CURSO ABORDAJE EL

ICTUS EN URGENCIAS
Luis Mérida Rodrigo
 INDICE
 09:00- 09:15 h. INTRODUCCION
Principios
Tipos ictus.
 09:15-10:00 h. CONCEPTOS BÁSICOS EN MANEJO ICTUS
Ictus isquemico
Ictus Hemorrágico
Accidente Isquémico transitorio
Tratamiento.
 10:00-11:00h. CODIGO ICTUS
Concepto
Criterios Inclusión/Exclusión
Taller casos prácticos
 
 11:00-11:30h. Pausa-Café.
 INDICE
 11:30-13:00 h. Exploración Neurológica. Escala NIHSS  
Exploración básica neurológica
Items y exploración escala NIHSS.

ACREDITACIÓN:
Casos clínicos.
 13:00-14:00h Complicaciones ictus
Complicaciones agudas
Manejo HTA
Criterios ingresos
Complicaciones fibrinolisis
 14:00-14:30: Conclusiones y clausura del curso
 INTRODUCCION
 La OMS define al evento cerebrovascular (ECV) o ictus
como la presencia de “signos focales (o algunas veces
globales) de una alteración de la función cerebral que se
presenta súbitamente, con duración mayor a 24 horas o que
conlleva la muerte sin existir otra causa aparente más que la
de origen vascular”.
 EPIDEMIOLOGIA
25000

20703
20770
20000

16848

15000

Varones
Mujeres
10078
10000 10204

8443

4184
5000 4816
4459
1873 3850
2807
1592
999
1279
0 328
25-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-89 90-94 >95
 TIPO DE ICTUS
Numero casos de ictus
20,000

18,000

16,000

14,000

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0
1,998 1,999 2,000 2,001 2,002 2,003 2,004 2,005 2,006 2,007
 TIPO DE ICTUS

15-20%

20-25%

10-20%
Cardioembólico
Criptogénico
Aterotrombótico
Hemorrágico
Lacunar

20-25% 25-30%
 TIPOS DE ICTUS
 Ictus isquemico aterotrombótico:
 50% de todos los ictus
 Variabilidad de los síntomas.
 Causa más frecuente: Ateromatosis carotídea
Otras áreas.
 TIPOS DE ICTUS
 Ictus isquemico cardioembólico:

 Fondo de base arritmogénico

FA arritmia más frecuente
 Peor pronóstico.
 Imágenes más periféricas en Tc
 ACO/ACOD
 TIPOS DE ICTUS
 Ictus lacunar:
 Infarto crónico por definición
 Tamaño <1.5 cm
 Asintomático

 Síndrome lacunar:
 Ictus menor
 Fundamentalmente de origen hipertensivo
 5 síndromes
Disartria-mano torpe
Hemiparesia-hemihipoestesia
Hemiparesia/plejia pura
Hemiplejía-ataxia
Síndrome sensitivo puro
 TIPOS DE ICTUS
 Hemorrágico:
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
 Sea cual sea la causa en ictus isquémicos:
 AAS 300mg cada 24 horas
 Si toma clopidogrel: Sustituir por AAS 300mg
 Nuevos antiagregantes/AntiVitK/ACOD: AAS 300mg

ACIDO ACETIL SALICILICO

ACETILSALICILATO DE LISINA
 TRATAMIENTO: MEDIDAS
DE SOPORTE
 Fisiologico: 10-20 ml/kg/día
 Valorar causas que puedan descompensar otras patologias

 Enoxaparina dosis profilacticas

 No indicado neuroprotectores: Citicolina.....

 Estatinas solo si las tomaba previamente: Indicada
Atorvastatina 80mg
CODIGO ICTUS
 CODIGO ICTUS NO
TROMBECTOMIA
Criterios inclusión
Ictus isquémico agudo de circulación anterior de menos de 4.5 horas de evolución.
NIHSS >3 y <25 o, en general, un “Déficit discapacitante si persistiera”:
Hemianopsia completa (> 2 puntos en punto 3 escala NIHSS)
Afasia severa (>2 puntos en punto 9 escala NIHSS)
Extinción sensorial o visual (> 1 punto en punto 11 escala NIHSS)
Paresia contra gravedad (> 2 puntos en punto 5 o 6 escala NIHSS)
Cualquier déficit severo considerado por el médico o paciente
Autosuficiente (Rankin < 2)
Consentimiento informado específico. (Paciente y/o familiar)
 
 Criterios exclusión
Criterios en antecedentes personales
1. Retinopatía proliferativa hemorrágica (por ejemplo, en la diabetes). Considerar riesgo beneficio en ictus graves.
2. Hepatopatía grave (incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, HT portal, varices esofágicas y hepatitis activa).
3. Pancreatitis aguda.
4. Ictus o traumatismo craneal en los 3 meses previos.
5. Neoplasia extracraneal conocida con aumento del riesgo de hemorragia.
6. Masaje cardiaco externo en los 10 días previos.
7. Punción de un vaso sanguíneo no compresible en los 7 días anteriores (p. ej. Vena subclavia o yugular).
8. Endocarditis bacteriana, pericarditis o IAM en las 4 semanas previas.
9. Antecedentes personales de hemorragia cerebral previa (3 meses previos, no incluidos los microsangrados).
10. Historia de lesión del SNC potencialmente sangrante: cirugía endocraneal, neoplasia cerebral, aneurisma o
cirugía intracraneal o espinal (3 meses previos).
11. Enfermedad grave o terminal.
12. Tratamiento con ACOD en las últimas 48 horas.
13. Tratamiento con antiagregantes de nueva generación (Prasugrel / Ticargrelor).
14. Tratamiento con Heparina en las 24 h previas o dicumarínicos.
 Criterios exclusión
Criterios clínicos
Cualquier síntoma o signo que nos haga pensar en una hemorragia activa en
el momento actual.
Síntomas de Hemorragia subaracnoidea (cefalea súbita) aunque la TAC sea
normal.
 
Criterios analíticos
Diátesis hemorrágica conocida.
Plaquetas < 100.000 /mm3 .
INR >1.7, TP > 15”, o TPTA por encima del rango de la normalidad.
Glucemias >400 ó < de 50 mg /dl.
 
No es preciso esperar resultado del hemograma, si no existen indicios de trombopenia realizar fibrinólisis si está indicado
 Criterios exclusión
Criterios radiológicos
• Ictus grave según criterios de neuroimagen (afectación multilobar o hipodensidad mayor del 33 % en territorio de la
ACM).
• Hemorragia intracraneal en TAC, independientemente del tiempo.
• Patología del SNC potencialmente generadora de sangrado (ver previo).
• Escala ASPECTS <7..
 
Criterios de exclusión relativos
• Hemorragia digestiva o urinaria en los últimos 21 días.
• Infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses.
• Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 14 días.
• Crisis comicial al inicio del ictus.
• Glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.
• Síntomas en mejoría franca de los síntomas:
• Se considera mejoría franca: NIHSS <5, o mejoría progresiva continua en el tiempo (Valorar tiempo
ventana).
• Embarazo, o parto en los 10 días previos (Considerar riesgo-beneficio).
• IAM concurrente: Administrar rt-PA a dosis de isquemia cerebral y valorar realización angioplastia.
• Pericarditis.
• Oncológicos: Valorar riesgo beneficio. Si esperanza de vida >6 meses, está indicado.
 OTRAS CONSIDERACIONES
 Criterios relativos adicionales de exclusión en pacientes con ictus isquémico para el tratamiento con rtPA
iv dentro de las 3-4.5 horas desde el inicio de los síntomas:
 Uso de anticoagulantes orales dicumarínicos, incluso con INR < 1,7.
 Antecedentes de diabetes mellitus e ictus isquémico previo.
 Ictus severo (NIHSS >25).
 Metrorragia clínicamente significativa: Valorar riesgo/beneficio. Consultar con ginecología. La
menstruación no lo contraindica.
 No hay contraindicación en:
Mixoma o fibroleastoma.
Disecciones arterias extracraneales.
Punción lumbar en los 7 días previos.
Ictus secundarios a procedimientos intraarteriales coronarios o cerebrales.
 Anemia de células falciformes: no está establecido.
 Sospecha patología conversiva: realizar en caso de duda.
 FIBRINOLISIS
 RT-PA: 0.9mg/kg. Máximo 90mg

 Bolo: 10% poner en críticos

 Perfusión: a pasar en 1 hora. Se hará en UCI

 INCLUSION
 Los mismos, pero el tiempo es inferior a 6.5h

 Revision guideline 2018, nuevos estudios New England.

 Tc perfusión
 CONSIDERACIONES
 Todo paciente sometido a trombectomía, se deberá realizar
fobrinolisis iv. Misma dosis.
 El paciente permanecerá en Osbervación

 BUSCA 733185 o 677903185 del Hospital Regional de

Málaga.
 El neurólogo será el director
 INDICACIONES
TROMBECTOMIA
 Vida previa independiente (Rankin < 2)
 Ictus isquémico agudo con oclusión demostrada de una o varias arterias de gran calibre
(carótida interna intra o extracraneal, tronco de cerebral media (M1-M2), arteria
cerebral anterior, arteria vertebral, arteria cerebral posterior o basilar).
 Déficit neurológico (NIHSS > 3)
 TAC craneal con ASPECT > 7 en ausencia de hemorragia intracraneal
 Demoras máximas de inicio de tratamiento intraarterial
Ictus de territorio anterior: hasta 6 horas desde el comienzo de los síntomas
extrahospitalarios (7 horas para el paciente hospitalizado. La revascularización debe
finalizar antes de las 8 horas del comienzo de la clínica.
Ictus por oclusión de territorio posterior: hasta 12 horas desde el inicio de los
síntomas. En aquellos cuadros de instauración fluctuante o progresiva se podrá
realizar el tratamiento más allá de las 24 horas tras valorar estudios de imagen.
 CONTRAINDICACIONES
 Ictus hemorrágico agudo o transformación hemorrágica franca en el mismo territorio.
 Ausencia de estudio radiológico previo: TAC cráneo y angioTAC cráneo.
 Esperanza de vida inferior a 1 año.
 Oclusiones de ACM distal al Punto Silviano con terapia de fibrinolisis iv administrada.
 Pacientes sin colaterales en angioTAC y edad > 80años.
 Edad. Se individualizará. Se consideran candidatos los pacientes que cumplan criterio pronóstico SPAN
(suma NIHSS + edad >100 no se tratan vía intraarterial).
 Coma prolongado en territorio anterior (de más de 6 horas de evolución)
 Demencia previa moderada o grave, o situación de dependencia marcada debido a lesión cerebral previa.
 Inestabilidad hemodinámica (IAM simultaneo, sepsis o aneurisma aorta).
 Evolución o demora hasta inicio de tratamiento superior a las ventanas terapéuticas mencionadas. Con
tiempo de evolución desconocido o límite además de los puntos del apartado anterior, los siguientes pueden
ser de utilidad en la toma de decisión la discrepancia entre los VSC (volumen sanguíneo cerebral) y MMT
(tiempo de tránsito medio) en TAC-perfusión.
 CONTRAINDICACIONES
 Datos clínicos o pruebas que indique escasa o nula recuperación posterior
Evidencia de ausencia de tejido recuperable en técnicas de neuroimagen.
Hipodensidad franca en TAC superior a 1/3 ACM o ASPECT <5
Ictus en territorio posterior con evidencia de lesión extensa en troncoencéfalo.
 Síntomas menores o en mejoría franca antes de empezar procedimiento y ausencia de oclusión
arterial demostrada.
 Ictus isquémico extenso en el mismo territorio vascular en las 6 semanas previas (ictus en otro
territorio no la contraindicaría).
 Hipertensión >185/105 mmHg mantenida a pesar de tratamiento.
 Hipoglucemia <50 mg/dl mantenida a pesar de tratamiento.
 Imposibilidad para acceso vascular.
 Disección de aorta.
 Plaquetas <50000
 Coagulopatía franca
 CONTRAINDICACIONES LISIS QUE NO
CONTRAINDICAN TROMBECTOMIA
 Historia de hemorragia intracraneal (en caso de hemorragia de causa conocida y tratada con resolución completa o en
un territorio vascular diferente puede plantearse trombectomía mecánica).
 Cirugía mayor previa reciente (14 días).
 Síntomas sugerentes de Hemorragia subaracnoidea.
 Cirugía reciente de SNC, ictus o traumatismo craneoencefálico grave en los 3 meses previos.
 Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, MAV).
 Embarazo, puerperio, Vasculitis o enfermedad sistémica con riesgo de sangrado (incluye sangrado reciente GI o
urinario).
 Recuento plaquetas <100.000/mm3.
 Tratamiento con heparina y TPTa >1,5 veces control, administración HBPM a dosis anticoagulantes, anticoagulantes
orales directos en las 48 horas previas o antagonistas de la vitamina K (como Sintrom®, o Warfarina) con INR > 2.
 Punción arterial reciente (7 días) en lugar no compresible o procedimiento invasivo reciente (7 días).
 HTA elevada (TAS >185 mmHg o TAD >110 mmHg).
 Hipoglucemia <50mg/dl.
 Crisis comicial al inicio de los síntomas.
 IAM reciente (3 meses previos).
 CASOS CLINICOS
 Varón 65ª.
 Cuadro inicio hace 4 horas de hemiparesia izquierda
 NIHSS: 6 puntos
 TA 205/120 mmHg
 Sin antecedentes de interés.
NADA
 CASO CLINICO 2
 V 44ª. Hipertenso y diabético.

 Cuadro de 1 hora de evolución de hemiparesia derecha y

afasia

 NIHSS 17
 PRUEBAS RADIOLOGICAS
 Tc: compatible con ASPECT 7

 AngioTc: Obstrucción aguda M1 ACMI. Reperfusión 50%

 ¿Y AHORA QUE?
 NIHSS tras Tc 10

 TA controlada con bolos labetalol

 NEUROLOGIA
 ¿FINAL?

 Se realiza con éxito trombectomia a las 3 horas de inicio de

síntomas

 Traslado a HCS

 Alta asintomatico
 CASO CLINICO 3
 M 55ª.
 Cierre parcial de MAV
 Cuadro de Afasia de 2 horas de evolucion
 NIHSS 2
RESULTADOS TC
¿Y AHORA QUE?
 CONTRAINDICACIONES
 Fibrinoliso?

 MAV cerrada parcialmente.

 Afasia (2 puntos en NIHSS)

 NEUROLOGIA
 FIN DEL CASO
 NEUROLOGIA CONTRAINDICA LISIS IV

 INGRESA EN PLANTA.
EXPLORACION NEUROLOGICA:
ESCALA NIHSS
 Concepto

Sesgos
NIHSS Valoración

Exploración
 ESCALA NIHSS
 Escala más empleada

 Valoración numérica y pronóstica del déficit

neurológico en el ictus.

 Puntuación máxima 42 puntos

 Los ítems no puntuados no se registraran

 ESCALA NIHSS
 Valora 11 ítems
 Funciones corticales
 Funciones motoras
 Pares craneales superiores
 Sensibilidad
 Coordinación
 Lenguaje

 0 sin déficit, 1 déficit mínimo, 2-5: déficit leve, 6-15 moderado, 15-20
déficit importante, >20 déficit grave

Montaner 2006
 ESCALA NIHSS. SESGOS

 Colaboración del paciente.

 Interpretación interobservadores.

 Discrepancia entre exploración habitual y NIHSS

 Discrepancia entre puntuación para fibrinolisis y significado

 ESCALA NIHSS
 1.- Conciencia
 A.- Estado de alerta
 B.- Preguntas (mes y edad)
 C.- Órdenes (abra ojos y apriete mano)
 2.- Mirada conjugada
 3.- Campo visual
 4.- Movimiento facial/Asimetría facial en estuporoso
 5.- Motor brazos (Tanto parético como no parético).
 6.- Motor piernas (Tanto parética como no parética)
 7.- Ataxia
 8.- Sensibilidad
 9.- Lenguaje
 10.-Disartria
 11.- Extinción/Inatención
 ESCALA NIHSS Conciencia
Funciones corticales

Campimetría visual
Oculomotores
Pares craneales
Parálisis facial

Miembros superiores
Funciones Motoras Miembros inferiores
Disartria

Lenguaje Afasia

Ataxia
Coordinación

Dolorosa

Sensibilidad Extincion /inatención

 ESCALA NIHSS
 1.- Conciencia
 A.- Nivel de conciencia
 Alerta= 0 puntos
 Sopor= 1 puntos
 Estupor= 2 puntos
 Coma= 3 puntos
 ESCALA NIHSS
 1.- Conciencia
 B.- Respuestas a preguntas: Mes y edad
 Responde a ambas preguntas= 0 puntos
 Responde a una pregunta = 1 puntos
 No responde a ninguna pregunta = 2 puntos
 ESCALA NIHSS
 1.- Conciencia
 C.- Respuesta a órdenes (abra y cierre ojos. Apriete mano)
 Realiza ambas órdenes = 0 puntos
 Realiza 1 orden =1 puntos
 No realiza ninguna orden = 2 puntos
 ESCALA NIHSS
 2.- Mirada conjugada: movimiento extraocular horizontal
voluntario u ojos de muñeca
 Normal = 0 puntos
 Parálisis parcial de la mirada = 1 punto
 Parálisis completa-desviación mirada conjugada
= 2 puntos
 ESCALA NIHSS
 3.- CAMPO VISUAL
 Sin pérdida de campos visuales = 0 puntos
 Hemianopsia parcial = 1 punto
 Hemianopsia total = 2 puntos
 Hemianopsia bilateral = 3 puntos
 ESCALA NIHSS
 4.- Movimiento facial/simetría en estuporoso
 Sin asimetría = 0 puntos
 Parálisis facial menor = 1 punto
 Parálisis facial parcial = 2 puntos
 Parálisis facial total = 3 puntos
 ESCALA NIHSS
 5.- Fuerza en brazos (bilateral): extendidos 90º si sentados, 45º
grados si supino-Mantener durante 10 segundos.

 Iniciar por extremidad no parética –Explorar por separado.

 Fuerza normal = 0 puntos

 Claudica pero no toca cama = 1 punto
 Algún esfuerzo contra gravedad pero toca cama = 2 puntos
 Sin fuerza contra gravedad pero moviliza lateral = 3 puntos
 No moviliza nada = 4 puntos
 ESCALA NIHSS
 6.- Fuerza miembro inferior: piernas levantadas 30º durante 5
segundos. Comenzar por la no parética

 Fuerza conservada = 0 puntos

 Claudica pero no toca cama = 1 punto
 Algún esfuerzo contra gravedad pero toca cama = 2 puntos
 Sin fuerza contra gravedad pero moviliza lateral = 3 puntos
 No moviliza nada = 4 puntos
 ESCALA NIHSS
 7.- Ataxia: dedo-nariz, talón rodilla. Apuntar solo si es desproporcionada con la
paresia

 Sin ataxia = 0 puntos

 Ataxia miembro superior o inferior=1 punto
 Ataxia ambos miembros=2 puntos
 ESCALA NIHSS
 8.- Sensibilidad

 Normal = 0 puntos
 Hipoestesia ligera o moderada. Afásico o estuporoso = 1 punto
 Hipoestesia severa o bilateral o anestesia. Pacientes en coma = 2 puntos
 ESCALA NIHSS
 8.- Sensibilidad

 Sensación o gesto a un pinchazo durante la prueba, o retirada a un estímulo dañino en pacientes

insensibles o afásicos.

 Sólo la pérdida sensitiva atribuida a un evento vascular cerebral se califica como anormal y el
examinador debe avaluar todas las áreas del cuerpo necesarias (brazos-no las manos-, piernas,
tronco, cara) para determinar con exactitud la pérdida hemisensitiva.

 Sólo debe asignarse una puntuación de 2, "severa o total" cuando puede demostrarse claramente
una pérdida severa o total de la sensación.

 Si el paciente no responde y es cuadripléjico, se asignará una puntuación de 2.

 A los pacientes en estado de coma (componente 1a=3) se les asigna arbitrariamente una puntuación
de 2 en este componente.
 ESCALA NIHSS
 9.- Lenguaje:Descripción, nominación y lectura.

 Normal = 0 puntos
 Leve moderada afasia = 1 puntos
 Severa afasia, Broca, wernike = 2 puntos
 Mutismo, afasia global, coma= 3 puntos
 ESCALA NIHSS
 9.- Lenguaje:Descripción, nominación y lectura.

 La comprensión se evalúa a partir de las respuestas a todas las órdenes en el examen neurológico
precedente.

 Si la pérdida visual interfiere con las pruebas, se le pedirá al paciente que identifique los objetos colocados
en su mano, que repita y reproduczca el lenguaje.

 A los pacientes intubados debe pedírseles que escriban.

 A los pacientes en estado de coma se les asignará arbitrariamente una puntuación de 3 en este componente.

 El examinador debe seleccionar una puntuación para los pacientes con estupor o que cooperen
limitadamente, pero debe usarse una puntuación de 3 sólo si el paciente no puede hablar y no obedece
ninguna orden.
 ESCALA NIHSS
 10.- Disartria/Articulación: Repetir palabras de la lista

 Normal = 0 puntos
 Leve-moderada. Poco claro = 1 punto
 Afasia, mutismo = 2 puntos
 ESCALA NIHSS
 11.- Extinción-Inatención

 Sin alteraciones = 0 puntos

 Parcial , solo una modalidad afectada, visual, táctil, espacial, corporal = 1 punto
 Completa, mas de una modalidad = 2 puntos
ESCALA NIHSS