Anomaias de La Insercion Plac.

ANOMALIAS EN LA
INSERCION PLACENTARIA Y
VASOS SANGUINEOS
FETALES
ANOMALIAS EN LA INSERCION PLACENTARIA Y VASOS SANGUINEOS FETALES
DEFINICION
 Conjunto de anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o

invasión placentaria que se asocian con un incremento notable en la
morbilidad y mortalidad para el binomio.
 Localización anómala de placenta en el tercer trimestre, inserción

placentaria, parcial o completa, sobre el segmento uterino inferior
 Acretismo se asocia con un trastorno de la invasión, entidad clínica descrita

que constituye una condición de gran severidad y alto riesgo durante el
embarazo.
PREVALENCIA
 Una de las causas principales de hemorragia obstétrica.

 En 2010 la hemorragia obstétrica superó a los trastornos hipertensivos del
embarazo, y alcanzó el primer lugar como causa de mortalidad en nuestro
país.
PLACENTA PREVIA
 Inserción de la placenta sobre el segmento uterino en el tercer trimestre de
la gestación, y que se superpone o está próxima al orificio cervical interno.
PLACENTA PREVIA PARCIAL O MARGINAL
 Se encuentra parcialmente en la parte inferior del segmento uterino al
margen y cubriendo de forma incompleta el orificio cervical interno
PLACENTA PREVIA TOTAL

Placenta que se inserta totalmente en la parte mas caudal del segmento uterino y
cubre totalmente el orificio cervical interno.
VASA PREVIA
 trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la
placenta o del cordón umbilical a través de las membranas fetales, ya sea a
nivel del OCI o por debajo de la parte fetal que se aboca a la pelvis.
.
ACRETISMO PLACENTARIO
 Placenta adherente que se produce cuando la decidua basal penetra dentro

y a través del miometrio. De acuerdo al grado de invasión puede dividirse en
acreta, increta y percreta.
FRECUENCIA
1 por cada 150-200 partos, mas frecuente en las multíparas.
FACTORES DE RIESGO
MUJER mayor de 40 años aumenta el riesgo 9 veces mayor en comparación

a la mujer de 20 años, de raza negra y asiática se ha observado que la
frecuencia de placenta previa es mayor.
TUMORES uterinos dificultan la nidación placentaria, especialmente si se

localizan en los dos tercios superiores del mismo.
FACTORES DE RIESGO
El antecedente de intervenciones previas al útero

 Legrados,
 Extirpación de miomas
 Pólipos y resección de tabique
 Histerotomías, miomectomía ( incrementa el riesgo de P.P entre 2 a 7
veces.
 Mujeres con antecedente de cesárea, con identificación de placenta previa o una
inserción sobre la cicatriz anterior a las 32 sdg, presentan riesgo de acretismo
placentario por lo que el dx oportuno disminuye la morbilidad secundaria
hemorragia materna pre-parto.
 Tabaquismo
 Cocaína
ETIOLOGIA
 Factores predisponentes
 Implantación primaria del huevo en el segmento inferior del útero
 Multiparidad con embarazos repetidos y poco espaciados
 Primigestas añosas
 Antecedentes de legrados repetidos u otras alteraciones a nivel del
endometrio como procesos infecciosos antiguos lo cual determinar que el
huevo se implante en zonas anormales extendiéndose en una área mayor
CLASIFICACION CLINICA DE LAS ANOMALIAS EN LA LOCAIZACIÓN DE LA INSERCION
PLACENTARIA Macafee y Royal College of obtericians and Gynaecologists
Estadio Macafee RCDG

I Implantación sobre segmento inferior
uterino pero cuyo borde inferior queda
a distancia del orificio cervical
II Placenta previa marginal, cuando esta Menor
alcanza el contorno del orifico cervical
interno del útero.
III Placenta previa parcial, solamente una
parte del cuello uterino esta cubierta
por la placenta
IV Placenta previa total o central, la Mayor
implantacion de la implantacion
recubre totalmente el OCI del cuello
uterino
Signos y síntomas P.P
 Sangrado silente (repetitivo, cede espontaneo, cada vez es abundante)

 Sin dolor (en reposo o en actividad física, sin actividad uterina)
 Sospecha de situaciones o posiciones anormales del feto en los últimos

meses debido a que la implantación baja dificulta la adaptación del polo
cefálico propiciando la presentación pélvica o situaciones oblicuas o
pélvicas.
 Sangrado transvaginal pos coito
 El shock hipovolémico puede presentarse a consecuencia del sangrado

masivo o por pequeñas hemorragias repetidas con anemia severa.
Signos y síntomas VASA PREVIA
 En etapa prenatal en ausencia de sangrado, no ningún método clínico para

realizar el dx
 La ruptura de vasos sanguíneos fetales puede provocar alteraciones
hemodinámicas súbitas
Diagnóstico
 Evaluación de cuadro clínico. Ante la sospecha no realizar tacto vaginal,

debido a una alta posibilidad de que se presente sangrado.
 Realizar especuloscopia y posteriormente ecografía transvaginal
 Toda embarazada realizar al menos un ultrasonido para detectar las

anomalías fetales y posibles complicaciones asociadas al embarazo.
 Evaluación ultrasonografica entre 18-22 sdg para detectar anomalías y

complicaciones asociadas al embarazo, (localización del sitio de inserción),
ante la sospecha realizar ecografía transvaginal uqe identifica relación BPL
y OCII) la cual tiene mejores resultados
DIAGNOSTICO
USG: Hallazgo presencia de lagunas ecolucidas grandes dentro de la placenta

y a nivel de la región que se inserta sobre la cicatriz previa.
VASA PREVIA Ultrasonido Doppler color mediante el abordaje vaginal

(visualizar los vasos que cruzan inmediatamente por encima del orificio cervical
interno
Confirmación de vasa previa programación lo antes posible: cesarea para

evitar sangrado fetal
DIAGNOSTICO placenta previa
USG:
DIAGNOSTICO vasa previa
USG:
MANEJO P.P CON MENOS DE 34 SEMANAS
RELACION BPI/OCI
 Distancia de 20-0 mm habrá riesgo de actividad uterina,

 Si no lo hay manejo ambulatorio, evaluación semanal
 Si hay riesgo hospitalización: vigilancia materno fetal estrecha con
esquema de maduración pulmonar fetal (28-34s)
 Evaluar la actividad o sangrado, si lo hay uteroinhibicion si no hay
respuesta favorable finalizar embarazo
 Si no hay actividad uterina vigilancia materno fetal estrecha
MANEJO P.P CON MAS DE 34 SEMANAS

 Hospitalización
 Vigilancia materno fatal estrecha
 Valorar la dinámica uterina o sangrado: si están presentes finalizar el embarazo por
vía abdominal, si no exsiten sospechar en acretismo placentario
MANEJO ACRETISMO PLACENTARIO
 Confirmado finalizar el embarazo a las 36-37 sdg/via abdominal, si se descarta
finalizar el embarazo a los 38 sdg
 Tomar en cuenta la distancia BPI/OCI mayor a 20mm se pone a prueba el trabajo
de parto y si hay respuesta favorable puede esperar parto por vía vaginal
 Si la distancia es menos a 20mm o rebasa OCI finalizar el embarazo vía abdominal
MANEJO DE VASA PREVIA Ultrasonido 2do trimestre 18-21.6 s
 Determinar la características placentarias (pl. Bilobulada o succenturiata)

 Si existen hallazgos realizar ecografía endovaginal, si se observan vasos sanguíneos
sospechar en vasa previa y realizar ecografía (doppler color) endovaginal a las 26
sdg si se confirma determinar los factores de riesgo para parto preternimo,
vigilancia periódica del binomio y finalizar parto por vía cesárea
 De no tener sospecha ante dx de vasa previa realizar un ultrasonido obstétrico a

las 28-32 sdg, anotando las características placentarias y vigilancia rutiaría estrecha
MANEJO
 Individualizado acorde a las características del caso.

 Consejería e información sobre el riesgo de parto pretermino y hemorragia
obstétrica
 Toda paciente que presente sangrado transvaginal en cualquier cantidad el
manejo debe ser intrahospitalario para vigilancia estrecha
 Contar con componentes sanguíneos compatible por si se requieren
 Ideal que la paciente se mantuviera en un lugar cercano al sitio de atencion
del nacimiento
 Utilizar tocolíticos en el manejo de sangrado PP con actividad uterina
 Monitorización de Bh, pruebas de vigilancia fetal (registro cardiotocografico)
al menos 1 vez por semana
MANEJO
 Medidas intrahospitalarias que mejores la circulación de sangre en extremidades:

movilización, hidratación uso de medidas compresivas.
 Información a embrazada y familiares de modo de nacimiento, indicaciones para

transfusión, histerectomía
 Información y consejería cobre consentimiento informado para ecografía

transvaginal y para histerectomía (especialista), lo cual debe de estar en
expediente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DESPRENDIMEINTO DE PLACENTA NORMOINSERTA O ABRUPTIO PLACENTAL

 Formando hematoma o desprendiendo las membranas y provocar sangrado
( moderado o profuso)
 Con aumento mayor del útero
 Hay dolor minino
 PUEDE ESTAR RELACIONADO A toxemia
 La FCF puede estar normal a disminuida
 Contracciones generalmente presentes o aumentadas
 Con pronostico fetal pobre,
 Pronostico de madre delicado a malo con tendencia a la hemorragia posparto
aumentada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INVERSION UTERINA
 Rara pero peligrosa por la hemorragia y el estado de shock que provoca

 Completa o incompleta
 Aguda o crónica
 Se presenta co mayor frecuencia en primigestas
 Esta condicionado por la adherencia anormal de la placenta y a las maniobras de
tracción del cordón en un útero mal contraído, por lo que es necesario hacer el dx
temprano, ya que a mayor tiempo resulta complicada la reposición de útero y
aumenta la hemorragia y shock obstétrico.
 Uso de oxitócico
MEDICAMENTOS MADURACION PULMONAR FETAL
 Dexametasona 6 mg im cada 12 h 4 dosis

 Betametasona 6 mg im cada 12 hs 4 dosis
 Betametasona 12 mg im por dosis
 Indometacina 100 V.R. cada 12 hs 3 dosis
 Inmunoglobulina anti d a dosis de 0.300 mg dentro de las primeras 72 hs después
del parto
REFERENCIA
 Toda mujer embarazada que presente factores de riesgo o en la sospecha de

anomalías en la inserción placentaria o de vasos sanguíneos fetales, en caso de
confirmación del DX, considerar el envió a tercer nivel
 Incapacidad No existe GPC , tomar en cuenta el dx en toda mujer a las 28 sdg con
P.P, sospecha de acretismo placentario o vasa previa apoyados con estudios
ecográficos y evaluar de forma individual, determinar que su actividad laborar sea
un cofactor para que existan contracciones uterinas.
 Indicar reposo relativo hasta alcanzar las 34 sdg momento en el cual se le otorga la
incapacidad prenatal.
 Si continua laborando se ha individualizado el caso y por consenso se habrá

tomado la decisión de continuar laborando, dejando registro de riesgos y beneficio
en el expediente clínico.
bibliografía
• Gpc Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasos
sanguíneos
• Núñez M.E. Ginecologia y obstericia AMH/G.0 NO 3 IMSS, 3ra edicion p.p 281-297
GRACIAS

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ANOMALIAS EN LA

 Conjunto de anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o

 Localización anómala de placenta en el tercer trimestre, inserción

 Acretismo se asocia con un trastorno de la invasión, entidad clínica descrita

 Una de las causas principales de hemorragia obstétrica.

PLACENTA PREVIA TOTAL

 Placenta adherente que se produce cuando la decidua basal penetra dentro

1 por cada 150-200 partos, mas frecuente en las multíparas.

MUJER mayor de 40 años aumenta el riesgo 9 veces mayor en comparación

TUMORES uterinos dificultan la nidación placentaria, especialmente si se

El antecedente de intervenciones previas al útero

Estadio Macafee RCDG

Signos y síntomas P.P

 Sangrado silente (repetitivo, cede espontaneo, cada vez es abundante)

 Sospecha de situaciones o posiciones anormales del feto en los últimos

 Sangrado transvaginal pos coito

 El shock hipovolémico puede presentarse a consecuencia del sangrado

Signos y síntomas VASA PREVIA

 En etapa prenatal en ausencia de sangrado, no ningún método clínico para

 Evaluación de cuadro clínico. Ante la sospecha no realizar tacto vaginal,

 Realizar especuloscopia y posteriormente ecografía transvaginal

 Toda embarazada realizar al menos un ultrasonido para detectar las

 Evaluación ultrasonografica entre 18-22 sdg para detectar anomalías y

USG: Hallazgo presencia de lagunas ecolucidas grandes dentro de la placenta

VASA PREVIA Ultrasonido Doppler color mediante el abordaje vaginal

Confirmación de vasa previa programación lo antes posible: cesarea para

DIAGNOSTICO placenta previa

DIAGNOSTICO vasa previa

MANEJO P.P CON MENOS DE 34 SEMANAS

 Distancia de 20-0 mm habrá riesgo de actividad uterina,

MANEJO P.P CON MAS DE 34 SEMANAS

MANEJO DE VASA PREVIA Ultrasonido 2do trimestre 18-21.6 s

 Determinar la características placentarias (pl. Bilobulada o succenturiata)

 De no tener sospecha ante dx de vasa previa realizar un ultrasonido obstétrico a

 Individualizado acorde a las características del caso.

 Medidas intrahospitalarias que mejores la circulación de sangre en extremidades:

 Información a embrazada y familiares de modo de nacimiento, indicaciones para

 Información y consejería cobre consentimiento informado para ecografía

DESPRENDIMEINTO DE PLACENTA NORMOINSERTA O ABRUPTIO PLACENTAL

 Rara pero peligrosa por la hemorragia y el estado de shock que provoca

MEDICAMENTOS MADURACION PULMONAR FETAL

 Dexametasona 6 mg im cada 12 h 4 dosis

 Toda mujer embarazada que presente factores de riesgo o en la sospecha de

 Si continua laborando se ha individualizado el caso y por consenso se habrá

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