isquémico
MANEJO: FIJACION PELVICA DEFINITIVA
 Permite una rehabilitación temprana

 Mejora la movilidad
 Reduce el dolor
 Reduce la inmovilización prolongada
INDICACIONES PARA LA FIJACIÓN QUIRÚRGICA DEFINITIVA DE LAS LESIONES
DEL ANILLO PÉLVICO
2 A La inestabilidad del anillo pélvico posterior representa una indicación quirúrgica para la
reducción de la fractura anatómica y la fijación interna estable. Los patrones de lesión
típicos que requieren fijación quirúrgica incluyen roturas inestables en rotación (APC-II,
LC-II) y / o roturas del anillo pélvico verticalmente inestables (APC-III, LC-III, VS, CM)
2 A Los patrones de compresión lateral seleccionados con inestabilidad rotacional (LC-II, L-
III) se benefician de la fijación externa temporal adjunta, junto con la fijación posterior del
anillo pélvico
1 A La placa de sínfisis púbica representa la modalidad de elección para la fijación anterior de
lesiones en "libro abierto" con una diástasis de sínfisis púbica> 2,5 cm (APC-II, APC-III)
2 C La modalidad técnica de la fijación del anillo pélvico posterior sigue siendo un tema de
debate, y la toma de decisiones individual se basa en gran medida en las preferencias de
los cirujanos. La fijación espinopélvica tiene el beneficio de soportar peso de inmediato en
pacientes con fracturas de sacro verticalmente inestables
2 B Los pacientes hemodinámicamente estables y mecánicamente inestables sin otras lesiones
que requieran tratamiento y con una TC negativa pueden proceder directamente a la
estabilización mecánica definitiva
VENTANA DE TIEMPO IDEAL PARA PROCEDER CON LA FIJACION PELVICA
INTERNA DEFINITIVA
1 B Los pacientes hemodinámicamente inestables y los pacientes coagulopáticos “in
extremis” deben ser resucitados con éxito antes de proceder con la fijación
definitiva de la fractura pélvica
2 A Los pacientes hemodinámicamente estables y los pacientes "limítrofes" pueden
tratarse de forma segura mediante la fijación de la fractura pélvica definitiva
temprana dentro de las 24 h posteriores a la lesión
2 A La fijación definitiva de la fractura pélvica debe posponerse hasta después del día 4
después de la lesión en pacientes con politrauma fisiológicamente trastornado
… GRACIAS

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1. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ESTABILIDAD PÉLVICA

2. ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO: SONDA VESICAL

1B Se recomienda uretrograma retrógrado o uretrocistograma con tomografía computarizada con contraste en

 Empaquetamiento preperitoneal (PPP)

 Permite una rehabilitación temprana

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