CORTEZA SUPRARRENAL

CESAR DELGADO TORRES

 Corteza suprarrenal

• Zona glomerular: 15%

• Zona fascicular:75%

• Zona reticular: 10%

 Control neuroendocrino del eje
hipotálamo hipófiso suprarrenal

1. Secresión Pulsatil

2. Ritmo circadiano

3. Respuesta al stress

4. Retrocontrol negativo
Secresion Pulsatil
 Ritmo circadiano
• Sobreimpuesto a la secreción episódica por la
amplitud de los pulsos.

• Cortisol aumenta a las 3-5 horas del sueño y su

pico es horas antes y una hora despùes de
despertar.

• Variabilidad individual: patrón de sueño,

exposición luz-oscuridad, ingesta alimentaria
Ritmo Circadiano
 ESTRES
• Estimula en el hipotálamo la liberción de
CRH y ADH

• Estres físico: Cirugía, Hipoglicemia, Fiebre,

Trauma severo, ejercicio, frío, etc.

• Estrés psíquico
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-SUPRARRENAL

- NPV

CRH : estrés
-

- Corticotropo

ACTH
:estrés

CORTISOL Corteza
 CRH
• 41 aa
• Vida media larga: 26 min
• Potencian su secreción: ADH y
angiotensina II
• Inhiben su secreción: oxitocina y ACTH
• Neuronas CRH: núcleo paraventricular con
extensión a la eminencia media
• También es producida por la placenta
 ACTH
• Sintetizada y secretada por corticotropo
• 39 aa
• Porción aminoterminal (1-18):responsable de
acción biológica
• Patrón secretorio de -LPH, -endorfinas y
porción aminoterminal(1-131) es similar a ACTH
(aumentan en stress)
• Vida media corta: 7-12 min
• Secreción episódica
 Pro-opiomelanocortina

NH2 (1-131 ACTH (1-39) B LPH (1-91)

MSH CLIP LPH endor

18-39 1-58 61-91
1-13
ME
MSH
41-58 61-65
Regulación neuroendocrina de
ACTH

• Aumento de ACTH en el estress :

mediado por vasopresina y CRH
• Niveles fisiológicos de cortisol no inhiben
respuesta de ACTH al stress
• Glucocorticoides exógenos inhiben
respuesta al stress
 Regulación de las zonas de la
corteza suprarrenal

• Zona glomerular: Sistema Renina-

Angiotensina-Aldosterona

• Zona fascicular y reticular: ACTH

 Esteroidogénesis suprarrenal
• Familia de citocromo P450 oxigenasas:
scc, c17, c21, c11, 17,20 lyasa.
P450aldo: 11hidroxilasa, 18 hidroxilasa,
18 oxidasa
• Zona glomerulosa: carece de P450c17
• Zonas fascicular y reticular: carecen de
P450aldo
 Biosíntesis esteroidea de la zona
fascicular y reticular
• Colesterol
• P450scc
• p450c17 p450c17 SK
• Pregnenolona 17 OH pregnenolona DHEA DHEAS
•
• 3hsd/isom p450c17
• Progesterona 17OH progesterona Androstenediona
• p450c17
• P450c21
• Deoxicorticoxterona 11 deoxicortisol P450c21

• P450c11 P450c11
• Corticosterona Cortisol
Biosíntesis esteroidea en la zona
glomerulosa
Colesterol

Pregnenolona

11 deoxicorticosterona
11hidroxilasa (P450 aldo)
Corticosterona
18 hidroxilasa (P450 aldo)
18 hidroxicorticosterona
18 oxidasa (P450 aldo)
Aldosterona
Efectos de los glucocorticoides en el
metabolismo intermediario
1. Gluconeogénesis, aumento de la
producción hepática de glucosa,
disminuye captación y metabolismo de
glucosa muscular.
2. Disminuye síntesis proteica muscular y
aumenta liberación de aa
3. Aumenta lipólisis en tejido adiposo
 Efectos metabólicos de los
glucocorticoides
1. Inhibición de fibroblastos, colágeno y tej.
Conectivo
2. Inhibición de formación ósea
3. Estimulación de resorción ósea (aumenta
excreción de hidroxiprolina)
4. Potencia acción de PTH y Vitamina D3 en el
hueso
5. Reduce absorción intestinal de calcio
6. Aumenta excreción urinaria de calcio
 Efectos biológicos de los
glucocorticoides
1. Acelera desarrollo de órganos fetales
2. Inhibe crecimiento de niños (en exceso
por inhibición de GH)
3. Aumenta liberación de PMN
4. Disminuye linfocitos, monocitos y
eosinófilos de circulación
5. Disminuye migración de células
inflamatorias a la lesión
 Efectos biológicos de los
glucocorticoides
6. Retención de sodio, excreción de potasio,
aumento de la PA (receptores
mineralocorticoides)
7. Efectos farmacológicos en SNC: euforia,
depresión, psicosis, disminución de memoria,
aumento de apetito, insomnio, disminución de
libido
8. Incrementa tono intraocular (dosis
farmacológica)
 Evaluación funcional de la
glándula suprarrenal (I)
1. Cortisol sérico (8 AM)
2. Cortisol libre urinario
3. Pruebas de supresión con dexametasona
4. Evaluación de la reserva pituitario-adrenal
• Prueba de estimluación con ACTH
• Prueba de metirapona
• Prueba de hipoglicemia insulínica
• Prueba de estmulación con CRH
5. DHEA, DHEAS y Androstenediona séricos
Insuficiencia suprarenal
 INSUFICIENCIA ADRENAL

• PRIMARIA O ENFERMEDAD DE ADDISON

– Destrucción o daño de glándulas suprarrenales.
• SECUNDARIA.
– Alteración de la función hipotálamo hipofisaria:
• Déficit de ACTH parcial o total.
– Tras glucocorticoides ectópicos
– Tras la eliminación de Síndrome de Cushing endógeno
– Hipotálamo hipofisaria.
» Tumor, infección, radiación, cirugía, isquemia,
trauma.
 INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA. CAUSAS

• ADRENALITIS AUTOINMUNE: Aislada o poliglandular.

• ADRENALITIS INFECCIOSA:
• Granulomatosa (TBC), micosis sistémicas, HIV, sarcoidosis, amiloidosis,
criptococosis, toxoplásmosis. S de kaposi, CMV.
• HEMOCROMATOSIS.
• HEMORRAGIAS BILATERALES: sepsis, meningococo, anticoagulados.
• NEOPLASIAS METASTÁSICAS (>90 %) pulmón, mama.
• ADRENALECTOMÍA BILATERAL
• MEDICACIÓN (Solo si dosis es alta y hay glándula en riesgo)
• Disminuyen esteroidogenesis: ketoconazol, glutetimida.
• Aumentan la depuración: rifampicina, megestrol, Inh de ACTH.
 ADRENALITIS AUTOINMUNE

• Se observan desórdenes de la inmunidad órgano espécifica.

• Presencia de Acs contra glándula adrenal en el 65% de los
casos.
• Presencia de Acs contra otros órganos endócrinos.
• Acs. con acción citopática y/o acción inhibitoria enzimática:
Acs P450c21 y la 21 hidroxilasa.
• Los Acs pueden desaparecer y mejorar la función de la
glándula
• Antigénos adrenocorticales:
Citocromo P450c17 (17 hidroxilasa)
 INSUFICIENCIA POLIGLANDULAR
AUTOINME TIPO I

• Se presenta en la infancia y es frecuentemente familiar con herencia

autosómica recesiva.
• Hipoparatiroidismo y Candidiasis Mucocutanea.
• Desarrollo posterior de insuficiencia adrenal en el 95% de los casos.
• Se asocia a alopecia, vitiligo, síndrome de mala absorción, enfermedad
tiroidea autoinmune, hipogonadismo, hepatitis crónica activa y anemia
perniciosa.
• Alteraciones en el esmalta dentario, uñas y cornea.
• 60% de los enfermos presentan 3 a 5 componentes del síndrome
• Los procesos pueden presentarse hasta la 5ta década de la vida.
 INSUFICIENCIA POLIENDOCRINA
AUTOINMUNE TIPO II

• Síndrome de Schmidt´s
• Primeros años de la edad adulta
• Herencia autosómica dominante ligada al HLA b8, DR3,
DR4 (cromosoma 6)
• Asociación de insuficiencia adrenal, tiroiditis autoinmune
y diabetes mellitus tipo 1 (100%, 70%, 50%). Se asocia a
hipogonadismo en 5-50% sobre todo en mujeres.
 INSUFICIENCIA POR TBC

• Su incidencia a disminuido en paises en desarrollo.

• Los enfermos suelen ser varones de edad superior a 40 años.
• Evidenica de infección de otros órganos: pulmon, intestino,
riñon.
• Glándulas aumentadas de tamaño, granulomas caseosos (TAC)
• Calcificaciones en Rx de abdomen.
• Destrucción de la glándula es lentamente progresiva.
• Deficiencia hormonal con compromiso mayor del 85 – 90%
 Manifestaciones
• Síntomas:
– Debilidad,cansancio, fatiga. 100%
– Anorexia. 100%
– Síntomas gastrointestinales. 92%
• Nausea,
• Vómitos
• Estreñimiento.
• Dolor abdominal.
• Diarrea.
– Apetencia por la sal. 16%
– Desvanecimiento postural. 12%
– Dolor en articulaciones y músculos. 6 – 13%
 Manifestaciones

• Signos.
– Perdida de peso 100%
– Hiperpigmentación 94%
– Hipotensión < 110 la sistólica. 88-94%
– Vitiligo 10-20%
 LABORATORIO.

• Disturbios electróliticos. 92%

– Hiponatremia 88%
– Hiperkalemia. 64%
– Hipoglicemia 6%
• Uremia 55%
• Anemia 40%
• Eosinofilia. 17%

• Cortisol sérico 8am ( 8am: >10 ok, > 18 ok en hospitalizados)

• Cortisol libre urinario. ( < 10 ug /día)
• Test de hipoglicemia. 0,1 UI/kg dosar cortisol , ACTH y aldosterona,
• Test de ACTH. Cosintropin: 0,25 mg IV o IM.
• Acs antiadrenales.
 TRATAMIENTO

• Hidrocortisona, prednisona.

• 9 alfa fludrocortisona. 100ug

• DHEA-S
HIPERCORTISOLISMO
 SINDROME DE CUSHING

• Manifestaciones dependientes de la exposición excesiva inadecuada y

prolongada de corticoides.
• Origen:
– Endógeno: origen interno: 80 % mujeres, edad: 20-40a
– Exógeno: de origen externo
• Historia:
– 1989 se cree fue descrito por primera vez por Sir William Osler
– 1912 colegas de Osler y Harvey Cushing reportaron una mujer de 23
años ( Minnie G) con obesidad, hipertricosis y amenorrea
– 1928 Síndrome causado por tumor neuroendocrino
– 1932 Harvey Cushing describe el síndrome. Se postulo que el
“síndrome poliglandular” fue causado por una disfuníón pituitaria
( basofilismo pituitario) Johns Hopkins Hosp.
 FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING
ENDÓGENO

• ACTH DEPENDIENTE ( exceso de ACTH) ( 80% )

• Enfermedad de Cushing (70 – 80%) Tumor pituitario

• Síndrome de ACTH Ectópico: carcinoide (15–20%)
• Síndrome de CRH ectópico: carcinoide (< 1%)
• Síndrome de Pseudo Cushing (depresión, alcoholismo)

• ACTH INDEPENDIENTE ( Autonomía adrenal ) ( 20 % )

• Tumores adrenocorticales:
– Adenomas (> 50%) y carcinomas.
• Hiperplasia micronodular bilateral
• Hiperplasia macronodular bilateral
 FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING:
ACTH DEPENDIENTE: ENFERMEDAD DE CUSHING
• Tumor pituitario de células
corticotrofas: monoclonal
• Hipotálamo – Microadenoma ( %)
– Macroadenomas raros.
• CRH (-) – Hiperplasia y carcinomas
extremadamente raros
• Pituitaria
• Pruebas:
– Estímulo CRH : aumento de ACTH
• ACTH (-) y cortisol
• • 10% de microadenomas no
incrementan cortisol post CRH
Adrenal (falta de R? O falla post R?)
• ( Hiperplasia) – DEXAMETASONA: Incompleta
supresión de ACTH y cortisol
• Hipersecresión de CRH causa
• Cortisol hiperplasia y no adenomas
 FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING
ACTH DEPENDIENTE: SINDROME DE ACTH ECTOPICA
• Carcinoide bronquial y
carcinoma de pulmón de células
• Hipotálamo pequeñas (75 % )
• Otros: carcinoide timico o
pancreatico, carcinoma medular de
• CRH (-) tiroides, feocromocitoma y otros
• Pituitaria tumores neuroendócrinos.
• Más frecuente en varones
• Pruebas:
• ACTH (-)
– Estímulo DEXA: no se suprime
• ACTH ACTH
• Adrenal – NOTA: 50% de carcinoides
• ( Hiperplasia) bronquiales suprimirian ACTH
a altas dosis de glucocorticoides
– (células tumorales tienen GCR)
• Cortisol
 FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING
ACTH DEPENDIENTE: PSEUDO CUSHING

• Hiperactividad del eje • Desórdenes no endocrinos con

algunas de las manifestaciones
• Hipotálamo clinicas y bioquimicas del S.
Cushing.
• CRH (-) • Depresión, alcoholismo.
• Pituitaria • Desórdenes depresivos mayores >
80% tienen secresión de cortisol
• ACTH (-) anormalmente regulada
• • Hipersecresión de cortisol es
• Adrenal usualmente mínima
• – Desaparece con la desaparición
• Cortisol de la depresión.
 FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING
ACTH INDEPENDIENTE: TUMOR ADRENOCORTICAL

• Hipotálamo • Adenomas y carcinomas

• CRH (-) • Adenoma secreta + cortisol

• Pituitaria • Carcinoma:
– relativamente ineficaz para secretar
• ACTH (-) cortisol
• – + capacidad para producción de
• Adrenal andrógenos: virilización.
• ( Tumor)

• No hay evidencia que la hiepersecresión

• de ACTH produscan tumores adrenales
• Cortisol
• (Andrógenos)
 SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS EN EL S. DE CUSHING

• Generales:
– Obesidad central,
– Almohadilla grasa supraclavicular
– Jiba dorsal
– Debilidad proximal muscular
– Hipertensión
– Cefalea
– Desordenes psiquiatricos: depresión y otros
• Piel:
– Estrias púrpuras > 1 cm
– Equimosis espontaneas
– Pletora facial
– Adelgazamiento de la piel
– Hiperpigmentación, Acné*, Hirsutismo*
– Aumento de la frecuencia de infecciones , micosis dérmicas
MAP. 29 años, fascies de Síndrome de Cushing. CLU: 900mg 24. Test 1mg dexa
11pm. No suprime > 25ug. HTA.
Síndrome de Cushing. Jiba dorsal.
Síndrome de Cushing. Estrias rojo vinosas en región poplitea.
Presenta demás en axilas. No hay estrias en abdomen.
 TEST DIAGNOSTICOS: SCREENING:

• Cortisol libre urinario de 24 horas:

– Secresión normal: < 90 ug / 24 horas
– Sensibilidad: 95 – 100 %
– Especificidad: 98 %
– Valores diagnósticos: > 250 – 300 ug / d.
– Falsos positivos: causas no Cushing de hipercortisolemia
– Falsos negativos: falla renal
• Cortisol 8 am post 1 mg de dexametasona a las 11 pm:
– Secresión normal de cortisol: < 5 ug/ dl
– Sensibilidad: 98 %
– Especificidad: 70 – 80 %
– Falsos positivos: hipercortisolemia no Cushing, artefactos laboratoriales.
– Falsos negativos: falla renal, falla hepática.
 TEST DIAGNOSTICOS :
TEST DE SCREENING CONFIRMATORIOS

• RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL

– Determinación de cortisol: 16 h, 22 h, 00h, 2 h y 6 h
– Se rompe ritmo circadiano. Cortisol persistentemente alto
– Nivel de cortisol media noche > 1.8 ug / dl altamente sensible.
• TEST DE LIDDLE( Supresión con dexametasona 2 mg )
– Dexametasona 0.5 mg c 6 horas x 48 horas
– Determinación de CLU post dexa : > 36 ug / día indica Cushing.
– Sensibilidad: 56-69% . Especificidad 74-100%
• TEST CRH / DEXA.
– Dexametasona 0.5 mg c 6 h x 2 días luego CRH 1 ug/kg IV ( 8am)
– Medir cortisol plasmático a los 15 min
– Valor normal: cortisol < 1.4 ug/ dl.
– Sensibilidad: 100 % Especificidad: 100 %
Mujer 29 años. Síndrome de Cushing. TAC posible microadenoma.
Mujer 29 años. Síndrome de Cushing. TAC posible microadenoma.
 ENFERMEDAD DE CUSHING: TRATAMIENTO

• Enfermedad de Cushing

• Cirugia transesfenoidal Niños,

• fértilid.
• 80 % curado 20% no curado Otros

• Irradiación pituitaria*

• 45 – 85 % curados 15 – 55 % no curados

• Adrenalectomía total bilateral

• 100 % curados
• (* AL, Co60, Photon knife,GammaKnife)
TRATAMIENTO: SIND DE CUSHING POR TUMOR ADRENAL

• Resección del tumor

• Adenomas curados carcinomas no curados

• Hiperplasias curadas
• (resección bilateral)
• total
• Carcinoma recurrente

• Cx de tumor recurrente

• Remisión progresión

• Inhib. de enzimas adrenales

• Sínd. de Cushing controlado

 TRATAMIENTO: SIND DE CUSHING POR ACTH 0 CRH
ECTOPICA

• Resección quirúrgica del tumor

• Benigno (<10%) curado Malignos ( > 90%) no curado

• o no resecables
• Inhib. de Enz. adrenales

• Sindrome controlado no control

•
• Adrenalectomía Qx o médica
• Monitoreo CLU
• Síndrome curado
CRISIS SUPRARRENAL
 DEFINICION

• Insuficiencia metabólica aguda, que amenaza la

vida, producida por la producción insuficiente de
cortisol por las glándulas suprarrenales durante el
estrés.
• DESENCADENANTES
– Infección
– Septicemia
– Trauma.
– Pérdida salina, hipersudoración.
– Destrucción hemorragica aguda de la glándula suprarrenal.
– Terapia anticoagulante o desórdenes de la coagulación en
presencia de enfermedad subyacente que eincrementa la actividad
adrenocortical.
– Rápida deprivación de esteroides en pacientes con atrofia
suprarrenal o uso crónico de esteroides
– Hiperplasia suprarrenal.
– Agentes farmacologicos capaces de inhibir la sinteisi esteroidea
(ketoconazol) o fármacos que incrementan el metabolismo
esteroideo (rifampicina, fenitoina) con reserva suprarrenal
disminuida.
• SINTOMAS Y SIGNOS
– Insuficiencia suprarrenal primaria: estigmas de Addison.
– Insuficiencia suprarrenal secundaria: estigmas de hipopituitarismo.
– Uso de corticoides. Estigmas de Cushing, enfermedad que requiere corticoides.
• SINTOMAS EXACERBADOS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PREEXISTENTE.
– Nausea, vómitos, diarrea.
– Astenia.
– Dolores muy intensos en abdomen, zona lumbar o muslos.
– Colapso vascular periférico.
– Hipotermia o hipertermia
– Infección acompañante.
– Pacientes con terapia glucocorticoidea crónica o de mantenimiento pueden no
exhibir severa deshidratación sino hasta que esten en fase terminal puesto que
la secreción mineralocorticoidea esta preservada.
• ESTUDIO LABORATORIAL.
– Cortisol sanguineo ( antes de iniciar tratamiento)
– Hiponatremia < 130
– Hiperkalemia > 5
– Proporción Na/K: < 30/1
– Nitrogeno uerieco aumentado.
– Hipoglicemia.
– Acidosis metabólica.
– Leucopenia, linfocitosis relativa, eosinofilia.
• TRATAMIENTO.
– Diagnóstico oportuno.
– Tratamiento inmediato
– Corticoides
– Hidratación
– Tratamiento de enfermedad subyacente.
• Periferie:
– Dexametasona 4 mg EV y acudir a hospital.
• En hospital.
– Primer día.
– Hidrocortisona 100 mg EV bolo stat.
– Hidrocortisona 100 mg c 8 h en infusión x 24 horas.

– Suero salino 2 a 4 litros en 24 horas.

– Suero glucosado 1 – 2 litros en 24 horas.

– Control del estado general, signos vitales, PA, diuresis, Na, calcio.
– Disminuir dosis en 1/3 por día, agregar fludrocortisona cuando dosis de
hidrocortisona sea menor a 100 mg x día.