UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA
Estudiante: Maritza Armijos

Docente: Dra. Esp. María de los Ángeles Sanchez

Tapia

Ciclo y Paralelo: Noveno “A”

Fecha: 21/07/2020
 Cáncer de cuello uterino
Es la tercera neoplasia ginecológica más frecuente en Estados Unidos después del cáncer del cuerpo uterino y del ovario

Causa importante de mortalidad ya que los recursos sanitarios son limitados.

Factores de riesgo
•Inicio precoz de las relaciones sexuales (< 16 años)
•Múltiples parejas sexuales Enfermedad prevenible, ya que tiene un largo estadio
•Tabaquismo preinvasivo
•Raza
•Multiparidad
•Nivel socioeconómico bajo
•Inmunosupresión crónica Cribados con citología cervical y el tratamiento de las
•Uso de ACO lesiones preinvasivas
 Virus del herpes y
Agente causal VPH Chlamydia
trachomatis

14 subtipos de VPH de altos

riesgo
16 y 18→ cánceres de cuello
uterino. Displasia cervical y de la
VPH
carcinogenia

Carcinoma escamoso y
Diferentes vías de
del adenocarcinoma de
carcinogenia
cuello uterino
 Mecanismo
Crecimiento y a
VPH la diferenciación
celular

Proteínas víricas E6
y E7-genes inhibición
supresores
tumorales p53 y Rb del p53
Impide la detención del
ciclo celular y la apoptosis

inhibición decelular descontrolada

Proliferación
la proteína Rb Vacunas tetravalente y la bivalente
 Estudio Cáncer invasivo
diagnóstico
Cuello uterino suele estar fijo y aumentado de tamaño
 Hemorragia vaginal
 Sangrado poscoital
 Sangrado irregular o posmenopáusico Biopsia cervical
 Secreción vaginal maloliente
 Pérdida de peso Crecimiento tumoral obvio
 Uropatía obstructiva. Avanzada

Estudio colposcópico + biopsia cervical y legrado

No hay enfermedad macroscópica.

 Exploración física general→ los ganglios

Conización cervical
supraclaviculares, axilares e inguinofemorales
 Exploración pélvica
 Exploración rectal→ carcinomas endocervicales Colposcopía y las biopsias no son
suficientes
Hallazgos colposcópicos con la invasión
•Pueden encontrarse en bucle, ramificados o reticulares.
Vasos sanguíneos •Los vasos en bucle→ más frecuentes
anómalos •Presentes en la neoplasia cervical intraepitelial

Angiogeni
a
Los vasos reticulares anómalos representan los
capilares terminales del epitelio cervical
producción
tumoral y local
Contorno irregular •Va creciendo el tumor
•El epitelio de superficie se ulcera y las células pierden su cohesión
con pérdida del intercelular
•Puede confundirse con un crecimiento papilar benigno
epitelio superficial •Debe realizarse biopsias en todos los crecimientos cervicales papilares

•Consecuencia ↑vascularización, necrosis epitelial

Cambios en la superficial y por producción de queratina.
coloración • Se vuelve amarillentoanaranjado

 No tiene apariencia colposcópica específica

Adenocarcinoma  Aparece dentro del cuello uterino
 Legrado endocervical
 Aspecto histológico de
la invasión
 Conización cervical → microinvasión

 Invasión precoz→ protrusión de las células malignas desde la

unión estromal-epitelial

 La medición de la profundidad → metástasis en ganglios

linfáticos pélvicos y de recurrencia del tumor.

 Es raro que las lesiones que han invadido 3mm o menos

metastatizan

 Lesiones invaden 3mm y 5mm→

 ganglios linfáticos pélvicos +
Estadificación
Estadificación
Estadificación

 Linfagiografía
 TC
 Ecografía
 RM
 PET
 PAAF
Anatomía patológica
Carcinoma escamoso
Carcinoma
•Células tumorales que forman nidos infiltrantes con perlas de queratina en verrugoso
Células grandes el centro
•Contiene células con núcleos de pequeño a mediano tamaño y citoplasma
queratinizantes más abundante.

Carcinoma
Células grandes papilar
•Queratinización celular individual
no queratinizantes

Células •Carcinomas escamosos poco diferenciados y los carcinomas anaplásicos de

células pequeñas
•Células tumorales con escaso citoplasma, núcleos pequeños redondeados u

pequeñas ovalados, con cromatina granular gruesa y alta actividad

Adenocarcinoma:

 Mujeres jóvenes entre 20 y 30 años

 Asociado con el mayor uso de ACO y una mayor exposición al VPH

 Adenocarcinoma in situ→ invasivo

 Lesiones intraepiteliales escamosas→ ectocérvix

 El adenocarcinoma invasivo→ puro o mixto, con carcinoma escamoso

-Mujeres jóvenes
-Histológicamente→ bordes suaves, bien definidos y diferenciados e infiltran in
Adenocarcinoma situ o de manera superficial.
papilar villoglandular -Se recomienda el seguimiento a pesar de que no se ha observado metástasis
en las mujeres.
 Carcinoma adenoescamoso
 Componentes malignos glandulares y escamosos
 Tienen peor pronóstico

Carcinoma de •Poco diferenciada

•Citoplasma abundante, eosinófilo, granular, esmerilado y núcleos
grandes ovales
células vítreas •Estroma→ linfocitos, células plasmáticas y eosinófilo.

Carcinoma
•Nidos de células basaloide
basal adenoide

•Invaden tejidos
Carcinoma •Metástasis tardía
adenoide quístico •Metástasis a los pulmones
Sarcoma
● Ramdomiosarcoma embrionario niñas y jóvenes
Pólipos en forma de racimo (Sarcoma botrioide) = rabdomioblasto

• Leiomiosarcomay tumores mesodérmicos mixtos

• Adenoma cervical: buen pronóstico

Melanoma maligno
Carcinoma neuroendócrino
 Mayor frecuencia a metastizar→ hueso, cerebro, hígado y médula ósea
 Hallazgos de gránulos neuroendocrinos→ calcitonina, insulina, glucagón, somatostatina, gastrina, ACTH
 Subtipos:
-Células pequeñas
-Células grandes
-Carcinoma clásico
-Carcinoma atípico
 Opciones terapéuticas
● Tratar y estudiar lesión primaria
● Quimioterapia y radioterapia
● Radioterapia→ todos los estadios de enfermedad
● Cirugía pacientes en estadio I-IIA
● Índice de supervivencia a los 5 años→ estadio I

Cirugía
 Ventajosa en mujeres jóvenes
 Histerectomía radical→ mujeres con buena condición física
 No se opera→ >4cm
Conizació Histere Traquel
n del
cuello ctomía ectomía
uterino simple radical
•Dx y tto para •Tto→ tumores en •Estadio IA2 y
cáncer de cuello estadio IA1sin IB1→ útero y
uterino invasión del espacio fecundidad
•Tto de enfermedad intravascular.
•Vía vaginal y
estadio→ IA1 •No se recomienda
•Eficaz cuando no linfoadectomía abdominal
hay invasión en el •Invasión→ •Tumores < 2cm,
espacio histerectomía con ganglios
intravascular radical negativos
 Histerectomía radical
 Disección de ganglios pélvicos→
histerectomía radical tipo III
 Histerectomía de Wartheim→ mitad de
ligamentos uterosacros y cardinales

 Linfoadenectomía
 Linfoadenectomía pélvica
 Estudio de ganglios linfáticos
paraaórticos
Complicaciones de histerectomía radical

 Perdida de sangre
 Fistulas uterovaginales
 Fistulas vesicovaginales
 Embolias pulmonares
 Obstrucción del intestino delgado
 Fiebre posquirúrgica
Complicaciones de histerectomía Radical
Complicaciones
Complicaciones crónicas
subagudas
• Disfunción vesical • Hipotonía vesical
• Formación de • Atonía
lonfoquistes • Constricción uretral
● Histerectomía radical con preservación nerviosa
○ Reducir : disfunción vesical

○ Disfunción sexual

○ Trastornos de motilidad colorrectal

● Histerectomía radical laparoscópica

○ Menor perdida de sangre

○ Mejor resultado estético

○ < estancia hospitalaria

● Histerectomía radical robótica

○ < tiempo de estancia hospitalaria

○ > incidencia de disfunción vesical

Tratamiento posquirúrgico
● Estadios Precoces (IA2-IIA)
○ Factores de riesgo de enfermedad recurrente

■ Tamaño tumoral grande

■ Infiltración del estroma cervical hasta la mitad o

todo el primer tercio

■ Invasión del espacio linfovascular

○ Factores de riesgo alto de enfermedad recurrente • Tamaño tumoral

■ Márgenes positivos o cercanos • Profundidad de la invasión
• Diseminación parametrial
■ Ganglios linfáticos positivos • Invasión del espacio linfovascular
■ Afectación parametrial microscópica
• Ganglios linfáticos
 Tratamiento inicial con Radioterapia
● Tratar todos los estadios del cáncer Estadio I 70 %
● Radioterapia externa y braquiterapia Estadio II 60%
Estadio III 45%
○ Ganglios linfáticos regionales Estadio IV 18%
○ Reducir tamaño tumoral

○ Para tumor central

● Tto. Intracavitario  enfermedad precoz
● 7000 y 8000cG  punto a
● 6000 cG  punto b
● Radioterapia con intensidad modulada
○ ser un importante avance terapéutica

○ utiliza algoritmos generados por ordenador para distinguir con precisión el

volumen diana de tratamiento del tejido normal

○ Más preciso y con una toxicidad mínima

Radioterapia adyuvante
● Pacientes con factores de riesgo intermedios o altos de
metástasis en ganglios linfáticos pélvicos
● Infiltración de tejido paracervical
● Infiltración cervical profunda
● Márgenes quirúrgicos positivos

Factores de riesgo
 Invasión del espacio linfático capilar
 más de un tercio de infiltración estromal
 masa tumoral grande
 Quimioterapia concurrente
● Estadificación quirúrgica antes de la radioterapia
○ Busca de ganglios linfáticos positivos

○ Exploración transperitoneal

○ La supervivencia parece estar relacionada con la cantidad de afectación de los ganglios paraaórticos y con el tamaño del
tumor primario.
● Tratamiento con ganglios paraaórticos macroscópicamente positivos
○ más allá de la capacidad de la radioterapia para sanarlos.

○ extirpación de la masa linfoide extraperitoneal aporta una mejor supervivencia

● Radioterapia paraaórtica profiláctica
○ alternativa a la estadificación quirúrgica de la cadena ganglionar paraaórtica

○ alta tasa de toxicidad gastrointestinal

○ la radioterapia con quimioterapia concurrente con cisplatino ofrecía mejores resultados que la radioterapia de campo
extendido
 Biopsia linfática supraclavicular
Pacientes con
una recurrencia
central
Iniciar la
radioterapia de
Ganglios linfáticos campo extendido
supraclaviculares
Realización de la en pacientes con
biopsia ganglios
paraaórticos
positivos
● La incidencia de enfermedad metastásica en los ganglios supraclaviculares en pacientes con
paraaórticos positivos es del 5 al 30%
● PAAF puede evitar la necesidad de la resección quirúrgica  realizar si hay algún ganglio
aumentado de tamaño.

Si se observa
que los enfermedad es tratamiento
ganglios incurable será paliativo.
escalenos (+)
 Complicaciones de la radioterapia
● Morbilidad aguda

○ Radiaciones ionizantes  epitelio del intestino y de la vejiga

○ administración de 2.000 a 3.000 cGy.

○ diarrea, dolor abdominal, náuseas, polaquiuria, sangrado de la mucosa vesical o intestinal.

○ Tto. Alimentación pobre en gluten, lactosa y proteínas.

○ uso espasmolíticos y los antidiarreicos

○ síntomas mas graves  interrupción la radioterapia durante 1 semana.

● Morbilidad crónica

○ Consecuencia de la vasculitis y la fibrosis inducida por la radiación

○ Más serios que los agudos

○ Aparecen varios meses y años

○ Fístulas intestinales y vesicales

○ sangrado intestinal, constricciones, estenosis u obstrucción

 Complicaciones en el
Proctosigmoiditis Fístula rectovaginal Vías urinarias
intestino delgado
• alimentación pobre • 2% de las pacientes • complicaciones • 1 – 5 % de las px
en residuos • Cierre con  actínicas en el • fístulas
• fármacos colgajos intestino delgado vesicovaginales
antidiarreicos bulbocavernosos • dolor abdominal • Requieren una
• enemas esteroideos • Transposición del cólico, crisis derivación urinaria
colon sigmoide abdominales y supravesical
distensión
• febrícula y anemia
• Nutrición parenteral
total
• aspiración
nasogástrica
• intervención
quirúrgica precoz
 Quimioterapia
● Quimioterapia neoadyuvante
○ Mp ofrece mejores resultados
● Quimioterapia en la enfermedad avanzada
○ Resultados viables

○ cisplatino, el carboplatino, el paclitaxel y la ifosfamida

○ Duración de 4 a 6 meses

○ Combinación de cisplatino + operación

○ Tto. Estándar de cisplatino+paclitaxel

○ < toxicidad  carboplatino + paclitaxel

 Tratamiento del cáncer de cuello del útero por estadios

● Estadio IA
○ Lesión microinfiltrante  epitelio neoplásico infiltra < 3 mm por debajo de la
membrana basal

○ No se demuestra afectación de vasos linfáticos o sanguíneos.

● Dx conización del cérvix
● Alteración anatomopatológica
○ profundidad de la invasión

○ extensión y la amplitud de la zona infiltrante

○ presencia o ausencia de invasión del espacio linfovascular

○ estado de los márgenes

Estadio Ia1 ≤ 3 mm de infiltración
● Metástasis
○ Lesiones con invasión < /= 3 mm < 1% de metástasis a GL

○ Riesgos: pacientes con émbolos en espacios vasculares linfáticos

○ tratadas mediante una histerectomía extrafascial sin resección de los ganglios linfáticos.
● La conización terapéutica  adecuado preservar capacidad reproductiva
● Invasión del espacio linfovascular histerectomía tipo I o tipo II con
resección de los ganglios linfáticos pélvicos.
Estadio Ia2 > 3-5 mm de invasión
● Metastasis: 3-8%
● Tx primario: Histerectomía radical
modificada
● Preservar fecundidad: Traquelectomía
radical
● Factores de riesgo: RTP o Quimioradiación
adyuvante
 Cáncer invasor en estadios Ib1, Ib2 y IIa
● Estadio IB
○ Ib1: lesiones < o =4 cm

○ Ib2, lesiones > 4 cm.

● Estadio IIA
○ 2/3 de vagina sup tamaño completo de lesión hasta 4 cm
● Tratamiento
○ Tto. traquelectomía radical o con histerectomía radical tipo III, más Linfoadenectomía pélvica.

○ La traquelectomía radical pacts con enfermedad de bajo riesgo

○ ausencia de invasión del espacio linfovascular y tamaño tumoral menor de 2 cm

● Factores de riesgo: RTP o Quimioradiación adyuvante

● Alternativa: Tto. primario con quimiorradiación con intención curativa
 Cáncer invasor en estadio voluminoso Ib2 y IIa
Abordaje Qx: histerectomía
Factores de riesgo: tras qx radical tipo III con
Tto. Quimiorradiación o Qx
quimiorradiación como linfadenectomía pélvica y
radical
tratamiento inicial paraaórtica, seguida de
quimiorradiación adyuvante

Cáncer invasor en estadio IIb a IIIb

Tradicional Actualidad

• RTP • Quimiorradiación
con cisplatino
 Cáncer en estadios IVa y IVb
Extensión a la Radioterapia
vejiga
Considerar la extirpación vesical después del tratamiento con RTP externa

Extensión al recto Descarga del tránsito fecal previa a la quimiorradiación

Evitar los episodios sépticos de contaminación fecal

Estadio IVa + Realizar derivación urinaria o rectal

fístulas
vesicovaginales o Seguida de quimiorradiación
rectovaginales
Estadio IVb Quimioterapia paliativa y radioterapia pélvica
Estudios y Seguimiento después de TTO
● Px con RTP: revisión frecuente
● Exploración pélvica:
○ Constricción progesiva del cuello uterino

○ Estenosis orificio cervical y vagina alrededor

○ Tacto rectovaginal
● Exploración de ganglios supraclaviculares e inglinales
● Realizar estudios itológicos (PAAF)
● Estudios vaginales y cervicales cd/ 3 meses x 2 años
○ Post  cd 6 meses x 3 años
● Enfermedad avanzada: Rx torax anual
● TC con urografía a los 6- 12 meses tras qx
 Consideraciones especiales
● Cáncer de cuello del útero durante la gestación

○ 1,2 cada 10.000 embarazos

○ primera visita prenatal: citología y biopsia toda lesión macroscópica sospechosa.

○ Realizar una Conización diagnostica

■ 2 trimestre: pacientes con hallazgos colposcópicos compatibles con cáncer, cáncer de cuello del útero microinvasor demostrado por biopsia, o
una fuerte evidencia citológica de cáncer invasor
● Estadio Ia  no perjudicial
● Considerar cesárea
● Invasión 3 – 5 cm + invasión de espacio linfovascular

○ Cesárea + histerectomía radical con disección de GL pélvicos

● Invasión > 5 cm

○ Mismo de carcinoma invasor franco

○ Cesárea + histerectomía radical con disección de GL pélvicos

● Estadios II – IV

○ RTP

○ Si feto viable tto luego de nacimiento por cesaría

Cáncer del muñón cervical

• parametriectomía radical con vaginectomía y linfadenectomía pélvica.

Tumoraciones pélvicas

• aclararse el origen de una masa pélvica

• TC con urografía
• Enema de bario
• Rx de abdomen
• Eco pélvico

Piometra y hematómetra

• cavidad uterina aumentada de tamaño y llena de líquido

• Drenaje  Hematómetra
• Drenaje + antibioticoterapia  Piometra
• Estadio I: histerectomía radical con disección de GL pélvicos
• Enfermedad avanzada: RTP
 Cáncer de cuello del útero tras una histerectomía extrafascial
● Realizar un tratamiento posterior sobre la enfermedad residual
● La enfermedad invasiva
○ RTP

○ volviendo a operar con una resección de los ganglios pélvicos y resección radical de los tejidos parametriales, ligamentos cardinales y muñón
vaginal
● Reintervención
○ pacientes jóvenes con pequeña lesión

○ Deseen preservar la función ovárica

○ No  con márgenes positivos o enfermedad residual obvia

● Radioterapia
○ La supervivencia a los 5 años:

■ Enfermedad microscópica: 95 -100%

■ Enfermedad macros. Y márgenes libres: 82% y 84%

■ Márgenes microscópicos +: 38 – 87%

■ Enfermedad residual obvia: 20 – 17%

● Hemorragia aguda

○ realizar una biopsia

○ empaquetamiento vaginal empapado en solución de Monse

○ Iniciar RTP externa

○ Casos graves embolización con control radiológico

● Obstrucción ureteral

○ Px sin evidencia de metástasis a distancia

■ colocar catéteres transvesicales o percutáneos

■ iniciar la RTP con intención curativa.

○ Px enfermedad metastásica fuera del campo de radiación

■ Endoprótesis ureterales

■ RTP paliativa y la quimioterapia.

● Cuello del útero en tonel

○ Expansión tumoral hacia el endocuello del útero superior y el segmento uterino inferior

○ radioterapia y cirugía combinadas

 Cáncer de cuello del útero recurrente
Inicialmente tratadas con Qx  considerar RTP
radioterapia  tto quirúrgico

● Retratamiento con RTP

○ Pacientes que tengan un tratamiento primario subóptimo o
incompleto
● Tratamiento quirúrgico
○ pacientes con enfermedad central pélvica

○ pequeño volumen tumoral limitado al cuello del útero

○ histerectomía radical o extrafascial.

● Evisceración
○ Anterior: extirpación de la vejiga, la vagina, el
cuello del útero y el útero

○ Posterior: extirpación del recto, la vagina, cuello

del útero y útero

○ Completa: extirpación de la vejiga, el recto, la

vagina, el cuello del útero y el útero
● Evisceración anterior
○ Indicada pacientes con enfermedad limitada al cuello del útero y a la porción superior de la
cara anterior de la vagina.
● Evisceración posterior
○ Indicada en pacientes con recurrencia aislada en la cara posterior de la vagina

○ No será necesaria la disección de los uréteres a través de los ligamentos cardinales.

● Evisceración completa:
○ Indicada cuando la enfermedad se extiende a la porción inferior de la vagina
 Hiperplasia endometrial
Alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y el estroma endometriales

Ambiente endometrial ↑Estrógenos y ausencia

proliferativo de progesterona

Simple Compleja Atípica

• Glándulas • Glándulas • Simple o

dilatadas o estructuralmente compleja
quísticas complejas
• Menos estroma
entre ellas
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia Ecografía transvaginal
Pronostico hiperplasia endometrial
posmenopáusica del espesor
endometrial
< 5mm: atrofia endometrial
+ grueso: biopsia

Cambios estructurales
anormales:
 Quísticos: pólipos
 Engrosado homogéneo:
hiperplasia
 Patrón estructural
heterogéneo: cáncer
Anormal en mujeres Biopsia de consultorio de Exploración: tumoración en
premenopáusicas: ≥4 mm a más de Pipelle o la dilatación y los anexos (quiste ovárico
16 mm legrado ambulatorio benigno) tumor ovárico de
células de la granulosa