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    Caso Clinico Gineco 2

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    laura fonseca
    Este caso clínico describe una paciente de 43 años que presenta sangrado menstrual abundante con coágulos y dismenorrea intensa durante los últimos 3 meses. La ecografía reveló la presencia de numerosos miomas uterinos, el mayor de 10 cm. El diagnóstico fue miomatosis uterina y anemia ferropénica. Se recomendó histerectomía como tratamiento.

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    Caso Clinico Gineco 2

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    laura fonseca
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    Este caso clínico describe una paciente de 43 años que presenta sangrado menstrual abundante con coágulos y dismenorrea intensa durante los últimos 3 meses. La ecografía reveló la presencia de numerosos miomas uterinos, el mayor de 10 cm. El diagnóstico fue miomatosis uterina y anemia ferropénica. Se recomendó histerectomía como tratamiento.

    Título original

    CASO CLINICO GINECO 2

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    Este caso clínico describe una paciente de 43 años que presenta sangrado menstrual abundante con coágulos y dismenorrea intensa durante los últimos 3 meses. La ecografía reveló la presencia de numerosos miomas uterinos, el mayor de 10 cm. El diagnóstico fue miomatosis uterina y anemia ferropénica. Se recomendó histerectomía como tratamiento.

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    Este caso clínico describe una paciente de 43 años que presenta sangrado menstrual abundante con coágulos y dismenorrea intensa durante los últimos 3 meses. La ecografía reveló la presencia de numerosos miomas uterinos, el mayor de 10 cm. El diagnóstico fue miomatosis uterina y anemia ferropénica. Se recomendó histerectomía como tratamiento.

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    CASO CLÍNICO

    HEMORRAGIA UTERINA
    ANORMAL
    Laura Andrea Fonseca Piedrahita
    USCO
    2020
    HISTORIA CLÍNICA

    1.Motivo de consulta: Sangrado menstrual abundante con coágulos


    + dismenorrea intensa
    2. Datos de identificación:
    - Paciente femenina de 43 años de edad
    - Nacida en Otavalo residente en Quito desde hace 10 años
    - Educación superior: Ingeniera comercial
    - Estado civil: soltera
    - Grupo sanguíneo: O+
    3. Antecedentes:
    - Patológico: no refiere
    - Quirúrigcos: rinoplastia hace 20 años, miomectomía hace 8 años.
    - Familiares: madre con hipertensión arterial, abuela materna con leucemia, tia materna ca de mama.
    - Transfusiones: no refiere
    - Alergias: no conocidas.
    - Antecedentes gineco-obstétricos:
    Menarquia 14 años
    FUM: 10/11/16
    Ciclos menstruales: regulares cada 30 días, 8 días de duración, flujo abundante con coágulos,
    necesidad de utilizar alrededor de 4 toallas nocturnas diarias, dismenorrea moderada, última
    citología: 2 años antes del ingreso con un resultado normal.
    G 0 P 0 A 0
    No uso de métodos anticonceptivos
    4. Hábitos:
    - Alimentación: 5 veces al día, con una dieta balanceada
    - Miccional: 3 veces al día
    - Defecatorio: 1 vez al día todos los días
    6. Enfermedad actual
    Paciente refiere que aproximadamente 3 meses antes del ingreso, presenta sangrado menstrual
    abundante con coágulos, que se acompaña de dismenorrea moderada. Además la paciente refiere que
    ha presentado anemia que ha sido compensada por varias ocasiones con hierro intravenoso, no ha
    requerido transfusiones sanguíneas.
    7. Examen físico
    Signos vitales:
    TA: 120/70 mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm Peso: 54kg
    Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, pupilas isocóricas, normo reactivas a la
    luz

    Piel Pálida
    Pulmones Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos
    Corazón Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, no galopes
    Abdomen Suave, depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidro aéreos
    presentes
    Región inguino-genital No presencia de sangrado en región genital. Al tacto vaginal:
    Útero en AVF aproximadamente 3X.
    Extremidades sin edema, pulsos distales presentes
    Diagnosticos? Frecuencia
    Regularidad
    Sindromático: Síndrome de hemorragia uterina anormal
    Duración
    Síndrome anémico Volumen
    Topográfico: La fuente de sangrado es el utero?
    Tipo de paciente?
    Diagnósticos
    diferenciales
    (PALM COEIN)
    Laboratorios: 6. Glucosa: 86 mg/dl
    1. Prueba de embarazo (Beta hCG cualitativa): Negativa 7. Úrea: 14 mg/dl
    2. Cuadro hemático: Leucocitos: 5370; Neutrófilos 8. BUN: 7 mg/dl
    62,2%; linfocitos 30%, Hb 11,9; Hto: 37%; plaquetas
    404.000, VCM 84,6 fL. HCM 26,9 pg , reticulocitos 9. Creatinina: 0,6 mg/dl
    3,14%
    10. Ácido úrico: 2,9 mg/dl
    3. Hierro sérico: 67,05 ug/dl
    11. TP : 10,9 seg
    4. Transferrina: 286 mg/dl
    12. TTP: 33 seg
    5. Ferritina: 186,9 ng/ml
    13. INR: 0,87
    Imágenes
    ■ Ecografía transvaginal
    - Posición del útero
    - Tamaño del útero
    - Grosor del endometrio
    Útero: en anteversión, agrandado y lobulado, con diámetro longitudinal
    - Presencia de masas 15,3cm, transversal 15,5 cm y anteroposterior 8,6 cm paredes
    engrosadas y fibrosas, observándose numerosos miomas intramurales,
    los mayores de 10 cm en la pared lateral izquierda, de 6,1-4,9 cmpared
    lateral derecha y 4,1 cm en la pared posterior del cuerpo uterino. Varios
    miomas desplazan y comprimen el endometrio.
    Endometrio: de difícil valoración de 7,8mm de espesor
    Cervix: longitud normal, con el canal endocervical uniforme, escasos
    quistes mucoides el mayor de 7,4mm
    Ovario derecho: de forma y tamaño normal
    Ovario izquierdo: de forma y tamaño normal
    Diagnóstico ?
    Miomatosis uterina
    Anemia ferropenica

    Tratamiento ? HISTOPATOLOGÍA
    Útero deformado, peso 2900g, medidas 17x16x11 cm,
    Histerectomía cervix 4x2,5, cubierto por mucosa exocervical blanquecina.
    Orificio cervical externo transversal 0,4cm, al corte canal
    endocervical permeble comunica con cavidad uterina
    ■ Útero
    desplazada fibrosodeaumentado
    lateralizada de tamaño
    7x2cm, cubierta por endometrio
    delgado 5X
    de 2mm, en el miometrio 18 formaciones nodulares
    arremolinadas bien delimitadas que miden entre 0,9 y 12 x
    10cm■ Adherencia de anexos derecho e
    izquierdo
    A. Cérvix: epitelio hacia pared
    escamoso y epiplon
    acantósico, el estroma con
    leve infiltrado inflamatorio linfocitario
    ■ Sangrado 100cc
    B. B. Endomiometrio y nódulo: endometrio exhibe
    ■glándulas
    Orinaendometriales
    clara por Foley
    tubulares sin atípia.
    C. C. Nódulos: miometrio constituído por una
    proliferación concéntrica de fibras musculares lisas.
    Diagnóstico: Cervicitis crónica leve, endometrio
    proliferativo, leiomiomas convencionales en miometrio.

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