TRAUMA

TORÁCICO
LUIS ALONSO MEJIA
CIRUGIA II
6TO AÑO
 CASO CLÍNICO

     Paciente femenina de 84 años de edad de procedencia rural con antecedente de padecer de

hipertensión arterial desde hace 35 años, para lo cual lleva tratamiento con hidroclorotiazida y
enalapril, además de padecer de trastorno psiquiátrico, motivo por el cual ha tenido ingresos en
reiteradas ocasiones en el servicio de psiquiatría.
     Ahora es traída a cuerpo de guardia porque la hija cuando llega a la casa la encuentra con el
cuerpo extraño introducido en el tórax (rayo de bicicleta).
     La paciente refirió dolor en la puerta de entrada del cuerpo extraño y ligera disnea que
toleraba sin dificultad. 
     Al examen físico se constató en el aparato respiratorio: murmullo respiratorio conservado, no
ausculto estertores, con ligero enfisema subcutáneo en el hemitórax afectado, frecuencia
respiratoria: 28 por minuto; y en el aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, bien
golpeados no soplo. Tensión arterial (TA): 140/ 70 mmHg. Frecuencia cardiaca: 94 por minuto. 
 ¿Cómo ¿Impresión
debemos diagnostica
proceder? ?
 A la paciente se le realizó en cuerpo de guardia los siguientes complementarios: 
• Hemoglobina (hb): 11,4g/l)
• Hematocrito (hto): 0,38)
• Glicemia: 5,3mmol/L
• Creatinina: 95mmol/L
• Electrocardiografía (EKG): normal
• Ecocardiograma: normal
• Ultrasonido abdominal: órganos intraabdominales sin alteraciones, no líquido libre en cavidad
• Radiografía anteroposterior y lateral izquierdo de tórax: se observa el cuerpo extraño dentro del
parénquima pulmonar, no se observa alteraciones pleuropulmonares lo cual se puede observar en la figura
1 y 2.
• Después de realizados los complementarios, la paciente se anuncia al salón como código rojo y
se le práctica una pleurostomía mínima media izquierda, conectándose a aspiración constante,
además previa infiltración de anestesia local se procede a realizar la incisión en el punto de
entrada del cuerpo extraño hasta lograr la extracción completa del mismo, observándose en la
figura 3 y 4.
• Se realiza un ecocardiograma transoperatorio sin alteraciones y una radiografía de tórax portátil
transoperatorio, donde no encontramos alteraciones, observando la sonda intratorácica. La
paciente previa a la cirugía es valorada por el psiquiatra de guardia, compensándola de su
enfermedad de base.
• En sala la paciente evoluciona favorablemente, con una estadía de 5 días y egresa sin aparición
de complicaciones.
 TRAUMA TORÁCICO

Antecedente histórico
Las lesiones de tórax fueron
descritas por primera vez alrededor
del año 1600 a. c, en el Papiro
Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los
escritos de Hipócrates en el siglo V
contienen también una serie de
informes de casos de trauma,
incluyendo lesiones torácicas.
ANATOMÍA
FISIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGIA
 TRAUMATISMO TORÁCICO

• Clasificación: 

Abierto Cerrado
 REVISIÓN PRIMARIA

Obstrucción de Neumotórax a Neumotórax

vía aérea tensión abierto

Tórax inestable
Hemotórax Taponamiento
y contusión
masivo cardiaco
pulmonar
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

• Obstrucción por trauma laríngeo pone en peligro la vida

de forma inmediata
• En traumatismo cerrado del tórax superior puede
ocasionar luxación posterior de la cabeza clavicular
• Estridor o cambio notable de la voz nos ayudan a
identificar una obstrucción
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Hay pérdida de aire con un mecanismo de

válvula unidireccional, ya se desde el pulmón o
a través de la pared del tórax.
• El aire no tiene vía de escape = pulmón colapsa
Signos y síntomas:

Dificultad
Dolor torácico Falta de aire
respiratoria

Desviación
Taquicardia Hipotensión
traqueal

Distensión de
Ausencia de
las venas del
aire unilateral
cuello

Manifestación tardía: CIANOSIS

Diagnóstico diferencial:
Taponamiento cardíaco.
En el neumotórax a tensión hay
hiperresonancia a la percusión, ausencia de
ruidos respiratorios y desviación de traquea

Tratamiento:
inicialmente se inserta rápidamente una aguja
gruesa en el segundo espacio intercostal, en la
línea medioclavicular del hemitórax afectado.
 NEUMOTÓRAX ABIERTO

Los defectos grandes de la

pared torácica que quedan
abiertos pueden resultar en un
neumotórax abierto o en una
herida aspirante de tórax.
Se dificulta una ventilación
eficaz, lo que resulta en hipoxia
e hipercapnia.
El tratamiento inicial de
un neumotórax abierto
se logra cerrando
rápidamente el defecto
con apósitos oclusivos
estériles y fijando solo
por 3 de sus lados.
Generalmente se
requiere reparación
quirúrgica del defecto.
 TÓRAX INESTABLE Y
CONTUSIÓN PULMONAR
• Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la
continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
• El compromiso mas importante en el tórax inestable proviene de
la lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar).
• El dolor asociado a la restricción del movimiento de la pared
torácica y sumado a la lesión del pulmón subyacente, son las
causas más importantes de hipoxia.

La palpación de los movimientos respiratorios anormales y la

crepitación proveniente de las fracturas de las costillas ayudan al
diagnóstico, así como los gases arteriales que sugieren falla
respiratoria como hipoxia.
Tratamiento:

Inicial: incluye una ventilación adecuada, administración de oxígeno

humidificado y la reanimación con líquidos endovenosos (si es necesario).

El tratamiento definitivo consiste en:

• Asegurar la oxigenación lo mejor posible
• Administrar cuidadosamente los líquidos
• Suministrar analgesia para mejorar la ventilación (opioides IV o anestesia
local)
 HEMOTORAX MASIVO
 1500 mL de sangre o 1/3 o más de volemia del paciente acumulado en la
cavidad torácica.
 Causa más común: Heridas penetrantes

Sospechar cuando el estado de shock

se asocia a la ausencia de ruidos
respiratorios y percusión mate en
hemitórax afectado.
TRATAMIENTO
1. Restitución del volumen y simultáneamente la descompresión de la
cavidad torácica.
2. Infusión de cristaloides/sangre (*Autotransfusión)

Si se evacúan 1500 mL de sangre de forma inmediata es muy probable que

el paciente requiera: Toracotomía
También si:
menos de 1,500 pero sangrado es continuo.
Paciente que requiere transfusiones continuas
Lesión de grandes vasos, estructuras hiliares y del corazón
TAPONAMIENTO CARDIACO

• Causa mas frecuente= trauma penetrante, pero también en trauma

cerrado.
• Compresión del corazón cuando se acumula sangre o liquido entre
el miocardio y el pericardio.
• La sangre puede provenir de: corazón, de los grandes vasos o de los
V. pericárdicos.
TAPONAMIENTO CARDIACO
• Triada de Beck:,.

Disminución
de P/A

Ruidos cardiacos
apagados

• Signo de Kussmaul: aumento de la Pº venosa durante la inspiración, en inspiración espontanea.

Pº venosa paradójica inusual asociada a taponamiento cardiaco.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Ultrasonido FAST (Sensibilidad

90%)
• Ecocardiograma (4-10% falsos neg)

Tratamiento
• Quirúrgico.
• Si el tratamiento quirúrgico no esta disponible la
pericardiocentesis puede ser diagnostica como
terapéutica, pero no es altamente definitivo en
taponamiento cardiaco
• Pericardiotomía por toracotomía
 REVISIÓN SECUNDARIA
• Las 8 lesiones torácicas potencialmente letales:

Neumotórax Contusión
Hemotórax
simple pulmonar

Lesión del árbol Lesión cardiaca Ruptura aórtica

traqueobronquial cerrada traumática

Lesión
• Lesión
traumática del
esofágica contusa
diafragma
NEUMOTÓRAX SIMPLE
• El mejor tratamiento para un neumotórax es la colocación de un tubo
torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la
línea axilar media.
• La observación y aspiración de un pequeño neumotórax que no produce
síntomas pueden ser una opción apropiada, pero esta debe ser realizada
por un cirujano calificado, en el caso contrario, se debe colocar un tubo de
tórax
• Un paciente que tuvo un neumotórax traumático o en
el que se sospecha la posibilidad de desarrollar un
neumotórax a tensión intraopertorio nunca deberá ser
sometido a anestesia general o a ventilación
mecánica a presión positiva hasta que se le haya
colocado un tubo torácico.
 HEMOTÓRAX
• La causa más frecuente de hemotórax ( <
1500 ml) es la laceración pulmonar, la
ruptura de un vaso intercostal o de la arteria
mamaria interna, causada tanto por un trauma
cerrado como penetrante. Las fracturas de la
columna torácica también pueden asociarse
con un hemotórax.
 CONTUSIÓN PULMONAR
• La contusión pulmonar puede producirse sin fracturas costales o tórax
inestable, particularmente en pacientes jóvenes sin las costillas totalmente
osificadas. Sin embargo, la contusión pulmonar en adultos se asocia con
frecuencia a fracturas costales y es la lesión torácica potencialmente mortal
más frecuente
• Los pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo, Pa0 <65 mm Hg [8.6
2

kPa] o Sa0 <90%) respirando aire ambiente pueden requerir intubación y

2

ventilación dentro de la primera hora después de la lesión.

• La monitorización con oxímetro de pulso, 
• la determinación de gases arteriales, la monitorización electrocardiográfica
• Un equipo de ventilación apropiado es necesario para un tratamiento óptimo
LESIÓN CARDIACA CERRADA
• El trauma cardiaco cerrado puede presentarse como una contusión del músculo
miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias
coronarias o ruptura valvular.
• La ruptura de una cámara cardiaca se manifiesta con los signos típicos del taponamiento
cardiaco y debe ser reconocida durante la revisión primaria. Sin embargo, en algunos
casos de ruptura de aurícula, los signos y síntomas de taponamiento pueden desarrollarse
más lentamente.
• El uso temprano del FAST puede facilitar el diagnóstico.
 LESIONES DEL ÁRBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
• Una expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un
tubo de tórax sugiere una lesión del árbol traqueobronquial por lo que es
necesario colocar más de un tubo de tórax para controlar estas grandes
fugas aéreas y expandir el pulmón. El diagnóstico de estas
• lesiones se confirma con una broncoscopia.
• En estos pacientes está indicada una intervención quirúrgica inmediata.
• En pacientes estables, el tratamiento quirúrgico de las lesiones traqueobronquiales puede
diferirse hasta que se resuelva la inflamación aguda y el edema.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA
AORTA
• La ruptura traumática de la aorta es una causa común de muerte súbita en un
accidente de tráfico o en caídas desde gran altura.
• Los pacientes con ruptura aórtica que potencialmente pueden salvarse son los que
sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta
Los signos radiológicos concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una
lesión vascular grave en el tórax y que pueden o no estar presentes son:
• Ensanchamiento del mediastino
• Obliteración del botón aórtico
• Desviación de la tráquea hacia la derecha
• Depresión del bronquio principal izquierdo
• Elevación del bronquio principal derecho
• Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de
la ventana aortopulmonar)
• Desviación del esófago (sonda nasogástrica) hacia la derecha
• Ensanchamiento de la línea paratraqueal
• Ensanchamiento de la interfase paravertebral
• Presencia de una sombra pleural apical
• Hemotórax izquierdo
• Fracturas de la primera o segunda costilla, o de la escápula
• La tomografía helicoidal de tórax con
contraste (TAC) ha demostrado ser un
método eficiente de tamizaje para la
evaluación de los pacientes en que se
sospecha una lesión aórtica cerrada
 RUPTURA TRAUMÁTICA DEL
DIAFRAGMA
• La ruptura traumática del diafragma es diagnosticada con mayor frecuencia en
el lado izquierdo, probablemente porque el hígado oblitera el defecto o
protege el lado derecho del diafragma, mientras que la aparición de intestino,
estómago o la sonda nasogástrica se detectan con mayor facilidad en el lado
izquierdo del tórax
• Estudio gastrointestinal con contraste cuando el diagnóstico no está claro.
La presencia del líquido del lavado peritoneal a través del tubo de tórax
también conforma el diagnóstico. En algunos casos pueden ser útiles los
procedimientos endoscópicos mínimamente invasivos (por ejemplo,
toracoscopia o laparoscopia) para evaluar el diafragma. Es frecuente que
se encuentren laceraciones diafragmáticas durante una laparotomía
realizada por otras lesiones abdominales. El tratamiento es su reparación
directa.
 RUPTURA ESOFÁGICA POR
TRAUMA CERRADO
• Las lesiones del esófago son más comunes en el trauma penetrante
• La lesión esofágica debe ser tenida en cuenta en cualquier paciente con
neumotórax izquierdo o hemotórax sin fractura costal, que ha recibido un golpe
severo en la parte baja del esternón o el epigastrio, y que presenta dolor o shock
desproporcionado con respecto a la lesión aparente, o en quien el tubo torácico
muestra partículas que indican contenido intestinal o gástrico después de que ha
empezado a desaparecer la sangre del drenaje pleural
• El tratamiento consiste en el drenaje amplio del
espacio pleural y del mediastino, con reparación
directa de la lesión a través de una toracotomía,
cuando sea posible.
 TORACOTOMÍA DE
REANIMACIÓN
Se realiza en el 5to espacio intercostal, por el acceso anterolateral
 MANIOBRAS TERAPÉUTICAS
QUE PUEDEN LLEVASE A CABO
EN LA RT:
• Evacuación de sangre del pericardio causante del taponamiento
• Control directo de una hemorragia exanguinante intratorácica
• Masaje cardiaco abierto
• Clampeo de la aorta descendente para disminuir la pérdida de sangre por debajo del diafragma
y aumentar la perfusión del cerebro al corazón
TORACOSTOMIA
 DATO CURIOSO

• ¿Sabías que en Japón las personas

son contratadas para empujar a
los pasajeros del metro? 
Para poder acomodar el doble de
pasajeros en un vagón de metro, las
estaciones emplean personal uniformado
conocido como oshiya o “empujador”,
cuyo objetivo es meter a la mayor
cantidad posible de personas al metro.
 BIBLIOGRAFÍA

• Puerto Lorenzo, J. A., Torres Aja, F. L., & Cabanes Rojas, E. (2019). Herida por cuerpo
extraño en el tórax. A propósito de un caso. Universidad y Sociedad, 12(1), 381-385.
• Satorre-Rocha J, León-González O, López-Rodriguez P, García-Castillo E, Danta-Fundora L.
Caracterización de pacientes con traumatismo torácico tratados en el Hospital Enrique
Cabrera. 2014-2018. Medisur [revista en Internet]. 2019 [citado 2020 May 22]; 17 (6) :
[aprox. 8 p.] . Disponible en http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/4376
• ATLS soporte vital avanzado en trauma