Proceso Hospitalización 2660-003-056 y Nom

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

PROCESO HOSPITALIZACIÓN 2660-003-056
Plan estratégico para el 2020
Jefatura de Ginecología y
Obstetricia
Objetivo
Establecer las políticas y las actividades del personal asignado al Servicio de
Hospitalización en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención, con la finalidad de
proporcionar atención oportuna, eficiente, de calidad y con trato digno al paciente, que
por las características de su padecimiento, amerite ser atendido en dicha área o
proceso.
Que el personal MNF conozca la norma y se apegue a ella en los procesos que esta
implicado en su servicio.
TÍTULO
OBLIGACIONES MEDICO NO FAMILIAR
11.Deberá estimar el tiempo probable de la hospitalización registrándolo en la nota médica

inicial o de revisión.
12.Deberá solicitar el consentimiento bajo información al paciente y familiar o persona
legalmente responsable al ingreso a hospitalización.
13.Deberá consignar invariablemente en las notas médicas del Expediente clínico, nombre
completo del paciente, número de seguridad social, edad, sexo, reportes de laboratorio y en
su caso el número de cama o expediente.
El Médico No Familiar deberá registrar y firmar las notas médicas e indicaciones
acompañantes.
14. Deberá elaborar notas de revisión cada 5 días posteriores al ingreso.

(revisión integral de la evolución del paciente, tomando en cuenta los auxiliares de
diagnóstico y la terapéutica establecida, redireccionando las estrategias en caso de una
respuesta no esperada).
15.Deberá asegurarse que el paciente, familiar o persona legalmente responsable, haya
comprendido todas las indicaciones relacionadas con su manejo, como la toma de
medicamentos, solicitudes de exámenes programados, interconsultas, citas
subsecuentes, mediante una explicación clara y sencilla.
16.Deberá consignar en el Expediente clínico y en el informe del estado de salud, las
condiciones clínicas de los pacientes a su cargo por lo menos cada 24 hrs. o antes si así
se requiere.
17.Informará al paciente y familiar o persona legalmente responsable, de las diferentes

opciones terapéuticas, diagnósticas y de rehabilitación disponibles y permitirá su
participación en la toma de decisiones para seleccionar la opción más adecuada.
18.Deberá efectuar paso de visita a los pacientes a su cargo de manera conjunta con el
equipo de salud. (Jefe Enfermera de piso, Trabajadora Social, Asistente Médica, Nutricionista
Dietista).
19.Elaborará los formatos de interconsulta necesarios para favorecer la atención integral del
paciente. (entrega a jefe de servicio)
20.Propiciará la atención oportuna de los pacientes con padecimientos discapacitantes y
prevenir los casos potencialmente discapacitantes, a través de la solicitud de interconsulta
médica al servicio de medicina física y rehabilitación.
21.Realizará los procedimientos técnico-médicos necesarios, para la integración diagnóstica

y terapéutica, con la finalidad de favorecer la recuperación del estado de salud de su
paciente, registrándolos en el Expediente clínico.
22.Deberá elaborar nota de prealta por lo menos con 24 hrs. de anticipación al egreso,
debiendo supervisar que se cumplan la totalidad de indicaciones para agilizar el egreso del
paciente en las primeras horas al inicio de la siguiente jornada laboral del Médico No
Familiar.
23.Deberá informar al familiar o responsable su egreso con 24 hrs. de anticipación
y explicar con claridad la causa del mismo, así como las indicaciones de ese momento.
24.Deberá ratificar la nota de alta, Referencia - Contrarreferencia en su caso, con apego a la

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente clínico vigente, en las primeras
horas de su siguiente jornada laboral.
25.Elaborará el certificado de defunción de los pacientes bajo su responsabilidad y que
fallezcan en su jornada laboral, obteniendo la información de la documentación y datos que
le proporcione el familiar o tutor responsable.
123.Realiza las acciones necesarias para establecer, ratificar o rectificar el diagnóstico, el

pronóstico y el plan de tratamiento médico, quirúrgico y/o de medicina física y
rehabilitación, registrando todas sus acciones en: · “Notas Médicas y Prescripción” 4- 30-
128/72· “Expediente clínico”, de acuerdo a la “Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012 del Expediente clínico”
124.Realiza nota de evolución clínica y/o nota de revisión semanal del paciente en las
“Notas Médicas y Prescripción” 4-30- 128/72 de acuerdo a “Norma Oficial Mexicana NOM-
004- SSA3-2012 del Expediente clínico”
NOTA: De acuerdo al tiempo de estancia hospitalaria (cada 5 días) se elabora nota de
actualización o revisión.
125. Explica con palabras claras y sencillas al paciente, familiar o personal legalmente
responsable, el problema de salud que amerito el internamiento, plan de estudio y manejo.
Se pone a sus órdenes e indica donde pueden localizarlo en su jornada laboral, para atender
las dudas o asuntos relacionados con la atención del paciente.
299. Realiza 24 hrs. antes del egreso del paciente, el resumen clínico, nota de prealta y
alta del servicio de Hospitalización en “Notas Médicas y Prescripción” 4-30-128/72, del
“Expediente clínico”, la cual deberá incluir:
· Motivo de la admisión,
· Hallazgos relevantes, físicos y de otra índole,
· Diagnósticos y morbilidades relevantes,
· Diagnóstico y procedimientos terapéuticos realizados,
· Medicamentos y demás tratamientos relevantes,
· El estado del paciente al momento del alta,
· Medicamentos al alta y todos los medicamentos que deberá tomar el paciente en su
domicilio e
· Instrucciones de seguimiento
304. Informa a la Asistente Médica, de la necesidad de citas médicas a la Consulta Externa.

346. Elabora original y copia de la nota de alta voluntaria en el formato “Notas Médicas
y Prescripción” 4-30-128/72 especificando diagnóstico y motivos del alta voluntaria,
con la
leyenda: “Eximo de toda responsabilidad médica, legal y administrativa que pudiera
resultar en mi determinación, al Instituto Mexicano del Seguro Social y personal de salud
que labora en esta unidad médica” y la incluye en el expediente clínico, y especifica se
trata de alta voluntaria.
NOTA: El Médico No Familiar o Médico Tratante, deberá informar en forma veraz, oportuna
y con lenguaje claro y comprensible al paciente, familiar o persona legalmente
responsable, de los riesgos y consecuencias que pudieran repercutir en el estado de salud
del paciente por la decisión tomada.
INTERCONSULTA
LABORATORI
O
ALTA
NOTA
S
HISTORIA CLÍNICA.
• Interrogatorio.- ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares,
antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e
interrogatorio por aparatos y sistemas.
• Exploración física.-
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Pronóstico.
• Indicación terapéutica.
NOTA DE INGRESO.
• Signos vitales
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
• Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Tratamiento y pronóstico.
NOTA
S
NOTA
S
NOTA DE EVOLUCIÓN.
• Evolución y actualización del cuadro clínico.
• Signos vitales.
• Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Pronóstico.
• Tratamiento e indicaciones médicas.
NOTA PREOPERATORIA.
• Fecha de la cirugía.
• Diagnóstico.
• Plan quirúrgico.
• Tipo de intervención quirúrgica.
• Riesgo quirúrgico.
• Cuidados y plan terapéutico preoperatorios. y
• Pronóstico.
NOTA
S
NOTA POSTOPERATORIA.
• Diagnóstico preoperatorio.
• Operación planeada.
• Operación realizada.
• Diagnóstico postoperatorio.
• Descripción de la técnica quirúrgica y Hallazgos transoperatorios. (En nota 4-30-
59/72)
• Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico.
• Incidentes y accidentes.
• Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones.
• Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante.
• Estado post-quirúrgico inmediato.
• Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.
• Pronóstico.
• Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.
NOTA
S
NOTA DE EGRESO.
• Fecha de ingreso/egreso.
• Motivo del egreso.
• Diagnósticos finales.
• Resumen de la evolución y el estado actual.
• Manejo durante la estancia hospitalaria.
• Problemas clínicos pendientes.
• Plan de manejo y tratamiento.
• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
• Atención de factores de riesgo
• Pronóstico.
• INCAPACIDAD Y RECETA CON TODOS SUS
DATOS.
GRACIAS
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14. Deberá elaborar notas de revisión cada 5 días posteriores al ingreso.

17.Informará al paciente y familiar o persona legalmente responsable, de las diferentes

21.Realizará los procedimientos técnico-médicos necesarios, para la integración diagnóstica

24.Deberá ratificar la nota de alta, Referencia - Contrarreferencia en su caso, con apego a la

123.Realiza las acciones necesarias para establecer, ratificar o rectificar el diagnóstico, el

304. Informa a la Asistente Médica, de la necesidad de citas médicas a la Consulta Externa.

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