Glaucoma-Grupo 5 - Oftalmología
Glaucoma-Grupo 5 - Oftalmología
Glaucoma-Grupo 5 - Oftalmología
TEMA: GLAUCOMA:
• CURSO: OFTALMOLOGÍA
ESTUDIANTES
• La lesión glaucomatosa da lugar a signos típicos que afectan a las siguientes localizaciones:
La paquimetría o medida del espesor corneal se ha convertido en los últimos años en parte
Paquimetría esencial del estudio de los pacientes con glaucoma. Puede realizarse por medio de
ultrasonidos o métodos ópticos.
Una isóptera es una línea que conecta puntos con la misma sensibilidad; en un mapa de isópteras bidimensional, engloba un área en la que es
visible un estímulo de una intensidad dada.
Un escotoma es un área de pérdida de visión parcial (“escotoma relativo”) o total (“escotoma absoluto”) rodeada por una zona con visión.
El umbral en una localización concreta del campo visual es la intensidad del estímulo que puede ser detectada por el sujeto.
Se usa una escala logarítmica en vez de lineal para medir la intensidad del estímulo y la sensibilidad, de modo que a cada unidad
logarítmica le corresponde una magnitud 10 veces mayor.
Decibelios. En perimetría clínica no se usan unidades logarítmicas simples, son auténticas unidades de luminancia, sino una representación, y
varían según el aparato de campimetría.
Luminancia del fondo. La sensibilidad retiniana en cualquier localización varía según la luminancia del fondo. Los bastones son más sensibles en la
penumbra que los conos, y por eso, debido a su preponderancia en la retina periférica, con bajos niveles de iluminación (escotópica), la retina
periférica se hace más sensible que la retina central
Kanski. Oftalmología clínica UN ENFOQUE SISTEMÁTICO OCTAVA EDICIÓN – CAP.10
PERIMETRÍA (CAMPIMETRÍA)
• Método de estudio del campo visual, automatizado, en el que la
localización del estímulo se mantiene fija y la intensidad se incrementa
Perimetría estática hasta que es visto por el sujeto o se reduce hasta que deja de ser
detectado.
La escala numérica
La escala de grises
La desviación total
La desviación patrón
El índice de La desviación
La desviación
campo visual estándar patrón
media (DM)
(VFI) (DEP)
La prueba de
La varianza de la Valores de
hemicampo de
pérdida (VP) probabilidad
glaucoma (PHG)
La PAE tiende a detectar daños en el campo visual únicamente después de que haya tenido lugar
una pérdida sustancial de células ganglionares.
Fármacos
tafluprost
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b-bloqueantes
Fármacos
metipranolol
Agentes osmóticos
Manitol
Los fármacos osmóticos reducen la PIO creando un
gradiente osmótico que «arrastra» agua desde el vítreo
hacia el torrente sanguíneo.
isosorbida Glicerol
Tipo de glaucoma.
Tratamiento primario.
Tratamiento coadyuvante
para evitar un exceso de
medicamentos.
Intolerancia a los fármacos
tópicos, incluyendo la
alergia.
Fracaso del tratamiento
médico, como medida menos
Kanski. Oftalmología clínica UN ENFOQUE SISTEMÁTICO OCTAVA EDICIÓN – CAP.10 agresiva que la cirugía.
IRIDOTOMÍA CON LÁSER
• sangrado aparece en alrededor del 50% de los • Pueden producirse quemaduras corneales si no
casos se usa lente de contacto
TÉCNICA
5-FLUOROURACILO
• El 5-fluorouracilo (5-FU) inhibe la proliferación fibroblástica al retardar la síntesis de ADN. Es un
antimetabolito menos agresivo que la mitomicina C
• Uso intraoperatorio consiste en colocar una o más esponjitas de celulosa empapadas en solución al 50
mg/ml bajo el colgajo de cápsula de Tenon en el sitio de la filtración durante 5 min antes de crear la
trampilla escleral.
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MITOMICINA C
BLOQUEO
PUPILAR HIPERFILTRACIÓ
N
La hiperfiltración puede deberse a que no exista
Puede producirse un bloqueo pupilar cuando no hay
suficiente resistencia al drenaje en el tapete escleral.
una iridectomía permeable.
Signos : PIO elevada y ampolla plana, prueba de Signos: PIO baja , la prueba de Seidel es negativa, la
Seidel negativa, iris bombé con iridectomía no córnea puede mostrar signos de hipotonía, puede
permeable. haber desprendimientos coroideos.
El tratamiento consiste en la aplicación de láser YAG El tratamiento depende de la causa y del grado de
atalamia.
• El glaucoma maligno es raro pero bastante grave. Se debe a rotación anterior de los procesos ciliares y la
raíz del iris, con desviación del humor acuoso.
• Signos: Pio y ausencia de ampolla, Prueba de seidel negativa.
• Tratamiento: e empieza el tratamiento con midriáticos (atropina al 1% y fenilefrina al 10%) para dilatar
el anillo ciliar y aumentar la distancia entre los procesos ciliares. Si falla el tratamiento médico, se aplica
láser de Nd:YAG
Signos
○ PIO baja y ampolla quística avascular (fig. 10.42).
○ La prueba de Seidel puede ser inicialmente negativa
○ En casos graves puede haber aplanamiento de la cámara anterior
y desprendimiento coroideo
El tratamiento puede ser difícil
• tratamiento inicial es similar al de la hiperfiltración
postoperatoria precoz
• las ampollas que trasudan pueden tratarse con inyección de
sangre autóloga en su interior, suturas de «compresión»
INDICACIONES TÉCNICA
EX-PRESS™ ISTENT®
• Se inserta bajo un tapete escleral mediante • Consigue una reducción adecuada de la PIO
HIPERTENSIÓN OCULAR
clínica UN ENFOQUE
SISTEMÁTICO OCTAVA
EDICIÓN – CAP.10
TRATAMIENTO
- EL INTERVALO PARA LA REVISIÓN TRAS EMPEZAR LA MEDICACIÓN SE FIJARÁ DE FORMA INDIVIDUALIZADA PARA CADA PACIENTE, PERO
HABITUALMENTE SERÁ DE 4-8 SEMANAS.
- SI LA RESPUESTA ES SATISFACTORIA, SUELE FIJARSE UNA NUEVA REVISIÓN A LOS 3-6 MESES.
-SI NO HAY RESPUESTA O ES PEQUEÑA, SE RETIRA EL MEDICAMENTO INICIAL Y SE PRUEBA CON OTRO.
- SI HA HABIDO UNA RESPUESTA APARENTEMENTE INCOMPLETA, PUEDE AÑADIRSE OTRO FÁRMACO O PASARSE A UNA COMBINACIÓN FIJA.
- CUANDO SE USEN DOS MEDICAMENTOS DISTINTOS, HAY QUE PEDIR AL PACIENTE QUE ESPERE 5 MIN ANTES DE PONERSE LA SEGUNDA GOTA
PARA EVITAR QUE SE LAVE LA PRIMERA.
- A VECES MERECE LA PENA ESPERAR OTRO MES O DOS CON EL TRATAMIENTO ANTES DE CAMBIAR LA PAUTA, YA QUE LA RESPUESTA PUEDE
MEJORAR CON EL TIEMPO.
- DEBE COMPROBARSE QUE NO HAY UNA TÉCNICA DE INSTILACIÓN DE GOTAS DEFECTUOSA EN LOS CASOS DE RESPUESTA INSATISFACTORIA.
- SIEMPRE DEBE TENERSE PRESENTE LA POSIBILIDAD DE UN MAL CUMPLIMIENTO, POR EJEMPLO, SI SE PRODUCE PROGRESIÓN A PESAR DE
VALORES EXCELENTES DE PIO EN LAS REVISIONES.
- CUANDO SE ADMINISTREN LAS GOTAS POR LA MAÑANA, CONVIENE PREGUNTAR SIEMPRE SI SE HA PUESTO LA DOSIS DE ESE DÍA AL PRINCIPIO
DE LA VISITA.
• ANTECEDENTES FAMILIARES. SE HAN IDENTIFICADO MUTACIONES DEL GEN OPTN QUE CODIFICA LA OPTINEURINA EN
ALGUNOS PACIENTES CON GNT, AUNQUE TAMBIÉN EN SUJETOS CON GPAA.
• EL ECC ES MÁS BAJO EN LOS PACIENTES CON GNT QUE CON GPAA.
• ALGUNOS AUTORES HAN ENCONTRADO UNA VASORREGULACIÓN ANORMAL, ESPECIALMENTE MIGRAÑA Y FENÓMENO DE
RAYNAUD. TAMBIÉN PODRÍAN SER IMPORTANTES OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS A RIESGO VASCULAR,
COMO DIABETES, INSUFICIENCIA CAROTÍDEA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPERCOAGULABILIDAD.
SON IGUALES QUE PARA EL GPAA, AUNQUE EN PACIENTES SELECCIONADOS PUEDEN VALORARSE
LAS SIGUIENTES:
• ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO VASCULAR SISTÉMICO.
• LA MEDIDA DE LA TENSIÓN ARTERIAL PUEDE USARSE PARA CALCULAR LA PRESIÓN DE
PERFUSIÓN OCULAR; EL REGISTRO AMBULATORIO DURANTE 24 H DESCARTARÁ LA HIPOTENSIÓN
ARTERIAL NOCTURNA EN PACIENTES SELECCIONADOS.
• ANÁLISIS SANGUÍNEOS PARA OTRAS CAUSAS DE NEUROPATÍA ÓPTICA, COMO VITAMINA B12,
ÁCIDO FÓLICO ERITROCITARIO, HEMOGRAMA COMPLETO, VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR/PROTEÍNA C REACTIVA, SEROLOGÍA TREPONÉMICA, INCLUIDA LA ENFERMEDAD DE
LYME, ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA, PROTEINOGRAMA Y AUTOANTICUERPOS.
• RM CEREBRAL.
• ECOGRAFÍA DÚPLEX CAROTÍDEA.
• LA MEDICIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO OCULAR (P. EJ., FLUJOMETRÍA LÁSER) PODRÍA TENER
UTILIDAD CLÍNICA.
PRESENTACIÓN CRÓNICA
- LA AV ES NORMAL A MENOS QUE HAYA DAÑO AVANZADO.
- LA PROFUNDIDAD DE LA CA ES RELATIVAMENTE MENOR EN EL BLOQUEO PUPILAR
RELATIVO QUE EN EL BLOQUEO NO PUPILAR.
- LA ELEVACIÓN DE LA PIO PUEDE SER SOLO INTERMITENTE.
-EL CIERRE ANGULAR «REPTANTE» SE CARACTERIZA POR UN AVANCE GRADUAL EN BANDA
HACIA DELANTE DE LA INSERCIÓN APARENTE DEL IRIS. EMPIEZA EN LA PARTE MÁS
PROFUNDA DEL ÁNGULO Y SE EXTIENDE CIRCUNFERENCIALMENTE.
- EL CIT INTERMITENTE PUEDE ASOCIARSE A FORMACIÓN DE SAP DISCRETAS, LESIONES
INDIVIDUALES DE ASPECTO PIRAMIDAL («EN DIENTES DE SIERRA»).
- LOS SIGNOS DEL NERVIO ÓPTICO DEPENDEN DE LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN.
Pretrabecular: cuando el
Trabecular: Cuando la obstrucción se
drenaje de humor acuoso Postrabecular: En el que la malla
produce por “atranque” en la malla
esta obstruido por una trabecular es normal, pero el drenaje
trabecular y cambios degenerativios
membranaque cubre la de humor acuoso se ve dificultado
secundarios.
malla trabecular; dicha por una elevación de la presión
-partículas de pigmento (glaucoma
membrana puede estar venosa epiescleral.
pigmentario).
compuesta por: -fistula carotidocavernosa.
-hematíes (glaucoma hemolítico).
-tejido fibrovascular -síndrome de Sturge-Weber.
-hematíes degenerados (glaucoma de
(glaucoma neovascular). -obstrucción de la vena cava
células fantasma).
-proliferación membranosa superior.
-macrófagos y proteínas del cristalino
de células endoteliales.
(glaucoma facolítico).
-proliferacion membranosa
-proteínas (probablemente
de celulas epiteliales
intervienen en la uveítis hipertensiva).
(invasión epitelial).
-materiales de seudoexfoliacion
(glaucoma seudoexfoliativo).
-reclusión pupilar (sinequias posteriores en 360°), - Causas secundarias de SAP, como glaucoma
normalmente secundaria a iridociclitis recidivante. neovascular avanzado y uveítis anterior crónica.
-subluxación del cristalino. - Derrame ciliocoroideo.
- Sindrome de bloqueo capsular sin adherencias
-glaucoma facomorfódico.
iridocapsulares.
-síndrome de bloqueo capsular con adherencias - Quistes del cuerpo ciliar o iris o bien otro tumor del
iridocapsulares en 360° en un ojo seudofáquico. cuerpo ciliar o el segmento posterior.
-bloqueo pupilar afáquico. - Contracción del tejido fibrovascular
-lente de cámara anterior sin iridotomía retrocristaliniano, como en la vitreorretinopatía
permeable. proliferativa y en la retinopatía del prematuro.
- Glaucoma maligno (bloqueo ciliolenticular.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA
NORMALMENTE LOS PADRES O
ALGÚN PROFESIONAL SANITARIO
OBSERVAN ANOMALÍAS COMO
TURBIDEZ CORNEAL, OJOS GRANDES
(BUFTALMOS) O ASIMÉTRICOS
LAGRIMEO, FOTOFOBIA O
BLEFAROESPASMO
○ Megalocórnea.
○ Miopía magna.
Embriotoxón posterior
Síndrome de Sturge-Weber
La patogenia no está clara; se ha propuesto una
• El síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis trabeculodisgenesia en lactantes y aumentos de presión venosa
encefalotrigeminal), es una facomatosis congénita epiescleral asociada a una comunicación arteriovenosa dentro
esporádica. de un hemangioma epiescleral en pacientes más mayores.
• Aparece glaucoma ipsolateral al hemangioma facial
aproximadamente en el 30% de los pacientes, y el Tratamiento
60% de estos aumentos de la PIO • El tratamiento médico aislado puede ser suficiente.
• Ocurren antes de los 2 años de edad, por lo que • La goniotomía puede tener éxito en ojos con anomalías del
pueden causar buftalmos. ángulo.
• En el resto, el glaucoma puede presentarse en • La trabeculotomía-trabeculectomía combinada depara buenos
cualquier momento entre la infancia y la edad adulta resultados en casos de comienzo temprano, pero conlleva un
riesgo relativamente alto de derrame coroideo y hemorragia
supracoroidea; pueden emplearse otras opciones quirúrgicas.