Caso Clinico de Escalas

UNIVERSIDAD INTERAMERICANA PARA EL DESARROLLO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
TEMA : ESCALA DE VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR
ESTUDIANTES :
 LAURA ROJAS CELIA

 LUYO JARAMILLO ERICK
DOCENTE :MG. CHOY ZAVALA NERY
PROCESO DE ENFERMERÍA
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:
Paciente masculino de 71 años de edad con iniciales N.C.M, ingresa al hospital SERGIO BERNALES por emergencia el día 22-
09-2020 por sufrir un accidente de tránsito, es evaluado por el médico tratante quien diagnostica politraumatismo.
Actualmente se encuentra hospitalizado en la unidad de cuidados intermedios en el servicio de cirugía en la cama N° 33.
A la entrevista enfermería de turno del servicio refiere: “el señor duerme todo el día, ya que no es visitado por sus familiares, ha
sido abandonado por ellos”.
A la observación en mal estado general de higiene, en posición decúbito lateral izquierdo, con tendencia al sueño, ventilando
espontáneamente con apoyo de oxigeno por cánula binasal a 2 litros con FIO շ 28 %, presencia de sonda nasogástrica para
alimentación en fosa nasal derecha, por dificultad para deglutir, neurológicamente con escala de Glasgow 9/15 ( verbal 2,
ocular 3, motora 4), mucosa oral hidratada, piezas dentarias incompletas, halitosis, labios con presencia de heridas con
secreciones oro traqueales.
A la auscultación ruidos roncantes en ambos campos pulmonares con presencia de secreciones verdosas, miembro superior
derecho con vía salinizada para tratamiento, presencia de sonda Foley a gravedad con uso de pañal, , miembros inferiores
contracturados con lesiones dérmicas en la zona lumbar sacra derecha.
SIGNOS VITALES:
PA= 110/60 MMHG T°= 37.9 °C.
FC= 88 x’ FR= 28 x’
SAT.Oշ= 92 %
DATOS DE AFILIADOS:
 NOMBRE DEL PACIENTE: N.C.M
 CAMA: 33
 HC: 153766
 DEPARTAMENTO: cuidados intermedios
 SERVICIO: cirugía
 FECHA DE INGRESO: 22/09/2020
1. DATOS ORIENTADOS:
 EDAD: 71 años
 SEXO: MASCULINO
 RAZA: MEZTIZA
 MODO DE INGRESO: EMERGENCIA.

EXAMEN FISICO:
 PIEL: pálido, adelgazada, tibia, deshidratada, sudoroso.
 CABEZA: normo encéfalo, presencia de seborrea, cabello

 CUELLO: cilíndrico, movible, no adenopatías.
grasoso, canoso propio a la edad.
 TORAX Y PULMONES: Simétrico ambos campos pulmonares a la
 CARA: Simétrica, grasosa, sudorosa. auscultación presencia de ruidos roncantes, presencia de secreciones
verdosas con FR: 28 por minuto.
 OJOS: movimientos oculares conservados, pupilas
anisocoricas, con secreciones en ambos ojos.  MIEMBROS SUPERIORES: contracturados, adelgazados, presencia
de vía salinizada en miembro superior derecho.
 NARIZ: ambas fosas nasales permeables, simétrica, con
 CARDIOVASCULAR: A la ocultación ruidos cardiacos rítmicos de
presencia de SNG en fosa nasal derecha, CNB. 2 litros
buena intensidad con FC: 88 por minuto PA: 110/60 mmhg.
con FIOշ 28 %.
 ABDOMEN: A la palpación blando depresible, ruidos hidroaéreos
 OIDOS: pabellón auricular de adecuada implantación, CAE presentes.
permeable libre de heridas.
 GENITOURINARIO: Órganos sexuales propia de la edad, genitales
 BOCA: mucosa oral hidratada, piezas dentarias masculinos, presencia de pañal, sonda Foley a gravedad.
incompletas, halitosis, labios con presencia de heridas con  MIEMBROS INFERIORES: contracturados, con lesiones dérmicas en
secreciones oro traqueales. la zona lumbar sacra derecha.

DIAGNOSTICO MEDICO:
 TEC
 POLITRAUMATISMO.
 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
TRATAMIENTO:
 Dextrosa al 5 % H=1 K=1
 N- acetil cisteína 200mg por SNG c/8h
 Omeprazol 40mg EV c/ 24h
 Metamizol 2 gr EV PRNT≥ 38. 5°
 Curación de heridas c/ 24h.
 Aspiración de secreciones M- T- N
 Movilización c/2h.

INDICE DE KATZ (VALORACIÓN ACTIVIDADES VIDA DIARIA)
Parámetro Situación del paciente Puntuación
1._No recibe asistencia, (puede entrar y salir de la tina por si mismo si la tina es
su medio usual de baño)
1. Baño 2._Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo (como
espalda o pierna)
3._Que reciba asistencia durante el baño en mas de una parte. x
1._Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia
2._Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrochar
2. Vestido
zapatos
3._Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse x
1._Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón o
silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o en el uso del pañal o cómodo
3. ir baño 2._Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y manejar por si mismo el
pañal o cómodo vaciándolo
3._Que no vaya al baño el mismo x
Parámetro Situación del paciente Puntuación
1._Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un objeto de soporte).
4.transferencia 2._Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.

3._Que no pueda salir de la cama. x
1._Control total de esfínteres.
5. continencia 2._Que tenga accidentes ocasionales.
3._Necesita ayuda para la supervisión del control de esfínter, utiliza sonda o
incontinente. x
1._Que se alimente por si solo sin asistencia alguna.
2._Que se alimente solo y que tenga asistencia solo para cortar la carne o
6. Alimentación untar mantequilla.
3._Que reciba asistencia en alimentación o que se alimente parcial o
totalmente por vía enteral o parenteral. x
Resultado de la evaluación del índice de KATS
1. Independencia en alimentación, continencia, transferencias, ir al baño, vestirse,

bañarse
2. Independencia en todas las funciones menos una
3. Independiente en todo menos bañarse y otra función adicional
4. Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra función adicional
5. Dependencia en el baño, vestido, ir al baño y otra función adicional
6. Dependencia en el baño, vestido, ir al baño. Transferencia y otra función adicional
7. Dependiente total en las seis funciones
 0. Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en 3,4,5,6

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
• Realizar el lavado de manos ante cualquier procedimiento para evitar infecciones en las
heridas.
• Usar los 15 correctos ante la aplicación de sus medicamentos indicados por el medico
• Prevenir lesiones dérmicas como Ulceras por presión
• Mantener la piel hidratada a través de pomadas o aceites de protección
• Movilización del paciente cada 2 horas para prevenir escaras o UPP
• Verificar la sonda nasogástrica esta en el estomago antes de darle la dieta indicada por el
medico
• Realizar el bañado de esponja del paciente manteniendo la intimidad del paciente
• Ayudar a vestirse al paciente
• Verificar si la sonda Foley esta permeable para así evitar que haiga alguna obstrucción en la
orina.
• A la hora de realizar algún procedimiento explicar al paciente lo que se va realizar
ESCALA DE NORTON
ESTADO FISICO ESTADO MENTAL MOVILIDAD ACTIVIDAD INCONTINENCIA
GENERAL
ALERTA
BUENO 4 4 TOTAL 4 AMBULANTE 4 BUENO 4
CAMINA CON
REGULAR 3 APATICO 3 X DISMINUIDA 3 APOYO 3 REGULAR 3
MALO 2
X CONFUSO 2 MUY LIMITADA 2 X SENTADO 2 MALO 2 X
MUY MALO 1 ESTUPOROSO 1 INMOVIL 1 ENCAMADO 1 X MUY MALO 1

RESULATDO 2 RESULTADO 3 RESULTADO 2 RESULTADO 1 RESULTADO 2
Resultados de la evaluación del índice de
NORTON
 De 5 a 9 riesgo muy alto
 De 10 a 12 riesgo alto
 De 13 a 14 riesgo medio
 Mayor de 14 riesgo mínimo / no riesgo
De acuerdo a estos parámetros mi paciente tiene una puntuación de 10 .

Lo que quiere decir es que mi paciente tiene un riesgo alto de padecer ulceras por presión.
Actividades de enfermería en la escala de
NORTON.
 Realizar un cambio postural a todos los pacientes encamados, cada 2- 3 horas.
 Mantener el cuerpo alineado, llevando a cabo una correcta distribución del peso.
 Evitar el arrastre de los pacientes para si no lacerar la piel
 Utilizar dispositivos que ayuden a distribuir las fuerzas y mitiguen la presión: colchones anti
escaras, almohadas.
 Valorar estado nutricional del paciente para ver si el paciente esta en su peso adecuado
 Mantener una correcta higiene corporal con un perfecto secado, evitando la humedad.
 Procurar que la ropa de cama quede sin arrugas completamente estirada para así evitar que
haiga marcas en el cuerpo que pueden lacerar.
 Aplicar si es preciso aceites de protección, como los ácidos grasos hiperoxigenados.

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TEMA : ESCALA DE VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR

 LAURA ROJAS CELIA

1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:

PA= 110/60 MMHG T°= 37.9 °C.

 NOMBRE DEL PACIENTE: N.C.M

 DEPARTAMENTO: cuidados intermedios

 FECHA DE INGRESO: 22/09/2020

 MODO DE INGRESO: EMERGENCIA.

 PIEL: pálido, adelgazada, tibia, deshidratada, sudoroso.

 CABEZA: normo encéfalo, presencia de seborrea, cabello

secreciones oro traqueales. la zona lumbar sacra derecha.

1. Independencia en alimentación, continencia, transferencias, ir al baño, vestirse,

2. Independencia en todas las funciones menos una

3. Independiente en todo menos bañarse y otra función adicional

4. Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra función adicional

5. Dependencia en el baño, vestido, ir al baño y otra función adicional

6. Dependencia en el baño, vestido, ir al baño. Transferencia y otra función adicional

7. Dependiente total en las seis funciones

 0. Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en 3,4,5,6

MUY MALO 1 ESTUPOROSO 1 INMOVIL 1 ENCAMADO 1 X MUY MALO 1

De acuerdo a estos parámetros mi paciente tiene una puntuación de 10 .

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