Patologia Pleural

PATOLOGÍA
PLEURAL
EDGARDO VERA VALDIVIESO
Derrame Pleural
Generalidades de la pleura
• La pleura es una membrana serosa que reviste a los hemitórax.
• Está constituida por dos hojas: una parietal y una visceral.
Histológicamente la pleura esta constituida por una capa de tejido
conectivo rica en fibras de colágena y elastina y una cubierta formada
por células planas (mesoteliales).
• Tiene dos características principales desde el punto de vista
fisiológico:
-Mantener la presión negativa en el espacio pleural.
-Secreción y absorción del líquido pleural.
• El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma incoloro y acelular que se
forma y reabsorbe en forma constante por la presión oncótica e
hidrostática de la sangre.
•El líquido pleural impide la fricción entre ambas hojas pleurales
actuando
como lubricante.
Se produce diariamente de 600 a 1000 ml de líquido pleural y se
absorbe la misma cantidad por los linfáticos pleurales.
Derrame Pleural
Exceso de liquido en el espacio pleural ( >15ml ).

El aumento del liquido pleural se encuentra en los
siguientes contextos:
• Aumento de la presión hidrostática.

• Aumento de la permeabilidad vascular.
• Disminución de la presión osmótica.
• Aumento de la presión negativa
intrapleural.
• Disminución
del drenaje linfático.
Etiología
• Un derrame pleural trasudativo es causado por líquido que se
filtra hacia el espacio pleural. Esto se debe a una presión elevada
en los vasos sanguíneos o a un contenido bajo de proteínas en la
sangre. La causa más común es la insuficiencia cardíaca
congestiva.
•Un derrame exudativo es causado por vasos sanguíneos o
vasos
linfáticos bloqueados, inflamación, lesión al pulmón y tumores.
Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se
mide la actividad de la lactato deshidrogenasa y la concentración de
proteínas en el liquido pleural.
Derrame Pleural por Insuficiencia Cardíaca
Derrame Pleural Paraneumónico
Hidrotórax Hepático
Derrame Pleural: Insuficiencia Cardíaca
 Principal causa.
 Más frecuente los derrames del lado derecho.
 Dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva

tienen derrame principalmente bilateral.
 El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios

intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto la
supera
capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido.
Derrame Pleural en Insuficiencia Cardíaca:
Fisiopatología
• Parece ser que la mayor parte de líquido que entra al espacio pleural de los
pacientes con ICC proviene de los capilares alveolares más que de los
capilares pleurales. Por lo tanto el Líquido
Pleural se acumula en
pacientes con Insuficiencia
Cardíaca
cuando la tasa de entrada
Desplazamiento de líquido dentro de la
del líquido pleura excede la
desde el
Aumento de la intersticio a capacidad de los linfáticos
presión través de la de la pleura parietal para
pleura visceral
intersticial hacia el espacio extraer el líquido, y esta
pulmonar. pleural. capacidad para extraer
Aumento de la líquido estaría disminuida
presión capilar cuando la presión venosa
pulmonar.
sistémica está elevada.
Derrame Pleural en Insuficiencia Cardíaca:
Clínica
• La clínica se asocia generalmente a otras manifestaciones de la enfermedad.
• Puede no existir relación entre el grado de disnea y el tamaño del derrame.
• Suele haber signos de fallo biventricular.
• En la radiografía de tórax el derrame suele ser bilateral, de un tamaño muy

similar y se acompaña de cardiomegalia.
• Si no existen estas características hay que buscar otras causas alternativas del
DP como son neumonía o embolismo pulmonar.
• Ante cualquier duda clínica, lo indicado es realizar una toracocentesis
diagnóstica que demuestra que es un trasudado.
Derrame Pleural
Paraneumónico
Derrame Pleural Paraneumónico : (DPPN)
• Es una colección pleural asociada a neumonías, abscesos pulmonares o

bronquiectasias infectadas.
• Se presenta en aproximadamente el 40% de las neumonías adquiridas en la
comunidad.
• El Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae están presentes
enaproximadamente 70% de los cultivos de gérmenes Gram positivos aeróbicos.
Derrame Pleural Paraneumónico: Cuadro
Clínico:
• Fiebre.
• Dolor torácico.
• Expectoración. Neumonía Bacteriana aeróbica
• Leucocitosis.
• Pérdida de peso.
• Leucocitosis activa. Infecciones anaeróbicas
• Anemia leve.
• Y antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración.
Derrame Pleural Paraneumónico: Estadios:
• Exudado simple
• Exudado fibrino-purulento
• Organización del derrame

Hidrotórax Hepático
Hidrotórax Hepático: Definición
• Es todo aquel derrame pleural, generalmente mayor a 500 ml, que aparece en
un paciente con cirrosis e hipertensión portal en ausencia de una enfermedad
cardiopulmonar.
• Es una complicación infrecuente de la cirrosis hepática.
• Se observa sólo en el 5-12% de los pacientes cirróticos y constituye una
manifestación de una enfermedad descompensada similar a la presencia de
ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia variceal.
Hidrotórax Hepático: Fisiopatología y Etiología
• Etiología:
• Se los puede clasificar en 4 tipos
• Tipo I: sin defecto obvio (microscópico)
• Tipo II: blebs (ampollas) sobre el diafragma
• Tipo III: fenestraciones diafragmáticas
• Tipo IV: aperturas (gaps) diafragmáticas múltiples
• Estos defectos se forman por discontinuidad de las bandas colágenas que

constituyen la porción tendinosa del diafragma.
Hidrotórax Hepático: Fisiopatología
• La hipertensión portal es la base fisiopatogénica de su origen.
• El líquido se origina en la cavidad peritoneal y no en la pleura. Es líquido ascítico que se
moviliza desde el abdomen hacia la pleura a través de defectos en el diafragma.
Excede
capacidad de
La migración de reabsorción
líquido ascítico pleural.
de manera
unidireccional.
Producción de
Blebs
El aumento en
la presión
intraabdominal.
Hidrotórax Hepático: Cuadro Clínico
• En todo paciente cirrótico con disnea, tos seca o dolor pleurítico.

Incluso se puede manifestar con fatiga.
• A diferencia de la ascitis, pequeñas cantidades de líquido pleural
suelen ser mal toleradas y la severidad de los síntomas depende
del volumen de líquido acumulado. En pocos casos se presenta
con insuficiencia respiratoria o hipotensión por hidrotórax agudo a
tensión.
• A pesar de esto, los derrames que se acumulan lentamente en
pacientes debilitados por una enfermedad hepática crónica
suelen ser relativamente asintomáticos aun cuando el volumen es
grande.
QUILOTORAX
• Presencia de liquido linfatico en el

espacio pleural.
• Variedad infrecuente de D P.
• Se produce cuando el conducto

tor ico se rompe.
ac
CLASIFICACIÓN
NO
TRAUMATICO
TRAUMATICO
Heridas Originado por

penetrantes del lesiones
tor tumorales
ax. malignas:
Enf. De
Complicacion
Hodgkin y
de la cirugia
tumores del
cardiaca.
mediastino.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dism.
Del
TOS
murm
ullo
vesicular
Matidez
DISNEA
a la P.
Dolor
torácico
HALLAZGOS CLINICOS
• Concentración de triglicéridos por

encima 110 mg/ml
• Quilomicrones en espacio pleural.
Anamnesis: Antecedentes de exposición a amianto, toma de
medicamentos, otras enfermedades previas o actuales como
cardiopatías, TB, neoplasias o colagenosis.
Examen físico:
 Matidez en la zona de derrame
 abolición del murmullo vesicular
 Frémito disminuido o ausentes
 Ruido traquebronqueal (soplo pleura) se puede auscultar en la parte mas
alta de un derrame extenso.
Neumotórax
El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural.
Neumotórax espontaneo/ primario
• Suele deberse a la ruptura de las bulas pleurales apicales, espacios quísticos
pequeños que encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura
visceral.
• Es casi exclusivo de los fumadores. lo que indica una enfermedad subclínica.
 El tratamiento es la aspiración simple.

Neumotórax espontaneo
• Si el pulmón no se expande con la aspiración, o el paciente tiene un
neumotórax recurrente, esta indicada la toracoscopia con colocación de
grapas en las bulas y abrasión pleural.
La toracoscopia o troacotomia con

abrasión pleural tiene éxito en el
100% de los casos en la
prevención de las recurrencias
Neumotórax secundario
• La mayoría se debe a enfermedad pulmonar obstructiva
• En estos paacientes es mas peligrosos por la falta de reserva pulmonar.
• El tratamiento en casi todos los pacientes es la toracostomia con sonda

Neumotórax secundario
• La mayoría también debe de tratarse con toracoscopía o toracotomía con
colocación de grapas en las bulas y abrasión pleural.
Si el paciente se rehúsa a la intervención

quirúrgica entonces intentara la
pleurodesis mediante la inyección
intrapleural de un agente esclerosante
como la doxiciclina
Neumotórax izquierdo secundario a

crisis bronquial obstructiva severa.
Neumotórax traumático
Irrupción del aire en la cavidad pleural

como consecuencia de un traumatismo.
Puede Ser:
• Abierto: Trauma penetrante de tórax

• Cerrado: Por un golpe o choque
• Iatrogénico: Por procedimientos
invasivos nivel torácico.
Síntomas • Disnea
• Hipoxemia
• Dolor torácico
Ocurre cuando una lesión física

hace que el pulmón colapse.
El neumotórax traumático
generalmente está acompañado por
Hemotórax, una acumulación de
sangre entre el pulmón y la pared
torácica.
Neumotórax a Tensión
• Colección de aire entre la pleura parietal y visceral , Suele originarse
durante la ventilación mecánica o reanimación.
Lesión de la pared torácica
Lesión de árbol traqueo
bronquial
Las causas más comunes
• Punción del pulmón por extremo afilado
de una costilla fracturada.
• Lesión penetrante de pared torácica.
• Iatrogénico.
Síntomas

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Exceso de liquido en el espacio pleural ( >15ml ).

• Aumento de la presión hidrostática.

 Más frecuente los derrames del lado derecho.

 Dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva

 El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios

• En la radiografía de tórax el derrame suele ser bilateral, de un tamaño muy

• Es una colección pleural asociada a neumonías, abscesos pulmonares o

• Organización del derrame

• Estos defectos se forman por discontinuidad de las bandas colágenas que

• En todo paciente cirrótico con disnea, tos seca o dolor pleurítico.

• Presencia de liquido linfatico en el

• Se produce cuando el conducto

Heridas Originado por

• Concentración de triglicéridos por

• Es casi exclusivo de los fumadores. lo que indica una enfermedad subclínica.

 El tratamiento es la aspiración simple.

La toracoscopia o troacotomia con

• La mayoría se debe a enfermedad pulmonar obstructiva

• En estos paacientes es mas peligrosos por la falta de reserva pulmonar.

• El tratamiento en casi todos los pacientes es la toracostomia con sonda

Si el paciente se rehúsa a la intervención

Neumotórax izquierdo secundario a

Irrupción del aire en la cavidad pleural

• Abierto: Trauma penetrante de tórax

Ocurre cuando una lesión física

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