CRISIS HIPERTENSIVAS

Dr. Juan L Barrios Morocho Medicina de Emergencias y Desastres Magister en Gerencia de Servicios de Salud Auditor Mdico CMP 27858 RNE 14929

CRISIS HIPERTENSIVAS

Las crisis hipertensivas (CH) son episodios de hipertensin aguda grave, se clasifican en:

urgencias y emergencias hipertensivas.

CRISIS HIPERTENSIVAS

En ocasiones, la diferenciacin entre ellas es vaga y se basa principalmente en los sntomas, ms que en las cifras de presin sangunea (PS).1

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Las emergencias hipertensivas:

y y y

producen lesin de rgano(s) ponen en riesgo la vida del paciente se requieren la disminucin inmediata (1 hora) de la PS con el objetivo de evitar o limitar la lesin de rganos diana.2 representan el 24% de las CH.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ORGANO: CORAZON Y GRANDES VASOS

evidencia clnica (angor), electrocardiogrficas o radiolgicas de enfermedad coronaria ISQUEMIA SUBENDOCARDICA, ANGINA INESTABLE O INFARTO DE MIOCARDIO.

ANEURISMA

DISECANTE AORTA

disfuncin del VI o insuficiencia cardiaca(disnea): SHOCK CARDIOGENICO O EDEMA AGUDO de PULMON. hipertrofia o distensin del VI en el EKG o hipertrofia del VI en el ecocardiograma.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ORGANO: SNC

Trastorno

del

sensorio: ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Dficit motor: HEMORRAGIA INTRACEREBRAL FOCAL

Dficit

motor: INFARTO CEREBRAL HEMORRAGIA RETINIANA signos menngeos, convulsiones: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ORGANO: RENAL

Azoemia: Albuminuria

Creatinina mayor de 1.5mg/dl o mayor de 130mmol/l

proteinuria franca.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

El manejo inicial de las emergencias hipertensivas se realiza en Unidad de Trauma Shock, seguido por una evaluacin del grado de dao del rgano blanco.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La meta inicial del tratamiento es obtener una disminucin parcial de la presin arterial a un nivel no crtico ms seguro, aunque no necesariamente lograr niveles de presin arterial normales ya que la disminucin rpida de presin arterial puede provocar hipoperfusin severa.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Los pacientes hipertensos crnicos tienen niveles de autorregulacin mayores que los normales, corregir la presin arterial abruptamente podra producir isquemia severa en el mbito coronario, cerebral y renal.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
La meta inicial es disminuir la tensin arterial en un 25% (en minutos hasta 2 horas) o cercana a un nivel de 160/100. En pacientes con diseccin artica o edema pulmonar agudo la reduccin en minutos es apropiada, en pacientes con accidente cerebrovascular la reduccin debe ser ms gradual.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Con la mayora de los agentes parenterales la reduccin de la presin arterial se acompaa de retencin de lquidos y sodio, lo cual puede conducir a resistencia al tratamiento.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
El uso de diurticos de asa no est indicado en el tratamiento rutinario de las emergencias hipertensivas pero puede usarse inicialmente, en estados donde inicialmente hay sobrecarga hdrica; y tardamente en el tratamiento para mantener una diuresis adecuada y evitar la pseudotolerancia al medicamento antihipertensivo.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Sin importar el tipo de emergencia hipertensiva para controlar la presin arterial, un objetivo debe ser iniciar un rgimen oral tan pronto el paciente pueda tolerarlo.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

El uso de medicacin oral, permite disminuir y retirar los agentes parenterales ms temprano, pero se debe evitar el cambio abrupto de agentes parenterales a orales, pues puede precipitar otra crisis hipertensiva.

Emergencias Hipertensivas Tratamiento de eleccin

Encefalopata hipertensiva Hipertensin maligna Hipertensin severa asociado a complicaciones severas  Cerebrovascular Hemorragia Intracraneana Hemorragia subaracnoidea Infarto cerebrovascular aterotrombtico Labetalol, Esmolol
Nitroprusiato de sodio, labetalol

Nitroprusiato de sodio, labetalol

Emergencias Hipertensivas


Tratamiento de eleccin
Labetalol, nitroprusiato, fenoldopam
. Labetalol, Nitroprusiato + bbloqueador. Fenoldopam Nitroglicerina, furosemida. Nitroglicerina, b-bloqueador, IECA Hidralazina, labetalol

Renal Falla renal progresiva rpida

Cardaco

Diseccin artica aguda Falla ventricular con edema pulmonar Sndrome coronario agudo Eclampsia o hipertensin severa del embarazo

Emergencias Hipertensivas
Estados con exceso de catecolaminas Crisis de feocromocitoma Interacciones de los IMAO con medicamento o comida (tiramina). Algunos casos de hipertensin de rebote por suspensin del medicamento (Clonidina, metildopa). Hipertensin inducida por drogas Sobredosis de simpticomimticos o drogas con accin similar (Fenilciclina, LSD, cocana, fenilpropanolamida, etc. ).

Tratamiento de eleccin

a-bloqueador, a+b-bloqueador a- bloqueador (fentolamina, prazocin) a-bloqueador (fentolamina, prazocin)

. Cocana: a-bloqueador Solucin oftlmica: a-bloqueador, a+b - bloqueador. Descongestionante nasal: a+bbloqueador

Emergencias Hipertensivas
Traumatismo craneano Postoperatorio de puentes aortocoronarios Sangrado postoperatorio en el mbito de lneas de sutura

Tratamiento de eleccin
Labetalol
Nitroprusiato, nitroglicerina, bbloqueador

Nitroprusiato, labetalol, bbloqueador

MANEJO DE HIPERTENSIN ARTERIAL EN DESORDENES CEREBRALES AGUDOS

Nivel de Presin Sangunea
Infarto cerebral Diastlica > 140 Sistlica > 220 o diastlica entre 121 a 140 o presin arterial media > 130 con diastlica < 140. Sistlica 185 a 220 o diastlica 105 a 120 Sistlica < 185 o diastlica < 105

manejo
Nitroprusiato

Na, 0.5-1 mg/kg. /min.

IV Labetalol, 10 mg IV en 1-2 min, repetir o doblar cada 10-12 min hasta 300 mg. Alternativa: enalapril 1 mg en 5 min, luego 1-5 mg c/6h No tratamiento agudo a menos de transformacin hemorrgica del infarto cerebral, infarto del miocardio, falla renal aguda o diseccin artica concomitante. No tratamiento agudo.

Manejo De Hipertensin Arterial En Desordenes Cerebrales Agudos

Nivel de Presin Sangunea
Hemorragia intracerebral  Diastlica > 140  Presin arterial media > 130, o sistlica > 180 y diastlica < 140.  Presin arterial media < 130 y sistlica < 180

manejo

de sodio  Labetalol o enalapril (como est indicado arriba)



Nitroprusiato

No tratamiento agudo

Manejo De Hipertensin Arterial En Desordenes Cerebrales Agudos

Nivel de Presin Sangunea
Hemorragia subaracnoidea  Diastlica > 140  Media > 130 y diastlica < 140  Media < 130

Manejo

de sodio  Labetalol o enalapril (como est indicado arriba)  No tratamiento agudo

Nitroprusiato

MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

agente dosis Inicio/duracin Precauciones
Nusea, vmito, calambres musculares, intoxicacin por tiocianatos, acidosis, metahemoglobinemia. Las bolsas y el medicamento deben estar cubiertos de la luz. Efecto dosis dependiente. Cefalea, rubor, mareo, nauseas, hipotensin arterial

Nitroprusiato de 0.25 a 1mg/kg/min IV Inmediato / infusin, 2-3 minutos Na

Dosis mx. slo 10 min despus de suspensin

Fenoldopam

0.1mcg/Kg/min

A los 5 minutos, mximo efecto a los 15 minutos

agente
Nitroglicerina

dosis
5-100 mg/kg/minuto intravenosa

Inicio/duracin Precauciones
2 5 min / 5 a 10 min. despus de suspensin Cefalea, metahemoglobinemi a. taquicardia, vmito, flushing Taquicardia. Cefalea, vmito, empeoramiento de angina.

hidralazina

Bolo: 10-20 mg intravenosa o 10-40 mg intramuscular, repetir cada 4-6 horas 5-10 mg c/5-10 minutos

10 minutos IV/ 1 hora IV 20-30 min IM/4-6 horas IM

fentolamina

2-4 minutos /1-2 horas

Hipotensin arterial severa

agente
Enalaprilato

dosis
0.625-1.25 mg cada 6 horas intravenosa

Inicio/duracin Precauciones
15-60 minutos /1224 horas Hipotensin, falla renal en pacientes con estenosis renal bilateral. Hipotensin arterial, bloqueo aurculoven-tricular

verapamilo

5-10 mg IV, puede seguirse bolo de 325 mg hora IV

1-3 minutos/30-60 minutos

labetalol

20-80 mg en bolo cada 5 minutos, infusin 2 mg/min.

5-10 minutos/2-6 horas

Broncoespasmo, bloqueo cardaco, hipotensin arterial

Esmolol

Bolo: 500 mg/kg. IV Infusin: 25-300 mg/kg/minuto IV

1-5 minutos /5-30 minutos

Bloqueo AV primer grado, falla cardaca, diaforesis, broncoespasmo.

agente
Nicardipino

dosis
7 a 8 mg/hora por infusion EV

Inicio/duracin Precauciones
60 minutos /1 a 4 horas tras la suspensin Cefalea, flebitis, Hipotensin, taquicardia, nauseas y vmitos.

URGENCIA HIPERTENSIVA
Presin
y

Sangunea severamente elevada

sin evidencia de dao a rgano blanco o sntomas severos y usualmente solo requiere tratamiento oral para controlarla y se puede demorar hasta 24 horas. y Generalmente no ponen en riesgo la vida del paciente. y Representan el 76% de las CH.

URGENCIA HIPERTENSIVA

Sntomas frecuentes:
cefalea y mareos y agitacin sicomotriz y epistaxis
y

URGENCIA HIPERTENSIVA

No hay datos que comprueben beneficio de control inmediato de hipertensin en pacientes asintomticos pero si existen datos que sugieren que un tratamiento agresivo puede ser contraproducente.

URGENCIA HIPERTENSIVA

No se recomiendan medicamentos que inducen una cada sbita no predecible de la tensin arterial (Ejemplo: nifedipina sublingual) y es preferible manejarlos con medicamentos que inicien su accin treinta minutos ms tarde y la disminucin de la tensin arterial sea gradual.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Hipertensin

arterial acelerada y maligna Quemaduras extensas Glomerulonefritis aguda con hipertensin severa Crisis de escleroderma Vasculitis sistmica con hipertensin severa Hipertensin relacionada con ciruga Hipertensin severa en pacientes que requieren ciruga inmediata

URGENCIAS HIPERTENSIVAS...
Hipertensin postoperatoria sin sangrado Hipertensin arterial despus de transplante renal Epistaxis severa Hipertensin de rebote despus de la suspensin de agentes antihipertensivos Sndrome de hiperreflexia autonmica despus de lesin de cordn espinal. Hipertensin inducida por medicamentos (simpaticomimticos, metoclopramida, aagonista+b-antagonista

MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS

agente captopril dosis 25 mg VO, repetir cuando sea necesario SL Inicio/duraci Precauciones n 15-30 minutos cada 6-8 horas VO 15-30 minutos cada 6-8 horas SL 30-60 min. /816 horas Hipotensin, falla renal en estenosis renal bilateral

clonidina

150-300 mg VO, repetir cuando sea necesario. Dosis mxima 600 mg.

Hipotensin, somnolencia, boca seca.

Agente Labetalol

dosis 200-400 mg VO, repetir c/23 horas

Inicio/duraci Precauciones n 30 min. - 2 horas / 2-12 horas Hipotensin ortosttica, broncoespasm o, bloqueo cardaco. Hipotensin arterial, falla renal en caso de estenosis de arteria renal bilateral

Enalapril /quinapril

1-3 horas/ 820-40 mg VO, repetir 20 mg en 24 horas 12 horas Enalapril de disolucin supralingual en caso de NVO

Prazocin

1-2 mg VO; repetir cada hora si es necesario

1-2 horas/8-12 horas

Sincope con la primera dosis, palpitaciones, taquicardia, hipotensin ortosttica.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Adems se pueden indicar:

ARA II, (LOSARTAN) y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO DE ACCION SOSTENIDA(AMLODIPINO) y DIURETICOS DE ASA y OTROS B-BLOQUEADORES
y

HTA NO CONTROLADA
Elevacin oligo-sintomtica de la TA. No requiere control rpido de los valores de la TA, sino de las causas que originaron la elevacin de las cifras tensionales:i.e:

Ansiedad y Tratamiento irregular de HTA y Trastorno del Ritmo Cardiaco(BC III) HTA compensatoria.
y

BIBLIOGRAFIA
1.

2.

3.

4.

Nawarskas JJ, Crawford MH. Avances recientes en el tratamiento de las crisis hipertensivas. Cardiol Clin Annu Drugs Ther 1998;2:21-33. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The fifth Report of Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993;153:154-83. Abdelwahab W, Frishman W, Landau A. Management of hypertensive urgencies and emergencies. J Clin Pharmacol 1995;35:747-62. Gales MA. Oral antihypertensives for hypertensives urgencies. Ann Pharmacother 1994;28:352-8.

BIBLIOGRAFIA
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Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27:144-7. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-46. Hirschl MM. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 1995;50:991-1000. Ram CVS. Immediate management of severe hypertension. Cardiol Clin 1995;13:579-91. Thach AM, Schultz PJ. Nonemergent hypertension: new perspectives for emergency medicine physician. Emerg Med Clin North Am 1995;13:1009-35.

MUCHAS GRACIAS
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