EVALUACIÓN Y

DIAGNÓSTICO

Sara Gracia Gómez

ENTER PSICOLOGÍA
[email protected]

Modulo II: Evaluación y diagnóstico en Psicología de la Salud

 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

DSM-5. TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA

1. Ansiedad o preocupación excesiva (anticipatoria) sobre distintos sucesos o

actividades.
2. Dificultad en controlar la preocupación.
3. Tres o mas de los siguientes síntomas (niños: uno):
– Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
– Fácilmente fatigado.
– Dificultad para concentrarse o mantener mente en blanco.
– Irritabilidad.
– Tensión muscular.
– Problemas de sueño.
4. Al menos seis meses (preocupaciones más días de los ausentes)
2 Internal use
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 T. ANSIEDAD POR ENFERMEDAD
 T. ANSIEDAD POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
 T. ANGUSTIA
 FOBIAS
 ANOREXIA NERVIOSA
 HIPOCONDRÍA
 T. SOMATIZACIÓN
 T. ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

3 Internal use
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 TEPT
 T. ADAPTATIVO CON ANSIEDAD
 ANSIEDAD EN TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
 ANSIEDAD EN TRASTORNOS PSICÓTICOS
 ANSIEDAD NO PATOLÓGICA
 DEPRESIÓN
 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

4 Internal use
 El 59% de personas con depresión mayor; el 77%
anorexia nerviosa; el 80% abuso de drogas o el 96%
de TOC:
Presentan al menos otro síndrome clí́nico
comórbido como diagnóstico secundario.

5 Internal use
 ¿Por qué hay tanto solapamiento de
síntomas?

6 Internal use
  La alta comorbilidad entre trastornos mentales
constituye una de las limitaciones más importantes del
diagnóstico.
 Especialmente con los trastornos de ansiedad y
depresivos, y también en los trastornos alimentarios,
TOC…

7 Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

 El solapamiento de síntomas sugiere la existencia de

dimensiones patológicas comunes entre los diferentes
trastornos, así como un enfoque transdiagnóstico.
 Paralelamente, se han propuesto tratamientos
transdiagnósticos para los trastornos emocionales, que
se centran en las comunalidades observadas más que en
sus diferencias.

8 Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

9 Internal use
 MÁS DIMENSIONES TRANSDIAGNÓSTICO

• El afecto negativo está relacionado con estados

aversivos, de ansiedad, hostilidad, inseguridad,
tristeza; correlaciona con estados de ansiedad y
de depresión.
• Perfeccionismo: proceso que podría estar en la
etiología y mantenimiento de diversos trastornos.
Depresión, ansiedad, ansiedad social, TOC…
10 Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

• Factor común universal a todas las dimensiones

transdiagnóstico: la hiperreflexividad psicológica
• La hiperreflexividad se entiende como atención
autofocalizada, rumia, pensamientos automáticos,
meta-cognición, preocupación, auto observación,
autoobjetivación, autoconciencia. Pública o
privada
11 Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

• La reflexividad es un atributo que permite al ser

humano ser consciente, planificar, crear…
• Lo que hace patógena una autoconciencia
exacerbada es su función juzgadora, analítica e
hiperreflexiva. De manera que uno se fusiona con
sus propios pensamientos.

12 Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

• La hiperreflexividad actuaría como mecanismo de

defensa que patologizaría las vivencias
problemáticas.
• ¿De qué se defendería?
– De impulsos
– De un yo limitado (autoestima, etc)
– Afrontar situaciones dolorosas
13 –… Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

• La rumiación y la preocupación actuarían como

estrategias de evitación cognitiva, presentes en diversos
trastornos psicopatológicos;
• Ambos actuarían como alternativa para escapar de los
problemas, favoreciendo el afecto negativo, y este a
más rumiación/preocupación; de manera que no se
encuentra una solución activa al estado afectivo.

14 Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

FUNCIÓN DE LAS PREOCUPACIONES:

 Prevención o reducción del procesamiento emocional de la inf. Amenazante
(ref-).
 Creencia de que las preocupaciones son útiles:
– Evitación supersticiosa del peligro (menos probable).
– Evitación real de lo que se teme (descubro soluciones).
– Evitación de temas emocionales más profundos.
– Preparación para el afrontamiento.
– Recurso motivacional para la acción.
– Conductas de preocupación (ref-). Ej. Llamar por tel. a hijo que va de
viaje.
15 Internal use
 TRANSDIAGNÓSTICO

¿Hiperreflexividad en manía, psicopatía,

esquizofrenia?

16 Internal use
 DE LA EVALUACIÓN A LA FORMULACIÓN

La Evaluación en Psicología Clínica: ejes, momentos y tareas:

ANALISIS DESCRIPTIVO ANALISIS FUNCIONAL Y DIAGNOSTICO
FORMULACIÓN
Exploración inicial Primeras hipótesis Impresión diagnóstica
Listado de problemas Hipótesis de trabajo Detección
Análisis de secuencias Análisis funcional de cada Diagnóstico
Análisis del desarrollo problema Modelos psicológicos de los
Variables personales trastornos
Variables del contexto
FORMUACIÓN CLÍNICA DEL CASO

TRATAMIENTO
• Diseño
• Evaluación del cambio durante el tratamiento
• Evaluación de su efectividad
Este modelo de EPC intenta ofrecer una visión clara, práctica de las distintas tareas, técnicas y estrategias
que el psicólogo puede llevar a cabo para conseguir una EPC de calidad (Muñoz, 2003)
17
 Evaluación. TAG

• En los trs de ansiedad, diferencias en:

– La intensidad de las rptas de miedo (cortas e intensas
en pánico, más prolongadas en TAG)
– El tipo de estímulos temidos (animales en fobia
específica, recuerdos traumáticos en TEPT)
• Pero lo que de verdad caracteriza a los trs de ansiedad
son sus comunalidades, el solapamiento
fenomenológico.
18 Internal use
 TRS DE ANSIEDAD

Evaluación. TAG

• Cuáles son las variables que convierten el miedo y

ansiedad “normal” en miedo y ansiedad “disfuncional”
¿Qué mantiene la ansiedad, qué procesos contribuyen?
Conductas de evitación y escape y otras tendencias de
control de aspectos que juzgamos de manera negativa
Procesos frecuentes en sociedad occidental

19 Internal use
 Evaluación. TAG

• Importante atender ¿qué hace la persona? ¿Qué aspectos

del ambiente contribuyen al inicio y mantenimiento de
esas conductas?
• Foco en los aspectos funcionales: ¿al servicio de qué
están sus conductas?
• ¿De qué huye la persona? ¿qué le provoca dolor y afecto
negativo?

20 Internal use
 Evaluación. TAG

• Frecuentemente la persona focaliza sus esfuerzos en

evitar ansiedad, en no sentirse mal.
• Observar el lenguaje que está en el corazón de los trs de
ansiedad. Las personas aprendemos a transferir
funciones de estímulo empleado una gran variedad de
marcos.
• Evaluar la vida que está llevando; el coste y la
efectividad del control
21 Internal use
 Evaluación. TAG

• ¿Está muy pendiente de un contexto (miedo) que otro

(valores)? ¿responde excesivamente al contexto del
miedo?
• Además del miedo a miedo, considerar todo lo que hace
la persona para evitar sentir miedo

22 Internal use
 Evaluación. TAG

Cuestionarios y autoinformes:
 State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970.
 Escala de Valoración de la Ansiedad de Hamilton. (HARS) Hamilton, 1959.
 Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA). Miguel-Tobal y
Cano, 1988.
 Beck Anxiety Inventory (BAI). Beck y cols., 1988.
 Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania. Meyer y cols, 1990.
 Beck Depression Inventory (BDI). Beck y cols., 1961.

23 Internal use
 Evaluación. TAG
 Cuestionario de Áreas de Preocupación. Tallis, Davey y Bond, 1994.
 Cuestionario de Preocupaciones y Ansiedad (WAQ). Dugas, Freeston, Lachance y cols., 1995.
 Escala de Intolerancia a la incertidumbre. Freeston y cols., 1994.
 ¿Por qué preocuparse?. Freeston y cols., 1994.
 Escala de las Consecuencias de Preocuparse. Davey, Tallis y Capuzzo, 1996.
 Inventario de Solución de Problemas Sociales. D´Zurilla y Nezu, 1990.
 Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas.
 Autorregistro. Brown, O´Leary y Barlow, 1993.
 Evaluación psicofisiológica (electromiograma, tasa cardiaca, medidas actividad
electrodérmica).
 Cuestionario de Fusión Cognitiva. Romero-Moreno, Márquez-González, Losada, Gillanders, y
Fernández-Fernández, 2014)
 “Ejercicio de la Diana”. Lundgren, Dahl, Yardi y Merlin, 2008
24 Internal use
 EL CONCEPTO DEL “YO”
• En consulta nos centramos en trabajar autoconceptos negativos,
y el autoconcepto positivo, ¿puede resultar problemático? Una
persona que se considera generosa, podría tener menos espacio
para tratar comportamientos considerados egoístas; el concepto
del yo, se resiste al cambio
• Algunas personas quedan atrapadas en esos conceptos del yo que
contienen ideas familiares, recurrentes, sobre uno mismo… estas
categorizaciones son útiles, el contenido cognitivo da seguridad
(a pacientes y terapeutas)

25 Internal use
 EL CONCEPTO DEL “YO”

• Las hª de aprendizaje pueden dificultar la toma de perspectiva.

Un niño al que incitaran a describir sus deseos y necesidades en
función de lo que los demás deseaban oír, habrá aprendido que
su “yo” es menos “desde aquí” que “desde allí”
• Un niño criado en un contexto disfuncional aprenderá a escindir
aspectos de la autoconsciencia para sobrevivir la agitación
mental, que no pueda procesar simbólicamente. Esta
fragmentación de autoconsciencia puede llevar a estados
disociativos cuando se ponga en marcha una experiencia
emocional aversiva.

26 Internal use
 EL CONCEPTO DEL “YO”

• ¿Cuándo aparece el “yo”? surge en el momento en el

que aparece un “tú”
• La construcción del yo es un proceso verbal, y siempre
en relación con el otro, las personas que nos acompañan
en nuestro desarrollo, de manera que nos ayudan a
formar un autoconcepto.

27 Internal use
 EL CONCEPTO DEL “YO”

• Establecemos relaciones de contenido, yo, yo soy…, y

nos adherimos a ese contenido, y así establecemos
nuestra identidad.
• Las dificultades se encuentran en la medida en la que
nos fusionamos con esa identidad y la adherencia a ese
contenido controla nuestro comportamiento.

28 Internal use
 EL CONCEPTO DEL “YO”

Se ha de identificar cuál es el contenido mental,

contenido evaluativo/rígido que controla el
comportamiento.

29 Internal use
 ¿CÓMO EVALUAR SEÑALES EN LA ALTERACIÓN DEL
YO?

• Atraviesa pérdida vital, no tiene ganas, no está

motivada.
• Sensación de piloto automático en la actividad
diaria. Patrones narcisistas, superioridad moral,
juicio hacia otros, contextos de comparación.

30 Internal use
 ¿CÓMO EVALUAR SEÑALES EN LA ALTERACIÓN DEL
YO?

• Falta de vinculación con los demás, malestar

frente al futuro, ambigüedad, sentimiento de
vacío.
• ¿Hay mucho relato sobre sí mismo, cargado de
coherencia? O ¿es un yo flexible dependiente de
las circunstancias y del flujo de su experiencia?

31 Internal use
 ¿CÓMO EVALUAR SEÑALES EN LA ALTERACIÓN
DEL YO?

• ¿Preocupación excesiva por el punto de vista de

los demás?
• ¿Dificultades para identificar cuándo la persona
está teniendo una experiencia del pasado, o
puede transitar verbalmente a través del
recuerdo?

32 Internal use
 ¿CÓMO EVALUAR SEÑALES EN LA ALTERACIÓN
DEL YO?

• Puede contactar con un sentido del yo trascendente, es

decir: yo como perspectiva en el que acontecen las
experiencias vitales, acontecimientos, vivencias,
diferente de sus pensamientos en un momento
determinado, o ¿está la identidad del cliente definida
en términos valorativos o por contenidos problemáticos?

33 Internal use
 ¿CÓMO EVALUAR SEÑALES EN LA ALTERACIÓN
DEL YO?
• ¿La persona es capaz de ver las historias sobre sí
misma solo como historias? (en tal caso estaría en
mejor posición de observar los pensamientos, las
emociones y persistir en compromiso aunque sea
doloroso)
• Identificar las reglas explícitas e implícitas en las
distintas narrativas, sobre cómo se construyen
estas identidades
34 Internal use
 ¿CÓMO EVALUAR SEÑALES EN LA ALTERACIÓN
DEL YO?

• Caso Eva; “los demás siempre esperan que yo

intervenga en aspectos relacionados con la
política, y como Eva es la que es, tengo que
enterarme bien de lo que pasa en Barcelona.
Aunque en realidad, no me importa en absoluto”

35 Internal use
 ¿CÓMO EVALUAR SEÑALES EN LA ALTERACIÓN
DEL YO?

• “Yo soy y tengo que ser fuerte. Odio que la gente

me ayude.”
• “Si pido algo, me siento pesada”
• ”Para mí lo más importante es no ser hipócrita”

36 Internal use
 ¿Reúnes las características de tu self ideal?

37 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• Los mecanismos emocionales, funcionan especialmente

bien en el presente, sin embargo, cuando los estímulos
proceden de otros momentos temporales, existe el
riesgo de sufrimiento.
• Nos emocionamos como consecuencia de
acontecimientos inexistentes (solo en nuestra
imaginación).
• Vivimos más pendientes del futuro/pasado del presente.

38 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• El impacto emocional del futuro puede tomar distintas

formas, p.e. miedo a perder a alguien, o deseo de
alcanzar alguna meta.
• Las respuestas que generamos ante imágenes derivadas
de nuestra imaginación, suscitan emociones y
promueven a la persona a comprometerse en conseguir
o huir de aquello que suscita la emoción; esto es la
deuda emocional.

39 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• Es un estado afectivo que surge como consecuencia del

compromiso de futuro con uno mismo tras adquirir
vínculo emocional con objetos de la imaginación,
inexistentes.
• La emoción se produce porque la persona reacciona
como si el objeto existiera y como si la persona se
encontrara en aquel momento temporal.

40 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• Se contrae un compromiso entre el objeto imaginado y

la persona en el futuro, que en realidad, no existen.
• Al igual que las deudas materiales, si no podemos
pagarlas, facilita el malestar y la preocupación.

41 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL
• Para que se establezca la deuda:

1. Imagen sin objeto real;

- La persona imagina un objeto del futuro, que
considera posible alcanzar, bajo su control voluntario.
– También las imágenes del pasado pueden originar la
deuda (el deseo de redimir el pasado)
– Ejemplo de imagen que podría desencadenar deuda
emocional: Fantasía de ser futbolista
42 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

2. Vínculo emocional con esa imagen;

- Se genera un vínculo emocional entre objeto

imaginario y self futuro, ambos inexistentes.
- Lo que sí es real es la reacción emocional que se
produce en el presente: cambios físicos, conductuales
y cogniciones relacionadas con tal imagen. (P.e. las
emociones que implican el deseo de ser admirado,
ventajas materiales, etc)
43 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

3. Compromiso:

- Autoexigencia y obligación de su ‘self’ ideal del

futuro, quien ha de adquirir la imagen creada.
- Es entonces cuando la persona ha quedado atrapada.
- Muchas veces este compromiso es “inconsciente”.

44 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL
3. Compromiso:

- En el ejemplo anterior, el compromiso se manifiesta

cuando la persona acepta convertirse en futbolista
famoso. Se ve en la cima de la fama. Se compromete
a alcanzar la meta imaginada
- Si falta el compromiso, la persona no la integra en sus
planes de futuro, la deuda no se establece.

45 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• Si el deseo no se cumple: culpa, frustración, malestar.

• Lo imaginado alcanza una sobrevaloración emocional
sobre lo que es real;
• Preguntas:
• ¿En qué problemáticas está presente esta sobrevaloración?
• Ejemplos de cuándo no se produce el compromiso y como
consecuencia, la deuda.
• Papel que juega el control en el compromiso que se establece
46 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• La persona no se mide en relación a la realidad, sino a la

narrativa de su self en contacto con la realidad. Por eso
surge la necesidad de forzar la historia, de que el
cuento acabe bien. Eso facilita la frustración y
sufrimiento, porque muchas veces la historia sigue otro
rumbo, y se derrumba el self imaginado.

47 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• La tensión entre el self ideal y el self actual es la

energía que alimenta la deuda emocional; la tensión de
estar aquí y querer estar allí, ser de una manera y
desear ser de otra
• Si la incetidumbre sobre si producirá el deseo, se dilata
en el tiempo, facilita la aparición de estrés emocional

48 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• Anclas de la deuda según su vinculación emocional:

1. Pasado:

• La raíz puede alojarse en una situación que suscitó una

emoción dolorosa (p.e. una agresión), que podría haber
provocado culpa, odio, etc.
• La deuda se perpetúa porque la persona se resiste a
aceptar lo que sucedió en el pasado.

49 Internal use
 DEUDA EMOCIONAL

• Anclas de la deuda según su vinculación emocional:

2. Futuro:

• La influencia del pasado es menos predominante. Es en el

pasado donde se generó la deuda, que está orientada hacia el
futuro.
• La persona se vincula emocionalmente a metas. Ante las
cuales existe el miedo, preocupación a que no se cumplan.

50 Internal use
 EVALUAR VALORES
• Explorar los diferentes contextos vitales en relación a
sus quejas (relaciones, trabajo, ocio) ¿En qué
actividades participa? ¿Aislado socialmente? ¿Está
implicado en lo que le resulta valioso?
• ¿Qué cosas son verdaderamente importantes para ti? Si
miras tu comportamiento cotidiano, ¿estás haciendo
todo lo que te gustaría hacer en este área?
• ¿Puede describir valores personales en diversas áreas?
¿es capaz de dirigir su vida hacia ellos?

51 Internal use
 EVALUAR VALORES
• ¿Está muy pendiente de una problemática (miedo) que
otro (valores personales)? ¿responde excesivamente al
contexto del miedo?
• La claridad de valores es indicador de pronóstico
positivo porque es el aspecto contingencial que va a
movilizar el resto del comportamiento de la persona. Va
a empezar a debilitar los patrones verbales que dirigen
el comportamiento

52 Internal use
 EVALUAR VALORES

• Si ocurriera un milagro y tu sufrimiento y tus problemas

desaparecieran, ¿qué estarías haciendo, cómo sería tu
vida?
• ¿Cuáles son los procesos psicológicos o ambientales que
han interferido en la búsqueda de ese camino de vida?

53 Internal use
 EVALUAR VALORES
¿Son míos mis valores?

– Evaluar la posible presencia de declaraciones de valor

influenciadas/controladas por:
• El terapeuta, con el propósito de agradar
• La cultura, con la intención de aprobación social, prestigio, o huir de
sanciones culturales
• Valores familiares para la aprobación paternal
• ”Tengo que”, que podrían estar al servicio de la evitación experiencial,
etc.
• Cavilaciones del pasado o preocupaciones sobre el futuro

54 Internal use
 EVALUAR VALORES
¿Son míos mis valores?

– Imaginar la ausencia de consecuencias sociales para

evaluar el valor en cuestión:
• Si nadie te estuviera viendo, ¿qué estarías haciendo?
• Si tuvieras la oportunidad de estudiar una carrera pero no
pudieras contarle a nadie que has obtenido el título, ¿seguirías
estudiando lo mismo?

55 Internal use
 EVALUAR VALORES
Valorar como acción

 Diferencia entre valores como sentimiento y

valores como acción.
 Los sentimientos no se encuentran bajo el control
de uno mismo, fluctúan en el tiempo y con las
circunstancias.

56 Internal use
 EVALUAR VALORES
Valorar como acción

 Si el paciente se guía por la ausencia de

obstáculos (P.e. emocionales), será difícil seguir
la dirección valiosa porque en algún momento
aparecerán obstáculos incontrolables.

57 Internal use
 EVALUAR VALORES
Valorar como acción

 P.e. valor relación pareja; los sentimientos de

amor en la pareja pueden fluctuar a lo largo del
tiempo. Comportarse amorosamente (respeto,
cercanía, etc) solo cuando uno tiene sentimientos
amorosos, y comportarse de manera opuesta
cuando tenga otros sentimientos no amorosos,
podría resultar problemático para la pareja.
58 Internal use
 EVALUAR VALORES
Confundir valores con objetivos

– El valor es una dirección, que no puede ser alcanzada,

no es estático. Han de ser vivenciados.
– P.e. “Quiero ser feliz”; es igual que un objetivo, que
se puede conseguir o no.

59 Internal use
 EVALUAR VALORES
Confundir valores con objetivos

– Algunos valores, son medios para un fin, de manera

que no podrían considerarse valores.
– P.e. un paciente puede referir como valor poseer
mucho dinero, pero ¿por qué tiene valor el dinero?
Puede que persiga el valor de cuidar a su familia y a sí
mismo, por tanto el valor oculto sería el
autocuidado o el cuidado de los demás.
60 Internal use
 EVALUAR VALORES
Confundir valores con objetivos

– Si se toman los objetivos como valores, al no alcanzar

el objetivo, podría entenderse que se anula el valor.
– Para descifrar el valor de ese objetivo: ¿al servicio de
qué esta esto?

61 Internal use
 EVALUAR VALORES

 Diana de valores:
 ¿Cuáles son tus valores?
oTrabajo/Educación
oRelaciones
oCrecimiento personal/Salud
oEsparcimiento
 El Blanco
 Obstáculos e intensidad
 Mi plan de acción valorada
62 Internal use
 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

GENOGRAMA

 Representación gráfica de la estructura y las relaciones

familiares; al menos 3 generaciones.
 Permite conocer historia, alianzas, cambios, roles…
 Facilita la hipótesis acerca de la relación entre el
problema y el contexto familiar

63 Internal use
 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

GENOGRAMA

 Atención a pautas que se repiten en las diferentes

generaciones; a las coincidencias de fechas
 Proporciona un acceso rápido a contenidos con fuerte
carga emocional (muertes, conflictos...) desde un
planteamiento aparentemente rutinario (llenar la
“ficha” de la familia) que elimina la sensación de
amenaza.

64 Internal use
 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

GENOGRAMA

 La familia puede llegar con ideas rígidas acerca de cuál

es el problema y quién es el que debe cambiar. El
genograma ayuda a no centrarse tan solo en el síntoma y
en su portador.
 Compartir con la familia las hipótesis clínicas clarifica
ciertas pautas (p. ej. Repetición intergeneracional de
síntomas). El nuevo significado que adquiere el síntoma
facilita trabajar nuevas relaciones dentro de la familia.
65 Internal use
 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

GENOGRAMA

66 Internal use
 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

GENOGRAMA

67 Internal use
 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

GENOGRAMA

68 Internal use
 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

GENOGRAMA

69 Internal use