TRAUMATISMO DEL

APARATO Dra Laura Martínez Ibarra

REPRODUCTOR R2GYO

FEMENINO
 PERFORACIÓN UTERINA
DURANTE PROCEDIMIENTOS
GINECOLÓGICOS
•Complicación potencial de todos los procedimientos
intrauterinos
• Puede estar asociada con lesión de los vasos sanguíneos
o vísceras circundantes (vejiga, intestino)

• Riesgo de perforación uterina aumenta por factores que

dificultan el acceso a la cavidad endometrial o alteran la
fuerza de la pared miometrial

S Levy, B. Uterine perforation during gynecologic procedures, en: uptodate, Tommaso Falcone, MD, FRCSC, FACOG. Accedido 29 de agosto de 2021
 INCIDENCIA
Histeroscopía  1%

Dilatación y legrado por trastornos no relacionados con el embarazo  0.3 % premenopáusicas y 2.6 %
posmenopáusicas
Controlar la hemorragia posparto después de un parto en el tercer trimestre  hasta un 5%

Procedimientos del primer y segundo trimestre  0.5 %

Ablación endometrial  1%

Resección endometrial  2%

Colocación de DIU  1/1000

Muestreo endometrial  0.1 a 1.3 %

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 FACTORES DE RIESGO

Estenosis cervical

Distorsión o cicatrización del canal endocervical

Malposición uterina

Distorsión de la anatomía uterina

Embarazo o lactancia

Atrofia endometrial menopáusica y adelgazamiento miometrial

Atrofia y estenosis vaginal menopáusicas

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 PREVENCIÓN
Preparación
cervical

Dilatación Tratamiento de
cervical atrofia vaginal

Posición Sin
uterina especuloscopía

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 DIAGNÓSTICO DURANTE Fondo uterino
PROCEDIMIENTO
• Pérdida repentina de resistencia o signos clínicos de
lesión visceral o vascular
• Dilatador o instrumento quirúrgico pasa más allá de la
longitud esperada del útero
• Sonido uterino
• Fondo  sangrado mínimo
• Lateral  hemorragia (hematoma)
• Cervical baja  puede lacerar la rama descendente de
la arteria uterina  puede presentarse con hemorragia
cervical tardía si la arteria inicialmente sufre un espasmo

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 SIGNOS DE LESIÓN VISCERAL
O VASCULAR
Sangrado
excesivo
También puede
Hipotensió ocurrir una
n hemorragia
retroperitoneal o Hipotensión
Aparición intraabdominal
aguda de oculta perioperatoria el
hematuria primer signo de
una
complicación

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 HISTEROSCOPÍA
• Sangrado excesivo del útero
• Pérdida de visualización debido a la pérdida
repentina de la distensión uterina y un aumento
brusco del déficit de líquido en distensión

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 DIU

• Falta de resistencia uterina normal anticipada del sonido uterino

o del aplicador del DIU en el momento de la inserción
• Inestabilidad hemodinámica
• Dolor pélvico intenso o constante
• Sangrado activo del orificio cervical en especuloscopía
• Guías no visibles o inusualmente cortas (a menos que se coloque
el DIU inmediatamente después del parto)

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 CONFIRMACIÓN

•El
Untejido
agujeroadiposo
en la pared
se identifica
uterinaenseuna
visualiza
muestra
directamente
de legrado
mediante histeroscopia,
visualización laparoscopia
directa por parte
o laparotomía
del cirujano o
patólogo
• El epiplón (u otro tejido adiposo) o el intestino es
•El
visible
tejidoa través
adiposodeestá
unapresente
aberturaenenlaelcavidad
miometrio,
peritoneal,
o está
presente
pero no dentro
en la cavidad
del úteroendometrial o en un instrumento
de succión

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 DIAGNÓSTICO POSTERIOR AL
PROCEDIMIENTO
• Dolor pélvico o abdominal intenso o persistente
• Distensión abdominal
• Sangrado vaginal abundante o persistente
• Hipotensión
• Hematuria
• Fiebre

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 TRATAMIENTO
Signos vitales

Examen pélvico y
abdominal

USG pélvico

Expectante o
exploración
quirúrgica
No antibiótico de
rutina

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 Expectante Quirúrgico

• Riesgo bajo • Hemorragia

• Signos vitales • Sospecha una lesión
• Laboratorios basales y vascular o visceral
repetir en 4 horas • Eelectroquirúrgica, o
• Alta legrado por succión 
lesiones graves

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Estable  laparoscopía
• Cirugía general si sospecha de lesión intestinal

• Inestable  laparotomía

• Sangrado del sitio uterino  suturas o electrocoagulación

• Perforaciones grandes (> 1 cm) deben reaproximarse con sutura
• Dependiendo sitio y extensión  resección del segmento uterino perforado para su reparación
• Embolización selectiva de la arteria uterina es una alternativa

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 PRESENTACIÓN TARDÍA
• Procedimiento intrauterino en las 3 semanas
anteriores y que presentan síntomas de lesión visceral
o vascular
• Complicación asociada
• Dolor abdominal inespecífico

• Anemia, fiebre y / o masa o sensibilidad pélvica 

USG pélvico  hematoma de ligamento ancho o
retroperitoneal o un absceso tuboovárico  puede
excluir algunas otras etiologías de dolor pélvico

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 PERFORACIÓN VESICAL
• Las lesiones de la vejiga son relativamente poco frecuentes y
ocurren en aproximadamente el 1.6 % de los traumatismos cerrados

• La mayoría de las lesiones traumáticas de la vejiga son

extraperitoneales

• Contusa 85%

• La lesión vesical iatrogénica ocurre con mayor frecuencia después

de una cirugía obstétrica / ginecológica (7.8 / 1000 casos),
típicamente histerectomía

Phillips B, Holzmer S, Turco L, et al. Trauma to the bladder and ureter: a review of diagnosis, management, and prognosis. Eur J Trauma Emerg Surg 2017; 43:763.
 CLÍNICA Lesión de la vejiga intraperitoneal  irritación por la pérdida
de orina  dolor abdominal persistente, peritonitis, íleo y
posiblemente sepsis
Hematuria macroscópica o microscópica
Uresis disminuida, aumento del BUN y creatinina por la
absorción peritoneal de la orina
Sensibilidad
suprapúbica

Incapacidad o
dificultad
para orinar

Phillips B, Holzmer S, Turco L, et al. Trauma to the bladder and ureter: a review of diagnosis, management, and prognosis. Eur J Trauma Emerg Surg 2017; 43:763.
 DIAGNOSTICO
Cistografía  intra o extraperitoneal

Teeluckdharry B, Gilmour D, Flowerdew G. Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126:1161.
 ESCALA DE LESIÓN VESICAL
ASOCIACIÓN ESTADOUNIDENSE PARA
LA CIRUGÍA DEL TRAUMA

CLASIFICACIÓN
•Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, Armstrong JH, Breyer BN, Broghammer JA, Erickson BA, Holzbeierlein J, Hudak SJ, Pruitt JH, Reston JT, Santucci RA, Smith TG 3rd, Wessells H, American Urological Assocation  J Url. 2014;192(2):327
 INTRAPERITONEAL VS
EXTRAPERITONEAL 
• Traumatismo  lesiones extraperitoneales de la vejiga son más frecuentes (60%) 
• Lesión extraperitoneal simple vs compleja  el tratamiento de las lesiones de la vejiga
extraperitoneal se estratifica según la presencia de características complejas:

Hematuria
Lesión rectal /
persistente como
Fractura pélvica vaginal
consecuencia de la
abierta con hueso concurrente para
Lesión del cuello lesión de la vejiga
expuesto dentro prevenir la
de la vejiga con coágulos que
de la luz de la formación
interfieren con el
vejiga posterior de una
drenaje adecuado
fístula en la vejiga
de la vejiga

Bryan Voelzke, MD, Traumatic and iatrogenic bladder injury, en: uptodate, Accedido 29 de agosto de 2021
 Lesión vesical intraperitoneal
• Reparación quirúrgica
• Típicamente grandes
• Extravasación de orina hacia el peritoneo  peritonitis e
íleo
• Si se prolonga  sepsis abdominal
Lesión vesical extraperitoneal
• Altamente relacionados con fractura de pelvis

Bryan Voelzke, MD, Traumatic and iatrogenic bladder injury, en: uptodate, Accedido 29 de agosto de 2021
 SIMPLE 
• La  mayoría pueden tratarse con éxito de forma no
quirúrgica
• Drenaje de un catéter uretral solo durante 2 o 3 semanas
 necesario un período más prolongado de cateterismo si
hay lesiones concomitantes importantes
• Realizar cistografía antes de retirar el catéter para
asegurar que la cicatrización sea completa

La fuga persistente más allá de las cuatro semanas debe motivar la

consideración de la reparación de la vejiga abierta

Bryan Voelzke, MD, Traumatic and iatrogenic bladder injury, en: uptodate, Accedido 29 de agosto de 2021
 COMPLEJA
• Reparación quirúrgica temprana  es posible
que no cicatricen con el drenaje uretral solo y
su presencia puede afectar negativamente al
tratamiento de los pacientes con lesiones
múltiples
• También es razonable reparar la lesión de la
vejiga extraperitoneal en pacientes que
requieren cirugía por otra indicación

Bryan Voelzke, MD, Traumatic and iatrogenic bladder injury, en: uptodate, Accedido 29 de agosto de 2021
 REPARACIÓN QUIRÚRGICA
• Se utiliza una incisión abdominal infraumbilical a menos que exista un hematoma
pélvico asociado
•La inspección de la vejiga debe realizarse a través de la cúpula de la vejiga para
evitar la disección extravesical que puede resultar en una hemorragia pélvica
incontrolable

• Técnica de dos capas con drenaje por sonda uretral durante dos o tres semanas

Bryan Voelzke, MD, Traumatic and iatrogenic bladder injury, en: uptodate, Accedido 29 de agosto de 2021
 SEGUIMIENTO
• Repetir la cistografía después del tratamiento conservador y quirúrgico de las
lesiones vesicales extraperitoneales para evaluar la cicatrización
• El drenaje urinario debe permanecer colocado hasta la obtención de imágenes de
seguimiento. 
• 2 o 3 semanas después

Phillips B, Holzmer S, Turco L, et al. Trauma to the bladder and ureter: a review of diagnosis, management, and prognosis. Eur J Trauma Emerg Surg 2017; 43:763.
 PERFORACIÓN INTESTINAL
• Las lesiones TGI ocurren en 1-2 % de los procedimientos laparoscópicos

• El test de aspiración por la aguja de Veress puede evidenciar la salida del

contenido intestinal, o puede detectarse la salida de gases por el ano

• A menudo (40-50%) la perforación puede pasar inadvertida y mostrarse en el

postoperatorio  íleo paralítico, fiebre o incluso estados de sepsis, sin que la
clínica de peritonismo abdominal sea aparente
• Ecografía o el TAC para valorar entre otros signos la presencia de líquido
intraabdominal libre

Recari, E., Oroz, L.C., & Lara, J.A.. (2009). Complicaciones de la cirugía ginecológica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 32(Supl. 1), 65-79
 Las lesiones pueden ser sólo de la serosa, afectar parcialmente a la muscular,
perforar la pared o provocar una perforación doble

Recari, E., Oroz, L.C., & Lara, J.A.. (2009). Complicaciones de la cirugía ginecológica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 32(Supl. 1), 65-79
 TRATAMIENTO
• Observación clínica sin actuación inmediata
• Laparotomía  confirmar la extensión de las
lesiones y su sutura si es posible

• Si la perforación es amplia o si afecta a la

irrigación sanguínea de la zona es mejor hacer
una resección del segmento y anastomosis
inmediata

Recari, E., Oroz, L.C., & Lara, J.A.. (2009). Complicaciones de la cirugía ginecológica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 32(Supl. 1), 65-79
 TRAUMATISMOS
HIMENEOPERINEALES
•Estado de la membrana del himen

•Himen prepúberes  membranas delgadas y

delicadas con bordes relativamente lisos

•Himen adolescentes púberes  más gruesas y

más redundante y con frecuencia bordes
festoneados

McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics. 2007 May;119(5):e1094-106
 TIPOS DE LESIONES
Laceracione
Abrasiones Contusiones
s

• Evidencia de una contusión  ampollas sanguíneas, edema, hematomas, petequias y

hemorragias submucosas

• Dividir la membrana himenal en cuadrantes con el fin de identificar la ubicación de

abrasiones o contusiones

• Laceraciones himeneales agudas  forma de V más aguda

• Laceraciones curadas  forma de U

McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics. 2007 May;119(5):e1094-106
 Signos de
una lesión
aguda

Desaparecen en 7 a 10 días

Los cambios en la
profundidad y la
configuración de una Las lesiones del himen en niñas prepúberes y adolescentes
laceración continua hasta 3
semanas en la niña cicatrizan rápidamente y con frecuencia dejan poco o nada de
prepuberal y 4 semanas en evidencia del trauma anterior
la niña adolescente

McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics. 2007 May;119(5):e1094-106
 • Defecto angular en el borde del himen, cuyos bordes se
1. Hendidura aproximan mucho. El defecto puede extenderse a la unión
muscular del himen

• Depresión en forma de U curvada o ahuecada del borde de la

2. Concavidad membrana del himen

• Muesca o defecto en forma de V en el borde de la membrana

3. Muesca himenal que puede extenderse a la unión muscular del himen

• Un defecto (lesión) en la membrana himenal causada por un

4. Desgarro / laceración objeto contundente que ha desgarrado o desgarrado (rendido) el
del himen tejido

5. Desgarro parcial
• Laceración o desgarro de la membrana del himen que se
superficial de la extiende menos de la mitad del ancho de la membrana
membrana del himen

McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics. 2007 May;119(5):e1094-106
 6. Desgarro parcial intermedio • Una laceración o desgarro de la membrana del himen que se extiende
de la membrana del himen a la mitad del ancho de la membrana

7. Desgarro parcial profundo • Una laceración o desgarro de la membrana del himen que se extiende
de la membrana del himen más de la mitad del ancho de la membrana

8. Desgarro completo o • Desgarro de la membrana del himen que se extiende a través de todo
sección transversal del himen el ancho de la membrana hasta su adjunto

9. Sección del himen con una • Una laceración o desgarro de la membrana del himen que se extiende
extensión a través de la inserción y hacia los tejidos circundantes

• Defecto de los tejidos causado por un desgarro o desgarro (desgarro).

10. Laceración La herida puede contener estructuras puente

• Herida creada por un instrumento afilado cuyos bordes están bien

11. Incisión definidos. La herida contienesin estructuras puente.

McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics. 2007 May;119(5):e1094-106
TRAUMA GENITAL
• Las lesiones traumáticas del tracto genitourinario se observan en 2.2% -10.3% de
los pacientes ingresados ​en las unidades de urgencias

• Entre un tercio y dos tercios están asociados con lesiones en los genitales externos
• Hombres

• El trauma genitourinario es causado comúnmente por contusiónlesiones (80%),

mientras que el 20% resultan de penetraciónlesiones
MUTILACIÓN GENITAL
BIBLIOGRAFÍA
• McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study.
Pediatrics. 2007 May;119(5):e1094-106

• Recari, E., Oroz, L.C., & Lara, J.A.. (2009). Complicaciones de la cirugía ginecológica. Anales del Sistema Sanitario de
Navarra, 32(Supl. 1), 65-79

• S Levy, B. Uterine perforation during gynecologic procedures, en: uptodate, Tommaso Falcone, MD, FRCSC, FACOG. Accedido 29 de
agosto de 2021

• Phillips B, Holzmer S, Turco L, et al. Trauma to the bladder and ureter: a review of diagnosis, management, and prognosis. Eur J Trauma
Emerg Surg 2017; 43:763

• Teeluckdharry B, Gilmour D, Flowerdew G. Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A
Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126:1161

• Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, Armstrong JH, Breyer BN, Broghammer JA, Erickson BA, Holzbeierlein J, Hudak SJ, Pruitt JH,
Reston JT, Santucci RA, Smith TG 3rd, Wessells H, American Urological Assocation  J Url. 2014;192(2):327

• Bryan Voelzke, MD, Traumatic and iatrogenic bladder injury, en: uptodate, Accedido 29 de agosto de 2021